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房屋損害賠償協(xié)議書篇一

甲方：_________________

乙方：_________________

調(diào)解方：_________________

按照上級(jí)安排,，甲方負(fù)責(zé)重建318國(guó)道解放橋,，根據(jù)工程需要車輛需改道通行，由于國(guó)道通行車輛過載,，導(dǎo)致秦楊村兩戶居民,、的房屋墻體出現(xiàn)部分裂縫，乙方要求甲方予以補(bǔ)償,，經(jīng)鎮(zhèn)政府信訪辦調(diào)解,，雙方達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方一次性補(bǔ)償房屋及房前屋后設(shè)施受損折合款項(xiàng)人民幣24000元(大寫：貳萬(wàn)肆仟元整),，有兩農(nóng)戶自行商討后確定各自金額,，即__________。

二,、乙方房屋今后再出現(xiàn)任何問題,，甲方概不負(fù)責(zé)。

三,、兩戶居民不得為此事再提其他無(wú)理要求,，也不再找鎮(zhèn)政府解決其他與此相關(guān)事宜。

此協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份,，調(diào)解方留存一份,，雙方簽字生效。

甲方：_________________

乙方：_________________

調(diào)解方：_________________

_______年____月____日

房屋損害賠償協(xié)議書篇二

甲方：__________________(賠償方)

乙方：__________________(受賠償方)

在____________年______月位于____________小區(qū)____________號(hào)樓____________室被____________室水淹一事,，所造成的財(cái)產(chǎn)損害賠償?，F(xiàn)經(jīng)過甲乙雙方充分協(xié)商，在平等自愿的基礎(chǔ)上,，現(xiàn)達(dá)成如下賠償協(xié)議：

一,、甲方由于未盡到安全義務(wù)，而將乙方的房屋所造成的損害,，進(jìn)行經(jīng)濟(jì)賠償，由甲方一次性賠付乙方(____________元)大寫____________元 ,。

二,、本次損害當(dāng)中由于__________________室的承租人，未盡到安全義務(wù),，也應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任,，在賠償?shù)慕?jīng)濟(jì)損失中，承擔(dān)總賠償額的(____________元)____________元,。房主承擔(dān)(____________元)____________元,。房主與承租人共承擔(dān)____________元整。

三,、本次處理屬一次性處理,，在本協(xié)議簽訂后乙方不得就本次財(cái)產(chǎn)損害，再次向甲方要求賠償,。

四,、本協(xié)議簽字履行后便生效，望雙方相互遵守并履行本協(xié)議,。

五,、本協(xié)議一式四份，雙方當(dāng)事人每人各持一份,。

甲方：_________________

乙方：_________________

____________年______月______日

房屋損害賠償協(xié)議書篇三

最新的人身?yè)p害賠償合同協(xié)議

甲方：________________,，性別：________，________年________月________日生,，________族,，住址：_________________電話：_____________

乙方：________________，性別：________,，________年________月________日生，________族，住址：_________________電話：_____________

________年________月________日晚上________點(diǎn),，甲方因________________,，致使乙方________受傷，后乙方在________醫(yī)院治療?，F(xiàn)甲,、乙雙方根據(jù)各自的過錯(cuò)程度，經(jīng)充分協(xié)商,，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一,、甲方同意一次性支付醫(yī)療費(fèi)及各種人身?yè)p害賠償費(fèi)用(或具體寫明賠償項(xiàng)目)人民幣_(tái)_______元(大寫：________元整)給乙方。

二,、乙方今后出現(xiàn)其他問題甲方在承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任,。(或?qū)懨鞑辉谧肪俊⒎艞墶?

三,、年后,，乙方_______________不再因此事追究甲方的任何責(zé)任。

四,、本協(xié)議書一式兩份,，甲、乙雙方各執(zhí)一份,，自簽字之日起生效,。

甲方：________________乙方：________________

見證人：________________

________年________月________日

房屋損害賠償協(xié)議書篇四

甲方：甘肅景區(qū)管理委員會(huì)乙方：陳-海×,，男,，1963年4月12日出生，漢族,，住(略),，系受害人陳之父。

20__年10月3日16時(shí)26分許,，受害人陳在景區(qū)乘游船游玩時(shí)不幸落水,，已下落不明達(dá)s天，至今找尋不到尸體,，已無(wú)生還可能,，經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)就相關(guān)的事項(xiàng),，自愿達(dá)成協(xié)議如下：

一,、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬費(fèi)，死亡賠償金,，被撫養(yǎng)人撫養(yǎng)費(fèi),、贍養(yǎng)費(fèi),，交通費(fèi)，住宿費(fèi),，精神撫慰金等合計(jì)人民幣23萬(wàn)元,。

二、付款時(shí)間及辦法：

三,、保險(xiǎn)費(fèi)事項(xiàng)：

四,、工資事項(xiàng)：

五、向法院申請(qǐng)宣告死亡事項(xiàng)：

六,、搜尋尸體事項(xiàng)：

七,、資料的提供事項(xiàng)：本協(xié)議書一式×份，雙方各執(zhí)一份,，交有關(guān)部門若干份,，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷,，全面切實(shí)履行合同,，不得再以任何理由糾纏。

甲方：乙方：

時(shí)間：

房屋損害賠償協(xié)議書篇五

原告：_________________,，男，漢族,，住**省*縣*村組號(hào),。身份證號(hào)碼：_________________。聯(lián)系電話：_________________,。

被告：_________________,，男，漢族,，住**省*縣*村組,。身份證號(hào)碼：_________________。聯(lián)系電話：_________________,。

訴訟請(qǐng)求：_________________

一,、請(qǐng)求法院判令被告賠償原告醫(yī)療費(fèi)、殘疾賠償金,、后續(xù)治療費(fèi),、誤工費(fèi)、住院伙食費(fèi),、鑒定費(fèi)等各項(xiàng)損失共計(jì)231033.14元,。

二、判令被告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用,。

事實(shí)與理由：_________________

被告與原告系同村村民,，平時(shí)鄰里關(guān)系不錯(cuò),。20__年6月期間，被告向剛從外地工作回來(lái)的原告多次表達(dá)了請(qǐng)?jiān)鎺推涓锏南敕?，原告在不熟悉被告田況的情況下,，答應(yīng)被告幫其耕田。20__年8月20日一大早,，被告叫了三輪車將原告的耕田機(jī)拖到田邊,，原告來(lái)到被告的田邊才發(fā)現(xiàn)里面雜草叢生，而且有被挖機(jī)壓壞的痕跡,，覺得非常危險(xiǎn),，但是出于對(duì)鄉(xiāng)鄰的承諾，原告還是答應(yīng)了,，但要求被告能安排一個(gè)人在旁邊打幫忙,，以防止出意外，被告當(dāng)即答應(yīng)了,。當(dāng)天下午被告不顧原告的自身安全,，讓原告獨(dú)自一人去耕作。下午2點(diǎn)左右原告在操作耕田機(jī)時(shí)不幸發(fā)生事故,，右腿被卡在耕田機(jī)里,，多虧同村的幾位鄉(xiāng)鄰夫婦(組人)、(組人)等發(fā)現(xiàn),，經(jīng)過一個(gè)多小時(shí)的搶救才將原告從泥田里救出來(lái),，不然性命不保。由于失血過多,，離醫(yī)院路途遙遠(yuǎn)等原因,，錯(cuò)過了最好的治療機(jī)會(huì)，來(lái)到湖南武警醫(yī)院的時(shí)候醫(yī)院只得采取了右腿截肢的辦法來(lái)保住原告的生命,。

此致

*區(qū)人民法院

具狀人：_________________

__________年__________月__________日

房屋損害賠償協(xié)議書篇六

甲方：_________________________________

乙方：________________________________

_________年______月________日下午_____時(shí)許,，甲方在_________________________路口被一女子所踩的三輪車撞其所踩的三輪煤車，雙方為此爭(zhēng)打起來(lái),，后市場(chǎng)城監(jiān)人員到場(chǎng)處理,，甲方因怕被打而逃走。________________________保安員乙方聽到有人喊“搶劫”,，疑是甲方所為,，乙方于是和市場(chǎng)城監(jiān)追趕甲方，當(dāng)追至民勤大排檔時(shí),，乙方上前用雙手抱著甲方雙腳,，并按住甲方的頭部向地下砸了幾下致其受傷。現(xiàn)甲,、乙雙方根據(jù)各自的過錯(cuò)程度,，經(jīng)充分協(xié)商,，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、乙方一次性向甲方支付______________元,。

二,、甲方今后不得再因此事追究乙方的任何責(zé)任。

四,、本協(xié)議書一式兩份,，甲、乙雙方各執(zhí)一份,，自簽字之日起生效,。

甲方：_________________乙方：_________________

____________年______月______日

房屋損害賠償協(xié)議書篇七

?????????????，住址：?????????????????????????????,，法定代表人：?????,，聯(lián)系方式：?????????。

?????,，性別：?,，民族：?，???年?月?日出生,，住址：???????????????,，身份證號(hào)碼：?????????????????????，聯(lián)系方式：?????????????,。

x年xx月xx日點(diǎn)分,，在xx市xx區(qū)路，因甲方,，致使乙方受傷。甲方立即將乙方送入醫(yī)院治療,，主動(dòng)墊付住院費(fèi),、手術(shù)費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)等費(fèi)用并就此事的相關(guān)賠償事宜積極與乙方協(xié)商,。

現(xiàn)甲乙雙方就乙方于x年xx月xx日發(fā)生的人身?yè)p害相關(guān)事實(shí)進(jìn)行確認(rèn),，經(jīng)過友好協(xié)商，依據(jù)《民法典》等相關(guān)法律法規(guī),，就賠償事宜達(dá)成以下協(xié)議：

一,、甲方自愿承擔(dān)乙方因上述人身?yè)p害而發(fā)生的合理必要的醫(yī)療費(fèi)用人民幣???????元（大寫：人民幣?????萬(wàn)元整）（此筆費(fèi)用甲方已憑乙方提供的相關(guān)票據(jù)結(jié)算完畢，乙方應(yīng)將相關(guān)票據(jù)如數(shù)交付甲方,，如乙方提供虛假票據(jù),，甲方有權(quán)追回乙方虛報(bào)的費(fèi)用）。

二,、甲乙雙方經(jīng)過協(xié)商確定：甲方自本協(xié)議簽訂之日起???日內(nèi)向乙方另行支付人民幣???????元（大寫：人民幣?????萬(wàn)元整）,。

三,、上述兩項(xiàng)費(fèi)用為雙方依據(jù)法律協(xié)商確定的，甲方賠償給乙方的所有費(fèi)用,，包括但不限于醫(yī)療費(fèi),、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi),、交通費(fèi),、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi),、營(yíng)養(yǎng)費(fèi),、后續(xù)的全部治療費(fèi)用、康復(fù)費(fèi),、傷殘補(bǔ)助金,、殘疾賠償金及精神撫慰金等費(fèi)用。

四,、雙方約定上述款項(xiàng)的支付方式為：銀行轉(zhuǎn)賬,，支付方及收款方銀行賬戶應(yīng)經(jīng)雙方核對(duì)確認(rèn)，確認(rèn)后如如需變更銀行賬戶,，需書面通知對(duì)方并經(jīng)對(duì)方同意方能變更,。

甲方賬戶：???????????????????????。

乙方賬戶：???????????????????????,。

五,、甲方的權(quán)利義務(wù)：

1、甲方應(yīng)在本協(xié)議約定的期限內(nèi)向乙方支付協(xié)議約定款項(xiàng),；

2,、甲方應(yīng)將所支付的款項(xiàng)打入雙方約定賬戶；

3,、甲方應(yīng)按乙方提供的相關(guān)費(fèi)用票據(jù)支付款項(xiàng),；

4、甲方支付款項(xiàng)后,，有權(quán)收回乙方向其提供的相關(guān)費(fèi)用票據(jù),；

5、甲方在支付上述費(fèi)用后,，不再承擔(dān)任何經(jīng)濟(jì)或法律責(zé)任,。

六,、乙方的權(quán)利義務(wù)：

1,、乙方如不能本人到場(chǎng)簽訂本協(xié)議，需出具委托書委托其近親屬或法定繼承人處理此事宜,；

2,、乙方收到上述款項(xiàng)后,，本協(xié)議中乙方人身?yè)p害賠償事宜即處理終結(jié)；

3,、乙方收到上述款項(xiàng)后,，應(yīng)當(dāng)將相關(guān)費(fèi)用票據(jù)如數(shù)交付甲方；

4,、乙方應(yīng)保證提供的相關(guān)費(fèi)用票據(jù)真實(shí)有效，否則應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任,；

5,、乙方收到上述款項(xiàng)后,，應(yīng)當(dāng)向甲方出具收款收據(jù),；

6、乙方收到上述款項(xiàng)后,，不得再向甲方及相關(guān)人員,、單位主張任何權(quán)利，包括不得訴訟,，并不得做任何有損或影響甲方形象或利益的行為,；

7、乙方收到上述款項(xiàng)后,，乙方今后出現(xiàn)任何問題均與甲方無(wú)關(guān),。

七,、違約責(zé)任：

1,、如甲方未按本協(xié)議約定向乙方支付上述款項(xiàng)，每延遲一天需向乙方支付遲延履行金未付款項(xiàng)的,，乙方有權(quán)依據(jù)本協(xié)議要求甲方繼續(xù)履行或要求甲方按協(xié)議約定承擔(dān)違約責(zé)任；

2,、如乙方提供的相關(guān)費(fèi)用票據(jù)為虛假票據(jù),，甲方有權(quán)追回乙方虛報(bào)的費(fèi)用；

3,、如乙方違反本協(xié)議,，甲方有權(quán)要求乙方返還全部費(fèi)用并賠償損失或按協(xié)議約定承擔(dān)違約責(zé)任；

4,、任何一方違反本協(xié)議導(dǎo)致本協(xié)議無(wú)法繼續(xù)履行的,，違約方需賠償守約方違約金人民幣???????元（大寫：人民幣?????萬(wàn)元整）,，若違約金不足以彌補(bǔ)守約方損失的，違約方應(yīng)當(dāng)賠償給守約方造成的一切損失,。

八,、不可抗力：

因火災(zāi)、戰(zhàn)爭(zhēng),、罷工,、自然災(zāi)害等不可抗力因素而致本協(xié)議不能履行的，雙方終止合同的履行,，不可抗力因素消失后,，雙方需繼續(xù)履行合同的，由雙方另行協(xié)商,。

九,、其他事項(xiàng)：

1、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示甲方認(rèn)可對(duì)乙方此事負(fù)有過錯(cuò)或法律責(zé)任,；

2,、如乙方需委托他人處理此事宜，需提供本人身份證復(fù)印件,、戶口簿復(fù)印件,、授權(quán)委托書、受托人身份證復(fù)印件等材料,，作為本協(xié)議的附件,；

3、甲乙雙方應(yīng)提供經(jīng)核對(duì)確認(rèn)后的銀行賬戶的復(fù)印件作為本協(xié)議的附件,；

4,、甲方支付款項(xiàng)后，乙方應(yīng)向甲方出具收款收據(jù)作為本合同的附件,；

5,、本協(xié)議未約定的事宜，由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議,，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議書具有同等法律效力,；

6、簽訂本協(xié)議時(shí),，雙方確認(rèn)的合同附件為本協(xié)議不可分割的組成部分,，與本協(xié)議具有同等法律效力。

十,、爭(zhēng)議解決方式：

本協(xié)議履行過程中產(chǎn)生爭(zhēng)議的,，雙方可協(xié)商解決；協(xié)商不成的，應(yīng)向甲方所在地人民法院提起訴訟解決,。

十一,、甲乙雙方對(duì)本協(xié)議的條款已充分閱讀，完全理解每一條款的真實(shí)意思表示,，愿意簽訂并遵守本協(xié)議的全部約定,。

十二、本協(xié)議書一式兩份,，甲,、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效,。

甲方：???????????????????????乙方：

委托代理人：?????????????????委托代理人：

年?月?日?????????????????年?月?日

本協(xié)議另附以下材料：

1,、乙方身份證復(fù)印件；

2,、乙方戶口簿復(fù)印件,；

3、乙方出具的授權(quán)委托書原件（受托人僅限于近親屬或法定繼承人）,；

4,、受托人身份證復(fù)印件；

5,、經(jīng)雙方核對(duì)確認(rèn)的甲乙雙方銀行賬戶：

6,、乙方出具的收款收據(jù)原件。

房屋損害賠償協(xié)議書篇八

甲方：,，性別,，漢族，年月出生,，身份證號(hào)碼為,，聯(lián)系電話。

乙方：,，性別,，漢族，年月出生,，身份證號(hào)碼為,，聯(lián)系電話。

年月日晚上,，甲,、乙雙方在地方因口角發(fā)生爭(zhēng)斗，甲方受傷(后經(jīng)法醫(yī)鑒定為輕傷),。

現(xiàn)甲,、乙雙方根據(jù)各自的過錯(cuò)程度，經(jīng)充分協(xié)商,，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一,、乙方___一次性支付醫(yī)療費(fèi)人民幣元(大寫：元整)給甲方。

二,、甲方今后左眼出現(xiàn)任何問題均與乙方___無(wú)關(guān),。

三、甲方今后不得再因此事追究乙方___的任何責(zé)任,。

四,、本協(xié)議書一式兩份，甲,、乙雙方各執(zhí)一份,，自簽字之日起生效。

甲方：

乙方：

房屋損害賠償協(xié)議書篇九

甲方：_________________ ,，身份證號(hào)：_________________ ,，聯(lián)系方式_________________，住址,，___________________________,。

乙方：________________ ，身份證號(hào)：__________________ ,，聯(lián)系方式_________________,，住址，___________________________,。

甲乙雙方就乙方于___年___月___日在________________發(fā)生的人身?yè)p害相關(guān)事實(shí)(乙方頭部?jī)商巶?，一個(gè)3厘米，一個(gè)4厘米,，目前縫了十針)進(jìn)行確認(rèn),，并經(jīng)過雙方友好協(xié)商，就賠償事宜達(dá)成以下協(xié)議：___________

一,、 甲方自愿承擔(dān)乙方因上述人身?yè)p害已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用_______元,。

二、 乙方在頭部傷口縫合后,，對(duì)于繼續(xù)治療頭部疤痕以及植發(fā)的費(fèi)用,，甲方應(yīng)該承擔(dān)賠償責(zé)任。

三,、 上述兩項(xiàng)費(fèi)用憑醫(yī)院有效票據(jù)結(jié)算為準(zhǔn),，如乙方弄虛作假，甲方有權(quán)追回乙方虛報(bào)的費(fèi)用,。

四,、 乙方收取上訴兩項(xiàng)費(fèi)用后，本協(xié)議中乙方人身?yè)p害賠償事宜即處理終結(jié)，乙方不再向甲方及相關(guān)人員,、單位主張任何權(quán)利,。

五、 雙方約定,，凡因履行本協(xié)議發(fā)生的一切爭(zhēng)議,，當(dāng)和解或調(diào)解不成時(shí)，選擇下列第______種方式解決：___________

將爭(zhēng)議提交______仲裁委員會(huì)仲裁;

依法向______人民法院提起訴訟,。

六,、 本協(xié)議未盡事宜，雙方可以補(bǔ)充規(guī)定,，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有同等效力,。

七、 本合同自雙方在本合同上簽字蓋章之日起生效,。

八,、 本合同-式兩份，具有相同法律效力,，雙方各執(zhí)一份,。

簽訂地點(diǎn)：___________

甲方：___________ 乙方：___________

日期：___________ 日期：___________

房屋損害賠償協(xié)議書篇十

甲方：四川。,。有限公司

乙方：,。。才

乙方于3月左右到甲方處務(wù)工,，4月工作期間因操作不慎,，致使左手受傷，甲方充分考慮到乙方工作不易,，確已受傷,，乙方充分尊重甲方的關(guān)心和積極，雙方經(jīng)過充分協(xié)商,，達(dá)成如下賠償協(xié)議,，供雙方遵守：

一、乙方基于本次受傷的醫(yī)療費(fèi)全部由甲方承擔(dān),，即不讓乙方基于本次受傷醫(yī)療支付任何醫(yī)療費(fèi),，但乙方也承諾，基于本次醫(yī)療不占用收益任何醫(yī)療費(fèi)用,。

二,、基于充分協(xié)商，由甲方支付乙方誤工費(fèi),、護(hù)理費(fèi),、營(yíng)業(yè)費(fèi),、停工留薪期待遇、一次性傷殘補(bǔ)助金,、精神損失費(fèi),、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性就業(yè)補(bǔ)助金,、傷殘賠償金等各項(xiàng)合計(jì) ?????????元。自甲乙雙方簽署本協(xié)議后2日內(nèi)支付,。

三,、本協(xié)議簽訂后，甲乙雙方所有權(quán)利義務(wù)關(guān)系終止,。甲乙雙方均承諾簽署本協(xié)議是雙方真實(shí)意思的表示,，明白簽署本協(xié)議的法律后果，若甲方反悔的,，除支付上述費(fèi)用外,，應(yīng)賠償乙方5萬(wàn)元，若乙方反悔的,，除本協(xié)議對(duì)乙方繼續(xù)有約束力外,，還應(yīng)賠償甲方5萬(wàn)元。若因本協(xié)議發(fā)生糾紛,，由資陽(yáng)仲裁委員會(huì)仲裁,。本協(xié)議簽字生效，一式兩份,，雙方各執(zhí)一份,。

甲方簽字蓋章： ??????????????????????乙方簽字：

年 ??月 ?日

房屋損害賠償協(xié)議書篇十一

甲方：___________________

法定代表人：_______________

住所地：___________________

乙方：___________________

身份證號(hào)碼：_______________

聯(lián)系電話：_______________

________年____月____日，乙方做什么事情對(duì)甲方造成什么傷害,。

現(xiàn)雙方就乙方的人身?yè)p害賠償事宜,，在平等自愿、協(xié)商一致基礎(chǔ)上,，本著人道主義和和諧社會(huì)等原則,，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方向乙方共計(jì)補(bǔ)償________元(大寫：________________),。該筆費(fèi)用是雙方協(xié)商確定的甲方補(bǔ)償給乙方的所有費(fèi)用,，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi),、護(hù)理費(fèi),、交通費(fèi)、住宿費(fèi),、住院伙食補(bǔ)助費(fèi),、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等費(fèi)用,。

二、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字后,，乙方再出現(xiàn)任何問題均與甲方無(wú)關(guān),。乙方不得再因此事向甲方及甲方以外的任何人或單位主張任何權(quán)利，包括不得訴訟,、不得干擾甲方及甲方以外的任何人或單位的正常生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)等,，并不得做出任何有損或影響甲方及甲方以外任何人或單位形象或利益的行為。

四,、乙方在收到甲方全部款項(xiàng)后,，應(yīng)向甲方出具收到該款項(xiàng)的收條。

五,、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示甲方認(rèn)可對(duì)乙方此損害負(fù)有過錯(cuò)或法律責(zé)任,。

六、本協(xié)議自甲乙雙方簽字按手印之日起生效,。

七,、本協(xié)議式兩份，甲,、乙雙方各執(zhí)一份,，具有同等的法律效力。

甲方(簽字)：_______________?乙方(簽字)：_______________

________年________月____日?________年____月____日

房屋損害賠償協(xié)議書篇十二

以下是人身?yè)p害賠償協(xié)議書范本：

甲方：______________,，性別,，民族，年月日出生,，職業(yè),，現(xiàn)住，身份證號(hào)碼,，聯(lián)系電話：______________,。

乙方：______________，性別,，民族,，年月日出生，職業(yè),，現(xiàn)住,，身份證號(hào)碼，聯(lián)系電話：______________,。

(如一方為企事業(yè)應(yīng)寫明企事業(yè)單位名稱,、地址、法定代表人)

年月日晚上點(diǎn),，甲方因,，致使乙方受傷,，后乙方在*醫(yī)院治療。現(xiàn)甲,、乙雙方根據(jù)各自的過錯(cuò)程度,，經(jīng)充分協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一,、甲方同意一次性支付醫(yī)療費(fèi)及各種人身?yè)p害賠償費(fèi)用(或具體寫明賠償項(xiàng)目)人民幣元(大寫：______________元整)給乙方,。

二、乙方今后出現(xiàn)其他問題甲方在承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任,。(或?qū)懨鞑辉谧肪?、放棄?

三、年后,，乙方_______________不再因此事追究甲方的任何責(zé)任。

四,、本協(xié)議書一式兩份,，甲、乙雙方各執(zhí)一份,，自簽字之日起生效,。

甲方：______________乙方：______________

見證人：______________

___ 年 ___ 月 ___ 日