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索賠申請書內(nèi)容 《索賠申請書》篇一

保險險別：醫(yī)療責(zé)任保險

保單號碼：add03xxxx127

保險期限：自20xx年7月20日起至20xx年7月19日止

出險時間：20xx年6月xx日10時

出險地點：四川省綿陽市游仙區(qū)魏城鎮(zhèn)蓮花社區(qū)衛(wèi)生室

患者：姓名：胡秀英身份證號：510702xxxxxxxx8性別：女年齡：61歲住址：四川省綿陽市游仙區(qū)魏城鎮(zhèn)七里村

出險原因、經(jīng)過：

20xx年6月xx日9:20時,，患者胡秀英（女）61歲,，因支氣管炎（有肺心病史）到蓮花社區(qū)衛(wèi)生室就診，醫(yī)生宋良虎給患者作青霉素過敏皮試后開始輸液，9:50時患者出現(xiàn)青霉素過敏反應(yīng),，衛(wèi)生室立即呼叫120并同時進(jìn)行搶救,，經(jīng)搶救無效患者于10時許在蓮花社區(qū)衛(wèi)生室死亡，死者親屬就此提出賠償要求,。

20xx年6月xx日，經(jīng)綿陽市游仙區(qū)衛(wèi)生局,、綿陽市游仙區(qū)司法局魏城司法所行政調(diào)解，醫(yī)方與死者親屬代表達(dá)成協(xié)議,，宋良虎賠償死者親屬30000元作為該案爭議的終結(jié)；6月xx日,，宋良虎分2次付給死者親屬賠償金合計30000元。此后醫(yī)方向綿陽市衛(wèi)生局申請醫(yī)療事故鑒定，衛(wèi)生局要求死者親屬代表也需共同辦理鑒定事項,；對此死者親屬代表提出,，辦理鑒定事項的條件是醫(yī)方再向死者親屬支付50萬元，這使醫(yī)方無法辦理醫(yī)療事故鑒定,。為妥善處理本案及確認(rèn)醫(yī)療事故責(zé)任,，7月8日綿陽市游仙區(qū)衛(wèi)生局出具了證明材料《關(guān)于宋良虎接診胡秀英的情況說明》，主要內(nèi)容為：宋良虎在對患者實施青霉素皮試操作中,，錯誤地將皮試結(jié)果判斷為陰性,，致使患者在輸液20分鐘后發(fā)生青霉素過敏反應(yīng)，并最終因搶救無效而死亡,。

依據(jù)醫(yī)療責(zé)任保險條款,、醫(yī)療事故處理條例及相關(guān)法律規(guī)定，被保險人在此提出保險索賠,，請保險公司給予賠償,。

第三方索賠金額：30000元

損失估計人身傷亡：30000元財產(chǎn)損失：

估計損失金額總計：xx000元

索賠方是否已提出訴訟：是□ 訴訟時間： 年 月 日 否□√ 是否有訴訟意向：是□ 否□

報案人姓名：宋xxx

報案方式：電話□ 傳真□ 到保險公司□

報案時間：20xx年6月xx日xx時

聯(lián)系電話：08xxx6

地址： 四川省xxxx城鎮(zhèn)

（被保險人簽章）：

填寫本通知書時間：20xx年7月 日

保險公司意見：

受理人：

受理時間：20xx年6月 日

中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司廣州分公司：

我司已向貴司投保險，

保險單號為：,。[查詢保單]

次保險事故的估計損失金額共計(大寫)()。

(詳細(xì)損失項目另附清單)

特此向貴司提出索賠,。

xxx公司

年月日

索賠申請書內(nèi)容 《索賠申請書》篇三

申請人：程**，女,，19xx年xx月xx日生，住址：xxx,，身份證號碼：*****,，電話：***,。

申請事項：

支付申請人保險賠償款xxx元。

事實與理由：

20xx年xx月17日上午9時許,，申請人經(jīng)xx車主xxx許可,，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷xxx（農(nóng)村戶口,，在城市連續(xù)居住1年以上）,，經(jīng)xx醫(yī)院搶救無效死亡。xx公安局立案后以申請人情節(jié)顯著輕微,、危害不大,、不認(rèn)為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,，與xxx的父母達(dá)成賠償協(xié)議,，并賠償xxx的父母各項費用合計xxx元。根據(jù)xxx車主xx與貴公司簽訂的《機動車交通事故責(zé)任強制保險合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險合同》約定,，貴公司對申請人賠償xxx父母以上費用,，應(yīng)在保險賠償限額內(nèi)承擔(dān)賠償義務(wù)，申請人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請,，請貴公司履行賠償義務(wù)。

此致

中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司xx支公司

申請人：

年 月 日

索賠申請書內(nèi)容 《索賠申請書》篇四

賠償請求人：李**

賠償義務(wù)機關(guān)：河北省晉州市人民法院 法定代表人 潘**

請求事項：

一 依法撤銷河北省石家莊市中級人民法院賠償委員會（20xx）石法委賠字第00001號決定書,；

二 晉州市法院潘友海的代理人張宏生,，在庭審中，已對本市電視臺向社會公開宣傳確認(rèn)無異,，石家莊市法院賠償委員會，確在（20xx）石法委賠字第00001號決定書中作出“賠償請求人李振剛提出名譽精神損害,、限制人身自由，以及交通費,、誤工費無事實根據(jù)和法律依據(jù)，依法不予賠償,。”的結(jié)論,，是對下級院超越職權(quán)侵害他人名譽行為的極端袒護(hù)，是對自身利益適用法律的嚴(yán)重傾斜,，是特別嚴(yán)重的司法錯誤。請求貴院公開聽證審理,，依法作出晉州市法院，對造成賠償請求人李振剛的各項損害后果,，折合人民幣共計523320.99元,，應(yīng)當(dāng)給予國家賠償?shù)臎Q定。

河北省高級人民法院賠償委員會

事實根據(jù)與理由：

石家莊市法院,，20xx年12月28日立案審理,，20xx年3月19日,，送達(dá)（20xx）石法委賠字第00001號賠償委員會決定書,。

開庭審理,，是在錢仁冬的辦公室（東樓302）進(jìn)行,，并由他一人主持，基于晉州市法院（趙永定主辦）主動向本市電視臺提供新聞材料,，致使賠償請求人李振剛的名譽權(quán)受到侵害之情節(jié)：

錢仁冬問：賠償義務(wù)機關(guān),，對電視臺向社會公開宣傳的事實,，有無異議,？

賠償義務(wù)機關(guān)代理人張宏生答：無異議,；

錢問：對訴求的賠償數(shù)額,，有無異議,？

張答：電視臺的宣傳后果,，與法院無關(guān),，賠償數(shù)額,，他要50萬,，您全判給他,，我沒異議,。您不判給他,，我也沒意見,。我還是堅持,，我們法院對他實使拘留,，沒錯（庭審筆錄未準(zhǔn)許復(fù)制）,。

晉州市人民法院,，20xx年11月5日，以李振剛“嚴(yán)重擾亂法庭秩序”為由,，作出（20xx）晉法字第1號拘留決定書,，并實使執(zhí)行,。

經(jīng)石家莊市法院復(fù)議,，20xx年11月5日，向李振剛送達(dá)（20xx）石立民終字第00339號復(fù)議決定書,，結(jié)論為：撤銷河北省晉州市人民法院20xx年11月5日（20xx）晉法字第1號拘留決定書,。

依據(jù)【最高人民法院關(guān)于執(zhí)行《中華人民共和國國家賠償法》幾個問題的解釋 1996年5月6日 法釋（1996）15號】第二條“依照賠償法第三十一條的規(guī)定，人民法院在民事訴訟,、行政訴訟過程中,，違法采取對妨害訴訟的強制措施、保全措施或者對判決,、裁定及其他生效法律文書執(zhí)行錯誤,，造成損害，具有下列情形之一的,，適用刑事賠償程序予以賠償：（一）錯誤實施拘留,、罰款的；”《中華人民共和國國家賠償法》第三十一條“賠償請求人要求賠償?shù)某绦?，適用本法刑事賠償程序的規(guī)定,。”第二十條第四款“賠償程序適用本法第十條,、第十一條,、第十二條的規(guī)定。”第十一條“賠償請求人根據(jù)受到的不同侵害,，可以同時提出數(shù)項賠償要求,。”之規(guī)定,，特向貴院提出申請,，請求：

一 依法撤銷河北省石家莊市中級人民法院賠償委員會（20xx）石法委賠字第00001號決定書；

二 對晉州市人民法院侵害李振剛?cè)松頇?quán),、名譽權(quán),、及由侵權(quán)行為直接造成的各項損害后果，依《中華人民共和國國家賠償法》,，作出給予國家賠償?shù)臎Q定,；

（一）事實拘留

（1）拘留15天x111.99元/08年國家職工平均日工資=1679.85元

（2）拘留期間，拘留所伙食費300元

（二）晉州市人民法院,，20xx年11月7日，由趙永定負(fù)責(zé)主辦,，帶有法警,、采訪人到本市拘留所，進(jìn)行訊問李振剛,，及采訪后,，主動向本市電視臺提供新聞材料，致使李振剛被電視臺,，在《晉州新聞》欄目中,，以其三個兒子李x（未成年）、李x（未成年）,、李xx被法院判決犯故意傷害罪,、盜竊罪不服，在晉州市法院鬧事兒,，被法院依法實施拘留為題,，向社會滾動播出。經(jīng)石市中院復(fù)議,，對晉州市院的職權(quán)行為和法律文書,，作出公開糾正。而晉州市法院,，拒不向電視臺提出播放被糾正的法律文書和更正其報道失實的行為,，電視臺又不向賠償請求人作出播放證明造成的：

（1）李振剛個人名譽侵害300000元

（2）家庭名譽侵害150000元

（3）李振剛及家庭成員精神損失50000元

法律依據(jù)：【最高人民法院關(guān)于審理名譽侵權(quán)案件若干問題的`解釋 法釋（1998）26號】

六問：新聞單位報道國家機關(guān)的公開的文書和職權(quán)行為引起的名譽糾紛，是否認(rèn)定為構(gòu)成侵權(quán),？

答：新聞單位根據(jù)國家機關(guān)依職權(quán)作出的公開文書和實施的公開的職權(quán)行為作的報道,，其報道客觀準(zhǔn)確的，不應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為侵害他人名譽權(quán)；其報道失誤,，或者前述文書和職權(quán)行為已公開糾正而拒絕更正報道的,，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為侵害他人名譽權(quán)；

七問：因提供新聞材料引起的名譽侵權(quán)糾紛,，如何認(rèn)定是否構(gòu)成侵權(quán),？

答：因提供新聞材料引起的名譽糾紛，認(rèn)定是否構(gòu)成侵權(quán),，應(yīng)區(qū)分一下兩種情況：（一）主動提供新聞線索,，致使他人名譽受到侵害的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定侵害他人名譽權(quán),；

（三）申請復(fù)議及申請國家賠償期間,，晉州市院又造成：

（1）20xx年3月13日，王占世代表晉州市法院,，吳英正代表晉州市檢察院,，()牛偉代表晉州市公安局，紀(jì)朝強代表晉州鎮(zhèn),，參與四機關(guān)聯(lián)合在晉州鎮(zhèn)政府院內(nèi),，限制李振剛?cè)松碜杂傻暮蠊?天x111.99元=783.93元

（2）20xx年7月10日至9月20日，因涉及法院上訪,，又在晉州鎮(zhèn)院內(nèi)實使限制李振剛?cè)松碜杂傻暮蠊?3天x111.99元=8175.27元

（3）20xx年8月21日至10月10日,，因涉及法院上訪，又在晉州鎮(zhèn)院內(nèi)實使限制李振剛?cè)松碜杂傻暮蠊?1天x111.99元=5711.49元

（4）交通費 以車票為證共511元

（5）誤工費 天數(shù)以車票+提起復(fù)議,、國家賠償,、取生效結(jié)論共５５天ｘ１１１９９元＝６１５９。４５元

共計５２３３２０.９９元 大寫伍拾貳萬叁仟叁佰貳拾元零玖角玖分整

附：車票復(fù)印件４頁,，晉州鎮(zhèn)全天２４小時嚴(yán)盯死守證據(jù)１頁,，晉州市委矛盾隱患包案領(lǐng)導(dǎo)及主管責(zé)任人分工證據(jù)１頁，晉州市法院２００８年信訪隱患一覽表１頁,。

此致

河北省高級人民法院賠償委員會

賠償請求人：李振剛

**年**月**日筆跡鑒定申請書調(diào)薪申請書

索賠申請書內(nèi)容 《索賠申請書》篇五

北京xx貨運有限責(zé)任公司：

200x年x月xx日,，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺，通過公路運輸至深圳,，交付給收貨人劉x(以下簡稱收貨人),，在深圳收貨人驗收時發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于200x年x月x日退回我公司,，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗,，由于貴公司運輸、裝卸不當(dāng),，造成設(shè)備和包裝破損,。

此次事件,，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運設(shè)備的運費損失,，而且使我公司對客戶逾期交貨,，信譽受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費用和運輸費損失：

破損部位及程度 費用(元)

上罩：兩合頁部分螺絲穿孔,，嚴(yán)重掉漆 1300.00

溫室：合頁部分及四個邊角破裂 1900.00

橫梁：中間部分壓損 800.00

電機上罩 50.00

包裝箱 450.00

修理設(shè)備運輸費 400.00

設(shè)備修理人工費 1200.00

費用合計 6100.00

以上是我公司的最低要求,，請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可,、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施,、設(shè)備完善的修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費用,。7日后如果貴公司不支付賠償金,，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好,，我公司將自己委托修理廠修理,，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知,。

順祝

商祺!

北京xxxx有限責(zé)任公司

200x年x月x日