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醫(yī)療服務(wù)協(xié)議屬于 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)協(xié)議篇一

乙方：_______________________

醫(yī)療技術(shù)開發(fā)有限公司是一家為會員提供醫(yī)療信息咨詢,、醫(yī)療服務(wù)中介的專業(yè)性公司，雙方就服務(wù)項目達(dá)成以下協(xié)議：

1.自雙方簽訂本協(xié)議之日起,，乙方(或乙方指定的個人服務(wù)對象,，下同)成為甲方的“健康俱樂部會員”，期限為壹年,，自______年________月________日至________年________月________日,，服務(wù)期滿,，合同自動終止。

2.乙方一次性交納會費________________元人民幣,，服務(wù)對象為________________________________

3.甲方在期限內(nèi)為乙方提供如下服務(wù)：

1)為乙方進(jìn)行一次全面的西醫(yī)查體,、心理測評、健康史調(diào)查(查體醫(yī)院及項目詳見附件1)

2)根據(jù)檢查結(jié)果,，由專家為乙方進(jìn)行健康評定，制定保健方案

3)為乙方建立詳盡,、全面,、動態(tài)的“健康檔案”

4)指導(dǎo)乙方進(jìn)行“亞健康”調(diào)理

5)為乙方提供健康俱樂部會員特約醫(yī)院全程導(dǎo)醫(yī)服務(wù)：急診,、門診、會診,、住院,、手術(shù)(醫(yī)院發(fā)生費用自理，特約醫(yī)院名單詳見附件2)

6)為乙方安排保健醫(yī)生提供健康咨詢及全程健康跟蹤

7)適時舉辦“健康知識講座”及“保健心得沙龍”

8)為乙方適時提供相關(guān)醫(yī)療信息,、保健知識,。

4.雙方在合作的過程中如有爭議，本著真誠友好的態(tài)度進(jìn)行協(xié)商,。不能協(xié)商解決的，任何一方有權(quán)將爭議提交給________________經(jīng)濟(jì)貿(mào)易仲裁委員會,，按照該會仲裁規(guī)則在________________進(jìn)行仲裁,。該仲裁裁定是終局的，對雙方均有約束力,。

甲方代表：___________________

乙方：_______________________

________年________月_______日

醫(yī)療服務(wù)協(xié)議屬于 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)協(xié)議篇二

甲方：????????????????????????????????????????

法定代表人：??????????????????????????????????

住所：????????????????????????????????????????

電話：????????????????????????????????????????

統(tǒng)一社會信用代碼：????????????????????????????????

資質(zhì)證書號碼：????????????????????????????????

乙方：????????????????????????????????????????

法定代表人：??????????????????????????????????

住所：????????????????????????????????????????

電話：????????????????????????????????????????

統(tǒng)一社會信用代碼：????????????????????????????????

資質(zhì)證書號碼：????????????????????????????????

經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，達(dá)成如下協(xié)議，以此共同遵守,。

一,、乙方為甲方職工醫(yī)療、急診急救,、健康體檢、職業(yè)健康體檢定點醫(yī)院,。

二、甲方如有礦難等急診急救患者,，乙方接到甲方電話告知后,，應(yīng)立即派120救護(hù)車及醫(yī)護(hù)人員在最短的時間內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場救治。??

三,、甲方患者在乙方診治期間要遵紀(jì)守法,，遵守乙方的各項規(guī)章制度,。并按照乙方的醫(yī)療、急診急救,、健康體檢和職業(yè)健康體檢流程進(jìn)行診治和體檢,。

四,、甲方在乙方醫(yī)院進(jìn)行一般醫(yī)療急診急救要先交費后看病,。遇有特殊情況甲方未帶現(xiàn)金需救治的，乙方應(yīng)根據(jù)甲方的介紹信或聯(lián)系人的意見先搶救后交費,。

五,、甲方在乙方體檢，要先和乙方體檢中心協(xié)商體檢相關(guān)內(nèi)容,、人數(shù)、時間等。體檢完成后???????日內(nèi)結(jié)清相關(guān)費用。

六、甲方在乙方就診或體檢,，醫(yī)療服務(wù)和收費標(biāo)準(zhǔn)均按照乙方公司員工等同對待,。

七、根據(jù)甲方所需,，乙方要及時向甲方通報搶救,、治療進(jìn)展情況,，以便醫(yī)患雙方掌握相關(guān)信息,。

八,、爭議的解決

1,、本協(xié)議的制定、解釋及其在執(zhí)行過程中出現(xiàn)的,、或與本協(xié)議有關(guān)的糾紛之解決,，受中華人民共和國現(xiàn)行有效的法律的約束。

2,、本合同在履行過程中發(fā)生的爭議,，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決，也可由有關(guān)部門調(diào)解,；協(xié)商或調(diào)解不成的，按下列第???種方式解決（只能選擇一種）：

（1）提交??????????????仲裁委員會仲裁,；

（2）依法向??????????????人民法院起訴。

九,、?本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，一式兩份,，雙方各執(zhí)一份,。????

甲方（簽章）：

乙方（簽章）：

法定代表人：

法定代表人：

簽訂日期：???年???月???日

簽訂日期：???年???月???日

簽訂地點：

簽訂地點：

醫(yī)療服務(wù)協(xié)議屬于 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)協(xié)議篇三

醫(yī)療服務(wù)協(xié)議

甲方：

法定代表人：

住所：

電話：

統(tǒng)一社會信用代碼：

資質(zhì)證書號碼：

乙方：

法定代表人：

住所：

電話：

統(tǒng)一社會信用代碼：

資質(zhì)證書號碼：

經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,，達(dá)成如下協(xié)議,，以此共同遵守,。

一,、 乙方為甲方職工醫(yī)療、急診急救,、健康體檢,、職業(yè)健康體檢定點醫(yī)院,。

二、 甲方如有礦難等急診急救患者,，乙方接到甲方電話告知后,，應(yīng)立即派120救護(hù)車及醫(yī)護(hù)人員在最短的時間內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場救治。

三,、 甲方患者在乙方診治期間要遵紀(jì)守法，遵守乙方的各項規(guī)章制度,。并按照乙方的醫(yī)療、急診急救,、健康體檢和職業(yè)健康體檢流程進(jìn)行診治和體檢。

四,、 甲方在乙方醫(yī)院進(jìn)行一般醫(yī)療急診急救要先交費后看病。遇有特殊情況甲方未帶現(xiàn)金需救治的,，乙方應(yīng)根據(jù)甲方的介紹信或聯(lián)系人的意見先搶救后交費,。

五,、 甲方在乙方體檢，要先和乙方體檢中心協(xié)商體檢相關(guān)內(nèi)容,、人數(shù),、時間等。體檢完成后 日內(nèi)結(jié)清相關(guān)費用,。

六、 甲方在乙方就診或體檢,，醫(yī)療服務(wù)和收費標(biāo)準(zhǔn)均按照乙方公司員工等同對待。

七,、 根據(jù)甲方所需,，乙方要及時向甲方通報搶救,、治療進(jìn)展情況，以便醫(yī)患雙方掌握相關(guān)信息,。

八、爭議的解決

1,、本協(xié)議的制定,、解釋及其在執(zhí)行過程中出現(xiàn)的、或與本協(xié)議有關(guān)的糾紛之解決,，受中華人民共和國現(xiàn)行有效的法律的約束,。

2、本合同在履行過程中發(fā)生的爭議,，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決,，也可由有關(guān)部門調(diào)解,；協(xié)商或調(diào)解不成的，按下列第 種方式解決（只能選擇一種）：

（1）提交 仲裁委員會仲裁,；

（2）依法向 人民法院起訴,。

九,、 本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，一式兩份,，雙方各執(zhí)一份。

甲方（簽章）：

乙方（簽章）：

法定代表人：

法定代表人：

簽訂日期： 年 月 日

簽訂日期： 年 月 日

簽訂地點：

簽訂地點：

合同文本

醫(yī)療服務(wù)協(xié)議屬于 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)協(xié)議篇四

甲方：

法定代表人：

地址：

電話：

統(tǒng)一社會信用代碼：

資質(zhì)證書號碼：

乙方：

法定代表人：

地址：

電話：

統(tǒng)一社會信用代碼：

資質(zhì)證書號碼：

為保障參加工傷保險的工傷職工(以下稱工傷職工)得到及時的醫(yī)療救治和康復(fù)治療,，有效利用工傷保險基金，明確甲乙雙方的權(quán)利和義務(wù),，根據(jù)《工傷保險條例》和《關(guān)于加強(qiáng)工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理工作的通知》(勞社部發(fā)[20__]7號),，甲方確定乙方為工傷保險醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu),。經(jīng)雙方協(xié)商一致,，特簽訂本協(xié)議。

第一章 總則

第一條 甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律,、法規(guī),，認(rèn)真貫徹執(zhí)行省(自治區(qū)、直轄市)和統(tǒng)籌地區(qū)人民政府關(guān)于工傷保險的各項具體規(guī)定,。

第二條 甲乙雙方有權(quán)就工傷保險管理和工傷醫(yī)療事項向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh;有權(quán)檢舉和投訴對方工作人員的違規(guī)行為。

第三條 甲方應(yīng)及時向乙方通報工傷保險醫(yī)療服務(wù)的有關(guān)規(guī)定,，并在當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)媒體公布乙方為工傷保險協(xié)議醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。

第四條 乙方應(yīng)有一名機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)工傷保險醫(yī)療服務(wù)工作,，并要明確專門機(jī)構(gòu)配備專(兼)職管理人員,。乙方應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)實際制定具體措施，并及時向本機(jī)構(gòu)人員和工傷職工宣傳工傷保險相關(guān)政策,。

第五條 甲方應(yīng)及時向乙方提供參保職工姓名、性別,、所在單位等基本情況，按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)由甲方支付的醫(yī)療費用。

第六條 乙方應(yīng)利用計算機(jī)手段管理,，并根據(jù)自己有信息按規(guī)定做好工傷職工醫(yī)療服務(wù)、工傷舊傷復(fù)發(fā)診斷以及提出輔助器具配置建議等工作,，及時向甲方據(jù)實提供工傷職工的就醫(yī)信息,。

第二章 就醫(yī)管理

第七條 工傷保險參保職工因事故傷害或職業(yè)病到乙方就醫(yī),，未持工傷證件或尚未進(jìn)行工傷認(rèn)定的,，乙方應(yīng)視同工傷職工為其提供及時有效的醫(yī)療服務(wù),，所需費用原則上向用人單位收取,。

第八條 工傷職工辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時,，乙方應(yīng)認(rèn)真審查其工傷證件，發(fā)現(xiàn)就診者與所持證件身份不符時應(yīng)拒絕記賬,，暫扣有關(guān)證件,，并及時通知甲方。

第九條 工傷職工就醫(yī)實行醫(yī)療服務(wù)費用明細(xì)制度,，乙方應(yīng)建立工傷職工電子文檔，內(nèi)容包括工傷職工姓名,、身份證號碼,、單位,、傷病情、診療與支出情況等信息,。住院診療者還應(yīng)包括入院時間,、出院時間、科別,、床號等信息。

第十條 工傷職工就醫(yī),，乙方應(yīng)按照工傷保險藥品目錄、診療項目目錄,、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定管理，并使用甲乙雙方共同認(rèn)定的工傷保險醫(yī)療專用雙聯(lián)處方,。門(急)診處方、住院病歷保存年限按照衛(wèi)生部印發(fā)的《處方管理辦法》,、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行。

第十一條 乙方應(yīng)嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn),，及時為符合出院條件的工傷職工辦理出院手續(xù),。工傷職工拒絕出院的,，乙方應(yīng)自通知其出院之日起，停止工傷醫(yī)療記賬,，并及時將有關(guān)情況通知甲方。

第十二條 乙方限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的工傷職工,，需轉(zhuǎn)往其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定向甲方提出轉(zhuǎn)診建議,，并填寫好申請單，聽取用人單位意見,，經(jīng)甲方同意后可辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

第十三條 工傷職工認(rèn)為是舊傷復(fù)發(fā)到乙方就醫(yī),，乙方應(yīng)查驗其工傷證件，做出是否工傷舊傷復(fù)發(fā)的醫(yī)療診斷，并簽署意見,，報甲方審定后，列入工傷保險醫(yī)療服務(wù)管理范圍,。

第十四條 工傷職工需要進(jìn)行工傷康復(fù)的，由協(xié)議醫(yī)療(康復(fù))機(jī)構(gòu)提出建議,，填寫《工傷職工康復(fù)申請表》,，經(jīng)甲方核準(zhǔn)后到指定的協(xié)議康復(fù)機(jī)構(gòu)或乙方的康復(fù)科室進(jìn)行康復(fù)。

第十五條 工傷職工在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查結(jié)果,，乙方應(yīng)充分利用，避免不必要的重復(fù)檢查,。

第十六條 乙方配合甲方定期或不定期對工傷職工門診及住院有關(guān)情況進(jìn)行抽查,。

第三章 費用結(jié)算與給付

第十七條 甲乙雙方按照共同商定的方式、標(biāo)準(zhǔn),、范圍,、期限和程序等進(jìn)行結(jié)算,。

第十八條 乙方向甲方提供工傷職工醫(yī)療費用匯總和費用明細(xì)清單,。

第十九條 甲方按規(guī)定進(jìn)行審核,，將審核結(jié)果通知乙方，并按核定的項目,、金額及時支付,。

第二十條 工傷職工在乙方診療期間發(fā)生以下情況之一的醫(yī)療費用甲方不予支付：

(一)未經(jīng)甲方同意，乙方擅自使用超出工傷保險藥品目錄,、診療項目目錄,、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的醫(yī)療費用(搶救除外)。

(二)工傷職工診療非工傷引發(fā)疾病的醫(yī)療費用,。

(三)在乙方就診因醫(yī)療事故所產(chǎn)生的醫(yī)療費用,。

(四)不符合物價政策規(guī)定的費用。

(五)不符合工傷保險相關(guān)法規(guī),、政策及本協(xié)議所規(guī)定的其他醫(yī)療費用,。

工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病，按照基本醫(yī)療保險辦法處理;在乙方就府發(fā)生醫(yī)療事故,，按照《醫(yī)療事故處理條例》執(zhí)行,。

第四章 附則

第二十一條 甲方不按規(guī)定及時足額結(jié)算費用的，乙方可以解除服務(wù)協(xié)議,。

第二十二條 乙方不按服務(wù)協(xié)議提供服務(wù)的,，甲方可以解除服務(wù)協(xié)議。

第二十三條 本協(xié)議執(zhí)行期間,，國家法律,、法規(guī)和有關(guān)政策規(guī)定有調(diào)整的，乙方的服務(wù)條件,、服務(wù)內(nèi)容,、法定代表人等發(fā)生變化的，甲乙雙方協(xié)商可修改本協(xié)議,，無法達(dá)成協(xié)議的,，雙方可終止協(xié)議。甲乙雙方無論以何種理由終止協(xié)議,，必須提前 日通知對方,。

第二十四條 協(xié)議期滿前 個月內(nèi),，甲乙雙方可以續(xù)簽本協(xié)議。

第二十五條 本協(xié)議未盡事宜,，甲乙雙方可以換文形式進(jìn)行補(bǔ)充,，效力與本協(xié)議相同。

第二十六條 本協(xié)議一式兩份,，甲乙雙方各執(zhí)一份,，具有同等效力。

第二十七條 本協(xié)議有效期自 年 月 日起至 年 月 日止,。

第二十八條 爭議的解決

1,、本協(xié)議的制定、解釋及其在執(zhí)行過程中出現(xiàn)的,、或與本協(xié)議有關(guān)的糾紛之解決,，受中華人民共和國現(xiàn)行有效的法律的約束。

2,、本合同在履行過程中發(fā)生的爭議,，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決，也可由有關(guān)部門調(diào)解;協(xié)商或調(diào)解不成的,，按下列第 種方式解決(只能選擇一種)：

(1)提交 仲裁委員會仲裁;

(2)依法向 人民法院起訴,。

甲方(簽章)：

乙方(簽章):

法定代表人：

法定代表人:

簽于: 年 月 日

簽于: 年 月 日

合同文本

醫(yī)療服務(wù)協(xié)議屬于 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)協(xié)議篇五

三十三、乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地物價部門制定的各項醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn),。? ??? ??市營利性定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),，根據(jù)? ??? ??市物價部門制定的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)四個不同收費檔次以及? ??? ??市衛(wèi)生局《關(guān)于確定我市非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療收費執(zhí)行檔次會議紀(jì)要》（20__年第三期）的有關(guān)規(guī)定，按所屬同類檔次收費,。

三十四,、為參保人提供記賬的診療項目為：符合《? ??? ??市社會醫(yī)療保險診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍管理辦法》（深勞社規(guī)【20__】24號）及物價收費規(guī)定、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)證核準(zhǔn)診療項目范圍內(nèi)的診療項目,。

三十五,、在簽定本協(xié)議之后開展的屬于社會保險支付范圍內(nèi)的診療項目（包括大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療項目，以下簡稱“門診特檢項目”）,，乙方應(yīng)按《? ??? ??市社會醫(yī)療保險診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍管理辦法》及《? ??? ??市社會醫(yī)療保險大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項目管理辦法》（深勞社規(guī)[20__]25號）的規(guī)定向甲方申請納入社保記賬范圍,。甲方可根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃及醫(yī)療需求，采用談判,、購買等形式,，選擇技術(shù)好、信譽(yù)高,、收費合理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為甲方選定項目的指定機(jī)構(gòu),。未經(jīng)甲方同意準(zhǔn)入的不能記賬，發(fā)生的相關(guān)費用甲方不予支付,。

三十六,、門診診療應(yīng)遵循先做一般檢查治療,，后做門診特檢項目的原則，保證門診特檢項目結(jié)果達(dá)到國家規(guī)定的陽性率,。

乙方應(yīng)充分利用參保人在其它定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)做的一般檢查及門診特檢項目檢查治療結(jié)果,，避免不必要的重復(fù)檢查。乙方應(yīng)按月妥善保存《門診大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療項目報告單》,，按月向甲方報送《門診特檢項目檢查治療月人次及月費用統(tǒng)計表》,。

三十七、工傷醫(yī)療特殊檢查,、治療需核準(zhǔn)的項目有：

（1）社保藥品目錄內(nèi)進(jìn)口藥品（單價）超過50（含50）元以上的；

（2）醫(yī)用材料（單件）,、檢查項目（單項）超過20__（含20__）元以上的,；

（3）嚴(yán)重影響正常生活和工作需要做整容整形手術(shù)或治療的；

（4）因傷情需要使用或安裝各種支架,、康復(fù)器具,、擴(kuò)張器等醫(yī)用材料。

三十八,、工傷醫(yī)療特殊檢查,、治療核準(zhǔn)程序：

（1）乙方收到甲方發(fā)出的《? ??? ??市工傷保險醫(yī)療費用記賬通知書》和《? ??? ??市工傷保險住院結(jié)賬單》之日起，10個工作日內(nèi)（告知工傷員工單位核準(zhǔn)時限）補(bǔ)辦齊所有需核準(zhǔn)的項目（其中包括單項,、單件超過20__元以上）,，醫(yī)保辦核準(zhǔn)蓋章后，到所屬社保部門核準(zhǔn)后方可記賬償付,，未補(bǔ)辦核準(zhǔn)的由醫(yī)院承擔(dān)費用,；

（2）乙方收到甲方發(fā)出的《? ??? ??市工傷保險醫(yī)療費用記賬通知書》和《? ??? ??市工傷保險住院結(jié)賬單》之后需作特殊檢查、治療的（其中包括單項,、單件超過20__元以上）,，先由醫(yī)院主診專科醫(yī)生填寫《? ??? ??市工傷保險特殊檢查治療項目核準(zhǔn)單》,，經(jīng)科主任簽字,，醫(yī)保辦核準(zhǔn)蓋章后，到所屬社保部門核準(zhǔn)后方可進(jìn)行檢查治療,，未核準(zhǔn)的由醫(yī)院承擔(dān)費用,；

（3）急診搶救需要可先做特殊檢查、治療,，但在10個工作日內(nèi)（告知工傷員工單位核準(zhǔn)時限）補(bǔ)辦齊所有需核準(zhǔn)的項目,，未補(bǔ)辦的由醫(yī)院承擔(dān)費用。

三十九,、乙方應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源開展臨床診療,。住院期間參保人經(jīng)醫(yī)院同意在院外其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行各類檢查,、治療（含大型設(shè)備檢查治療）發(fā)生的醫(yī)療保險范圍內(nèi)費用，經(jīng)乙方主診醫(yī)生填寫檢查,、治療申請單,，寫明病情需要，科主任簽字醫(yī)保辦核準(zhǔn)蓋章,，參保人先墊付現(xiàn)金,，回醫(yī)院報銷；乙方應(yīng)在住院期間內(nèi)按外送醫(yī)療機(jī)構(gòu)的項目收費標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)提交該診療項目并在項目后標(biāo)明外送,，納入當(dāng)次住院費用一并結(jié)算,。

四十、乙方應(yīng)嚴(yán)格遵循診療規(guī)范和國家藥品監(jiān)督管理局關(guān)于醫(yī)療器械分類規(guī)則的規(guī)定,，病歷中使用的各種檢查,、治療項目要有針對性，有醫(yī)囑和完整的病程記錄及相對應(yīng)的檢查報告單,、診療單,。植入體內(nèi)的醫(yī)用材料，應(yīng)在病歷中準(zhǔn)確記錄相關(guān)病情,、使用種類及數(shù)量,，并在病歷中附上材料的條形碼或標(biāo)簽。?

醫(yī)療服務(wù)協(xié)議屬于 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)協(xié)議篇六

四十九,、乙方應(yīng)嚴(yán)格按照社會保險相關(guān)規(guī)定的各類項目（包括普通門診,、門診包干、門診特病,、門診特檢,、普通住院、病種住院等）的記賬比例記賬,。甲方按月支付乙方各類已核準(zhǔn)應(yīng)支付費用總額的95%,，其余5%根據(jù)《? ??? ??市社會醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法》（深勞社規(guī)[20__]7號）和《? ??? ??市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級評定辦法》（深勞社規(guī)[20__]26號）等辦法年度進(jìn)行總結(jié)算（年度總結(jié)算均以一個醫(yī)保年度為結(jié)算單位）。農(nóng)民工醫(yī)療保險,、住院醫(yī)療保險門診的5%質(zhì)量掛鉤金,，結(jié)合調(diào)劑金考核分值進(jìn)行年終總結(jié)算。市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)的信用等級評定結(jié)果進(jìn)行年度總結(jié)算,。

甲方應(yīng)加強(qiáng)與財政部門的溝通和配合,，確保對乙方的應(yīng)支付費用及時到賬。

五十,、乙方應(yīng)根據(jù)《? ??? ??市社會醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法》等規(guī)定于次月10日前及時將核對無誤的醫(yī)療費用數(shù)據(jù)報表報送甲方,，申請費用結(jié)算。上報資料包括：社會保險醫(yī)藥費用結(jié)算申報匯總表,、社會保險門診和住院記賬匯總及各單項報表等,。乙方未按時報送資料造成醫(yī)療費用不能按時結(jié)算的,，由乙方承擔(dān)責(zé)任。乙方有特殊原因不能及時上報材料,，應(yīng)及時向甲方通報,。

乙方如需更改結(jié)算償付資料（如：開戶銀行、銀行賬號,、收款單位等）,，應(yīng)于申請費用結(jié)算前，以書面形式通知甲方并提供相關(guān)依據(jù),。因提供的結(jié)算償付資料有誤而影響費用結(jié)算的,，由乙方負(fù)責(zé)。每月末,，乙方可自行在網(wǎng)上醫(yī)院打印醫(yī)療保險醫(yī)藥費用償付結(jié)算表,，并與甲方實際支付的上月醫(yī)療費用進(jìn)行核對。

五十一,、對住院醫(yī)療保險和農(nóng)民工醫(yī)療保險門診醫(yī)療費用，甲方按綁定參保人數(shù)劃入社區(qū)門診統(tǒng)籌基金金額的95%與乙方按月定額結(jié)算,。年度總結(jié)算時,，在一個醫(yī)保年度內(nèi)無嚴(yán)重違規(guī)行為、為參保人提供滿意醫(yī)療服務(wù),，對當(dāng)年實際門診費用低于社區(qū)門診統(tǒng)籌基金劃入金額的,，按以下辦法結(jié)算：社區(qū)門診統(tǒng)籌基金使用率為90%及以上的，結(jié)余部分50%歸乙方,，50%結(jié)轉(zhuǎn)下年使用,；社區(qū)門診統(tǒng)籌基金使用率為90%以下，80%及以上的,，結(jié)余部分40%歸乙方,，60%結(jié)轉(zhuǎn)下年使用；社區(qū)門診統(tǒng)籌基金使用率為80%以下,，60%及以上的,，結(jié)余部分30%歸乙方，

70%結(jié)轉(zhuǎn)下年使用,；社區(qū)門診統(tǒng)籌基金使用率為60%以下的,，100%結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。乙方克扣參保人待遇,，一經(jīng)查實,，將取消該結(jié)算醫(yī)院享受本條款結(jié)余有獎資格。

對當(dāng)年實際門診費用超過社區(qū)門診統(tǒng)籌基金劃入金額的,，甲方按調(diào)劑金管理辦法（另行規(guī)定）予以乙方合理補(bǔ)償,，補(bǔ)償比例按照調(diào)劑金撥付考核評分與社區(qū)門診統(tǒng)籌基金的超支率成反比例計算,，但最高撥付率不超過90%：超支10%及以下的，按考核評分分值的95%撥付,；超支10%以上,，20%及以下的，按考核評分分值的85%撥付,；超支20%以上,，30%及以下的，按考核評分分值的75%撥付,；超支30%以上,，40%及以下的，按考核評分分值的65%撥付,；超支40%以上,，50%及以下的，按考核評分分值的55%撥付,；超支50%以上的,，50%以內(nèi)部分按上款補(bǔ)償，超過50%以上部分不予補(bǔ)償,。

五十二,、慢性腎功能衰竭維持性血透治療，參保人可在甲方選定的血透定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中,，任意選擇其中一家醫(yī)院做血透治療,。辦理程序、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算辦法按《? ??? ??市基本醫(yī)療保險慢性腎功能衰竭（尿毒癥）門診維持性血透管理辦法》（深社保發(fā)[20__]27號）執(zhí)行,。少兒醫(yī)保的大病門診按《? ??? ??市少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險試行辦法》執(zhí)行,。

五十三、甲方對乙方門診特檢費用實行年度總量控制,，控制指標(biāo)為參保人全年特檢總費用（包括20%自付部分）與全年門（急）診人次的比值（簡稱“門診特檢費用標(biāo)準(zhǔn)”）,。門（急）診人次按同一參保人在同一醫(yī)院就診4小時內(nèi)所有的劃賬記為一個門診人次計算。

經(jīng)測算確定乙方門診特檢費用標(biāo)準(zhǔn)為人民幣? ??元,。

甲方每月按門診特檢費用標(biāo)準(zhǔn)核算乙方門診特檢項目費用,，超標(biāo)準(zhǔn)部分當(dāng)月不予支付,，以當(dāng)月標(biāo)準(zhǔn)額中的記賬部分（門診特檢費用標(biāo)準(zhǔn)×當(dāng)月4小時門診人次×醫(yī)保記賬/醫(yī)保合計）作為應(yīng)支付總額,；當(dāng)月未超標(biāo)的，以實際記賬費用作為應(yīng)支付總額,，每月支付應(yīng)支付總額的95%,。????

五十四,、甲方對乙方參保人住院醫(yī)療費用償付，采取按住院次均醫(yī)保總費用標(biāo)準(zhǔn)償付的方法（部分長期住院的精神分裂癥病人采取按病種標(biāo)準(zhǔn)包干方式結(jié)算的除外）,。住院次均醫(yī)?？傎M用標(biāo)準(zhǔn)包含普通住院次均醫(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn)、病種攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn),、超3倍攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn),、特材攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn)。

（1）普通住院次均醫(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn)：病種之外疾病發(fā)生的費用按普通住院次均費用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算,，采取同類型,、同級別醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)一致的原則，計算近三年普通住院醫(yī)保費用（特材,、超3倍除外）平均值作為標(biāo)準(zhǔn),。

（2） 病種攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn)：每家醫(yī)院病種住院次均醫(yī)保費用在該院普通住院次均醫(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn)2倍以上、病例數(shù)30例以上的,，納入病種結(jié)算,。

病種攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn)=（病種住院次均醫(yī)保費用-普通住院次均醫(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn)）×病種住院人次÷醫(yī)保住院總?cè)舜?/p>

（3）超3倍攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn)：按普通住院次均費用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算的參保人，一次住院的醫(yī)保費用超過乙方普通住院次均費用標(biāo)準(zhǔn)3倍的,，超出部分的

90％,，按服務(wù)項目結(jié)算，其余的10％納入乙方普通住院次均醫(yī)保費用的計算范圍,。

超3倍攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn)=超過普通住院次均費用標(biāo)準(zhǔn)3倍以上部分90%的總和÷醫(yī)保住院總?cè)舜?/p>

（4）特材攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn)：心臟起搏器,、人工心臟瓣膜、人工關(guān)節(jié),、人工晶體、心血管內(nèi)導(dǎo)管,、心血管內(nèi)支架,、心血管內(nèi)球囊七項可支付的特殊材料費用按月單獨償付，不納入病種住院次均醫(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn)和普通住院次均醫(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn),，年度進(jìn)行總結(jié)算,。

特材攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn)=醫(yī)保住院特材總費用÷醫(yī)保住院總?cè)舜?/p>

五十五、經(jīng)測算確定乙方住院次均醫(yī)?？傎M用標(biāo)準(zhǔn)為人民幣? ??元,，其中普通住院次均醫(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn)人民幣? ??元，病種攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn)? ??元,，超3倍攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn)人民幣? ??元,，特材攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn)人民幣? ??元。?

乙方按病種結(jié)算的病種名稱及費用支付標(biāo)準(zhǔn)（icd-10疾病編碼）詳見附件,。

五十六,、病種住院、普通住院人次費用是指：

（1）屬于基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍內(nèi)（含起付線）的住院費用：即深圳市基本醫(yī)療保險,、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)各類項目,，包括診金,、床位費、診查費,、藥費,、檢查費、治療費,、手術(shù)費,、護(hù)理費、化驗費,、血費,、各類一次性醫(yī)用材料費用等各項費用總和（以下簡稱“醫(yī)保費用”），即總醫(yī)療費用減去個人超醫(yī)保范圍使用的現(xiàn)金自費部分,。

（2）住院人次包括符合入院標(biāo)準(zhǔn)和病種住院標(biāo)準(zhǔn)的實際住院人次數(shù)和由乙方核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診并開具《? ??? ??市社會醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)診審核申請表》轉(zhuǎn)往外地治療的病人人次數(shù),。

（3）由乙方核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診并開具《? ??? ??市社會醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)診審核申請表》的轉(zhuǎn)診病人規(guī)定內(nèi)費用，以及住院期間參保人因病情需要,、由乙方醫(yī)保辦審核同意到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查,、治療的審核報銷費用（基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的項目），記入乙方當(dāng)次的住院費用一并核算,。

五十七,、乙方年度內(nèi)所有社會醫(yī)療保險參保人住院目錄外自費的醫(yī)療費用，應(yīng)控制在參保人住院醫(yī)療總費用的? ??%以內(nèi),。

五十八,、經(jīng)測算，核定乙方住門比標(biāo)準(zhǔn)為? ??? ??,，其中門（急）診人次按同一參保人在同一醫(yī)院4小時內(nèi)就診發(fā)生的所有劃賬記為一個門診人次計算,。

門診人次、住院人次包括綜合醫(yī)療保險,、住院醫(yī)療保險,、農(nóng)民工醫(yī)療保險的門診人次和住院人次。

所有生育醫(yī)療保險參保人分娩住院人次不納入住門比標(biāo)準(zhǔn),。

五十九,、醫(yī)保住院人次核定：

（1）月結(jié)算：

每月實際住院人次低于當(dāng)月標(biāo)準(zhǔn)支付住院人次（當(dāng)月4小時門診人次×住門比）時，每月支付住院人次=當(dāng)月實際住院人次,；

每月實際住院人次超過當(dāng)月標(biāo)準(zhǔn)支付住院人次時,，每月支付住院人次=每月標(biāo)準(zhǔn)支付住院人次。

（2）年度總結(jié)算：

全年實際住院人次低于全年標(biāo)準(zhǔn)支付住院人次（全年4小時門診人次×住門比）時,，全年支付住院人次=全年實際住院人次,；

全年實際住院人次超過全年標(biāo)準(zhǔn)支付住院人次時，全年支付住院人次=全年標(biāo)準(zhǔn)支付住院人次。

六十,、醫(yī)保住院費用核定：

（1）月結(jié)算：

每月普通住院,、病種住院實際醫(yī)保人次費用低于標(biāo)準(zhǔn)的，按當(dāng)月實際住院醫(yī)保記賬費用支付,；超過住院次均醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)費用時,，按每月標(biāo)準(zhǔn)支付住院費用支付。

每月標(biāo)準(zhǔn)支付住院費用=每月支付住院人次×平均住院人次費用標(biāo)準(zhǔn)×醫(yī)保記賬/醫(yī)保合計

（2）年度總結(jié)算：

年度實際住院醫(yī)?？傎M用（含月結(jié)算時已扣減的超標(biāo)準(zhǔn)費用,，下同）超過住院次均醫(yī)保總費用標(biāo)準(zhǔn)的,，按標(biāo)準(zhǔn)支付,；低于標(biāo)準(zhǔn)的，年度總結(jié)算時,，實際發(fā)生費用為住院次均醫(yī)?？傎M用標(biāo)準(zhǔn)90%及以上的，支付節(jié)約部分的50%,；為住院次均醫(yī)?？傎M用標(biāo)準(zhǔn)80%及以上的，支付節(jié)約部分的40%,；低于住院次均醫(yī)?？傎M用標(biāo)準(zhǔn)80%的，支付節(jié)約部分的30%,。

[（全年支付住院人次×住院次均醫(yī)?？傎M用標(biāo)準(zhǔn)）-全年實際醫(yī)保費用]×（醫(yī)保記賬/醫(yī)保合計）×50%、40%或30%

六十一,、具有市外轉(zhuǎn)診資格的乙方,，應(yīng)按雙方協(xié)商由甲方核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診的疾病目錄執(zhí)行。由甲方核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診的參保人轉(zhuǎn)診的基本醫(yī)療費用由甲方負(fù)責(zé)核準(zhǔn)報銷,，不記入乙方當(dāng)月支付的住院總?cè)舜魏涂傎M用。

由乙方核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診的參保人轉(zhuǎn)診的基本醫(yī)療費用先由甲方核準(zhǔn)報銷,，然后按以下辦法與乙方結(jié)算：??????????????????????????????????????????????????

（1）轉(zhuǎn)診發(fā)生的基本醫(yī)療費用在乙方一個普通住院次均醫(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn)或一個病種次均醫(yī)保費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的,，每一個轉(zhuǎn)診人次視為乙方一個普通住院人次或一個病種住院人次。甲方將轉(zhuǎn)診人次及核準(zhǔn)報銷的費用記入乙方當(dāng)月結(jié)算的普通或病種住院總?cè)舜魏涂傎M用,；

（2）轉(zhuǎn)診發(fā)生的基本醫(yī)療費用超過乙方一個普通住院次均醫(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn)或一個病種次均醫(yī)保費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的,，每一個市外轉(zhuǎn)診人次視為乙方一個普通或病種住院人次費用。超出普通住院次均醫(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn)或病種次均醫(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn)且在統(tǒng)籌基金支付封頂線以下的基本醫(yī)療費用由甲方分擔(dān)90%,，乙方分擔(dān)10%,。轉(zhuǎn)診人次和由甲方核準(zhǔn)報銷的基本醫(yī)療費用扣除甲方負(fù)擔(dān)的90%費用后，記入乙方當(dāng)年結(jié)算的普通或病種住院總?cè)舜魏涂傎M用年度總結(jié)算。

六十二,、農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人轉(zhuǎn)診到結(jié)算醫(yī)院以外的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（特指轉(zhuǎn)診目標(biāo)醫(yī)院）住院時予以刷卡記賬,；當(dāng)需再次轉(zhuǎn)診到另一家定點醫(yī)院，必須到結(jié)算醫(yī)院再次辦理定向轉(zhuǎn)診手續(xù),，才能在再轉(zhuǎn)入的醫(yī)院刷卡記賬,。

經(jīng)結(jié)算醫(yī)院轉(zhuǎn)出后，發(fā)生的住院基本醫(yī)療費用超過結(jié)算醫(yī)院普通住院次均醫(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn)以上部分的10%,，納入結(jié)算醫(yī)院農(nóng)民工普通住院次均醫(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn)年度總結(jié)算,，但不重復(fù)支付。

六十三,、 乙方為? ??? ??市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,，甲方對其住院費用償付標(biāo)準(zhǔn)，以當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險部門與該醫(yī)院簽訂協(xié)議償付標(biāo)準(zhǔn)為基準(zhǔn),，結(jié)合地區(qū)差異適當(dāng)調(diào)整,。

六十四、甲方對乙方少兒醫(yī)療保險住院費用采用單元結(jié)算方式,。雙方根據(jù)測算結(jié)果,，經(jīng)協(xié)商確定乙方年住院次均費用標(biāo)準(zhǔn)（含起付線）為人民幣? ??元。

（1）住院次均費用標(biāo)準(zhǔn)（含起付線）包括診金,、? ??? ??市基本醫(yī)療保險用藥目錄內(nèi)藥品和? ??? ??省增加的兒童用藥,、? ??? ??市基本醫(yī)療診療項目范圍內(nèi)項目和部分少兒適用診療項目、血費,、各類一次性醫(yī)用材料,、千元以上一次性醫(yī)用材料和特材（包括心血管內(nèi)導(dǎo)管、心血管內(nèi)支架,、心臟血管內(nèi)球囊,、人工晶體、人工關(guān)節(jié),、心臟起搏器,、人工心臟瓣膜）可支付部分費用（以下簡稱“少兒醫(yī)保費用”），不包括地方補(bǔ)充醫(yī)療保險支付范圍的藥品和項目費用,、社會醫(yī)療保險不支付范圍項目的費用及少兒醫(yī)療保險不支付范圍項目的費用,。

（2）住院人次包括符合入院標(biāo)準(zhǔn)實際住院的少兒參保患者人次數(shù)和由醫(yī)院轉(zhuǎn)往外地治療的少兒參?；颊呷舜螖?shù),。

（3）甲方對乙方的住院次均費用標(biāo)準(zhǔn)按月執(zhí)行，年度總結(jié)算,。 參保人一次住院的少兒醫(yī)保費用超過乙方住院次均費用標(biāo)準(zhǔn)3倍以上的,，按基本醫(yī)療保險的結(jié)算辦法結(jié)算,。年度總結(jié)算辦法參照本協(xié)議第六十條執(zhí)行。

六十五,、工傷保險傷者住院記賬費用每月結(jié)算一次,，乙方于每月10日前將上月工傷保險參保傷者住院結(jié)賬單、費用明細(xì)清單,、醫(yī)療發(fā)票,、已核準(zhǔn)的所有核準(zhǔn)單（表）等有關(guān)資料，報所屬社保部門審核并扣除違規(guī)數(shù)額后,，將符合工傷保險醫(yī)療管理規(guī)定的費用償付給乙方,，資料不齊致無法審核的費用甲方不予償付。

六十六,、每年1月,，甲方根據(jù)信用等級評定結(jié)果，以各醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度月平均醫(yī)保費用為基礎(chǔ),，扣除上年度已經(jīng)預(yù)付的金額后,，對乙方醫(yī)療費用實行預(yù)付，進(jìn)行差額結(jié)算,。

六十七,、乙方因違反社會保險有關(guān)規(guī)定及本協(xié)議各項條款造成的違規(guī)費用及違約金，甲方可在償付給乙方的醫(yī)保費用中扣除,。如當(dāng)月償付費用不足以支付違約金的,，則由乙方將違約金一次性返還。

醫(yī)療服務(wù)協(xié)議屬于 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)協(xié)議篇七

八十三,、本協(xié)議有效期自自? ??年? ??月? ??日起至? ??年? ??月? ??日止,。雙方簽字蓋章之日起生效。

本協(xié)議未盡事宜,，雙方可以換文的形式進(jìn)行補(bǔ)充,，經(jīng)雙方簽字蓋章確認(rèn)后，與本協(xié)議具有相同法律效力,。

八十四,、甲方與乙方之間簽訂的勞動能力鑒定事宜按補(bǔ)充協(xié)議的規(guī)定執(zhí)行。

八十五,、在協(xié)議執(zhí)行期間,，乙方服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容,、法人代表、地址變更等發(fā)生變化的,，應(yīng)及時通知甲方,，甲方按深圳市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法的規(guī)定進(jìn)行審核,；在協(xié)議執(zhí)行期間，乙方執(zhí)業(yè)許可證執(zhí)業(yè)期屆滿未繼續(xù)申領(lǐng)的,，本協(xié)議自乙方執(zhí)業(yè)許可證屆滿日期起自動失效,。

八十六、本協(xié)議第二十九,、第三十,、第五十三、第五十四,、第五十五,、第五十六、第五十八,、第六十一條不適用于少兒醫(yī)療保險和統(tǒng)籌醫(yī)療保險,。

八十七、本協(xié)議第十四,、第十六,、第十七、第二十,、第二十五,、第二十七、第二十九,、第三十,、第五十一、第五十二,、第五十三,、第五十四、第五十五,、第五十六,、第五十八、第五十九,、第六十,、第六十一、第六十二,、第六十三,、第六十四、第六十六,、第七十三,、第八十條不適用于工傷保險。

八十八,、本協(xié)議第十七,、第二十六,、第二十七、第二十八,、第二十九,、第三十、第三十七,、第三十八,、第四十七、第五十一,、第六十一,、第六十二、第六十五,、第七十三條不適用于市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),。

八十九、協(xié)議簽訂之后,，國家,、? ??? ??省、? ??? ??市發(fā)布的醫(yī)療保險,、工傷保險,、生育醫(yī)療保險、少兒醫(yī)療保險,、統(tǒng)籌醫(yī)療保險法律法規(guī)及醫(yī)療服務(wù)價格政策,，甲方、乙方應(yīng)遵照執(zhí)行,。

本市新實施的規(guī)定,，與本協(xié)議相沖突的，按國家,、省,、市的規(guī)定執(zhí)行。

九十,、

1.本協(xié)議一式二份,，協(xié)議各方各執(zhí)一份。各份協(xié)議文本具有同等法律效力,。

2.本協(xié)議經(jīng)各方簽署后生效,。

簽署時間：? ??年? ??月? ??日

聯(lián)系人：

聯(lián)系方式：

地址：

聯(lián)系人：

聯(lián)系方式：

地址：

醫(yī)療服務(wù)協(xié)議屬于 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)協(xié)議篇八

1.心臟彩超（ucg）

2.活動平板心電圖（ecg-ett）

3.動態(tài)心電圖（holter）

4.x-射線計算機(jī)斷層掃描（ct）

5.單光子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像（spect）

6.核磁共振成像（mri）

7.顱內(nèi)多普勒血流圖（tcd）

8.體外震波碎石治療腎、膽結(jié)石（eswl）

9.高壓氧艙治療（hbo）

10.數(shù)字減影血管造影（dsa）介入檢查治療

11.伽瑪射線（γ射線）立體定向治療（gamma knife）,。??

乙方有上列十一項中的? ??? ??項,，共? ??個項目可以社會保險記賬。

醫(yī)療服務(wù)協(xié)議屬于 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)協(xié)議篇九

甲方：________________

法定代表人：________________

地址：________________

電話：________________

統(tǒng)一社會信用代碼：________________

資質(zhì)證書號碼：________________

乙方：________________

法定代表人：________________

地址：________________

電話：________________

統(tǒng)一社會信用代碼：________________

資質(zhì)證書號碼：________________

為保障參加工傷保險的工傷職工(以下稱工傷職工)得到及時的醫(yī)療救治和康復(fù)治療,，有效利用工傷保險基金,，明確甲乙雙方的權(quán)利和義務(wù),，根據(jù)《工傷保險條例》和《關(guān)于加強(qiáng)工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理工作的通知》(勞社部發(fā)[20__]7號)，甲方確定乙方為工傷保險醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu),。經(jīng)雙方協(xié)商一致，特簽訂本協(xié)議,。

第一章 總則

第一條 甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律,、法規(guī)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行省(自治區(qū),、直轄市)和統(tǒng)籌地區(qū)人民政府關(guān)于工傷保險的各項具體規(guī)定,。

第二條 甲乙雙方有權(quán)就工傷保險管理和工傷醫(yī)療事項向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh;有權(quán)檢舉和投訴對方工作人員的違規(guī)行為。

第三條 甲方應(yīng)及時向乙方通報工傷保險醫(yī)療服務(wù)的有關(guān)規(guī)定,，并在當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)媒體公布乙方為工傷保險協(xié)議醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu),。

第四條 乙方應(yīng)有一名機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)工傷保險醫(yī)療服務(wù)工作，并要明確專門機(jī)構(gòu)配備專(兼)職管理人員,。乙方應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)實際制定具體措施,，并及時向本機(jī)構(gòu)人員和工傷職工宣傳工傷保險相關(guān)政策。

第五條 甲方應(yīng)及時向乙方提供參保職工姓名,、性別,、所在單位等基本情況，按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)由甲方支付的醫(yī)療費用,。

第六條 乙方應(yīng)利用計算機(jī)手段管理,，并根據(jù)自己有信息按規(guī)定做好工傷職工醫(yī)療服務(wù)、工傷舊傷復(fù)發(fā)診斷以及提出輔助器具配置建議等工作,，及時向甲方據(jù)實提供工傷職工的就醫(yī)信息,。

第二章 就醫(yī)管理

第七條 工傷保險參保職工因事故傷害或職業(yè)病到乙方就醫(yī)，未持工傷證件或尚未進(jìn)行工傷認(rèn)定的,，乙方應(yīng)視同工傷職工為其提供及時有效的醫(yī)療服務(wù),，所需費用原則上向用人單位收取。

第八條 工傷職工辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時,，乙方應(yīng)認(rèn)真審查其工傷證件,，發(fā)現(xiàn)就診者與所持證件身份不符時應(yīng)拒絕記賬，暫扣有關(guān)證件,，并及時通知甲方,。

第九條 工傷職工就醫(yī)實行醫(yī)療服務(wù)費用明細(xì)制度，乙方應(yīng)建立工傷職工電子文檔,，內(nèi)容包括工傷職工姓名,、身份證號碼、單位,、傷病情,、診療與支出情況等信息,。住院診療者還應(yīng)包括入院時間、出院時間,、科別,、床號等信息。

第十條 工傷職工就醫(yī),，乙方應(yīng)按照工傷保險藥品目錄,、診療項目目錄、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定管理,，并使用甲乙雙方共同認(rèn)定的工傷保險醫(yī)療專用雙聯(lián)處方,。門(急)診處方、住院病歷保存年限按照衛(wèi)生部印發(fā)的《處方管理辦法》,、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行,。

第十一條 乙方應(yīng)嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，及時為符合出院條件的工傷職工辦理出院手續(xù),。工傷職工拒絕出院的,，乙方應(yīng)自通知其出院之日起，停止工傷醫(yī)療記賬,，并及時將有關(guān)情況通知甲方,。

第十二條 乙方限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的工傷職工，需轉(zhuǎn)往其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的,，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定向甲方提出轉(zhuǎn)診建議,，并填寫好申請單，聽取用人單位意見,，經(jīng)甲方同意后可辦理轉(zhuǎn)診手續(xù),。

第十三條 工傷職工認(rèn)為是舊傷復(fù)發(fā)到乙方就醫(yī)，乙方應(yīng)查驗其工傷證件,，做出是否工傷舊傷復(fù)發(fā)的醫(yī)療診斷,，并簽署意見，報甲方審定后,，列入工傷保險醫(yī)療服務(wù)管理范圍,。

第十四條 工傷職工需要進(jìn)行工傷康復(fù)的，由協(xié)議醫(yī)療(康復(fù))機(jī)構(gòu)提出建議,，填寫《工傷職工康復(fù)申請表》,，經(jīng)甲方核準(zhǔn)后到指定的協(xié)議康復(fù)機(jī)構(gòu)或乙方的康復(fù)科室進(jìn)行康復(fù)。

第十五條 工傷職工在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查結(jié)果,，乙方應(yīng)充分利用,，避免不必要的重復(fù)檢查。

第十六條 乙方配合甲方定期或不定期對工傷職工門診及住院有關(guān)情況進(jìn)行抽查。

第三章 費用結(jié)算與給付

第十七條 甲乙雙方按照共同商定的方式,、標(biāo)準(zhǔn),、范圍、期限和程序等進(jìn)行結(jié)算,。

第十八條 乙方向甲方提供工傷職工醫(yī)療費用匯總和費用明細(xì)清單,。

第十九條 甲方按規(guī)定進(jìn)行審核，將審核結(jié)果通知乙方,，并按核定的項目,、金額及時支付。

第二十條 工傷職工在乙方診療期間發(fā)生以下情況之一的醫(yī)療費用甲方不予支付：

(一)未經(jīng)甲方同意,，乙方擅自使用超出工傷保險藥品目錄、診療項目目錄,、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的醫(yī)療費用(搶救除外),。

(二)工傷職工診療非工傷引發(fā)疾病的醫(yī)療費用。

(三)在乙方就診因醫(yī)療事故所產(chǎn)生的醫(yī)療費用,。

(四)不符合物價政策規(guī)定的費用,。

(五)不符合工傷保險相關(guān)法規(guī)、政策及本協(xié)議所規(guī)定的其他醫(yī)療費用,。

工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病,，按照基本醫(yī)療保險辦法處理;在乙方就府發(fā)生醫(yī)療事故，按照《醫(yī)療事故處理條例》執(zhí)行,。

第四章 附則

第二十一條 甲方不按規(guī)定及時足額結(jié)算費用的,，乙方可以解除服務(wù)協(xié)議。

第二十二條 乙方不按服務(wù)協(xié)議提供服務(wù)的,，甲方可以解除服務(wù)協(xié)議,。

第二十三條 本協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律,、法規(guī)和有關(guān)政策規(guī)定有調(diào)整的,，乙方的服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容,、法定代表人等發(fā)生變化的,，甲乙雙方協(xié)商可修改本協(xié)議，無法達(dá)成協(xié)議的,，雙方可終止協(xié)議,。甲乙雙方無論以何種理由終止協(xié)議，必須提前 日通知對方,。

第二十四條 協(xié)議期滿前 個月內(nèi),，甲乙雙方可以續(xù)簽本協(xié)議。

第二十五條 本協(xié)議未盡事宜,，甲乙雙方可以換文形式進(jìn)行補(bǔ)充,，效力與本協(xié)議相同,。

第二十六條 本協(xié)議一式兩份,，甲乙雙方各執(zhí)一份,，具有同等效力,。

第二十七條 本協(xié)議有效期自 年 月 日起至 年 月 日止,。

第二十八條 爭議的解決

1,、本協(xié)議的制定,、解釋及其在執(zhí)行過程中出現(xiàn)的,、或與本協(xié)議有關(guān)的糾紛之解決，受中華人民共和國現(xiàn)行有效的法律的約束,。

2,、本合同在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決,，也可由有關(guān)部門調(diào)解;協(xié)商或調(diào)解不成的,，按下列第 種方式解決(只能選擇一種)：

(1)提交 仲裁委員會仲裁;

(2)依法向 人民法院起訴。

甲方(簽章)：________________

乙方(簽章)：________________

法定代表人：________________

法定代表人：________________

簽于: ________年________月________日f

簽于:________年________月________日

醫(yī)療服務(wù)協(xié)議屬于 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)協(xié)議篇十

甲方：

乙方：

為保證廣大城鎮(zhèn)參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù),，促進(jìn)社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,，按照勞動和社會保障部、衛(wèi)生部,、國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》(勞社部發(fā)〔1999〕14號),、《___城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施方案》的有關(guān)規(guī)定，甲方確定乙方為基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),，簽訂如下協(xié)議,。

第一章總則

第一條甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹國家的有關(guān)規(guī)定及統(tǒng)籌地區(qū)政府頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法及各項配套規(guī)定。

第二條甲乙雙方應(yīng)教育參保人員和醫(yī)務(wù)工作者自覺遵守醫(yī)療保險的各項規(guī)定;甲乙雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh;有權(quán)檢舉和投訴對方工作人員的違規(guī)行為,。

第三條乙方依據(jù)國家有關(guān)法律,、法規(guī)及本協(xié)議為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)內(nèi)部管理,，制定執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策法規(guī)的相應(yīng)措施,，為參保人員就醫(yī)提供方便;乙方必須有一名院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險工作，并配備專(兼)職管理人員,，與社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點醫(yī)療服務(wù)管理工作;乙方有責(zé)任為甲方提供與基本醫(yī)療保險有關(guān)的材料和數(shù)據(jù);甲方如需查看參保人員病歷及有關(guān)資料,、詢問當(dāng)事人等，乙方應(yīng)予以合作,。

第四條甲方應(yīng)及時向乙方提供與乙方有關(guān)的參保人員名單及相關(guān)資料,，按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)由甲方提供的醫(yī)療費用，及時向乙方通報基本醫(yī)療保險政策及管理制度,、操作規(guī)程的變化情況,。

第五條本協(xié)議簽訂后,，乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統(tǒng)一制作的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌，設(shè)置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“基本醫(yī)療保險投訴箱”,，將基本醫(yī)療保險的主要政策規(guī)定和本協(xié)議的重點內(nèi)容向參保人員公布,。

第六條乙方所使用的有關(guān)基本醫(yī)療保險的管理軟件，應(yīng)與甲方的管理軟件相匹配,，并留有同甲方管理系統(tǒng)相連接的接口,，能夠滿足甲方的信息統(tǒng)計要求(甲方與乙方間的計算機(jī)通訊費用(網(wǎng)絡(luò)費用)由甲乙雙方協(xié)商解決)。

甲方負(fù)責(zé)組織與基本醫(yī)療保險計算機(jī)管理有關(guān)的人員培訓(xùn),。

第二章就診

第七條乙方診療過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則,，合理檢查、合理治療,、合理用藥,，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

第八條乙方應(yīng)堅持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則,，熱心為參保人員服務(wù);參保人員投訴乙方工作人員態(tài)度惡劣的,，乙方應(yīng)認(rèn)真查實，如情況屬實,，按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

第九條參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故時,，乙方應(yīng)事故發(fā)生之日起_日內(nèi)(具體期限由各統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定)通知甲方,。

乙方多次發(fā)生醫(yī)療責(zé)任事故并造成嚴(yán)重后果的，甲方可單方面解除協(xié)議,。

第十條乙方在參保人員就診時應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份和證件識別,。

(一)乙方在參保人員辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時應(yīng)認(rèn)真審查醫(yī)療保險卡并根據(jù)甲方提供的名單審查該證件是否有效，憑無效證件就診發(fā)生的醫(yī)療費用甲方不予支付;

(二)乙方在參保人員就診時應(yīng)進(jìn)行身份識別,，發(fā)現(xiàn)就診者與所持醫(yī)療保險證身份不符時應(yīng)拒絕記帳并扣留醫(yī)療保險證件,，并及時通知甲方。

第十一條乙方應(yīng)為參保人員建立門診及住院病歷,，就診記錄應(yīng)清晰,、準(zhǔn)確、完整,，并妥善保存?zhèn)洳?門診處方和病歷至少應(yīng)保存2年,，住院病歷至少應(yīng)保存15年。

第十二條乙方應(yīng)使用由甲方規(guī)定的基本醫(yī)療保險專用處方箋,、專用收據(jù)和結(jié)算單等,。

第十三條乙方必須保證為在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參保人員提供符合基本醫(yī)療服務(wù)范圍的住院床位。

第十四條乙方應(yīng)嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn),，如將不符合住院條件的參保人員收入院,，其醫(yī)療費用甲方不予支付;乙方如拒收符合住院條件的參保人員，有關(guān)責(zé)任由乙方承擔(dān)。

第十五條乙方應(yīng)及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù),，故意拖延住院時間所增加的醫(yī)療費用甲方不予支付;參保人員拒絕出院的,，乙方應(yīng)自通知其出院之日起，停止記帳,，按自費病人處理,，并及時將有關(guān)情況通知甲方。

第十六條乙方因限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病,，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定及時為參保人員辦理轉(zhuǎn)診手續(xù),，對符合轉(zhuǎn)診條件，乙方未及時轉(zhuǎn)診造成參保人員損害的,，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任,。

乙方將有能力診治的病人轉(zhuǎn)出，轉(zhuǎn)出后的醫(yī)療費用由乙方支付(病情已過危險期,，經(jīng)甲方及參保人員同意,，轉(zhuǎn)入級別較低的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況除外);實行按病種付費的疾病，轉(zhuǎn)出后的醫(yī)療費用由乙方負(fù)責(zé)支付,。

第十七條實行按病種付費的疾病,，15日內(nèi)因同一疾病重復(fù)住院的，只按住院一次結(jié)算費用,，參保人員對出院決定有異議時,，可向甲方提出，費用暫行自付,。

第十八條乙方向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務(wù),，需由參保人員承擔(dān)費用時，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意(應(yīng)簽文字協(xié)議),。

第三章診療項目管理

第十九條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家,、省、自治區(qū),、直轄市及統(tǒng)籌地區(qū)關(guān)于診療項目管理的有關(guān)規(guī)定,。

第二十條參保人員在甲方其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查的結(jié)果，乙方應(yīng)充分利用,，避免不必要的重復(fù)檢查,。

第二十一條醫(yī)生為參保人員進(jìn)行檢查治療的收入不得與醫(yī)生及醫(yī)生所在科室收入直接掛鉤，甲方查實乙方違反本條規(guī)定的,，可拒付相關(guān)費用,，并將相關(guān)項目排除在約定項目外，情節(jié)嚴(yán)重的,，甲方可單方面中止協(xié)議,。

第二十二條在本協(xié)議簽訂后,，乙方新開展超出協(xié)議規(guī)定的診療項目，如該項目在勞動保障部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險診療項目內(nèi),，按以下原則處理：

(一)乙方向甲方提出增加診療項目的申請;

(二)甲方根據(jù)乙方的申請進(jìn)行審查,，審查過程中乙方應(yīng)提供甲方審查所需的有關(guān)資料，并為甲方進(jìn)行實地考察提供方便;對于乙方提供的資料,，甲方有保密的義務(wù);

(三)甲方接到乙方申請后應(yīng)在20個工作日內(nèi)完成審查過程(不含乙方因資料不齊補(bǔ)報的時間),，如不同意申請，應(yīng)通知乙方,，并說明理由;如同意申請,，應(yīng)同時確定給付標(biāo)準(zhǔn)，及時通知乙方;如甲方超時限未答復(fù)視為同意,。

第四章藥品管理

第二十三條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行本省,、自治區(qū)、直轄市基本醫(yī)療保險用藥范圍的規(guī)定,，超出的部分甲方不予支付,。

第二十四條乙方應(yīng)按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量,，最長不超過24天量的原則給藥,。

第二十五條乙方應(yīng)允許參保人員持本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生所開處方到定點零售藥店外購藥品，不得干涉參保人員的購藥行為,，外購藥品的處方應(yīng)書寫規(guī)范,，使用漢字，字跡工整,，并加蓋乙方門診專用章,。

第二十六條乙方提供的藥品應(yīng)有小包裝,，符合基本醫(yī)療保險關(guān)于劑量的規(guī)定,。

第二十七條乙方使用本院生產(chǎn)的、并列入當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險用藥范圍的醫(yī)院制劑,，其費用甲方按照規(guī)定給予支付;乙方新生產(chǎn)的醫(yī)院制劑如申請進(jìn)入基本醫(yī)療保險用藥范圍可參照本協(xié)議第二十二條的規(guī)定辦理申報手續(xù),。

第二十八條報銷范圍內(nèi)同類藥品(通用名相同，商品名不同)有若干選擇時,，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同(如符合gmp標(biāo)準(zhǔn))的情況下,，乙方應(yīng)選擇療效好、價格較低的品種,。

第二十九條乙方違反物價政策,，所售藥品價格高于國家或省級物價部門定價的，差額部分甲方不予支付,。

第三十條乙方為參保人員提供的藥品中出現(xiàn)假藥,、劣藥時,，藥品費及因此而發(fā)生的相關(guān)的醫(yī)療費用甲方不予給付，并向藥品監(jiān)督管理部門反映;乙方或其工作人員非法收取藥品回扣的,，一經(jīng)查實,，甲方應(yīng)扣除該種藥品的全部費用。

第五章費用給付

第三十一條甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行統(tǒng)籌地區(qū)制定的基本醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法的有關(guān)規(guī)定,。

第三十二條乙方應(yīng)在每月_日前,，將參保人員上月費用及清單報甲方，由甲方進(jìn)行審核,。

第三十三條甲方定期對門診及外購藥品處方進(jìn)行隨機(jī)抽查,，抽查比例不低于處方總量的5%，對違反規(guī)定的費用按比例放大后在給付時扣除,。

第三十四條參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故的,，按照醫(yī)療事故管理辦法處理，由于醫(yī)療事故及后遺癥所增加的醫(yī)療費用甲方不予支付,。

第三十五條參保人員投訴乙方違反規(guī)定不合理收費,，甲方查實后，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)退還,。

第三十六條甲方查實乙方違反本協(xié)議規(guī)定虛報費用或醫(yī)護(hù)人員串通參保人員騙取醫(yī)療保險基金的,，應(yīng)在償付時扣除違約金額，并報有關(guān)行政部門處理;觸犯刑律的,，甲方應(yīng)向司法機(jī)關(guān)舉報,。

第三十七條乙方負(fù)責(zé)收取應(yīng)由參保人員個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，并使用專用收據(jù),。

第三十八條實行按病種付費的疾病按統(tǒng)籌地區(qū)費用結(jié)算的有關(guān)規(guī)定給付,。

第三十九條甲方應(yīng)在接到乙方費用申報_天內(nèi)向乙方撥付合理醫(yī)療費用的90%，其余10%留作保證金,，根據(jù)年終考核審定結(jié)果最遲于次年_月_日前結(jié)清,。

第六章爭議處理

第四十條本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政復(fù)議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定,，向同級勞動保障行政部門申請行政復(fù)議或向人民法院提起行政訴訟,。

第七章附則

第四十一條本協(xié)議有效期自__年_月_日起至__年_月_日止(1年)。

第四十二條協(xié)議執(zhí)行期間,，國家法律,、法規(guī)有調(diào)整的，甲乙雙方按照新規(guī)定修改本協(xié)議,，如無法達(dá)成協(xié)議,，雙方可終止協(xié)議;協(xié)議執(zhí)行期間，乙方的注冊資金,、服務(wù)條件,、服務(wù)內(nèi)容,、法人代表等發(fā)生變化時應(yīng)及時通知甲方。

第四十三條甲乙雙方無論以何種理由終止協(xié)議,，必須提前_日通知對方,。

第四十四條協(xié)議期滿前1個月內(nèi)，甲乙雙方可以續(xù)簽本協(xié)議,。

第四十五條本協(xié)議未盡事宜,，甲乙雙方可以換文形式進(jìn)行補(bǔ)充，效力與本協(xié)議相同,。

第四十六條本協(xié)議一式兩份,，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力,。

甲方：

乙方：

保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

法人代表：

法人代表：

年月日年月日

醫(yī)療服務(wù)協(xié)議屬于 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)協(xié)議篇十一

甲方：統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

乙方：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)

為保證廣大城鎮(zhèn)參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù),，促進(jìn)社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，按照勞動和社會保障部,、衛(wèi)生部,、國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》(勞社部發(fā)〔1999〕14號)、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施方案》的有關(guān)規(guī)定,，甲方確定乙方為基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),，簽訂如下協(xié)議。

第一章總則

第一條甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹國家的有關(guān)規(guī)定及統(tǒng)籌地區(qū)政府頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法及各項配套規(guī)定,。

第二條甲乙雙方應(yīng)教育參保人員和醫(yī)務(wù)工作者自覺遵守醫(yī)療保險的各項規(guī)定;甲乙雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh;有權(quán)檢舉和投訴對方工作人員的違規(guī)行為,。

第三條乙方依據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)及本協(xié)議為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù),，加強(qiáng)內(nèi)部管理,，制定執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策法規(guī)的相應(yīng)措施，為參保人員就醫(yī)提供方便;乙方必須有一名院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險工作,，并配備專(兼)職管理人員,，與社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點醫(yī)療服務(wù)管理工作;乙方有責(zé)任為甲方提供與基本醫(yī)療保險有關(guān)的材料和數(shù)據(jù);甲方如需查看參保人員病歷及有關(guān)資料、詢問當(dāng)事人等,，乙方應(yīng)予以合作,。

第四條甲方應(yīng)及時向乙方提供與乙方有關(guān)的參保人員名單及相關(guān)資料,，按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)由甲方提供的醫(yī)療費用,，及時向乙方通報基本醫(yī)療保險政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況,。

第五條本協(xié)議簽訂后,，乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統(tǒng)一制作的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌，設(shè)置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“基本醫(yī)療保險投訴箱”,，將基本醫(yī)療保險的主要政策規(guī)定和本協(xié)議的重點內(nèi)容向參保人員公布,。

第六條乙方所使用的有關(guān)基本醫(yī)療保險的管理軟件,，應(yīng)與甲方的管理軟件相匹配，并留有同甲方管理系統(tǒng)相連接的接口,，能夠滿足甲方的信息統(tǒng)計要求(甲方與乙方間的計算機(jī)通訊費用(網(wǎng)絡(luò)費用)由甲乙雙方協(xié)商解決),。甲方負(fù)責(zé)組織與基本醫(yī)療保險計算機(jī)管理有關(guān)的人員培訓(xùn)。

第二章就診

第七條乙方診療過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則,，合理檢查,、合理治療、合理用藥,，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量,。

第八條乙方應(yīng)堅持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，熱心為參保人員服務(wù);參保人員投訴乙方工作人員態(tài)度惡劣的,，乙方應(yīng)認(rèn)真查實,，如情況屬實，按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理,。

第九條參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故時,，乙方應(yīng)事故發(fā)生之日起×日內(nèi)(具體期限由各統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定)通知甲方。乙方多次發(fā)生醫(yī)療責(zé)任事故并造成嚴(yán)重后果的,，甲方可單方面解除協(xié)議,。

第十條乙方在參保人員就診時應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份和證件識別。

(一)乙方在參保人員辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時應(yīng)認(rèn)真審查醫(yī)療保險卡并根據(jù)甲方提供的名單審查該證件是否有效,，憑無效證件就診發(fā)生的醫(yī)療費用甲方不予支付;

(二)乙方在參保人員就診時應(yīng)進(jìn)行身份識別,，發(fā)現(xiàn)就診者與所持醫(yī)療保險證身份不符時應(yīng)拒絕記帳并扣留醫(yī)療保險證件，并及時通知甲方,。

第十一條乙方應(yīng)為參保人員建立門診及住院病歷,，就診記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確,、完整,，并妥善保存?zhèn)洳?門診處方和病歷至少應(yīng)保存2年，住院病歷至少應(yīng)保存15年,。

第十二條乙方應(yīng)使用由甲方規(guī)定的基本醫(yī)療保險專用處方箋,、專用收據(jù)和結(jié)算單等。

第十三條乙方必須保證為在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參保人員提供符合基本醫(yī)療服務(wù)范圍的住院床位,。

第十四條乙方應(yīng)嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn),，如將不符合住院條件的參保人員收入院，其醫(yī)療費用甲方不予支付;乙方如拒收符合住院條件的參保人員,，有關(guān)責(zé)任由乙方承擔(dān),。

第十五條乙方應(yīng)及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，故意拖延住院時間所增加的醫(yī)療費用甲方不予支付;參保人員拒絕出院的,，乙方應(yīng)自通知其出院之日起,，停止記帳,，按自費病人處理，并及時將有關(guān)情況通知甲方,。

第十六條乙方因限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病,，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定及時為參保人員辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，對符合轉(zhuǎn)診條件,，乙方未及時轉(zhuǎn)診造成參保人員損害的,，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

乙方將有能力診治的病人轉(zhuǎn)出,，轉(zhuǎn)出后的醫(yī)療費用由乙方支付(病情已過危險期,，經(jīng)甲方及參保人員同意，轉(zhuǎn)入級別較低的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況除外);實行按病種付費的疾病,，轉(zhuǎn)出后的醫(yī)療費用由乙方負(fù)責(zé)支付,。

第十七條實行按病種付費的疾病，15日內(nèi)因同一疾病重復(fù)住院的,，只按住院一次結(jié)算費用,，參保人員對出院決定有異議時，可向甲方提出,，費用暫行自付,。

第十八條乙方向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需由參保人員承擔(dān)費用時,，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意(應(yīng)簽文字協(xié)議),。

第三章診療項目管理

第十九條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家、省,、自治區(qū),、直轄市及統(tǒng)籌地區(qū)關(guān)于診療項目管理的有關(guān)規(guī)定。

第二十條參保人員在甲方其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查的結(jié)果,，乙方應(yīng)充分利用,，避免不必要的重復(fù)檢查。

第二十一條醫(yī)生為參保人員進(jìn)行檢查治療的收入不得與醫(yī)生及醫(yī)生所在科室收入直接掛鉤,，甲方查實乙方違反本條規(guī)定的,，可拒付相關(guān)費用，并將相關(guān)項目排除在約定項目外,，情節(jié)嚴(yán)重的,，甲方可單方面中止協(xié)議。

第二十二條在本協(xié)議簽訂后,，乙方新開展超出協(xié)議規(guī)定的診療項目,，如該項目在勞動保障部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險診療項目內(nèi),，按以下原則處理：

(一)乙方向甲方提出增加診療項目的申請;

(二)甲方根據(jù)乙方的申請進(jìn)行審查,，審查過程中乙方應(yīng)提供甲方審查所需的有關(guān)資料,，并為甲方進(jìn)行實地考察提供方便;對于乙方提供的資料，甲方有保密的義務(wù);

(三)甲方接到乙方申請后應(yīng)在20個工作日內(nèi)完成審查過程(不含乙方因資料不齊補(bǔ)報的時間),，如不同意申請,，應(yīng)通知乙方，并說明理由;如同意申請,，應(yīng)同時確定給付標(biāo)準(zhǔn),，及時通知乙方;如甲方超時限未答復(fù)視為同意。

第四章藥品管理

第二十三條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行本省,、自治區(qū),、直轄市基本醫(yī)療保險用藥范圍的規(guī)定，超出的部分甲方不予支付,。

第二十四條乙方應(yīng)按照急性疾病3天量,，慢性疾病7天量，最長不超過24天量的原則給藥,。

第二十五條乙方應(yīng)允許參保人員持本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生所開處方到定點零售藥店外購藥品,，不得干涉參保人員的購藥行為，外購藥品的處方應(yīng)書寫規(guī)范,，使用漢字,，字跡工整，并加蓋乙方門診專用章,。

第二十六條乙方提供的藥品應(yīng)有小包裝,，符合基本醫(yī)療保險關(guān)于劑量的規(guī)定。

第二十七條乙方使用本院生產(chǎn)的,、并列入當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險用藥范圍的醫(yī)院制劑,，其費用甲方按照規(guī)定給予支付;乙方新生產(chǎn)的醫(yī)院制劑如申請進(jìn)入基本醫(yī)療保險用藥范圍可參照本協(xié)議第二十二條的規(guī)定辦理申報手續(xù)。

第二十八條報銷范圍內(nèi)同類藥品(通用名相同,，商品名不同)有若干選擇時,，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同(如符合gmp標(biāo)準(zhǔn))的情況下，乙方應(yīng)選擇療效好,、價格較低的品種,。

第二十九條乙方違反物價政策，所售藥品價格高于國家或省級物價部門定價的,，差額部分甲方不予支付,。

第三十條乙方為參保人員提供的藥品中出現(xiàn)假藥、劣藥時,，藥品費及因此而發(fā)生的相關(guān)的醫(yī)療費用甲方不予給付,，并向藥品監(jiān)督管理部門反映;乙方或其工作人員非法收取藥品回扣的，一經(jīng)查實，甲方應(yīng)扣除該種藥品的全部費用,。

第五章費用給付

第三十一條甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行統(tǒng)籌地區(qū)制定的基本醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法的有關(guān)規(guī)定,。

第三十二條乙方應(yīng)在每月×日前，將參保人員上月費用及清單報甲方,，由甲方進(jìn)行審核,。

第三十三條甲方定期對門診及外購藥品處方進(jìn)行隨機(jī)抽查，抽查比例不低于處方總量的5%,，對違反規(guī)定的費用按比例放大后在給付時扣除,。

第三十四條參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故管理辦法處理,，由于醫(yī)療事故及后遺癥所增加的醫(yī)療費用甲方不予支付,。

第三十五條參保人員投訴乙方違反規(guī)定不合理收費，甲方查實后,，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)退還,。

第三十六條甲方查實乙方違反本協(xié)議規(guī)定虛報費用或醫(yī)護(hù)人員串通參保人員騙取醫(yī)療保險基金的，應(yīng)在償付時扣除違約金額,，并報有關(guān)行政部門處理;觸犯刑律的,，甲方應(yīng)向司法機(jī)關(guān)舉報。

第三十七條乙方負(fù)責(zé)收取應(yīng)由參保人員個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用,，并使用專用收據(jù),。

第三十八條實行按病種付費的疾病按統(tǒng)籌地區(qū)費用結(jié)算的有關(guān)規(guī)定給付。

第三十九條甲方應(yīng)在接到乙方費用申報×天內(nèi)向乙方撥付合理醫(yī)療費用的90%,，其余10%留作保證金,，根據(jù)年終考核審定結(jié)果最遲于次年×月×日前結(jié)清。

第六章爭議處理

第四十條本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議,，乙方可按照《中華人民共和國行政復(fù)議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定,，向同級勞動保障行政部門申請行政復(fù)議或向人民法院提起行政訴訟。

第七章附則

第四十一條本協(xié)議有效期自××年×月×日起至××年×月×日止(1年),。

第四十二條協(xié)議執(zhí)行期間,，國家法律、法規(guī)有調(diào)整的,，甲乙雙方按照新規(guī)定修改本協(xié)議,，如無法達(dá)成協(xié)議，雙方可終止協(xié)議;協(xié)議執(zhí)行期間,，乙方的注冊資金,、服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容,、法人代表等發(fā)生變化時應(yīng)及時通知甲方,。

第四十三條甲乙雙方無論以何種理由終止協(xié)議,，必須提前×日通知對方。

第四十四條協(xié)議期滿前1個月內(nèi),，甲乙雙方可以續(xù)簽本協(xié)議,。

第四十五條本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進(jìn)行補(bǔ)充,，效力與本協(xié)議相同,。

第四十六條本協(xié)議一式兩份,，甲乙雙方各執(zhí)一份,，具有同等效力。

甲方：統(tǒng)籌地區(qū)社會乙方：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)

保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

法人代表： 法人代表：

年月日年月日

醫(yī)療服務(wù)協(xié)議屬于 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)協(xié)議篇十二

甲方：__________

乙方：__________

一,、 乙方為甲方職工醫(yī)療,、急診急救,、健康體檢,、職業(yè)健康體檢定點醫(yī)院。

二,、 甲方如有礦難等急診急救患者,，乙方接到甲方電話告知后,，應(yīng)立即派120救護(hù)車及醫(yī)護(hù)人員在最短的時間內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場救治。

三,、 甲方患者在乙方診治期間要遵紀(jì)守法,，遵守乙方的各項規(guī)章制度。并按照乙方的醫(yī)療,、急診急救,、健康體檢和職業(yè)健康體檢流程進(jìn)行診治和體檢。

四,、 甲方在乙方醫(yī)院進(jìn)行一般醫(yī)療急診急救要先交費后看病,。遇有特殊情況甲方未帶現(xiàn)金需救治的，乙方應(yīng)根據(jù)甲方的介紹信或聯(lián)系人的意見先搶救后交費,。

五,、 甲方在乙方體檢，要先和乙方體檢中心協(xié)商體檢相關(guān)內(nèi)容,、人數(shù),、時間等。體檢完成后10日內(nèi)結(jié)清相關(guān)費用,。

六,、 甲方在乙方就診或體檢，醫(yī)療服務(wù)和收費標(biāo)準(zhǔn)均按照乙方公司員工等同對待,。

七,、 根據(jù)甲方所需,，乙方要及時向甲方通報搶救、治療進(jìn)展情況,，做到醫(yī)患雙方心中有數(shù),。

八、 本協(xié)議未盡事宜,，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商解決,。

九、 本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效,，一式兩份,，雙方各執(zhí)一份。

甲方：__________

乙方：__________

時間：__________

醫(yī)療服務(wù)協(xié)議屬于 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)協(xié)議篇十三

甲方：

乙方：

為保證廣大城鎮(zhèn)參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù),，促進(jìn)社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,，按照勞動和社會保障部、衛(wèi)生部,、國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕14號）,、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施方案》的有關(guān)規(guī)定，甲方確定乙方為基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),，簽訂如下協(xié)議,。

第一章總則

第一條甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹國家的有關(guān)規(guī)定及統(tǒng)籌地區(qū)政府頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法及各項配套規(guī)定。

第二條甲乙雙方應(yīng)教育參保人員和醫(yī)務(wù)工作者自覺遵守醫(yī)療保險的各項規(guī)定,；甲乙雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh,；有權(quán)檢舉和投訴對方工作人員的違規(guī)行為。

第三條乙方依據(jù)國家有關(guān)法律,、法規(guī)及本協(xié)議為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù),，加強(qiáng)內(nèi)部管理，制定執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策法規(guī)的相應(yīng)措施,，為參保人員就醫(yī)提供方便,；乙方必須有一名院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險工作，并配備專（兼）職管理人員,，與社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點醫(yī)療服務(wù)管理工作,；乙方有責(zé)任為甲方提供與基本醫(yī)療保險有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)；甲方如需查看參保人員病歷及有關(guān)資料,、詢問當(dāng)事人等,，乙方應(yīng)予以合作。

第四條甲方應(yīng)及時向乙方提供與乙方有關(guān)的參保人員名單及相關(guān)資料,，按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)由甲方提供的醫(yī)療費用,，及時向乙方通報基本醫(yī)療保險政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況,。

第五條本協(xié)議簽訂后,，乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統(tǒng)一制作的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌,，設(shè)置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“基本醫(yī)療保險投訴箱”，將基本醫(yī)療保險的主要政策規(guī)定和本協(xié)議的重點內(nèi)容向參保人員公布,。

第六條乙方所使用的有關(guān)基本醫(yī)療保險的管理軟件,，應(yīng)與甲方的管理軟件相匹配，并留有同甲方管理系統(tǒng)相連接的接口,，能夠滿足甲方的信息統(tǒng)計要求（甲方與乙方間的計算機(jī)通訊費用（網(wǎng)絡(luò)費用）由甲乙雙方協(xié)商解決）,。甲方負(fù)責(zé)組織與基本醫(yī)療保險計算機(jī)管理有關(guān)的人員培訓(xùn)。

第二章就診

第七條乙方診療過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則,，合理檢查,、合理治療、合理用藥,，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量,。

第八條乙方應(yīng)堅持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則,，熱心為參保人員服務(wù),；參保人員投訴乙方工作人員態(tài)度惡劣的，乙方應(yīng)認(rèn)真查實,，如情況屬實,，按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

第九條參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故時,，乙方應(yīng)事故發(fā)生之日起×日內(nèi)（具體期限由各統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定）通知甲方,。乙方多次發(fā)生醫(yī)療責(zé)任事故并造成嚴(yán)重后果的，甲方可單方面解除協(xié)議,。

第十條乙方在參保人員就診時應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份和證件識別,。

（一）乙方在參保人員辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時應(yīng)認(rèn)真審查醫(yī)療保險卡并根據(jù)甲方提供的名單審查該證件是否有效，憑無效證件就診發(fā)生的醫(yī)療費用甲方不予支付,；

（二）乙方在參保人員就診時應(yīng)進(jìn)行身份識別,，發(fā)現(xiàn)就診者與所持醫(yī)療保險證身份不符時應(yīng)拒絕記帳并扣留醫(yī)療保險證件，并及時通知甲方,。

第十一條乙方應(yīng)為參保人員建立門診及住院病歷,，就診記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確,、完整,，并妥善保存?zhèn)洳椋婚T診處方和病歷至少應(yīng)保存2年,，住院病歷至少應(yīng)保存15年,。

第十二條乙方應(yīng)使用由甲方規(guī)定的基本醫(yī)療保險專用處方箋、專用收據(jù)和結(jié)算單等,。

第十三條乙方必須保證為在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參保人員提供符合基本醫(yī)療服務(wù)范圍的住院床位,。

第十四條乙方應(yīng)嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn),，如將不符合住院條件的參保人員收入院，其醫(yī)療費用甲方不予支付,；乙方如拒收符合住院條件的參保人員,，有關(guān)責(zé)任由乙方承擔(dān)。

第十五條乙方應(yīng)及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù),，故意拖延住院時間所增加的醫(yī)療費用甲方不予支付,；參保人員拒絕出院的，乙方應(yīng)自通知其出院之日起,，停止記帳,，按自費病人處理，并及時將有關(guān)情況通知甲方,。

第十六條乙方因限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病,，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定及時為參保人員辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，對符合轉(zhuǎn)診條件,，乙方未及時轉(zhuǎn)診造成參保人員損害的,，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

乙方將有能力診治的病人轉(zhuǎn)出,，轉(zhuǎn)出后的醫(yī)療費用由乙方支付（病情已過危險期,，經(jīng)甲方及參保人員同意，轉(zhuǎn)入級別較低的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況除外）,；實行按病種付費的疾病,，轉(zhuǎn)出后的醫(yī)療費用由乙方負(fù)責(zé)支付。

第十七條實行按病種付費的疾病,，15日內(nèi)因同一疾病重復(fù)住院的,，只按住院一次結(jié)算費用，參保人員對出院決定有異議時,，可向甲方提出,，費用暫行自付。

第十八條乙方向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務(wù),，需由參保人員承擔(dān)費用時,，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意（應(yīng)簽文字協(xié)議）。

第三章診療項目管理

第十九條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家,、省,、自治區(qū)、直轄市及統(tǒng)籌地區(qū)關(guān)于診療項目管理的有關(guān)規(guī)定,。

第二十條參保人員在甲方其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查的結(jié)果,，乙方應(yīng)充分利用，避免不必要的重復(fù)檢查,。

第二十一條醫(yī)生為參保人員進(jìn)行檢查治療的收入不得與醫(yī)生及醫(yī)生所在科室收入直接掛鉤,，甲方查實乙方違反本條規(guī)定的,，可拒付相關(guān)費用，并將相關(guān)項目排除在約定項目外,，情節(jié)嚴(yán)重的,，甲方可單方面中止協(xié)議。

第二十二條在本協(xié)議簽訂后,，乙方新開展超出協(xié)議規(guī)定的診療項目,，如該項目在勞動保障部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險診療項目內(nèi)，按以下原則處理：

（一）乙方向甲方提出增加診療項目的申請,；

（二）甲方根據(jù)乙方的申請進(jìn)行審查,，審查過程中乙方應(yīng)提供甲方審查所需的有關(guān)資料，并為甲方進(jìn)行實地考察提供方便,；對于乙方提供的資料,，甲方有保密的義務(wù)；

（三）甲方接到乙方申請后應(yīng)在20個工作日內(nèi)完成審查過程（不含乙方因資料不齊補(bǔ)報的時間）,，如不同意申請,，應(yīng)通知乙方，并說明理由,；如同意申請,，應(yīng)同時確定給付標(biāo)準(zhǔn),，及時通知乙方,；如甲方超時限未答復(fù)視為同意。

第四章藥品管理

第二十三條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行本省,、自治區(qū),、直轄市基本醫(yī)療保險用藥范圍的規(guī)定，超出的部分甲方不予支付,。

第二十四條乙方應(yīng)按照急性疾病3天量,，慢性疾病7天量，最長不超過24天量的原則給藥,。

第二十五條乙方應(yīng)允許參保人員持本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生所開處方到定點零售藥店外購藥品,，不得干涉參保人員的購藥行為，外購藥品的處方應(yīng)書寫規(guī)范,，使用漢字,，字跡工整，并加蓋乙方門診專用章,。

第二十六條乙方提供的藥品應(yīng)有小包裝,，符合基本醫(yī)療保險關(guān)于劑量的規(guī)定。

第二十七條乙方使用本院生產(chǎn)的,、并列入當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險用藥范圍的醫(yī)院制劑,，其費用甲方按照規(guī)定給予支付,；乙方新生產(chǎn)的醫(yī)院制劑如申請進(jìn)入基本醫(yī)療保險用藥范圍可參照本協(xié)議第二十二條的規(guī)定辦理申報手續(xù)。

第二十八條報銷范圍內(nèi)同類藥品（通用名相同,，商品名不同）有若干選擇時,，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同（如符合gmp標(biāo)準(zhǔn)）的情況下，乙方應(yīng)選擇療效好,、價格較低的品種,。

第二十九條乙方違反物價政策，所售藥品價格高于國家或省級物價部門定價的,，差額部分甲方不予支付,。

第三十條乙方為參保人員提供的藥品中出現(xiàn)假藥、劣藥時,，藥品費及因此而發(fā)生的相關(guān)的醫(yī)療費用甲方不予給付,，并向藥品監(jiān)督管理部門反映；乙方或其工作人員非法收取藥品回扣的,，一經(jīng)查實,，甲方應(yīng)扣除該種藥品的全部費用。

第五章費用給付

第三十一條甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行統(tǒng)籌地區(qū)制定的基本醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法的有關(guān)規(guī)定,。

第三十二條乙方應(yīng)在每月×日前,，將參保人員上月費用及清單報甲方，由甲方進(jìn)行審核,。

第三十三條甲方定期對門診及外購藥品處方進(jìn)行隨機(jī)抽查,，抽查比例不低于處方總量的5％，對違反規(guī)定的費用按比例放大后在給付時扣除,。

第三十四條參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故的,，按照醫(yī)療事故管理辦法處理，由于醫(yī)療事故及后遺癥所增加的醫(yī)療費用甲方不予支付,。

第三十五條參保人員投訴乙方違反規(guī)定不合理收費,，甲方查實后，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)退還,。

第三十六條甲方查實乙方違反本協(xié)議規(guī)定虛報費用或醫(yī)護(hù)人員串通參保人員騙取醫(yī)療保險基金的,，應(yīng)在償付時扣除違約金額，并報有關(guān)行政部門處理,；觸犯刑律的,，甲方應(yīng)向司法機(jī)關(guān)舉報。

第三十七條乙方負(fù)責(zé)收取應(yīng)由參保人員個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用,，并使用專用收據(jù),。

第三十八條實行按病種付費的疾病按統(tǒng)籌地區(qū)費用結(jié)算的有關(guān)規(guī)定給付。

第三十九條甲方應(yīng)在接到乙方費用申報×天內(nèi)向乙方撥付合理醫(yī)療費用的90％，其余10％留作保證金,，根據(jù)年終考核審定結(jié)果最遲于次年×月×日前結(jié)清,。

第六章爭議處理

第四十條本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政復(fù)議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定,，向同級勞動保障行政部門申請行政復(fù)議或向人民法院提起行政訴訟,。

第七章附則

第四十一條本協(xié)議有效期自××年×月×日起至××年×月×日止（1年）。

第四十二條協(xié)議執(zhí)行期間,，國家法律,、法規(guī)有調(diào)整的，甲乙雙方按照新規(guī)定修改本協(xié)議,，如無法達(dá)成協(xié)議,，雙方可終止協(xié)議；協(xié)議執(zhí)行期間,，乙方的注冊資金,、服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容,、法人代表等發(fā)生變化時應(yīng)及時通知甲方,。

第四十三條甲乙雙方無論以何種理由終止協(xié)議，必須提前×日通知對方,。

第四十四條協(xié)議期滿前1個月內(nèi),，甲乙雙方可以續(xù)簽本協(xié)議。

第四十五條本協(xié)議未盡事宜,，甲乙雙方可以換文形式進(jìn)行補(bǔ)充,，效力與本協(xié)議相同。

第四十六條本協(xié)議一式兩份,，甲乙雙方各執(zhí)一份,，具有同等效力。

甲方：乙方：

法人代表：法人代表：

________年____月____日________年____月____日

醫(yī)療服務(wù)協(xié)議屬于 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)協(xié)議篇十四

甲方：____________縣農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室

乙方：____________________

為確保我縣參合農(nóng)民享受更好的醫(yī)療服務(wù),，促進(jìn)農(nóng)村社會經(jīng)濟(jì)及農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)全面協(xié)調(diào)發(fā)展，按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)新型合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費用管理的若干意見》《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法(暫行)》和《沅陵縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施暫行辦法》等有關(guān)規(guī)定,，經(jīng)乙方申請,，甲方審定，甲方確定乙方為新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡稱為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)),，經(jīng)雙方協(xié)商達(dá)成以下協(xié)議,。

第一章 總體要求

第一條 甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家、省,、市,、縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療的有關(guān)法規(guī)政策規(guī)定。

第二條 甲乙雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh;有權(quán)檢舉和投訴對方工作人員的違規(guī)行為,。

第三條 甲乙雙方要加強(qiáng)內(nèi)部管理,，提高運行機(jī)制,，制定相應(yīng)措施，方便群眾就醫(yī)報帳,。

第四條 甲乙雙方要健全各種制度,、完善所有資料，按時統(tǒng)計,、及時報表,。

第二章 甲方權(quán)力和義務(wù)

第五條 甲方具有以下權(quán)力權(quán)力和義務(wù)：

1.監(jiān)督乙方對新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)法規(guī)政策規(guī)章的落實。

2. 為乙方及時提供新型農(nóng)村合作醫(yī)療計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的指導(dǎo)(乙方需交全年補(bǔ)助金額1%的網(wǎng)絡(luò)使用費),。

3. 為乙方及時提供新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償報帳,。

4. 為乙方及時傳達(dá)相關(guān)政策和提供政策咨詢。

5. 對乙方不按相關(guān)政策執(zhí)行的行為進(jìn)行查處,一年內(nèi)警告三次或以上不改者,或連續(xù)兩年評審不合格者,甲方有權(quán)暫?；蛏暾埲∠曳蕉c醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格,。

第三章 乙方權(quán)力和義務(wù)

第六條 乙方具有以下權(quán)力和義務(wù)：

1. 乙方要完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療組織機(jī)構(gòu),健全各項制度，有領(lǐng)導(dǎo)分管有專人負(fù)責(zé),，資料齊全并收集整理歸檔,。

2. 乙方在醫(yī)院醒目處要懸掛新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌(要規(guī)范不能太小);設(shè)立宣傳專欄，定期公示三級醫(yī)療補(bǔ)償情況;設(shè)置投訴箱方便群眾投訴,。

3. 乙方在參合病人入院時,，其責(zé)任醫(yī)生和經(jīng)辦人要認(rèn)真檢查病人合作醫(yī)療證、身份證或戶口簿,，嚴(yán)防頂替假冒,。

4. 乙方在診治病人時要熱情和氣、因病施治,、規(guī)范檢查,、合理用藥。嚴(yán)禁放寬入院標(biāo)準(zhǔn)(特別是掛床現(xiàn)象),、多收費,、亂開藥、濫檢查特別是濫用大型昂貴檢查(如果需要做大型檢查時必須使用告知書),更不得為病人寫假病歷,、填假清單,、開假發(fā)票。

5. 乙方診治農(nóng)合門診病人時要使用規(guī)定的統(tǒng)一處方,，收治住院的要嚴(yán)格按湖南省衛(wèi)生廳頒布的《病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例(案)醫(yī)療質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》書寫合作醫(yī)療病歷,。對外傷患者的外傷原因應(yīng)該在病歷中做出如實記錄。

6. 乙方要把合作醫(yī)療住院病人進(jìn)行統(tǒng)一標(biāo)識以示區(qū)分,。

7. 乙方應(yīng)按要求合理控制醫(yī)療費用和住院率

(1)嚴(yán)格控制自費藥品比例,，縣鄉(xiāng)兩級自費藥品分別控制在10%、5%以內(nèi)。

(2)嚴(yán)格控制次均住院天數(shù)按附表進(jìn)行,。

(3)嚴(yán)格控制次均住院費用按附表進(jìn)行,。

(4)嚴(yán)格控制次均床日費用按附表進(jìn)行。

(5)嚴(yán)格控制住院率(按住院率控制方案進(jìn)行),。

(6)提高可報比例,，省市縣鄉(xiāng)不能低于80%、85%,、90%,、97%。

(7)提高補(bǔ)償率鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院不能低于70.5%,，建制鄉(xiāng)衛(wèi)生院不能低于68%,，非建制鄉(xiāng)衛(wèi)生院不能低于67%，縣人民醫(yī)院,、中醫(yī)院,、南方醫(yī)院不能低于56%，縣第二醫(yī)院,、縣博愛醫(yī)院,、康復(fù)醫(yī)院不能低于55%，縣婦保院不能低于53%,。

8. 嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)率縣級醫(yī)院不能超過35%(搶救中心為45%),鄉(xiāng)級醫(yī)院不能超過30%,。沒有資質(zhì)開展剖宮產(chǎn)的嚴(yán)禁行剖宮產(chǎn)。

9. 農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償必須打印在合作醫(yī)療證上,讓補(bǔ)償對象明確補(bǔ)償金額,，并及時補(bǔ)償,、嚴(yán)禁多報少補(bǔ)現(xiàn)象發(fā)生。

10. 乙方在補(bǔ)償時錄入數(shù)據(jù)要準(zhǔn)確完整,，報賬時須帶補(bǔ)償后的醫(yī)療證復(fù)印件,，不能出現(xiàn)總費用和實際發(fā)生費用不符現(xiàn)象，補(bǔ)償資料要齊全,。

11. 乙方必須給參合住院病人提供每日住院清單,，讓病人進(jìn)行明白消費。

12. 乙方收治參合外傷病人時,，必須查明外傷原因,，確定是否有責(zé)任方，對無法確定是否有責(zé)任方的要及時報告給縣合管辦,。

13. 衛(wèi)生院保證參合合信息錄入的質(zhì)量，要求準(zhǔn)確及時,，嚴(yán)禁人為改動,。

14. 衛(wèi)生院為轄區(qū)內(nèi)參合病人縣外住院代辦補(bǔ)償業(yè)務(wù)。

15.各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要逐步建立和完善醫(yī)院管理系統(tǒng)，做好和農(nóng)合操作系統(tǒng)的對接工作,。

16.乙方必須按時參加甲方召集的會議和業(yè)務(wù)培訓(xùn),。

17. 各定醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定費用控制方案，組織科室學(xué)習(xí)并落實,。

18. 乙方對甲方處理有權(quán)進(jìn)行申訴,。

第四章 違約責(zé)任

第七條 為了充分明確甲、乙雙方責(zé)任,，更好地落實新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作,，保證協(xié)議按期按約執(zhí)行，乙方每年要向甲方交納一定數(shù)量的違約金,，縣人民醫(yī)院,、縣中醫(yī)院、縣第二人民醫(yī)院,、縣________醫(yī)院為________元,，縣婦幼保健院、康復(fù)醫(yī)院為________元,，全縣中心衛(wèi)生院,、________醫(yī)院為________元，建制鄉(xiāng)衛(wèi)生院________元,，非建制衛(wèi)生院為________元,，定點門診為________元。乙方?jīng)]有違約其違約金轉(zhuǎn)抵下年違約金,，違約扣除剩余部沖抵下年違約金并補(bǔ)足規(guī)定總額,。

第八條 乙方在實施過程中沒有健全的組織機(jī)構(gòu)和制度;沒有領(lǐng)導(dǎo)分管，沒有專人負(fù)責(zé),，資料不齊,、不整理歸檔，每缺一頂扣違約金________元,。

第九條 乙方?jīng)]有在醫(yī)院醒目處懸掛新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌;沒有設(shè)立宣傳欄和公示欄;沒有建立投訴箱方便病人投訴, 每缺一項扣違約金________元,，不公示或不及時公示發(fā)現(xiàn)一次扣違約金________元。

第十條 乙方在參合病人入院時,，其責(zé)任醫(yī)生和經(jīng)辦人不認(rèn)真檢查病人合作醫(yī)療證,、身份證或戶口簿，發(fā)現(xiàn)一次扣違約金________元,，有假冒或冒名頂替者,，發(fā)現(xiàn)一例扣違約金________元并追回補(bǔ)償款項，有意讓人頂替按造假論處,。

第十一條 乙方在診治病人時態(tài)度不好,、不因病施治,、不規(guī)范檢查、不合理用藥,。超出的藥品費,、檢查費原價退還給病人并扣相應(yīng)數(shù)量的違約金。需要大型檢查不使用告知書的發(fā)現(xiàn)一次扣違約金________元,，與診斷不符,、與病情無關(guān)的醫(yī)療費用不補(bǔ)償并扣相應(yīng)數(shù)額的違約金。開假發(fā)票套取農(nóng)村合作醫(yī)療基金的發(fā)現(xiàn)后按發(fā)票數(shù)額的3-5倍扣違約金,。掛床發(fā)現(xiàn)一例不報銷并扣違約金________元(如果醫(yī)院沒有正當(dāng)理由必須給病人補(bǔ)償),。

第十二條 乙方診治農(nóng)合門診病人不用規(guī)定的統(tǒng)一處方，每發(fā)現(xiàn)一張扣違約金________元;收治住院的不嚴(yán)格按湖南省衛(wèi)生廳頒布的《病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例(案)醫(yī)療質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》書寫合作醫(yī)療病歷的,，每缺一項扣違約金________元(每份扣完________元為止),，現(xiàn)場檢查沒有病歷的每份扣________元。對外傷患者的外傷原因應(yīng)該在病歷中做出如實記錄,不做如實記錄的發(fā)現(xiàn)一次扣違約金________元,。

第十三條 乙方不把合作醫(yī)療住院病人統(tǒng)一標(biāo)識無法區(qū)分發(fā)現(xiàn)一例扣違約金________元,。

第十四條 不嚴(yán)格控制自費藥品比例縣鄉(xiāng)兩級在10%、5%以內(nèi)的,，按月每超過1%扣違約金________元,。

第十五條 縣鄉(xiāng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可報比例達(dá)不到90%和97%的，每下降1%扣扣總補(bǔ)償金額2%的違約金,。達(dá)不到規(guī)定的補(bǔ)償率的每下降1%扣違約金________元(此大項按月計算年終決算),。

第十六條 乙方拒絕為參合病人縣外住院代辦補(bǔ)償業(yè)務(wù)的發(fā)現(xiàn)一次扣違約金________元。

第十七條 不嚴(yán)格控制平均住院天數(shù),，每超過一天扣違約金________元,。

第十八條 不嚴(yán)格控制次均住院費用，超出部分按懷化市“指導(dǎo)意見”扣相應(yīng)數(shù)額的違約金,。

第十九條 不嚴(yán)格控制平均住院床日費,，超出部分按懷化市“指導(dǎo)意見”扣相應(yīng)數(shù)額的違約金。

第二十條 不嚴(yán)格控制住院率,，按住院率控制方案落實,。

第二十一條 不及時補(bǔ)償?shù)陌l(fā)現(xiàn)一次扣違約金________元;出現(xiàn)多報少補(bǔ)現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)后按資金差額的3-5倍數(shù)額扣違約金(縣外代辦業(yè)務(wù)參照執(zhí)行),，補(bǔ)償資料不齊的每缺一項扣違約金________元,。

第二十二條 乙方補(bǔ)償錄入數(shù)據(jù)不完整，發(fā)現(xiàn)一例扣違約金________元,，夸月沖紅發(fā)現(xiàn)1例扣違約金________元,。

第二十三條 乙方不給參合住院病人每日清單者，發(fā)現(xiàn)一例扣違約金________元,。

第二十四條 乙方不按時參加甲方召集的會議和業(yè)務(wù)培訓(xùn)一次扣違約金________元,，不參加一次扣________元,。

第二十五條 乙方錄入信息質(zhì)量不高,、不及時,、不準(zhǔn)確，每發(fā)現(xiàn)一項扣違約金________元,有意篡改信息發(fā)現(xiàn)一次扣違約金________元,，如果篡改信息量大將根據(jù)信息量大小加重處違約金,。因衛(wèi)生院原因未能使相應(yīng)地方及時啟動農(nóng)合將據(jù)情節(jié)輕重處違約金____________元。

第二十六條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)未制定費用控制方案的扣違約金________元,，并督促制定,。

第二十七條 其它未盡事宜雙方協(xié)商解決，乙方對扣違約金不服可以在甲方通知乙方扣違約金后15日內(nèi)申請行政復(fù)議或直接向人民法院起訴,。

第二十八條 本協(xié)議有效期自________年____月____日至________年____月____日止(____年),。

甲方(法人代表簽字)________乙方(法人代表簽字)________

甲方單位(印)________ 乙方單位(印)________

________年____月____日

醫(yī)療服務(wù)協(xié)議屬于 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)協(xié)議篇十五

甲方：社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

乙方：醫(yī)療機(jī)構(gòu)

為保障參加工傷保險的工傷職工（以下稱工傷職工）得到及時的醫(yī)療救治和康復(fù)治療，有效利用工傷保險基金,，明確甲乙雙方的權(quán)利和義務(wù),，根據(jù)《工傷保險條例》和《關(guān)于加強(qiáng)工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理工作的通知》（勞社部發(fā)[20__]7號），甲方確定乙方為工傷保險醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu),。經(jīng)雙方協(xié)商一致,，特簽訂本協(xié)議。

第一章 總則

第一條 甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律,、法規(guī),，認(rèn)真貫徹執(zhí)行省（自治區(qū),、直轄市）和統(tǒng)籌地區(qū)人民政府關(guān)于工傷保險的各項具體規(guī)定,。

第二條 甲乙雙方有權(quán)就工傷保險管理和工傷醫(yī)療事項向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh；有權(quán)檢舉和投訴對方工作人員的違規(guī)行為,。

第三條 甲方應(yīng)及時向乙方通報工傷保險醫(yī)療服務(wù)的有關(guān)規(guī)定,，并在當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)媒體公布乙方為工傷保險協(xié)議醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。

第四條 乙方應(yīng)有一名機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)工傷保險醫(yī)療服務(wù)工作,，并要明確專門機(jī)構(gòu)配備專（兼）職管理人員,。乙方應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)實際制定具體措施，并及時向本構(gòu)人員和工傷職工宣傳工傷保險相關(guān)政策,。

第五條 甲方應(yīng)及時向乙方提供參保職工姓名,、性別、所在單位等基本情況,，按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)由甲方支付的醫(yī)療費用,。

第六條 乙方應(yīng)利用計算機(jī)手段管理，并根據(jù)自己有信息按規(guī)定做好工傷職工醫(yī)療服務(wù),、工傷舊傷復(fù)發(fā)診斷以及提出輔助器具配置建議等工作,，及時向甲方據(jù)實提供工傷職工的就醫(yī)信息,。

第二章 就醫(yī)管理

第七條 工傷保險參保職工因事故傷害或職業(yè)病到乙方就醫(yī)，未持工傷證件或尚未進(jìn)行工傷認(rèn)定的,，乙方應(yīng)視同工傷職工為其提供及時有效的醫(yī)療服務(wù),，所需費用原則上向用人單位收取。

第八條 工傷職工辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時,，乙方應(yīng)認(rèn)真審查其工傷證件,，發(fā)現(xiàn)就診者與所持證件身份不符時應(yīng)拒絕記賬，暫扣有關(guān)證體制改革,，并及時通知甲方,。

第九條 工傷職工就醫(yī)實行醫(yī)療服務(wù)費用明細(xì)制度，乙方應(yīng)建立工傷職工電子文檔,，內(nèi)容包括工傷職工姓名,、身份證號碼、單位,、傷病情,、診療與支出情況等信息。住院診療者還應(yīng)包括入院時間,、出院時間,、科別、床號等信息,。

第十條 工傷職工就醫(yī),，乙方應(yīng)按照工傷保險藥品目錄、診療項目目錄,、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定管理,，并使用甲乙雙方共同認(rèn)定的工傷保險醫(yī)療專用雙聯(lián)處方。門（急）診處方,、住院病歷保存年限按照衛(wèi)生部印發(fā)的《處方管理辦法》,、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行。

第十一條 乙方應(yīng)嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn),，及時為符合出過條件的工傷職工辦理出院手續(xù),。工傷職工拒絕出院的，乙方應(yīng)自通知其出院之日起,，停止工傷醫(yī)療記賬,，并及時將有關(guān)情況通知甲方。

第十二條 乙方限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的工傷職工,，需轉(zhuǎn)往其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的,，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定向甲方提出轉(zhuǎn)診建議，并填寫好申請單,，聽取用人單位意見,，經(jīng)甲方同意后可辦理轉(zhuǎn)診手續(xù),。

第十三條 工傷職工認(rèn)為是舊傷復(fù)發(fā)到乙方就醫(yī)，乙方應(yīng)查驗其工傷證件,，做出是否工傷舊傷復(fù)發(fā)的醫(yī)療診斷,，并簽署意見，報甲方審定后,，列入工傷保險醫(yī)療服務(wù)管理范圍,。

第十四條 工傷職工需要進(jìn)行工傷康復(fù)的，由協(xié)議醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)提出建議,，填寫《工傷職工康復(fù)申請表》，經(jīng)甲方核準(zhǔn)后到指定的協(xié)議康復(fù)機(jī)構(gòu)或乙方的康復(fù)科室進(jìn)行康復(fù),。

第十五條 工傷職工在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查結(jié)果,，乙方應(yīng)充分利用，避免不必要的重復(fù)檢查,。

第十六條 乙方配合甲方定期或不定期對工傷職工門診及住院有關(guān)情況進(jìn)行抽查,。

第三章 費用結(jié)算與給付

第十七條 甲乙雙方按照共同商定的方式、標(biāo)準(zhǔn),、范圍,、期限和程序等進(jìn)行結(jié)算。

第十八條 乙方向甲方提供工傷職工醫(yī)療費用匯總和費用明細(xì)清單,。

第十九條 甲方按規(guī)定進(jìn)行審核,，將審核結(jié)果通知乙方，并按核定的項目,、金額及時支付,。

第二十條 工傷職工在乙方診療期間發(fā)生以下情況之一的醫(yī)療費用甲方不予支付：

（一）未經(jīng)甲方同意，乙方擅自使用超出工傷保險藥品目錄,、診療項目目錄,、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的醫(yī)療費用（搶救除外）。

（二）工傷職工診療非工傷引發(fā)疾病的醫(yī)療費用,。

（三）在乙方就診因醫(yī)療事故所產(chǎn)生的醫(yī)療費用,。

（四）不符合物價政策規(guī)定的費用。

（五）不符合工傷保險相關(guān)法規(guī),、政策及本協(xié)議所規(guī)定的其他醫(yī)療費用,。

工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病，按照基本醫(yī)療保險辦法處理,；在乙方就府發(fā)生醫(yī)療事故,，按照《醫(yī)療事故處理條例》執(zhí)行。

第四章 附則

第二十一條 甲方不按規(guī)定及時足額結(jié)算費用的,，乙方可以解除服務(wù)協(xié)議,。

第二十二條 乙方不按服務(wù)協(xié)議提供服務(wù)的,，甲方可以解除服務(wù)協(xié)議。

第二十三條 本協(xié)議執(zhí)行期間,，國家法律,、法規(guī)和有關(guān)政策規(guī)定有調(diào)整的，乙方的服務(wù)條件,、服務(wù)內(nèi)容,、法定代表人等發(fā)生變化的，甲乙雙方協(xié)商可修改本協(xié)議,，無法達(dá)成協(xié)議的,，雙方可終止協(xié)議。甲乙雙方無論以何種理由終止協(xié)議,，必須提前30日通知對方,。

第二十四條 協(xié)議期滿前1個月內(nèi)，甲乙雙方可以續(xù)簽本協(xié)議,。

第二十五條 本協(xié)議未盡事宜,，甲乙雙方可以換文形式進(jìn)行補(bǔ)充，效力與本協(xié)議相同,。

第二十六條 本協(xié)議一式兩份,，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力,。

第二十七條 本協(xié)議有效期自 年 月 日起至 年 月 日止（1年）,。

甲方：社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 乙方：醫(yī)療機(jī)構(gòu)

（簽章）（蓋章）

法定代表人：__（簽名） 法定代表人：_（簽名）

________年_____月___日 ________年_____月___日

醫(yī)療服務(wù)協(xié)議屬于 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)協(xié)議篇十六

甲方：

乙方：

為保障?? 所有五保老人均能就近享受基本醫(yī)療服務(wù)，本著公平合理,、友好合作的原則,，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，就具體事宜簽訂如下協(xié)議,。

第一章

總 則

第一條 甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家,、省、市,、縣基本醫(yī)療保險政策及其相關(guān)規(guī)定,。

第二條 乙方依據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)及本協(xié)議有關(guān)規(guī)定為甲方老人提供基本醫(yī)療服務(wù),，制定執(zhí)行基本醫(yī)療服務(wù)的相應(yīng)內(nèi)容及措施,，為甲方老人就醫(yī)提供便利;乙方必須有一名院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)甲方基本醫(yī)療服務(wù)工作,，并成立協(xié)調(diào)小組，配備2名以上有臨床經(jīng)驗的專職管理人員，協(xié)助甲方做好老年人的基本醫(yī)療服務(wù),、健康檔案及健康追蹤等相關(guān)工作。

第三條 乙方有責(zé)任為甲方提供與基本醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的資料和數(shù)據(jù);甲方如需查看相關(guān)人員病歷及有關(guān)資料，乙方應(yīng)予以合作。

第四條 本協(xié)議簽訂后,，乙方有義務(wù)向甲方負(fù)責(zé)人提供：基本醫(yī)療服務(wù)的主要政策規(guī)定、門診和住院流程,、主要服務(wù)收費項目,、藥品價格等相關(guān)信息;甲方負(fù)責(zé)向乙方提供老人個人信息等相關(guān)工作。

第二章 就 診

第五條 老人須持甲方開具的有效證明在乙方就診,，乙方收治甲方患者住院必須嚴(yán)格入院準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn),，認(rèn)真核對身份，甲方經(jīng)核實乙方有收治冒名頂替行為者,，將追究乙方相關(guān)責(zé)任,。

第六條 甲方老人在就診、就醫(yī)期間在住院及治療方面應(yīng)給予適當(dāng)優(yōu)惠,、優(yōu)待,。

第七條 乙方不得以任何理由拒收或者推諉甲方老人前來就診，由此造成病人病情加重,、致殘、致死等后果的,由乙方承擔(dān)全部責(zé)任,。

第八條 乙方應(yīng)依病開藥,，不得開具與患者病情無關(guān)的藥品，開具藥品必須符合規(guī)定,。

第九條 甲方老人因病住院治療時,，乙方應(yīng)及時登記，從登記之日起承擔(dān)相關(guān)的醫(yī)療費用,，登記之前發(fā)生的醫(yī)療費用甲方不予支付,。

第十條 乙方對住院甲方老人的醫(yī)療費用，必須實行一日清單制,，并由患者,、家屬或護(hù)理員每天簽字認(rèn)可。一日清單作為乙方結(jié)算的必備依據(jù),，甲方應(yīng)按規(guī)定存檔,，無一日清單的醫(yī)療費用，甲方不予支付,。 第十一條 乙方不得誘導(dǎo)甲方老人接受基本醫(yī)療服務(wù)范圍外的服務(wù),。如病情確實需要，須征得甲方相關(guān)負(fù)責(zé)人同意并簽字認(rèn)可,。

第十二條 乙方要按甲方規(guī)定按時,、準(zhǔn)確交接有關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，保證信息的準(zhǔn)確與完整。因乙方未按規(guī)定及時有效交接數(shù)據(jù)而造成的一切損失,，全部由乙方承擔(dān),。

第十三條 甲方老人有急性病或其他病癥引起行動不便情況下，乙方有義務(wù)派專人出診,，對老人的情況進(jìn)行緊急處理,。

第三章 診療項目管理

第十四條 乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《xx縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療單病種限價管理工作實施方案(試行)》，超范圍及費用標(biāo)準(zhǔn)的,，甲方有權(quán)不予支付,。

第十五條 乙方業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的診療項目，必須向甲方提供其項目清單和物價部門批復(fù)的收費標(biāo)準(zhǔn),。遇有新增價格項目或提高收費標(biāo)準(zhǔn)時,，乙方要依據(jù)物價部門的批復(fù)文件向甲方提供資料。

第四章 藥品管理

第十六條 乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《寧夏基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物使用目錄》,，并向甲方提供藥品備藥清單,，包括藥品的商品名、通用名和劑型等詳細(xì)資料,。

第十七條 乙方違反物價政策,，所售藥品價格高于國家或省級物價部門定價的，差額部分甲方不予支付,。

第十八條 乙方要主動控制甲方老人用藥量,。

第十九條 乙方新生產(chǎn)的醫(yī)院制劑如申請進(jìn)入基本醫(yī)療保險用藥范圍可參照本協(xié)議第十五條規(guī)定辦理。

第二十條 乙方為甲方老人提供的藥品中出現(xiàn)假藥,、劣藥時,，藥品費及因此而發(fā)生的相關(guān)的醫(yī)療費用甲方不予支付。

第五章 費用給付

第二十一條 甲方老人在乙方發(fā)生的門診醫(yī)療費用,甲方據(jù)實給予結(jié)算,。

第二十二條 乙方每月向甲方申請結(jié)算,。乙方應(yīng)提前 5日前將上

一次老人就醫(yī)統(tǒng)計表及醫(yī)療費用憑據(jù)(包括必須經(jīng)患者簽名的費用一日清單)報送甲方審核后，與甲方辦理結(jié)算手續(xù),，節(jié)假日順延,。

第二十三條 乙方工作人員不得歧視甲方老人,凡乙方向社會承諾的服務(wù)和收費標(biāo)準(zhǔn)，甲方老人均應(yīng)享受,。如有違反,，甲方可視為不合理費用扣減。

第二十四條 甲方老人在乙方發(fā)生的各種費用,，乙方必須在醫(yī)療收費收據(jù)及電腦數(shù)據(jù)上如實記載,，如乙方不據(jù)實記載，導(dǎo)致甲乙雙方數(shù)據(jù)不一致的,，其差額部分全部由乙方承擔(dān),。因甲方原因造成的損失由甲方承擔(dān)。

第二十五條 甲方老人在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故管理辦法處理,，發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用甲方不予支付,。

第六章 爭議處理

第二十六條 本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，可按照《中華人民共和國行政復(fù)議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定向同級勞動保障行政部門申請行政復(fù)議或向人民法院提起行政訴訟,。

第七章 健康檔案

第二十七條 甲方為乙方提供各樓園老人名單,，乙方根據(jù)各項體檢指標(biāo)項目，認(rèn)真為每位老人進(jìn)行檢查,，并將各項檢查結(jié)果匯總成老人健康檔案,。

第二十八條 乙方需及時按照甲方提供的人員名單將老人健康檔案反饋給甲方，甲方進(jìn)行存檔,。

第二十九條 如遇到甲方老人請假,、就醫(yī)等特殊情況未及時進(jìn)行體

檢的，乙方應(yīng)對漏檢人員進(jìn)行體檢,。

第八章 附 則

第三十條 本協(xié)議有效期自二○一三年一月一日起至二○xx年xx月xx日止,。

第三十一條 協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律,、法規(guī)或省市區(qū)有關(guān)政策調(diào)整的,，甲乙雙方應(yīng)從其規(guī)定。

第三十二條 本協(xié)議未盡事宜,，甲乙雙方可以訂立補(bǔ)充協(xié)議,，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等效力。

第三十三條 本協(xié)議一式兩份,，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力,。

法定代表人：(簽名) 法定代表人：(簽名)

甲方：(蓋章) 乙方：(蓋章)

二○ 年 月 日二○ 年 月 日

醫(yī)療服務(wù)協(xié)議屬于 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)協(xié)議篇十七

甲方：________縣醫(yī)療保險事業(yè)處

乙方：________________

為保證廣大城鎮(zhèn)參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù),，促進(jìn)社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，按照勞動和社會保障部,、衛(wèi)生部,、國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》有關(guān)規(guī)定，甲方確定乙方為基本醫(yī)療保險傳染病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),，簽訂如下協(xié)議：

第一章總則

第一條甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹國家,、省的有關(guān)規(guī)定和________市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定及各項配套規(guī)定。

第二條甲乙雙方應(yīng)教育參保人員和醫(yī)務(wù)工作者自覺遵守醫(yī)療保險的各項規(guī)定;甲乙雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh;有權(quán)檢舉和投訴對方工作人員的違規(guī)行為,。

第三條乙方依據(jù)國家有關(guān)法律,、法規(guī)及本協(xié)議為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)內(nèi)部管理,，制定執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策法規(guī)的相應(yīng)措施,，為參保人員就醫(yī)提供方便;乙方必須有一名院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險工作，并配備專(兼)職管理人員，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點醫(yī)療服務(wù)管理工作;乙方有責(zé)任為甲方提供與基本醫(yī)療保險有關(guān)的材料和數(shù)據(jù);甲方如需查看參保人員病歷及有關(guān)資料,、詢問當(dāng)事人等,，乙方應(yīng)予以合作。

第四條甲方應(yīng)及時向乙方提供與乙方有關(guān)的參保人員名單及相關(guān)資料,，及時向乙方通報基本醫(yī)療保險政策和管理制度,、操作規(guī)程的變化情況。

第五條本協(xié)議簽訂后,，乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統(tǒng)一制作的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌,，設(shè)置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“基本醫(yī)療保險投訴箱”，將基本醫(yī)療保險的主要政策規(guī)定和本協(xié)議的重點內(nèi)容向參保人員公布,。

第二章就診

第六條乙方在診療過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則,，合理檢查、合理治療,、合理用藥,，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

第七條乙方應(yīng)堅持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則,，熱心為參保人員服務(wù);參保人員投訴乙方工作人員態(tài)度惡劣的,，乙方應(yīng)認(rèn)真查實，如情況屬實,，按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理,。

第八條參保人員在乙方就診發(fā)生經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會確認(rèn)為醫(yī)療事故后應(yīng)通知甲方。

第九條乙方在參保人員就診時應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份和證件識別,。

甲方：________縣醫(yī)療保險事業(yè)處(簽章)乙方：________________(簽章)

法人代表：________________(簽名) 法人代表：________________(簽名)

簽訂日期：________年________月________日

醫(yī)療服務(wù)協(xié)議屬于 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)協(xié)議篇十八

甲方：____________________

法定代表人：______________

住所：____________________

電話：____________________

統(tǒng)一信用代碼：______________

資質(zhì)證書號碼：______________

乙方：____________________

法定代表人：______________

住所：____________________

電話：____________________

統(tǒng)一信用代碼：______________

資質(zhì)證書號碼：______________

為保證廣大城鎮(zhèn)參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù),，促進(jìn)社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，按照有關(guān)規(guī)定,，甲方確定乙方為基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),，簽訂如下協(xié)議。

第一章總則

第一條甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹國家的有關(guān)規(guī)定及統(tǒng)籌地區(qū)政府頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法及各項配套規(guī)定,。

第二條甲乙雙方應(yīng)教育參保人員和醫(yī)務(wù)工作者自覺遵守醫(yī)療保險的各項規(guī)定;甲乙雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh;有權(quán)檢舉和投訴對方工作人員的違規(guī)行為,。

第三條乙方依據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)及本協(xié)議為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù),，加強(qiáng)內(nèi)部管理,，制定執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策法規(guī)的相應(yīng)措施，為參保人員就醫(yī)提供方便;乙方必須有一名院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險工作,，并配備專(兼)職管理人員,，與社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點醫(yī)療服務(wù)管理工作;乙方有責(zé)任為甲方提供與基本醫(yī)療保險有關(guān)的材料和數(shù)據(jù);甲方如需查看參保人員病歷及有關(guān)資料、詢問當(dāng)事人等,，乙方應(yīng)予以合作,。

第四條甲方應(yīng)及時向乙方提供與乙方有關(guān)的參保人員名單及相關(guān)資料,，按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)由甲方提供的醫(yī)療費用，及時向乙方通報基本醫(yī)療保險政策及管理制度,、操作規(guī)程的變化情況,。

第五條本協(xié)議簽訂后，乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統(tǒng)一制作的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌,，設(shè)置"基本醫(yī)療保險政策宣傳欄"和"基本醫(yī)療保險投訴箱",，將基本醫(yī)療保險的主要政策規(guī)定和本協(xié)議的重點內(nèi)容向參保人員公布。

第六條乙方所使用的有關(guān)基本醫(yī)療保險的管理軟件,，應(yīng)與甲方的管理軟件相匹配,，并留有同甲方管理系統(tǒng)相連接的接口，能夠滿足甲方的信息統(tǒng)計要求(甲方與乙方間的計算機(jī)通訊費用(網(wǎng)絡(luò)費用)由甲乙雙方協(xié)商解決),。甲方負(fù)責(zé)組織與基本醫(yī)療保險計算機(jī)管理有關(guān)的人員培訓(xùn),。

第二章就診

第七條乙方診療過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查,、合理治療,、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量,。

第八條乙方應(yīng)堅持"以病人為中心"的服務(wù)準(zhǔn)則,，熱心為參保人員服務(wù);參保人員投訴乙方工作人員態(tài)度惡劣的，乙方應(yīng)認(rèn)真查實,，如情況屬實,，按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

第九條參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故時,，乙方應(yīng)在事故發(fā)生之日起_____日內(nèi)(具體期限由各統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定)通知甲方,。乙方多次發(fā)生醫(yī)療責(zé)任事故并造成嚴(yán)重后果的，甲方可單方面解除協(xié)議,。

第十條乙方在參保人員就診時應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份和證件識別,。

(一)乙方在參保人員辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時應(yīng)認(rèn)真審查醫(yī)療保險卡并根據(jù)甲方提供的名單審查該證件是否有效，憑無效證件就診發(fā)生的醫(yī)療費用甲方不予支付;

(二)乙方在參保人員就診時應(yīng)進(jìn)行身份識別,，發(fā)現(xiàn)就診者與所持醫(yī)療保險證身份不符時應(yīng)拒絕記帳并扣留醫(yī)療保險證件，并及時通知甲方,。

第十一條乙方應(yīng)為參保人員建立門診及住院病歷,，就診記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確,、完整,，并妥善保存?zhèn)洳?門診處方和病歷至少應(yīng)保存2年，住院病歷至少應(yīng)保存15年,。

第十二條乙方應(yīng)使用由甲方規(guī)定的基本醫(yī)療保險專用處方箋,、專用收據(jù)和結(jié)算單等,。

第十三條乙方必須保證為在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參保人員提供符合基本醫(yī)療服務(wù)范圍的住院床位。

第十四條乙方應(yīng)嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn),，如不符合住院條件的參保人員入院,，其醫(yī)療費用甲方不予支付;乙方如拒收符合住院條件的參保人員，有關(guān)責(zé)任由乙方承擔(dān),。

第十五條乙方應(yīng)及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù),，故意拖延住院時間所增加的醫(yī)療費用甲方不予支付;參保人員拒絕出院的，乙方應(yīng)自通知其出院之日起,，停止記帳,，按自費病人處理，并及時將有關(guān)情況通知甲方,。

第十六條乙方因限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病,，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定及時為參保人員辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，對符合轉(zhuǎn)診條件,，乙方未及時轉(zhuǎn)診造成參保人員損害的,，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。乙方將有能力診治的病人轉(zhuǎn)出,，轉(zhuǎn)出后的醫(yī)療費用由乙方支付(病情已過危險期,，經(jīng)甲方及參保人員同意，轉(zhuǎn)入級別較低的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況除外)實行按病種付費的疾病,，轉(zhuǎn)出后的醫(yī)療費用由乙方負(fù)責(zé)支付

第十七條實行按病種付費的疾病,，日內(nèi)因同一疾病重復(fù)住院的，只按住院一次結(jié)算費用,，參保人員對出院決定有異議時,，可向甲方提出，費用暫行自付,。

第十八條乙方向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務(wù),，需由參保人員承擔(dān)費用時，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意(應(yīng)簽文字協(xié)議),。

第三章診療項目管理

第十九條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家,、省、自治區(qū),、直轄市及統(tǒng)籌地區(qū)關(guān)于診療項目管理的有關(guān)規(guī)定,。

第二十條參保人員在甲方其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查的結(jié)果，乙方應(yīng)充分利用,，避免不必要的重復(fù)檢查,。

第二十一條醫(yī)生為參保人員進(jìn)行檢查治療的收入不得與醫(yī)生及醫(yī)生所在科室收入直接掛鉤，甲方查實乙方違反本條規(guī)定的,，可拒付相關(guān)費用,，并將相關(guān)項目排除在約定項目外,，情節(jié)嚴(yán)重的，甲方可單方面中止協(xié)議,。

第二十二條在本協(xié)議簽訂后,，乙方新開展超出協(xié)議規(guī)定的診療項目，如該項目在勞動保障部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險診療項目內(nèi),，按以下原則處理：

(一)乙方向甲方提出增加診療項目的申請;

(二)甲方根據(jù)乙方的申請進(jìn)行審查,，審查過程中乙方應(yīng)提供甲方審查所需的有關(guān)資料，并為甲方進(jìn)行實地考察提供方便;對于乙方提供的資料,，甲方有保密的義務(wù);

(三)甲方接到乙方申請后應(yīng)在個工作日內(nèi)完成審查過程(不含乙方因資料不齊補(bǔ)報的時間),，如不同意申請，應(yīng)通知乙方,，并說明理由;如同意申請,，應(yīng)同時確定給付標(biāo)準(zhǔn)，及時通知乙方;如甲方超時限未答復(fù)視為同意,。

第四章藥品管理

第二十三條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行本省,、自治區(qū)、直轄市基本醫(yī)療保險用藥范圍的規(guī)定,，超出的部分甲方不予支付,。

第二十四條乙方應(yīng)按照急性疾病天量，慢性疾病天量,，最長不超過天量的原則給藥,。

第二十五條乙方應(yīng)允許參保人員持本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生所開處方到定點零售藥店外購藥品，不得干涉參保人員的購藥行為,，外購藥品的處方應(yīng)書寫規(guī)范,，使用漢字，字跡工整,，并加蓋乙方門診專用章,。

第二十六條乙方提供的藥品應(yīng)有小包裝，符合基本醫(yī)療保險關(guān)于劑量的規(guī)定,。

第二十七條乙方使用本院生產(chǎn)的,、并列入當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險用藥范圍的醫(yī)院制劑，其費用甲方按照規(guī)定給予支付;乙方新生產(chǎn)的醫(yī)院制劑如申請進(jìn)入基本醫(yī)療保險用藥范圍可參照本協(xié)議第二十二條的規(guī)定辦理申報手續(xù),。

第二十八條報銷范圍內(nèi)同類藥品(通用名相同,，商品名不同)有若干選擇時，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同(如符合gmp標(biāo)準(zhǔn))的情況下,，乙方應(yīng)選擇療效好、價格較低的品種,。

第二十九條乙方違反物價政策,，所售藥品價格高于國家或省級物價部門定價的,，差額部分甲方不予支付。

第三十條乙方為參保人員提供的藥品中出現(xiàn)假藥,、劣藥時,，藥品費及因此而發(fā)生的相關(guān)的醫(yī)療費用甲方不予給付，并向藥品監(jiān)督管理部門反映;乙方或其工作人員非法收取藥品回扣的,，一經(jīng)查實,，甲方應(yīng)扣除該種藥品的全部費用。

第五章費用給付

第三十一條甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行統(tǒng)籌地區(qū)制定的基本醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法的有關(guān)規(guī)定,。

第三十二條乙方應(yīng)在每月______日前,，將參保人員上月費用及清單報甲方，由甲方進(jìn)行審核,。

第三十三條甲方定期對門診及外購藥品處方進(jìn)行隨機(jī)抽查,，抽查比例不低于處方總量的%，對違反規(guī)定的費用應(yīng)先按比例放大倍,，其后對于放大后的金額在給付時扣除,。

第三十四條參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故管理辦法處理,，由于醫(yī)療事故及后遺癥所增加的醫(yī)療費用甲方不予支付,。

第三十五條參保人員投訴乙方違反規(guī)定不合理收費，甲方查實后,，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)退還,。

第三十六條甲方查實乙方違反本協(xié)議規(guī)定虛報費用或醫(yī)護(hù)人員串通參保人員騙取醫(yī)療保險基金的，應(yīng)在償付時扣除違約金額,，具體違約金為

,，并報有關(guān)行政部門處理;觸犯刑法的，甲方應(yīng)向司法機(jī)關(guān)舉報,。

第三十七條乙方負(fù)責(zé)收取應(yīng)由參保人員個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用,，并使用專用收據(jù)。

第三十八條實行按病種付費的疾病按統(tǒng)籌地區(qū)費用結(jié)算的有關(guān)規(guī)定給付,。

第三十九條甲方應(yīng)在接到乙方費用申報天內(nèi)向乙方撥付合理醫(yī)療費用的%,，其余%留作保證金，根據(jù)年終考核審定結(jié)果最遲于次年______月______日前結(jié)清,。

第六章爭議處理

第四十條本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議,，乙方可按照《中華人民共和國行政復(fù)議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，向同級勞動保障行政部門申請行政復(fù)議或向人民法院提起行政訴訟,。

第七章附則

第四十一條本協(xié)議有效期自______年______月______日起至______年______月______日止,。

第四十二條協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律,、法規(guī)有調(diào)整的,，甲乙雙方按照新規(guī)定修改本協(xié)議,，如無法達(dá)成協(xié)議，雙方可終止協(xié)議;協(xié)議執(zhí)行期間,，乙方的注冊資金,、服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容,、法人代表等發(fā)生變化時應(yīng)及時通知甲方,。

第四十三條甲乙雙方無論以何種理由終止協(xié)議，必須提前日通知對方,。

第四十四條協(xié)議期滿前個月內(nèi),，甲乙雙方可以續(xù)簽本協(xié)議。

第四十五條本協(xié)議未盡事宜,，甲乙雙方可以換文形式進(jìn)行補(bǔ)充,，效力與本協(xié)議相同。

第四十六條本協(xié)議一式份,，甲乙雙方各執(zhí)份,，具有同等效力。

甲方(簽章)：______________乙方(簽章)：______________

法定代表人：______________法定代表人：______________

簽于：____________________簽于：____________________

醫(yī)療服務(wù)協(xié)議屬于 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)協(xié)議篇十九

農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)合同

甲方：

法定代表人：

住所：

電話：

統(tǒng)一信用代碼：

資質(zhì)證書號碼：

乙方：

法定代表人：

住所：

電話：

統(tǒng)一信用代碼：

資質(zhì)證書號碼：

第一章總則

第一條根據(jù)《 市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法》第 章第 條規(guī)定,，為了保證參加合作醫(yī)療的農(nóng)民享受基本醫(yī)療服務(wù),，明確雙方的權(quán)利與義務(wù)，按照誠實守信的原則,，經(jīng)平等協(xié)商,，自愿簽訂本合同。

第二條甲方聘請乙方為 市農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),，并向參合對象公示,，供其自主選擇。

第三條雙方應(yīng)認(rèn)真遵守國家的有關(guān)規(guī)定及《 市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法》（試行）及有關(guān)規(guī)定,。

第四條甲方應(yīng)及時向乙方提供參合人員名單及相關(guān)資料,，及時向乙方通報合作醫(yī)療政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況,。

第五條乙方所使用的合作醫(yī)療管理軟件,，應(yīng)與甲方的管理軟件相匹配，甲方負(fù)責(zé)乙方合作醫(yī)療計算機(jī)管理及操作人員的培訓(xùn),。

第二章醫(yī)療服務(wù)管理

第六條乙方應(yīng)有專門的職能科室和人員負(fù)責(zé)合作醫(yī)療工作,，嚴(yán)格執(zhí)行《 省新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)規(guī)范》，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級標(biāo)準(zhǔn)為參合農(nóng)民提供良好的醫(yī)療服務(wù),，保證服務(wù)質(zhì)量,。

第七條乙方接診參合人員時應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份和證件識別，查看本人合作醫(yī)療證、身份證,、住院治療出院時和門診治療,，需核（報）銷家庭賬戶余額的，必須在患者本人合作醫(yī)療證的相應(yīng)欄目中作好記錄,，因乙方工作人員失誤出現(xiàn)門診家庭賬戶、住院醫(yī)療費用結(jié)算錯誤,，或因?qū)彶椴粐?yán)將非參合對象住院醫(yī)療費用列入合作醫(yī)療報銷范圍的,，甲方不予支付。

第八條乙方為參合人員辦理入院時,，應(yīng)按照住院病種目錄范圍審查,，不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)勸其改為門診治療,。

第九條乙方應(yīng)熱情接待參合患者,，不得隨意推諉或拒絕參合對象就醫(yī)和咨詢；對急,、危,、重病和慢性病患者不能因醫(yī)療費用過高而將尚未治愈的強(qiáng)行辦理出院。

第十條甲方應(yīng)及時協(xié)助乙方為參加合作醫(yī)療的農(nóng)民提供政策咨詢及其他服務(wù),，協(xié)調(diào)解決參合患者與乙方的矛盾,。

第十一條乙方應(yīng)向參合人員公示常規(guī)醫(yī)療服務(wù)項目收費標(biāo)準(zhǔn)和常用藥品價格。

第十二條不屬合作醫(yī)療補(bǔ)償范圍所發(fā)生的醫(yī)療費用甲方不予支付,。

第十三條乙方應(yīng)提高參合患者入院 日確診率,，如 日內(nèi)仍不能確診者，應(yīng)及時向上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診,，同時向甲方報告,。

第十四條乙方應(yīng)協(xié)助甲方負(fù)責(zé)參合患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，原則上實行逐級轉(zhuǎn)診,。

第十五條乙方向參合患者提供超出合作醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療服務(wù),，需由參合患者自己承擔(dān)費用時，應(yīng)征得參合患者本人或其家屬同意（由患者或親屬簽字認(rèn)可）,。

第三章診療項目管理

第十六條合作醫(yī)療基金不予支付項目

（一）醫(yī)療服務(wù)項目類

1.院外會診費,、病歷工本費等。

2.出診費,、檢查治療加急費,、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費,、自請?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù),。

（二）非疾病治療項目

1.各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等,。

2.各種減肥,、增胖、增高項目,。

3.各種預(yù)防,、保健性的診療項目。

4.各種醫(yī)療咨詢,、醫(yī)療鑒定,。

（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

1.各種自用的保保健、按摩,、檢查和治療器械,。

2.眼鏡、義肢,、助聽器等康復(fù)性器具,。

3.電子發(fā)射斷層掃描裝置（pet）、電子束ct,、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查,、治療等項目超出《某某市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法》第 章第 條規(guī)定報銷比例以外的。

4.省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料及非傳染性病人的消毒費,。

（四）治療項目類

1.各類器官或組織移植的器官源或組織源,。

2.除腎臟、心臟瓣膜,、角膜,、皮膚、血管,、骨,、骨髓移植外的其它器官或組織移植。

3.近視眼矯形術(shù),。

4.氣功療法,、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法,、磁療等輔助性治療項目,。

（五）其他

1.各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目和各種性傳播疾??；

2.各種科研性、臨床驗證性的診療項目,。

第十七條合作醫(yī)療基金不予支付的生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施費用

（一） 就（轉(zhuǎn)）診交通費,、急救車費,；

（二） 空調(diào)費、電視費,、電話費,、水電費、食品保溫箱費,、電爐費,、電冰箱費、損壞公物賠償費,、打印費,；

（三） 陪護(hù)費、護(hù)工費,、洗理費、門診煎藥費,、加班費,、誤餐費；

（四） 膳食費,；

（五） 文娛活動費以及其他特需生活服務(wù)費用,。

第十八條住院病人不遵守醫(yī)囑拒不出院，自醫(yī)院開出出院通知單后發(fā)生的一切費用,；掛名住院或不符合住院標(biāo)淮的醫(yī)療費用,，甲方不予支付。

第十九條治療期間與患者病情無關(guān)的藥品,、檢查,、治療費；處方與病情不符的藥品費,，甲方不予支付,。

第二十條未經(jīng)物價和衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)自定項目、新開展的檢查,、治療項目,、自制制劑，擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)生的一切費用,；違反物價政策,，超出規(guī)定零售價格收取的費用；其他藥品,，超出規(guī)定加成率收取的費用,，甲方不予支付。

第四章藥品管理

第二十一條甲方應(yīng)隨時提供用藥目錄變動情況,，并向乙方做好宣傳及咨詢工作,。乙方應(yīng)嚴(yán)格按照《市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》用藥，住院病人的藥品總費用中合作醫(yī)療基本用藥費必須占 %以上（二級醫(yī)院 %以上）。

第二十二條乙方提供的藥品應(yīng)占《市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》內(nèi)的 %以上,，有符合基本醫(yī)療劑量規(guī)定的小包裝,。

第二十三條乙方違反物價政策，擅自抬高藥品價格所超出的高額部分甲方不予支付,。

第五章費用給付

第二十四條乙方應(yīng)在每月的月底將參合人員的結(jié)算材料,、費用清單、相關(guān)數(shù)據(jù)等核對準(zhǔn)確后報甲方,。甲方根據(jù)乙方所報資料在 日內(nèi)審核完畢,，并將審核扣減情況交付乙方核對，準(zhǔn)確無誤后雙方簽字認(rèn)可,。原則上每個月甲方與乙方結(jié)算一次費用,。年終結(jié)算結(jié)轉(zhuǎn)材料必須在月底報送甲方。

第二十五條醫(yī)療費結(jié)算

一,、結(jié)算辦法

（一） 門診醫(yī)療費結(jié)算辦法

門診醫(yī)療費由甲方按乙方實際補(bǔ)償給參合農(nóng)民的門診費用每月核拔一次,。

（二） 住院醫(yī)療費結(jié)算辦法

甲方向乙方支付住院醫(yī)療費用按乙方對參合住院病人實際補(bǔ)償額每月結(jié)算一次。

如果合作醫(yī)療住院基金出現(xiàn)透支,，根據(jù)各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治參合患者所發(fā)生的住院醫(yī)療費用總額按比例分?jǐn)?/p>

二,、結(jié)算依據(jù)

（一） 《市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法〈試行〉》和本合同中規(guī)定不予支付項目。

（二） 《市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》,。

（三） 定點服務(wù)醫(yī)院各種結(jié)算費用詳細(xì)清單,、處方、檢驗檢查報告單,、正規(guī)住院發(fā)票等有效憑據(jù),。

第六章懲處

第二十六條甲方查出乙方有下列情況之一的，處以發(fā)生金額的兩倍罰款：

（一） 虛掛住院病人,、做假病歷,、與患者串通，空記賬套取合作醫(yī)療基金的,；

（二） 治療和使用藥品與本病情無關(guān)發(fā)生的費用計入合作醫(yī)療基金報銷范圍的,；

（三） 利用職權(quán)開搭車藥、回扣藥品的,；

（四） 其他違反合作醫(yī)療有關(guān)規(guī)定發(fā)生的費用計入合作醫(yī)療基金報銷范圍的,。

第二十七條乙方有下列情況之一發(fā)生的醫(yī)療費用，甲方不予支付,，并視情節(jié)輕重給予一定數(shù)額的罰款,。

一、違反合作醫(yī)療用藥規(guī)定的或住院病歷不按規(guī)定詳細(xì)記錄病情治療經(jīng)過,、藥品使用情況或治療和使用藥品與病歷記載不符的,。

二,、截留病人不及時轉(zhuǎn)診延誤病情的。

三,、不執(zhí)行診療規(guī)范,，不堅持出入院標(biāo)準(zhǔn)，將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的病人收院治療或故意延長病人住院時間的,。

第二十八條乙方發(fā)生本章第二十六條,、第二十七條中所列條款累計達(dá)三次，甲方將暫停其合作醫(yī)療定點服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格,。

第七章爭議處理

第二十九條本合同執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議,，乙方可按照《中華人民共和國行政復(fù)議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，向同級衛(wèi)生行政部門申請行政復(fù)議或向人民法院提請行政訴訟,。

第八章附則

第三十條本合同有效期自 年 月 日至 年 月 日止,。

第三十一條合同執(zhí)行期間，國家法律,、法規(guī)及《市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法》等有調(diào)整的甲乙雙方按照新規(guī)定修改本合同,，如無法達(dá)成協(xié)議，雙方可停止協(xié)議,。合同執(zhí)行期間，乙方的注冊資金,、服務(wù)條件,、服務(wù)內(nèi)容、法人代表等發(fā)生變化時應(yīng)及時通知甲方,。

第三十二條合同期滿前 個月,，甲乙雙方可以續(xù)簽本合同，續(xù)簽合同前甲方應(yīng)對乙方進(jìn)行年度考核,。年度考核不合格者,，不再續(xù)簽新合同。

第三十三條本合同一式兩份,，甲乙雙方各執(zhí)一份,，具有同等效力。

甲方（簽章）：

乙方（簽章）:

法定代表人：

法定代表人:

簽于: 年 月 日

簽于: 年 月 日

醫(yī)療服務(wù)協(xié)議屬于 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)協(xié)議篇二十

甲方：________統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

乙方：________醫(yī)院（新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

為落實新農(nóng)合各項政策管理規(guī)定,，保證參合農(nóng)民的基本醫(yī)療保障權(quán)益,，規(guī)范新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，提高新農(nóng)合基金使用效率,，促進(jìn)新農(nóng)合制度健康持續(xù)發(fā)展,，根據(jù)《安徽省新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理方案（試行）》（皖衛(wèi)農(nóng)[20__]62號）要求，乙方愿意成為甲方的新農(nóng)合協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu),，雙方自愿簽訂如下協(xié)議,。

一,、甲方的權(quán)利與義務(wù)

第一條 甲方及時向乙方通報新農(nóng)合政策管理規(guī)定，甲方自覺遵守各項新農(nóng)合管理規(guī)定,。

第二條 甲方以"一封信",、"參合協(xié)議書"等有效方式告知參合農(nóng)民：乙方為協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在乙方住院享受協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn),，以及乙方對參合農(nóng)民所能提供的優(yōu)惠政策,。

第三條 甲方引導(dǎo)與鼓勵參合農(nóng)民選擇乙方就診，但不得違背參合農(nóng)民意愿強(qiáng)行指定就診（或轉(zhuǎn)診）醫(yī)療機(jī)構(gòu),。

第四條 甲方建立新農(nóng)合信息管理系統(tǒng),，為乙方提供his系統(tǒng)接口標(biāo)準(zhǔn)和農(nóng)民參合信息，培訓(xùn)乙方使用新農(nóng)合管理軟件,。

第五條 甲方按照協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn),，本著嚴(yán)肅、慎重,、定性準(zhǔn)確的原則,，審核乙方（適用墊付醫(yī)療機(jī)構(gòu)）已經(jīng)墊付的新農(nóng)合補(bǔ)償醫(yī)藥費用。在接到乙方申報____個工作日內(nèi)完成審核并向乙方撥付應(yīng)支付費用,。

第六條 甲方受同級衛(wèi)生行政部門委托,，監(jiān)管乙方（適用同級衛(wèi)生行政部門審定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的醫(yī)療服務(wù)行為，審核參合農(nóng)民醫(yī)藥費用,。

（如乙方屬于非同級衛(wèi)生行政部門審定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),，甲方應(yīng)協(xié)助審定乙方定點資格的衛(wèi)生行政部門監(jiān)管乙方醫(yī)療服務(wù)行為）

第七條 甲方定期與乙方進(jìn)行溝通，主動了解和聽取乙方對新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)管理工作的意見,，采納乙方合理建議,。

第八條 甲方不得以任何名義或形式吸收乙方為其會員或其它團(tuán)體成員，不得收取任何形式的會費,、管理費或要求贊助,。

二、乙方的權(quán)利與義務(wù)

第九條 乙方建立內(nèi)部新農(nóng)合管理組織和相關(guān)制度,，配備相對穩(wěn)定的專（兼）職人員和基本設(shè)備,，開設(shè)新農(nóng)合結(jié)報窗口（適用墊付醫(yī)療機(jī)構(gòu)），開展內(nèi)部新農(nóng)合相關(guān)管理知識和業(yè)務(wù)知識培訓(xùn),，自覺遵守新農(nóng)合管理規(guī)定,。

第十條 乙方在顯著位置懸掛新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)識，供參合農(nóng)民識別,。設(shè)置新農(nóng)合宣傳欄與公示欄,，宣傳新農(nóng)合管理規(guī)定，公布參合農(nóng)民就診報銷流程,、服務(wù)項目,、收費標(biāo)準(zhǔn),。公布投訴、舉報電話號碼,，安排專人調(diào)查處理參合農(nóng)民反映的問題,。

第十一條 乙方在參合農(nóng)民入院時及住院期間，按照新農(nóng)合管理有關(guān)規(guī)定,，查對,、核對參合住院者相關(guān)證件、證明資料（如新農(nóng)合就診證,、身份證或戶口本等）,，對其參合身份進(jìn)行確認(rèn)與登記。

第十二條 乙方嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定,，加強(qiáng)參合農(nóng)民住院和門診收費票據(jù)的管理,，保證票據(jù)的真實性和唯一性。為參合農(nóng)民或甲方提供出院小結(jié),、發(fā)票和醫(yī)藥費用清單等報銷補(bǔ)償審核材料,。

第十三條 乙方按照協(xié)議醫(yī)院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)辦理參合農(nóng)民報銷補(bǔ)償手續(xù)（適用縣域范圍外墊付醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。

第十四條 乙方（適用墊付醫(yī)療機(jī)構(gòu)）對出院參合農(nóng)民醫(yī)藥費用進(jìn)行初審,，在出院當(dāng)日墊付（即時結(jié)報）參合農(nóng)民醫(yī)藥補(bǔ)償費用,。并在每月____日前將甲方轄區(qū)內(nèi)參合農(nóng)民上月的補(bǔ)償審批表、出院小結(jié),、費用清單,、發(fā)票等材料歸集后以紙質(zhì)文檔或電子文檔形式報送甲方審核。

第十五條 在縣級或者省新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)建立之后,，乙方完成醫(yī)院信息管理系統(tǒng)與同級新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)無縫對接，按有關(guān)規(guī)定上傳有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息和醫(yī)藥費用補(bǔ)償結(jié)報信息,。

第十六條 乙方積極配合與支持同級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的核查,、督查，提供各種原始醫(yī)療文書及相關(guān)資料,。

第十七條 乙方根據(jù)規(guī)定的執(zhí)業(yè)范圍以及自身醫(yī)療服務(wù)能力,，嚴(yán)格按照入出院標(biāo)準(zhǔn)，合理收治參合農(nóng)民,不得推諉或截留病人,。嚴(yán)格依照臨床診療技術(shù)規(guī)范,、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)手冊、醫(yī)療服務(wù)價格等,，因病施治,，合理檢查，合理用藥,，合理收費,。嚴(yán)格執(zhí)行病歷,、處方書寫與管理規(guī)定，保證病歷,、處方書寫的真實性,、規(guī)范性。

第十八條 乙方嚴(yán)格執(zhí)行《安徽省新農(nóng)合基本藥物目錄》和《安徽省新農(nóng)合基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》,，必須使用目錄外藥品和診療項目時,，須征求住院病人(或家屬)同意并簽字，同時注明"自費"字樣,。

第十九條 乙方按照有關(guān)政策規(guī)定須嚴(yán)格執(zhí)行檢驗,、醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果互認(rèn)規(guī)定，建立單病種定額或限額控制機(jī)制,，逐年增加單病種定額或限額控制的病種數(shù),，采取有效措施控制醫(yī)藥費用不合理增長。

第二十條 經(jīng)甲乙雙方協(xié)商,，乙方承諾按照以下上限標(biāo)準(zhǔn)控制參合農(nóng)民醫(yī)藥費用,。

（1）按年度，參合者次均門診費用：____元（適用門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)）,。

（2）按年度,，總門診人次數(shù)（適用鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或一級醫(yī)院）

（3）按年度，總住院人次數(shù)（適用鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或一級醫(yī)院）

（4）按年度,，參合者次均住院費用：____元（原則上以在乙方上年度次均住院費用為參考基數(shù)）,。

（5）按年度，參合者平均藥品費用比例：____％（二,、三級綜合醫(yī)院50%,；中醫(yī)院與專科醫(yī)院55%,；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院60%左右）,。

（6）按年度，參合者平均目錄外藥品費用比例：____％（省市級醫(yī)院25%,；縣級醫(yī)院10%,；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院5%）。

第二十一條 經(jīng)甲乙雙方協(xié)商,，乙方向同級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一次性繳納"參合農(nóng)民醫(yī)藥費用控制保證金",，保證金繳納標(biāo)準(zhǔn)原則上每協(xié)議年度不超過3萬元。

（注：參合農(nóng)民醫(yī)藥費用控制保證金管理辦法另文下達(dá)）

第二十二條 經(jīng)甲乙雙方協(xié)商,，乙方承諾對甲方參合農(nóng)民采取以下醫(yī)療服務(wù)優(yōu)惠政策(甲乙雙方協(xié)商后自定)：________,。

第二十三條 經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，乙方承諾對以下病種（綜合性醫(yī)院不少于5個,；?？漆t(yī)院可根據(jù)情況確定病種數(shù)）實行定額或限額控制(甲乙雙方協(xié)商后自定)：

疾病名稱：____定額或限額：____元,。

三、違約責(zé)任

第二十四條 甲方未在本協(xié)議約定時間內(nèi)向乙方（適用墊付醫(yī)療機(jī)構(gòu)）撥付應(yīng)支付費用的,，甲方向乙方支付滯納金（滯納金標(biāo)準(zhǔn)按照國家有關(guān)規(guī)定雙方合理約定）,。

第二十五條 乙方（適用墊付醫(yī)療機(jī)構(gòu)）違反本協(xié)議第十七條規(guī)定而發(fā)生的不合理費用，甲方不予支付,，由乙方承擔(dān),。不合理費用主要包括：

（1）乙方將不符合住院條件的參合農(nóng)民收入院而發(fā)生的醫(yī)藥費用；

（2）乙方拖延住院時間所增加的醫(yī)藥費用,；

（3）乙方違反《臨床診療技術(shù)規(guī)范》,、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)手冊》和《處方管理辦法》等，以大處方,、濫用藥,、亂檢查等形式，提供過度醫(yī)療服務(wù)而發(fā)生的醫(yī)藥費用,；

（4）乙方違反《醫(yī)療服務(wù)價格》項目規(guī)范及相應(yīng)的收費標(biāo)準(zhǔn),，以私立項目收費、分解項目收費,、超標(biāo)準(zhǔn)收費等形式,，違反醫(yī)療服務(wù)價格政策而發(fā)生的醫(yī)藥費用；

（5）乙方已經(jīng)墊付的,、不符合新農(nóng)合補(bǔ)償政策規(guī)定的醫(yī)藥費用,；

（6）乙方其他違規(guī)的醫(yī)藥費用。

第二十六條 乙方因限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病,，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定及時告知或受委托為參合農(nóng)民辦理轉(zhuǎn)診手續(xù),。對符合轉(zhuǎn)診條件,，乙方未及時告知或轉(zhuǎn)診,，造成參合農(nóng)民損害的,，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任；乙方如拒收符合住院條件的參合農(nóng)民,，有關(guān)責(zé)任由乙方承擔(dān),。

第二十七條 在參合農(nóng)民住院期間,，乙方（適用墊付醫(yī)療機(jī)構(gòu)）未按新農(nóng)合有關(guān)政策規(guī)定查對,、核對參合住院病人相關(guān)證件、證明資料,，導(dǎo)致非參合農(nóng)民騙取或套取新農(nóng)合基金的,，有關(guān)責(zé)任由乙方承擔(dān)。

第二十八條 乙方未履行告知義務(wù),，使用目錄外藥品和診療項目而發(fā)生的相關(guān)自付費用,，參合農(nóng)民有權(quán)拒付,。

第二十九條 乙方不得提供虛假醫(yī)療文書和報銷憑證。甲方查實乙方虛報費用或乙方工作人員串通參合農(nóng)民騙取新農(nóng)合基金的,，除追回基金外,，甲方有權(quán)單方面中止協(xié)議。并報告,、建議或提請相關(guān)部門追究有關(guān)責(zé)任人責(zé)任,。

第三十條 乙方執(zhí)行省衛(wèi)生廳關(guān)于檢驗、醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果互認(rèn)等規(guī)定,，避免不必要的重復(fù)檢查,。對符合互認(rèn)條件的重復(fù)檢查，由乙方承擔(dān)相關(guān)費用,。

第三十一條 參合農(nóng)民在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故的,，按照《醫(yī)療事故處理條例》處理，由于醫(yī)療事故及其后遺癥所發(fā)生的醫(yī)藥費用甲方不予支付,，由乙方承擔(dān),。

第三十二條 按照第二十三條約定，乙方超出單病種定額（或限額）控制的費用,，甲方不予支付,，由乙方承擔(dān)。

四,、爭議處理

第三十三條 本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議,，雙方協(xié)商解決。協(xié)商達(dá)不成一致的,，雙方均可以提出書面復(fù)核申請,，由負(fù)責(zé)審定乙方定點資格的衛(wèi)生行政主管部門根據(jù)核實的情況和專家會審意見裁定。

五,、有效期限及其它

第三十四條 本協(xié)議有效期自____年____月____日起至____年____月____日止（1年）,。協(xié)議執(zhí)行期間，國家法規(guī),、法規(guī)有調(diào)整的,，雙方按照新規(guī)定修改本協(xié)議，如無法達(dá)成協(xié)議,，雙方可終止協(xié)議,；協(xié)議執(zhí)行期間，乙方的服務(wù)地點,、服務(wù)條件,、服務(wù)內(nèi)容、法人代表等發(fā)生變化時應(yīng)及時通知甲方。

第三十五條 甲乙雙方無論以何種理由終止協(xié)議,，必須提前30日通知對方,。協(xié)議期滿前2個月內(nèi)，甲乙雙方可以續(xù)簽本協(xié)議,。

第三十六條 本協(xié)議未盡事宜,，雙方可以換文形式進(jìn)行補(bǔ)充，效力與本協(xié)議相同,。

第三十七條 本協(xié)議一式三份,，雙方各執(zhí)一份，報統(tǒng)籌地區(qū)財政部門備案一份,，具有同等效力,。

甲方：______新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（簽章） 乙方：________定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（簽章）

法人代表：（簽名）________________ 法人代表：（簽名）________________

______________年_________月_____日 ______________年_________月_____日

醫(yī)療服務(wù)協(xié)議屬于 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)協(xié)議篇二十一

甲方：

法定代表人：

住所：

電話：

統(tǒng)一社會信用代碼：

資質(zhì)證書號碼：

乙方：

法定代表人：

住所：

電話：

統(tǒng)一社會信用代碼：

資質(zhì)證書號碼：

經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，達(dá)成如下協(xié)議,，以此共同遵守,。

一、 乙方為甲方職工醫(yī)療,、急診急救,、健康體檢、職業(yè)健康體檢定點醫(yī)院,。

二,、 甲方如有礦難等急診急救患者，乙方接到甲方電話告知后,，應(yīng)立即派120救護(hù)車及醫(yī)護(hù)人員在最短的時間內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場救治,。

三、 甲方患者在乙方診治期間要遵紀(jì)守法,，遵守乙方的各項規(guī)章制度,。并按照乙方的醫(yī)療、急診急救,、健康體檢和職業(yè)健康體檢流程進(jìn)行診治和體檢,。

四、 甲方在乙方醫(yī)院進(jìn)行一般醫(yī)療急診急救要先交費后看病,。遇有特殊情況甲方未帶現(xiàn)金需救治的,，乙方應(yīng)根據(jù)甲方的介紹信或聯(lián)系人的意見先搶救后交費。

五,、 甲方在乙方體檢,，要先和乙方體檢中心協(xié)商體檢相關(guān)內(nèi)容、人數(shù),、時間等,。體檢完成后 日內(nèi)結(jié)清相關(guān)費用。

六,、 甲方在乙方就診或體檢,，醫(yī)療服務(wù)和收費標(biāo)準(zhǔn)均按照乙方公司員工等同對待。

七,、 根據(jù)甲方所需,，乙方要及時向甲方通報搶救、治療進(jìn)展情況,，以便醫(yī)患雙方掌握相關(guān)信息,。

八、爭議的解決

1,、本協(xié)議的制定,、解釋及其在執(zhí)行過程中出現(xiàn)的、或與本協(xié)議有關(guān)的糾紛之解決,，受中華人民共和國現(xiàn)行有效的法律的約束,。

2、本合同在履行過程中發(fā)生的爭議,，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決,，也可由有關(guān)部門調(diào)解;協(xié)商或調(diào)解不成的，按下列第 種方式解決(只能選擇一種)：

(1)提交 仲裁委員會仲裁;

(2)依法向 人民法院起訴,。

九,、 本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，一式兩份,，雙方各執(zhí)一份,。

甲方(簽章)：乙方(簽章)：

法定代表人：法定代表人：

簽訂日期： 年 月 日簽訂日期： 年 月 日

簽訂地點：簽訂地點：

醫(yī)療服務(wù)協(xié)議屬于 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)協(xié)議篇二十二

甲方：_______________________

乙方：_______________________

__________________有限公司是一家為會員提供_________、_________的專業(yè)性公司,，雙方就服務(wù)項目達(dá)成以下協(xié)議：

1.自雙方簽訂本協(xié)議之日起,，乙方(或乙方指定的個人服務(wù)對象，下同)成為甲方的_________會員,，期限為____年,，自______年________月________日至________年________月________日，服務(wù)期滿,，合同自動終止,。

2.乙方一次性交納會費________________元人民幣，服務(wù)對象為________________________________

3.甲方在期限內(nèi)為乙方提供如下服務(wù)：

1)為乙方進(jìn)行一次全面的西醫(yī)查體,、心理測評,、健康史調(diào)查(查體醫(yī)院及項目詳見附件1)

2)根據(jù)檢查結(jié)果，由專家為乙方進(jìn)行健康評定,，制定保健方案

3)為乙方建立詳盡,、全面,、動態(tài)的“健康檔案”

4)指導(dǎo)乙方進(jìn)行“亞健康”調(diào)理

5)為乙方提供健康俱樂部會員特約醫(yī)院全程導(dǎo)醫(yī)服務(wù)：急診、門診,、會診,、住院、手術(shù)(醫(yī)院發(fā)生費用自理,，特約醫(yī)院名單詳見附件2)

6)為乙方安排保健醫(yī)生提供健康咨詢及全程健康跟蹤

7)適時舉辦________講座及____________沙龍

8)為乙方適時提供相關(guān)醫(yī)療信息,、保健知識。

4.雙方在合作的過程中如有爭議,，本著真誠友好的態(tài)度進(jìn)行協(xié)商,。不能協(xié)商解決的，任何一方有權(quán)將爭議提交給________________經(jīng)濟(jì)貿(mào)易仲裁委員會,，按照該會仲裁規(guī)則在________________ 進(jìn)行仲裁,。該仲裁裁定是終局的，對雙方均有約束力,。

甲方：_______________________

甲方代表：___________________

乙方：_______________________

________年________月_______日

附件：(略)

醫(yī)療服務(wù)協(xié)議屬于 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)協(xié)議篇二十三

甲方：

法定代表人：

住所：

電話：

統(tǒng)一信用代碼：

資質(zhì)證書號碼：

乙方：

法定代表人：

住所：

電話：

統(tǒng)一信用代碼：

資質(zhì)證書號碼：

甲方是一家為會員提供 ,、 的專業(yè)性公司，雙方就服務(wù)項目達(dá)成以下協(xié)議：

1.自雙方簽訂本協(xié)議之日起,，乙方(或乙方指定的個人服務(wù)對象,，下同)成為甲方的 會員，期限為 年,，自 年 月

日至 年 月 日,，服務(wù)期滿，合同自動終止,。

2.乙方一次性交納會費 元人民幣,，服務(wù)對象為

。

3.甲方在期限內(nèi)為乙方提供如下服務(wù)：

1)為乙方進(jìn)行一次全面的西醫(yī)查體,、心理測評,、健康史調(diào)查。

2)根據(jù)檢查結(jié)果,，由專家為乙方進(jìn)行健康評定,，制定保健方案。

3)為乙方建立詳盡,、全面,、動態(tài)的“健康檔案”。

4)指導(dǎo)乙方進(jìn)行“亞健康”調(diào)理,。

5)為乙方提供健康俱樂部會員特約醫(yī)院全程導(dǎo)醫(yī)服務(wù)：急診,、門診、會診,、住院,、手術(shù),。

6)為乙方安排保健醫(yī)生提供健康咨詢及全程健康跟蹤。

7)適時舉辦 講座及 沙龍,。

8)為乙方適時提供相關(guān)醫(yī)療信息,、保健知識。

4. 如甲方未能提供服務(wù),，應(yīng)賠償乙方在他處進(jìn)行醫(yī)療活動的費用，并支付違約金(違約金為會費的 %)

5.雙方在合作的過程中如有爭議,，本著真誠友好的態(tài)度進(jìn)行協(xié)商,。不能協(xié)商解決的，任何一方有權(quán)將爭議提交給 仲裁委員會,，該仲裁裁定是終局的,，對雙方均有約束力。

甲方(簽章)：乙方(簽章)：

法定代表人：法定代表人：

簽訂日期： 年 月 日簽訂日期： 年 月 日

簽訂地點：簽訂地點：

醫(yī)療服務(wù)協(xié)議屬于 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)協(xié)議篇二十四

甲方：________________

法定代表人：________________

地址：________________

電話：________________

統(tǒng)一社會信用代碼：________________

資質(zhì)證書號碼：________________

乙方：________________

法定代表人：________________

地址：________________

電話：________________

統(tǒng)一社會信用代碼：________________

資質(zhì)證書號碼：________________

為保障參加工傷保險的工傷職工(以下稱工傷職工)得到及時的醫(yī)療救治和康復(fù)治療,，有效利用工傷保險基金,，明確甲乙雙方的權(quán)利和義務(wù)，根據(jù)《工傷保險條例》和《關(guān)于加強(qiáng)工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理工作的通知》(勞社部發(fā)[________]________號),，甲方確定乙方為工傷保險醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu),。經(jīng)雙方協(xié)商一致，特簽訂本協(xié)議,。

第一章 總則

第一條 甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律,、法規(guī)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行省(自治區(qū),、直轄市)和統(tǒng)籌地區(qū)人民政府關(guān)于工傷保險的各項具體規(guī)定,。

第二條 甲乙雙方有權(quán)就工傷保險管理和工傷醫(yī)療事項向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh;有權(quán)檢舉和投訴對方工作人員的違規(guī)行為。

第三條 甲方應(yīng)及時向乙方通報工傷保險醫(yī)療服務(wù)的有關(guān)規(guī)定,，并在當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)媒體公布乙方為工傷保險協(xié)議醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu),。

第四條 乙方應(yīng)有一名機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)工傷保險醫(yī)療服務(wù)工作，并要明確專門機(jī)構(gòu)配備專(兼)職管理人員,。乙方應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)實際制定具體措施,，并及時向本機(jī)構(gòu)人員和工傷職工宣傳工傷保險相關(guān)政策。

第五條 甲方應(yīng)及時向乙方提供參保職工姓名,、性別,、所在單位等基本情況，按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)由甲方支付的醫(yī)療費用,。

第六條 乙方應(yīng)利用計算機(jī)手段管理,，并根據(jù)自己有信息按規(guī)定做好工傷職工醫(yī)療服務(wù)、工傷舊傷復(fù)發(fā)診斷以及提出輔助器具配置建議等工作,，及時向甲方據(jù)實提供工傷職工的就醫(yī)信息,。

第二章 就醫(yī)管理

第七條 工傷保險參保職工因事故傷害或職業(yè)病到乙方就醫(yī),，未持工傷證件或尚未進(jìn)行工傷認(rèn)定的，乙方應(yīng)視同工傷職工為其提供及時有效的醫(yī)療服務(wù),，所需費用原則上向用人單位收取,。

第八條 工傷職工辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時，乙方應(yīng)認(rèn)真審查其工傷證件,，發(fā)現(xiàn)就診者與所持證件身份不符時應(yīng)拒絕記賬,，暫扣有關(guān)證件，并及時通知甲方,。

第九條 工傷職工就醫(yī)實行醫(yī)療服務(wù)費用明細(xì)制度,，乙方應(yīng)建立工傷職工電子文檔，內(nèi)容包括工傷職工姓名,、身份證號碼,、單位、傷病情,、診療與支出情況等信息,。住院診療者還應(yīng)包括入院時間、出院時間,、科別,、床號等信息。

第十條 工傷職工就醫(yī),，乙方應(yīng)按照工傷保險藥品目錄,、診療項目目錄、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定管理,，并使用甲乙雙方共同認(rèn)定的工傷保險醫(yī)療專用雙聯(lián)處方,。門(急)診處方、住院病歷保存年限按照衛(wèi)生部印發(fā)的《處方管理辦法》,、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行,。

第十一條 乙方應(yīng)嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，及時為符合出院條件的工傷職工辦理出院手續(xù),。工傷職工拒絕出院的,，乙方應(yīng)自通知其出院之日起，停止工傷醫(yī)療記賬,，并及時將有關(guān)情況通知甲方,。

第十二條 乙方限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的工傷職工，需轉(zhuǎn)往其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的,，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定向甲方提出轉(zhuǎn)診建議,，并填寫好申請單，聽取用人單位意見,，經(jīng)甲方同意后可辦理轉(zhuǎn)診手續(xù),。

第十三條 工傷職工認(rèn)為是舊傷復(fù)發(fā)到乙方就醫(yī),，乙方應(yīng)查驗其工傷證件，做出是否工傷舊傷復(fù)發(fā)的醫(yī)療診斷,，并簽署意見,，報甲方審定后，列入工傷保險醫(yī)療服務(wù)管理范圍,。

第十四條 工傷職工需要進(jìn)行工傷康復(fù)的,，由協(xié)議醫(yī)療(康復(fù))機(jī)構(gòu)提出建議，填寫《工傷職工康復(fù)申請表》,，經(jīng)甲方核準(zhǔn)后到指定的協(xié)議康復(fù)機(jī)構(gòu)或乙方的康復(fù)科室進(jìn)行康復(fù),。

第十五條 工傷職工在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查結(jié)果，乙方應(yīng)充分利用,，避免不必要的重復(fù)檢查,。

第十六條 乙方配合甲方定期或不定期對工傷職工門診及住院有關(guān)情況進(jìn)行抽查,。

第三章 費用結(jié)算與給付

第十七條 甲乙雙方按照共同商定的方式,、標(biāo)準(zhǔn)、范圍,、期限和程序等進(jìn)行結(jié)算,。

第十八條 乙方向甲方提供工傷職工醫(yī)療費用匯總和費用明細(xì)清單。

第十九條 甲方按規(guī)定進(jìn)行審核,，將審核結(jié)果通知乙方,，并按核定的項目、金額及時支付,。

第二十條 工傷職工在乙方診療期間發(fā)生以下情況之一的醫(yī)療費用甲方不予支付：

(一)未經(jīng)甲方同意,，乙方擅自使用超出工傷保險藥品目錄、診療項目目錄,、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的醫(yī)療費用(搶救除外),。

(二)工傷職工診療非工傷引發(fā)疾病的醫(yī)療費用。

(三)在乙方就診因醫(yī)療事故所產(chǎn)生的醫(yī)療費用,。

(四)不符合物價政策規(guī)定的費用,。

(五)不符合工傷保險相關(guān)法規(guī)、政策及本協(xié)議所規(guī)定的其他醫(yī)療費用,。

工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病,，按照基本醫(yī)療保險辦法處理;在乙方就府發(fā)生醫(yī)療事故，按照《醫(yī)療事故處理條例》執(zhí)行,。

第四章 附則

第二十一條 甲方不按規(guī)定及時足額結(jié)算費用的,，乙方可以解除服務(wù)協(xié)議。

第二十二條 乙方不按服務(wù)協(xié)議提供服務(wù)的,，甲方可以解除服務(wù)協(xié)議,。

第二十三條 本協(xié)議執(zhí)行期間,，國家法律、法規(guī)和有關(guān)政策規(guī)定有調(diào)整的,，乙方的服務(wù)條件,、服務(wù)內(nèi)容、法定代表人等發(fā)生變化的,，甲乙雙方協(xié)商可修改本協(xié)議,，無法達(dá)成協(xié)議的，雙方可終止協(xié)議,。甲乙雙方無論以何種理由終止協(xié)議,，必須提前 日通知對方。

第二十四條 協(xié)議期滿前 個月內(nèi),，甲乙雙方可以續(xù)簽本協(xié)議,。

第二十五條 本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進(jìn)行補(bǔ)充,，效力與本協(xié)議相同,。

第二十六條 本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份,，具有同等效力,。

第二十七條 本協(xié)議有效期自 年 月 日起至 年 月 日止。

第二十八條 爭議的解決

1,、本協(xié)議的制定,、解釋及其在執(zhí)行過程中出現(xiàn)的、或與本協(xié)議有關(guān)的糾紛之解決,，受中華人民共和國現(xiàn)行有效的法律的約束,。

2、本合同在履行過程中發(fā)生的爭議,，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決,，也可由有關(guān)部門調(diào)解;協(xié)商或調(diào)解不成的，按下列第 種方式解決(只能選擇一種)：

(1)提交 仲裁委員會仲裁;

(2)依法向 人民法院起訴,。

甲方(簽章)：________________

乙方(簽章)：________________

法定代表人：________________

法定代表人：________________

簽于: ________年________月________日

簽于:________年________月________日

醫(yī)療服務(wù)協(xié)議屬于 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)協(xié)議篇二十五

甲方：????????????????????????????????????????

法定代表人：??????????????????????????????????

地址：????????????????????????????????????????

電話：????????????????????????????????????????

統(tǒng)一社會信用代碼：????????????????????????????

資質(zhì)證書號碼：????????????????????????????????

乙方：????????????????????????????????????????

法定代表人：??????????????????????????????????

地址：????????????????????????????????????????

電話：????????????????????????????????????????

統(tǒng)一社會信用代碼：????????????????????????????

資質(zhì)證書號碼：????????????????????????????????

為保障參加工傷保險的工傷職工（以下稱工傷職工）得到及時的醫(yī)療救治和康復(fù)治療,，有效利用工傷保險基金，明確甲乙雙方的權(quán)利和義務(wù),，根據(jù)《工傷保險條例》和《關(guān)于加強(qiáng)工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理工作的通知》（勞社部發(fā)[20__]7號）,，甲方確定乙方為工傷保險醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。經(jīng)雙方協(xié)商一致,，特簽訂本協(xié)議,。

第一條甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律、法規(guī)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行?。ㄗ灾螀^(qū),、直轄市）和統(tǒng)籌地區(qū)人民政府關(guān)于工傷保險的各項具體規(guī)定。?

第二條甲乙雙方有權(quán)就工傷保險管理和工傷醫(yī)療事項向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh,；有權(quán)檢舉和投訴對方工作人員的違規(guī)行為,。?

第三條甲方應(yīng)及時向乙方通報工傷保險醫(yī)療服務(wù)的有關(guān)規(guī)定，并在當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)媒體公布乙方為工傷保險協(xié)議醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu),。?

第四條乙方應(yīng)有一名機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)工傷保險醫(yī)療服務(wù)工作,，并要明確專門機(jī)構(gòu)配備專（兼）職管理人員。乙方應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)實際制定具體措施,，并及時向本機(jī)構(gòu)人員和工傷職工宣傳工傷保險相關(guān)政策,。?

第五條甲方應(yīng)及時向乙方提供參保職工姓名、性別,、所在單位等基本情況,，按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)由甲方支付的醫(yī)療費用。?

第六條乙方應(yīng)利用計算機(jī)手段管理,，并根據(jù)自己有信息按規(guī)定做好工傷職工醫(yī)療服務(wù),、工傷舊傷復(fù)發(fā)診斷以及提出輔助器具配置建議等工作，及時向甲方據(jù)實提供工傷職工的就醫(yī)信息,。?

第七條工傷保險參保職工因事故傷害或職業(yè)病到乙方就醫(yī),，未持工傷證件或尚未進(jìn)行工傷認(rèn)定的,，乙方應(yīng)視同工傷職工為其提供及時有效的醫(yī)療服務(wù),，所需費用原則上向用人單位收取。?

第八條工傷職工辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時,，乙方應(yīng)認(rèn)真審查其工傷證件,，發(fā)現(xiàn)就診者與所持證件身份不符時應(yīng)拒絕記賬，暫扣有關(guān)證件,，并及時通知甲方,。?

第九條工傷職工就醫(yī)實行醫(yī)療服務(wù)費用明細(xì)制度，乙方應(yīng)建立工傷職工電子文檔,，內(nèi)容包括工傷職工姓名,、身份證號碼、單位,、傷病情,、診療與支出情況等信息。住院診療者還應(yīng)包括入院時間,、出院時間,、科別、床號等信息,。?

第十條工傷職工就醫(yī),，乙方應(yīng)按照工傷保險藥品目錄,、診療項目目錄、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定管理,，并使用甲乙雙方共同認(rèn)定的工傷保險醫(yī)療專用雙聯(lián)處方,。門（急）診處方、住院病歷保存年限按照衛(wèi)生部印發(fā)的《處方管理辦法》,、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行,。?

第十一條乙方應(yīng)嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，及時為符合出院條件的工傷職工辦理出院手續(xù),。工傷職工拒絕出院的,，乙方應(yīng)自通知其出院之日起，停止工傷醫(yī)療記賬,，并及時將有關(guān)情況通知甲方,。

第十二條乙方限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的工傷職工，需轉(zhuǎn)往其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的,，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定向甲方提出轉(zhuǎn)診建議,，并填寫好申請單，聽取用人單位意見,，經(jīng)甲方同意后可辦理轉(zhuǎn)診手續(xù),。?

第十三條工傷職工認(rèn)為是舊傷復(fù)發(fā)到乙方就醫(yī)，乙方應(yīng)查驗其工傷證件,，做出是否工傷舊傷復(fù)發(fā)的醫(yī)療診斷,，并簽署意見，報甲方審定后,，列入工傷保險醫(yī)療服務(wù)管理范圍,。?

第十四條工傷職工需要進(jìn)行工傷康復(fù)的，由協(xié)議醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)提出建議,，填寫《工傷職工康復(fù)申請表》,，經(jīng)甲方核準(zhǔn)后到指定的協(xié)議康復(fù)機(jī)構(gòu)或乙方的康復(fù)科室進(jìn)行康復(fù)。?

第十五條工傷職工在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查結(jié)果,，乙方應(yīng)充分利用,，避免不必要的重復(fù)檢查。?

第十六條乙方配合甲方定期或不定期對工傷職工門診及住院有關(guān)情況進(jìn)行抽查,。?

第十七條甲乙雙方按照共同商定的方式,、標(biāo)準(zhǔn)、范圍,、期限和程序等進(jìn)行結(jié)算,。?

第十八條乙方向甲方提供工傷職工醫(yī)療費用匯總和費用明細(xì)清單。?

第十九條甲方按規(guī)定進(jìn)行審核，將審核結(jié)果通知乙方,，并按核定的項目,、金額及時支付。?

第二十條工傷職工在乙方診療期間發(fā)生以下情況之一的醫(yī)療費用甲方不予支付：?

（一）未經(jīng)甲方同意,，乙方擅自使用超出工傷保險藥品目錄,、診療項目目錄、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的醫(yī)療費用（搶救除外）,。?

（二）工傷職工診療非工傷引發(fā)疾病的醫(yī)療費用,。?

（三）在乙方就診因醫(yī)療事故所產(chǎn)生的醫(yī)療費用。?

（四）不符合物價政策規(guī)定的費用,。?

（五）不符合工傷保險相關(guān)法規(guī),、政策及本協(xié)議所規(guī)定的其他醫(yī)療費用。?

工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病,，按照基本醫(yī)療保險辦法處理,；在乙方就府發(fā)生醫(yī)療事故，按照《醫(yī)療事故處理條例》執(zhí)行,。?

第二十一條甲方不按規(guī)定及時足額結(jié)算費用的,，乙方可以解除服務(wù)協(xié)議。?

第二十二條乙方不按服務(wù)協(xié)議提供服務(wù)的,，甲方可以解除服務(wù)協(xié)議,。?

第二十三條本協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律,、法規(guī)和有關(guān)政策規(guī)定有調(diào)整的,，乙方的服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容,、法定代表人等發(fā)生變化的,，甲乙雙方協(xié)商可修改本協(xié)議,，無法達(dá)成協(xié)議的,，雙方可終止協(xié)議。甲乙雙方無論以何種理由終止協(xié)議,，必須提前?????日通知對方,。

第二十四條協(xié)議期滿前??????個月內(nèi)，甲乙雙方可以續(xù)簽本協(xié)議,。

第二十五條本協(xié)議未盡事宜,，甲乙雙方可以換文形式進(jìn)行補(bǔ)充，效力與本協(xié)議相同,。

第二十六條本協(xié)議一式兩份,，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。?

第二十七條本協(xié)議有效期自?????年????月????日起至????年????月????日止,。

第二十八條爭議的解決

1,、本協(xié)議的制定、解釋及其在執(zhí)行過程中出現(xiàn)的,、或與本協(xié)議有關(guān)的糾紛之解決,，受中華人民共和國現(xiàn)行有效的法律的約束。

2,、本合同在履行過程中發(fā)生的爭議,，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決，也可由有關(guān)部門調(diào)解,；協(xié)商或調(diào)解不成的,，按下列第????種方式解決（只能選擇一種）：

（1）提交???????仲裁委員會仲裁；

（2）依法向??????人民法院起訴,。

醫(yī)療服務(wù)協(xié)議屬于 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)協(xié)議篇二十六

甲方：__________

乙方：__________

一,、普通門診醫(yī)療服務(wù)合同的訂立

醫(yī)院的開業(yè)、廣告招牌為要約邀請,，表明我是醫(yī)院,，我正在營業(yè)，如果需要診療服務(wù),，我愿意提供服務(wù),。患者的掛號行為為要約,，表明患者向醫(yī)院發(fā)出希望與醫(yī)院訂立醫(yī)療服務(wù)合同的意思表示,。醫(yī)院接受患者交付的掛號費，向患者交付掛號單的行為是承諾,，從這一時刻起,，普通門診醫(yī)療服務(wù)合同即告成立。

二,、住院醫(yī)療服務(wù)合同的訂立

門診醫(yī)師向患者提出住院治療的建議并開具住院單的行為為要約,，即希望與患者訂立住院醫(yī)療服務(wù)合同的意思表示。且表明已經(jīng)患者的承諾,，醫(yī)院受該意思表示約束,。患者辦理住院手續(xù),，并交付住院治療費押金的行為是承諾,，即患者愿意與醫(yī)院訂立住院醫(yī)療服務(wù)合同，從辦理住院手續(xù)時起,，住院醫(yī)療服務(wù)合同便告成立,。

需要說明的是,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在履行突發(fā)公共衛(wèi)生事件所負(fù)的“防疫”義務(wù)時，醫(yī)患雙方當(dāng)事人的意思表示受到較大限制,，締約的方式,、過程主要依據(jù)法律的規(guī)定。我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第28條規(guī)定：“遇有自然災(zāi)害,，傳染病流行,、突發(fā)重大傷亡事故及其他嚴(yán)重威脅人民生命健康的緊急情況時，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)服從縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門的調(diào)遣,?！?/p>

三、120急診醫(yī)療服務(wù)合同的訂立

120是免費公益電話號碼,，通過120形成的急救合同仍屬于醫(yī)療服務(wù)合同,。但它具有不同于一般合同關(guān)系的兩個特點。其一,，這類合同是患方在危難時刻與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的,。其二，患方對于合同的內(nèi)容沒有機(jī)會和能力討價還價,，處于弱勢地位,。因此，接到120呼叫的醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有強(qiáng)制救治義務(wù),，并不得以任何借口拒絕出診救治,。

有人認(rèn)為，撥打120電話求救行為是要約,，急救中心和醫(yī)院接到電話后出車急救是承諾,。但這一觀點值得商榷，因為120急救合同不是一般的合同,，它關(guān)系患者生命安危,。如果將撥打120求救行為作為要約，急救中心或醫(yī)院就有權(quán)利拒絕出診且無需通知求救者,。這樣的結(jié)果有悖于120的宗旨,。醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置120急救電話或者與120急救網(wǎng)絡(luò)聯(lián)網(wǎng)的行為是要約，表明該醫(yī)療機(jī)構(gòu)有接診急救患者的能力,、技術(shù)及設(shè)施條件,，并向社會上不特定的人發(fā)出愿意締結(jié)急救醫(yī)療服務(wù)合同的建議，該建議的內(nèi)容具體,、確定，即對急?；颊哌M(jìn)行緊急救治的醫(yī)療處置,，至于救治的方法,、費用等在所不問，該建議的性質(zhì)是要約,?；颊呋蛩藫艽蛟摷本入娫挼男袨閼?yīng)屬承諾，即患者或他人確信該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的急救能力和急救條件,，愿意到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受急救服務(wù),，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出接受其要約的承諾。

甲方：__________

乙方：__________

時間：__________

醫(yī)療服務(wù)協(xié)議屬于 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)協(xié)議篇二十七

甲方：________

乙方：________

為保障__所有五保老人均能就近享受基本醫(yī)療服務(wù),，本著公平合理,、友好合作的原則，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致,，就具體事宜簽訂如下協(xié)議,。

第一章

總則

第一條甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家、省,、市,、縣基本醫(yī)療保險政策及其相關(guān)規(guī)定。

第二條乙方依據(jù)國家有關(guān)法律,、法規(guī)及本協(xié)議有關(guān)規(guī)定為甲方老人提供基本醫(yī)療服務(wù),，制定執(zhí)行基本醫(yī)療服務(wù)的相應(yīng)內(nèi)容及措施，為甲方老人就醫(yī)提供便利;

乙方必須有一名院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)甲方基本醫(yī)療服務(wù)工作,，并成立協(xié)調(diào)小組,，配備2名以上有臨床經(jīng)驗的專職管理人員協(xié)助甲方做好老年人的基本醫(yī)療服務(wù)、健康檔案及健康追蹤等相關(guān)工作,。

第三條乙方有責(zé)任為甲方提供與基本醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的資料和數(shù)據(jù);甲方如需查看相關(guān)人員病歷及有關(guān)資料,，乙方應(yīng)予以合作。

第四條本協(xié)議簽訂后,，乙方有義務(wù)向甲方負(fù)責(zé)人提供：基本醫(yī)療服務(wù)的主要政策規(guī)定,、門診和住院流程、主要服務(wù)收費項目,、藥品價格等相關(guān)信息

甲方負(fù)責(zé)向乙方提供老人個人信息等相關(guān)工作,。

第二章就診

第五條老人須持甲方開具的有效證明在乙方就診，乙方收治甲方患者住院必須嚴(yán)格入院準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn),，認(rèn)真核對身份,，甲方經(jīng)核實乙方有收治冒名頂替行為者，將追究乙方相關(guān)責(zé)任,。

第六條甲方老人在就診,、就醫(yī)期間在住院及治療方面應(yīng)給予適當(dāng)優(yōu)惠、優(yōu)待,。

第七條乙方不得以任何理由拒收或者推諉甲方老人前來就診,，由此造成病人病情加重,、致殘、致死等后果的,由乙方承擔(dān)全部責(zé)任,。

第八條乙方應(yīng)依病開藥,，不得開具與患者病情無關(guān)的藥品，開具藥品必須符合規(guī)定,。

第九條甲方老人因病住院治療時,，乙方應(yīng)及時登記，從登記之日起承擔(dān)相關(guān)的醫(yī)療費用,，登記之前發(fā)生的醫(yī)療費用甲方不予支付,。

第十條乙方對住院甲方老人的醫(yī)療費用，必須實行一日清單制,，并由患者,、家屬或護(hù)理員每天簽字認(rèn)可。一日清單作為乙方結(jié)算的必備依據(jù),，甲方應(yīng)按規(guī)定存檔,，無一日清單的醫(yī)療費用，甲方不予支付,。第十一條乙方不得誘導(dǎo)甲方老人接受基本醫(yī)療服務(wù)范圍外的服務(wù),。如病情確實需要，須征得甲方相關(guān)負(fù)責(zé)人同意并簽字認(rèn)可,。

第十二條乙方要按甲方規(guī)定按時,、準(zhǔn)確交接有關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，保證信息的準(zhǔn)確與完整,。因乙方未按規(guī)定及時有效交接數(shù)據(jù)而造成的一切損失,，全部由乙方承擔(dān)。

第十三條甲方老人有急性病或其他病癥引起行動不便情況下,，乙方有義務(wù)派專人出診,，對老人的情況進(jìn)行緊急處理。

第三章診療項目管理

第十四條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《__縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療單病種限價管理工作實施方案》,，超范圍及費用標(biāo)準(zhǔn)的,，甲方有權(quán)不予支付。

第十五條乙方業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的診療項目,，必須向甲方提供其項目清單和物價部門批復(fù)的收費標(biāo)準(zhǔn),。遇有新增價格項目或提高收費標(biāo)準(zhǔn)時

乙方要依據(jù)物價部門的批復(fù)文件向甲方提供資料。

第四章藥品管理

第十六條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《寧夏基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物使用目錄》,，并向甲方提供藥品備藥清單,，包括藥品的商品名、通用名和劑型等詳細(xì)資料,。

第十七條乙方違反物價政策,，所售藥品價格高于國家或省級物價部門定價的,，差額部分甲方不予支付,。

第十八條乙方要主動控制甲方老人用藥量,。

第十九條乙方新生產(chǎn)的醫(yī)院制劑如申請進(jìn)入基本醫(yī)療保險用藥范圍可參照本協(xié)議第十五條規(guī)定辦理。

第二十條乙方為甲方老人提供的藥品中出現(xiàn)假藥,、劣藥時,，藥品費及因此而發(fā)生的相關(guān)的醫(yī)療費用甲方不予支付。

第五章費用給付

第二十一條甲方老人在乙方發(fā)生的門診醫(yī)療費用,甲方據(jù)實給予結(jié)算,。

第二十二條乙方每月向甲方申請結(jié)算,。乙方應(yīng)提前15日前將上一次老人就醫(yī)統(tǒng)計表及醫(yī)療費用憑據(jù)報送甲方審核后，與甲方辦理結(jié)算手續(xù),，節(jié)假日順延,。

第二十三條乙方工作人員不得歧視甲方老人,凡乙方向社會承諾的服務(wù)和收費標(biāo)準(zhǔn)，甲方老人均應(yīng)享受,。如有違反,，甲方可視為不合理費用扣減。

第二十四條甲方老人在乙方發(fā)生的各種費用,，乙方必須在醫(yī)療收費收據(jù)及電腦數(shù)據(jù)上如實記載,，如乙方不據(jù)實記載，導(dǎo)致甲乙雙方數(shù)據(jù)不一致的

其差額部分全部由乙方承擔(dān),。因甲方原因造成的損失由甲方承擔(dān),。

第二十五條甲方老人在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故管理辦法處理,，發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用甲方不予支付,。

第六章爭議處理

第二十六條本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，可按照《中華人民共和國行政復(fù)議法》

《中華人民共和國行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定向同級勞動保障行政部門申請行政復(fù)議或向人民法院提起行政訴訟,。

第七章健康檔案

第二十七條甲方為乙方提供各樓園老人名單,，乙方根據(jù)各項體檢指標(biāo)項目，認(rèn)真為每位老人進(jìn)行檢查,，并將各項檢查結(jié)果匯總成老人健康檔案,。

第二十八條乙方需及時按照甲方提供的人員名單將老人健康檔案反饋給甲方，甲方進(jìn)行存檔,。

第二十九條如遇到甲方老人請假,、就醫(yī)等特殊情況未及時進(jìn)行體

檢的，乙方應(yīng)對漏檢人員進(jìn)行體檢,。

第八章附則

第三十條本協(xié)議有效期自二○一三年一月一日起至二○__年__月__日止,。

第三十一條協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律,、法規(guī)或省市區(qū)有關(guān)政策調(diào)整的,，甲乙雙方應(yīng)從其規(guī)定,。

第三十二條本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以訂立補(bǔ)充協(xié)議,，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等效力,。

第三十三條本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份,，具有同等效力,。

法定代表人：______法定代表人：______

甲方：______乙方：______

日期：__________________

醫(yī)療服務(wù)協(xié)議屬于 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)協(xié)議篇二十八

甲方：

乙方：

為妥善處理好人傷事故中甲乙雙方合作事項，以注重社會效益和各自經(jīng)濟(jì)效益為前提,，特簽訂以下合作協(xié)議：

一,、甲方將于承保客戶,、交警部門合作,，將甲方承保范圍內(nèi)在本地區(qū)(指縣級市或區(qū))出險所涉及的傷者送往乙方治療。

二,、對于甲方承保范圍內(nèi)在異地出險涉及的傷者,，需轉(zhuǎn)往本地治療的，甲方積極推薦到乙方治療,。

三,、乙方愿意提供良好的醫(yī)療服務(wù)，確保甲方相關(guān)傷病人員隨時就診,。乙方的治療應(yīng)根據(jù)患者病情,，按山東省衛(wèi)生廳、山東省財政廳共同印發(fā)的《省公費醫(yī)療用藥報銷范圍》標(biāo)準(zhǔn)用藥,。甲方對乙方制定的醫(yī)療方案和臨床用藥應(yīng)予信任

和尊重,，乙方對甲方的合理建議和必要的查詢應(yīng)予相應(yīng)的采納和配合。

四,、乙方承諾按醫(yī)療規(guī)范為甲方相關(guān)傷病人員提供及時診斷,、合理治療的服務(wù)。同時應(yīng)杜絕虛假診斷,、有意壓床,、亂開證明、小病大養(yǎng),、以傷養(yǎng)病,、開搭車藥、張冠李戴等行為,。當(dāng)甲方發(fā)現(xiàn)有以上不正當(dāng)行為時,，乙方管理部門應(yīng)認(rèn)真核查，落實后認(rèn)真追究相關(guān)人員的責(zé)任。

五,、乙方應(yīng)規(guī)范病歷管理,，不得應(yīng)患者及其家屬要求隨意涂改病歷、更換患者姓名,。甲方需了解相關(guān)傷病人員住院情況時,，乙方應(yīng)予以積極配合。甲方不得將醫(yī)院提供的有關(guān)資料用于除理賠意外的其它目的,。

六,、甲方不得干預(yù)乙方正常醫(yī)療活動,，如遇有關(guān)醫(yī)療等糾紛,，雙方應(yīng)本著互諒互讓的原則，通過正常渠道友好協(xié)商解決,。

七,、甲方相關(guān)人員(指傷者或承保客戶)在乙方醫(yī)療期間的醫(yī)療費用由甲方相關(guān)人員自行支付,，甲,、雙方現(xiàn)階段不發(fā)生直接經(jīng)濟(jì)關(guān)系。

八,、其他未盡事宜,，經(jīng)雙方協(xié)商后可隨時補(bǔ)充修改。如有一方要求終止協(xié)議,，應(yīng)提前三個月書面通知另一方,。本協(xié)議期為一年，若雙方無異議,，則自動續(xù)簽,。

九、本協(xié)議自簽字之日起生效,。本協(xié)議一式兩份,，甲、乙雙方各執(zhí)一份,，共同遵守,。

代表：(簽字)代表：(簽字)

年月日

醫(yī)療服務(wù)協(xié)議屬于 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)協(xié)議篇二十九

甲方：_______________________

乙方：_______________________

__________________有限公司是一家為會員提供_________、_________的專業(yè)性公司,，雙方就服務(wù)項目達(dá)成以下協(xié)議：

1.自雙方簽訂本協(xié)議之日起,，乙方(或乙方指定的個人服務(wù)對象，下同)成為甲方的_________會員,，期限為____年,，自______年________月________日至________年________月________日，服務(wù)期滿，合同自動終止,。

2.乙方一次性交納會費________________元人民幣,，服務(wù)對象為________________________________

3.甲方在期限內(nèi)為乙方提供如下服務(wù)：

1)為乙方進(jìn)行一次全面的西醫(yī)查體、心理測評,、健康史調(diào)查(查體醫(yī)院及項目詳見附件1)

2)根據(jù)檢查結(jié)果,，由專家為乙方進(jìn)行健康評定，制定保健方案

3)為乙方建立詳盡,、全面,、動態(tài)的“健康檔案”

4)指導(dǎo)乙方進(jìn)行“亞健康”調(diào)理

5)為乙方提供健康俱樂部會員特約醫(yī)院全程導(dǎo)醫(yī)服務(wù)：急診、門診,、會診,、住院、手術(shù)(醫(yī)院發(fā)生費用自理,，特約醫(yī)院名單詳見附件2)

6)為乙方安排保健醫(yī)生提供健康咨詢及全程健康跟蹤

7)適時舉辦________講座及____________沙龍

8)為乙方適時提供相關(guān)醫(yī)療信息,、保健知識。

4.雙方在合作的過程中如有爭議,，本著真誠友好的態(tài)度進(jìn)行協(xié)商,。不能協(xié)商解決的，任何一方有權(quán)將爭議提交給________________經(jīng)濟(jì)貿(mào)易仲裁委員會,，按照該會仲裁規(guī)則在________________ 進(jìn)行仲裁,。該仲裁裁定是終局的，對雙方均有約束力,。

甲方：_______________________

甲方代表：___________________

乙方：_______________________

________年________月_______日

醫(yī)療服務(wù)協(xié)議屬于 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)協(xié)議篇三十

甲方(報修方)：

地址： 電話： 聯(lián)系人：

乙方(維修方)：

地址：

電話： 聯(lián)系人：

經(jīng)雙方協(xié)商,，乙方為甲方維修下列設(shè)備或者附件。為明確雙方責(zé)任特簽訂本合同,。

二,、維修驗收：

維修結(jié)束后，甲方須向乙方出示維修清單和檢驗合格單,。所維修物品經(jīng)甲方測試認(rèn)可后,，在維修清單上簽字認(rèn)可，完成驗收,。

三,、保修承諾：

所列設(shè)備由乙方承諾保修 2所列配件由乙方承諾保修 以下原因引起經(jīng)乙方維修設(shè)備和配件的故障，不在本保修承諾中：

1. 使用不當(dāng)引起的故障,，或者人為損壞,。

2. 使用的電網(wǎng)電壓在本儀器規(guī)定的使用范圍之外引起的故障及嚴(yán)重?fù)p壞等。

3. 不可抗拒的自然災(zāi)害等引起的設(shè)備或者配件損壞,，如地震,、火災(zāi),、戰(zhàn)爭等。

4. 未經(jīng)乙方認(rèn)可的技術(shù)人員維修引起的故障,。

5. 使用未經(jīng)廠家許可的配件所引起的設(shè)備故障,。

三、付款：

甲方在本合同生效之日起 3 日內(nèi)把服務(wù)費的50%匯往乙方賬號,。維修結(jié)束,，甲方驗收合格后，再將余款付給乙方,。

四,、未盡事宜，由雙方協(xié)商解決,。

五,、本合同一式兩份，雙方各保存一份,，此合同經(jīng)雙方簽字蓋章之日起生效,。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

醫(yī)療服務(wù)協(xié)議屬于 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)協(xié)議篇

甲 方：

乙 方：

第一章 總則

第一條 根據(jù)《某某市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法》第某章第某條規(guī)定，為了保證參加合作醫(yī)療的農(nóng)民享受基本醫(yī)療服務(wù),，明確雙方的權(quán)利與義務(wù)，按照誠實守信的原則,，經(jīng)平等協(xié)商,，自愿簽訂本合同。

第二條 甲方聘請乙方為某某市農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),，并向參合對象公示,，供其自主選擇。

第三條 雙方應(yīng)認(rèn)真遵守國家的有關(guān)規(guī)定及《某某市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法》(試行)及有關(guān)規(guī)定,。

第四條 甲方應(yīng)及時向乙方提供參合人員名單及相關(guān)資料,，及時向乙方通報合作醫(yī)療政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況,。

第五條 乙方所使用的合作醫(yī)療管理軟件,，應(yīng)與甲方的管理軟件相匹配，甲方負(fù)責(zé)乙方合作醫(yī)療計算機(jī)管理及操作人員的培訓(xùn),。

第二章 醫(yī)療服務(wù)管理

第六條 乙方應(yīng)有專門的職能科室和人員負(fù)責(zé)合作醫(yī)療工作,，嚴(yán)格執(zhí)行《某某省新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)規(guī)范》，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級標(biāo)準(zhǔn)為參合農(nóng)民提供良好的醫(yī)療服務(wù),，保證服務(wù)質(zhì)量,。

第七條 乙方接診參合人員時應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份和證件識別，查看本人合作醫(yī)療證,、身份證,、住院治療出院時和門診治療需核(報)銷家庭賬戶余額的必須在患者本人合作醫(yī)療證的相應(yīng)欄目中作好記錄，因乙方工作人員失誤出現(xiàn)門診家庭賬戶、住院醫(yī)療費用結(jié)算錯誤,，或因?qū)彶椴粐?yán)將非參合對象住院醫(yī)療費用列入合作醫(yī)療報銷范圍的,，甲方不予支付。

第八條 乙方為參合人員辦理入院時,，應(yīng)按照住院病種目錄范圍審查,，不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)勸其改為門診治療,。

第九條 乙方應(yīng)熱情接待參合患者,，不得隨意推諉或拒絕參合對象就醫(yī)和咨詢;對急、危,、重病和慢性病患者不能因醫(yī)療費用過高而將尚未治愈的強(qiáng)行辦理出院,。

第十條 甲方應(yīng)及時協(xié)助乙方為參加合作醫(yī)療的農(nóng)民提供政策咨詢及其他服務(wù)，協(xié)調(diào)解決參合患者與乙方的矛盾,。

第十一條 乙方應(yīng)向參合人員公示常規(guī)醫(yī)療服務(wù)項目收費標(biāo)準(zhǔn)和常用藥品價格,。

第十二條 《某某市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法》第某章第某條規(guī)定不屬合作醫(yī)療補(bǔ)償范圍所發(fā)生的醫(yī)療費用甲方不予支付。

第十三條 乙方應(yīng)提高參合患者入院三日確診率,，如一周內(nèi)仍不能確診者,，應(yīng)及時向上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，同時向甲方報告,。

第十四條 乙方應(yīng)協(xié)助甲方負(fù)責(zé)參合患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院,，原則上實行逐級轉(zhuǎn)診。

第十五條 乙方向參合患者提供超出合作醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療服務(wù),，需由參合患者自己承擔(dān)費用時,，應(yīng)征得參合患者本人或其家屬同意(由患者或親屬簽字認(rèn)可)。

第三章 診療項目管理

第十六條 合作醫(yī)療基金不予支付項目：

(一)醫(yī)療服務(wù)項目類：

1,、院外會診費,、病歷工本費等。

2,、出診費,、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費,、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費,、自請?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。

(二)非疾病治療項目：

1,、各種美容,、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等,。

2,、各種減肥,、增胖、增高項目,。

3,、各種預(yù)防、保健性的診療項目,。

4,、各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定,。

(三)診療設(shè)備及醫(yī)用材料類：

1,、各種自用的保僵按摩、檢查和治療器械,。

2,、眼鏡、義肢,、助聽器等康復(fù)性器具

3,、電子發(fā)射斷層掃描裝置(pet)、電子束ct,、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查,、治療等項目超出《某某市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法》第某章第某條條規(guī)定報銷比例以外的。

4,、省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料及非傳染性病人的消毒費,。

(四)治療項目類：

1、各類器官或組織移植的器官源或組織源,。

2、除腎臟,、心臟瓣膜,、角膜、皮膚,、血管,、骨、骨髓移植外的其它器官或組織移植,。

3,、近視眼矯形術(shù)。

4,、氣功療法,、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法,、磁療等輔助性治療項目,。

(五)其他：

1,、各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目和各種性傳播疾病;

2,、各種科研性,、臨床驗證性的診療項目。

第十七條 合作醫(yī)療基金不予支付的生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施費用：

(一) 就(轉(zhuǎn))診交通費,、急救車費;

(二) 空調(diào)費,、電視費、電話費,、水電費,、食品保溫箱費、電爐費,、電冰箱費,、損壞公物賠償費、打印費;

(三) 陪護(hù)費,、護(hù)工費,、洗理費、門診煎藥費,、加班費,、誤餐費;

(四) 膳食費;

(五) 文娛活動費以及其他特需生活服務(wù)費用。

第十八條 住院病人不遵守醫(yī)囑拒不出院,，自醫(yī)院開出出院通知單后發(fā)生的一切費用;掛名住院或不符合住院標(biāo)淮的醫(yī)療費用,，甲方不予支付。

第十九條 治療期間與患者病情無關(guān)的藥品,、檢查,、治療費;處方與病情不符的藥品費，甲方不予支付,。

第二十條 未經(jīng)物價和衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)自定項目,、新開展的檢查、治療項目,、自制制劑,，擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)生的一切費用;違反物價政策，超出規(guī)定零售價格收取的費用;其他藥品,，超出規(guī)定加成率收取的費用,，甲方不予支付。

第四章 藥品管理

第二十一條 甲方應(yīng)隨時提供用藥目錄變動情況,，并向乙方做好宣傳及咨詢工作,。乙方應(yīng)嚴(yán)格按照《某某市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》用藥，住院病人的藥品總費用中合作醫(yī)療基本用藥費必須占95%以上(二級醫(yī)院90%以上),。

第二十二條 乙方提供的藥品應(yīng)占《某某市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》內(nèi)的____%以上,，有符合基本醫(yī)療劑量規(guī)定的小包裝,。

第二十三條 乙方違反物價政策，擅自抬高藥品價格所超出的高額部分甲方不予支付,。

第五章 費用給付

第二十四條 乙方應(yīng)在每月的月底將參合人員的結(jié)算材料,、費用清單、相關(guān)數(shù)據(jù)等核對準(zhǔn)確后報甲方,。甲方根據(jù)乙方所報資料在10日內(nèi)審核完畢,，并將審核扣減情況交付乙方核對，準(zhǔn)確無誤后雙方簽字認(rèn)可,。原則上每個月甲方與乙方結(jié)算一次費用,。年終結(jié)算結(jié)轉(zhuǎn)材料

第二十五條 醫(yī)療費結(jié)算

一、結(jié)算辦法

(一) 門診醫(yī)療費結(jié)算辦法

門診醫(yī)療費由甲方按乙方實際補(bǔ)償給參合農(nóng)民的門診費用每月核拔一次,。

(二) 住院醫(yī)療費結(jié)算辦法

甲方向乙方支付住院醫(yī)療費用按乙方對參合住院病人實際補(bǔ)償額每月結(jié)算一次,。

二、結(jié)算依據(jù)

(一) 《某某市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法〈試行〉》和本合同中規(guī)定不予支付項目,。

(二) 《某某市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》,。

(三) 縣合管辦關(guān)于印發(fā)合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)《合作醫(yī)療服務(wù)項目結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)(暫行)》、《合作醫(yī)療手術(shù)項目結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)(暫行)》的通知,。

(四) 定點服務(wù)醫(yī)院各種結(jié)算費用詳細(xì)清單,、處方、檢驗檢查報告單,、正規(guī)住院發(fā)票等有效憑據(jù),。

第六章 懲處

第二十六條 甲方查出乙方有下列情況之一的，處以發(fā)生金額的兩倍罰款： (一) 虛掛住院病人,、做假病歷,、與患者串通，空記賬套取合作醫(yī)療基金的; (二) 治療和使用藥品與本病情無關(guān)發(fā)生的費用計入合作醫(yī)療基金報銷范圍的; (三) 利用職權(quán)開搭車藥,、回扣藥品的; (四) 其他違反合作醫(yī)療有關(guān)規(guī)定發(fā)生的費用計入合作醫(yī)療基金報銷范圍的,。

第二十七條 乙方有下列情況之一發(fā)生的醫(yī)療費用，甲方不予支付,，并視情節(jié)輕重給予一定數(shù)額的罰款。

一,、違反合作醫(yī)療用藥規(guī)定的或住院病歷不按規(guī)定詳細(xì)記錄病情治療經(jīng)過,、藥品使用情況或治療和使用藥品與病歷記載不符的。

二,、截留病人不及時轉(zhuǎn)診延誤病情的,。

三、不執(zhí)行診療規(guī)范,，不堅持出入院標(biāo)準(zhǔn),，將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的病人收院治療或故意延長病人住院時間的,。

第二十八條 乙方發(fā)生本章第二十六條、第二十七條中所列條款累計達(dá)三次,，甲方將暫停其合作醫(yī)療定點服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格,。

第七章 爭議處理

第二十九條 本合同執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政復(fù)議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定,，向同級衛(wèi)生行政部門申請行政復(fù)議或向人民法院提請行政訴訟,。

第八章 附則

第三十條 本合同有效期自____年____月____日至____年____月____日止。

第三十一條 合同執(zhí)行期間,，國家法律,、法規(guī)及《某某市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法》等有調(diào)整的甲乙雙方按照新規(guī)定修改本合同，如無法達(dá)成協(xié)議,，雙方可停止協(xié)議,。合同執(zhí)行期間，乙方的注冊資金,、服務(wù)條件,、服務(wù)內(nèi)容、法人代表等發(fā)生變化時應(yīng)及時通知甲方,。

第三十二條 合同期滿前1個月,，甲乙雙方可以續(xù)簽本合同，續(xù)簽合同前甲方應(yīng)對乙方進(jìn)行年度考核,。年度考核不合格者,，不再續(xù)簽新合同。

第三十三條 本合同一式兩份,，甲乙雙方各執(zhí)一份,，具有同等效力。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

醫(yī)療服務(wù)協(xié)議屬于 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)協(xié)議篇

甲方：_______________________

乙方：_______________________

__________________有限公司是一家為會員提供_________,、_________的專業(yè)性公司,，雙方就服務(wù)項目達(dá)成以下協(xié)議：

1.自雙方簽訂本協(xié)議之日起，乙方(或乙方指定的個人服務(wù)對象,，下同)成為甲方的_________會員,，期限為____年，自______年________月________日至________年________月________日,，服務(wù)期滿,，合同自動終止。

2.乙方一次性交納會費________________元人民幣,，服務(wù)對象為________________________________

3.甲方在期限內(nèi)為乙方提供如下服務(wù)：

1)為乙方進(jìn)行一次全面的西醫(yī)查體,、心理測評、健康史調(diào)查(查體醫(yī)院及項目詳見附件1)

2)根據(jù)檢查結(jié)果,，由專家為乙方進(jìn)行健康評定,，制定保健方案

3)為乙方建立詳盡,、全面、動態(tài)的“健康檔案”

4)指導(dǎo)乙方進(jìn)行“亞健康”調(diào)理

5)為乙方提供健康俱樂部會員特約醫(yī)院全程導(dǎo)醫(yī)服務(wù)：急診,、門診,、會診、住院,、手術(shù)(醫(yī)院發(fā)生費用自理,，特約醫(yī)院名單詳見附件2)

6)為乙方安排保健醫(yī)生提供健康咨詢及全程健康跟蹤

7)適時舉辦________講座及____________沙龍

8)為乙方適時提供相關(guān)醫(yī)療信息、保健知識,。

4.雙方在合作的過程中如有爭議,，本著真誠友好的態(tài)度進(jìn)行協(xié)商。不能協(xié)商解決的,，任何一方有權(quán)將爭議提交給________________經(jīng)濟(jì)貿(mào)易仲裁委員會,，按照該會仲裁規(guī)則在________________ 進(jìn)行仲裁。該仲裁裁定是終局的,，對雙方均有約束力,。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日