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結(jié)合臨床工作談談如何加強醫(yī)保基金監(jiān)管篇一

發(fā)現(xiàn)具體問題如下：

,、xx,、xx、xx,、xx,、馬xx等8人次在診療過程中使用丹參酮ⅱa，此藥品限急性冠脈綜合征患者,，支付不超過14天,，診斷與用藥不符的情況，共計藥品金額x萬元,。

,、xx、xx等19人次病例中出現(xiàn)檢查項目與診斷不符的情況,，均為腹部常規(guī)b超,，共計金額x萬元。

,、xx,、xx等12人次普通針刺計費超天數(shù)，共計金額x萬元,，上述共計金額x萬元,。

針對上述情況，整改措施如下：

1.對多收費,、錯收費所產(chǎn)生的報銷費用由單位承擔交到醫(yī)保局,。

2.對不規(guī)范病例進行查漏補缺。

3.門診及住院醫(yī)師認真學習醫(yī)保政策,。

4.在后續(xù)工作中自我監(jiān)察,，杜絕此類現(xiàn)象再度發(fā)生。

在下一步工作中，我們將進一步完善病例書寫,、病例審查,、及病例管理相關制度，加強工作督導和指導工作,，把住院收治工作提高到一個新的水平,。

結(jié)合臨床工作談談如何加強醫(yī)保基金監(jiān)管篇二

醫(yī)?；饘ｍ椫卫碜圆樽约m工作匯報1為增強“兩機構(gòu)一賬戶”單位基金安全責任意識,，把“用好醫(yī)療保障基金”落到實處，根據(jù)市局統(tǒng)一安排部署,，認真組織,，精心部署，扎實推進,，現(xiàn)將醫(yī)?；饘ｍ椫卫碜圆樽约m工作開展情況匯報如下：

一、高度重視,，精心組織?（一）高度重視,，迅速傳達，貫徹市局文件精神,，認真宣傳學習,。將醫(yī)保基金專項治理自查自糾工作作為當前的重點工作來抓,，專門召開會議研究安排部署,。

（二）成立專項治理領導小組，下設辦公室,，抽調(diào)人員具體負責活動的實施與組織協(xié)調(diào),。

(三)加強宣傳，營造氛圍,。結(jié)合開展的打擊欺詐騙保集中宣傳月活動,，加強醫(yī)保領域政策法規(guī)宣傳，引導“兩機構(gòu)一賬戶”單位學法守法,，營造遵紀守法氛圍，保障群眾合法權(quán)益,。

二,、工作開展情況?1、組織醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認真開展以待遇保障是否到位,，內(nèi)審制度和基金審核是否健全,，是否存在“監(jiān)守自盜”、內(nèi)外勾結(jié)違法行為等為重點的自查自糾工作。

2,、組織定點醫(yī)療機構(gòu)對照《市基本醫(yī)療保險基金檢查問題指南》認真查擺自身問題,，要求各定點醫(yī)療機構(gòu)落實主體責任，認真嚴肅對待自查自糾工作,。

3,、結(jié)合自查自糾工作，組織開展對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督檢查,，查看各定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾查擺問題是否深入徹底,，是否存在弄虛作假、謊報瞞報的情況,。

三,、下一步工作?將按照市統(tǒng)一部署，持續(xù)縱深推進專項治理工作,，要求相關單位查真查實,。探索建立自查自糾工作常態(tài)化、制度化機制,，切實保障醫(yī)?；鸢踩粩嗵岣呷嗣袢罕娽t(yī)療保障水平,。

醫(yī)?；饘ｍ椫卫碜圆樽约m工作匯報2

根據(jù)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委,、市場監(jiān)督管理局《關于印發(fā)<20xx年醫(yī)療保障基金專項治理工作方案>的通知》文件要求,，高度重視，賡即開展全縣醫(yī)療保障基金專項治理工作,，現(xiàn)將截止自查整改階段工作開展情況匯報如下,。

一、強化組織領導,，完善機制建設?（一）加強組織領導,。為確保專項檢查工作有序推進、按時完成,，本次專項行動由縣醫(yī)療保障局牽頭,，縣衛(wèi)生健康局、縣市場監(jiān)督管理局等部門參與,，成立20xx年縣醫(yī)療保障基金專項治理工作領導小組,，領導小組辦公室設在縣醫(yī)療保險管理局稽核監(jiān)管股，具體負責專項行動的組織協(xié)調(diào)和日常工作,。

（二）制定實施方案,。為確保專項檢查工作落到實處，于20xx年4月制定了《縣20xx年醫(yī)療保障基金專項治理工作方案》，安排部署具體工作任務,，細化責任分工,，層層壓實責任。

（三）完善制度建設,。根據(jù)相關文件要求和具體工作實際,，建立了外傷核查制度、藥店稽核制度,、醫(yī)療機構(gòu)督查制度,；組建了外傷臺賬、藥店稽核臺賬,、醫(yī)療機構(gòu)督查臺賬,、內(nèi)審臺賬、外傷調(diào)查材料專卷,、問題整改臺賬,、協(xié)議管理約談專卷，形成了一套預防醫(yī)療保險欺詐騙保的工作制度,。

二,、強化輿論宣傳,營造高壓態(tài)勢?（一）積極迅速響應號召。于3月28日舉行縣“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月啟動儀式,，縣醫(yī)療保障局宣讀了倡儀書,，定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店和參保人員代表宣讀了承諾書,，向全縣定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保群眾發(fā)出共同打擊欺詐騙保行為,、自覺維護醫(yī)保基金安全的倡議,，正式發(fā)動打擊欺詐騙保的“人民戰(zhàn)爭”,。

（二）宣傳舉報獎勵辦法。為提高群眾參與積極性,，大力宣傳《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵辦法》,，充分發(fā)揮群眾力量，提升群眾參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理的積極性和主人翁精神,，提高醫(yī)保基金監(jiān)管效率,。在人民群眾中逐步樹立

“醫(yī)?；馂槿嗣瘢鸢踩巳俗o”的醫(yī)?；鸨O(jiān)管社會治理新理念。

（三）強化政策宣傳教育。為提高廣大參保群眾自覺維護基金安全意識和醫(yī)務工作者主動防范醫(yī)保欺詐意識,，縣采取張貼海報,、懸掛橫幅、發(fā)放宣傳資料,、集中宣傳,、走村入戶、“智慧九寨醫(yī)?！蔽⑿殴娞柾扑?、定點醫(yī)藥機構(gòu)配合宣傳等多種方式、無縫隙對醫(yī)保欺詐等醫(yī)保政策進行宣傳,，在全縣上下逐步形成“不敢騙,、不能騙、不想騙”的良好氛圍,。截止目前,，共張貼海報40余張、懸掛橫幅30余條,、發(fā)放宣傳資料800余份,、微信公眾號推送內(nèi)容7期。

三,、強化源頭監(jiān)管,，提高防范意識?結(jié)合縣情和工作監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問題,縣醫(yī)療保障局將外傷和串換身份住院作為醫(yī)保欺詐的高風險點,采取三項措施抓實外傷調(diào)查和住院病人身份核實。一是落實責任到人,。各個醫(yī)療機構(gòu)制定了病人身份和外傷初核制度,將首診醫(yī)護人員作為第一責任,每天各科室要將外傷病人情況報各醫(yī)療機構(gòu),各醫(yī)療機構(gòu)每天下午5點前報縣醫(yī)保局監(jiān)管稽核股,。二是縣醫(yī)保局成立了住院病人身份和外傷病人調(diào)查組,并分為三個小組,分別由分管領導帶隊,每周一、周三,、周五到醫(yī)療機構(gòu)對外傷病人進行現(xiàn)場核查,針對疑點到當事人居住地或單位進行調(diào)查走訪,，有效地減少了事后監(jiān)管的難度,不斷提升了醫(yī)務人員和參保人員主動抵制騙保的意識。三是加強縣外及大金額住院信息真實性的核實,。針對住院費用金額較大,、縣域外定點醫(yī)療機構(gòu)長期住院等情況，縣醫(yī)療保障局采取逐一當面調(diào)查核實的方式,，確保信息真實性,。今年以來，開展外傷核查445人次,，其中符合補償條件150人次,，不予補償295人次；開展住院病人在床和身份情況核查370人次,；核查縣外大金額住院40人次,、多次入院人員15人（101人次）,、長期住院離休人員2人，有效地將騙保行為控制在了萌芽狀態(tài),。

四,、強化監(jiān)督檢查，摸排騙保線索?一是智能監(jiān)控強監(jiān)管,?？h醫(yī)療保障局充分利用智能監(jiān)控審核系統(tǒng)和大數(shù)據(jù)技術(shù)篩查發(fā)現(xiàn)檢查線索，結(jié)合智能監(jiān)控疑點,，對于智能監(jiān)控系統(tǒng)提示的疑點和違規(guī)行為全部進行了處理,，醫(yī)療機構(gòu)按照系統(tǒng)提示規(guī)范相關行為，盡量減少疑點的產(chǎn)生,。今年共提示疑點135條,，已全部進行處理。

二是專項檢查促規(guī)范,?？h醫(yī)療保障局于4月、6月集中對縣域內(nèi)20家定點醫(yī)療機構(gòu)及18家定點零售藥店進行專項監(jiān)督檢查2輪次,。通過核查病歷,、隨機走訪等方式，發(fā)現(xiàn)購銷存數(shù)據(jù)不符,、醫(yī)囑與病歷不符等多條問題,，責令定點醫(yī)藥機構(gòu)限期整改，并按照協(xié)議要求處罰4家定點醫(yī)療機構(gòu)及5家定點零售藥店,。

三是專家評審抓專業(yè),。為進一步推動“三醫(yī)”聯(lián)動，加強定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務行為監(jiān)管,，充分發(fā)揮專家集體智慧作用,，補齊醫(yī)保部門短板，提高監(jiān)管專業(yè)化水平,，縣醫(yī)療保障局分別于4月11日,、7月3日組織醫(yī)療監(jiān)管專家開展縣20xx年一、二季度病案專家會審工作,。按照5%的比例隨機抽取10家定點醫(yī)療機構(gòu)病歷共52份,，共查出病歷書寫不規(guī)范、未嚴格執(zhí)行物價規(guī)定,、超醫(yī)保目錄報銷費用等9種共22條問題,，涉及違規(guī)費用24947.39元，并按照協(xié)議要求給予處兩倍罰款,、暫停服務協(xié)議等處罰,。針對評審中發(fā)現(xiàn)的問題在整改期過后進行了逐一復核檢查,。

結(jié)合臨床工作談談如何加強醫(yī)保基金監(jiān)管篇三

為增強“兩機構(gòu)一賬戶”單位基金安全責任意識,，把“用好醫(yī)療保障基金”落到實處,，根據(jù)市局統(tǒng)一安排部署，認真組織,，精心部署，扎實推進,，現(xiàn)將醫(yī)?；饘ｍ椫卫碜圆樽约m工作開展情況匯報如下：

（一）高度重視，迅速傳達,，貫徹市局文件精神,，認真宣傳學習。將醫(yī)?；饘ｍ椫卫碜圆樽约m工作作為當前的重點工作來抓,，專門召開會議研究安排部署。

（二）成立專項治理領導小組,，下設辦公室,，抽調(diào)人員具體負責活動的實施與組織協(xié)調(diào)。

(三)加強宣傳,，營造氛圍,。結(jié)合開展的打擊欺詐騙保集中宣傳月活動，加強醫(yī)保領域政策法規(guī)宣傳,，引導“兩機構(gòu)一賬戶”單位學法守法,，營造遵紀守法氛圍，保障群眾合法權(quán)益,。

1,、組織醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認真開展以待遇保障是否到位，內(nèi)審制度和基金審核是否健全,，是否存在“監(jiān)守自盜”,、內(nèi)外勾結(jié)違法行為等為重點的自查自糾工作。

2,、組織定點醫(yī)療機構(gòu)對照《市基本醫(yī)療保險基金檢查問題指南》認真查擺自身問題,，要求各定點醫(yī)療機構(gòu)落實主體責任，認真嚴肅對待自查自糾工作,。

3,、結(jié)合自查自糾工作，組織開展對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督檢查,，查看各定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾查擺問題是否深入徹底,，是否存在弄虛作假,、謊報瞞報的情況。

將按照市統(tǒng)一部署,，持續(xù)縱深推進專項治理工作,，要求相關單位查真查實。探索建立自查自糾工作常態(tài)化,、制度化機制,，切實保障醫(yī)保基金安全,，不斷提高人民群眾醫(yī)療保障水平,。

結(jié)合臨床工作談談如何加強醫(yī)保基金監(jiān)管篇四

加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管是貫徹落實中央部署和習近平總書記重要指精神的重要舉措,，醫(yī)保基金是老百姓的“救命錢”,，加強基金監(jiān)管是醫(yī)保工作的生命線,，也是重大的民生問題、政治問題,。管好,、用好醫(yī)保基金,，對保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益,，減輕人民群眾醫(yī)藥費用負擔有著十分重要的現(xiàn)實意義。習近平總書記多次強調(diào)指出：勿使醫(yī)保成為新的“唐僧肉”,，任由騙取,。當前應把打擊欺詐騙保、維護醫(yī)?；鸢踩旁谑滓恢?。全國、省內(nèi)曝光的一系列騙取醫(yī)?；鸢讣?，給我們敲響了警鐘，市委市政府高度關注醫(yī)?；鸢踩?，市委楊書記專門聽取全市醫(yī)保基金工作匯報,，市紀委潘書記對醫(yī)?；鸫嬖诘膯栴}專門作出安排，今天對大家的約談,，就是落實市委主要領導指示的一個具體行動,。市醫(yī)保局通報,，全市醫(yī)保基金當期收支平衡形勢十分嚴峻,。各醫(yī)療單位要切實提高政治站位,，健全管理制度，強化管理措施,，增強基金的?；尽⒖沙掷m(xù)能力,，確?；疬\行安全。

根據(jù)《省醫(yī)保局上半年全省醫(yī)保重點工作進展情況的通報》,，我市甘州區(qū)建檔立卡貧困人口上報數(shù)據(jù)與扶貧辦提取數(shù)據(jù)不一致；甘州區(qū),、民樂縣,、山丹縣建檔立卡貧困人口住院率高，超過50%,；入戶宣傳落實不到位,。對此，市政府謝市長批示：“市醫(yī)保局及相關縣區(qū)高度重視通報的幾個問題,，認真研究提出改進的針對性措施,，近期將情況匯報一次”。市政府王向機副市長批示：“請市醫(yī)保局,，市扶貧辦及各縣區(qū)政府對照通報問題,，找差距、補短板,，切實抓好整改落實”,。各醫(yī)療單位要堅持問題導向，正視飛行檢查和專項檢查通報的對醫(yī)保病人管理松散,、掛床住院現(xiàn)象突出,、違反“三個目錄”價格違規(guī)收費、自擬項目惡意套用目錄代碼騙取醫(yī)?；?、虛假檢查、虛假治療,、分解住院,、收治低標準入院的病人、不合理檢查,、不合理用藥,、超限量用藥,、中醫(yī)適宜技術(shù)不規(guī)范、過度理療;弄虛作假,，收取質(zhì)押參保人員社會保障卡,，編造虛假病歷、醫(yī)療服務質(zhì)量低,，在常見病診治中隨意擴大手術(shù),、治療指征，不合理治療等問題,，制定整改方案,，建立問題清單，明確責任領導和責任科室及責任人,，對標對表進行整改,，做到問題不整改不放過，責任不明確不放過,，以強有力的措施促進整改工作取得實效,。

各醫(yī)療單位和廣大醫(yī)務工作者應根據(jù)患者病情，堅持因病施治,，進一步加強醫(yī)療費用監(jiān)測和考核,，嚴控醫(yī)療費用，減輕患者就醫(yī)負擔,。要嚴格執(zhí)行既定的醫(yī)療服務項目價格政策,，將各項醫(yī)療費用增長情況納入醫(yī)院管理臺賬，落實醫(yī)療機構(gòu)主體責任,，堅持科室“誰主管,、誰負責”原則，促進形成“三合理”(合理檢查,、合理治療,、合理用藥)和“三嚴禁”(嚴禁分解處方、嚴禁分解檢査,、嚴禁分解住院)醫(yī)療服務行為,。同時要認真開展醫(yī)療服務綜合評價。各醫(yī)療單位要嚴格實施“負面清單”管理,，落實處方點評病例分析制度,，開展醫(yī)療服務綜合評價，做到“六個不得”:不得發(fā)生違反醫(yī)療衛(wèi)生行風建設“九不準”行為,，不得發(fā)生分解診療和過度醫(yī)療行為,，不得發(fā)生分解收費、重復收費、超標準收費等醫(yī)療收費違規(guī)行為,，不得發(fā)生違規(guī)銷售輔具,、耗材行為，不得發(fā)生違規(guī)合作,、違規(guī)轉(zhuǎn)診行為,，不得發(fā)生違規(guī)騙取醫(yī)療保障基金行為。

各醫(yī)療主管部門和醫(yī)療單位要建立健全內(nèi)部管控機制,，通過群眾舉報,、日常檢查、專項檢查,、網(wǎng)上監(jiān)控等途徑,，及時發(fā)現(xiàn)并依法查處醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員不合理的診療住院、用藥,、收費等行為,，根據(jù)違規(guī)違紀情節(jié)，對相關人員進行約談,、誡勉談話,、經(jīng)濟處罰、限制晉級晉職以及黑名單管理,，對涉嫌構(gòu)成犯罪的，移送司法機關依法查處,。要按照《張掖市基金監(jiān)管專項治理工作方案》《張掖市醫(yī)療亂象專項整治行動方案》和《全市醫(yī)療綜合監(jiān)管“風暴行動”》等要求,，加強對醫(yī)療機構(gòu)收費行為的監(jiān)督檢查，查處不規(guī)范收費,、亂收費,、誘導消費和過度診療行為。重點打擊定點醫(yī)療機構(gòu)通過虛假宣傳,、免費體檢,、減免門檻費、免費住院,、贈送禮品等方式誘導參保人員住院,，進而套取醫(yī)保基金和利用參保人信息虛構(gòu)診療服務,，偽造醫(yī)療文書或票據(jù)等套取醫(yī)?；鹦袨椤绤柎驌籼撚?，多記藥品,、診療項目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務設施費用和串換藥品,、器械,、診療項目等惡意騙取醫(yī)保基金的行為,。特別要強調(diào)的是,，隨著氣候變化，第四季度將面臨住院高峰,，各醫(yī)療單位不得以任何理由拒收或變相推脫住院患者,，不得轉(zhuǎn)移醫(yī)患矛盾，針對近期出現(xiàn)的違規(guī)合作,、違規(guī)轉(zhuǎn)診等行為,，將加大查處力度，并對發(fā)生違規(guī)違法行為的醫(yī)療機構(gòu),、科室和個人,，嚴肅追究有關領導和相關醫(yī)務人員的責任。形成“不敢騙”,、“不能騙”“不想騙”的高壓態(tài)勢,，確保全市醫(yī)保基金當期收支平衡,。

結(jié)合臨床工作談談如何加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管篇五

根據(jù)上級的部署要求，我們專門成立了專項治理領導小組,，對七項基金進行了認真的自查,，現(xiàn)將自查工作匯報如下：

一、高度重視,，層層落實,。社會保險基金是社會保險的生命線，基金安全關乎廣大參保人員的切身利益,，影響社會和諧穩(wěn)定,，也事關黨和政府的執(zhí)行力和公信力。黨中央,、國務院高度重視社會保障體系建設和社?；鸢踩@次社會保險基金

專項治理工作是中央根據(jù)當前社?；鸸芾硇蝿葑鞒龅囊豁椫匾e措,。我們各級領導高度重視社保基金專項治理工作,，成立了專項治理領導小組,，多次開會研究專項治理工作方案,，要求各相關部門做好專項治理自查自糾工作，認真落實好各階段的工作任務,，確保整體聯(lián)動,。

二、基本情況

2008,，**市參加企業(yè)養(yǎng)老保險職工63359人,，全年收繳保險基金31586萬元。為13618名離退休人員支付養(yǎng)老金,、遺屬補助金及喪葬費16891萬元,，支付率達100%，滾存結(jié)余20582萬元,；全市共有機關事業(yè)單位參保職工13212人,，參保率達100%，全年收繳保險基金8739萬元,。為6730名離退休人員及600名享受遺屬補助人員支付養(yǎng)老金,、遺屬補助金及喪葬費17372萬元，支付率達100%,；全市有88560人參加職工醫(yī)療保險,、有62460人參加生育保險、有83424人參加工傷保險,，全年收繳三項基金9823萬元,，支付7303萬元，分別滾存結(jié)余10963萬元,、421萬元和1742萬元,；全市有57182人參加失業(yè)保險，征繳失業(yè)保險基金1956萬元,，支出失業(yè)保險金1042萬元，滾存結(jié)余4441萬元,。

三,、管理情況

（一）基金征繳情況

基金征繳中各經(jīng)辦機構(gòu)依法審核社會保險費基數(shù)，如實征繳社會保險費,，嚴格按規(guī)定入帳,。2009年4月，我們成立了社會保險費征繳中心,，實行了各項保險費一票征繳,，加大了征繳力度，逐步減少欠費,。

（二）基金支付情況

社?；鹬Ц吨袊栏駡?zhí)行相關政策,，自查中未發(fā)現(xiàn)擅自擴大使用范圍；不按規(guī)定及時,、足額支付社會保險待遇情況,，以及貪污、截留,、擠占,、挪用和套取、騙取社會保險基金問題,。工作中我們進一步完善內(nèi)控制度,，實行退管、財務,、微機室之間的互相審核,，加強牽制，有效堵塞漏洞,。

（三）基金管理情況

一直以來,，我們嚴格按規(guī)定開設銀行帳戶、劃歸資金和進行會計核算,，收入戶基金及時上繳財政專戶,。

2009年1月1日，我局成立了基金監(jiān)督財務科,，成員3人,，配備電腦3臺，從根本上保證了基金監(jiān)督工作的順利開展,，進一步加強了對各項基金的監(jiān)督管理,。幾年來，各級各部門對基金管理工作高度重視,，層層檢查,，確保了各項基金的安全運營。

四,、存在的問題

以前檢查發(fā)現(xiàn)2003年—2006年從企業(yè)養(yǎng)老金中列支離退休人員取暖費1440萬元,。本次治理發(fā)現(xiàn)2007年1月—2008年底從企業(yè)養(yǎng)老金中列支離退休人員取暖費1021萬元。共計2461萬元,。

五,、整改情況

待威海市統(tǒng)一理順調(diào)整。