每個人都曾試圖在平淡的學習、工作和生活中寫一篇文章,。寫作是培養(yǎng)人的觀察,、聯想、想象,、思維和記憶的重要手段,。范文怎么寫才能發(fā)揮它最大的作用呢,？接下來小編就給大家介紹一下優(yōu)秀的范文該怎么寫，我們一起來看一看吧,。

工傷勞動爭議仲裁申請書篇一

性別：男

年齡：37歲 身份證號碼：43

民族：漢

家庭住址：瀏陽市xx縣

通信地址：瀏陽市xx縣

聯系電話：152xx199827

被申請人：瀏陽市機械設備制造有限公司

性質：股份制

單位地址：瀏陽市xx319號

法定代表人：肖

聯系電話：139

公司負責人：肖宏亮 總經理 電話：159xx123435

鄧國富 經理 電話：139xx497528

辦公地點：瀏陽市路32號

證明人：唐 電話：18x51

住址：瀏陽市xx鎮(zhèn)

職務：施工工地帶班員

申請事項

1,、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故出院后實施蠟療、磁療,、關節(jié)松動技術,、關節(jié)被動活動功能訓練等康復費用柒仟元(￥：7000.00元)。

2,、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內固定拆除手術費捌仟元(￥：8000.00元),。

3、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專人護理(共53天×150元)費用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元),。

4,、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個月工資(3600元/月)貳萬伍仟貳佰元(￥：25200.00元)。

5,、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故營養(yǎng)補助費叁仟元(￥：3000.00元),。

申請被申請人合計支付胡繼榮因工傷事故總費用伍萬壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。

事實和理由

一,、入職工作情況和工傷事故事實

本人胡,，現年37歲，男,，漢族,，職業(yè)電焊工。住本市xx村,。于x年4月受聘于瀏陽市設備有限公司工作,。由公司先后指派在金剛鞭炮煙花總廠和醴陵與大瑤分廠，以及煙花廠進行鋼結構陽光棚制作,。日工資標準180元/天,，吃住由金和負責。

x年11月7日上午9時左右,，本人在金剛鞭炮煙花總廠擴建安裝施工中,，不幸從近四米多高的鋼結構陽光棚上摔下，導致雙腿后跟骨粉碎性骨折,。于當日進駐瀏陽市中醫(yī)院骨科治療,。在治療中醫(yī)院對右腳后跟實施石膏固定術。對左腳實施了切開復位內固定術加自體骨植骨術等治療23天,。于(注：住院治療費用共21303.59元,，已由金和公司支付)。于x年11月30日出院回家進行蠟療,、磁療,、關節(jié)松動技術、關節(jié)被活動與功能訓練等康復治療,。期間進行了二次復查,，其恢復效果一般。

二,、申請理由

本人在康復期先后多次與金和公司協商,，請求對此事繼續(xù)負責，支付上述申請的各項費用,。但金和公司態(tài)度不明,，均無結果。故特申請人事爭議仲裁,。

此致

瀏陽市勞動人事爭議仲裁委員會

附件：1,、申請人身份證(復印件)

2、被申請人公司營業(yè)執(zhí)照(網查打印)

3,、被申請人公司企業(yè)代碼證(網查打印)

4,、證人證明書(復印件)

5、申請人傷殘鑒定書(復印件)

申請人：

x年 6 月25日

工傷勞動爭議仲裁申請書篇二

申請人：王,，男,，漢族，x7年4月27日生,，住河南省睢縣蓼堤鎮(zhèn)蓼南村453號,，身份證號碼41x559;聯系電話：1x9。

被申請人：杭州某某工程有限公司,，住所地杭州市下城區(qū)路號,，法定代表人，職務經理,。

申請請求：

1,， 請求確認申請人與被申請人解除勞動關系;

2， 請求裁決被申請人支付申請人醫(yī)療費8523元;

3,， 請求裁決被申請人支付申請人住院伙食補貼1455元;

4,， 請求裁決被申請人支付申請人護理費10476元;

5， 請求裁決被申請人支付申請人停薪留工期間工資38400元;

6， 請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金33000元;

7,， 請求裁決被申請人支付申請人一次性就業(yè)補助金22652元;

8,， 請求裁決被申請人支付申請人一次性醫(yī)療補助金22652元;

9， 請求裁決被申請人支付申請鑒定費300元;

10,， 請求裁決被申請人補交x2年5月申請人進入單位后至x2年9月6日的社會保險,。

以上合計為：137458元。

事實和理由：x1年5月左右申請人到被申請人單位從事空調維修,，雙方約定申請人的月工資底薪加提成,，但是最低不低于3000元(其中部分工資是通過銀行卡發(fā)放、部分是通過現金),。x1年8月12日申請人在工作時由于不慎和空調室外機一并墜落至一樓公共通道,，受傷后被送往杭州市中醫(yī)院，經診斷為高處墜落傷,，肝破裂,、雙側橈骨遠端粉碎性骨折、左腕骨折,、骨盆骨折等,，并對骨折部位進行了鋼板內固定，x1年11月8日病情穩(wěn)定后出院,。x2年7月9日再次入院對內固定進行拆除,，左側舟狀骨內固定未拆。被申請人支付了申請人的部分醫(yī)療費用,。后經認定為工傷,。其后在x2年8月27日被認定為八級工傷。申請人于x2年9月6日依法和被申請人解除勞動關系,，同時要求落實工傷待遇,。

申請人在受傷后，多次要求單位落實申請人工傷待遇等,，但是被申請人只是繳納了醫(yī)藥費等費用,，對申請人其他要求未能達成一致。申請人現根據勞動法等國家有關法律法規(guī),，向貴委員會提出申請,，并判裁如所請。

此致

勞動爭議仲裁委員會

申請人：

日期：

工傷勞動爭議仲裁申請書篇三

案由：工傷待遇爭議

申請人：吉,，男,，x年8月12日生，漢族,。

工作單位：xx省xx縣xx公司,。用工性質：聘任制,。

住址：xx省xx縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村.

被申請人: xx省xx縣xx公司

地址：xx省xx縣

勞動仲裁請求事項:

1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系,。

2,、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元,。具體如下：1,、一次性醫(yī)療補助金3000元×18月;2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月;3,、一次性傷殘補助金3000元×8月。

事實與理由:

x年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴重受傷,。經xx縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折,、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理,，同時認定為工傷,。在被申請人的組織下，申請人于x年1月經榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘,。

由于被申請人未能依照有關規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

xx縣勞動仲裁委員會

申請人(簽名):吉

x年3月25日

附件:

1,、申請書副本1份

2、身份證復印證一份

3,、勞動合同一份

工傷勞動爭議仲裁申請書篇四

案由：工傷待遇爭議

申請人：吉,，男，x年8月12日生,，漢族,。

工作單位：xx省和順縣隆華公司。用工性質：聘任制,。

住址：xx省洪洞縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村.

被申請人: xx省和順縣隆華公司

地址：xx省和順縣

勞動仲裁請求事項:

1,、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。

2,、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用,，合計105000元。具體如下：1,、一次性醫(yī)療補助金3000元×18月;2,、一次性就業(yè)補助金3000元×9月;3、一次性傷殘補助金3000元×8月,。

事實與理由:

x年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴重受傷,。經和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷,。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理,，同時認定為工傷,。在被申請人的組織下，申請人于x年1月經榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘,。

由于被申請人未能依照有關規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

和順縣勞動仲裁委員會

申請人(簽名):吉

x年3月25日

附件:

1,、申請書副本1份

2、身份證復印證一份

3,、勞動合同一份

4,、醫(yī)療證實材料及相關醫(yī)藥.

說明:

1、勞動爭議仲裁申訴申請書所依據的法律法規(guī)主要有：《中華人民共和國勞動法》,、勞動部《關于貫徹執(zhí)行〈中華人民共和國勞動法〉若干問題的意見》,、《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》、《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》,、《中華人民共和國勞動合同法》,、《工傷保險條例》、《勞動仲裁委員會組織規(guī)則》以及各省市貫徹勞動法,、工傷保險條例,、勞動合同法等的意見。

2,、能夠提起勞動爭議的事項主要有:(1)因確認勞動關系發(fā)生的爭議;(2)因訂立,、履行、變更,、解除和終止勞動合同發(fā)生的爭議;(3)因除名,、辭退和辭職、離職發(fā)生的爭議;(4)因工作時間,、休息休假,、社會保險、福利,、培訓以及勞動保護發(fā)生的爭議;(5)因勞動報酬,、工傷醫(yī)療費、經濟補償或者賠償金等發(fā)生的爭議;(6)法律,、法規(guī)規(guī)定的其他勞動爭議,。

3、假如發(fā)生勞動爭議的一方當事人在3人以上,并且有共同理由的,應當推薦代表人進行勞動調解或者仲裁活動.同時,勞動爭議發(fā)生后,當事人既可以協商解決,也可以直接申請仲裁.

4,、當事人向勞動爭議仲裁委員會提起仲裁,必須在法律規(guī)定的期限內提出,。即：申請勞動仲裁，須自知道或者應當知道其權利被侵害之日起一年內到勞動仲裁部門申請,。

5,、當事人必須向有管轄權的仲裁委員會提起申請。根據《勞動爭議處理條例》的規(guī)定,縣,、市,、市轄區(qū)仲裁區(qū)仲裁委員會負責本行政區(qū)域內發(fā)生的勞動爭議,。因此，當事人應當向勞動爭議發(fā)生地的仲裁委員會提交申請書,。假如發(fā)生勞動爭議的企業(yè)與職工不在同一個仲裁委員會轄區(qū)的,，由職工當事人工資關系所在地的仲裁委員會處理。

6,、爭議當事人向仲裁委員會提出申請書時,，應當有正本和副本兩份,正本提交給勞動爭議仲裁委員會，副本發(fā)送給被申請人,，當事人應當按照被申請人的人數提交申訴書副本由勞動爭議仲裁委員會送達被申請人,。

工傷勞動爭議仲裁申請書篇五

申請人：，男,，x年8月12日生,，漢族。

工作單位：xx省xx縣某公司,。用工性質：聘任制。

住址：xx省xx縣大槐樹鎮(zhèn)xx村.

被申請人：xx省xx縣某公司

地址：xx省xx縣

勞動仲裁請求事項:

1,、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系,。

2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用,，合計105000元,。具體如下：1、一次性醫(yī)療補助金3000元×18月;2,、一次性就業(yè)補助金3000元×9月;3,、一次性傷殘補助金3000元×8月。

事實與理由:

20xx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴重受傷,。經xx縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折,、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理,，同時認定為工傷,。在被申請人的組織下，申請人于20xx年1月經榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘,。

由于被申請人未能依照有關規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

xx縣勞動仲裁委員會

申請人：

時間：20xx年x月x日

工傷勞動爭議仲裁申請書篇六

申訴人：a先生,，男，漢族,，x年1x月2x日出生,，住址：湖北省(代理人)

被訴人：b公司，住所：東莞市,，法定代表人：c小姐.

申請仲裁事項：

1,、請求裁決確認申訴人與被訴人之間的勞動關系已經解除;

2,、請求裁決被訴人支付申訴人一次性傷殘就業(yè)補助金差額29520元(4550元/月×9個月-11430=29520元)，一次性工傷醫(yī)療補助金差額6455元(4550元/月×2個月-2645=6455元);

3,、請求裁決被訴人支付申訴人一次性就業(yè)補助金36400元(4550元/月×8個月=36440元);

4,、請求裁決被訴人支付申訴人停工留薪期工資差額12357元(4550元/月×5.5個月-12668元=12357元);

5、請求裁決被訴人支付申訴人x年5月份加班費差額165元,、6月份加班費差額710元,、7月份加班費差額545元、8月份加班費差額940元,。

6,、請求裁決被訴人支付申訴人x年8月份伙食津貼480元，x年8月份扣費480元,。

以上總計88052元,。

事實及理由：

申訴人于201x年x月x日入職被訴人處，擔任電工,，月平均工資4550元,。201x年x月x日上午，申訴人在工作時,，高處墜落,，導致腰部跌傷，后住院治療50余天,。201x年x月x日東莞市社保局對申訴人的受傷事故作出工傷認定,。201x年x月1x日經東莞市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。因被訴人沒有按照申訴人實際工資足額為申訴人購買社保,，導致申東莞市社會保險管理中心按照繳費工資決定支付申訴人一次性傷殘補助金11430元,、一次性工傷醫(yī)療補助金2645元，申訴人一次性傷殘補助金,、一次性工傷醫(yī)療補助金差額應由被訴人承擔,。申訴人工傷后，被訴人僅支付申訴人停工留薪期工資12668元,。因被訴人不愿意補足該部分差額,，也未足額支付申訴人停工留薪期工資，且被訴人存在無故克扣201x年x月份工資960元,、為足額支付申訴人201x年x月至x月份加班費,，申訴人已經提出與被訴人解除勞動關系，但是被訴人不愿意按照申訴人要求支付上述工傷待遇差額,、加班費差額,、以及克扣工資。

申訴人認為,，被訴人的行為已經嚴重違反了我國勞動法律法規(guī),，給申訴人造成了極大的損失,。為維護自身的合法勞動權益，申訴人特根據《中華人民共和國勞動法》,、《中華人民共和國勞動合同法》及相關法律法規(guī)的規(guī)定,，向貴庭提起仲裁申請，請求貴庭查明事實,，依法支持申訴人的請求,。

此致

東莞市勞動人事爭議仲裁院南城仲裁庭

申訴人：

201x年 x月 1x日

工傷勞動爭議仲裁申請書篇七

申請人：劉，男,，1xx年4月23日出生,，漢族，住址：湖南省隆回縣司門前鎮(zhèn)大茅坪村4組20號,。

被申請人：物流有限公司

住所地：xx市xx區(qū)路號房

法定代表人：羅

仲裁請求：

一,、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關系，并裁決被申請人向申請人支付經濟補償金11250元(4500元/月×2.5個月);

二,、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的11個月(從x年9月至x年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×11個月);

三,、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個月);

四、請求裁決被申請人向申請人支付x年1月4日至x年7月15日的醫(yī)療費36935.59元,、交通費1378元,、住院伙食補助費5145元(50元/天×70%×147天)、勞動能力鑒定費390元;

五,、請求裁決被申請人向申請人支付護理費147600元(4100元/月×30%×12個月×10年);

六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元(4500元/月×18個月);

七,、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個月×10年);

八,、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補助金54000元(4500元/月×12個月);

以上各項合計819198.59元。

事實與理由：

申請人劉于x年8月入職被申請人物流有限公司,，工作崗位是搬運工,，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同,。x年1月4日上午9點上班時,，劉在公司倉庫f1號庫內裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下，當時由120急救車接往中山大學附屬第一醫(yī)院xx院區(qū)治療,，經醫(yī)院診斷為：一,、重型開放性顱腦損傷1、右側額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2,、左顳葉腦挫裂傷蛛網膜下腔出血3,、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內側壁顴突鼻骨骨折5,、右側額部頭皮挫裂傷;二,、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺,、胸腔積血;三、右側6,、7肋骨骨折;四,、有肩鎖關節(jié)脫位;五、右側髖臼撕脫骨折,。 由于申請人無力負擔繼續(xù)治療的費用,，被醫(yī)院強行要求出院。申請人共住院147天,，住院期間需要護理,。醫(yī)院建議繼續(xù)康復治療，加強營養(yǎng),，需專人陪護,。x年3月1日，申請人的受傷事故已被認定為工傷事故,。x年7月29日,，申請人經過xx市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級，護理等級為四級,，停工留薪期從x年1月4日起至x年7月4日止,。

基于以上的事實以及根據《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關法律規(guī)定,，為維護自己的合法權益,，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁,，請求早日依法裁決,。

此致

xx市xx區(qū)勞動爭議仲裁委員會

申請人：劉

工傷勞動爭議仲裁申請書篇八

申請人：，男,，.6.生,，漢族，身份證：

住址：湖南省常寧市號

電話：

被申請人：xx市*辦公設備廠

住所：xx市天河區(qū)工業(yè)區(qū)

法定代表人： 電話：

訴訟請求事項

1,、確認雙方于x年8月20日至x年**月**日期間存在勞動關系,。

2、支付于x年9月20日至x年**月**日期間未簽訂勞動合同的雙倍工資28600元,。

3,、支付x年8月20日至x年7月12日期間延時加班工資50068.97元，休息日加班工資18358.62元,，法定節(jié)假日加班工資3034.48元,。

4、支付x年8月20日至x年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。

5,、支付違法解除勞動合同的賠償金4400元,。

6、支付勞動能力鑒定費,、檢查費,、掛號費合計539.3元;

7、支付住院期間的伙食費735元,。

8,、支付停工留薪期間的工資2200元。

9,、支付一次性傷殘補助金16348.5元,。

10、支付一次性傷殘就業(yè)補助金10899元,。

11,、支付一次性工傷醫(yī)療補助金2724.75元。第2-11項合計140943.1元,。

事實和理由

申請人于x年8月20日入職被申請人,，任機械操作工人工作，填有入職登記表,，x年10月12日工傷停工留薪期間屆滿后被申請人拒絕申請人繼續(xù)上班,，違法解雇本人。在職期間沒有簽訂有任何形式的勞動合同,，被申請人沒有按相關規(guī)定為申請人繳納社保,。

x年8月20日至x年7月12日期間，申請人月基本工資為2200元,，現金發(fā)放,，有簽收記錄保存在被申請人處。每天上班時間從早上7：30至下午6：00,，中午有1.5小時的休息時間，即每天加班1小時;每月沒有安排休息日,，即每天加班8.25天;法定節(jié)假日沒有休息,，該期間加班10天。x年和x年年休假共10天沒有休息,。

x年7月12日,，申請人在被申請人的沖床車間操作沖床機時，不慎被沖床壓傷左手,。xx市天河區(qū)人力資源和社會保障局于x年9月21日作出穗天人社工傷()號《工傷認定決定書》,，認定為工傷。xx市勞動能力鑒定委員會于x年10月24日作出穗勞鑒初()號《工傷職工勞動能力鑒定結論書》,，鑒定為傷殘等級為十級,，停工留薪期從x年7月12日至x年10月12日,。住院21天，住院期間的醫(yī)藥費全部由被申請人支付,，有一個月停工留薪期間的工資沒有支付,，住院伙食費和十級傷殘的相關侍遇等沒有支付。工傷待遇按xx市職工平均工資54495元/年的60%計算,。申請人自費申請勞動能力鑒定,，鑒定費、檢查費和掛號費合計539.3元,。

基于上述事實和理由,，請求你委支持本人的所有仲裁請求。

此致

xx市天河區(qū)勞動爭議仲裁委員會

申請人：

x年 月 日