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醫(yī)藥費協(xié)議書 醫(yī)院藥品郵寄流程篇一
乙方：_________
一,、甲方按照乙方的口述病歷和電傳檢驗資料,，確定并準(zhǔn)確告訴乙方所服藥品的名稱、價格,、療程和服藥須知,。
二、甲方保證在收到乙方匯款（或匯款票據(jù)）后的24小時內(nèi),，將藥品以快件方式寄出,，并于_________日內(nèi)電話落實乙方是否受到藥品,。
三、甲方所寄藥品若發(fā)生丟失,，必須負責(zé)追討或照價賠償,。
四、甲方所寄藥品若造成乙方藥物中毒或影響乙方生命安全者,，承擔(dān)全部醫(yī)療責(zé)任（乙方違反服藥禁忌或不按甲方規(guī)定服藥者除外）,。
五、乙方接受甲方治療時,，必須準(zhǔn)確回答甲方接診醫(yī)生提出的詢問內(nèi)容,。
六、乙方必須向甲方提供近期_________化驗單和_________化驗單（有條件的應(yīng)提供dna檢測單）,。
七、乙方?jīng)Q定購藥后必須準(zhǔn)確告訴詳細地址和電話,、郵編,。
八、乙方所購藥品為：壹號（_________）,、貳號（_________）,、_________；匯款_________元（大寫）,。
九,、甲方藥品價格均含郵費。
甲方（蓋章）：_________ 乙方（蓋章）：_________
負責(zé)人（簽字）：_________ 負責(zé)人（簽字）：_________
銀行帳號：_________ 銀行帳號：_________
地址：_________ 地址：_________
郵編：_________ 郵編：_________
電話：_________ 電話：_________
傳真：_________ 傳真：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
醫(yī)藥費協(xié)議書 醫(yī)院藥品郵寄流程篇二
甲方：_________________________________
乙方：_________________________________
一,、甲方按照乙方的口述病歷和電傳檢驗資料,，確定并準(zhǔn)確告訴乙方所服藥品的名稱、價格,、療程和服藥須知,。
二、甲方保證在收到乙方匯款（或匯款票據(jù)）后的24小時內(nèi),，將藥品以快件方式寄出,，并于____日內(nèi)電話落實乙方是否受到藥品
三、甲方所寄藥品若發(fā)生丟失,，必須負責(zé)追討或照價賠償,。
四、甲方所寄藥品若造成乙方藥物中毒或影響乙方生命安全者,，承擔(dān)全部醫(yī)療責(zé)任（乙方違反服藥禁忌或不按甲方規(guī)定服藥者除外）
五,、乙方接受甲方治療時，必須準(zhǔn)確回答甲方接診醫(yī)生提出的詢問內(nèi)容,。
六,、乙方必須向甲方提供近期_________化驗單和_________化驗單（有條件的應(yīng)提供da檢測單）,。
七、乙方?jīng)Q定購藥后必須準(zhǔn)確告訴詳細地址和電話,、郵編,。
八、乙方所購藥品為：壹號（_________）,、貳號（_________）,、_________；匯款_________________元（大寫）,。
九,、甲方藥品價格均含郵費。甲方（蓋章）：_________
乙方（蓋章）：_________負責(zé)人（簽字）：_______
負責(zé)人（簽字）：_______銀行帳號：_____________
銀行帳號：_____________地址：_________________
地址：_________________郵編：_________________
郵編：_________________電話：_________________
電話：_________________傳真：_________________
傳真：________年____月____日
________年____月____日附件
1．乙方要按照接診醫(yī)生指定的藥品,，在本合同第八條序號內(nèi)劃ο注明,；
2．收費采取預(yù)付款方式，乙方按照甲方指定帳戶將款匯出后,，應(yīng)及時電話告訴或?qū)R款單電傳給甲方,。
3．藥品價格：________________________________________________。
返
醫(yī)藥費協(xié)議書 醫(yī)院藥品郵寄流程篇三
甲方：_________________________________
乙方：_________________________________
一,、甲方按照乙方的口述病歷和電傳檢驗資料,，確定并準(zhǔn)確告訴乙方所服藥品的`名稱、價格,、療程和服藥須知,。
二、甲方保證在收到乙方匯款（或匯款票據(jù)）后的24小時內(nèi),，將藥品以快件方式寄出,，并于_____日內(nèi)電話落實乙方是否受到藥品
三、甲方所寄藥品若發(fā)生丟失,，必須負責(zé)追討或照價賠償,。
四、甲方所寄藥品若造成乙方藥物中毒或影響乙方生命安全者,，承擔(dān)全部醫(yī)療責(zé)任（乙方違反服藥禁忌或不按甲方規(guī)定服藥者除外）
五,、乙方接受甲方治療時，必須準(zhǔn)確回答甲方接診醫(yī)生提出的詢問內(nèi)容,。
六,、乙方必須向甲方提供近期_________化驗單和_________化驗單（有條件的應(yīng)提供dna檢測單）。
七,、乙方?jīng)Q定購藥后必須準(zhǔn)確告訴詳細地址和電話,、郵編。
八,、乙方所購藥品為：壹號（_________）,、貳號（_________）,、_________；匯款_________________元（大寫）,。
九,、甲方藥品價格均含郵費。
甲方（蓋章）：_________乙方（蓋章）：_________
負責(zé)人（簽字）：_______負責(zé)人（簽字）：_______
銀行帳號：_____________銀行帳號：_____________
地址：_________________地址：_________________
郵編：_________________郵編：_________________
電話：_________________電話：_________________
傳真：_________________傳真：_________________
_________年____月____日_________年____月____日
