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醫(yī)療救助申請審批表篇一

申請時(shí)間：年月日 戶主

姓名 身份 證號 戶 籍

患者照片

家庭住址對象

類別

患者 性年與戶主參合或 診治

姓名 別 齡 關(guān)系 參保 醫(yī)院 住院起 累累計(jì) 計(jì)救助病種 止時(shí)間 次數(shù) 救助金額 聯(lián)系電話住

院

醫(yī)

療

費(fèi)

用

情

況 參加城鎮(zhèn)職工,、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療 按醫(yī)保規(guī)定報(bào)銷 的費(fèi)用 個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用 按新農(nóng)合規(guī)定報(bào) 銷的費(fèi)用 個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用

根據(jù)寶市民發(fā)（2008）111號文件精神,，經(jīng)年月日聯(lián)席會(huì)議研究決定，同意給予同志社會(huì)醫(yī)療救助（大寫）縣社元整（￥元）,。

會(huì)醫(yī)

療救

助領(lǐng)

導(dǎo)小

組審

批意

見經(jīng)辦人：審核人：審批人：

醫(yī)療救助申請審批表篇二

關(guān)于要求社會(huì)醫(yī)療救助的申請報(bào)告

縣民政局：

本人姓名,，年齡77歲，系

鎮(zhèn)

村村民,，從事務(wù)農(nóng),。今年

月

日突發(fā)重病，入住溫一醫(yī),，診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等,，經(jīng)過手術(shù)等治療后病情基本穩(wěn)定，于2015年

月

日出院,，現(xiàn)處于康復(fù)期間,，本次治療醫(yī)藥費(fèi)總額為

元，扣減補(bǔ)償

元,，尚缺自負(fù)醫(yī)療費(fèi)

元,。由于本人年事已高,，體弱多病無其他經(jīng)濟(jì)收入，并且兒子從事務(wù)農(nóng),，經(jīng)濟(jì)收入薄弱,，難承擔(dān)支付巨額醫(yī)療費(fèi)，現(xiàn)呈報(bào)告,，要求貴局給予社會(huì)醫(yī)療救助為感,！

申請人：

2015年

月

日

醫(yī)療救助申請審批表篇三

篇一：醫(yī)療救助申請書 醫(yī)療救助申請書

大方縣民政局：

我是大方縣高店鄉(xiāng)大山村關(guān)門山組村民張能信，男,，漢族,，現(xiàn)年39歲。我夫妻倆共生育一男一女,，男孩,，張凱，1995年7月16日生,。2009年5月,，因被一輛摩托車撞傷以致留下后遺癥，于2010年6月發(fā)現(xiàn)癲癇癥狀,，每星期發(fā)作3—4次，多次在本縣多家醫(yī)院治療均不見效果,，白白花費(fèi)上萬元的醫(yī)藥費(fèi),，眼看孩子的病情一天天加重，一家人只好想方設(shè)法,，到處借錢求醫(yī),，后來打聽到福建省漳州市蘭光醫(yī)院擅長醫(yī)治此類疾病，我于2011年3月份把孩子送到該醫(yī)院就診,，經(jīng)各方面的檢查化驗(yàn),，確診為癲癇病。在漳州市蘭光醫(yī)院治療將近一星期后,，于4月4日分別在孩子頭部左右兩處作了手術(shù),，光醫(yī)療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)就花去8835.8元（其中手術(shù)費(fèi)3600元）。為此我家現(xiàn)在還欠著將近3萬元的外債,，除去田地的微薄收入外幾乎沒有其他的收入,，3萬元的債務(wù)不是一個(gè)小數(shù)字，因此特向縣民政部門提出申請,，希望縣民政部門能夠考慮到我家的實(shí)際情況,，能給予一定的民政醫(yī)療補(bǔ)助金為盼！此致 敬禮,！

申請人：張能信

2011年4月19日篇二：申請醫(yī)療救助的報(bào)告 申請醫(yī)療救助的報(bào)告

臨桂縣民政局：

我是xx鄉(xiāng)xx村委xx村村民xxx,，今年45歲,，家庭人口4人。我于2014年7月14日因“反復(fù)腰背部疼痛”到桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院(臨桂)治療,，經(jīng)醫(yī)生診斷為“1.腰椎管狹窄,；2.腰椎間盤突出癥。經(jīng)住院治療20天后出院,，此次住院治療共用去費(fèi)用23739.15元,，新農(nóng)合報(bào)銷14230.18元，起付額200元,，自費(fèi)額3210.32元,。符合救助額6098元。因本人身體不好,，勞動(dòng)能力差,；妻子也是體弱多病,；家里就靠兒子一人在家務(wù)農(nóng)維持生活,，家庭收入微薄，生活非常困難,，現(xiàn)特向民政部門申請醫(yī)療救助,，望予以批準(zhǔn)為盼。此致 敬禮

申請人：

2014年9月2日篇三：民政局醫(yī)療及救助申請書 醫(yī)療救助申請書 xx縣民政局：

我叫xxx,，女,，漢族，農(nóng)民,，現(xiàn)年47歲,，家住xx縣xx鎮(zhèn)xx村，家庭其他成員4人,。我患子宮粘膜肌瘤多年,，在縣市醫(yī)院多次治療無效，2012年5月下旬急性發(fā)作,，在西安武警醫(yī)院做子宮粘膜肌瘤手術(shù),，先后將近花去醫(yī)療費(fèi)5600多元，親人陪護(hù)住宿,、生活花費(fèi)1000多元,，結(jié)果手術(shù)費(fèi)用超出農(nóng)村合療報(bào)銷范圍，沒能報(bào)銷,。手術(shù)后我體弱多病,，生活所迫致勞累過度，引發(fā)先天性眼球震顫病癥，誘發(fā)雙眼白內(nèi)障,，雙眼接近失明,，痛苦萬分，萬般無奈之下,，只好前往西京醫(yī)院救治,。手術(shù)分兩次進(jìn)行：第一次手術(shù)是2012年6月18日，手術(shù)費(fèi)用7500多元,；第二次手術(shù)是7月3日,，手術(shù)費(fèi)用6900多元。

短短三個(gè)月就做了三次手術(shù),，三次手術(shù)花費(fèi)近25000多元,，農(nóng)村合作醫(yī)療僅僅報(bào)銷2000多元，目前還在不斷服藥治療,。

因本人家庭經(jīng)濟(jì)收入極低,，生活非常困難，手術(shù)醫(yī)藥費(fèi)用是從親戚朋友處籌借來的,，此次花費(fèi)猶如雪上加霜,，我們家無力承擔(dān)償還巨大的的醫(yī)治費(fèi)用，因此我不得不向xx縣民政局申請醫(yī)療救助,。望被救助為謝,！此致 2012 敬禮 申請人：xxx 年8月16日