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工傷賠償協(xié)議書格式篇一

乙方：濟南制造有限公司 法定代表人 王 住章丘市x街道辦事處。

甲方于2019年6月30日年上午在乙方處工作時受傷,，傷及右手手指,，受傷后在xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療終結(jié),。經(jīng)甲,、乙雙方平等協(xié)商，雙方在自愿,、平等的基礎(chǔ)上就賠償問題達成如下協(xié)議：

一,、 乙方已經(jīng)支付甲方2019年3月、2019年4月份工資五千

元,，另于2019年春節(jié)前已支付甲方賠償金三萬五千元,，并且甲方的醫(yī)療費用已經(jīng)由乙方實際支付。現(xiàn)乙方另行支付甲方賠償金六萬元整,。該賠償金包含乙方的一次性補助金,、一次性補助金、一次性補助金,、停工留薪期工資,、住院伙食補助費、交通費等乙方的全部損失,。

二,、 本協(xié)議簽訂后，乙方按照本協(xié)議第一款的約定支付甲方現(xiàn)金六萬元整,，甲方收到該賠償金六萬元之后,，甲乙雙方的糾紛一次性處理完畢，甲方與乙方的勞動關(guān)系解除,，甲方在本協(xié)議簽字后不得再以任何理由要求乙方支付任何費用,。

三,、 本協(xié)議經(jīng)雙方平等協(xié)商、自愿簽訂,，甲,、乙雙方均認可本

協(xié)議不存在重大誤解、顯失公平的情形,，雙方的簽字或蓋章行為表示對協(xié)議內(nèi)容的完全認同,。

四、 本協(xié)議一式兩份,，甲,、乙雙方各執(zhí)一份，本協(xié)議自雙方簽工傷賠償協(xié)議書范本字之日起生效,。

甲方： 乙方：

年 月 日

工傷賠償協(xié)議書格式篇二

甲方(單位)：x集團有限公司

乙方(雇員)： ____,男，身份證號________________

乙方于 年 月 日在工作期間不慎發(fā)生傷害事故,。事后,，甲方立即將乙方送往醫(yī)院治療，并妥善處理與解決乙方受傷事宜,。 年 月 日,，經(jīng)乙方主動提出，要求甲方給予一次性賠償傷害費用,，甲乙雙方本著公平公正,、平等自愿、協(xié)商一致的原則,，達成如下協(xié)議：

1,、甲乙雙方此日簽訂的賠償協(xié)議為工傷賠償協(xié)議。

2,、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當由甲方支付的醫(yī)療費,、交通費等各項費用共計 元(大寫： )，已由甲方全部付清,，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期間即乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日發(fā)生的任何費用,。

3、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,，甲方再向乙方一次性辦結(jié)和賠償傷殘待遇,、一次性醫(yī)療補助金、誤工費用等依法應(yīng)由甲方給予的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),，合計人民幣 元(大寫： ),，由甲方在協(xié)議雙方簽字時一次性付完。

4,、乙方收到一次性補助金后,，應(yīng)當合理分配,、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療,、康復,、生活等費用。乙方分配,、處理前述費用的方式由乙方自行決定,，后果由乙方自行承擔。

5,、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,，終止雙方的權(quán)利和責任。乙方承諾不再以任何形式,、任何理由就與勞動,、傷害有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。工傷賠償協(xié)議書范本6,、本協(xié)議一式兩份,，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力,。

7,、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當事人應(yīng)均以此為斷,，全面切實履行所有約定項目與內(nèi)容,，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān),。

甲方(蓋章)簽字： 乙方(手印)簽字：

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

工傷賠償協(xié)議書格式篇三

協(xié)議人(以下簡稱甲方)：x廠

協(xié)議人(以下簡稱乙方)：

乙方于____年被甲方聘為該廠工人,。____年____月____日____，乙方在工作時,，不慎 受傷,。事發(fā)后，甲方將乙方送到醫(yī)院進行治療 日,，并支付了全部醫(yī)療費用,。____年____月____日，乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術(shù),，現(xiàn)已痊愈,。為解決乙方工傷事宜，甲,、乙雙方方本著平等協(xié)商,、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險條例》,，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：

一,、由甲方一次性賠償乙方醫(yī)療費,、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助業(yè),、工傷期間工資,、護理費、伙食費,、交通費,、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用共計 元整(￥： 元);

二、乙方領(lǐng)取上述各項費用后,，雙方勞動關(guān)系立刻解除;

三,、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;

四,、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利;

五,、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份,，自雙方簽章之日起生效,。

甲方：乙方：

____年____月____日____年____月____日

工傷賠償協(xié)議書格式篇四

用人單位：_____

勞 動 者：姓名：_____ ，身份證號：_____,，電話：_____ 根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》,、《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》,、《工傷保險條例》、《西安市人民政府辦公廳關(guān)于實施〈工傷保險條例〉和〈陜西省實施〈工傷保險條例〉若干規(guī)定〉的通知》等法律,、法規(guī)的規(guī)定,，用人單位與勞動者在平等、自愿的基礎(chǔ)上,，就勞動者傷殘補償事宜,，達成如下協(xié)議，以共同遵守,、履行,。

第一條_____年_____月_____日____時左右，_____在__________ ,，做______________________________ 工作時,，發(fā)生_______________。_____年_____月_____日經(jīng)西安市人社局認定,，勞動者的此次事故屬于工傷事故,。

第二條 經(jīng)雙方充分協(xié)商，勞動者同意放棄申請工傷傷殘評定的權(quán)利,，由用人單位參照有關(guān)標準給予勞動者相應(yīng)的一次性補償,。

第三條 經(jīng)用人單位與勞動者雙方的充分協(xié)商,，勞動者同意由用人單位給予其如下工傷待遇：

(1)醫(yī)療費及后續(xù)治療費用為：__________ ;

(2)誤工費(含醫(yī)療期間及出院之后的康復期)為：__________ ;

(3)其他費用(含住院伙食補助費、護理費,、一次性傷殘補助金,、一次性傷殘醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金等)為：_______________ ;

(4)前述費用計人民幣：_______________,。

對于前款約定的補償款,，甲方應(yīng)于本協(xié)議生效之日起3日內(nèi)全額支付給勞動者，不得拖延;勞動者本人應(yīng)領(lǐng)取該補償款,，不得委托他人代為領(lǐng)取,，若委托他人，應(yīng)提供經(jīng)公證的授權(quán)委托書,。

第四條 自_____年_____月_____日起,，用人單位與勞動者之間的勞動合同關(guān)系即行終止，各項社會保險關(guān)系也同時終止,，雙方之間也無其他任何其他債權(quán),、債務(wù)關(guān)系。勞動者應(yīng)當于本協(xié)議生效之日起3日內(nèi)辦理解除勞動關(guān)系的相關(guān)手續(xù)(如工作交接等),。

第五條 勞動者在本協(xié)議生效后,，同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何補償請求，若勞動者違反本協(xié)議的約定,，則同意由將已經(jīng)收取的前述補償費用全額退還給用人單位,。

第六條 本協(xié)議約定的前述補償為一次性補償，勞動者在取得補償款后,，同意不再以此為由要求用人單位支付其他費用或者補償,，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產(chǎn)經(jīng)營活動，否則,，應(yīng)當補償因此給用人單位造成的一切經(jīng)濟損失,。

第七條 本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。

第八條 本協(xié)議一式四份,，用人單位執(zhí)三份,，勞動者執(zhí)一份，具有同等法律效力,。

第九條 因本協(xié)議發(fā)生的爭議,，由用人單位所在地勞動爭議仲裁委員會進行仲裁。

第十條 本協(xié)議于_____年_____月_____日簽訂于甲方辦公室,。

用人單位(蓋章)：_____ 勞動者(簽字)：

工傷賠償協(xié)議書格式篇五

甲方：___________________身份證號碼：___________________

委托代理人：___________________

乙方：___________________系受害人之___________________身份證號碼：___________________

丙方：___________________身份證號碼：___________________

現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權(quán))處理 死亡的相關(guān)善后事宜,。居民身份證號碼：___________________

于_____________年_____________月_____________日意外受傷，經(jīng)搶救無效死亡,。于_____________年_____________月_____________日生,，供養(yǎng)親屬情況：

父親：_____________年齡_____________ 職業(yè)_____________住址_____________

母親：_____________年齡 _____________ 職業(yè)_____________ 住址_____________

妻子：_____________年齡 _____________ 職業(yè)_____________ 住址_____________

子女：_____________年齡 _____________ 職業(yè)_____________ 住址_____________

子女：_____________年齡 _____________ 職業(yè)_____________ 住址_____________

為妥善處理 死亡的善后事宜,，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲乙雙方就賠償,，雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上,，自愿達成如下協(xié)議：

一、喪葬事宜

甲,、乙雙方共同配合,，及時處理死者喪葬事宜。所需救治費用由甲方支付,，所需喪葬費用由乙方支付,。(全部救治費用已由甲方支付。)

二,、賠償金額：

甲方向乙方之(所有親屬姓名)支付賠償金貳拾貳萬圓整,。除承擔上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何費用,。

三,、付款期限

雙方簽字蓋章后，甲方一次性支付乙方現(xiàn)金貳拾貳萬圓整

四,、違約責任：

1,、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款,，并有權(quán)要求甲方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息,。

2、因任何一方違約而導致訴訟,、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應(yīng)當向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用,，包括但不限于調(diào)查取證費,、交通、通訊費,、誤工費(每天50元),、公證費、律師費,。

五,、見證條款：

丙方見證雙方全面實際地履行賠償協(xié)議

六、乙方負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配,，如由此引發(fā)爭議,，概由乙方負責，與甲方無關(guān),。

七,、協(xié)議簽訂后,，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔,。

八,、本協(xié)議一式三份，甲乙丙雙方各執(zhí)一份,。

甲方：(蓋印) 乙方： 丙方：

委托代理人：

__________年_______月________日

工傷賠償協(xié)議書格式篇六

甲方： 乙方：

委托代表人 ： 身份證號碼： 公司地址： 家庭住址：

茲有用人單位 (以下簡稱甲方)與其單位員工(性別： ,，身份證號碼： ，以下簡稱乙方)從 年月 日發(fā)生勞動合同關(guān)系,，在 年 月日,，乙方在工作期間發(fā)生工傷事故，使其受到傷害,，事故發(fā)生后甲方立即對乙方采取了積極的醫(yī)救措施,，并已承擔了乙方醫(yī)療期間所發(fā)生的所有醫(yī)療、護理及其他相關(guān)費用,。

基于乙方工傷醫(yī)療期屆滿后,，乙方提出賠付要求。為此,，甲方也尊重其意愿,，同意賠付要求。本著公平合理,、協(xié)商一致,、互諒互利的原則，就乙方同甲方賠付一事,，依據(jù)《工傷保險條例》依據(jù)參照中華人民共和國國務(wù)院令第586號文件《工傷保險條例》(20__年1月1日起施行),，第五章：工傷保險待遇，第三十七條：職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的,，享受以下待遇：(一)從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金,，標準為：十級傷殘為7個月的本人工資;一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金的具體標準參照安徽省政府169號令文件給予一次性工傷醫(yī)療補助金為合肥區(qū)域平均工資4個月，一次性傷殘就業(yè)補助金為合肥區(qū)域平局工資5個月,，共計9個月合肥區(qū)域平均工資,，合肥區(qū)域職工月度平均工資標準：3207元/月(該標準數(shù)據(jù)由社保局提供)。共計須賠付其：本人工資7個月+合肥平均工資9個月,，共計須賠付：1500元/月_7個月=10500元(一次性傷殘補助金)3207元/月_9個月=28863元(一次性工傷醫(yī)療補助金,、一次性傷殘就業(yè)補助金)三項合計：39363元。經(jīng)雙方協(xié)商,，達成以下協(xié)議內(nèi)容：

一,、甲方于 年月 日一次性支付給乙方賠付內(nèi)容如下：(一次性傷

殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金總計三項費用共計人民幣元,，大寫金額為： ;

二,、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，雙方勞動關(guān)系立即終止;

三,、乙方領(lǐng)取上述各項費用后,，后續(xù)引起其他身體異常與甲方無關(guān)，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;

四,、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利;

五,、乙方自愿放棄就雙方解除勞動關(guān)系后所享有仲裁、訴訟的權(quán)利;

六,、本協(xié)議簽訂后,，除本協(xié)議規(guī)定的賠償金額外，乙方不再向甲方主張其本次工傷依法可獲得的其他工傷待遇,，亦不得主張其他與勞動關(guān)系相關(guān)的任何權(quán)利,，雙方之間無其他糾葛;

七.本協(xié)議一式兩份，自雙方簽章之日起生效,。

甲方(公章)： 乙方簽字(簽字/手印)：

年 月 日 年 月 日

工傷賠償協(xié)議書格式篇七

工傷賠償協(xié)議書范本

甲方:______________

乙方:______________

乙方年月日到甲方工作,，乙方與年月日在甲方處工作時不慎受傷，后經(jīng)醫(yī)院診斷為傷殘?，F(xiàn)已康復出院,。

本著公平合理、協(xié)商一致的原則,，就乙方主動要求與同甲方一事,，根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國工傷保險條例》及河北省的有關(guān)法規(guī),、規(guī)章雙方協(xié)商達成協(xié)議資料如下:

第一,、雙方完全理解和認知本協(xié)議存在的風險，乙方自愿放棄追究甲方相關(guān)職責的權(quán)利,，本協(xié)議為雙方真實意思表示,，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明;

第二,、甲方給付乙方一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金,、一次性傷殘補助金,、工傷期間工資、伙食補助,、醫(yī)療費,、經(jīng)濟補償金、各項金等各項費用共計人民幣123500元;43500元已于年月日給付,，剩余款項在20xx年度分三次給付;

第三,、乙方主動提出解除勞動關(guān)系并要求一次性解決賠償事宜;

第四,、本協(xié)議生效后，雙方解除勞動關(guān)系;

第五,、本協(xié)議生效后,，乙方自愿放棄追究賠償差額權(quán)利;

第六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利;

第七,、乙方自愿放棄就雙方解除勞動關(guān)系后所享有仲裁,、訴訟的權(quán)利;

第八、本協(xié)議一式兩份,，雙方各持一份;

第九,、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方:______________乙方:______________

_______年_______月_______日_______年_______月_______日

工傷賠償協(xié)議書格式篇八

甲方： 性別： 出生年月： 年 月 日 身份證碼： 家庭住址： 電話：

乙方： 公司住所地： 法人代表：

鑒于甲方于 年 月 日在xx工地由于違反安全操作規(guī)程導致受傷一事,，依照國家有關(guān)法律及石家莊地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定,，雙方對相關(guān)的法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解,。為解決甲方工傷事宜,，甲、乙雙方本著實事求是的精神,，平等協(xié)商,、互諒互讓，依據(jù)《工傷保險條例》,，達成協(xié)議如下：

一,、賠償金額：

1、甲,、乙雙方一致確認,，乙方于x年x月x日前已支付甲方兩次住院醫(yī)藥費共計人民幣x元，乙方還已支付甲方停職留薪期工資,、經(jīng)濟補償金,、傷殘就業(yè)補助金等部分賠償款x 元。

2,、在本協(xié)議第一條確認金額的基礎(chǔ)上,，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限于解除勞動關(guān)系之經(jīng)濟補償金,、一次性傷殘補助金,、工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金,、停工留薪工資,、伙食補助、醫(yī)療費、傷殘津貼,、生活護理費,、工傷復發(fā)醫(yī)療費、后續(xù)醫(yī)藥費,、醫(yī)療器具費等相關(guān)費用)共計人民幣 元整,。 甲方自愿放棄其他請求，雙方從此無涉,。

二,、付款期限：

本協(xié)議第一條第2項確認的款項，在本協(xié)議簽定之日即付人民幣 x年x月x日前付人民幣 余款人民幣于x年xx月x日前付清,。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項,，甲方的銀行賬戶為： .

三、甲,、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起,，雙方勞動關(guān)系解除。

四,、自協(xié)議簽訂之日起,，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;

五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利;

六,、本協(xié)議簽訂后雙方再無任何糾葛,，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關(guān)系后所享有的仲裁,、訴訟的權(quán)利,。

七、違約責任：

1,、乙方遲延付款的,，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款，并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息,。

2,、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的,，應(yīng)當向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用,，包括但不限于調(diào)查取證費、交通,、通訊費,、誤工費(每天50元)、公證費,、律師費,。

八、以上條款雙方均自愿遵守,。

九,、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字,、蓋章之日起生效,，本協(xié)議一式貳份，雙方各執(zhí)壹份,。

甲方(負責人)簽字： 日期：

乙方簽字： 日期：

工傷賠償協(xié)議書格式篇九

甲方：

乙方：

委托代表人：

身份證號碼：

公司地址：

乙方在工作期間發(fā)生工傷事故,，使其受到傷害，事故發(fā)生后甲方立即對乙方采取了積極的醫(yī)救措施,，并已承擔了乙方醫(yī)療期間所發(fā)生的所有醫(yī)療,、護理及其他相關(guān)費用。

基于乙方工傷醫(yī)療期屆滿后,，乙方提出賠付要求,。為此，甲方也尊重其意愿,，同意賠付要求,。本著公平合理、協(xié)商一致,、互諒互利的原則,，就乙方同甲方賠付一事，依據(jù)《工傷保險條例》依據(jù)參照中華人民共和國國務(wù)院令第586號文件《工傷保險條例》(20xx年1月1日起施行),，第五章：工傷保險待遇,，第三十七條：職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的，享受以下待遇：(一)從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金,，標準為：十級傷殘為7個月的本人工資;一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金的具體標準參照安徽省政府169號令文件給予一次性工傷醫(yī)療補助金為合肥區(qū)域平均工資4個月,，一次性傷殘就業(yè)補助金為合肥區(qū)域平局工資5個月，共計9個月合肥區(qū)域平均工資,，合肥區(qū)域職工月度平均工資標準：3207元/月(該標準數(shù)據(jù)由社保局提供),。共計須賠付其：本人工資7個月+合肥平均工資9個月，共計須賠付：1500元/月*7個月=10500元(一次性傷殘補助金)3207元/月*9個月=28863元(一次性工傷醫(yī)療補助金,、一次性傷殘就業(yè)補助金)三項合計：39363元,。經(jīng)雙方協(xié)商，達成以下協(xié)議內(nèi)容：

一,、甲方于 年 月 日一次性支付給乙方賠付內(nèi)容如下：(一次性傷殘補助金,、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金總計三項費用共計人民幣 元,，大寫金額為：

二,、乙方領(lǐng)取上述各項費用后,，雙方勞動關(guān)系立即終止;

三、乙方領(lǐng)取上述各項費用后,，后續(xù)引起其他身體異常與甲方無關(guān),，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;

四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利;五,、乙方自愿放棄就雙方解除勞動關(guān)系后所享有仲裁,、訴訟的權(quán)利;六、本協(xié)議簽訂后,，除本協(xié)議規(guī)定的賠償金額外,，乙方不再向甲方主張其本次工傷依法可獲得的其他工傷待遇，亦不得主張其他與勞動關(guān)系相關(guān)的任何權(quán)利,，雙方之間無其他糾葛;

七,、本協(xié)議一式兩份，自雙方簽章之日起生效,。

甲方(公章)：

乙方簽字(簽字/手印)：

工傷賠償協(xié)議書格式篇十

甲方：廣州市工程有限公司

法定代表人：,，職務(wù)：經(jīng)理

乙方：劉，劉三之父,，身份證號碼：

黃,，劉三之母，身份證號碼：

乙方之子劉三系甲方單位的工人,，因工作原因于20xx年8月7日發(fā)生工傷事故,，經(jīng)搶救無效于20xx年8月7日死亡。劉三,，男,，19歲，身份證號碼：410721x2173015,，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：

父親：劉,，年齡：50歲，出生日期：1958年12月14日,，家庭住址：;

母親：黃,，年齡：45歲，出生日期：1963年4月22日,，家庭住址：,。

為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》,、《工傷保險條例》,、《省工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲,、乙雙方就賠償問題,，在平等協(xié)商,、互諒互讓的基礎(chǔ)上，自愿達成如下協(xié)議：

一,、甲方一次性支付乙方喪葬補助金,、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整),，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用,。

二,、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議,，乙方收到甲方叁拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起,，甲、乙方雙方同意終結(jié)劉三的工傷死亡賠償紛爭,，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權(quán)利,，自愿放棄基于劉三工傷死亡所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利,。

乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者劉三的尸體運回河南省xx市,，而應(yīng)就地在殯逸進行火化處理;如乙方違反上述約定，則構(gòu)成違約,，應(yīng)承擔相應(yīng)法律責任,。

三、付款方式和付款時間

甲方于20xx年8月25日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元,，支付方式為現(xiàn)金支付,，乙方開具收款收條。

四,、乙方自行負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配,，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責,，與甲方無關(guān),。

五、乙方保證在簽署并協(xié)議時,，確認其為劉三的全部直系親屬,，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù),，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士,，并清楚明白，甲,、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議,。

六,、違約責任

1、任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容,，則構(gòu)成違約,，違約方需支付守約方人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)作為違約金。

2,、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執(zhí)行的,，違約方應(yīng)向守約方支付實現(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費,、交通,、通訊費、誤工費(每天50元),、公證費,、律師費。

七,、爭議解決

甲,、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當友好協(xié)商解決,。如協(xié)商不成,，任何一方均有權(quán)將爭議提交廣州仲裁委員會裁決。

八,、其他

本協(xié)議自甲,、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式三份,，具有同等法律效力,，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份,。

甲方(蓋章)：

乙方簽字：

簽訂時間：

工傷賠償協(xié)議書格式篇十一

甲方：____x公司

法定代表人：__,，職務(wù)：__

乙方：1、__,，__之妻,。身份證號碼：………。

2,、__,，__之子，身份證號碼：………,。

3,、__，__之父,。身份證號碼：………,。

4,、__，__之母,。身份證號碼：………,。

乙方__之夫__系甲方工人，因工作原因于____年x月x日發(fā)生工傷事故,，因醫(yī)治無效于____年x月__日死亡,。__，性別 ,，歲,，身份證號碼：______________x，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：

父親：__,，年齡：__歲，出生日期：__x年__月__日,，家庭住址： ;

母親：__,，年齡：__歲，出生日期：__x年__月__日,，家庭住址： ;

配偶：年齡：__歲,，出生日期：__x年__月__日，家庭住址： ;

子女：年齡：__歲,，出生日期：__x年__月__日,，家庭住址： ;

為妥善解決__死亡善后事宜，甲,、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國勞動法》,、《工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，本著平等協(xié)商,、互諒互讓的原則,，經(jīng)自愿協(xié)商達成如下協(xié)議：

一、賠償金額：

甲方向乙方支付各項賠償金共計萬元,，該費用包含依照《工傷保險條例》甲方應(yīng)依法支付的全部費用,，包括但不限于喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金,、一次性工亡補助金等,，雙方對該數(shù)據(jù)依法進行了核算。經(jīng)乙方確認,，乙方已明確知悉相關(guān)法律或政策規(guī)定的各項權(quán)利,，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用,。

乙方及其近親屬自愿放棄基于__x工傷死亡所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所享有仲裁,、訴訟的權(quán)利,，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方支付的全部款項,。

二,、付款方式和期限：

甲方于____年x月__日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現(xiàn)金支付,，乙方開具收款收條,。該款項在乙方的分配方式為：__x人民幣 元，__x人民幣元,，__x人民幣 元,，__x人民幣 元，乙方各位成員不持異議,。如由此引發(fā)爭議,，概由乙方自行負責，與甲方無關(guān),。

三,、違約責任：

1、甲方遲延付款的,，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款,。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣 元作為違約金,。

2,、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的,，應(yīng)當向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用,，包括但不限于調(diào)查取證費、交通費,、通訊費,、律師費等。

3,、乙方保證在簽署本協(xié)議時,，確認其為__x的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認可,，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù),，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白,，甲,、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。

四、其他

1,、甲,、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當友好協(xié)商解決,。如協(xié)商不成,，任何一方均有權(quán)將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。

2,、協(xié)議簽訂后,，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔,。

3,、本協(xié)議一式 份，甲乙雙方各執(zhí) 份,，自雙方簽章之日起生效,。

甲方(簽章)： 乙方簽字：

年 月 日 年 月 日

附件：1.戶口簿復印件;2.父母配偶身份證復印件。

工傷賠償協(xié)議書格式篇十二

甲方：

乙方：x公司

本著公平合理,、協(xié)商一致的原則,，就乙方同甲方因工傷支付一次性工傷補償金、醫(yī)療補助費,、傷殘就業(yè)補助金一事,，經(jīng)雙方協(xié)商,，達成以下協(xié)議資料：

一,、甲方和乙方雙方確認，甲方因工所受工傷致殘等級為五級傷殘.由甲方一次性賠償各項工傷賠償費用,，賠償計賠償金額包括一次性工傷補償金,、醫(yī)療補助費、傷殘就業(yè)補助金,、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用,，合計人民幣80000元整;以上賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動合同關(guān)系時才由甲方一次性支付給乙方。

二,、甲方為乙方重新安排工作,，具體工程以乙方能夠理解為準。

三,、乙方無權(quán)向甲方提出任何其他經(jīng)濟要求;乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁,、訴訟的權(quán)利。

四,、甲,、乙雙方均已了解協(xié)議的法律含義，雙方為完全自愿的狀況下簽定本協(xié)議。

五,、本協(xié)議一式兩份,，雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽章之日起生效,。

甲方：乙方：

年月日年月日

工傷賠償協(xié)議書格式篇十三

甲方(單位)：

乙方(工人)：

地址：

身份證號碼：

乙方于__x年4月份在__×發(fā)生工傷事故,，其腰椎壓縮性骨折住院，經(jīng)醫(yī)院治療后現(xiàn)已出院,，為妥善解決乙方受傷事宜,，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

1,、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的醫(yī)療費用計人民幣52078.00元由甲方支付。涉及工傷類傷殘補助,、醫(yī)療補助,、就業(yè)補助、交通費,、誤工費,、營養(yǎng)費、護理費及二次手術(shù)費用等其他所有費用,，雙方約定為90000.00元人民幣(玖萬元整),，以包干形式由甲方一次性支付給乙方,。并以本協(xié)議形式由雙方簽字確認。自協(xié)議簽訂及乙方收到玖萬元工傷補助費用后，乙方不得再以其他理由向甲方主張任何費用,。

2,、乙方收到一次性賠償金后,，應(yīng)合理分配,、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療,、康復,、生活等費用。乙方分配,、處理前述費用的方式由乙方自行決定,，后果由乙方自行承擔。

3,、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,，勞動關(guān)系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式,、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任,。

4、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果,，是雙方真實意思的表示,，充分體現(xiàn)公平、合理,。

5,、雙方約定，乙方所有治療憑證交由甲方保管,，如甲方辦理保險手續(xù)所得保險費均屬甲方所有,，但如保險部門要求應(yīng)由乙方提供本人相關(guān)證明手續(xù)或原件時，乙方同意予以配合,。

6,、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當事人應(yīng)以此為斷,，全面切實履行本協(xié)議,，不得再以任何理由糾纏甲方。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān),。

7,、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份,，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力,。

附：乙方身份證復印件

甲方簽字： 乙方簽字：

日期： 日期：

工傷賠償協(xié)議書格式篇十四

甲方：木工班組長陳永福 身份證號碼：__x

乙方：木工 向 平 身份證號碼：__x

今有向平同志在龍灣區(qū)瑤溪黃石農(nóng)改房聚集工程一標項目的木工班組從事模板施工工作。該同志于__x年3月11日在模板加工過程中,，因本人操作鋸板機不當而將其左手中指鋸傷?，F(xiàn)木工班組長陳永福同志與木工向平同志協(xié)商，雙方愿意達成如下協(xié)議：

此次工傷事故主要責任在乙方木工向平本人操作不當而造成,，現(xiàn)甲方木工班組長陳永福同志本作人道主義的原則,，且考慮乙方的農(nóng)村家境,，原一次性經(jīng)濟補助給乙方向平同志共計人民幣元整(其中包括醫(yī)藥費合計元),。乙方自即日得到補助金之日時起，此后一切后果均由乙方向平同志自負,。與甲方無任何事故,、道義、經(jīng)濟責任,。且與項目部更無連帶責任,。

甲方當事人簽字：

日 期：

乙方當事人簽字：

日 期：

見 證 人 簽 字：

日 期：

本協(xié)議一式三份，甲方,、乙方,、見證人各執(zhí)一份

工傷賠償協(xié)議書格式篇十五

甲方(單位)：____x有限公司，地址：

法定代表人：

乙方(工人)：__，男,，__歲,，住成都市__x，身份證號：

乙方于年月日發(fā)生傷害事故,，經(jīng)治療后復查,，現(xiàn)已康復。為妥善解決乙方受傷事宜,，甲乙雙方本著平等自愿,、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

1,、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當由甲方支付的醫(yī)療費,、交通費等各項費用共計元(大寫：人民幣)，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用,。

2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇,、解除勞動關(guān)系一次性醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣元(大寫：),。

3,、本協(xié)議簽訂后日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣元(大寫：),，余款人民幣元(大寫：)于付清,。

4、乙方收到一次性補助金后,，應(yīng)當合理分配,、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療,、康復,、生活等費用。乙方分配,、處理前述費用的方式由乙方自行決定,，后果由乙方自行承擔。

5,、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,，勞動關(guān)系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式,、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任,。

6,、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金,，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%,。

7、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補助金后,，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的,，乙方應(yīng)當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失,，同時應(yīng)向甲方支付一次性補助金的20%的違約金,。

8、本協(xié)議為雙方平等,、自愿協(xié)商的結(jié)果,，是雙方真實意思的表示，并且公平,、合理,。

9、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果,，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

10,、本協(xié)議一式兩份,，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力,。

11,、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當事人應(yīng)以此為斷,，全面切實履行合同,，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān),。

甲方簽章：乙方簽字：

時間：時間：

見證人：

附:乙方身份證復印件

工傷賠償協(xié)議書格式篇十六

甲方：__公司,。

法定代表人：

乙方：__，男,，身份證號：,，住__

甲乙雙方于 年 月 日 ,，就乙方在甲方工傷賠償一事,，經(jīng)平等、友好協(xié)商,，自愿達成如下協(xié)議,，雙方共同遵守：

一,、甲乙雙方共同確認，乙方在甲方工地所受的傷為工傷;

二,、甲乙雙方共同確認,，以__司法鑒定中心作出的鑒定結(jié)論為準，即乙方為__級傷殘;

三,、甲方總計賠償乙方金額：包括一次性工傷補償金,、傷殘就業(yè)補助金營養(yǎng)費及經(jīng)濟補償?shù)热抗龈黜椯M用(不包括甲方已墊支的醫(yī)療費),合計人民幣：__(大寫：__)?？鄢曳皆严蚣追浇柚У腳_元,，甲方在簽訂本協(xié)議時，實際應(yīng)向乙方一次性支付：__元(大寫：__圓正),。

四,、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后,，任何時間,、任何情況下，乙方均無權(quán)就本工傷一事向__公司提出其他任何要求;

五,、甲,、乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁,、訴訟,、鑒定、重新鑒定的權(quán)利,。

六,、甲、乙雙方均已了解協(xié)議的法律含義,，雙方為完全自愿的情況下簽訂本協(xié)議,。

七、雙方認為需要約定的其他事項：

八,、本協(xié)議一式兩份,，雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽章附乙方收到本協(xié)議第三條約定的__元賠款起生效,。

甲方：__公司乙方：

代表人：

年 月 日 年 月 日

工傷賠償協(xié)議書格式篇十七

甲方(單位)：

乙方(雇員)：身份證號：

乙方于20__年 10 月在工作期間不慎發(fā)生傷害事故,，腳部受傷。事后,，甲方立即將乙方送往醫(yī)院治療,，并妥善處理與解決乙方受傷事宜。20__年 3 月28 日,，經(jīng)乙方主動提出,，要求甲方給予一次性賠償傷害費用,，甲乙雙方本著平等自愿、友好協(xié)商一致的原則,，達成如下協(xié)議：

1,、甲乙雙方此日簽訂的賠償協(xié)議。

2,、經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商同意,，甲方向乙方一次性辦結(jié)和賠償一次性醫(yī)療補助金、誤工費,、營養(yǎng)費等費用,，由甲方給予乙方的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣60000 元(大寫： 陸萬元整 ),，由甲方在協(xié)議雙方簽字時一次性付完,。

4、乙方收到一次性補助金后,，應(yīng)當合理分配,、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療,、康復,、生活等費用。乙方分配,、處理前述費用的方式由乙方自行決定,，后果由乙方自行承擔。

5,、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,，終止雙方的權(quán)利和責任。乙方承諾不再以任何形式,、任何理由就與勞動,、傷害有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

6,、本協(xié)議一式三份,，甲乙雙方與中間人各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力,。

7,、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當事人應(yīng)均以此為斷,，全面切實履行所有約定項目與內(nèi)容,，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān),。

甲方(手印)簽字： 乙方(手印)簽字： 中間人簽字：

日期： 年 月 日