范文為教學(xué)中作為模范的文章，也常常用來指寫作的模板,。常常用于文秘寫作的參考,，也可以作為演講材料編寫前的參考,。那么我們?cè)撊绾螌懸黄^為完美的范文呢？下面是小編為大家收集的優(yōu)秀范文,，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

索賠申請(qǐng)書內(nèi)容 《索賠申請(qǐng)書》篇一

保險(xiǎn)險(xiǎn)別：醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)

保單號(hào)碼：add03xxxx127

保險(xiǎn)期限：自20xx年7月20日起至20xx年7月19日止

出險(xiǎn)時(shí)間：20xx年6月xx日10時(shí)

出險(xiǎn)地點(diǎn)：四川省綿陽市游仙區(qū)魏城鎮(zhèn)蓮花社區(qū)衛(wèi)生室

患者：姓名：胡秀英身份證號(hào)：510702xxxxxxxx8性別：女年齡：61歲住址：四川省綿陽市游仙區(qū)魏城鎮(zhèn)七里村

出險(xiǎn)原因,、經(jīng)過：

20xx年6月xx日9:20時(shí),，患者胡秀英（女）61歲，因支氣管炎（有肺心病史）到蓮花社區(qū)衛(wèi)生室就診,，醫(yī)生宋良虎給患者作青霉素過敏皮試后開始輸液,，9:50時(shí)患者出現(xiàn)青霉素過敏反應(yīng)，衛(wèi)生室立即呼叫120并同時(shí)進(jìn)行搶救,，經(jīng)搶救無效患者于10時(shí)許在蓮花社區(qū)衛(wèi)生室死亡,，死者親屬就此提出賠償要求。

20xx年6月xx日,，經(jīng)綿陽市游仙區(qū)衛(wèi)生局,、綿陽市游仙區(qū)司法局魏城司法所行政調(diào)解，醫(yī)方與死者親屬代表達(dá)成協(xié)議,，宋良虎賠償死者親屬30000元作為該案爭(zhēng)議的終結(jié),；6月xx日，宋良虎分2次付給死者親屬賠償金合計(jì)30000元,。此后醫(yī)方向綿陽市衛(wèi)生局申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定,，衛(wèi)生局要求死者親屬代表也需共同辦理鑒定事項(xiàng)；對(duì)此死者親屬代表提出,，辦理鑒定事項(xiàng)的條件是醫(yī)方再向死者親屬支付50萬元,，這使醫(yī)方無法辦理醫(yī)療事故鑒定。為妥善處理本案及確認(rèn)醫(yī)療事故責(zé)任,，7月8日綿陽市游仙區(qū)衛(wèi)生局出具了證明材料《關(guān)于宋良虎接診胡秀英的情況說明》,，主要內(nèi)容為：宋良虎在對(duì)患者實(shí)施青霉素皮試操作中，錯(cuò)誤地將皮試結(jié)果判斷為陰性,，致使患者在輸液20分鐘后發(fā)生青霉素過敏反應(yīng),，并最終因搶救無效而死亡。

依據(jù)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款,、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及相關(guān)法律規(guī)定,，被保險(xiǎn)人在此提出保險(xiǎn)索賠，請(qǐng)保險(xiǎn)公司給予賠償,。

第三方索賠金額：30000元

損失估計(jì)人身傷亡：30000元財(cái)產(chǎn)損失：

估計(jì)損失金額總計(jì)：xx000元

索賠方是否已提出訴訟：是□ 訴訟時(shí)間： 年 月 日 否□√ 是否有訴訟意向：是□ 否□

報(bào)案人姓名：宋xxx

報(bào)案方式：電話□ 傳真□ 到保險(xiǎn)公司□

報(bào)案時(shí)間：20xx年6月xx日xx時(shí)

聯(lián)系電話：08xxx6

地址： 四川省xxxx城鎮(zhèn)

（被保險(xiǎn)人簽章）：

填寫本通知書時(shí)間：20xx年7月 日

保險(xiǎn)公司意見：

受理人：

受理時(shí)間：20xx年6月 日

中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司廣州分公司：

我司已向貴司投保險(xiǎn),，

保險(xiǎn)單號(hào)為：。[查詢保單]

次保險(xiǎn)事故的估計(jì)損失金額共計(jì)(大寫)(),。

(詳細(xì)損失項(xiàng)目另附清單)

特此向貴司提出索賠,。

xxx公司

年月日

索賠申請(qǐng)書內(nèi)容 《索賠申請(qǐng)書》篇三

申請(qǐng)人：程**，女,，19xx年xx月xx日生,，住址：xxx，身份證號(hào)碼：*****,，電話：***,。

申請(qǐng)事項(xiàng)：

支付申請(qǐng)人保險(xiǎn)賠償款xxx元,。

事實(shí)與理由：

20xx年xx月17日上午9時(shí)許，申請(qǐng)人經(jīng)xx車主xxx許可,，在自家家門口駕駛該車倒車過程中,，不慎撞傷xxx（農(nóng)村戶口，在城市連續(xù)居住1年以上）,，經(jīng)xx醫(yī)院搶救無效死亡,。xx公安局立案后以申請(qǐng)人情節(jié)顯著輕微、危害不大,、不認(rèn)為是犯罪撤銷該案,。事后申請(qǐng)人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，與xxx的父母達(dá)成賠償協(xié)議,，并賠償xxx的父母各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)xxx元,。根據(jù)xxx車主xx與貴公司簽訂的《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險(xiǎn)合同》約定，貴公司對(duì)申請(qǐng)人賠償xxx父母以上費(fèi)用,，應(yīng)在保險(xiǎn)賠償限額內(nèi)承擔(dān)賠償義務(wù),，申請(qǐng)人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請(qǐng)，請(qǐng)貴公司履行賠償義務(wù),。

此致

中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司xx支公司

申請(qǐng)人：

年 月 日

索賠申請(qǐng)書內(nèi)容 《索賠申請(qǐng)書》篇四

賠償請(qǐng)求人：李**

賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：河北省晉州市人民法院 法定代表人 潘**

請(qǐng)求事項(xiàng)：

一 依法撤銷河北省石家莊市中級(jí)人民法院賠償委員會(huì)（20xx）石法委賠字第00001號(hào)決定書,；

二 晉州市法院潘友海的代理人張宏生，在庭審中,，已對(duì)本市電視臺(tái)向社會(huì)公開宣傳確認(rèn)無異,，石家莊市法院賠償委員會(huì)，確在（20xx）石法委賠字第00001號(hào)決定書中作出“賠償請(qǐng)求人李振剛提出名譽(yù)精神損害,、限制人身自由,，以及交通費(fèi)、誤工費(fèi)無事實(shí)根據(jù)和法律依據(jù),，依法不予賠償,。”的結(jié)論,，是對(duì)下級(jí)院超越職權(quán)侵害他人名譽(yù)行為的極端袒護(hù)，是對(duì)自身利益適用法律的嚴(yán)重傾斜,，是特別嚴(yán)重的司法錯(cuò)誤,。請(qǐng)求貴院公開聽證審理，依法作出晉州市法院,，對(duì)造成賠償請(qǐng)求人李振剛的各項(xiàng)損害后果,，折合人民幣共計(jì)523320.99元，應(yīng)當(dāng)給予國家賠償?shù)臎Q定,。

河北省高級(jí)人民法院賠償委員會(huì)

事實(shí)根據(jù)與理由：

石家莊市法院,，20xx年12月28日立案審理,，20xx年3月19日，送達(dá)（20xx）石法委賠字第00001號(hào)賠償委員會(huì)決定書,。

開庭審理,，是在錢仁冬的辦公室（東樓302）進(jìn)行，并由他一人主持,，基于晉州市法院（趙永定主辦）主動(dòng)向本市電視臺(tái)提供新聞材料,，致使賠償請(qǐng)求人李振剛的名譽(yù)權(quán)受到侵害之情節(jié)：

錢仁冬問：賠償義務(wù)機(jī)關(guān)，對(duì)電視臺(tái)向社會(huì)公開宣傳的事實(shí),，有無異議,？

賠償義務(wù)機(jī)關(guān)代理人張宏生答：無異議；

錢問：對(duì)訴求的賠償數(shù)額,，有無異議,？

張答：電視臺(tái)的宣傳后果，與法院無關(guān),，賠償數(shù)額,，他要50萬，您全判給他,，我沒異議,。您不判給他，我也沒意見,。我還是堅(jiān)持,，我們法院對(duì)他實(shí)使拘留，沒錯(cuò)（庭審筆錄未準(zhǔn)許復(fù)制）,。

晉州市人民法院,，20xx年11月5日，以李振剛“嚴(yán)重?cái)_亂法庭秩序”為由,，作出（20xx）晉法字第1號(hào)拘留決定書,，并實(shí)使執(zhí)行。

經(jīng)石家莊市法院復(fù)議,，20xx年11月5日,，向李振剛送達(dá)（20xx）石立民終字第00339號(hào)復(fù)議決定書，結(jié)論為：撤銷河北省晉州市人民法院20xx年11月5日（20xx）晉法字第1號(hào)拘留決定書,。

依據(jù)【最高人民法院關(guān)于執(zhí)行《中華人民共和國國家賠償法》幾個(gè)問題的解釋 1996年5月6日 法釋（1996）15號(hào)】第二條“依照賠償法第三十一條的規(guī)定,，人民法院在民事訴訟、行政訴訟過程中,，違法采取對(duì)妨害訴訟的強(qiáng)制措施,、保全措施或者對(duì)判決、裁定及其他生效法律文書執(zhí)行錯(cuò)誤，造成損害,，具有下列情形之一的,，適用刑事賠償程序予以賠償：（一）錯(cuò)誤實(shí)施拘留、罰款的,；”《中華人民共和國國家賠償法》第三十一條“賠償請(qǐng)求人要求賠償?shù)某绦?，適用本法刑事賠償程序的規(guī)定?！钡诙畻l第四款“賠償程序適用本法第十條,、第十一條、第十二條的規(guī)定,?！钡谑粭l“賠償請(qǐng)求人根據(jù)受到的不同侵害，可以同時(shí)提出數(shù)項(xiàng)賠償要求,?！敝?guī)定，特向貴院提出申請(qǐng),，請(qǐng)求：

一 依法撤銷河北省石家莊市中級(jí)人民法院賠償委員會(huì)（20xx）石法委賠字第00001號(hào)決定書,；

二 對(duì)晉州市人民法院侵害李振剛?cè)松頇?quán)、名譽(yù)權(quán),、及由侵權(quán)行為直接造成的各項(xiàng)損害后果,，依《中華人民共和國國家賠償法》，作出給予國家賠償?shù)臎Q定,；

（一）事實(shí)拘留

（1）拘留15天x111.99元/08年國家職工平均日工資=1679.85元

（2）拘留期間,，拘留所伙食費(fèi)300元

（二）晉州市人民法院，20xx年11月7日,，由趙永定負(fù)責(zé)主辦,，帶有法警、采訪人到本市拘留所,，進(jìn)行訊問李振剛,，及采訪后，主動(dòng)向本市電視臺(tái)提供新聞材料,，致使李振剛被電視臺(tái),，在《晉州新聞》欄目中，以其三個(gè)兒子李x（未成年）,、李x（未成年）,、李xx被法院判決犯故意傷害罪、盜竊罪不服,，在晉州市法院鬧事兒，被法院依法實(shí)施拘留為題,，向社會(huì)滾動(dòng)播出,。經(jīng)石市中院復(fù)議,，對(duì)晉州市院的職權(quán)行為和法律文書，作出公開糾正,。而晉州市法院,，拒不向電視臺(tái)提出播放被糾正的法律文書和更正其報(bào)道失實(shí)的行為，電視臺(tái)又不向賠償請(qǐng)求人作出播放證明造成的：

（1）李振剛個(gè)人名譽(yù)侵害300000元

（2）家庭名譽(yù)侵害150000元

（3）李振剛及家庭成員精神損失50000元

法律依據(jù)：【最高人民法院關(guān)于審理名譽(yù)侵權(quán)案件若干問題的`解釋 法釋（1998）26號(hào)】

六問：新聞單位報(bào)道國家機(jī)關(guān)的公開的文書和職權(quán)行為引起的名譽(yù)糾紛,，是否認(rèn)定為構(gòu)成侵權(quán),？

答：新聞單位根據(jù)國家機(jī)關(guān)依職權(quán)作出的公開文書和實(shí)施的公開的職權(quán)行為作的報(bào)道，其報(bào)道客觀準(zhǔn)確的,，不應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為侵害他人名譽(yù)權(quán),；其報(bào)道失誤，或者前述文書和職權(quán)行為已公開糾正而拒絕更正報(bào)道的,，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為侵害他人名譽(yù)權(quán),；

七問：因提供新聞材料引起的名譽(yù)侵權(quán)糾紛，如何認(rèn)定是否構(gòu)成侵權(quán),？

答：因提供新聞材料引起的名譽(yù)糾紛,，認(rèn)定是否構(gòu)成侵權(quán)，應(yīng)區(qū)分一下兩種情況：（一）主動(dòng)提供新聞線索,，致使他人名譽(yù)受到侵害的,，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定侵害他人名譽(yù)權(quán)；

（三）申請(qǐng)復(fù)議及申請(qǐng)國家賠償期間,，晉州市院又造成：

（1）20xx年3月13日,，王占世代表晉州市法院，吳英正代表晉州市檢察院,，()牛偉代表晉州市公安局,，紀(jì)朝強(qiáng)代表晉州鎮(zhèn)，參與四機(jī)關(guān)聯(lián)合在晉州鎮(zhèn)政府院內(nèi),，限制李振剛?cè)松碜杂傻暮蠊?天x111.99元=783.93元

（2）20xx年7月10日至9月20日,，因涉及法院上訪，又在晉州鎮(zhèn)院內(nèi)實(shí)使限制李振剛?cè)松碜杂傻暮蠊?3天x111.99元=8175.27元

（3）20xx年8月21日至10月10日,，因涉及法院上訪,，又在晉州鎮(zhèn)院內(nèi)實(shí)使限制李振剛?cè)松碜杂傻暮蠊?1天x111.99元=5711.49元

（4）交通費(fèi) 以車票為證共511元

（5）誤工費(fèi) 天數(shù)以車票+提起復(fù)議、國家賠償,、取生效結(jié)論共５５天ｘ１１１９９元＝６１５９,。４５元

共計(jì)５２３３２０.９９元 大寫伍拾貳萬叁仟叁佰貳拾元零玖角玖分整

附：車票復(fù)印件４頁，晉州鎮(zhèn)全天２４小時(shí)嚴(yán)盯死守證據(jù)１頁,，晉州市委矛盾隱患包案領(lǐng)導(dǎo)及主管責(zé)任人分工證據(jù)１頁,，晉州市法院２００８年信訪隱患一覽表１頁。

此致

河北省高級(jí)人民法院賠償委員會(huì)

賠償請(qǐng)求人：李振剛

**年**月**日筆跡鑒定申請(qǐng)書調(diào)薪申請(qǐng)書

索賠申請(qǐng)書內(nèi)容 《索賠申請(qǐng)書》篇五

北京xx貨運(yùn)有限責(zé)任公司：

200x年x月xx日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺(tái),，通過公路運(yùn)輸至深圳,，交付給收貨人劉x(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收,。設(shè)備于200x年x月x日退回我公司,，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗(yàn)，由于貴公司運(yùn)輸,、裝卸不當(dāng),，造成設(shè)備和包裝破損。

此次事件,，不但使我公司設(shè)備損壞,，遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)損失，而且使我公司對(duì)客戶逾期交貨,，信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任,。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失：

破損部位及程度 費(fèi)用(元)

上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴(yán)重掉漆 1300.00

溫室：合頁部分及四個(gè)邊角破裂 1900.00

橫梁：中間部分壓損 800.00

電機(jī)上罩 50.00

包裝箱 450.00

修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi) 400.00

設(shè)備修理人工費(fèi) 1200.00

費(fèi)用合計(jì) 6100.00

以上是我公司的最低要求,，請(qǐng)貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額,，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施,、設(shè)備完善的修理廠修理,，貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金,，又不將損壞設(shè)備送去修理,、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理,，并通過法律途徑追償全部損失,，不再通知。

順祝

商祺!

北京xxxx有限責(zé)任公司

200x年x月x日