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醫(yī)療糾紛協(xié)議書篇一

地址：**市

法定代表人：

乙方：，男,，*年*月*日生，

現(xiàn)?。?/p>

身份證號：

法定代理人：,，女，*年*月*日生,，

住址同上,，系之生母。身份證號：

患者,，x性,，xx歲，于x年x月x日因來甲方處xx科就診,。

乙方來甲方處提出對患者家屬給予一定經(jīng)濟(jì)補助,，但拒絕病患進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，并認(rèn)同甲方關(guān)于不屬于醫(yī)療事故的觀點,，為不影響甲方正常醫(yī)療秩序,，甲方考慮到乙方經(jīng)濟(jì)困難，同意給予一定補助，乙方認(rèn)同此糾紛不屬于醫(yī)療差錯事故,，經(jīng)雙方協(xié)商,，自愿達(dá)成如下協(xié)議共同遵守：

1、甲方給予乙方經(jīng)濟(jì)補助人民幣xx元(￥00元),，該補助費包含乙方的醫(yī)療費、誤工及生活補助等一切費用,。在本協(xié)議依法簽訂生效后由甲方一次性支付給乙方,。

2、本協(xié)議構(gòu)成甲乙雙方就本案醫(yī)療爭議達(dá)成的最終處理協(xié)

議,，取代以前雙方所有的往來信函(包括電子郵件,、傳真)、談判,、會談,、電話交談、備忘錄等,。達(dá)成本協(xié)議書后,，乙方不得再糾纏、擾亂甲方正常的辦公秩序,，不得再提出任何經(jīng)濟(jì)補助要求,，雙方之間糾紛全部處理完畢。

3,、甲乙雙方確認(rèn),，本協(xié)議系雙方充分協(xié)商的結(jié)果。在此過程中,，不存在任何欺詐,、脅迫、顯失公平,、重大誤解,、乘人之危等情形。

4,、自本協(xié)議生效之日起,，乙方、乙方委托代理人及乙方的其他親屬,，不得向包括新聞媒體在內(nèi)的任何第三方透露雙方的醫(yī)療爭議及本協(xié)議內(nèi)容,。

5、本協(xié)議一式兩份,，甲,、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力,，自甲,、乙雙方簽字蓋章之日起生效,。

甲方：*醫(yī)院(蓋章)

乙方：

授權(quán)代表(簽字)：

法定代理人(簽字并捺手印)：

x年x月x日

醫(yī)療糾紛協(xié)議書篇二

甲方：x人民醫(yī)院

地址：**市

法定代表人：

乙方：，男,，*年*月*日生,，

現(xiàn)住：

身份證號：

法定代理人：,，女,，*年*月*日生，

住址同上,，系之生母,。身份證號：

患者，x性,，xx歲,，于x年x月x日因來甲方處xx科就診。

乙方來甲方處提出對患者家屬給予一定經(jīng)濟(jì)補助,，但拒絕病患進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定,，并認(rèn)同甲方關(guān)于不屬于醫(yī)療事故的觀點，為不影響甲方正常醫(yī)療秩序,，甲方考慮到乙方經(jīng)濟(jì)困難,，同意給予一定補助，乙方認(rèn)同此糾紛不屬于醫(yī)療差錯事故,，經(jīng)雙方協(xié)商,，自愿達(dá)成如下協(xié)議共同遵守：

1、甲方給予乙方經(jīng)濟(jì)補助人民幣xx元(￥00元),，該補助費包含乙方的醫(yī)療費,、誤工及生活補助等一切費用。在本協(xié)議依法簽訂生效后由甲方一次性支付給乙方,。

2,、本協(xié)議構(gòu)成甲乙雙方就本案醫(yī)療爭議達(dá)成的最終處理協(xié)

議，取代以前雙方所有的往來信函(包括電子郵件,、傳真),、談判、會談,、電話交談,、備忘錄等。達(dá)成本協(xié)議書后,，乙方不得再糾纏,、擾亂甲方正常的辦公秩序，不得再提出任何經(jīng)濟(jì)補助要求，雙方之間糾紛全部處理完畢,。

3,、甲乙雙方確認(rèn)，本協(xié)議系雙方充分協(xié)商的結(jié)果,。在此過程中,，不存在任何欺詐、脅迫,、顯失公平,、重大誤解、乘人之危等情形,。

4,、自本協(xié)議生效之日起,，乙方,、乙方委托代理人及乙方的其他親屬，不得向包括新聞媒體在內(nèi)的任何第三方透露雙方的醫(yī)療爭議及本協(xié)議內(nèi)容,。

5,、本協(xié)議一式兩份，甲,、乙雙方各執(zhí)一份,，具有同等法律效力，自甲,、乙雙方簽字蓋章之日起生效,。

甲方：*醫(yī)院(蓋章)

乙方：

授權(quán)代表(簽字)：

法定代理人(簽字并捺手印)：

x年x月x日

醫(yī)療糾紛協(xié)議書篇三

最新醫(yī)療糾紛協(xié)議書范本：

甲方：______________(法定代表人：______________,職務(wù)：______________)

乙方：______________(住址：______________,身份證號：______________)

鑒于患者曾于__ 年 ___ 月 ___ 日至__ 年 ___ 月 ___ 日在甲方處診治疾病，甲,、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生糾紛,，但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等,、自愿,、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》,、《民法典》以及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議,。

一,、甲方同意于本協(xié)議生效后三日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付補償費折合人民幣______元;乙方收到甲方給付的補償費后,向甲方出具書面收款憑證。

二,、在甲方支付補償費后,，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有糾紛即告終結(jié)。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,，或要求任何第三方追究甲方的責(zé)任,，不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù);乙方并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽的行為,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方支付的補償費，并向甲方支付補償費一倍的違約金。

三,、本協(xié)議一式三份,，甲、乙雙方和人民調(diào)解委員會各持一份,，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章之日起生效。

甲方：__________

乙方：__________

__ 年 ___ 月 ___ 日

醫(yī)療糾紛協(xié)議書篇四

醫(yī)療糾紛和解協(xié)議書范本

甲方：_______________醫(yī)院

乙方：_______________

鑒于患者_(dá)______________曾于200_____年_____月_____日至200_____年_____月_____日在甲方處治療,，甲,、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決;甲,、乙雙方本著平等,、自愿、誠實信用的原則,，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī),，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下,，共同遵照執(zhí)行,。

第一條協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：某市201_____年度職工平均工資：_______________元。某市201_____年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：_______________元,。某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：_______________元,。

第二條償項目及計算方法(略)

第三條方同意于本協(xié)議生效后_____日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

第四條甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,，甲,、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已：支付的全部款項,，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

第五條協(xié)議一式兩份,，甲,、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效,。

甲方：_______________醫(yī)院

乙方：______________代表：______________

日期：______________日期：______________

醫(yī)療糾紛協(xié)議書篇五

你好,，關(guān)于工傷醫(yī)療糾紛協(xié)議書如下：

甲方：______________

委托代表人：______________

乙方：______________，男,，漢族,，年齡歲,，身份證號碼：______________

因乙方在甲方工地發(fā)生工傷事故，甲乙雙方經(jīng)過友好協(xié)商,，綜合考慮乙方的家庭狀況和甲方的實際情況,，在合理合法、互讓互諒,、平等自愿的基礎(chǔ)上,，達(dá)成如下協(xié)議：

第一條本協(xié)議是根據(jù)國務(wù)院《工傷保險條例》、《廣東省工傷保險條例》,、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及其他相關(guān)規(guī)定達(dá)成,，甲乙雙方完全知悉、理解這兩個條例及其他相關(guān)規(guī)定的內(nèi)容,，清楚乙方工傷的賠償項目及數(shù)額,。

第二條乙方系甲方工地雇員，在__ 年 ___ 月 ___ 日在工地受傷,，經(jīng)龍華人民醫(yī)院治療,。甲方因乙方受傷事宜，已經(jīng)支付醫(yī)療費,、生活費等費用元,。

第三條雙方依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定,，協(xié)商賠償款總額為人民幣壹拾肆萬元,，乙方清楚并同意上述賠償款已包括但不僅于一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金,、一次性工傷醫(yī)療補助金,、醫(yī)療費、誤工費,、護(hù)理費,、交通費、住宿費,、住院伙食補助費,、必要的營養(yǎng)費、殘疾賠償金,、殘疾輔助器具費,、被扶養(yǎng)人生活費、以及因康復(fù)護(hù)理,、繼續(xù)治療實際發(fā)生的必要康復(fù)費,、護(hù)理費、后續(xù)治療費,，并已包含支付乙方及其家屬的精神損害撫慰金等一切賠償款,。

第四條各方的身份情況及保證情況：

1,、甲方向各方陳述和保證如下：

(1)其是一家依法設(shè)立并有效存續(xù)的有限責(zé)任公司;

(2)其有權(quán)進(jìn)行本協(xié)議規(guī)定的行為，并已采取所有必要的公司行為授權(quán)簽訂和履行本協(xié)議;

(3)本協(xié)議自簽定之日起對其構(gòu)成有約束力的義務(wù),。

2,、乙方向各方陳述和保證如下：

(1)其有權(quán)進(jìn)行本協(xié)議規(guī)定的行為，并已采取所有必要的行為簽訂和履行本協(xié)議;

(2)乙方在簽訂本協(xié)議時,，已充分了解本協(xié)議處理事項,，并在平等自愿的情況下簽訂本協(xié)議，乙方保證在收到上述賠償款之后,，不以任何理由向甲方或其他任何人主張其他任何補償;

(3)本協(xié)議自簽定之日起對其構(gòu)成有約束力的義務(wù);

第五條違約責(zé)任

如果任何一方違反本協(xié)議,，則該協(xié)議無效。任何一方均可向人民法院提起訴訟,，如果一方違反其在本協(xié)議中所作的陳述,、保證或其他義務(wù)，而使其他各方遭受損失,，則其他各方有權(quán)要求予以賠償,。

第六條保密條款

一方對因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業(yè)機(jī)密或個人隱私負(fù)有保密義務(wù)，不得向有關(guān)其他第三方泄露,，但中國現(xiàn)行法律,、法規(guī)另有規(guī)定的或經(jīng)另一方書面同意的除外。

第七條本協(xié)議一式二份,，甲,、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章后生效,，均具同等法律效力。

委托代表人：______________

甲方：______________乙方：______________

___ 年 ___ 月 ___ 日 ___ 年 ___ 月 ___ 日

醫(yī)療糾紛協(xié)議書篇六

甲方：_____醫(yī)院

地址：_____聯(lián)系電話：_____ 郵政編碼：_____ 乙方：_____ 性別：_____ 年齡：__________身份證號碼：__________ 住址：_____聯(lián)系電話：_____ 郵政編碼：_____ 與患者關(guān)系：□患者本人,、□法定監(jiān)護(hù)人,、□委托代理人、□其他直系親屬

(若非患者本人,，必須附授權(quán)文件,、身份關(guān)系證明材料;如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人,，并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權(quán)文件,。)

甲、乙雙方就患者_(dá)_________ (身份證號碼：_____)

于_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月_____ 日因診治_____ 在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號__________)期間發(fā)生的醫(yī)療爭議,，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致,，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守,。

1,、(簡述治療經(jīng)過)______________________________ ,。

2、(患者的現(xiàn)狀)___________________________________

3,、(是否需要繼續(xù)治療以及如何治療)______________________________ ,。

4、如患者已經(jīng)死亡,，乙方是否同意做尸檢：□同意;□不同意,。

6、補償數(shù)額和給付方式：

甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣_____ 元,。

7,、乙方自甲方給付補償款后，不再以任何理由就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求,，或要求第三方追究甲方責(zé)任,。

8、違約責(zé)任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議,，則向?qū)Ψ街Ц哆`約金_____元,。

9、本協(xié)議一式_____份,，甲乙雙方各執(zhí)一份,，_____，附件一份,，為乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件,。

10、本協(xié)議自雙方簽字,、蓋章之日起生效,。

甲方： ___________

乙方： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

醫(yī)療糾紛協(xié)議書篇七

甲方(醫(yī)療機(jī)構(gòu))：_______________

乙方(患方)：_______________

代理人：_______________

乙方基本情況：_______________

甲乙雙方在平等,、自愿的情況下,，經(jīng)協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

一、乙方自愿放棄上訴,、申訴,、起訴、醫(yī)療事故鑒定等權(quán)利,，無需通過醫(yī)療鑒定明確責(zé)任,，通過第三方調(diào)解，甲方一次性補償乙方一切費用共計人民幣_______________萬元整(包括簽訂醫(yī)療糾紛協(xié)議書中已墊付的醫(yī)療費用),。

二,、補償款給付時間：

乙方憑身份證并交身份證復(fù)印件領(lǐng)取補償費余款人民幣_______________，并簽寫領(lǐng)條,。

三,、違約責(zé)任：本協(xié)議一次性處理終結(jié),，任何一方不得反悔，在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,，甲,、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)。從簽本協(xié)議之日起,，乙方的病情及一切問題都與甲方無關(guān),，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方提出任何要求，否則甲方有權(quán)追責(zé)乙方在此糾紛中給甲方造成的一切經(jīng)濟(jì)損失和甲方付給乙方的所有賠償(包括支付乙方的_______________萬元及其他費用),，并且甲方有權(quán)追究乙方的相關(guān)法律責(zé)任,。

四、本協(xié)議為雙方平等,、自愿協(xié)商的結(jié)果,，是雙方真實意思的表示，并且公平,、合理,。本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果,，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意,。

五、本協(xié)議一式三份,，甲乙雙方各執(zhí)一份,，衛(wèi)生局留存一份。協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力,。

甲方簽章：_______________

乙方代理人簽章：_______________

日期：_______________

醫(yī)療糾紛協(xié)議書篇八

甲方：_____醫(yī)院地址：_____聯(lián)系電話：_____?郵政編碼：_____

乙方：_____?性別：_____?年齡：__________身份證號碼：__________?住址：_____聯(lián)系電話：_____?郵政編碼：_____?與患者關(guān)系：□患者本人,、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人,、□其他直系親屬

(若非患者本人,，必須附授權(quán)文件、身份關(guān)系證明材料,，并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權(quán)文件,。)

甲、乙雙方就患者_(dá)_________?(身份證號碼：_____)

于_____?年_____?月_____?日至_____?年_____?月_____?日因診治_____?在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號__________)期間發(fā)生的醫(yī)療爭議,，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致,，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守,。

1,、(簡述治療經(jīng)過)______________________________?。

2,、(患者的現(xiàn)狀)___________________________________

3,、(是否需要繼續(xù)治療以及如何治療)______________________________?,。

4、本協(xié)議一式_____份,，甲乙雙方各執(zhí)一份,，_____，附件一份,，為乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件,。

5、本協(xié)議自雙方簽字,、蓋章之日起生效,。

甲方：___________________(蓋章)?乙方：___________________(簽字)(患者本人)

(患者父母)___________________

(患者配偶)___________________

(患者所有子女)___________________

(委托代理人)___________________

_____________年 ______月 ______日

醫(yī)療糾紛協(xié)議書篇九

答辯人：______________醫(yī)院(醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，要全稱),，_______________(詳細(xì)地址),，(負(fù)責(zé)人)：_________________姓名_______________，職務(wù)_______________,。

答辯人因_______________(患者姓名)申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定一案,，提出如下答辯：

此處為正文部分(正文部分主要陳述反駁的意見和理由，可分兩段寫,，一段寫事實,，一段寫理由)

事實：_____________

理由：_____________

此致

_______________市醫(yī)學(xué)會

答辯人：______________醫(yī)院

______年______月_____日

附：本案病歷材料一部

醫(yī)療糾紛協(xié)議書篇十

上訴人(一審原告)：____________，男,，漢族,，________年________月________日出生，身份證號：____________,，住址：_______________

上訴人(一審原告)：____________,，女，漢族,，________年________月________日出生,，身份證號：____________，住址：_______________

被上訴人(一審被告)：____________市高_(dá)____衛(wèi)生院(簡稱第一被告)

法定代表人：_______________

地址：____________

被上訴人(一審被告)：____________

法定代表人：_______________

地址：______________

被上訴人(一審被告)：_______________中心醫(yī)院

法定代表人：_______________

地址：_______________

上訴人因醫(yī)療損害賠償糾紛一案,，不服________市________人民法院(________)中民一初字第________號民事判決,，特提起上訴。

上訴請求：

上訴事實和理由：

綜上所述,，一審法院審理認(rèn)定部分事實錯誤、劃分賠償責(zé)任顯失公平,，請求二審法院查明事實真相,、保護(hù)弱者，依法改判,，還上訴人一個公平與正義,，以維護(hù)法律的權(quán)威性!

此致

__________市中級人民法院

上訴人：____________

________年________月________日

醫(yī)療糾紛協(xié)議書篇十一

控告人：_________________李__________,，男，現(xiàn)年35歲,，漢族,，__________省__________市人，

農(nóng)民,，家住__________市辦事處院內(nèi)(死者之夫),。

被告人：_________________王__________，男,，現(xiàn)年47歲,，漢族，__________省__________市人,，

__________區(qū)衛(wèi)生院院長,，家住__________衛(wèi)生院。

請求事項：

一,、要求__________市人民檢察院依法起訴玩忽職守者王__________,，追究被告的刑事責(zé)任。

二,、要求__________區(qū)衛(wèi)生院償付安葬費壹仟元及死者之子__________撫恤金貳仟伍佰元,。

事實和理由：

_____________年__________月__________日凌晨__________時__________分，控告人之妻張__________因產(chǎn)前大出血被送至__________區(qū)衛(wèi)生院急診(前胎曾作剖腹產(chǎn)術(shù)),，該院院長王__________聽取了經(jīng)管醫(yī)師吳__________診斷病情后的匯報,。吳__________提出由婦產(chǎn)科唯一的醫(yī)師凡__________參加剖腹產(chǎn)手術(shù)的建議，并通知天明即作手術(shù)(因當(dāng)夜停電),。__________月__________日上午_____時,，被告王__________來到病房見張下肢浮腫已至腹股溝部，宮底在臍下四指,，無宮縮等癥狀,，在場保健員朱__________建議即行手術(shù)，同日下午5時,，產(chǎn)婦全身水腫,，宮縮無進(jìn)展，病情嚴(yán)重,，經(jīng)管醫(yī)師吳__________建議立即轉(zhuǎn)院或即行剖腹產(chǎn)手術(shù),。但是，被告王__________對醫(yī)護(hù)人員的上述正確意見均置若罔聞,，未采取任何具體措施,。被告明知產(chǎn)婦病情嚴(yán)重，唯婦產(chǎn)科醫(yī)師凡__________參加會診，方能保障安全,，否則應(yīng)當(dāng)立即轉(zhuǎn)院,。但被告不顧產(chǎn)婦家屬的請求，仍安排凡__________繼續(xù)下鄉(xiāng)搞計劃生育工作,。更為嚴(yán)重的是__________日上午__________時,，產(chǎn)婦宮縮加強，胎心音消失,，病情危急,，但王__________仍然讓凡__________下鄉(xiāng)，而未采取及時的搶救措施,。至10時,，產(chǎn)婦岌岌可危，王方派人尋找凡__________,。同日下午1時4o分凡仍未歸,，產(chǎn)婦張__________終因未被及時剖腹，子宮破裂合并低血容量休克,，于1時45分死亡,。_____________年__________月__________日，原_____縣醫(yī)療事故鑒定小組認(rèn)定產(chǎn)婦張__________之死為“一級醫(yī)療責(zé)任技術(shù)事故”,。

被告王__________,，身為醫(yī)院院長，竟玩忽職守,，對病危產(chǎn)婦漠不關(guān)心,，不積極組織會診小組，讓婦產(chǎn)科唯一醫(yī)師離院下鄉(xiāng),，置病危產(chǎn)婦于不顧;不采納醫(yī)護(hù)人員的合理建議,，及時為產(chǎn)婦作剖腹產(chǎn)手術(shù)或及時轉(zhuǎn)院，致使產(chǎn)婦張__________長達(dá)36個小時之久未得到及時醫(yī)治,，以致病情惡化死亡,。后果嚴(yán)重，影響極壞,。有關(guān)機(jī)關(guān)給予其行政處分并不能代替政法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任,。為了保障公民的生命安全，維護(hù)醫(yī)療衛(wèi)生正常秩序,，根據(jù)《中華人民共和國刑法》第187條,，《中華人民共和國刑事訴訟法》第53條第一款及第13條第二項之規(guī)定，特告于你院,，請依法立案,、偵查、起訴,。

此致

__________省__________市人民檢察院

具狀人：_________________李__________

代書人：_________________市法律顧問處律師__________

附：

1,、《__________市衛(wèi)生局_____衛(wèi)字[84]第05》一份。

2,、_____縣醫(yī)療事故鑒定小組《鑒定報告》一份,。

3、本案刑事附帶民事訴狀另呈于__________市人民法院,。

4,、證人凡__________，女,，40歲,，__________區(qū)衛(wèi)生院婦產(chǎn)科醫(yī)師，家住本院,。證人吳__________,，男，40歲,，__________區(qū)衛(wèi)生院外科醫(yī)師,，家住本院。證人朱__________,，女,，31歲，__________區(qū)衛(wèi)生院保健員,，家住本院,。

__________年_____月_____日

醫(yī)療糾紛協(xié)議書篇十二

甲方：________________ 身份證號：________________

乙方：________________ 身份證號：________________

甲、乙雙方在平等自愿,、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上,，就________年________月________日甲方駕駛摩托車意外致傷乙方一事達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方致乙方腿部之損傷,，經(jīng)______醫(yī)院治療,，現(xiàn)已出院。甲方須承擔(dān)截止________年________月________日前的全部住院治療費,、醫(yī)藥費,，合計為________________元(大寫：________________)。

二,、甲方在本協(xié)議簽訂之日,，須一次性向乙方支付醫(yī)療費等________________元(大寫：________________ )。

三,、乙方自行承擔(dān)________年________月________日出院后的醫(yī)療費等一切費用,。

四、雙方如有違約，違約方須向?qū)Ψ街Ц哆`約金________________元(大寫：________________),。

六,、本協(xié)議自簽訂之日起生效。本協(xié)議一式兩份,，甲乙雙方各執(zhí)一份,。

甲 方(簽字)：________________

乙 方(簽字)：________________

證明人(簽字)：________________

________年________月________日