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江西省轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院流程 公費(fèi)醫(yī)療轉(zhuǎn)院審批程序篇一
乙方：____________________
甲方因患疾病,，需在乙方處診治,。經(jīng)雙方友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議,，以便共同遵守：
一,、甲方患有__________，自愿到乙方醫(yī)院醫(yī)治,。
二,、乙方承諾治愈甲方上述疾病，治療費(fèi)用合計(jì)________元,，該款甲方需在______月_____日付清,。
三、甲方的權(quán)利和義務(wù)
1.甲方必須如實(shí)反映病情癥狀,，以及提供原治療醫(yī)院的病歷及檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，并對(duì)其真實(shí)性負(fù)責(zé)。
2.甲方上述疾病自面診斷之日起,，在雙方約定的時(shí)間內(nèi)未治愈的,，甲方可享受乙方免費(fèi)治愈為止。
3.甲方需嚴(yán)格按乙方的處方用藥和接受乙方的指導(dǎo)方法正確用藥,，并定期想乙方反饋治療效果,。如果甲方身體特別虛弱，則需要禁忌：煙酒,，辛辣,，禁房事______年。
四,、乙方的權(quán)利和義務(wù)
1.乙方有權(quán)詳細(xì)了解甲方的病情的起因,，癥狀及原治療醫(yī)院的病歷以檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，但有義務(wù)替甲方保密,。
2.乙方保證甲方所患疾病在本協(xié)議簽訂之日起________個(gè)月內(nèi)不復(fù)發(fā)或者無(wú)上述疾病陽(yáng)性,，如達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)即視為甲方所患疾病已痊愈。
五,、本協(xié)議經(jīng)甲乙方雙方簽字蓋章后生效,。在甲方治愈和乙方收取醫(yī)療費(fèi)后，本協(xié)議失效,。
六,、本協(xié)議一式兩份，甲,，乙雙方各一份,。
甲方：________________乙方：________________
日期：_______年_____月______日
江西省轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院流程 公費(fèi)醫(yī)療轉(zhuǎn)院審批程序篇二
江西省級(jí)公費(fèi)醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院協(xié)議書
經(jīng)省級(jí)醫(yī)院建議、患者申請(qǐng)和享受單位同意,，省公醫(yī)辦批準(zhǔn)______同志轉(zhuǎn)______醫(yī)院診斷治療______疾病,，轉(zhuǎn)診時(shí)限為_(kāi)_____月。為便于轉(zhuǎn)診費(fèi)用報(bào)銷,，特簽訂以下協(xié)議：
一,、商定的轉(zhuǎn)診醫(yī)院特指該醫(yī)院本部，凡接商定醫(yī)院,、轉(zhuǎn)診項(xiàng)目,、轉(zhuǎn)診時(shí)限發(fā)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費(fèi)用按公費(fèi)醫(yī)療規(guī)定報(bào)銷；凡在該院分部,、分院,、聯(lián)合病房、其他非商定醫(yī)院和非轉(zhuǎn)診項(xiàng)目,、本次轉(zhuǎn)診時(shí)限以外的費(fèi)用不列入公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷,。
二,、患者須嚴(yán)格執(zhí)行我市省級(jí)公費(fèi)醫(yī)療開(kāi)支范圍》和《省直機(jī)關(guān)、事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療藥品目錄》的規(guī)定,。超出范圍的項(xiàng)目及藥品費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān),。
三、轉(zhuǎn)診的普通醫(yī)療項(xiàng)目按當(dāng)?shù)匾?guī)定的_____標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷,，超標(biāo)準(zhǔn)部分由個(gè)人負(fù)擔(dān),。轉(zhuǎn)省外治療的住院床位費(fèi)，其報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)不得超過(guò)省內(nèi)規(guī)定的同類人員的最高標(biāo)準(zhǔn)（普通人員每天______元,，保健人員每天______元）,。
四、高額診療項(xiàng)目（含單項(xiàng)費(fèi)用等于或大于______元的檢查項(xiàng)目）,，應(yīng)事先通過(guò)單位向省公醫(yī)辦申請(qǐng),。未經(jīng)批準(zhǔn)和不屬我省公費(fèi)醫(yī)療開(kāi)支范圍的項(xiàng)目，不列入公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷,。雖屬我省公費(fèi)醫(yī)療開(kāi)支范圍,，但費(fèi)用高于我省標(biāo)準(zhǔn)的，按我省標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算,。
五,、轉(zhuǎn)診返昌后必須在______天內(nèi)憑我辦轉(zhuǎn)診介紹信、發(fā)票（門診附病歷,、處方,，住院附出院小結(jié)及費(fèi)用明晰清單）和《省級(jí)公費(fèi)醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷單》到省公醫(yī)辦審核報(bào)銷。因材料不全無(wú)法審核的應(yīng)在一個(gè)月內(nèi)補(bǔ)齊材料后再送審核,，逾期不再受理,。
六、其他事宜：
以上條款由省公醫(yī)辦負(fù)責(zé)解釋,。
本協(xié)議書一式兩份,，自簽訂之日起生效。
轉(zhuǎn)診人簽字：
年月日
享受單位簽字（蓋章）：省公醫(yī)辦（蓋章）：
年月日年月日
江西省轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院流程 公費(fèi)醫(yī)療轉(zhuǎn)院審批程序篇三
經(jīng)省級(jí)醫(yī)院建議,、患者申請(qǐng)和享受單位同意,，省公醫(yī)辦批準(zhǔn)__________同志轉(zhuǎn)____________醫(yī)院診斷治療____________疾病，轉(zhuǎn)診時(shí)限為_(kāi)_____月,。為便于轉(zhuǎn)診費(fèi)用報(bào)銷,，特簽訂以下協(xié)議：
一、商定的轉(zhuǎn)診醫(yī)院特指該醫(yī)院本部,，凡接商定醫(yī)院,、轉(zhuǎn)診項(xiàng)目、轉(zhuǎn)診時(shí)限發(fā)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費(fèi)用按公費(fèi)醫(yī)療規(guī)定報(bào)銷,；凡在該院分部,、分院,、聯(lián)合病房、其他非商定醫(yī)院和非轉(zhuǎn)診項(xiàng)目,、本次轉(zhuǎn)診時(shí)限以外的費(fèi)用不列入公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷,。
二、患者須嚴(yán)格執(zhí)行我施省級(jí)公費(fèi)醫(yī)療開(kāi)支范圍》和《省直機(jī)關(guān),、事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療藥品目錄》的規(guī)定。超出范圍的項(xiàng)目及藥品費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān),。
三,、轉(zhuǎn)診的普通醫(yī)療項(xiàng)目按當(dāng)?shù)匾?guī)定的_____標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，超標(biāo)準(zhǔn)部分由個(gè)人負(fù)擔(dān),。轉(zhuǎn)省外治療的住院床位費(fèi),，其報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)不得超過(guò)省內(nèi)規(guī)定的同類人員的最高標(biāo)準(zhǔn)（普通人員每天12元，保健人員每天25元）,。
四,、高額診療項(xiàng)目（含單項(xiàng)費(fèi)用等于或大于1000元的檢查項(xiàng)目），應(yīng)事先通過(guò)單位向省公醫(yī)辦申請(qǐng),。未經(jīng)批準(zhǔn)和不屬我省公費(fèi)醫(yī)療開(kāi)支范圍的項(xiàng)目,，不列入公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷。雖屬我省公費(fèi)醫(yī)療開(kāi)支范圍,，但費(fèi)用高于我省標(biāo)準(zhǔn)的,，按我省標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。
五,、轉(zhuǎn)診返昌后必須在15天內(nèi)憑我辦轉(zhuǎn)診介紹信,、發(fā)票（門診附病歷、處方,，住院附出院小結(jié)及費(fèi)用明晰清單）和《省級(jí)公費(fèi)醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷單》到省公醫(yī)辦審核報(bào)銷,。因材料不全無(wú)法審核的應(yīng)在一個(gè)月內(nèi)補(bǔ)齊材料后再送審核，逾期不再受理,。
六,、其他事宜：__________________________________________
以上條款由省公醫(yī)辦負(fù)責(zé)解釋。本協(xié)議書一式兩份,，自簽訂之日起生效,。
轉(zhuǎn)診人簽字：________________
________年_______月_______日
享受單位簽字（蓋章）：______
________年_______月_______日
省公醫(yī)辦（蓋章）：__________
________年_______月_______日
