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因患疾病醫(yī)療協(xié)議書篇一

經(jīng)省級醫(yī)院建議,、患者申請和享受單位同意，省公醫(yī)辦批準(zhǔn)______同志轉(zhuǎn)______醫(yī)院診斷治療______疾病,，轉(zhuǎn)診時限為______月,。為便于轉(zhuǎn)診費用報銷，特簽訂以下協(xié)議：

一,、商定的轉(zhuǎn)診醫(yī)院特指該醫(yī)院本部,，凡接商定醫(yī)院、轉(zhuǎn)診項目,、轉(zhuǎn)診時限發(fā)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用按公費醫(yī)療規(guī)定報銷,；凡在該院分部、分院,、聯(lián)合病房,、其他非商定醫(yī)院和非轉(zhuǎn)診項目、本次轉(zhuǎn)診時限以外的費用不列入公費醫(yī)療報銷,。

二,、患者須嚴(yán)格執(zhí)行我市省級公費醫(yī)療開支范圍》和《省直機關(guān)、事業(yè)單位公費醫(yī)療藥品目錄》的規(guī)定,。超出范圍的項目及藥品費用由個人承擔(dān),。

三、轉(zhuǎn)診的普通醫(yī)療項目按當(dāng)?shù)匾?guī)定的_____標(biāo)準(zhǔn)報銷,，超標(biāo)準(zhǔn)部分由個人負(fù)擔(dān),。轉(zhuǎn)省外治療的住院床位費，其報銷標(biāo)準(zhǔn)不得超過省內(nèi)規(guī)定的同類人員的最高標(biāo)準(zhǔn)（普通人員每天______元,，保健人員每天______元）,。

四、高額診療項目（含單項費用等于或大于______元的檢查項目）,，應(yīng)事先通過單位向省公醫(yī)辦申請,。未經(jīng)批準(zhǔn)和不屬我省公費醫(yī)療開支范圍的項目，不列入公費醫(yī)療報銷,。雖屬我省公費醫(yī)療開支范圍,，但費用高于我省標(biāo)準(zhǔn)的,，按我省標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算,。

五,、轉(zhuǎn)診返昌后必須在______天內(nèi)憑我辦轉(zhuǎn)診介紹信、發(fā)票（門診附病歷,、處方,，住院附出院小結(jié)及費用明晰清單）和《省級公費醫(yī)療醫(yī)藥費報銷單》到省公醫(yī)辦審核報銷。因材料不全無法審核的應(yīng)在一個月內(nèi)補齊材料后再送審核,，逾期不再受理,。

六、其他事宜：

以上條款由省公醫(yī)辦負(fù)責(zé)解釋,。

本協(xié)議書一式兩份,，自簽訂之日起生效。

轉(zhuǎn)診人簽字：

年月日

享受單位簽字（蓋章）：省公醫(yī)辦（蓋章）：

年月日年月日

因患疾病醫(yī)療協(xié)議書篇二

甲方：____________________

乙方：____________________

甲方因患疾病,，需在乙方處診治,。經(jīng)雙方友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議,，以便共同遵守：

一,、甲方患有__________，自愿到乙方醫(yī)院醫(yī)治,。

二,、乙方承諾治愈甲方上述疾病，治療費用合計________元,，該款甲方需在______月_____日付清,。

三、甲方的權(quán)利和義務(wù)

1.甲方必須如實反映病情癥狀,，以及提供原治療醫(yī)院的病歷及檢驗數(shù)據(jù),，并對其真實性負(fù)責(zé)。

2.甲方上述疾病自面診斷之日起,，在雙方約定的時間內(nèi)未治愈的,，甲方可享受乙方免費治愈為止。

3.甲方需嚴(yán)格按乙方的處方用藥和接受乙方的指導(dǎo)方法正確用藥,，并定期想乙方反饋治療效果,。如果甲方身體特別虛弱，則需要禁忌：煙酒,，辛辣,，禁房事______年。

四,、乙方的權(quán)利和義務(wù)

1.乙方有權(quán)詳細(xì)了解甲方的病情的起因,，癥狀及原治療醫(yī)院的病歷以檢驗數(shù)據(jù)，但有義務(wù)替甲方保密,。

2.乙方保證甲方所患疾病在本協(xié)議簽訂之日起________個月內(nèi)不復(fù)發(fā)或者無上述疾病陽性,，如達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)即視為甲方所患疾病已痊愈,。

五、本協(xié)議經(jīng)甲乙方雙方簽字蓋章后生效,。在甲方治愈和乙方收取醫(yī)療費后,，本協(xié)議失效。

六,、本協(xié)議一式兩份,，甲，乙雙方各一份,。

甲方：________________乙方：________________

日期：_______年_____月______日

因患疾病醫(yī)療協(xié)議書篇三

甲方：

乙方：

為貫徹衛(wèi)生部“以病人為中心,，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動精神，宣傳規(guī)范醫(yī)療服務(wù),，創(chuàng)建和諧醫(yī)療環(huán)境,，讓老百姓了解醫(yī)院，正確選擇規(guī)范的醫(yī)院治博蘇州百辰醫(yī)療信息咨詢有限公司充分利用中國醫(yī)院信息網(wǎng)站網(wǎng)絡(luò)信息平臺,，本著“為醫(yī)院輸送病人,、給病人介紹專家”的服務(wù)宗旨和知名醫(yī)療機構(gòu)合作，開展特色醫(yī)療信息服務(wù),，介紹合作醫(yī)療機構(gòu)的重點科室和知名專家,，為醫(yī)院輸送各種疑難雜癥病人。就此項目的合作,，雙方本著誠信,、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、互惠互利的原則,，達(dá)成如下協(xié)議：

一,、合作項目：特色醫(yī)療信息服務(wù)二、合作時間：___年即：_____年___月___日至_____年___月___日,。

三,、合作權(quán)益二甲方的權(quán)利和義務(wù)

1.遵守本合作協(xié)議中的各項條款，誠信服務(wù),，患者至上,。

2.在中國醫(yī)院信息網(wǎng)、《名醫(yī)在線》,、《中國醫(yī)院管理雜志》等媒體免費發(fā)布與甲方合作的重點科室和知名專家信息,。

3.免費為乙方建立醫(yī)院網(wǎng)站。

4.免費為合作科室的知名專家建立個人網(wǎng)站,。

5.做好網(wǎng)站推廣計劃和網(wǎng)絡(luò)營銷,。

6.免費為乙方導(dǎo)醫(yī)，介紹病人到乙方就醫(yī)。

7.甲方會員到乙方就醫(yī),，不收乙方介紹費,。

二乙方的權(quán)利和義務(wù)

1.遵守本合作協(xié)議中的各項條款，誠信服務(wù),，患者至上。

2.無償提供甲方會員就診的專用診室,，診室門口安裝“中國醫(yī)院信息網(wǎng)站會員就診部”銅牌,，方便甲方會員就醫(yī)。

3.負(fù)責(zé)甲方會員就診登記,，門診管理等工作,。

4.無償提供合作科室和知名專家信息，保證信息的真實性,。

5.甲方介紹病人到乙方就醫(yī),，乙方按相關(guān)收費標(biāo)準(zhǔn)收費。

6.甲方會員到乙方就醫(yī),，乙方按特需門診服務(wù)的收費標(biāo)準(zhǔn)收取專家門診掛號費,，藥費、檢查費等收費標(biāo)準(zhǔn)不變,。

7.為甲方會員服務(wù),，保證服務(wù)質(zhì)量，不亂開藥,，不收紅包,。

8.每年承擔(dān)________元的網(wǎng)絡(luò)信息維護費。

四,、其它

1.雙方定期交流,，互通信息，共同做好此項合作業(yè)務(wù)的服務(wù)工作,。

2.協(xié)議期滿,，雙方視此項業(yè)務(wù)的開展情況，續(xù)簽或另行協(xié)商,。

3.在合作過程中,，如有違約，違約方負(fù)責(zé),。

4.協(xié)議中未及事宜,，

甲乙雙方協(xié)商解決。本協(xié)議一式二份,，甲乙雙方各執(zhí)一份,，簽字生效，并遵照執(zhí)行。

甲方：

乙方：

經(jīng)辦人：

經(jīng)辦人：