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索賠申請(qǐng)書怎么填寫篇一

申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求中國人民保險(xiǎn)公司廣州 市白云支公司按照機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)單的約定向申請(qǐng)人支付車輛損失險(xiǎn)與第三者責(zé)任險(xiǎn),。

事實(shí)與理由：

______年1月29日18時(shí)10分，申請(qǐng)人朱曉偉駕駛粵a4k473號(hào)小客車沿著107線由北往南方向行駛,，行至107線2289km+800m時(shí),，碰刮同向行駛由右側(cè)主車道變線至中間主車道由梁炬清駕駛的粵aa9636號(hào)大貨車，隨即造成車輛及花基損壞,，大貨車上的乘車人梁汝宏,，梁金華受傷的交通事故。清遠(yuǎn)市公安局交通警支察隊(duì)作出責(zé)任認(rèn)定：

一,、申請(qǐng)人朱曉偉駕車超速行駛,，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理?xiàng)l例》第三十五條（一）項(xiàng)規(guī)定，是造成事故的主要原因,，負(fù)事故的主要責(zé)任,。

二、梁炬清駕車變更車道時(shí)未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理?xiàng)l例》第七條一款規(guī)定,，是造成事故的次要原因,，負(fù)事故的次要責(zé)任。

三,、乘車人梁汝宏,，梁金華不負(fù)事故責(zé)任。事后,，申請(qǐng)人向清遠(yuǎn)市公安局交通警支察隊(duì)提出重新認(rèn)定責(zé)任的申請(qǐng),，清遠(yuǎn)市公安局交通警察支隊(duì)維持了首次認(rèn)定的結(jié)果。申請(qǐng)人為此支出的事故修理費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用近九萬元,，為傷者墊付了十二萬元的醫(yī)療費(fèi),。

事故發(fā)生后，申請(qǐng)人向貴司提出車輛損失與第三者責(zé)任保險(xiǎn)理賠請(qǐng)求,，貴司受理并且作出了車輛零部件詢報(bào)價(jià)單,，貴司告知申請(qǐng)人，申請(qǐng)人應(yīng)該首先處理與傷者的醫(yī)療賠償糾紛,，申請(qǐng)人取得申請(qǐng)人與傷者的調(diào)解書或法院的判決書后,，貴司會(huì)一并對(duì)車輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠。

貴司的工作人員并強(qiáng)調(diào)：一起交通事故針對(duì)一張保單的多項(xiàng)理賠事項(xiàng)只進(jìn)行一次理賠,，多個(gè)理賠項(xiàng)目一并處理,。

傷者梁汝宏，梁金華直到______年10月才向廣州市白云區(qū)人民法院提起民事訴訟,，法院分別判決申請(qǐng)人承擔(dān)梁汝宏285726元,，并對(duì)總額為419608元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)梁金華8498元,，并對(duì)總額為12127元承擔(dān)連帶責(zé)任,。隨后申請(qǐng)人向廣州市中級(jí)人民法院提起上訴，廣州市中級(jí)人民法院于______年2月13日作出如下判決,，申請(qǐng)人承擔(dān)梁汝宏254212元,，并對(duì)總額為374588元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)梁金華8128元,，并對(duì)總額為11611元承擔(dān)連帶責(zé)任,。

在訴訟期間，申請(qǐng)人還到了貴司位于德政路的營業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行理賠,，貴司的工作人員再次告知申請(qǐng)人等待此案審結(jié)后再對(duì)車輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠,。申請(qǐng)人認(rèn)為目前此案已經(jīng)結(jié)案，客觀條件已完全具備貴司要求的,。理賠條件,，煩請(qǐng)貴司審核申請(qǐng)人所提交的附件,，盡快對(duì)申請(qǐng)人作出理賠。

申請(qǐng)人：______

______年______月______日

索賠申請(qǐng)書怎么填寫篇二

申請(qǐng)人：&&&&&&&&,，男,，漢族，初中文化,，1970年4月工作單位：&&&&&&&&住電址：&&&&&&&&話：&&&&&&&&

被申請(qǐng)人：&&&&&&&&地址：&&&&&&&&

法定代表人：&&&&&&&&

電話：&&&&&&&&

業(yè)務(wù)人員：&&&&&&&&

仲裁請(qǐng)求：

一,、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系；

二,、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付***因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,，合計(jì)140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。

具體如下：

1,、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*64天）；

2,、住院期間工資：57810元（2710/30*64）,；

3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：2880元（45*64天）,；

4,、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）；

5,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）,；

6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）,；

7,、鑒定費(fèi)：300元；

8,、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）：65040元（271元*12月*2）,；

事實(shí)及理由：20xx年6月30日17時(shí)左右采煤工***在煤礦井下采煤時(shí)，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳,。經(jīng)富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑?；?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折,。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)認(rèn)定為工傷（&&&&&&&&人工認(rèn)字〔20xx〕第40731號(hào)）,。20xx年10月28日經(jīng)&&&&&&&&市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為&&&&&&&&（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號(hào)）。綜上所述,，申請(qǐng)人因工受傷,，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝,。

此致&&&&&&&&勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申訴人：***二0一x年二月二十日

索賠申請(qǐng)書怎么填寫篇三

北京xx貨運(yùn)有限責(zé)任公司:

200x年x月xx日,，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺(tái)，通過公路運(yùn)輸至深圳，交付給收貨人劉x（以下簡(jiǎn)稱收貨人）,，在深圳收貨人驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收,。設(shè)備于200x年x月x日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗(yàn),，由于貴公司運(yùn)輸,、裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損,。

此次事件,，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)損失,，而且使我公司對(duì)客戶逾期交貨,，信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失:破損部位及程度 費(fèi)用(元)

上罩:兩合頁部分螺絲穿孔,，嚴(yán)重掉漆

溫室:合頁部分及四個(gè)邊角破裂

橫梁:中間部分壓損

電機(jī)上罩

包裝箱

修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi)

設(shè)備修理人工費(fèi)

費(fèi)用合計(jì)

以上是我公司的最低要求,，請(qǐng)貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可,、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施,、設(shè)備完善的修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用,。7日后如果貴公司不支付賠償金,，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好,，我公司將自己委托修理廠修理,，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知,。

此致

敬禮,！

申請(qǐng)人：xxx

xxxx年xx月xx日

索賠申請(qǐng)書怎么填寫篇四

中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司廣州分公司：

我司已向貴司投保險(xiǎn)，

保險(xiǎn)單號(hào)為：,。[查詢保單]

次保險(xiǎn)事故的估計(jì)損失金額共計(jì)（大寫）(),。

（詳細(xì)損失項(xiàng)目另附清單）

特此向貴司提出索賠。

xxx公司

年月日

索賠申請(qǐng)書怎么填寫篇五

申請(qǐng)人：xxxx有限公司

住所地：

被申請(qǐng)人：中國xxxx保險(xiǎn)股份有限公司

住所地：

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1,、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付車輛損失保險(xiǎn)金209509.13元,。

2、被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人間接損失72000元,。

事實(shí)與理由：

20xx年5月13日,，申請(qǐng)人就公司的混凝土泵車（使用性質(zhì)：其他非營業(yè)車輛）向被申請(qǐng)人公司投保了機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)單和損失保險(xiǎn)。保險(xiǎn)單號(hào)分別為:pdza20xxxx047245和pdaa20xx0612,。承保險(xiǎn)種為機(jī)動(dòng)車損失保險(xiǎn),、第三者責(zé)任險(xiǎn),、車上人員責(zé)任險(xiǎn)（司機(jī)（d11））起重、裝卸,、挖掘車輛損失擴(kuò)展條款(k1)特種車輛固定設(shè)備,、儀器損壞擴(kuò)展條款(k2)、不計(jì)免率覆蓋a/b/d11.保險(xiǎn)期間均為20xx年x月xx日零時(shí)起至20xx年x月xx日二十四時(shí)止,。

20xx年10月06日23時(shí)11分許,，申請(qǐng)人的司機(jī)x駕駛的贛xxx的重型專項(xiàng)作業(yè)車，由xxx鎮(zhèn)往xx村方向行駛,，行駛至事發(fā)地時(shí),，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車輛損壞的交通事故,。經(jīng)xxx交通管理大隊(duì)道路交通事故認(rèn)定書（簡(jiǎn)易程序）,，申請(qǐng)人公司的司機(jī)xxx承擔(dān)此次事故的全部責(zé)任。

事發(fā)時(shí),，申請(qǐng)人公司的負(fù)責(zé)人一直聯(lián)系被申請(qǐng)人公司,，但是被申請(qǐng)人公司一直以各種借口推脫來到事故現(xiàn)場(chǎng)，后申請(qǐng)人公司無奈,，投訴被申請(qǐng)人公司員工，兩個(gè)小時(shí)后,，才陸續(xù)來了兩個(gè)工作人員,，工作人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后態(tài)度相當(dāng)惡劣，即不積極理解現(xiàn)場(chǎng)情況,，也不積極要求申請(qǐng)人公司出具相關(guān)的材料,。丟下一句：你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)任何的賠償”就走了,。

20xx年xx月xx日經(jīng)江西xxx服務(wù)中心的故障檢測(cè)分析報(bào)告,，贛xxxx的混凝土泵車故障現(xiàn)象現(xiàn)象是線路短路導(dǎo)致駕駛室右側(cè)燒毀嚴(yán)重，故障的原因分析為：因左側(cè)中部保險(xiǎn)杠碰撞斷裂,，導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂,，引起短路燃燒。解決的方案：對(duì)燒毀線束及模塊等進(jìn)行更換維修,，維修費(fèi)用共209509.13元,。 根據(jù)機(jī)動(dòng)車損失險(xiǎn)條款中的保險(xiǎn)責(zé)任，即符合被保險(xiǎn)人允許的駕駛?cè)藛T在使用保險(xiǎn)車輛過程中,，因火災(zāi),、爆炸等引起的原因，造成保險(xiǎn)車輛的損失,，保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)賠償,。申請(qǐng)人公司駕駛員xxx駕駛證準(zhǔn)駕車型是b2,，符合被保險(xiǎn)人允許的駕駛?cè)藛T。

xx市預(yù)拌商品混凝土協(xié)會(huì)價(jià)格表明確的表示,，混凝土泵車一天營運(yùn)價(jià)格是3000元,。于發(fā)生事故的10月16日至今贛xxxx停用已達(dá)24天之久，故申請(qǐng)人公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)申請(qǐng)人公司未能在約定時(shí)間履行合同而造成的損失,，共72000元,。

被申請(qǐng)人公司應(yīng)承擔(dān)申請(qǐng)人支付車輛損失保險(xiǎn)金209509.13元，被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人間接損失72000元,，共計(jì)人民幣281509.13元,。

申請(qǐng)人：xx有限公司

20xx年xx月xx日