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民事糾紛人民調(diào)解協(xié)議書(shū)范本篇一

卷 宗 卷 號(hào)：__________________________ 調(diào)解日期：__________________________ 立卷日期：__________________________

調(diào) 解 申 請(qǐng) 書(shū)

當(dāng)事人(自然人姓名、性別,、年齡,、民族、職業(yè),、單位或 糾紛事實(shí)及申請(qǐng)事項(xiàng)： 特申請(qǐng) 人民調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。 申請(qǐng)人(簽名) 登記日期 年 月 日

住址,，法人及社會(huì)組織的名稱(chēng),、地址、法定代表人姓名和職務(wù))：

民間糾紛受理調(diào)解登記表

糾紛類(lèi)別： 編號(hào)： 當(dāng)事人(自然人姓名,、性別、年齡,、民族,、職業(yè)、單位或住址,，法人及社會(huì)組織的名稱(chēng)、地址,、法定代表人姓名和職務(wù))： 糾紛簡(jiǎn)要情況： 經(jīng)調(diào)解,，于 年 月 日達(dá)成如下協(xié)議： 協(xié)議履行情況： 因調(diào)解不成,，于 年 月 日告知當(dāng)事人 因 ,，決定不受理該糾紛,，告知當(dāng)事人 。 登記人(簽名) 登記日期 年 月 日

調(diào) 查 筆 錄

時(shí)間 地 點(diǎn) 事由 參加人 被調(diào)查人 筆錄： 被調(diào)查人(簽名) 調(diào)查人(簽名)

記錄人(簽名)

調(diào) 解 筆 錄

時(shí)間 地 點(diǎn) 事由 參加人 當(dāng)事人 筆錄： 當(dāng)事人(簽名) 調(diào)解員(簽名) 參加人(簽名) 記錄人(簽名)

人民調(diào)解協(xié)議書(shū)

編號(hào)：

當(dāng)事人(自然人姓名,、性別,、年齡、民族,、職業(yè)、單位或住址,，法人及社會(huì)組織的名稱(chēng),、地址、法定代表人姓名和職務(wù))： 糾紛簡(jiǎn)要情況： 經(jīng)調(diào)解,，自愿達(dá)成如下協(xié)議： 履行協(xié)議方式、地點(diǎn),、期限： 本協(xié)議一式 份，當(dāng)事人,、人民調(diào)解委員會(huì)各持一份,。 當(dāng)事人(簽名或蓋章) 調(diào)解員(簽名) 年 月 日(人民調(diào)解委員會(huì)印)

回 訪 記 錄

當(dāng)事人 調(diào)解協(xié)議編號(hào) 回訪事由 回訪時(shí)間 回訪情況：

回訪人(簽名) __________________________年 月 日

民事糾紛人民調(diào)解協(xié)議書(shū)范本篇二

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：__________ 醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代理人：__________

調(diào)解機(jī)構(gòu)：__________

患者的姓名 _______ 年齡______ 性別 ______ 籍貫_____ 住址__________ 職業(yè) __________

協(xié)議地點(diǎn)：____________________

患者_(dá)_________于_____年_____月_____日因__________在醫(yī)方處住院(門(mén)診)_____科治療,，其間,，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生醫(yī)療行為爭(zhēng)議。經(jīng)醫(yī)患雙方行為主體同意,，醫(yī)患雙方均愿通過(guò)協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭(zhēng)議;本著當(dāng)事雙方自愿、平等,、公平、合法,、真實(shí)和誠(chéng)實(shí)信用的原則,，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商,，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由醫(yī)患雙方共同遵照?qǐng)?zhí)行,。

第一條：醫(yī)患雙方對(duì)自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭(zhēng)議不持異議,。

第二條：醫(yī)院同意向患方實(shí)行一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：__________ (￥_____元 )

第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后_____日內(nèi)向患方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。

第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié),，患方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利，否則患方應(yīng)無(wú)條件返還醫(yī)方已支付的全部款項(xiàng),，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù),。

第五條： 本協(xié)議一式三份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份,，另一份由醫(yī)方交主管部門(mén)備案,，協(xié)議自雙方代表人簽字后,，醫(yī)方蓋上公章,、患方蓋上指印之日起生效。

調(diào)解機(jī)構(gòu)(代表人署名)：__________

醫(yī)方代表人簽字：__________ 醫(yī)方法定代表人(簽章)：__________

患方簽字：__________

簽注日期：_____年_____月_____日

民事糾紛人民調(diào)解協(xié)議書(shū)范本篇三

編號(hào)：___________________________

當(dāng)事人(自然人姓名,、性別,、年齡、民族,、職業(yè)、單位或住址,，法人及社會(huì)組織的名稱(chēng),、地址、法

定代表人姓名和職務(wù))： 糾紛簡(jiǎn)要情況：

自愿達(dá)成如下協(xié)議 履行協(xié)議方式,、地點(diǎn)、期限： 本協(xié)議一式 份,，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會(huì)各持一份,。

當(dāng)事人(簽名或蓋章)

調(diào)解員簽字

年 月 日

(人民調(diào)解委員會(huì)印)