在日常的學習,、工作、生活中,，肯定對各類范文都很熟悉吧,。那么我們該如何寫一篇較為完美的范文呢？接下來小編就給大家介紹一下優(yōu)秀的范文該怎么寫,，我們一起來看一看吧,。

產科護理病歷書寫規(guī)范篇一

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姓名：李明

民族：漢族

年齡：28 歲

職業(yè)：教師

性別：女

婚姻：已婚

籍貫：浙江

家庭住址：仙桃市實驗中學教師宿舍

工作單位：仙桃市實驗中學

聯系人：張莉

聯系人地址：仙桃市實驗中學教師宿舍

入院日期：2012年5月24號 11:00

記錄日期：2012年5月24號 13:00

病史述者：患者家屬

可靠度：認為可靠

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主 訴：面部眼瞼浮腫，咳嗽3天,，發(fā)現肉眼血尿1次

現病史：患者家屬訴2012年5月21日發(fā)現患者無明顯誘因出現了面部眼瞼浮腫,，局部指壓后可見輕度凹陷。陣發(fā)性咳嗽,，咽痛,，無痰，胸痛,，不伴發(fā)熱等不適癥狀,。于家中自行服感冒藥（具體藥物不詳），咳嗽癥狀有所好轉,，但顏面部浮腫未見消退,。于5月24日凌晨6點左右發(fā)現患者小便顏色深紅色，量中等,，不伴腹痛,，無頭昏，心悸，雙下肢乏力，無尿痛，尿急,，尿頻及腰背酸脹等不適癥狀。遂于今日上午11：00來本院門診部就診,，查體發(fā)現：血壓示：收縮壓130,，舒張壓85。顏面部輕度浮腫,，四肢未見明顯異常,。小便常規(guī)示：尿蛋白（+++），潛血（++）,，餐后glu：|l,。疑診為：“尿蛋白原因待查”收入我科進一步治療。自起病以來,，無畏寒黃疸,，無惡心，嘔吐,，頭痛等不適,。大便正常，食納一般,，精神睡眠可,。

既往史：患者既往體質尚可，否認“結核”,、“肝炎”,、“傷寒”等傳染病病史,，無重大外傷史,，手術史及輸血史，無藥食過敏史,，預防接種史不詳,。平素健康狀況： 一般。

傳染病史：無傷寒,，無痢疾,，無肝病性肝炎，無血蟲病,，無流行出血熱,，無鉤端螺旋體病,。

過敏史：無。

外傷史：無,。

手術史：無,。

頭顱五官：，無視力障礙,，無耳聾,，無耳鳴，無眩暈,，無鼻出血,，無壓痛，無牙齦出血,，無咽喉痛,，無聲音嘶啞。

呼吸系統：無反復咽痛,，無慢性咳嗽,，咳痰，無哮喘,，咯血,，無呼吸困難。

循環(huán)系統：無心悸,，無勞動后氣促,，無下肢浮腫，無心前區(qū)痛,，暈厥史,，無高血壓，胸痛,，胸悶,。

消化系統：無咽下困難，無食欲減退,，無反酸,，無噯氣，無惡心,，嘔吐,，無胃痛，無腹痛,，無腹脹,，無便秘，無腹瀉,，無嘔血,，無黑便,，無便血，無黃疸,。

泌尿系統：無腰痛,，無尿頻，尿急,，尿痛史,，無排尿困難，無血尿,，無尿量異常,，無夜尿增多，無面部浮腫,，無尿潴留,，無尿失禁。

造血系統：乏力史,，無頭昏,，無眼花，無耳鳴,，無齒齦出血,，無皮下出血，鼻炄史,，無肝,、脾,、淋巴結腫大史,。

內分泌與代謝系統：無煩渴,，多飲，多食,，多尿史,，無食欲異常史。

運動系統：無關節(jié)腫脹史,，無肌肉萎縮,，肢體麻木史，無骨折,，脫臼史,。

神經系統：無頭痛,，昏厥，癱瘓史,，無抽搐,，痙攣史。個人史

地方病地方居住史：出生于浙江溫州,，現為湖北仙桃實驗中學教師,。

嗜煙：無

戒煙：無

嗜酒：偶爾

吸毒史：無

冶游史：無

月經史

記錄：13歲4-5/28-30/2012年5月18日。

經量：一般,。

痛經：無,。

經期不規(guī)：無。

婚姻及生育史

結婚年齡 26歲

妊娠 0次

順產： 0胎

流產： 0胎

早產： 0胎

死產： 0胎

難產及病情：無

家庭史

父： 健在

母： 健在

體格檢查

一般檢查：

發(fā)育：正常（勻稱）

意識：清楚

面容：正常

表情：安靜

營養(yǎng)：良好

生命體征 ：

體溫： 37 ℃

橈動脈：脈率 80次/分

強度：正常

節(jié)律：規(guī)則

奇脈：無 水沖脈： 無

交替脈：無

動脈壁彈性：正常

動脈壁擴張度：正常

呼吸： 20次/分

血壓：130/85mmhg

身高/體重： 165/55cm/kg

皮膚,、黏膜

顏色：正常

溫度與濕度：正常

彈性：良好

皮疹：無

皮下出血：無

毛發(fā)分布：正常

水腫：無

肝掌：無 蛛痣：無 皮下結節(jié)：無 腫塊：無 瘢痕：無

淋巴結腫大：無

頭部：

頭發(fā)：濃密

頭皮：正常

面：皮膚紅潤

頭顱：無畸形,，無腫塊，無壓痛,。

頭部淋巴結：正常,。

眉毛：正常

眼臉：輕度浮腫

結膜：無充血

鞏膜：無黃染

角膜：正常

瞳孔：等大等圓

眼球：正常

運動：正常

對光反射： 靈敏

集合反射：存在

耳郭： 正常

外耳道：無紅腫

乳突壓痛： 無

聽力：正常

鼻：通暢，鼻中隔無偏曲,，鼻竇區(qū)無壓痛,，無流涕，出血,。 口腔：

口唇：正常

黏膜：正常

牙齒：正常

牙齦：正常

舌：舌苔薄白

舌形態(tài)：正常

扁桃體： 正常

咽：充血

喉：發(fā)音清晰

腮腺：大小正常,，硬度適中，無壓痛

頸部：

皮撿：無皮疹,、無皮下出血,。

雙側對稱，無頸強直

淋巴結檢查：正常

頸動脈：正常

頸靜脈：正常

氣管： 正中

甲狀腺：正常

胸部：

皮撿：無瘢痕

胸廓： 對稱

胸壁：無靜脈曲張,，無胸部壓痛

腋淋巴結檢查：正常

乳房：正常

視診

呼吸類型：胸式呼吸

呼吸頻率：正常

呼吸深度：正常

呼吸節(jié)律：正常

觸診

胸廓擴張度：正常

語音震顫：正常

胸膜摩擦感：無

皮下捻發(fā)音：無

叩診

叩診音：正常清音

肺下界：正常

鎖骨中線：左 3 肋間 i 右 肋間

腋中線： 左 4 肋間 ii 右 肋間

肩胛角線：左 7 肋間 iv 右 3 肋間

后正中線： 8

肺下界活動度：左 3 cm 右 7 cm （正常值6—8cm,

產科護理病歷書寫規(guī)范篇二

我院將優(yōu)良護理服務試點病區(qū)確定為我科后,，我科全體護理職員在總護理部的指導下，積極做好各項預備工作,，加強對全科護理職員優(yōu)良護理服務相干知識的培訓,，于二零逐一年七月優(yōu)良護理服務試點正式啟動，在全體護理職員的共同努力下,，通過不斷總結不足,，不斷探索,，不斷學習，使我院的優(yōu)良護理試點工作獲得了階段性的成績,，現將具體工作總結以下：

1,、根據工作需要實行責任護士包干患者，確定了兩個責任組長分兩組共13每位責任護士分管6-7位患者,，實行責任護士8小時在崗,，24小時負責，負責病人的生活護理,、病情觀察,、醫(yī)治、康復,、健康指導等,，為患者提供連續(xù)、全程無縫隙的護理,。

2,、排班周期為一個月，護士們可以了解自己一個月的排班,，有效調控自己的時間,。

3、增加薄弱時間段的護理職員,，主要處理中午補液及晚間護理,。

1、為每位新進院的患者做好清潔護理,，根據患者的具體情況,，有效落實基礎護理的服務項目。如：剪指甲,、洗頭、溫水擦浴等等;按需要給予翻身,、拍背,、協助排痰,，必要時給予吸痰,，指導有效咳嗽.根據病情選擇適合的臥位.婦產科病人大部份對生活都能夠自理，在病情答應的情況下,，我們鼓勵患者自己做好部份生活護理,，增加病人，減輕病人的病人角色依靠,。

2,、加強晨晚間護理：天天早上采用濕掃法清潔并整理床單元，必要時更換床單及被套,，詢問夜間睡眠等情況;晚上整理患者床單元,，開窗透風，為病人創(chuàng)造一個良好的睡眠環(huán)境;為生活不能自理的患者做好晨晚間護理,。

3,、加強了安全護理：加強病人身份辨認(腕帶、床頭卡)使用安全警示標識,，包括防跌倒,，防壓瘡，防墜床等,，對危重的患者給予護欄等保護措施,，確保患者安全,。

1,、進院時護士主動熱忱的自我介紹，進行進院告知：向病人或家屬介紹管床醫(yī)生和護士,、病區(qū)護士長,，具體介紹病區(qū)環(huán)境、作息時間及有關管理規(guī)定等,，進住后責任護士會根據患者的病情份階段性的進行健康教育,，講授疾病的的有關知識，飲食指導,，排便護理,，休息指導等等;，為了做好健康教育,，每位責任護士都會具體的用通俗易懂的語言講授給病人或家屬,，陪人更換一名講一名，對患者易忘難懂的知識反復進行宣教，直至每位患者,、每位家屬都把握健康教育知識,。對文化知識水平較高的患者我們會給予患者書面的東西，經過我們講授后再加強自己學習,。

2,、加強了患者口服用藥的安全，每位住院病人我們都建立了口服藥單,，天天由責任護士核對口服藥單后再發(fā)放,，講授用藥有關知識，催促患者及時服藥,。從而改變了原來口服藥由患者自己調配后口服的`不安全隱患,。

1、落實了巡查制度,，責任護士根據所管患者的護理級別,，能按護理級別按時巡查患者的病情，對患者的病情能全面把握,。

2,、落實了特、一級護理患者的晨晚間護理,、口腔護理,、飲食護理、臥位護理,、床上擦浴,、管道護理等一系列護理，確?；颊咴谧≡浩陂g干凈,、整潔、舒適,。

科室展開優(yōu)良護理以來,，我們制定了優(yōu)良護理服務理念，護理服務承諾和優(yōu)良護理宗旨;制定了各種工作流程,，和工作質量標準,，要求護士堅持以病人為中心，以質量為核心 的服務宗旨,，建立 尊重,，理解，關愛的服務理念,，發(fā)揚敬業(yè),，愛院,，創(chuàng)新，奉獻,，仁愛的精神,。工作主動熱忱，溫馨護理,，微笑服務,，接待患者做到五主動：主動起立、接物,、問候,、自我介紹,、進院介紹,。耐心解釋做到四個不：不直呼床號、對詢問不說不知道,、對難辦的事不說不行,，患者主訴不說沒事。同一規(guī)范著裝,、儀表行為,，做到微笑服務，舉止端莊,。使用文明禮貌用語,，在接聽電話、接待病人或做護理操縱時,，主動用您好!,、請問您有甚么需要幫忙嗎?、對不起,，請稍候!,、謝謝您的合作!等文明用語，做到有問必答,，隨叫隨到,。溫馨的人性化服務，良好的行為儀表,，使病人感到親切和暖和,，建立起護理職員良好的外部形象。天天清晨,，護士都會笑臉可掬問候患者昨晚睡得好嗎?今天看起來氣色不錯!,、今天怎樣樣?開始一天的醫(yī)治護理工作。輸液了,，護士具體地告知患者每瓶藥水的功效和使用目的,，消除患者心中的茫然,。檢查前，護士把檢查的目的,、配合等留意事項逐一告知,，患者內心的恐懼及不解減輕了很多。責任護士天天主動巡查病房,，減少患者的呼喚次數,，及時發(fā)現題目，及時總結,，及時改進,。危重患者、醫(yī)治失往信心的患者我們制作精美的小卡片,，上面寫上關心的話,，鼓勵的話，幫助患者建立克服疾病的信心.改變對病人的稱呼,，從過往的直呼其名到現在的李叔,，張姨、王姐,，每位護士都會這樣稱呼病人,，使病人和我們的關系更近了。通過美好的言語,、和藹的態(tài)度,，給患者以心理上的撫慰。

新生兒預防接種等護理服務項目,，落實腕帶識別制度,，嚴格執(zhí)行新生兒腕帶配戴工作，建立產房交接流程并督導實施,，有效加強產婦及新生兒安全管理,，同時完善疫苗上報及查對程序，加強疫苗管理,。婦產科根據管理年驗收標準,，于xx年先后2次完成產房，待產室與嬰兒沐浴間的布局改造,，配置消毒用品,，調整待產室、隔離產房,、及隔離待產室位置,，以達到標準要求。同時,，工休座談,、搶救藥品,、實習生講課、業(yè)務學習分別責任到人,，強化病人交接班制度,，加強院內感染的控制，大家共同參與科室管理,，有效提高了大家的積極性,。

科室質控小組加強監(jiān)督、檢查及考核,。護士長督查,，下班前組織當班人員進行交流和總結，以便查漏補缺,，確保護理工作的細致安全,。婦產科護理人員較少(正常七名護理人員)，每日在院病人數達20人,，由于住院病人多數來自農村,，病房雜物較多，同時病人住院周期短,，工作量大、繁瑣,，急,、臟，我們婦產科白班護理人員主動提前半小時上班,，做好晨晚間護理,。大夜班護理人員通常不能準時下夜班。由于產婦產后知識缺乏,，不能夠很專業(yè)地照顧好新生嬰兒,，病房里常常看見熟悉的忙碌的身影,，或在指導產婦如何哺乳,，或在不厭其煩回答病人家屬的咨詢，或在觀察產婦產后出血情況,。

婦產科是高?？剖遥ぷ饕筝^高,，細心發(fā)現異常情況極為重要,，曾記得有一次，夜班護士照例巡視病房,，發(fā)現病人家屬把孩子裹在被子里,，家屬說孩子睡得正香,，叫護士不要打擾孩子，細心的她堅持要看孩子一眼,，結果發(fā)現新生嬰兒臉色青紫,，滿嘴粘液，情急之下,，她什么也顧不上,，嘴對嘴地把孩子嘴里的粘液吸出來，經過一番緊張的搶救忙碌,，一條小生命被她從死亡邊緣拉了回來,。雖然很累很緊張，那一剎那微笑還是掛上了她的嘴角!還有什么比這更欣慰呢?打針,、發(fā)藥,、鋪床、輸液,，是在苦中感受呵護生命的快樂;交班,、接班、白天,、黑夜,，是在很累很繁雜的服務工作中體會到了自身努力價值的意義。每當看到一個個痛苦而的來患者,，一個個健康的走出病房,，我們每天留下的雖是一身疲憊，換來的卻是他們的身心的安康,。雖然辛苦,，但再苦再累也不會改變我們優(yōu)質服務的志向，因為我們有優(yōu)秀楷模,，有堅定的信念,，有南丁格爾精神的支撐

。如今,，在婦產科,，每個患者一入院，責任護士就會熱心的將他領進病房開始詳細的環(huán)境介紹,，并向患者介紹自己和主管醫(yī)生,，還有用餐、打水,、洗漱等等,。轉瞬間患者的陌生感消失了，拉近了護患的距離,，關注服務對象的感受,，通過具體的行為舉止把熱情傳遞給病人,，護士走在紅燈呼叫之前、想在患者需要之前,、做在患者開口之前,。我們感慨——護患之間心的距離還有多遠?護士用真誠的付出把“以病人為中心”的理念實實在在地體現到了行動中，贏得了患者的心患者對護理服務的滿意度高達100%,。

結合我科特色,，不斷豐富優(yōu)質護理服務內涵，為患者提供從入院到出院,，到出院后的全過程無縫隙護理,，認真做好患者的入院教育、住院護理,、出院指導,、出院后訪視等工作。使病員真正得到心理康復,，早日回歸社會,，提高生活質量。爭優(yōu)創(chuàng)先,，優(yōu)質服務,，這就是我們婦產科人的追求!

產科護理病歷書寫規(guī)范篇三

婦產科優(yōu)秀護士事跡：

小荷才露尖尖角

**成為“名人”，是在奪取**（集團）公司組織的職業(yè)技能競賽護理專業(yè)冠軍之后,，平時默默無聞,，一舉嶄露頭角，走進**你會發(fā)現,，成功的背后凝聚著平時不懈的努力，**不斷進取,，并以善良,、真誠之心染和關心每位患者，受到患者的一致好評,。

**1996年從**衛(wèi)校畢業(yè)后,，就到**醫(yī)院婦產

科工作，她任勞任怨地從事每一項護理工作：打針,、輸液,、搶救危重患者、灌腸,、導尿,、迎接術后病人??。10年的工作經歷讓**漸漸成熟起來,，婦產科是手術科室,，導尿及灌腸是術前最常見的準備工作,，但許多患者表現得很害怕，**總是先耐心地講解術前準備的重要性,，消除患者的顧慮,，再指導她們做深呼吸、換氣等配合動作,?；颊吒杏X舒服了，互相交流,，以至于許多患者點名要求**為她們做術前準備,。

身為女性，**更能理解和體貼婦產科患者的心理,，設身處地地為她們著想,。在一次夜班時來了一位宮外孕患者，需要急診手術,?？墒锹牭皆\斷后，患者又哭又鬧,，堅決拒絕手術,，怕上了手術臺就下不來了，想把家里安排妥當再接受治療,。但宮外孕是急癥,，隨時有生命危險。見此情景**一邊做術前準備,，一邊與患者溝通,，她告訴患者宮外孕不是大病但是急癥，同時解釋宮外孕的發(fā)病原因,、治療過程,，又舉出實例安慰患者，使患者情緒終于穩(wěn)定下來,，配合了治療,。

十一期間，急診來了一位重度妊高癥的患者,，病人神志不清,，牙關緊閉，**馬上將開口器放入病人口中,，為病人測血壓,，同時為病人建立靜脈通路，并立即通知大夫，做好鎮(zhèn)靜,、降壓以及（剖宮產術前準備工作,。此時患者的愛人慌成一團，不知所措,，**把家屬叫到一邊,，告訴他：“我們都在全力搶救，,，病人需要安靜,，你這么緊張會影響病人情緒，請相信我們,，一切都會好起來的”,。家屬聽后鎮(zhèn)定了許多，配合醫(yī)師做好術前準備工作并將患者護送入手術室,，術后因患者病情不太穩(wěn)定,，**又主動承擔了病人的特護工作，直至患者病情好轉,。 護理工作的另一特點是配合醫(yī)師做好醫(yī)療工作,，護士在處理醫(yī)囑同時也要監(jiān)督醫(yī)師下達的情況，這就需要護理人員不僅要有堅實的護理基礎和熟練的業(yè)務,，同時要有全面的理論知識,。一次**護理一名宮外孕保守治療的患者，患者說下腹痛,，排便困難,。值班的年輕醫(yī)生下醫(yī)囑：開塞路2支保留灌腸?？吹结t(yī)囑后**沒有立即執(zhí)行,，她意識到這種情況有可能是患者宮外孕破裂，如果真得破裂這樣處理是很危險的,。**立即向年輕醫(yī)師講明情況并向主任匯報,，主任指示進一步檢查，最終診斷為宮外孕破裂腹腔內出血,，立即開腹手術，由于**的準確判斷避免了意外的發(fā)生,。

為了提高理論水平，**參加高護本科班的學習，她把只有8個月的兒子送到了鄉(xiāng)下奶奶家,，一送就是半年,。因為對患者的愛犧牲了對孩子的愛，這種無私的愛使**就像一只破繭的毛蟲,，褪掉所有的青澀,，成為美麗的蝴蝶,。在醫(yī)院為慶祝國際護士節(jié)舉辦的護理技能大賽中，第一次參賽的**就和同事們共同努力,，為婦科取得了團體第一的好成績,。之后**又參加了**（集團）公司職業(yè)技能大賽護理專業(yè)比賽，一舉奪冠,，被公司授于“杰出青年技術能手”稱號,。今年**又光榮地成為**級優(yōu)秀護士

產科護理病歷書寫規(guī)范篇四

一個月過去了，在婦產科的實習也結束了,，終于松了一口氣,，但是下一個呼吸內科是怎樣的，我又不得而知,。沒有去過大醫(yī)院的人不會知道,，婦科是怎樣一個科室。四周的實習不算長,，也不算短,，也夠做一些總結。

懷孕生子是件令一個家庭十分歡喜的事情,，一個人住院生孩子,，那些準爸爸，準爺爺奶奶外公外婆甚至是準姑姑準阿姨都會過來陪著,。而生孩子的人又特別多,，尤其是中國人比較喜歡龍，今年又是鼠年,，所以龍寶寶很多,。走廊上滿滿的都是加床，以及每個床邊都有一兩個折椅,，晚上家屬陪伴,。所以，這是婦產科第一個特點：亂,。

當然,，婦產科嘛，還有婦科,，雖然是分在兩個樓層,，但其實是一個科室。婦產科的護士蠻辛苦的,，因為病人多,。婦科病人點滴比較多。婦科和產科都是手術比較多，產科是要生孩子,，剖宮產的人比較多,；婦科病房里的，多是子宮肌瘤,、宮頸癌,、子宮內膜癌、卵巢囊腫,、宮外孕等,，也大多都是排手術的病人。這樣子的話,，術前準備,，術后護理，事情就多起來了,。所以,，忙便是婦產科第二個特點。

第三個特點就是臟,。想想便明白,。婦產科處理的都是女人私處的問題。護士在進行日常的護理中,，經常要進行擦洗和沖洗,。生完孩子的產婦會有惡露，氣味很大,。所以,，可想而知。唯一比較好一點的就是,，病人都是女性,。所以不管是什么樣的操作，都不會太尷尬,。

當然,，在產科可以見到很多新生的寶寶，寶寶是最純潔的天使,，看著這么多的小寶寶,，心會變得軟軟的~~（*^__^*）。

最后一周是在門診,。門診不用上夜班,。但是也不會閑著。主要是在產科,，接待來做產檢的準媽媽~~不同的人差異很大，包括肚子的大小，形狀,，妊娠紋等,。妊娠紋真的很可怕，有些比較重,，甚至大腿上都有,。哎，好害怕~~萬一這些斑祛不了,，那……

在人流室待了半天,，都是無痛人流。我想說,，女生真的要好好保護自己,。雖然做無痛人流，打了麻藥也不會覺得痛,，但是可能會造成其他問題,，比如，不孕,、宮腔粘連……在門診,，見到了很多陰道炎的患者，尤其是念珠菌性陰道炎,，

豆腐渣樣的分泌物我一輩子都不會忘記,。還是要呼吁廣大女同胞，要做好個人清潔衛(wèi)生,，不要亂用什么潔陰的產品,，清水是最好的了！

這一個月的婦產科實習,，其實對我們這種實習生的打擊還是蠻大的,，因為所學知識似乎沒有用到，都是一些簡單的操作,。擦洗,、沖洗、打針,、發(fā)藥,、抽血、導尿,、灌腸……我們本科所學的那么多知識似乎并不好用,。也難怪護士的低位一直不高。其實在門診的時候,，看醫(yī)生看病,，也大多都是重復說一些內容,，但是醫(yī)生的低位要高很多。不知道,，我很糾結,。不想當護士，可是我也不知道以后可以干點別的什么,。很怕先工作穩(wěn)定之后就不想再改變了,。我也不知道，也許我想現在就該多準備一點,。

產科護理病歷書寫規(guī)范篇五

半年來,，我科在上級部門、醫(yī)院院長和領導班子的正確領導下,，在醫(yī)院各科室的大力支持下,，通過全科同仁的共同努力，按照醫(yī)院的整體要求,，積極配合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,，并以創(chuàng)“二甲”婦幼保健院為標準，努力完成醫(yī)院下達的目標任務?，F將半年來的工作情況總結如下：

全科同志能堅持黨的路線,、方針和政策，認真學習黨的“十八大”精神和“三個代表”重要思想,，以科學發(fā)展觀及“十八大”精神為指導,，以良好的精神風貌，求真務實的工作作風,，優(yōu)質高效的服務,，樹立行業(yè)新風尚。

積極參加院內外組織的各項政治活動,，堅持每周一次晨會,，經常進行政治學習，從而提高職工的整體素質,，注重醫(yī)德醫(yī)風及職業(yè)道德教育,，杜絕“商業(yè)賄賂”和“紅包”行為。

堅持全心全意為病人服務的宗旨,，堅持以醫(yī)療質量,、醫(yī)療安全為核心，進一步提高遵紀守法,，依法執(zhí)行的意識,，大力開展社會主義榮辱觀的教育，努力保持并構建醫(yī)院良好的社會形象,。

半年來,，全體同志都能做好自己的本職工作,，努力提高專業(yè)技術水平，工作“精益求精”,、“一絲不茍”,， 認真貫徹執(zhí)行《母嬰保健法》，認真執(zhí)行各項核心制度,，病歷書寫規(guī)范，甲級病歷大于90%,。

做到合理檢查,，合理治療，合理用藥,，無抗生素濫用現象;能做好母嬰同室的管理,、母乳喂養(yǎng)的宣傳和指導工作;能熟練掌握婦產科的常見病，多發(fā)病及疑難病的診治技術;能熟練處理產科失血性休克,，妊娠高血壓疾病及其他產科并發(fā)癥及合并癥,，認真開展婦產科手術及各種計劃生育手術，嚴格掌握手術指證,。

全科上半年總收入xx萬,。半年來門診就診人次xx人，收治住院病人xx人,，其中孕產婦xx人,，陰道分娩xx人，陰道助產共xx人;剖宮產xx人,，剖宮產率xx%;院內感染xx例,，院內感染xx%;產后出血xx例，產后出血率xx%;輸血病人xx例,，成份輸血100 %,，未發(fā)生輸血反應;搶救危重病人xx例，搶救成功率100%,。

為給邊遠山區(qū)的孕產婦提供方便,，仍然堅持免費接診住院分娩孕產婦。全科醫(yī)護人員不辭辛苦,、不畏艱險,、不論白天黑夜，加班加點,，共接診孕產婦xx人,，不僅受到孕產婦及家屬的好評，而且大大地提高了醫(yī)院的社會效益,。

為提高婦產科工作質量,，保障醫(yī)療安全,，我們注重專業(yè)技術人員的培養(yǎng)，加強業(yè)務學習,。不僅經常有醫(yī)院派出的業(yè)務骨干到外地參加培訓及學術會議,，用新的理論指導臨床;而且還有科室內部每周一次的例會，加強各方面的理論學習,，同時大家輪流授課,，進行業(yè)務學習，共同提高大家的業(yè)務水平和工作能力,。

1,、醫(yī)療文書書寫方面仍然存在一些不足，如病歷封面缺項,、漏項等,。

2、有些工作還不夠仔細,，一些工作協調的不是十分順利,。

3、整體診療水平有待進一步提高,。

今后,，我們將加強業(yè)務學習，不斷提高婦產科質量,，繼續(xù)完善和鞏固愛嬰醫(yī)院的成果,，努力促使我科的婦幼衛(wèi)生工作邁上一個新的臺階。

產科護理病歷書寫規(guī)范篇六

神經系統：否認頭暈,、頭痛,、暈厥、眩暈,、記憶力減退,、視力障礙、失眠,、意識障礙,、顫動、抽出,、癱瘓,、感覺異常。

內分泌系統：有口干多飲,、多尿病史20日.否認食欲亢進,、食欲減退、怕熱,、畏寒,、多汗,、雙手震顫、性格改變,、肥胖,、消瘦、毛發(fā)增多,、毛發(fā)脫落,、色素沉著、性功能改變,、閉經等病史,。

運動系統：否認關節(jié)痛、游走性關節(jié)痛,、關節(jié)紅腫、關節(jié)變形,、肌肉痛,、肌肉萎縮等病史。第1頁（共5頁）(完整大病歷書寫模板過敏史：否認藥物,、食物過敏史,。個人史：出生并久居上海.農民。否認疫水疫區(qū)接觸史,。否認放射性物質,、粉塵、毒物接觸史,。否認煙,、酒等不良嗜好史。否認冶游史. 婚育史：已婚已育,，育有1子1女,。生育史：2—0—0-2。子女均有糖尿病. 月經史：初潮17歲,，經期7天,，周期30天，絕經57歲,。既往量色質正常,，否認痛經史。家族史:父母已故,，父親死于肺部疾病,母親死因無法供述.一兄一姐體健.否認其它家族遺傳性疾病史.體 格 檢 查t： 37 ℃p： 80 次/分r： 16 次/分bp:140/70 mmhg一般情況：發(fā)育正常,，營養(yǎng)良好，體型略胖,，身高159cm,，體重62kg,，bmi 。無病容,，表情自如,，自主體位，步態(tài)正常,神志清楚,，對答切題,，聲音正常，查體合作,。皮膚及粘膜：色澤正常,，無皮疹，無皮下出血,，毛發(fā)分布正常,，皮膚溫度、濕度正常,，無水腫,，無肝掌，無蜘蛛痣. 淋巴結：全身淺表淋巴結無腫大,。

頭部及器官：頭顱:頭顱大小正常,，無畸形，無壓痛,，無包塊,，無凹陷. 眼：眉毛無稀疏,無脫落,無倒睫。眼瞼無水腫,，無下垂,，無攣縮。結膜無充血,，無水腫,，無出血.眼球無突出,無凹陷，無震顫,，眼球運動正常.鞏膜無黃染.角膜正常,。雙側瞳孔等大等圓,直徑3mm。直接對光反射正常,間接對光反射正常,。

耳:耳廓正常,，無耳前瘺管，外耳道無分泌物,乳突無壓痛,。

鼻：外形正常,，無鼻翼煽動，無異常分泌物,鼻竇無壓痛?？冢嚎诖郊t潤,無皰疹,，無皸裂，口腔黏膜正常,，伸舌居中,，無伸舌震顫。牙齦無腫脹,，無溢膿,，無出血，無色素沉著,，無鉛線,。齒列不齊，有齲齒,無義齒.扁桃體無腫大,，咽正常,。頸部:頸軟，無抵抗,，頸動脈搏動正常,，頸靜脈正常，氣管居中,，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺無腫大,無壓痛,，無震顫,無血管雜音,。

胸部：胸廓:胸廓形態(tài)正常，胸骨無壓痛,，乳房正常對稱. 肺臟 視:呼吸運動正常,，肋間隙正常 觸：胸廓活動度對稱，雙側觸覺語顫正常對稱,，無胸膜摩擦感,，無皮下捻發(fā)感.叩:呈清音,肺下界在右鎖骨中線第6肋，右腋中線第8肋,，右肩胛線第10肋,，肺下界移動度8cm 。

聽：兩肺呼吸音清,，無干濕啰音,，語音共振正常，無胸膜摩擦音,。第2頁（共5頁） (完整大病歷書寫模板心臟 視：無心前區(qū)隆起,，未見明顯心尖搏動，心前區(qū)無異常搏動。

觸：心尖搏動正常,，各瓣膜區(qū)無震顫,，無心包摩擦感。

叩：相對濁音界正常,。 肋間 ii iii iv v右界(cm2 2 3左界(cm）2 左鎖骨中線至前正中線的距離為 8 cm聽:心率80次/分,，心律齊，心音正常,，各瓣膜聽診區(qū)區(qū)無病理性雜音,，無心包摩擦音。周圍血管征：無槍擊音,，無duroziez雙重雜音,，無水沖脈，無奇脈,，無交替脈,，無脈搏短絀，無毛細血管搏動征,。腹部 視：腹平坦,無胃型,，無腸型，無蠕動波,，腹式呼吸存在,，臍正常，無腹壁靜脈曲張,，無手術疤痕,無疝,。觸:腹軟，無腹肌緊張,無壓痛,無反跳痛,，無液波震顫,無振水音,，無腹部包塊。肝:未觸及,。膽囊：未觸及,無壓痛,murphy征陰性,。脾臟：未觸及。腎臟：未觸及,。上,。中輸尿管點壓痛陰性. 叩：肝濁音界存在，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間,，移動性濁音陰性,雙腎區(qū)無叩擊痛,。

聽：腸鳴音正常，無氣過水聲,，無血管雜音. 生殖器及肛門:未查,。脊柱及四肢：脊柱：正常，棘突無壓痛、無叩擊痛,，脊柱活動度正常,。四肢:正常，無關節(jié)紅腫,無關節(jié)強直,，無肌肉壓痛,，無肌肉萎縮,無下肢靜脈曲張,無杵狀指趾。

神經系統：腹部反射正常,，雙側肌張力正常,，雙側肌力v級，無肢體癱瘓,，雙側肱二頭肌反射正常,，雙側肱三頭肌反射正常，雙側橈骨膜反射正常,，雙側膝腱反射正常,，雙側跟腱反射正常,hoffmann征陰性，babinski征陰性,，oppenheim征陰性,，gordon征陰性，chaddock征陰性,，kernig征陰性,，brudzinski征陰性。專 科 體 檢身高 159cm 體重 62kg bmi 24,。5 腰圍 90cm臀圍 95cm 腰臀比 雙下肢膚溫可,，雙足背動脈搏動正常，雙側膝反射,、踝反射正常，雙側足大趾輕觸覺,、針刺覺,、溫度覺、振動覺,、位置覺均正常.10g細絲試驗(-,tcss 0分. 第3頁（共5頁）(完整大病歷書寫模板輔 助 檢 查（2014,。4。1我院）隨機指血糖：22mmol/l,。尿常規(guī):尿葡萄糖++++,，蛋白質（-），酮體(-,白細胞（-）,，紅細胞(-）. 病 史 摘 要舒達光,，女，59歲，農民,，因“口干多飲多尿20日”于2014年4月1日入院,。癥見:口干多飲，渴喜冷銀,多尿,，小溲色黃,，無納強，無乏力消瘦,無視物模糊,，無泡沫尿,，無肢體麻木刺痛，無夜間靜息痛,，無間歇性跛行,，胃納可,夜寐安，大便調,。病程中未使用藥物治療. 體檢：t 37°c,，p 80次/分，r 16次/分,，bp 100/70mmhg,。神清,甲狀腺未及腫大，兩肺呼吸音清,，未及干濕羅音,。心率80次/分，律齊,，各瓣膜區(qū)未及病理性雜音,。腹軟，無壓痛,，無反跳痛,肝脾未及腫大,，肝區(qū)、腎區(qū)無叩擊痛,，雙下肢無腫.雙下肢膚溫可,，雙足背動脈搏動正常，雙側膝反射,、踝反射正常,，雙側足大趾輕觸覺、針刺覺,、溫度覺,、振動覺、位置覺均正常,。10g細絲試驗(-）.tcss 0分,。舌紅少苔,脈弦. 輔助檢查:(我院）隨機指血糖:22mmol/l,。尿常規(guī)：尿葡萄糖++++，蛋白質（—）,酮體（-）,，白細胞（-）,，紅細胞（-.初 步 診 斷西醫(yī)診斷：糖尿病(未分型） 西醫(yī)診斷依據：1。

舒達光,，女,59歲,，因“口干多飲多尿20日^v^入院。

2.入院癥見：口干多飲,，多尿,納可,，寐安，大便調,。 3.查體:神清,，兩肺呼吸音清,未及干濕羅音，心率80次/分,，律齊,，各瓣膜區(qū)未及病理性雜音，腹軟,，無壓痛,，無反跳痛，雙下肢無腫,。雙下肢膚溫可,，雙足背動脈搏動正常，雙側膝反射,、踝反射正常,，雙側足大趾輕觸覺、針刺覺,、溫度覺,、振動覺、位置覺均正常,。10g細絲試驗（-,，tcss 0分。4.輔助檢查:（我院）隨機指血糖:22mmol/l,。尿常規(guī)：尿葡萄糖++++,蛋白質(—，酮體（-）,，白細胞（—）,，紅細胞（-。西醫(yī)鑒別診斷：1,。與繼發(fā)性糖尿病相鑒別：后者多有原發(fā)性疾病,，實驗室檢查可能發(fā)現皮質醇,、生長激素等異常，原發(fā)疾病控制后,血糖可有所恢復,，可與之鑒別. 2,。與藥物引起的高血糖相鑒別：后者多見于使用糖皮質激素、利尿劑,、口服避孕藥等可抑制胰島素釋放或對抗胰島素作用引起血糖升高,，停止使用藥物后，血糖可有所恢復,，可與之鑒別,。

西醫(yī)診療計劃：檢查:血酮，血氣分析,，心電圖,，心肝腎功能，電解質,，血脂,，糖化血紅蛋白,糖化血清蛋白,血糖(0min,120min） ，c肽(0min,，120min） 降糖:諾和銳30筆芯14u bid ih 中醫(yī)診斷：消渴病,，肺熱津傷證 第4頁（共5頁）(完整大病歷書寫模板辨病辨證分析：舒達光，女,59歲,因“口干多飲多尿20日^v^入院.癥見:口干多飲,，多尿,，納可，寐安,，大便調.舌紅少苔,，脈弦。四診合參,，當屬祖國醫(yī)學“消渴病,肺熱津傷證”范疇.肺主治節(jié),，為水之上源，主一身之氣.燥熱傷肺,，上源告竭,，飲水自救,故口干多飲。肺氣失司,，水不化津,，直趨于下，故見多尿,。舌脈均為佐證,。類證鑒別：當與口渴癥相鑒別：口渴癥是指口渴飲水的一個臨床癥狀,可出現于多種疾病過程中，尤以外感熱病為多見,。但這類口渴各隨其所患病證的不同而出現相應的臨床癥狀,，不伴見多食,多尿,尿甜,消瘦等消渴的特點,。 中醫(yī)治則方藥：清熱潤肺、生津止渴,，治擬渴方加減： 天花粉30 黨參30 葛根30 黃連6 山藥30 衛(wèi)茅30 黃芩12 黃精30 麥冬9 生地30 黃芪30 ×7帖調護：三餐定時,、定量,不加餐，不暴飲暴食,，飲食結構均衡,蔬菜為主,避免高糖高脂飲食,。注意休息，注意避免感受風寒,，保持情緒舒暢,，每日三餐后適量運動醫(yī)師簽名： 肖鵬佑 第5頁（共5頁）

產科護理病歷書寫規(guī)范篇七

我院將優(yōu)良護理服務試點病區(qū)確定為我科后，我科全體護理職員在總護理部的指導下,，積極做好各項預備工作,，加強對全科護理職員優(yōu)良護理服務相干知識的培訓，于二零逐一年七月優(yōu)良護理服務試點正式啟動,，在全體護理職員的共同努力下,，通過不斷總結不足，不斷探索,，不斷學習,，使我院的優(yōu)良護理試點工作獲得了階段性的成績，現將具體工作總結以下:

1,、根據工作需要實行責任護士包干患者,，確定了兩個責任組長分兩組共13每位責任護士分管6-7位患者，實行責任護士8小時在崗,，24小時負責,，負責病人的生活護理、病情觀察,、醫(yī)治,、康復、健康指導等,，為患者提供連續(xù),、全程無縫隙的護理。

2,、排班周期為一個月,，護士們可以了解自己一個月的排班，有效調控自己的時間,。

3,、增加薄弱時間段的護理職員，主要處理中午補液及晚間護理,。

1,、為每位新進院的患者做好清潔護理，根據患者的具體情況,，有效落實基礎護理的服務項目,。如:剪指甲、洗頭,、溫水擦浴等等;按需要給予翻身,、拍背、協助排痰,，必要時給予吸痰,，指導有效咳嗽.根據病情選擇適合的臥位.婦產科病人大部份對生活都能夠自理，在病情答應的情況下,，我們鼓勵患者自己做好部份生活護理,，增加病人，減輕病人的病人角色依靠,。

2,、加強晨晚間護理:天天早上采用濕掃法清潔并整理床單元，必要時更換床單及被套,，詢問夜間睡眠等情況;晚上整理患者床單元,，開窗透風，為病人創(chuàng)造一個良好的睡眠環(huán)境;為生活不能自理的患者做好晨晚間護理,。

3,、加強了安全護理:加強病人身份辨認(腕帶、床頭卡)使用安全警示標識,，包括防跌倒,，防壓瘡，防墜床等,，對危重的患者給予護欄等保護措施,，確保患者安全,。

1,、進院時護士主動熱忱的自我介紹，進行進院告知:向病人或家屬介紹管床醫(yī)生和護士,、病區(qū)護士長,，具體介紹病區(qū)環(huán)境、作息時間及有關管理規(guī)定等,，進住后責任護士會根據患者的病情份階段性的進行健康教育,，講授疾病的的有關知識，飲食指導,，排便護理,，休息指導等等;,，為了做好健康教育，每位責任護士都會具體的用通俗易懂的語言講授給病人或家屬,，陪人更換一名講一名,，對患者易忘難懂的知識反復進行宣教，直至每位患者,、每位家屬都把握健康教育知識,。對文化知識水平較高的患者我們會給予患者書面的東西，經過我們講授后再加強自己學習,。

2,、加強了患者口服用藥的安全，每位住院病人我們都建立了口服藥單,，天天由責任護士核對口服藥單后再發(fā)放,，講授用藥有關知識，催促患者及時服藥,。從而改變了原來口服藥由患者自己調配后口服的不安全隱患,。

1、落實了巡查制度,，責任護士根據所管患者的護理級別,，能按護理級別按時巡查患者的病情，對患者的病情能全面把握,。

2,、落實了特、一級護理患者的晨晚間護理,、口腔護理,、飲食護理、臥位護理,、床上擦浴,、管道護理等一系列護理，確?；颊咴谧≡浩陂g干凈,、整潔、舒適,。

下一步我們將加大宣傳力度,，進一步營建氛圍，在細節(jié)服務,、環(huán)境衛(wèi)生和健康教育方面再下工夫,，繼續(xù)主動加強巡查,，減少患者呼喚次數,，夯實基礎護理，加強與患者的有效溝通,，在病區(qū)增加溫馨提示，加強護理職員的理論知識及技術操縱的培訓。切實為住院患者提供及時正確個性化的優(yōu)良護理服務，邊摸索,，邊改進，邊完善,，不斷總結經驗，力爭快速提升優(yōu)良護理服務質量,，努力做到使患者滿意,，政府滿意，社會滿意,。

產科護理病歷書寫規(guī)范篇八

轉眼間,，一年的時間又過去了，在這短短的一年時間里,，我學到了很多也收獲了很多,，在科室領導與同事的支持和幫助下，我也成長了很多,。在為人處事方面變得更加得體,，不會再像以前那樣慌亂，而在自己的理論與技術水平方面也有很大的提高,，今年過的非常充實而且有意義,。

嚴格要求自己，勤奮好學,，基本上掌握了些專業(yè)知識和操作技能,，熟練的掌握了專科知識和操作,，除了專業(yè)知識的學習外,，還注意各方面知識的擴張，廣泛的涉取其他學科的知識,，從而提高文化素養(yǎng),。

我積極配合領導和同事，正確執(zhí)行醫(yī)囑及各項護理技術操作,，做好基礎護理,，嚴格執(zhí)行無菌操作，和三查七對制度,，發(fā)現問題,，及時上報，及時解決；在工作中能理論聯系實際,，遇到不懂的問題及時向護士長及年資深的老師請教,，努力提高自己的業(yè)務水平，對待患者能文明禮貌的服務,，做到舉止文明,，態(tài)度和藹，急病人所急,，想病人所想,；積極和患者溝通，及時了解他們的心理動態(tài),，以便讓患者接受更好的治療,。

上半年，護理部組織全院護士人員技術操作考核,，這給了我很大的壓力,，護士長組織我們每天抓緊時間練習，還專門有小教員指導與考核,，只要一有時間就開始操作,，重復做著同樣的動作，幾十遍的練習,，有時候真的覺得很累,，想過要放棄，但是一看到同事們都在認真的練習,，我也堅定了決心一定要練好,。等級評審是全院今年的一件大事，全院人員都在為這件事而奉獻著自己的力量,，整理資料,，補記材料。我們科也不例外,，全科人員上下齊心,，都為迎評做著準備?？剖乙碣Y料,，同事們?yōu)榱瞬坏⒄`科里工作，經常是下了夜班也不回家,，在科里整理資料,，但是大家都沒有任何怨言，看到整理出來的資料為醫(yī)院迎評檢查做好了準備,，大家都很高興,。聽說等級評審的專家要來我們科室時,，大家都非常的緊張，害怕出錯,，影響評審結果,，科室領導安撫大家，不要緊張,，和平時一樣,，按規(guī)程操作。第二天,，大家懷著激動的心情等待著專家來我們科檢查指導工作,，當專家來時我們科室人員熱情接待，主任做了精彩的匯報,，當得知我們科室沒有檢查出大的問題時,，大家心里的一塊石頭也算是落了地。

回想起這一年經歷的種種,，有許多事都歷歷在目，我忘不了大家在一起共同努力,，忘不了大家一起出謀劃策,，忘不了大家一起歡笑、一起難過,，這些都將是我以后人生中最寶貴的一筆財富,。

當然，我身上還存在一些不足有待改進,。比如,，在學習上，有時仍有浮躁的情緒,，感覺要學的東西太多,，心浮氣躁，尤其是在遇到挫折時,，不能冷靜處理,。在工作上，有時存在著標準不高的現象,，雖然基本上能履行自己的職責和義務,，但是在主動性方面還有待于進一步提高，這都是我今后需要改進和提高的地方,。在已經過去的一年里,，要再次感謝領導、護士長的教育,、指導,、批評和幫助，感謝同事們給予的關心和支持?；仡欉^去,，有許多進步和提高，同時也存在一些不足,；展望未來,，應當發(fā)揚自身的優(yōu)點與長處，克服不足,。為了醫(yī)院的美好明天而貢獻自己的一份力量,！

1、認真組織科室醫(yī)生,，反復學習醫(yī)院各種文件及規(guī)章制度,，落實核心制度到每位科室人員，并落實到每日的工作,。

2,、樹立優(yōu)質服務理念，提出科室服務觀念,，落實醫(yī)療服務規(guī)范,，落實查房制度，優(yōu)化醫(yī)護服務流程,。一年來,，科室醫(yī)生在堅持對病人實施個性化醫(yī)療，個性化服務,，吸引較多病員,。

3、加大醫(yī)生的管理和培訓,。

4,、積極調整醫(yī)療結構，提高醫(yī)療服務質量,，改善醫(yī)療滿意度,，采取有效措施，降低醫(yī)療費用,，制定常見病種臨床路徑管理,，合理用藥，嚴格控制抗菌素應用,。保障了科室全年圓滿完成醫(yī)院下達的各項指標,。

提高產科工作質量，是保障醫(yī)療安全,，降低孕產婦,、新生兒死亡率的重要途徑,，為此我科加強專業(yè)技術人員培養(yǎng)，加強業(yè)務學習,，完善各項業(yè)務制度,，加強產科各類手術操作規(guī)程。

我們采取了多種形式在全科范圍學習《母嬰保健法》,、《xx母嬰保健管理條例》,，并進行考核，考核合格率100%,。在產科門診和愛嬰區(qū)設置母嬰保護法律法規(guī)知識宣傳專欄,。在院內設有母乳喂養(yǎng)熱線電話，在門診設有母乳喂養(yǎng)咨詢門診,，正確解答母乳喂養(yǎng)知識的咨詢,。

全科上年總收入300多萬，比去年同期增長萬,，門診就診人次人,，比去年同期增長人，住院人次人,，比去年增長人,，分娩xxx人，比去年增長xx人,，剖宮產率xx%,，手術xxx人,，其中經陰子宮切除+陰道前后壁修補xx例,，均手術成功。leep刀治療宮頸糜爛病變,，治療人次近xx人次,。另外還開展了中西醫(yī)結合治療盆腔炎、外陰炎等婦科疾病,，療效顯著,。正常開展新生兒皮膚護理，新生兒臍部護理,，新生兒疾病篩查率100%,，乙肝疫苗接種率100%。

一年來,，我科的工作雖取得了一定的成績,，但也有很多不足之處：

1、住院人數少,，床位使用率仍較低,。

2,、整體醫(yī)療水平較低，不能跟上級醫(yī)院接軌,。

3,、醫(yī)療文書書寫方面仍存在著許多不足，如部分病例有涂改,，缺眉欄,、頁碼以及臨床路徑簽名不及時等。今后,，我們將加強業(yè)務學習,，不斷提高產科及婦科質量，繼續(xù)完善和鞏固愛嬰醫(yī)院的成果,，努力促使我科的婦幼工作邁上一個新的臺階,！

產科護理病歷書寫規(guī)范篇九

婦產科臨床思維決定了婦產科醫(yī)生在工作中的表現,也會對病患的身心健康產生影響。下文是婦產科醫(yī)生述職報告,，歡迎閱讀!

婦產科醫(yī)生述職報告一

在本次執(zhí)業(yè)醫(yī)師定期考核期間,，作為一名婦產科主治醫(yī)師，在考核期內認真履行了自己的工作職責,，踏實工作,、恪守敬業(yè)。現述職如下：

一,、執(zhí)業(yè)道德方面：考核期間內,，本人能堅持“以病人為中心”，貫徹落實科學發(fā)展觀,，全面貫徹執(zhí)行領導安排和布置的各項工作和任務,，履行了一名醫(yī)師的工作職責，按區(qū)衛(wèi)生局指派于20xx年05月至20xx年06月在夷陵區(qū)樟村坪鎮(zhèn)衛(wèi)生院下鄉(xiāng)支醫(yī),。牢固樹立為人民服務的思想,，全力以赴地在臨床一線工作。作為一名醫(yī)務人員,，恪守行醫(yī)準則,，牢記為人民服務的信念，在臨床工作中熱忱服務患者,，忠于一個醫(yī)生的圣神使命,。

在執(zhí)業(yè)中，能遵守單位規(guī)章制度,，遵守各項行醫(yī)規(guī)范,，堅決抵制醫(yī)療行業(yè)中的不正之風，不利用職務之便謀取私利,。不做損害患者利益的事情,，無損害醫(yī)院的行為,。對待患者一視同仁，設身處地為患者著想,，節(jié)約醫(yī)療費用,，不開大處方、合理檢查,，合理用藥,，讓患者得到最好的服務。

二,、業(yè)務水平方面：本人一貫能夠認真并負責地做好醫(yī)療工作,，在工作中，本人深切的認識到作為一個合格的醫(yī)生應具備較高的素質和條件,。因此,，在工作中能努力提高自身的業(yè)務水平，不斷加強業(yè)務理論學習,，通過閱讀大量業(yè)務雜志及專業(yè)書刊,，學習有關醫(yī)療衛(wèi)生知識，經常參加各種學術會議,，并于先后于20xx年11月至20xx年11月在武漢市同濟醫(yī)院婦產科,、20xx年01月至04月在廣州市中山醫(yī)院婦產科進修學習，極大地開闊了視野,，擴大了知識面,。始終堅持用新的理論和技術指導業(yè)務工作，促進自己業(yè)務水平的不斷提高,。始終堅持用新的理論技術指導業(yè)務工作,，從而使自己能夠熟練掌握多種常見病、多發(fā)病的診斷和處理技術和方法,。工作中能嚴格執(zhí)行核心制度,、診療常規(guī)和操作規(guī)程,，認真負責地處理每一位病人,，在最大程度上避免了誤診誤治發(fā)生。

三,、工作成績方面：作為一名婦產科主治醫(yī)師,，本考核期間能認認真真工作，踏踏實實做事,，從未發(fā)生一起差錯事故,。盡最大能力完成了作為一個醫(yī)生的各項工作和任務。熱情接待每一位前來就診的患者,，嚴格要求自己,，不驕傲自滿,，尊重領導，團結同事,，相互學習,，共同提高，遵守醫(yī)院各項紀律,，兢兢業(yè)業(yè),，任勞任怨，樹立了自身良好形象,。

在本輪考核期間,，表現良好，成績顯著,，得到了醫(yī)院領導及同仁們的認可,。

3婦產科醫(yī)生個人述職報告20xx年度以來，作為一名婦產科醫(yī)生,，在上級主管部門的領導下,。在院長的支持配合下，我院婦產科工作取得了一定的成績,，現將個人今年以來的工作情況總結如下：

在政治思想方面,，始終堅持黨的路線、方針,、政策,，認真學習馬列主義、xxx思想和xxx理論以及江的“三個代表”等重要思想,，始終堅持全心全意為人民服務的主導思想,，堅持改革、發(fā)展和進步,，不斷提高自己的政治理論水平,。積極參加各項政治活動、維護領導,、團結同志,，具有良好的職業(yè)道德和敬業(yè)精神，工作任勞任怨,、嘔心瀝血,、多次到上級醫(yī)院培訓學習。在工作期間,，積極圍繞婦幼衛(wèi)生工作方針,，以提高管理水平和業(yè)務能力為前提，以增強理論知識和提高業(yè)務技能為基礎,，堅持走臨床和社會工作相結合的道路,，積極配合全院職工齊心協力,、努力工作，認真完成了各項工作任務,。

在工作中,，本人深切的認識到一個合格的婦產科醫(yī)生應具備的素質和條件，努力提高自身的業(yè)務水平,，不斷加強業(yè)務理論學習,，學習有關婦幼衛(wèi)生知識，豐富了自己的理論知識,。經常參加培訓學習聆聽上級專家學者的講課,，上半年到中醫(yī)院進修學習新的醫(yī)療知識和醫(yī)療技術，從而開闊了視野,，擴大了知識面,。始終堅持用新的理論及技術應用到工作中去，能熟練掌握婦產科的常見病,、多發(fā)病及疑難病癥的診治技術,，能熟練診斷處理產科疾病、宮頸糜爛,、等及其他產科并發(fā)癥及合并癥,，熟練診治婦科各種急癥、重癥,，獨立進行婦產科常用手術及各種計劃生育手術,。工作中嚴格執(zhí)行各種工作制度、診療常規(guī)和操作規(guī)程,，一絲不茍的處理每一位病人,，在最大程度上避免了誤診誤治。

自從事婦產科以來,，本人診治的婦產科疾病診斷治療準確率在80%以上,、獨立完成數例其他婦產科手術，病人都能按時出院,，從無差錯事故的發(fā)生,。真正發(fā)揮了業(yè)務骨干作用。本人在工作期間,，格按照上級婦幼工作要求,，認真制定了切實可行的工作指標和計劃,。

醫(yī)患溝通到位,，科室人員相互理解，團結一致,，對住院分娩病人的孕婦,，觀察產程嚴密,，耐心做好醫(yī)患溝通讓孕婦及家屬了解產程過程及可能發(fā)生的情況，讓其心理有數,，并有一個心理準備及理解過程,，手術病人嚴格把握手術指針，對危重病人進行盡快治療,，手術嚴格無菌操作,，無一例產褥感染。

嚴格自己遵守排班制度及首診負責制定,，杜絕了醫(yī)療事故的發(fā)生,。科室消毒責任明確,，正規(guī),，及時記錄。

總之,，在這一年中無論在工作中或技術水平上都有很大的提高,，自己也還有很多不足之處，需要進一步提高各種業(yè)務素質和理論水平,，提高文字水平和綜合素質,，使自己圓滿出色地完成本職工作;希望在明年的工作中再接再厲。

婦產科醫(yī)生述職報告二

將過去的x年,，對我們來說是有很重要意義的一年,。

這一年，在院領導的帶領,、支持下,，我們的團隊進入了一個全新的領域，順利的開展了工作;在院領導的關心,、幫助下,，得到了提高，走向了成熟;在有關科室的支持,、配合下,，通過我們的治療，產婦得到了主動的康復,，創(chuàng)造了價值……所以,，在歲末年初，充溢我們心房的是感恩,、感激和無限的動力,。

2月份開始，我們主要做產科病房的產后康復工作;8月份開始做產后42天復查門診康復治療。現將一年來的工作總結如下,。

一,、思想作風上嚴格要求，本著“一切為了患者,，為了患者一切”的宗旨,。培養(yǎng)團隊意識，提倡協作精神,。

二,、強化學習意識，在人才培訓上下工夫,。通過各種學習,，使護士盡快成熟，成為技術骨干,。

1.每周組織業(yè)務學習,，并做好學習記錄。

2.每月進行一次考試,。

3.工作中發(fā)現問題,，及時總結、探討,，提出整改方案,，汲取經驗教訓。

三,、配合醫(yī)院工作,，加大對外宣傳力度，把產后康復的理念滲透到各個階層,。

1.給孕婦學校提供講課內容,，配發(fā)宣傳冊。

2.門診產前檢查,，及時指導,，提前滲透。

3.住院期間,，治療時告知產后42天門診復查,。以為沒有恢復好的產婦及時治療，全面康復,。

4.積極參與醫(yī)院組織的各項活動,。在“準媽媽風采”大型活動中，適時推出“抽獎送健美”,、“健美我自信”活動,，提高了透明度,。

5.配合婦保科完成了1000份的產后康復指導資料;完善了產后康復服務項目調研表,。

四,、注重溝通,、友好交流,。工作中，及時了解患者的需求及心理,。做好她們在身體經受痛苦,、心理經受煎熬、社會角色轉型期的心理疏導,。幫助她們建立自信,，適時調節(jié)，有效的避免了產后抑郁的發(fā)生,，提高了產婦及家庭的生活質量,。

五、積極宣傳及指導母乳喂養(yǎng),。做好產后催乳及乳腺疏通,。成功的治療了數十位產后乳腺管阻塞的病例。得到了患者及家屬的贊譽,，并送來了感謝信,。同時，也有效的分擔了臨床護士的工作,，增進了我們的友誼,。

六、注重個人修養(yǎng)的提高及儀容儀表的端莊,。上班必須衣帽整齊,、掛牌上崗。操作規(guī)范,、文明用語,。同患者建立平等、***的醫(yī)患關系,。全年未發(fā)生一例糾紛及醫(yī)療差錯,。

七、完成工作情況：

存在問題：

一,、工作中宣教還缺乏必要的專業(yè)知識,。

二、溝通,、交流還需加強,。

三,、個別護士無菌觀念不強。

以后方向：

一,、加強人文知識的學習,，提高護士的整體素養(yǎng)。組織學習服務禮儀文化,，強化現代護理文化意識,。

二、更新專業(yè)理論知識,，提高專業(yè)護理技術水平及宣教能力,。

四、做好管理目標考核,。

五,、加強治療質量過程控制，確保治療工作安全,、有效,。讓病人舒服，讓家屬滿意,，讓社會認可,。

一年來，我們做出了些成績,。但與醫(yī)院好多科室相比,，還有很大的差距。不管是從管理上,，還是從效益上,，我們都有好長的路要走，都有好多的事情要做,。人常說：有理想的人不是贏在起點,，而是贏在轉折點!我們有信心、有決心在未來的歲月里,，依托醫(yī)院為我們搭建的平臺不斷的學習,，努力的提高。為醫(yī)院明天的輝煌獻出我們應有的熱情和力量!努力工作,，笑對生活,。

婦產科醫(yī)生述職報告三

一、加強政治業(yè)務學習,，不斷提高自身素質,。

一年來,，能夠積極參加醫(yī)院組織的各項學習活動,，比較系統地學習了xxx理論,、xx大和xx屆三中、四中全會精神,，做到思想上,、政治上時刻同xxx保持高度一致。同時,，堅持學以致用,、用有所成的原則，把學習與工作有機結合,，做到學習工作化,、工作學習化,，兩者相互促進,，共同提高。特別是通過參加醫(yī)院組織的各項評比活動,，對照先進找差距,，查問題，找不足,，自己在思想,、作風、紀律以及工作標準,、工作質量和工作效率等方面都有了很大提高,。

二、認真負責地做好醫(yī)療工作,。

三,、嚴格要求自己，積極為醫(yī)院的發(fā)展建言出力,。

作為醫(yī)院的一員,，“院興我榮，院衰我恥”,，知情出力,、建言獻策是義不榮辭的責任。一年來,，緊緊圍繞醫(yī)院建設,、醫(yī)療水平的提高、業(yè)務骨干的培養(yǎng)等方面開動腦筋,、集思廣益,，提出合理化建議，充分發(fā)揮一名老同志的作用,。同時,，嚴格要求自己,，不擺老資格，不驕傲自滿,，對比自己年長的同志充分尊重,，對年輕同志真誠地關心，堅持以工作為重,，遵守各項紀律,，堅持代病工作，兢兢業(yè)業(yè),，任勞任怨,，樹立了自身良好形象。

一年來,，在領導的幫助和同志們的支持下,，工作雖然取得了一定成績，但與組織的要求還差得很遠,，20xx年來一直從事婦幼保健工作,，1994年11月被聘為主管醫(yī)師。現將本人任職以來的工作情況總結如下：

在分管業(yè)務工作期間,，積極圍繞婦幼衛(wèi)生工作方針,，以提高管理水平和業(yè)務能力為前提，以增強理論知識和提高業(yè)務技能為基礎,，堅持走臨床和社會工作相結合的道路,，積極帶領全院職工齊心協力、努力工作,，圓滿完成了各項工作任務,。

在工作中，本人深切的認識到一個合格的婦產科醫(yī)生應具備的素質和條件,。努力提高自身的業(yè)務水平,，不斷加強業(yè)務理論學習，通過訂閱大量業(yè)務雜志及書刊,，學習有關婦幼衛(wèi)生知識,，寫下了打量的讀書筆記，豐富了自己的理論知識,。經常參加國家及省內外舉辦的學術會議,，聆聽著名專家學者的學術講座，并多次去省市及兄弟單位學習新的醫(yī)療知識和醫(yī)療技術以及管理方法,，從而開闊了視野,，擴大了知識面。始終堅持用新的理論技術指導業(yè)務工作,，能熟練掌握婦產科的常見病,、多發(fā)病及疑難病癥的診治技術,，能熟練診斷處理產科失血性休克、感染性休克,、羊水栓塞及其他產科并發(fā)癥及合并癥,，熟練診治婦科各種急癥、重癥,，獨立進行婦產科常用手術及各種計劃生育手術,。工作中嚴格執(zhí)行各種工作制度、診療常規(guī)和操作規(guī)程,，一絲不茍的處理每一位病人,，在最大程度上避免了誤診誤治。自任現職以來,，本人診治的婦產科疾病診斷治療準確率在98%以上,、獨立完成數百例剖宮產及其他婦產科手術，病人都能按時出院,，從無差錯事故的發(fā)生,。

注重臨床科研工作,，參加了《藥物促排卵聯合人工授精治療不孕癥臨床研究》縣級科研項目,，榮獲一等獎。撰寫論文,，并先后在省級刊物發(fā)表,，受到了專家的贊賞和肯定。

注重人才的培養(yǎng),，自任職以來,，積極指導下一級醫(yī)師的工作。在婦幼衛(wèi)生人員的培訓中,，擔負組織和教學任務,，由本人具體指導培訓的各級婦幼人員達2千余人次，提高了各級婦幼人員的工作能力,，真正發(fā)揮了業(yè)務骨干作用,。

配合主管領導，完成各項目標任務,，如初級衛(wèi)生保健,、創(chuàng)建“愛嬰醫(yī)院”等工作。認真組織學習,，培訓業(yè)務骨干,，深入各鄉(xiāng)鎮(zhèn)，配合各級領導,，當好參謀,，并制定切實可行的實施辦法,，積累了大量的實施材料，在省市抽查,、評估,、驗收時，順利通過,。

學習,、宣傳、落實《母嬰保健法》,，整理收集有關材料,，書寫版面，組織人員利用宣傳車到各集市,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)宣傳,，散發(fā)宣傳材料，帶領同志們辦起宣教室,，并幫助指導各鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦宣教室或宣傳欄,，為《母嬰保健法》的落實打下一定基礎。積極開展婚前查體工作,，發(fā)放《致新婚夫婦的一封信》,，進行新婚保健知識及優(yōu)生優(yōu)育知識的宣教，每年舉辦學習班1-2期,，提高了孕產婦自我保健能力,，降低了孕產婦及新生兒的發(fā)病率和死亡率，為提高我縣的人口素質奠定了基礎,。

自xx年本人主持全院工作以來,，積極協調好領導班子之間的關系，齊心協力,、求真務實,、大膽創(chuàng)新，不斷吸取先進的管理經驗,，堅持走臨床與保健相結合的路子,，通過改善院容院貌，增添醫(yī)療設施,，提高醫(yī)療水平,，使臨床工作上了一個新臺階，促進了各項工作的開展,。在管理方面,，建立健全各項規(guī)章制度，加強行風建設，注重思想教育,，任人唯賢,，積極發(fā)揮業(yè)務骨干帶頭人的作用，通過崗位責任制,，職稱評聘分開等措施的實施,，極大的提高了廣大職工的工作積極性，強化了主人翁意識,。一年多來,，臨床工作有了新的突破，業(yè)務收入達到建院以來的最高水平,。社會保健工作也得到了進一步完善,，極大地提高了兩個系統化管理率，降低了孕產婦及新生兒死亡率,，使保健院的各項工作有了新的飛躍,。

綜上所述，本人從政治表現,、任職年限,、業(yè)務技術、科研能力等方面已經具備了晉升副主任醫(yī)師資格,，評聘后,，本人將認真履行職責，努力做好各項工作,，為婦幼衛(wèi)生事業(yè)貢獻畢生力量,。

產科護理病歷書寫規(guī)范篇十

敬將過去的20xx年,，對我們來說是有很重要好處的一年,。

這一年,，在院領導的帶領、支持下,，我們的團隊進入了一個全新的領域，順利的開展了工作;在院領導的關心,、幫忙下，得到了提高,，走向了成熟;在有關科室的支持,、配合下,，透過我們的治療，產婦得到了主動的康復,，創(chuàng)造了價值所以，在歲末年初,，充溢我們心房的是感恩、感激和無限的動力?，F將一年來的工作總結如下。

一,、思想作風上嚴格要求,，本著“一切為了患者,，為了患者一切”的宗旨,。培養(yǎng)團隊意識,，提倡協作精神,。

二,、強化學習意識，在人才培訓上下工夫,。透過各種學習,，使醫(yī)護人員盡快成熟，成為科室技術骨干,。

1.每周組織業(yè)務學習，并做好學習記錄,。

2.每月進行一次考試。

3.工作中發(fā)現問題,，及時總結、探討,，提出整改方案，汲取經驗教訓,。

三,、配合醫(yī)院工作，加大對外宣傳力度,，把中醫(yī)婦科理念滲透到各個階層。

20xx年來全體同志都能做好自己的本職工作,，緊緊圍繞“安全第一，診療為主”的方針開展安全工作,。，努力提高專業(yè)技術水平，工作“精益求精”,、“一絲不茍”，認真執(zhí)行各項核心制度,，病歷書寫規(guī)范，，做到合理檢查,，合理治療，合理用藥,，無抗生素濫用現象，能做好母嬰同室的管理及母嬰喂養(yǎng)的宣傳工作,，能熟練掌握婦產科的常見病，多發(fā)病景疑難病的診治技術,，能熟練處理產科失血性休克，感染性休克,，妊高癥及其他產科并發(fā)癥及合并癥，開展婦產科手術及各種計劃生育手術,，無一漏診,、誤診及差錯事故發(fā)生,。

20xx年這一年來我們用心圍繞婦產科診療工作方針,，以提高管理水平和業(yè)務潛力為前提，以增強理論知識和提高業(yè)務技能為基礎,，堅持走臨床和社會工作相結合的道路，用心帶領全科職工齊心協力,、努力工作，圓滿完成了醫(yī)院交予各項工作任務,。

產科護理病歷書寫規(guī)范篇十一

婦產科醫(yī)生個人工作述職報告（精選）

婦產科醫(yī)生個人工作述職報告1在本次執(zhí)業(yè)醫(yī)師定期考核期間，作為一名婦產科主治醫(yī)師,，在考核期內認真履行了自己的工作職責，踏實工作,、恪守敬業(yè)?，F述職如下：

一,、執(zhí)業(yè)道德方面：

考核期間內，本人能堅持“以病人為中心”,，全面貫徹執(zhí)行領導安排和布置的各項工作和任務，履行了一名醫(yī)師的工作職責,，按區(qū)衛(wèi)生局指派于20xx年05月至20xx年06月在夷陵區(qū)樟村坪鎮(zhèn)衛(wèi)生院下鄉(xiāng)支醫(yī)。牢固樹立為人民服務的思想,，全力以赴地在臨床一線工作。作為一名醫(yī)務人員,，恪守行醫(yī)準則，牢記為人民服務的信念,，在臨床工作中熱忱服務患者，忠于一個醫(yī)生的圣神使命,。

在執(zhí)業(yè)中，能遵守單位規(guī)章制度,，遵守各項行醫(yī)規(guī)范，堅決抵制醫(yī)療行業(yè)中的不正之風,，不利用職務之便謀取私利。不做損害患者利益的事情,，無損害醫(yī)院的行為。對待患者一視同仁,，設身處地為患者著想，節(jié)約醫(yī)療費用,，不開大處方、合理檢查,，合理用藥，讓患者得到最好的服務,。

二、業(yè)務水平方面：

本人一貫能夠認真并負責地做好醫(yī)療工作,，在工作中，本人深切的認識到作為一個合格的醫(yī)生應具備較高的素質和條件,。因此，在工作中能努力提高自身的業(yè)務水平,，不斷加強業(yè)務理論學習，通過閱讀大量業(yè)務雜志及專業(yè)書刊,，學習有關醫(yī)療衛(wèi)生知識，經常參加各種學術會議,，并于先后于20xx年11月至20xx年11月在xx市xx醫(yī)院婦產科、20xx年01月至04月在xx市中山醫(yī)院婦產科進修學習,，極大地開闊了視野,，擴大了知識面,。

始終堅持用新的理論和技術指導業(yè)務工作,，促進自己業(yè)務水平的不斷提高,。始終堅持用新的理論技術指導業(yè)務工作,，從而使自己能夠熟練掌握多種常見病,、多發(fā)病的診斷和處理技術和方法。工作中能嚴格執(zhí)行核心制度,、診療常規(guī)和操作規(guī)程,，認真負責地處理每一位病人,，在最大程度上避免了誤診誤治發(fā)生。

三,、工作成績方面：

作為一名婦產科主治醫(yī)師，本考核期間能認認真真工作,，踏踏實實做事，從未發(fā)生一起差錯事故,。盡最大能力完成了作為一個醫(yī)生的各項工作和任務。熱情接待每一位前來就診的患者,，嚴格要求自己，不驕傲自滿,，尊重領導，團結同事,，相互學習，共同提高,，遵守醫(yī)院各項紀律，兢兢業(yè)業(yè),，任勞任怨，樹立了自身良好形象,。

在本輪考核期間，表現良好,，成績顯著，得到了醫(yī)院領導及同仁們的認可,。

婦產科醫(yī)生個人工作述職報告220xx年度以來，作為一名婦產科醫(yī)生,，在上級主管部門的領導下,。在院長的支持配合下，我院婦產科工作取得了必須的成績,，現將個人今年以來的工作狀況總結如下：

一、在政治思想方面

始終堅持全心全意為人民服務的主導思想，堅持改革,、發(fā)展和進步，不斷提高自己的政治理論水平,。用心參加各項政治活動、維護領導,、團結同志,，具有良好的職業(yè)道德和敬業(yè)精神,，工作任勞任怨,、嘔心瀝血、多次到上級醫(yī)院培訓學習,。

在工作期間，用心圍繞婦幼衛(wèi)生工作方針,，以提高管理水平和業(yè)務潛力為前提，以增強理論知識和提高業(yè)務技能為基礎,，堅持走臨床和社會工作相結合的道路，用心配合全院職工齊心協力,、努力工作，認真完成了各項工作任務,。

二、在工作中

本人深切的認識到一個合格的婦產科醫(yī)生應具備的素質和條件,，努力提高自身的業(yè)務水平,，不斷加強業(yè)務理論學習,，學習有關婦幼衛(wèi)生知識，豐富了自己的理論知識,。經常參加培訓學習聆聽上級專家學者的講課，上半年到中醫(yī)院進修學習新的醫(yī)療知識和醫(yī)療技術,，從而開闊了視野，擴大了知識面,。

始終堅持用新的理論及技術應用到工作中去，能熟練掌握婦產科的常見病,、多發(fā)病及疑難病癥的診治技術，能熟練診斷處理產科疾病,、宮頸糜爛、等及其他產科并發(fā)癥及合并癥,，熟練診治婦科各種急癥、重癥,，獨立進行婦產科常用手術及各種計劃生育手術。

工作中嚴格執(zhí)行各種工作制度,、診療常規(guī)和操作規(guī)程，一絲不茍的處理每一位病人,，在最大程度上避免了誤診誤治。

自從事婦產科以來,，本人診治的婦產科疾病診斷治療準確率在80%以上,、獨立完成數例其他婦產科手術,，病人都能按時出院，從無差錯事故的發(fā)生,。真正發(fā)揮了業(yè)務骨干作用。本人在工作期間,，格按照上級婦幼工作要求，認真制定了切實可行的工作指標和計劃,。

醫(yī)患溝通到位，科室人員相互理解,，團結一致，對住院分娩病人的孕婦,，觀察產程嚴密,，耐心做好醫(yī)患溝通讓孕婦及家屬了解產程過程及可能發(fā)生的狀況，讓其心理有數,，并有一個心理準備及理解過程，手術病人嚴格把握手術指針,，對危重病人進行盡快治療，手術嚴格無菌操作,，無一例產褥感染。

嚴格自己遵守排班制度及首診負責制定,，杜絕了醫(yī)療事故的發(fā)生?？剖蚁韭氊熋鞔_，正規(guī),，及時記錄。

總之,，在這一年中無論在工作中或技術水平上都有很大的提高，自己也還有很多不足之處，需要進一步提高各種業(yè)務素質和理論水平,，提高文字水平和綜合素質，使自己圓滿出色地完成本職工作,；期望在明年的工作中再接再厲。

婦產科醫(yī)生個人工作述職報告3即將過去的20xx年,，對我們來說是有很重要意義的一年。

這一年,，在院領導的帶領、支持下,，我們的團隊進入了一個全新的領域，順利的開展了工作,；在院領導的關心、幫助下,，得到了提高，走向了成熟,；在有關科室的支持、配合下,，通過我們的治療，產婦得到了主動的康復,，創(chuàng)造了價值。所以,，在歲末年初，充溢我們心房的是感恩,、感激和無限的動力。現將一年來的工作總結如下,。

一、思想作風上嚴格要求，本著“一切為了患者,，為了患者一切”的宗旨,。培養(yǎng)團隊意識,，提倡協作精神,。

二,、強化學習意識,，在人才培訓上下工夫,。通過各種學習,，使醫(yī)護人員盡快成熟,，成為科室技術骨干,。

1,、每周組織業(yè)務學習,，并做好學習記錄,。

2、每月進行一次考試,。

3、工作中發(fā)現問題,，及時總結、探討,，提出整改方案，汲取經驗教訓,。

三、配合醫(yī)院工作,，加大對外宣傳力度，把中醫(yī)婦科理念滲透到各個階層,。

20xx年來全體同志都能做好自己的本職工作，緊緊圍繞“安全第一,，診療為主”的方針開展安全工作。,，努力提高專業(yè)技術水平，工作“精益求精”,、“一絲不茍”，認真執(zhí)行各項核心制度,，病歷書寫規(guī)范，做到合理檢查,，合理治療，合理用藥,，無抗生素濫用現象，能做好母嬰同室的管理及母嬰喂養(yǎng)的宣傳工作,，能熟練掌握婦產科的常見病,，多發(fā)病及疑難病的診治技術，能熟練處理產科失血性休克,，感染性休克，妊高癥及其他產科并發(fā)癥及合并癥,，開展婦產科手術及各種計劃生育手術，無一漏診,、誤診及差錯事故發(fā)生。

20xx年這一年來我們積極圍繞婦產科診療工作方針,，以提高管理水平和業(yè)務能力為前提,，以增強理論知識和提高業(yè)務技能為基礎，堅持走臨床和社會工作相結合的道路,，積極帶領全科職工齊心協力、努力工作,，圓滿完成了醫(yī)院交予各項工作任務,。

婦產科醫(yī)生個人工作述職報告420××年在院領導的關懷和支持下，科室的全體醫(yī)護人員的努力奮斗下,，在各個科室的團結協作，支持和幫助下,，一年來科室的建設，科室的發(fā)展以及社會效益和經濟效益都取得了一定的成績,，現總結如下：

科全體醫(yī)護人員嚴格遵守上級機關和院管理工作精神，堅持全心全意為人民服務的主導思想,，維護領導,，積極參加各項政治活動,、遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度，逐步健全了科內各項規(guī)章制度和各級工作人員的責職,，沒有發(fā)生一起重大的，差錯事故和沒有發(fā)生因為工作人員的責任而至嚴重的醫(yī)療糾紛,。

嚴格執(zhí)行上級衛(wèi)生行管部門對醫(yī)療質量，醫(yī)療安全,，愛嬰醫(yī)院，計劃生育等工作的指示,，嚴格按照國家的法律法規(guī)執(zhí)行，上級行管部門來院多次檢查,，對我科的各項工作給予認可，特別是計劃生育執(zhí)行政策方面給予好評,。并且被上級機關表揚和鼓勵。良好的職業(yè)道德和敬業(yè)精神,，這是婦產科多年的傳統，嚴格按照醫(yī)院“無紅包醫(yī)院”的有關規(guī)定,，沒有收一例紅包，累計拒收紅包數萬元（有記錄）,。受到病員好評?；卦L滿意度達到90%以上。

為了努力提高科室的醫(yī)護人員的業(yè)務水平,，不斷加強業(yè)務理論學習，經常安排科內醫(yī)護人員參加院內外內外舉辦的學術會議,，培訓講座,，學習班，聆聽專家學者的學術講座,，從而開闊了視野，擴大了知識面,。堅持用新的理論技術指導業(yè)務工作，培養(yǎng)年輕醫(yī)生盡快能掌握婦產科的常見病,、多發(fā)病及疑難病癥的診治技術，盡快獨立進行婦產科常用手術及各種計劃生育手術,。

婦產科是一支年輕活力，充滿工作激情的具有團結協作精神的團隊,，醫(yī)療市場的不穩(wěn)定因素給大家?guī)砹撕艽蟮膲毫?，在大家的努力齊心協力努力下,，工作上有較大的起色,。20××年x月x日—20××年x月x日截止，共收治病人1044人,，去年同期873人，增長,。開展手術645例，去年一年522例,，同期增長23%，其中四類手術8例,，成功搶救多例如宮外孕休克,；產后大出血的患者,，全體醫(yī)護人員嚴格按照書寫病歷規(guī)范要求，書寫病歷整體水平有很大的提高,，沒有出現乙級病歷。

在我院生產的641人,，工作總結去年489例，增長31%,；完全符合計劃生育要求來院引產33例，（去年23例）,；計劃生育手術共計1392，（去年812）,，其中的859（去年664例）。上環(huán)取環(huán)338,，（去年259例）；接待來院產前檢查的共計4599人次,，（去年4454例），增長3%,，每一例都開展了產前宣教，母乳喂養(yǎng)宣教以及孕期保健的教育,；孕婦學校開10次課，參加孕婦學校授課的孕婦及其家人合計233人,，受到了各界人士的好評和稱贊，接受單位計劃生育來院婦科普查的合4686,，余例人次,。同時積極參加醫(yī)院安排鄉(xiāng)鎮(zhèn),；社區(qū)的義診公益活動,，加大蕪湖市第五人民醫(yī)院婦產科在蕪湖市的影響。

一年來,，科室的醫(yī)護人員出現了很多好人好事，年輕人積極向上,，勤奮好學，在人員緊缺情況下,，不計較個人得失一心為了科室的工作，服從領導的安排,，加班加點的時候，毫無怨言,，年輕人的業(yè)務水平和服務理念，和團隊的團結協作精神有了新的提高,。

工作還很艱巨有很多工作做：

1、考慮科室發(fā)展的需要,，逐步使得科室專業(yè)層次趨向合理化，有計劃的培養(yǎng)年輕醫(yī)生外出進修,，打算住院醫(yī)生分批外出進修，打好基礎,，主治醫(yī)師強化學習。

2,、提高助產技術有計劃的培養(yǎng)助產人員的技術水平。學習,，帶教等方式。

3,、加強本專業(yè)的繼續(xù)教育，掌握新的每個月科室內部開展講座一次，擴大視野,，堅持用新的理論技術指導業(yè)務工作,。提高本科室的整體水平。

4,、打算今年內系統學習宮腹腔鏡在婦產科領域里應用，逐步開展,，推廣這項技能。

5,、在院宣傳科協作下，進一步開拓市場,，加強營銷力度，有計劃安排深入社區(qū),，鄉(xiāng)鎮(zhèn),，廠礦搞義診義治,，婦女普查工作，定期舉辦婦女保健知識講座,。

6、進一步加強門診和病房之間的協調,，增強科室團隊精神，加強服務理念,，工作最細做好。

婦產科醫(yī)生個人工作述職報告5本人主持婦產科工作至今,。始終從事婦幼保健工作，作為一名婦產科醫(yī)生，現將本人今年的婦產科工作總結如下,。

一、思想政治方面

始終堅持全心全意為人民服務的主導思想,，存在良好的職業(yè)道德和敬業(yè)精力，積極繚繞婦幼衛(wèi)生工作方針,，以提高管理水溫和業(yè)務才能為條件，以加強理論知識和提高業(yè)務技巧為基本,，堅持走臨床和社會工作相聯合的途徑，積極率領全院職工群策群力,、努力工作，美滿完成了各項工作義務,。

二、理論方面的學習

在工作中,，本人深切的意識到一個及格的婦產科醫(yī)生應具備的素質和前提。盡力提高本身的業(yè)務水平,，不斷增強業(yè)務理論學習，通過訂閱大批業(yè)務雜志及書刊,，學習有關婦幼衛(wèi)生常識，寫下了端詳的讀書筆記,，豐盛了自己的理論知識。始終堅持用新的理論技巧領導業(yè)務工作,，能純熟把握婦產科的常見病、多發(fā)病及疑難病癥的診治技術,，能純熟診斷處置產科失血性休克、沾染性休克,、羊水栓塞及其他產科并發(fā)癥及合并癥,，純熟診治婦科各種急癥,、重癥,，獨破進行婦產科常用手術及各種規(guī)劃生養(yǎng)手術。

工作中嚴格履行各種工作軌制,、診療慣例和操作規(guī)程，精打細算的處理每一位病人,，在最大水平上防止了誤診誤治。自任現職以來,，本人診治的婦產科疾病診斷醫(yī)治正確率在98%以上、獨立實現數百例剖宮產及其余婦產科手術,，病人都能按時出院，從無錯誤事變的產生,。

三、人才培育方面

注重人才的培育,，自任職以來，積極指導下一級醫(yī)師的工作,。在婦幼衛(wèi)生人員的培訓中，擔當組織和教養(yǎng)任務,，由本人詳細指導培訓的各級婦幼人員達xxxx余人次，提高了各級婦幼人員的工作能力,，真正發(fā)揮了業(yè)務骨干作用。自己在分管保健工作期間,，嚴厲依照上級婦幼工作請求,，認真制訂了切實可行的工作指標和打算,，實現了婦女,、兒童體系化治理,，有力保障了婦女,、兒童的身材健康。

配合主管領導,，完成各項目的任務，認真組織學習,，培訓業(yè)務骨干，深刻各鄉(xiāng)鎮(zhèn),，配合各級領導，當好顧問,，并制定切實可行的實施措施,，積聚了大量的實施材料,，收拾收集有關材料,，書寫版面，組織職員應用宣傳車到各集市,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)宣傳,，披發(fā)宣揚資料,，帶領同志們辦起宣教室，并輔助指點各鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦宣教室或宣傳欄,，進行新婚保健知識及優(yōu)生優(yōu)育知識的宣教，提高了孕產婦自我保健能力,，下降了孕產婦及新生兒的發(fā)病率和逝世亡率，為提高我縣的人口素質奠定了基礎,。

四、管理經驗方面

不斷吸取先進的管理經驗,，堅持走臨床與保健相結合的門路,，通過改良院容院貌，增加醫(yī)療設施,，提高醫(yī)療水平，使臨床工作上了一個新臺階,，增進了各項工作的開展。在管理方面,，建立健全各項規(guī)章制度，加強行風建設,，重視思想教導，任人唯親,，積極施展業(yè)務骨干帶頭人的作用，通過崗位義務制,，職稱評聘離開等辦法的實行，極大的提高了寬大職工的工作積極性,，強化了主人翁意識,。

一年多來,，臨床工作有了新的沖破，業(yè)務收入到達建院以來的最高水平,。社會保健工作也得到了進一步完善，極大地提高了兩個系統化管理率,，降低了孕產婦及新生兒死亡率，使保健院的各項工作有了新的奔騰,。

【婦產科醫(yī)生個人工作述職報告（精選）】

產科護理病歷書寫規(guī)范篇十二

入 院 記 錄

姓名：蔡春玉職業(yè)：自由職業(yè)者

性別：女 家庭住址：廣東省梅州市五華縣橫陂鎮(zhèn)

年齡： 入院時間：

民族：漢族 記錄時間：

婚姻：已婚 病史敘述者：本人及家屬

籍貫：廣東省梅州市可靠性：基本可靠

主訴：發(fā)熱,、寒戰(zhàn)伴頭暈、頭痛天,。

現病史：患者天前無明顯誘因出現發(fā)熱,，體溫最高達℃，發(fā)熱無明顯規(guī)律,，伴寒戰(zhàn)、頭暈,、頭痛，無神志不清,，四肢抽搐，無咳嗽,、咳痰，無午后潮熱及盜汗,，無心悸、胸悶,、胸痛,，無惡心,、嘔吐，無腹脹,、腹痛，無尿頻,、尿急、尿痛,。遂至當地衛(wèi)生所退熱處理（用藥具體不詳）體溫可降至正常， 時又出現發(fā)熱,、寒戰(zhàn)，考慮病情重,，求進一步診治，遂呼我院送入急診科,，予吸氧,、補液,、降溫等對癥處理后,。以“發(fā)熱查因”收住我科,?；颊咦园l(fā)病以來精神,、睡眠尚可，大小便正常,。

既往史：患者既往有高血壓病史年余,，最高血壓,，不規(guī)律服用降壓藥（具體不詳），血壓控制欠佳,，發(fā)現血糖升高年余,，最高血糖,，具體用藥不詳,。否認肝炎,、結核,、瘧疾等傳染病史,。無外傷史、手術史,、輸血史，無藥物,、食物過敏史，預防接種史不詳。

系統回顧

呼吸系統：無慢性咳嗽,、咳膿痰、咯血史,，無呼吸困難、胸痛,、發(fā)紺史，無肺結核接觸史,。

循環(huán)系統：無心悸、胸悶,、胸痛，無浮腫,、暈厥史。

消化系統:無惡心,、嘔吐，無反酸,、噯氣，無慢性腹痛,、腹瀉，無嘔血,、便血,，無皮膚黃染。

泌尿系統:無尿頻,、尿急、尿痛史,，無血尿、無排尿困難及夜尿增多,、浮腫史,。

造血系統:無頭暈、蒼白,、乏力史，無皮下出血史,，無肝、脾,、淋巴結腫大史。

內分泌系統及代謝:無煩渴,、多飲、多食,、多尿史，無食欲異常及情緒易激動等病史,。

神經精神系統:訴有頭痛、頭暈,，無癱瘓史，無昏迷,、抽搐,、痙攣史，無幻覺,、定向力障礙、情緒異常史,。

肌肉骨骼系統:無關節(jié)腫痛史、無肌肉萎縮,、肢體麻木史，無骨折,、脫臼史。

個人史：生于廣東省梅州市，久居本地,，無血吸蟲病流行區(qū)役水接觸史，無到過傳染病流行地區(qū),，無接觸過傳染病人，平時飲食規(guī)律,，無煙酒嗜好，無性病和冶游史,。

婚姻史：已婚，喪偶,，育子女，子女體健,。

月經史和生育史：初潮歲，周期經期天,，經量中等，色正常,，無血塊,，經前和經期無不適,，無痛經,，白帶量不多，無異常氣味,，：,，絕經多年,，無異常陰道流血。孕產，均為足月產,，無人工流產史，妊娠期及分娩中無明顯心悸,、氣促加重史。

家族史：家族成員中無類似疾病,，無遺傳性疾病及重要傳染病。

體格檢查

：℃ ：次分 ：次分 ：

一般狀態(tài)：發(fā)育正常,，營養(yǎng)良好,，體位自主,，平車入室,，神志清楚 ,，表情疲憊,，半臥位，呼吸稍促,，對答切題，查體合作,。

皮膚、粘膜：皮膚潮紅,、彈性良好，無黃疸,、無色素沉著，無水腫,、皮疹，無淤點淤斑,、出血點，無皮下結節(jié),、腫塊,、瘢痕,，無蜘蛛痣,，毛發(fā)分布正常,。

淋巴結：全身淺表淋巴結未觸及腫大,。

頭顱：頭顱大小適中,，外觀無畸形，頭發(fā)黑,，分布均勻，無疤痕及腫塊,。

眼部：兩側眼球運動良好，結膜輕度充血,，鞏膜無黃染，角膜透明,，兩側瞳孔等大同圓,，直徑約,。對光反應正常,。粗測視力無明顯異常,。

耳部：耳廓無畸形，外耳道無分泌物,，乳突部無壓痛，聽力正常

鼻部：外觀無畸形,，鼻翼無煽動，鼻腔通暢,，無膿性分泌物，鼻中隔無偏曲,，嗅覺靈敏。各鼻旁竇區(qū)無壓痛,。

口腔：呼氣無特殊氣味，口唇淡紅色,，無皰疹及微血管搏動，口角無皸裂,。牙齒無缺失，牙齦無溢血,、溢膿及色素沉著，口腔粘膜無糜爛,、潰瘍、假膜及色素沉著,，扁桃體不腫大,，無分泌物,，咽不充血，咽反射存在,，軟腭運動良好，懸雍垂居中,。

產科護理病歷書寫規(guī)范篇十三

在院領導的正確領導下，在兄弟科室支持和關心下,，認真落實省衛(wèi)生廳20xx年度醫(yī)政醫(yī)管工作重點，堅持“質量第一,、以人為本”的理念，深入學習和貫徹《xxx執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,、《侵權責任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》,、《抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》等法律法規(guī)，結合我院“三級甲等醫(yī)院創(chuàng)建”和“全國百姓放心示范醫(yī)院”,、“醫(yī)院管理年”、“三好一滿意”活動的要求,，以“我院20xx年度工作目標任務分解表的指標”為基礎，全面開展臨床,、科研、教學,、計劃生育等各項工作,，較好地完成了科室年初制定的各項任務。

一,、三級甲等醫(yī)院創(chuàng)建

認真學習《**省三級綜合醫(yī)院評審標準》及《**省三級綜合醫(yī)院技術標準》,，對照我院創(chuàng)建辦印發(fā)的任務分解表,，組織科室人員認真學習，逐條分解,、落實，做到人人有指標,，人人有任務,。組織質控人員對運行病歷,、歸檔病歷全面督查,，重視環(huán)節(jié)管理,。通過科室全體人員的辛勤工作，較好地完成了三級醫(yī)院創(chuàng)建任務,。

二、抓學習,，創(chuàng)建“學習型科室”

通過學習基礎知識、基礎理論,、各種診療常規(guī)及臨床技術操作規(guī)范，提高業(yè)務水平;注重對科室醫(yī)務人員人文素養(yǎng)及溝通能力的培養(yǎng),，要求大家有愛心、同情心,、責任心，真正圍繞“質量第一,、以人為本”開展臨床各項工作，提高服務能力,、服務質量及服務水平,。

三,、抓醫(yī)療核心制度落實，重視醫(yī)療安全

婦產科是高風險科室,，尤其是產科，牽涉到母子平安,。科室從抓首診負責制,、三級醫(yī)師查房制度,、術前討論制度、手術分級管理制度,、交接班制度、疑難病例討論制度,、分級護理制度、查對制度,、臨床用血管理制度、圍手術期管理等制度的落實,，加強重點環(huán)節(jié)監(jiān)管，醫(yī)療質量穩(wěn)步提高,，一年來，科室無醫(yī)療事故發(fā)生,。

四,、積極開展臨床路徑及單病種質量控制工作

按照醫(yī)務處及質控處等相關部門下發(fā)的文件通知要求,，我科開展了“自然臨產經*分娩”(臨床路徑)及“剖宮產術”(單病種質量控制)試點工作,，經過全科醫(yī)務人員共同努力,，降低了病人平均住院費用及平均住院天數，病人滿意度進一步提高,。

五、抓團結協作,，創(chuàng)和諧科室

婦產科都是女同志，大家日常工作瑣碎,、繁重,，只有醫(yī)師、護理,、助產、麻醉等醫(yī)務人員良好協作,，才能消除醫(yī)療隱患;遇事相互商量、補臺,，形成良好協作的氛圍，科室氣氛溫馨,、和諧。

六,、臨床教學、科研

按照醫(yī)院科研,、教學規(guī)劃認真實施科室的教學、培訓及臨床帶教工作，注重對年青醫(yī)師業(yè)務素養(yǎng)及溝通能力的培養(yǎng),。

在科室主任領導下，我盡力當好助手,，通過大家的辛勤工作，我科20xx年度門診診次,、出院病人數、新生兒分娩數,、手術總例數、ⅲ,、ⅳ類手術例數,、床位使用率、業(yè)務收入等指標較20xx年顯著提高;藥品比例,、抗生素使用率有所下降。

20xx年將在醫(yī)院領導及科主任的領導下,，加強自身學習，恪盡職守,，當好助手，為實現我院創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院目標盡微薄之力,。

產科護理病歷書寫規(guī)范篇十四

護士婦產科實習鑒定

在產科的實習即將結束，我在本科室實習期間,，遵守紀律以及醫(yī)院科室的各項規(guī)章制度。

在老師的指導下,，我基本掌握了婦產科一些常見病的護理以及一些基本操作，是我從一個實習生逐步向護士過度,，從而讓我認識到臨床工作的特殊性與必要性。

工作中我認真盡責，對待病患和藹可親,，熱心幫助解答病患及家屬疑惑。

遇到不懂的事,，會積極和周邊同學探討學習、虛心請教老師,，努力將自己在書本中所學知識用于實踐。

以前在學校所學都是理論上的知識,，很少有機會操作，現正接觸臨床才發(fā)覺實際工作所見并非想象那么簡單,，并非如書上說寫那么典型，很多時候都是要靠一些日常工作的經驗積累,。

所以，我會認真地投入實習中,，好好體會才能慢慢累積經驗，我相信我會做好一名合格稱職的白衣天使,！

產科護理病歷書寫規(guī)范篇十五

回顧半年來的工作,，我科在醫(yī)院黨總支及院部的關心和支持下，通過全科同仁的共同努力,，按照醫(yī)院的整體要求，我科基本完成醫(yī)院下達的目標任務,，現將半年來的工作情況總結如下：

全科同志能以良好的精神風貌，求真務實的工作作風,，優(yōu)質高效的服務，樹立行業(yè)新風尚,，積極參加院內外組織的各項政治活動，堅持每周一次政治學習，從而提高職工的整體素質,，注重醫(yī)德醫(yī)風及職業(yè)道德教育，杜絕“紅包”及回扣行為,，堅持全心全意為病人服務的宗旨，堅持以醫(yī)療質量,，醫(yī)療安全為核心，進一步提高遵紀守法,，依法執(zhí)行的意識，大力開展社會主義榮辱觀的教育,，努力構建“平安醫(yī)院”、“無紅包醫(yī)院”,。

半年來門診就診人次7335人，比去年同期略有增長,，全科上半年總收入136萬，比去年增長12萬,，住院人次426人，比去年增長70余人,，剖宮產率，手術病人230人,。其中陰式子宮切除+陰道前后壁修補5例，婦科惡性腫瘤6例,，腹腔鏡手術2例，均手術成功,。另外開展了中西結合治療母兒血型不合10余例，取得滿意效效,，正常開展新生兒撫觸,，新生兒臍部護理，新生兒疾病篩查100%,，乙肝疫苗接種95%以上，并順利通過姜堰市愛嬰醫(yī)院的檢查,，半年來未發(fā)生任何醫(yī)療差錯事故，在今年醫(yī)院管理年檢查活動中,，雖然此次檢查未抽到我科，但全體同志都能積極配合,，以高標準,，嚴要求，精心準備,，迎接檢查，在準備過程中,，我們也發(fā)現自己仍存在一些不足之處，如病歷上首程缺乏理法方藥,，部分病歷有涂改，有的缺身份證號碼,，頁眉、日期有空白等,；個別人應知應會內容不熟悉，中醫(yī)技能操作,，部分人不熟練,，經過督查及強化訓練，以上不足,，得到改善。

半年來全體同志都能做好自己的本職工作,，努力提高專業(yè)技術水平，工作“精益求精”,、“一絲不茍”，認真執(zhí)行各項核心制度,，病歷書寫規(guī)范，甲級病歷大于95%,，做到合理檢查，合理治療,，合理用藥，無抗生素濫用現象,，能做好母嬰同室的管理及母嬰喂養(yǎng)的宣傳工作，能熟練掌握婦產科的常見病,，多發(fā)病及疑難病的診治技術，能熟練處理產科失血性休克,，感染性休克，妊高癥及其他產科并發(fā)癥及合并癥,，開展婦產科手術及各種計劃生育手術，積極開展陰式子宮切除及微創(chuàng)手術,，今年取得采用中西醫(yī)結合治療母兒血型不合，取得了較好的效果,，今年上半年共收治重危病人11人，經過我們的治療,，最終都使病人轉危為安，我們注重各級醫(yī)護人員的繼續(xù)教育工作,，經常派人外出參加學術會議,，用新的理論指導臨床,，各級醫(yī)護人員每年均進行理論考試及操作,，工作之余，積極撰寫論文,，全科人員共發(fā)展論文十余篇，常年開展宮頸癌篩查工作,，產前檢查，注重加強高危孕婦的監(jiān)管,，積極配合計生部門做好工作，全年計劃生育手術,，包括人流、藥流,、上環(huán)、取環(huán),、引產等手術，未出現任何意外情況,。

1,、二個高效率有待于進一步提高,。

2,、有些工作還不夠仔細,，一些工作協調的不是十分順利。

3,、整體診療水平有待進一步提高。

產科護理病歷書寫規(guī)范篇十六

在醫(yī)院婦產科任職護士也是有_年的時光了,，現在又是一年結束了,，在這一年的我也是付出了較多的心血,，在其中感受到了非常多的成長與收獲,，在這年終的時刻，也是對這一年的工作進行了總結,，找尋到自己接下來的努力方向。

一,、工作完成情況

在自己所負責的部分的工作中也是付出了較多的心血，同時更是讓個人的能力得到了較大的成長與改變,。對于領導交代下來的各項工作，我都是按時的完成了,，也是有非常認真的對待將每一位婦產科的病人，給予他們最好的照料,。同時我的工作態(tài)度也是非常的誠懇，每天我都是擺正了最棒的狀態(tài)來迎接每天的工作,，同時我更是努力地讓自己在工作中去成長，去盡可能的讓自己得到最棒的成長,。看著自己所負責的病人一個個的康復出院這是我最為開心與幸福的時刻,。

二、工作上的不足

對于這份婦產科護士的工作,，我還是會有不少的出錯的地方，由于自己總是比較的粗心大意,，所以總是會在工作的進程中華比較的慌亂，總是需要身邊的人來對我進行提醒,。其次就還有一些在對待病人的態(tài)度上可以比較的感性，尤其是那些較為暴躁或是面帶怒氣的病人與家屬,，我也會比較的情緒化。這份護士的工作本來就是為病人服務,，更是不能夠帶著自己的情感，帶著區(qū)別對待的情緒來面對每一位病人,，更是要努力地讓自己的情緒來更好的促成每一天工作的完成。

三,、下一年的努力

接下來的一年我會努力地去提升自我，爭取將自己最棒的狀態(tài)來面對每一天的生活,，并且全心全意地融入到工作中，努力地提升自我,，時刻保持學習的狀態(tài)，以自己最為優(yōu)秀的一面來面對病人,，完成自己應該做好的工作。接下更是需要努力地改變自己,，提升個人的能力，同時促成自己最棒的發(fā)展與變化,。在工作上，努力地去做好自己,，更是將每一位病人都以最好的態(tài)度去面對，認真的做好自己應該要做好的工作,。身為員工更是需要以自己百分百的努力來促成自己的成長，努力的讓自己有更好的發(fā)展，讓自己為每一位病人都帶來最棒的住院體驗,。

這一年的我在自己的不斷努力下也是有較大的成長，往后的時光我更是需要讓自己慢慢的在其中去奮斗,，更是努力地讓自己的生活有所改變,，這樣才能夠真正的讓自己有去前進的動力與信心,。當然我更是會在下一年不斷地激勵自己,，促成自己最棒的成長,。

產科護理病歷書寫規(guī)范篇十七

20xx年轉瞬即逝，一年來,，在院領導及科主任的正確領導下，認真落實上級各項制度要求,，堅持“質量第一、以人為本”的理念,，深入學習和貫徹《xxx執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《侵權責任法》,、《病歷書寫基本規(guī)范》、《抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》等法律法規(guī),，結合我院“二級甲等醫(yī)院復審”活動的要求，以此為契機,，全面開展臨床各項工作，較好地完成了科室年初制定的各項任務,。

二甲復審對全院來說都是一件大事，我們認真學習《山東省二級綜合醫(yī)院評審標準》及《山東省二級綜合醫(yī)院技術標準》,，對照我院迎評辦印發(fā)的任務，組織科室人員認真學習，逐條分解,、落實，做到人人有指標,，人人有任務。組織質控人員對運行病歷,、歸檔病歷全面督查，重視環(huán)節(jié)管理,。通過科室全體人員的辛勤工作，較好地完成了二甲醫(yī)院復審任務,。

通過學習基礎知識、基礎理論,、各種診療常規(guī)及臨床技術操作規(guī)范，提高業(yè)務水平,；注重對科室醫(yī)務人員人文素養(yǎng)及溝通能力的培養(yǎng)，要求大家有愛心,、同情心、責任心,，真正圍繞“質量第一、以人為本”開展臨床各項工作,，提高服務能力、服務質量及服務水平,。

婦產科是高風險科室,，科室從抓首診負責制,、三級醫(yī)師查房制度,、術前討論制度、手術分級管理制度,、交接班制度、疑難病例討論制度,、分級護理制度、查對制度,、臨床用血管理制度,、圍手術期管理等制度的落實，加強重點環(huán)節(jié)監(jiān)管，醫(yī)療質量穩(wěn)步提高,。

按照醫(yī)務處等相關部門下發(fā)的文件通知要求，我科開展了卵巢良性腫瘤臨床路徑,，經過全科醫(yī)務人員共同努力，降低了病人平均住院費用及平均住院天數,，病人滿意度進一步提高。

大家日常工作瑣碎,、繁重，只有醫(yī)師,、護理,、助產等醫(yī)務人員良好協作，才能消除醫(yī)療隱患,；遇事相互商量,、補臺，形成良好協作的氛圍,，科室氣氛溫馨、和諧,。

今年我大部分時間都在齊魯醫(yī)院進修學習,，感謝醫(yī)院給我這次學習的機會,，開拓了眼界，增長了知識,，對一些婦科常見腫瘤及疾病有了更規(guī)范的處理,，也見到一些少見病例，可以更好指導以后的臨床工作,。

在院領導的領導下,，通過大家的辛勤工作，我科20xx年度門診診次,、出院病人數,、手術總例數、床位使用率,、業(yè)務收入等指標較20xx年顯著提高,；藥品比例,、抗生素使用率有所下降,。

我覺得婦產科事業(yè)是一項崇高而神圣的事業(yè)，我為自己是婦產隊伍中的一員而自豪,，在今后工作中,，我將加倍努力,，為醫(yī)院的婦產科事業(yè)做出自己應有的貢獻。在未來的一年,，將繼續(xù)在院領導及科主任的領導下,，加強自身學習，恪盡職守,，提高臨床業(yè)務，輔助主任,、配合護士長完成科室管理工作。

產科護理病歷書寫規(guī)范篇十八

婦產科先進事跡材料

能在激烈競爭的市場經濟大潮中,，長期居于不敗之地的先進科室，來自于科學的管理,。為了無愧于“芙蓉標兵示范崗”及“巾幗文明示范崗”的榮譽稱號,，她們始終堅持以人為本,，從抓科室領導班子建設及職工素質教育入手,，加強職業(yè)道德教育,，提高醫(yī)護人員綜合素質。按照綜合目標考核要求,，婦產科成立了“芙蓉標兵示范崗” 及“巾幗文明示范崗”領導小組，主任任組長,，護士長、副主任為成員,。近年來，她們以“二甲”醫(yī)院,、“平安和諧醫(yī)院”創(chuàng)建、重點?？平ㄔO及優(yōu)質服務競賽活動為契機，著重抓了二個方面的工作：一是狠抓業(yè)務技術學習,，努力提高醫(yī)護人員整體的技術水平，重點做到了四個堅持：堅持每月開展二次科內業(yè)務技術講座或技術操作演示,，營造學習氛圍；堅持每月在科內對業(yè)務技術人員進行一次考試或技術操作競賽,，每年參加醫(yī)院三基理論考試5－8次，三基技能操作比武10多項,，合格率均為100%。成績記入科內人員技術檔案,，并與績效工資及年終評選掛鉤；堅持抓醫(yī)療質量不松懈,，嚴格執(zhí)行了三級醫(yī)師查房制及醫(yī)療規(guī)章制度，嚴把病歷質量關及護理質量關,，使醫(yī)療安全得到了有效保證,，科內無一例醫(yī)療差錯事故發(fā)生,，危重病人搶救成功率達到了100%，病歷甲級率達到了98%,；堅持新分配或調入本科工作人員均要進行崗前培訓，醫(yī)生由科主任負責,，教會她們婦產科的診療常規(guī)；危重病人的搶救程序,、醫(yī)療文件的書寫，護士由護士長負責,，教會她們基本的護理技術，特別是婦產科技術操作,、危重病人的搶救及護理等，待她們能熟練地完成婦產科診療,、護理工作后再單獨上班。二是狠抓醫(yī)護人員的職業(yè)道德及政治思想教育工作,。堅持每周二組織政治學習及職業(yè)道德學習，結合醫(yī)院改革,，制訂出了適合科室發(fā)展的一系列管理方案,，如《“巾幗文明示范崗”優(yōu)質規(guī)范服務考核細則》，并予以認真落實,，從而強化了全科人員優(yōu)質服務觀念，增強了大家的危機意識,、競爭意識和主人翁意識，全科人員的服務態(tài)度較以前發(fā)生了根本性變化,，呈現出了全科人員人人爭當“巾幗文明”優(yōu)質禮儀服務標兵的良好局面,。由于管理嚴緊,，組織嚴密，在科內無論是在業(yè)務上還是在服務上已形成了比,、學、趕,、幫、超,，人人爭上游的良好氛圍；形成了團結協作,、拼搏進取、任勞任怨,、樂于奉獻的良好風尚。

為了給我們的巾幗女英豪提供一個好舞臺,，醫(yī)院加大了對婦產科的“硬件”投資，投入十多萬元,，對母嬰病房進行了改造，在產科病房安裝了空調,，投資幾十萬元購置了腹腔鏡、陰道鏡,、leep刀，母胎監(jiān)護儀,，新生兒聽力篩查儀，妊高癥監(jiān)護儀,，心電監(jiān)護儀等先進設置，為患者提供了一個舒適便利的就醫(yī)環(huán)境,，為新業(yè)務,、新技術的開展提供了強有力的保證。為了確保母嬰平安,，今年還開設產科門診及孕婦學校， 每月8日開展孕婦學校為孕婦授課,，加強孕期產前、產后的健康教育及母乳喂養(yǎng)知識的宣教,。

婦產科是一個特殊的群體，她們以嚴謹的工作作風,，忘我的工作態(tài)度及精湛的醫(yī)療技術從死神手里奪回了無數條生命。在醫(yī)護人員的眼里,，生命有多重要，質量就有多重要,，自己的勞累和安危早已置之腦后。2008年7月,，從某衛(wèi)生院接來一前置胎盤大出血病人，當時病人已休克,，生命垂危,，家屬幾乎絕望,。時間就是生命,，病人一抬入科室,，科主任歐海燕及護士長楊麗萍就帶領全科同志爭分奪秒,，全力以赴地投入搶救,，輸血,、插管,、給氧、監(jiān)護……搶救工作緊張有序的進行,，并急診行了剖宮產術，她們有的十多小時未進食,、有的已度過了幾個不眠之夜，但無一人退卻,，都一一守護在病人床旁，經過十多小時緊張有序地搶救,，病人終于轉危為安。迎來新生命的誕生,，已經絕望的丈夫握著主任和護士長的手說：“是你們給了我愛人第二次生命，你們的恩情我今生今世都難以忘懷,。”

榜樣的力量是無窮的，自己身邊的榜樣更能催人奮進,。在科主任歐海燕及護士長楊麗萍的帶領下，全科人員對所有患者都傾注了全身心的人文關懷,。她們通過回訪、咨詢等途徑加強醫(yī)患溝通,，對貧困患者，更是盡其所能,，給予了不同的救濟和捐助。據統計,，科室每年為患者做好事、辦實事200多件,，拒收紅包數千余元，拒吃請年均80次,，為貧困患者捐資捐物年均4000余元。每年收到錦旗,、匾牌、感謝信50余次,。

作為新晃縣的學科中心,，婦產科肩負著重要的使命，同時承擔著更多的社會責任和義務,，。近年來“三.八”婦女節(jié)期間連續(xù)開展義診,，累計接診人次達5000人次，免費普查婦科病3000余人次,，共計免費金額達幾萬余元,。與此同時,，她們還先后培養(yǎng)婦產科,、計劃生育及婦幼保健等專業(yè)技術骨干50多名,。去年積極配合縣衛(wèi)生局搞好我縣產科項目縣達標工作，抽派科主任,、護士長等多名業(yè)務骨干下鄉(xiāng)指導鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產科工作，為本地區(qū)婦產科事業(yè)發(fā)展做出了積極貢獻,。

醫(yī)者，不僅要有行醫(yī)之能,，更要有醫(yī)德仁心,。在婦產科微笑總是掛在每個醫(yī)護人員的臉上，關切的問候,，耐心的解釋，反復的開導,，全心的服務，輕柔的話語,，嫻熟的操作，消除了患者對醫(yī)院的陌生和恐懼,。人人都如沐春風，感受著親人般的溫暖,，親情、友情,、關愛在醫(yī)患間交融,。不久前,，婦產科收住了一身高僅120厘米、弱智身殘的高危孕產婦,，高危評分達到100分，按有關規(guī)定應該到上級醫(yī)院住院,，因家貧如洗無法就醫(yī)，經層層上報市級有關領導后,，留在了我院，在沒有交住院費的情況下,，婦產科醫(yī)務人員并未因病人家屬無錢而不管她，相反地給予了她更多無微不至地關懷和精心地診治,，有的給她送來了換洗衣服，有的主動給她買飯,，為她洗澡、更衣,、梳頭，使她得到了不是親人甚似親人的溫暖,。并及時的給予診治和手術，現母子平安出院,，該病人不斷地向她們豎起大拇指，其家屬也感動得熱淚盈眶說：“你們醫(yī)院真是人民的好醫(yī)院,！”諸如此類的事跡在婦產科舉不勝舉，在科內形成了一種良好的風尚,。

四 、充分發(fā)揮產科急救中心,、綠色通道的作用

作為縣級產科急救中心,。婦產科的全體醫(yī)護人員都感到肩上沉甸甸的擔子，為了這份責任,，為了實現對社會的莊重承諾，科室上下都注重過硬技術的掌握,；為了不斷提高業(yè)務水平，在人員緊缺的情況下，仍然堅持派人到上級醫(yī)院進修及外出學習,，將先進的知識、技術帶回醫(yī)院,，大家共同學習，共同進步,。從而使技術和服務上不斷創(chuàng)新。經常接受各鄉(xiāng)及周邊縣的疑難病例會診與危重病人的搶救,，以及收治各類嚴重的妊娠合并癥與并發(fā)癥，起到了上級醫(yī)院的指導作用,。作為全縣高危孕產婦急救中心，開設高危孕產婦急救“綠色通道”,，成立了孕產婦搶救小組，為搶救急診高危孕產婦爭取了時間,。同時開展了一對一陪伴分娩，分娩鎮(zhèn)痛術,，減輕了產婦分娩時的痛苦。在降消項目中發(fā)揮了積極的作用,，最大限度地降低了孕產婦死亡率,，搶救成功率100%，死亡率為零,，搶救了一個個由下級醫(yī)院轉送上來的危重患者，記得2007年一天零點茶平鄉(xiāng)有一個產婦在家分娩發(fā)生產后大出血,，生命危在旦夕，孕產婦急救小組成員接到電話后立即趕到達茶平鄉(xiāng),，又步行了2小時才到達病人家中，經全力以赴的搶救24小時后病人轉危為安,。2008年1月我縣遭遇特大冰災，交通受阻,，為了搶救危重孕產婦,，我科醫(yī)護人員坐著消防車行程10多個小時從涼傘鄉(xiāng)接了2個高危孕產婦入院,，充分發(fā)揮了產科急救中心的作用。

2001年至今,，科室共在醫(yī)學期刊上發(fā)表論文10多篇，獲市級優(yōu)秀論文5篇,。開展新技術、新項目8項,，其中《卡孕栓在預防產后出血中的應用》獲新晃縣2003度科技進步三等獎，2007年3月“腹腔鏡下婦科手術”獲2004年－2006年度新晃縣科技進步三等獎,。新技術的開展帶來了業(yè)務量和業(yè)務收入的大幅度上升，節(jié)節(jié)攀高,，2008年業(yè)務增長的比例達到34 % ，全年創(chuàng)收378萬元,。年門診量萬余人次,，年住院量達1500人次,，年手術900余臺次,，床位使用率％,，危重病人搶救成功率100%以上，病人滿意度達98％以上,。

累累碩果,，并沒有阻止婦產科巾幗兒女們前進的腳步,。她們心中，堅守著一個永恒的信念,，那就是：讓巾幗文明崗上鮮艷的紅旗永遠高高飄揚!

產科護理病歷書寫規(guī)范篇十九

這一年，在院領導的帶領,、支持下，我們的團隊進入了一個全新的領域,，順利的開展了工作;在院領導的關心、幫助下,，得到了提高，走向了成熟;在有關科室的支持,、配合下，通過我們的治療,，產婦得到了主動的康復,，創(chuàng)造了價值所以,，在歲末年初，充溢我們心房的是感恩,、感激和無限的動力。現將一年來的工作總結如下,。

一,、 思想作風上嚴格要求,，本著“一切為了患者,，為了患者一切”的宗旨。培養(yǎng)團隊意識,，提倡協作精神。

二,、強化學習意識，在人才培訓上下工夫,。通過各種學習，使醫(yī)護人員盡快成熟,，成為科室技術骨干。

1.每周組織業(yè)務學習,，并做好學習記錄。

2.每月進行一次考試,。

3.工作中發(fā)現問題，及時總結、探討,，提出整改方案，汲取經驗教訓,。

三、配合醫(yī)院工作,，加大對外宣傳力度，把中醫(yī)婦科理念滲透到各個階層,。

201x年來全體同志都能做好自己的本職工作，緊緊圍繞“安全第一,，診療為主”的方針開展安全工作。,，努力提高專業(yè)技術水平,，工作“精益求精”、“一絲不茍”，認真執(zhí)行各項核心制度,，病歷書寫規(guī)范，,，做到合理檢查,，合理治療,，合理用藥,，無抗生素濫用現象，能做好母嬰同室的管理及母嬰喂養(yǎng)的宣傳工作,，能熟練掌握婦產科的常見病，多發(fā)病及疑難病的診治技術,，能熟練處理產科失血性休克,，感染性休克,，妊高癥及其他產科并發(fā)癥及合并癥，開展婦產科手術及各種計劃生育手術,，無一漏診、誤診及差錯事故發(fā)生,。

201x年這一年來我們積極圍繞婦產科診療工作方針，以提高管理水平和業(yè)務能力為前提,，以增強理論知識和提高業(yè)務技能為基礎，堅持走臨床和社會工作相結合的道路,，積極帶領全科職工齊心協力、努力工作,，圓滿完成了醫(yī)院交予各項工作任務。

產科護理病歷書寫規(guī)范篇二十

即將過去的2022年,，對我們來說是有很重要意義的一年。

這一年,，在院領導的帶領、支持下,，我們的團隊進入了一個全新的領域，順利的開展了工作;在院領導的關心,、幫助下，得到了提高,，走向了成熟;在有關科室的支持、配合下,，通過我們的治療，產婦得到了主動的康復，創(chuàng)造了價值??所以,，在歲末年初，充溢我們心房的是感恩,、感激和無限的動力。現將一年來的工作總結如下,。

一、 思想作風上嚴格要求,，本著“一切為了患者，為了患者一切”的宗旨,。培養(yǎng)團隊意識，提倡協作精神,。

二、強化學習意識,，在人才培訓上下工夫。通過各種學習,，使醫(yī)護人員盡快成熟，成為科室技術骨干,。

1.每周組織業(yè)務學習，并做好學習記錄,。

2.每月進行一次考試,。

3.工作中發(fā)現問題，及時總結,、探討，提出整改方案,，汲取經驗教訓。

三、配合醫(yī)院工作,，加大對外宣傳力度，把中醫(yī)婦科理念滲透到各個階層,。

2022年來全體同志都能做好自己的本職工作，緊緊圍繞“安全第一,，診療為主”的方針開展安全工作。,，努力提高專業(yè)技術水平，工作“精益求精”,、“一絲不茍”，認真執(zhí)行各項核心制度,，病歷書寫規(guī)范，,，做到合理檢查，合理治療,，合理用藥，無抗生素濫用現象,，能做好母嬰同室的管理及母嬰喂養(yǎng)的宣傳工作,，能熟練掌握婦產科的常見病,，多發(fā)病及疑難病的診治技術,，能熟練處理產科失血性休克，感染性休克,，妊高癥及其他產科并發(fā)癥及合并癥，開展婦產科手術及各種計劃生育手術,，無一漏診,、誤診及差錯事故發(fā)生,。

2022年這一年來我們積極圍繞婦產科診療工作方針，以提高管理水平和業(yè)務能力為前提,，以增強理論知識和提高業(yè)務技能為基礎，堅持走臨床和社會工作相結合的道路,，積極帶領全科職工齊心協力、努力工作,，圓滿完成了醫(yī)院交予各項工作任務。

產科護理病歷書寫規(guī)范篇二十一

婦產科醫(yī)生先進事跡

婦產科醫(yī)生先進>事跡材料

她滿腔熱忱地為患者服務,， 不管是刮風還是下雨，不論是嚴冬還是酷夏,，無論是白天還是深夜，只要病人需要,，她都隨叫隨到，幾乎一年到頭都能在醫(yī)院看到她的身影,。有一次她正在整理出差的行囊突然接到院內電話，一個孕婦子癇前癥重度,，hellp綜合癥。她二話不說直奔醫(yī)院病房,，查看孕婦情況，醫(yī)師在檢查病人,，看見主任進來立即報告：“胎心50次，”主任：“立即準備剖宮產,，通知兒科醫(yī)生,，做好新生兒搶救準備,?！彼腥藛T立即行動起來,，各種聲音響起“馬上找兒科醫(yī)生”“通知手術室”“通知產房”“通知醫(yī)學專用師”“立即輸液”“產婦xx家屬,，馬上過來簽字” 產房助產士拿著產包,、手術護士手術包、家屬幫著醫(yī)學專用師小氧氣瓶往病區(qū)跑,。檢查室里,，手術在緊張地進行，傳來了嬰兒的啼哭聲,，所有人都露出了欣慰的笑容,，護士在替主任擦汗,。此時天已經蒙蒙亮起，待患者病情平穩(wěn)后喬主任才默默離開,，誰都不知道匆忙出差的主任連個喝水的杯子都沒給自己準備,。

她總面帶笑容地迎接每一位患者，制訂診療方案時,，她也是盡可能地從患者的角度考慮,，把風險留給自己,，盡可能地讓患者有一個好的結局,，成為婦兒醫(yī)院產科最受患者信賴和歡迎的醫(yī)師,。

在院領導的支持幫助下,，她狠抓醫(yī)療質量,，不斷修訂和完善各項>規(guī)章制度和診療常規(guī),，>克服困難，產科由弱到強,，由小到大,，收治病人數、分娩數,、床位使用率,、周轉率、手術量及門診量均穩(wěn)步上升,；醫(yī)療質量也有了很大提高,，剖宮產率從66%降至41%,新生兒窒息率降至3‰；危重癥搶救成功率大幅提高,，對產科重癥如：早發(fā)型的子癇前期重度,、子癇,、胎盤早剝、hellp綜合征,、高血壓腦病、失血性休克,、dic,、羊水栓塞,、妊娠急性脂肪肝等的急救均能熟練實施,；醫(yī)護人員的業(yè)務技術水平和愛崗敬業(yè)精神都有了明顯的進步。近幾年來,，喬曉林主任多次到上級醫(yī)院進修學習,，帶著平時工作中遇到的疑難問題,，虛心向別人請教,，不斷學習和掌握產科疾病治療的新知識,、新技術、新動態(tài),，到醫(yī)院后,，她把學習到的新技術廣泛應用于臨床，量減輕患者的痛苦和經濟負擔,。2012年，我院婦產科成功申報為區(qū)級重點學科,。

技術全面，醫(yī)術高超,，醫(yī)德高尚，喬曉林主任用實際行動把自己鍛造成朝陽南片地區(qū)的有素質的產科專家,，贏得了廣大患者的信任和同行的尊敬。朝陽婦幼保健院產科在她的帶領下一定會越來越成熟,，規(guī)范。

產科護理病歷書寫規(guī)范篇二十二

中醫(yī)完整病歷書寫范文

姓名：張×× 性別：女

年齡：36歲 民族：漢族

婚況：已婚 職業(yè)：工人

入院時間：2010年3月8日 病史采集時間：2010年3月8日

主述：尿頻尿急尿痛2周,，加重2天伴腰痛發(fā)熱

現病史：2周前因下陰不潔出現尿頻尿急，排尿疼痛,，當時休息并自服氟哌酸后好轉,。2天前因勞累后出現癥狀加重，小便頻數短澀,，滴瀝刺痛，腰痛,，發(fā)熱，畏寒,，口苦，排尿有灼熱感,，尿色深黃渾濁，遂來診,。

現在癥：小便頻數短澀，滴瀝刺痛,，腰痛，發(fā)熱,，畏寒,，口苦,，排尿有灼熱感,，尿色深黃渾濁。

臨床實驗室

既往史：白帶多,，時有下陰瘙癢史2年。無其他重要病史可載,。

個人史：無特殊情況可載。

月經及婚育史：月經史：15,。已婚。順產1子,，10歲,。流產1次,。

產科護理病歷書寫規(guī)范篇二十三

完整病歷書寫范文住院病歷書寫的范文

中醫(yī)(中西醫(yī)結合)病歷書寫范文

住 院 病 歷

姓名：. 性別：男 年齡：5歲 民族：. 出生地： .

婚況：未婚 職業(yè)：. 單位：. 郵政編碼：..

常住地址：...

入院時間：xx年4月13日10時 病史采集時間：xx年4月13日10時

病史陳述者：患兒母親 可靠程度：基本可靠 發(fā)病節(jié)氣：清明后

主訴：反復發(fā)熱,、咳嗽5天

現病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現發(fā)熱，咳嗽，有痰,，鼻塞，嘔吐胃內容物一次,，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒vi,、魚腥草治療,，癥狀未見改善,。于今天再次來我院門診求治,，為求進一步系統治療,，遂由門診收入院,。入院時癥見：患兒精神疲倦，發(fā)熱,，咳嗽，有痰,，無氣促,，嘔吐胃內容物一次,，耳痛，無耳鳴,，納呆,，睡眠差，大便爛,，日三次，小便調,。

既往史：既往健康，否認水痘,，麻疹,，結核,，肝炎病史。

個人史：母孕期健康,，足月順產，第一胎,，出生時體重,、身高不詳,。出生時無窒息,、缺氧史，無病理性黃疸,，混合喂養(yǎng),，按時添加輔食，生長發(fā)育正常,，智力正常,，按時預防接種。

過敏史：自訴清開靈過敏史,，否認其他食物及藥物過敏史,。

月經婚育史：

家族史：父母健康,。否認家族遺傳病史,。

體 格 檢 查

t 37℃ p 92次/分 r 20次/分 bp

整體狀況：

望神：神志清楚,，精神疲倦,，表情正常。

望色：正常面容,，色澤偏白。

望形：發(fā)育正常,，營養(yǎng)一般,，體型偏瘦,。

望態(tài)：體位正常，姿勢自然,，步態(tài)正常,。

聲音：語言清晰,，語言強弱適中，咳嗽,，無呃逆、噯氣,、哮鳴,、呻吟等異常聲音,。

氣味：無特殊氣味。

舌象：舌紅,，苔白,。

脈象：脈浮數。

皮膚,、粘膜及淋巴結：

皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染,，紋理,、彈性等均正常,，皮膚稍熱，無汗,，無斑疹、瘡瘍,、疤痕,、腫物,，無腧穴異常征,、血管征,、蜘蛛痣、色素沉著等,，無皮膚劃痕征。

淋巴結：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結,，表面光滑,，無壓痛,，活動度好,，無粘連。

頭面部：

頭顱：頭顱正常無畸形,、腫物,、壓痛,，頭發(fā)疏密,、色澤、分布均正常,，無癤,、癬,、疤痕,。

眼：眉毛、睫毛,、眼瞼、眼球正常,，眼結膜輕微充血,，鞏膜無黃染,，角膜清晰,，雙瞳孔等大等圓,，直徑,，對光反應靈敏,。

耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢,，無異常分泌物,，乳突無壓痛，聽力正常,。

鼻：無畸形,、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞,，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛,，嗅覺正常,。

口腔：口唇紅,，無皰疹,、皸裂,、潰瘍，牙齒正常,，齒齦無出血或腫脹,，口腔粘膜無皰疹,、出血、潰瘍,，咽充血（+++），雙側扁桃體ii0腫大,，腭垂居中。

頸部：

形：對稱,，無異常腫塊。

態(tài)：無抵抗強直,、壓痛,，活動無受限,。

氣管：位置居中。

甲狀腺：無腫大或結節(jié),。

頸脈：無異常搏動及雜音,，頸靜脈無怒張,，無肝頸回流征。

胸部：

胸廓：外觀對稱,，無畸形,，肋間隙正常，無局部隆起,、凹陷、壓痛及叩擊痛,，無水腫,、皮下氣腫、腫塊,，靜脈無怒張及回流異常,。

乳房：大小正常,，無紅腫壓痛。

肺：呼吸正常,，雙側呼吸活動度正常,，語顫正常,，雙肺叩診清音，肺肝濁音界,、肺下界,、呼吸時肺下緣移動度均正常,。雙肺呼吸音清,，雙肺未聞及干濕性啰音,，語音傳導無異常,。無胸膜摩擦音,、哮鳴音,。

心：心尖搏動位于第4,、5肋間左鎖骨中線內,，無負性心尖搏動及心前區(qū)彌散性搏動，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖,。心臟搏動節(jié)律整，心率92次/分,，心音正常,，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,。

血管：

動脈：橈動脈的頻率,、節(jié)律均規(guī)則正常,，無奇脈。股動脈及肱動脈無搶擊音,。

周圍血管：無毛細血管搏動征,，無射槍音，無水沖脈,，無動脈異常搏動,，duroziez氏征(－)。

腹部：

視診：腹部對稱,，大小正常,，呼吸運動正常，無膨隆,、凹陷,，無皮疹、色素沉著,、條紋,、疤痕,、臍疝,、靜脈曲張,、胃腸蠕動波,。

觸診：腹部柔軟,，無壓痛、反跳痛,，不拒按,。

叩診：鼓音，無移動性濁音和包塊,。

聽診：腸鳴音正常,，無氣過水聲，無血管雜音。

肝臟：肋下未觸及,，肝區(qū)無壓痛。

膽囊：未觸及,，膽囊區(qū)無壓痛,。

脾臟：未觸及,，脾區(qū)無壓痛,。

腎臟：雙腎無叩擊痛,，無腰酸痛,。

膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點,。

二陰及排泄物：

二陰：前后二陰正常,。

排泄物：未查,。

脊柱四肢：

脊柱：生理曲度存在,，無畸形、強直,、叩壓痛，運動度不受限、兩側肌肉無緊張,、壓痛。

四肢：肌力,、肌張力均正常,，無外傷,、骨折,、肌萎縮,。關節(jié)無紅腫,、疼痛、壓痛,、積液,、脫臼,，活動度正常,，無畸形,，下肢無水腫、靜脈曲張,。

指趾甲：指趾甲紅潤，光澤,，形狀正常,。

神經系統：

感覺：痛覺,、溫度覺、觸覺,、音叉振動覺及關節(jié)位置覺都正常,。

運動：肌肉無緊張及萎縮,，無癱瘓,，無不正常的動作,，共劑運動及步態(tài)正常,。

淺反射：腹壁反射、跖反射正常,，提睪反射和肛門反射未查。

深反射：二,、三頭肌反射,，橈骨膜反射,，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：hoffmann (－),， babinski (－),， gordon (－),， chaddock (－),， kernig (－)。

實驗室檢查：血分析：wbc ,， gran% ,。

胸片示：雙肺支氣管感染,。

辨病辨證依據：

四診合參，本病當屬祖國醫(yī)學之“咳嗽”范疇,，證屬“風熱型”,。緣患兒年幼，肺氣虛弱,，為風熱之邪所襲，邪閉肺絡,，肺氣失于宣肅,，腠理開合失度,，可致發(fā)熱,，咳嗽。鼻咽為肺胃之門，感受風熱之邪故見咽紅,。肺與脾密切相關，肺氣受損則脾氣亦虛,，故見納呆,，胃失和降則嘔吐，運化失常則大便爛,。舌紅,，苔白,，脈浮數均為外感風熱之征,。

西醫(yī)診斷依據:

1.病史：反復發(fā)熱,、咳嗽5天。

2.癥狀,、體征：發(fā)熱，咳嗽，有痰,，嘔吐胃內容物一次，耳痛,，納呆,，睡眠差,，大便爛,。咽充血(+++),，雙扁桃體ii°大。雙肺呼吸音粗,，雙下肺可聞及少量干濕性羅音,。

3,、 輔助檢查：血分析：wbc ， gran%,，胸片示：雙肺支氣管感染。

入院診斷

中醫(yī)診斷：咳嗽

風熱型

西醫(yī)診斷：急性支氣管炎

實習醫(yī)師：

住院醫(yī)師：

主訴 停經41+5周,，頭痛,、頭暈2天,，加重1小時,。

現病史 患者末次月經去年7月12日，于停經24周來院產前檢查,，血壓16/,；停經28周產前檢查發(fā)現血壓高，最高達,，平時波動于16～～12kpa，下肢水腫明顯,。經用降壓藥、利尿藥,，血壓可降至正常,，下肢水腫時消時現,。4月28日第7次檢查,，血壓，下肢水腫±,。近一周未服降壓藥,，于4月30日晨起感頭前,、頭暈，無眼花,、耳鳴,，未用任何藥物,，經臥床休息后，稍有好轉,。今晨5時頭痛,、頭暈加重，并感下腹脹痛,，急診檢查血壓(170/110mmhg),，下肢水腫+,，尿蛋白++,，立即收容入院,。患者平素月經規(guī)律,，停經40天時有惡心、嘔吐等早孕反應,，停經2月自然消失,。停經4月左右有胎動感,。停經5月時感冒發(fā)熱1天,，體溫℃,自服感冒沖劑，3天治愈,。停經后無陰道流血,、流水史,，無急,、慢性腹痛史,。無頭昏,、頭痛,、心慌病史,。大便正常,，每日一次,，小便量少,、色深,，睡眠好,。妊娠期間無其他發(fā)熱,、咽炎,、皮疹病史,。

過去史 平時身體健康，3歲時患“麻疹”,，10天痊愈,。否認其他急,、慢性傳染病史及重要皮膚病史,，是否按期接種疫苗，供史不詳,。

系統回顧

五官器：外耳道無流膿史，無紅眼病史,。

呼吸系：平時無慢性咳嗽,、咯痰、咯血及氣喘史,。

循環(huán)系：無心慌,、氣急,、頭昏,、發(fā)紺、陣發(fā)性呼吸困難及下肢浮腫史,。

消化系：近兩年偶有胃部不適、反酸,、喛氣,、無嘔吐、腹瀉及便血史,。

血液系：無皮膚,、粘膜反復出血、瘀點,、紫癜史,。

泌尿生殖系：無尿頻,、尿急、尿痛及血尿史,。

神經精神系：無頭暈、昏厥,、抽搐、意識障礙及精神失常病史,。

運動系：無游走性關節(jié)痛,、運動障礙、脫位及骨折史。

外傷及手術史：無,。

中毒及藥物等過敏史：無

個人史 生于上海，7歲上學,，1981年進上海第三織布廠當工人,，到過北京、南京,、重慶等地,，否認血吸蟲疫水接觸史。否認毒物,、放射性物質、結核病人接觸史,。無煙酒嗜好,。

月經史 13 7 經量中等，色暗紅,，無痛經史。末次月經1991-7-12,，預產期1991-4-19,。

28～30 婚產史 27歲結婚，無流產、早產史,。丈夫30歲,，體健,。

家族史 父64歲,，健在,。母60歲,，有高血壓病史10多年,，最高達(200/130mmhg),。兄妹各一，均健康,。否認家族有雙胎,、畸形及遺傳病史,。

體格檢查

一般情況 體溫℃,，脈搏90/min,，呼吸18/min,，血壓(170/110mmhg)，身高162cm,，體重75kg,。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好,，平臥位,，表情安靜，神志清晰,，應答切題，檢查合作,。

皮膚 色澤正常，彈性好,，雙下肢水腫至踝上兩指，無皮疹,、色素沉著、肝掌,、血管蛛,、黃染,、紫癜,。

淋巴結 全身淺表淋巴結未觸及,。

頭部

頭顱：無畸形,、壓痛,，發(fā)黑有光澤,，分布均勻,，無外傷、疤痕,、瘡癤。

眼部：大小正常,，眉毛無脫落,，睫毛無倒生,，兩眼具無浮腫，眼球無突出,，運動自如,，

結膜無充血水腫，鞏膜無黃染,，角膜透明,，雙瞳孔同大等圓,，兩側對光反應良

好。

耳部：耳郭無畸形,，外耳道無溢膿、出血,，乳突無壓痛,，聽力正常。

鼻部：無鼻翼動,，無鼻阻塞,、流涕，鼻中隔無偏曲,，嗅覺正常，各鼻竇無壓痛,。

口腔：呼氣無臭味,，口唇無發(fā)紺及皰疹,，無缺齒,、齲病,，齒齦無腫脹,、出血,、溢膿,。舌

苔白膩，亂質淡紅,，舌無震顫,，伸舌居中,?？谇徽衬o出血及潰瘍。扁桃體不腫

大,，無膿性分泌物,。咽后壁無充血,。咽反射正常,，懸雍垂居中,。

頸部 對稱,，柔軟,，無結節(jié) ,，無觸痛，未聞及血管雜音,，頸靜脈無怒張,，未見異常動脈搏

動，甲狀腺不腫大,。

胸部 胸廓 形狀正常,，雙側對稱，肋間平坦,，運動正常，肋弓角約90°,，胸壁無腫塊及擴

張血管,。雙乳對稱，未見異常,。

肺臟 視診：呈胸式呼吸,，節(jié)律及深淺正常,，呼吸運動雙側對稱,。

觸診：語音震顫兩側相等,，無摩擦感,。

叩診：反響正常,，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度4cm ,。

聽診：呼吸音及語音傳導雙側對稱，無干,、濕羅音及摩擦音,。

心臟 視診：未見心尖搏動,，心前區(qū)無膨隆,。

觸診：心尖搏動在第5肋間、鎖骨中線內側1cm處最強,，無抬舉性搏動、震顫及摩

擦感,。

叩診：左,、右心界正常,，如右表。鎖骨中線距前正中線9cm,。

右（cm） 肋間 左（cm） ⅱ ⅲ ⅳ ⅴ 聽診：心率90/min,，律齊，各瓣音區(qū)心音正常,，p2>a2,，未聞及雜音,，無心包摩擦

音。

腹部 視診：全腹部膨隆,，腹壁對稱,，無靜脈曲張及蠕動波,，臍部平坦,。

觸診：肝濁音上界鎖骨中線第5肋間,，上下全長11cm，肝肋緣下未觸及,。

叩診：肝脾區(qū)均無叩擊痛,，無過度回響及移動性濁音。

聽診：腸蠕動3～4/min,，胃區(qū)無振水聲,，肝脾區(qū)無摩擦音,，未聞及血管雜音。

外陰及肛門 外陰發(fā)育正常,，無紅腫，潰瘍及異常分泌物,。肛門未見裂創(chuàng),、瘺管,、皮疹,、無外痔,。

脊柱及四肢 脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛,；肋脊角無壓痛及叩擊痛,；四肢無畸形,、杵狀指趾、外傷,、骨折、靜脈曲張,；雙下肢水腫至踝上2橫指,，加壓有凹陷；肌張力及肌力正常,；關節(jié)無紅腫,、畸形及運動障礙；甲床無微血管搏動,；股動脈及肱動脈無槍擊音,；橈動脈搏動正常，血管硬度無特殊,。

神經系 四肢運動及感覺良好,。二頭肌腱反射、腹壁反射,、膝腱反射,、膝腱反射均可引出,，兩側對稱；巴彬斯奇征及克尼格征陰性,。

產科情況

腹部膨隆,，宮底高32cm，腹圍101cm,，臍下可見新鮮妊娠紋,，有不規(guī)則宮縮、全腹無壓痛,，先露頭,，部分入盆,；胎位loa,；胎心140/min,，音強,、規(guī)則；估計胎兒體重3600g,。

直腸指診 宮頸30%消失,，質軟，宮口未開,，先露頭-2。

骨盆外測量 髂棘間徑26cm,，髂嵴間徑28cm，骶恥外徑21cm,，坐骨結節(jié)間徑9cm,，恥骨弓＞90°,。

檢驗及其他檢查

小結

患者女性，28歲,，停經41+5周，第一胎,，因頭痛、頭暈2天,，加重1小時，急診入院,。停經后發(fā)現血壓高已13周。以往健康,，無高血壓及浮腫史,，平素月經正常。入院檢查血壓,，心、肺無異常,，肝、脾未觸及,。宮底32cm,，腹圍101cm,，胎位loa,，胎心140/min,，下肢水腫+，血紅蛋白125g/l,。

初步診斷 1.妊娠41=周，一胎0產,，loa待產 2.妊娠高血壓綜合征,，重度

參考資料：

中醫(yī)(中西醫(yī)結合)病歷書寫范文

住 院 病 歷

姓名：. 性別：男 年齡：5歲 民族：. 出生地： .

婚況：未婚 職業(yè)：. 單位：. 郵政編碼：..

常住地址：...

入院時間：xx年4月13日10時 病史采集時間：xx年4月13日10時

病史陳述者：患兒母親 可靠程度：基本可靠 發(fā)病節(jié)氣：清明后

主訴：反復發(fā)熱,、咳嗽5天

現病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現發(fā)熱,，咳嗽,，有痰，鼻塞,，嘔吐胃內容物一次，曾多次到我院門診求治,，予中藥及靜滴先鋒vi,、魚腥草治療,，癥狀未見改善,。于今天再次來我院門診求治,，為求進一步系統治療,，遂由門診收入院,。入院時癥見：患兒精神疲倦,，發(fā)熱,，咳嗽,，有痰,，無氣促，嘔吐胃內容物一次,，耳痛，無耳鳴,，納呆,，睡眠差,，大便爛，日三次,，小便調。

既往史：既往健康,，否認水痘，麻疹,，結核，肝炎病史,。

個人史：母孕期健康，足月順產,，第一胎，出生時體重,、身高不詳。出生時無窒息,、缺氧史，無病理性黃疸,，混合喂養(yǎng),，按時添加輔食,，生長發(fā)育正常，智力正常,，按時預防接種。

過敏史：自訴清開靈過敏史,，否認其他食物及藥物過敏史。

月經婚育史：

家族史：父母健康,。否認家族遺傳病史。

體 格 檢 查

t 37℃ p 92次/分 r 20次/分 bp

整體狀況：

望神：神志清楚,，精神疲倦，表情正常,。

望色：正常面容，色澤偏白,。

望形：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般,，體型偏瘦。

望態(tài)：體位正常,，姿勢自然，步態(tài)正常,。

聲音：語言清晰,，語言強弱適中,，咳嗽，無呃逆,、噯氣、哮鳴,、呻吟等異常聲音。

氣味：無特殊氣味,。

舌象：舌紅，苔白,。

脈象：脈浮數。

皮膚,、粘膜及淋巴結：

皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理,、彈性等均正常,，皮膚稍熱，無汗,，無斑疹、瘡瘍,、疤痕,、腫物,，無腧穴異常征、血管征,、蜘蛛痣,、色素沉著等,，無皮膚劃痕征。

淋巴結：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結,，表面光滑，無壓痛,，活動度好，無粘連,。

頭面部：

頭顱：頭顱正常無畸形,、腫物,、壓痛，頭發(fā)疏密,、色澤、分布均正常,，無癤、癬,、疤痕。

眼：眉毛,、睫毛、眼瞼,、眼球正常,，眼結膜輕微充血,，鞏膜無黃染，角膜清晰,，雙瞳孔等大等圓，直徑,，對光反應靈敏,。

耳：耳廓正常無畸形,，外耳道通暢，無異常分泌物,，乳突無壓痛,，聽力正常。

鼻：無畸形,、鼻中隔居中，無穿孔,，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物,，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常,。

口腔：口唇紅，無皰疹,、皸裂、潰瘍,，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹,，口腔粘膜無皰疹、出血,、潰瘍，咽充血（+++）,，雙側扁桃體ii0腫大,，腭垂居中。

頸部：

形：對稱,，無異常腫塊。

態(tài)：無抵抗強直,、壓痛，活動無受限,。

氣管：位置居中。

甲狀腺：無腫大或結節(jié),。

頸脈：無異常搏動及雜音,，頸靜脈無怒張,，無肝頸回流征。

胸部：

胸廓：外觀對稱,，無畸形，肋間隙正常,，無局部隆起、凹陷,、壓痛及叩擊痛,，無水腫、皮下氣腫,、腫塊，靜脈無怒張及回流異常,。

乳房：大小正常，無紅腫壓痛,。

肺：呼吸正常，雙側呼吸活動度正常,，語顫正常,，雙肺叩診清音，肺肝濁音界,、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常,。雙肺呼吸音清,，雙肺未聞及干濕性啰音,，語音傳導無異常。無胸膜摩擦音,、哮鳴音,。

心：心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內,，無負性心尖搏動及心前區(qū)彌散性搏動，無震顫或摩擦感,，心臟左右濁音界如右圖,。心臟搏動節(jié)律整,，心率92次/分，心音正常,，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。

血管：

動脈：橈動脈的頻率,、節(jié)律均規(guī)則正常，無奇脈,。股動脈及肱動脈無搶擊音。

周圍血管：無毛細血管搏動征,，無射槍音，無水沖脈,，無動脈異常搏動,，duroziez氏征(－)。

腹部：

視診：腹部對稱,，大小正常，呼吸運動正常,，無膨隆,、凹陷,，無皮疹、色素沉著,、條紋、疤痕,、臍疝、靜脈曲張,、胃腸蠕動波。

觸診：腹部柔軟,，無壓痛、反跳痛,，不拒按,。

叩診：鼓音,，無移動性濁音和包塊。

聽診：腸鳴音正常,，無氣過水聲，無血管雜音,。

肝臟：肋下未觸及，肝區(qū)無壓痛,。

膽囊：未觸及，膽囊區(qū)無壓痛。

脾臟：未觸及,，脾區(qū)無壓痛。

腎臟：雙腎無叩擊痛,，無腰酸痛。

膀胱：未觸及,，輸尿管無壓痛點。

二陰及排泄物：

二陰：前后二陰正常,。

排泄物：未查。

脊柱四肢：

脊柱：生理曲度存在,，無畸形、強直,、叩壓痛，運動度不受限,、兩側肌肉無緊張,、壓痛,。

四肢：肌力,、肌張力均正常，無外傷,、骨折、肌萎縮,。關節(jié)無紅腫、疼痛,、壓痛、積液,、脫臼，活動度正常,，無畸形,，下肢無水腫,、靜脈曲張,。

指趾甲：指趾甲紅潤，光澤,，形狀正常。

神經系統：

感覺：痛覺,、溫度覺、觸覺,、音叉振動覺及關節(jié)位置覺都正常。

運動：肌肉無緊張及萎縮,，無癱瘓,，無不正常的動作,，共劑運動及步態(tài)正常。

淺反射：腹壁反射,、跖反射正常，提睪反射和肛門反射未查,。

深反射：二、三頭肌反射,，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常,。

病理反射：hoffmann (－)， babinski (－),， gordon (－),， chaddock (－)， kernig (－),。

實驗室檢查：血分析：wbc ， gran% ,。

胸片示：雙肺支氣管感染。

辨病辨證依據：

四診合參,，本病當屬祖國醫(yī)學之“咳嗽”范疇，證屬“風熱型”,。緣患兒年幼,，肺氣虛弱,，為風熱之邪所襲，邪閉肺絡,，肺氣失于宣肅，腠理開合失度,，可致發(fā)熱，咳嗽,。鼻咽為肺胃之門，感受風熱之邪故見咽紅,。肺與脾密切相關，肺氣受損則脾氣亦虛,，故見納呆，胃失和降則嘔吐,，運化失常則大便爛。舌紅,，苔白，脈浮數均為外感風熱之征,。

西醫(yī)診斷依據:

1.病史：反復發(fā)熱、咳嗽5天。

2.癥狀,、體征：發(fā)熱，咳嗽,，有痰,，嘔吐胃內容物一次,，耳痛，納呆,，睡眠差，大便爛,。咽充血(+++)，雙扁桃體ii°大,。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量干濕性羅音,。

3、 輔助檢查：血分析：wbc ,， gran%,，胸片示：雙肺支氣管感染,。

入院診斷

中醫(yī)診斷：咳嗽

風熱型

西醫(yī)診斷：急性支氣管炎

實習醫(yī)師：

住院醫(yī)師：

運用護理程序護理病人，要求有系統,、完整、能反映護理全過程的記錄,，包括有關病人的資料、護理診斷,、護理目標、護理計劃及效果評價,，構成護理病歷,。書寫要求詳細記錄、突出重點,、主次分明、符合邏輯,、文字清晰及正確應用醫(yī)學術語。

一,、首頁

首頁多為表格式,，主要內容為患者的一般情況,、簡要病史,、心理狀態(tài)及護理體檢等（表23－2）。在記錄中應注意：

1．反映客觀,，不可存在任何主觀偏見。從病人及其家屬處取得的主觀資料要用引號括明,。

2．避免難以確定的用詞，如“尚可”,、“稍差”、“尚好”等字眼,。

3．除必須了解的共性項目外，還應根據個體情況進一步收集資料,，以判斷確定護理問題,。

二,、計劃護理單

是指護理診斷、護理目標、護理措施,、護理評價的書面記錄（表23－3）,。

1．護理診斷是患者存在的和潛在的健康問題。

2．護理目標是制定計劃的指南和評價的依據,。

3．護理措施是針對護理診斷所制定的具體方案。

4．評價則是在實施護理過程中和護理后患者感覺及客觀檢查結果的記錄,。

護理計劃書寫尚無完全統一的規(guī)范，大致有：①個體化的護理計劃,；②標準化的護理計劃,；③計算機制定的護理計劃三大類,。

三、病程記錄

護理病程記錄是對患者病情動態(tài)及病情恢復和進展情況的記錄,，包括估計資料的記錄，護理措施,，醫(yī)囑執(zhí)行情況的記錄以及病人對醫(yī)療和護理措施的反應（表23－4）。

病程記錄頻率取決于病人的狀況,，一般病人3－4天記錄1次，危重病人每天記錄,，特殊情況隨時記錄。

四,、護理小結

護理小結是患者住院期間護士按護理程序對患者進行護理的概括記錄,。包括病人入院時的狀態(tài),，護理措施實施情況，護理效果是否滿意,，護理目標是否達到，護理問題是否解決,，有否護理并發(fā)癥，護理經驗教訓和存在的問題等,。

五,、出院指導

出院指導是指在患者出院前夕所給予的指導和訓練。出院指導是住院護理計劃的繼續(xù),，有助于病人從醫(yī)院環(huán)境過度到家庭環(huán)境，使病人獲得自理能力,，鞏固療效，提高健康水平,。

出院指導的原則：根據病人的疾病特點、個性特征,、文化程度、社會地位,、經濟條件做到重點突出,，通俗易懂,，因人施導，達到個體化要求,。

出院指導的內容：針對患者身心現狀與對疾病的認識程度，提出出院后在飲食,、用藥、休息,、功能鍛煉、衛(wèi)生保健,、定期復查等方面的注意事項。

責任護士應將對病人出院后的健康指導記錄在護理小結（出院小結）之后,，另寫一份交給病人。

表23－2護理病歷首頁

姓名 冠× 性別 男 年齡 72 床號 13 住院號 179872

民族 漢 職業(yè) 離休干部 文化程度 高中 婚姻 已婚 入院時間

11

入院診斷 支氣管哮喘 出院診斷 記錄時間 通知軍醫(yī)時間

√

入院方式：臥位,、坐位、步行

√

入院處理：洗澡,、更衣,、未處理,。

入院介紹： 對癥宣教，住院須知（飲食,、休息、衛(wèi)生,、探視,、陪客,、物資保管等等

入院原因： 間斷氣喘十一年，加重三個月,，出現呼吸困難一天。

護理檢查： √

神志：清楚,、嗜睡、恍惚

√

呼吸：平穩(wěn),、困難、端坐呼吸,?？人裕河刑?、無痰。

√

表情：正常,、淡漠、痛苦面容,。對光反應：存在、遲鈍,、消失。

√

全身營養(yǎng) 良好,、一般,、欠佳,、惡病質,。四肢活動：自如障礙癱,。

√

皮 膚 正常、黃染,、失水、癤腫,、褥瘡。

√

五官功能 耳聽力正常,、下降,。鼻通氣好,、差。過敏史（有無）,。

√ √

口腔粘膜 正常、潰瘍,、白斑。牙齦：正常,、紅腫、出血,。

引流物及傷口情況 無

√

心理狀態(tài) 開朗,、焦慮,、憂愁、恐懼、思念,。其它：

體 格 檢 查

體溫℃,脈 搏76/min,呼吸18/min,血壓120-80mmhg,身高170cm,體重56kg.一般情況 發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,自動體位,神志清楚,對答切題,檢查合作.步入病房.

皮膚 色澤正常,彈性良好,無黃染,未見皮疹及出血點.無肝掌和蜘蛛痣.

淋巴結 頰下 頜下 頸部 鎖骨上 腋窩 腹股溝淋巴無腫大.

頭部及器官

頭顱:大小正常,無畸形,毛發(fā)濃密分布均勻.

眼:無倒睫,無脫眉,眼瞼無水腫,結膜不充血,鞏膜無黃染,角膜透明,兩側瞳孔同圓等大,對光反應正常,眼球運動正常,視力粗測正常.

耳:兩耳廓正常,外耳道無膿性分泌物,乳突區(qū)無壓痛,兩耳聽力粗測正常.

鼻:通暢,鼻中隔無偏曲,鼻翼無扇動,鼻竇區(qū)無壓痛,無流涕和出血.

口腔:唇不發(fā)紺,無齲齒,義齒,缺齒.牙齦不腫脹,無溢膿及色素沉著,口腔粘膜無潰瘍,出血點,舌質淡,苔薄白,扁桃體不腫大,咽無充血,懸雍垂居中.

頸部:兩側對稱,無頸強直,無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動,甲狀腺不腫大,無血管雜音,氣管居中.

胸部 胸廓無畸形,乳房兩側對稱.胸式呼吸為主,呼吸節(jié)律規(guī)整.

肺臟

視:胸式呼吸稍弱,節(jié)律正常,兩側對稱.

觸:兩側呼吸動度相等,語音震顫無增強,無胸膜摩擦感.

叩:呈清音,肺下緣位于右鎖骨中線第五肋間,肩胛線第九肋間;左側肩胛線第十肋間,呼吸移動度3cm.

聽:兩側呼吸音清晰,無病理性呼吸音,未聞及胸膜摩擦音.

心臟

視:心前區(qū)無隆起,心尖搏動位于左側第五肋間左鎖骨中線內,搏動范圍直徑約.

觸:心尖搏動位置同上,心尖部無震顫,摩擦感,抬舉性沖動.

叩:心濁音界如附表.

右(cm) 肋間 左(cm)

ⅱ 3

ⅲ 4

3 ⅳ 7

ⅴ

鎖骨中線距前正中線9cm.

聽:心率76/min,心律齊,第一心音無增強,各瓣膜區(qū)未聞及雜音和心包摩擦音.

橈動脈:搏動有力,節(jié)律整齊,無奇脈或脈搏短絀.水沖脈,血管彈性正常,脈率76次/分

周圍血管征:無毛細血管搏動和槍擊音.

腹部

視:腹無膨隆,未見腹壁靜脈曲張及蠕動波.

觸:腹壁柔軟,無肌緊張,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未觸及.無液波震顫.未觸及包塊.

叩:肝脾區(qū)均無叩擊痛,無移動性濁音.雙腎區(qū)無扣痛.

聽診:腸鳴音正常,3～5/min,未聞及血管雜音.

肛門及生殖器 肛門無外痔和瘺.指檢括約肌正常,未發(fā)現腫物,無狹窄和壓痛.外生殖器發(fā)育正常.

脊柱及四肢 脊柱無畸形,活動自如,關節(jié)無紅腫,下肢無可凹陷性水腫.

神經系統 皮膚劃紋征(-).生理反射存在,未引出病理反射.

寫這么多不容易啊.累.如有不完善,大家指出.

病歷書寫范例 ●住院志 患者×××,，女性，60歲,，已婚，漢族,，農民,，現住河北省××縣××村。主因×××于2000-5-10,，9：00入院。

患者緣于…… 1.呼吸系統：發(fā)熱,、寒戰(zhàn)、咳嗽,、咯血,、潮熱,、盜汗、呼吸困難,、有無濃臭痰（色、量）等,； 2.消化系統：反酸、燒心,、噯氣、惡心,、嘔吐（性質、色、量）,、腹痛、腹瀉,、里急后重等； 3.心血管系統：頭痛,、頭暈、胸悶,、胸痛（發(fā)作持續(xù)時間）,、喘憋、心悸,、氣短、大汗等,； 4.神經系統：言語、肢體,、黑朦、意識,、暈厥、精神障礙等,。

……曾于當地診所診斷為“×××”,，給予××等藥物治療（具體藥量不詳），無明顯好轉,，為進一步診治而來我院。

自發(fā)病以來,，一般情況可，精神,、食欲,、睡眠、大小便 即往患者 ,，否認肝炎,、結核等傳染病史，無手術,、外傷及藥物過敏史。

生于原籍，久居本地,，未到過疫區(qū)及牧區(qū)，無煙酒嗜好,，月經14（3-5/28）55，孕3產3,，子女健康,，家族中無傳染病及遺傳性疾病記載，無同類疾病記載,。

體格檢查 t p r bp 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等,，（自動、端坐,、強迫、平臥）體位，神志（清楚,、不清），查體合作,。全身皮膚黏膜無黃染,、出血點,、瘀斑、蜘蛛痣,、皮下結節(jié)，周身淺表淋巴結未觸及腫大,，頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫,，鞏膜無黃染,，結膜無（充血,、蒼白），兩側瞳孔等大正圓,，對光反射（靈敏、遲鈍,、消失），耳鼻未見異常,，口唇無發(fā)紺，咽無充血,，兩側扁桃體不大，頸兩側對稱,，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，頸無抵抗,，氣管居中,，甲狀腺不大,。胸廓無畸形,，兩側呼吸動度一致，語顫無增強及減弱,，雙肺叩清音,，肺肝濁音界位于右鎖骨中線第5肋間，雙肺呼吸音（清或粗）,，（可或未）聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起,，心尖搏動不明顯，未觸及震顫,，心界不大,，心率80次/分，律整,，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹平坦,，未見腸型及蠕動波，腹軟,，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及,，叩鼓音，肝區(qū)無扣擊痛,，移動性濁音陰性,，腸鳴音正常存在,，肛門、外生殖器未見異常,，脊柱、四肢無畸形,，雙腎無扣擊痛，關節(jié)無紅腫,，肌張力正常,，活動自如,，雙側肱二,、三頭肌,、膝腱反射存在，雙側巴氏征,、克氏征、布氏征均陰性,。

初步診斷： ××× 醫(yī)師簽名 2000-5-10 ●病程記錄 2000-5-10,，9：00 患者×××,，女性,，60歲，主因×××于2000-5-10,，9：00收入院。根據1.患者為老年女性2.既往……3.患者緣于……4.查體……5.血常規(guī),、x線、ct提示……,，初步診斷……給于……治療，進一步完善各項輔助檢查,。

●出院記錄單 入院時情況：包括主因……入院、查體情況,、輔助檢查結果、考慮……而收入院,。

住院診治經過：根據患者癥狀、體征,、輔助檢查結果，初步診斷為……給予……治療,，第×天（病情變化情況、輔助檢查結果,、藥物變動等） 出院時情況：自覺癥狀、體征,、一般情況好轉，食欲轉佳,，體溫、肺,、心、腹,，輔助檢查結果 ●會診意見 敬閱病史如上，既往及現病史 查體情況……余同前 診斷： 建議：1.注意休息,，防止勞累；2.注意飲食3.口服藥物4.病情變化,，及時隨診。

●出院病歷排列順序 1.病歷首頁2.出院記錄3.住院志4.病程記錄5.會診記錄6.放射報告單7心電圖單8.胃鏡,、超聲波單9甲種化驗單、乙種化驗單10.治療記錄(長期醫(yī)囑,、臨時醫(yī)囑)11.體溫單 ●門診病歷要求 1.時間 2.主訴[空2格] 3.現病史[空2格] 4.既往史及個人史(簡要)[空2格] 5. t p r bp(必要時)[空2格] 6.體格檢查及輔助檢查(扼要)[空2格] 7.初步診斷(右側) 8.處理(左側)[空2格] 9簽名(右側)

病歷它包含首次病志,，入院記錄,，出院記錄,，病程記錄，做手術的有手術記錄,。病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體,、輔助檢查,、診斷,、治療,、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料,，并進行歸納,、分析,、形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷書寫應當客觀,、真實、準確,、及時、完整,。住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水,，門 (急)診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆,。病歷書寫應當文字工整,，字跡清晰，表述準確,，語句通順，標點正確,。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上,，不得采用刮、粘,、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。實習醫(yī)務人員,、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱,、修改并簽名,。

模板,內容僅供參考

產科護理病歷書寫規(guī)范篇二十四

單縣郭村中心衛(wèi)生院

關于《對醫(yī)療機構現場監(jiān)督檢查情況反饋意見》的

整改報告

縣衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所：

針對20xx年6月28日,，來我院現場監(jiān)督檢查中所存在的問題，院委會高度重視,，于6月30日及時召開了全體職工會通報情況，對存在的問題進行了深刻剖析,，對存在問題的科室和個人提出了批評，并進行了處罰,，責令其限期整改，并組織全體職工學習了《病歷書寫基本規(guī)范》,、《處方管理辦法》,、《^v^品和精神藥品管理條例》等相關法律法規(guī)及規(guī)章制度,，現就具體整改情況報告如下：

一、依法執(zhí)業(yè)方面

1,、針對康復門診未在《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》上登記開展診療活動的情況，我院及時拆除了康復門診科室牌,，并嚴格按照《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》核準登記內容對全院科室設置進行了規(guī)范。

2,、麻醉師馬領、張峰,，婦產科張素梅未取得相應資質單獨開展診療活動,。一是對人員進行了及時調整；二是對其《執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》執(zhí)業(yè)范圍進行了變更,；三是組織醫(yī)療人員認真學習了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》；

四,、經核實婦產科張素梅醫(yī)師執(zhí)業(yè)證注冊的就是婦產科專業(yè)，與其實際執(zhí)業(yè)范圍和開展診療活動相符。

二,、病歷,、處方管理方面

針對病歷、處方項目填寫不齊全,、不完整；手術知情同意書填寫項目不齊全,，談話醫(yī)師未簽字；藥品名稱書寫不規(guī)范,，個別處方開具藥品超過五種以上,，未注明用法,、用量等問題。我院及時組織全體醫(yī)護人員,，按照《病歷書寫規(guī)范》、《處方管理辦法》,、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等 1

產科護理病歷書寫規(guī)范篇二十五

20xx年匆匆而過，盤點收獲總結教訓,，該留下踏實的腳步，沉淀積累,，觸動啟發(fā),，良好的開端在成功之后，新的一年將至,，為即將過去的xx年畫了一個圓滿的句號，總結一下匯報給護理部,。

科內護士都能遵守院里制定的各項制度,，服從領導工作上的調遣,，彼此之間團結友愛,，互相幫助，經常學習,，不斷提高自身素質修養(yǎng),，提高自身的護士形象,。

嚴格執(zhí)行規(guī)章制度，提高護理質量,，踏實的從護理基礎做起，確保安全醫(yī)療的根本保證,，我科室人員少，又不固定,，常有新護士過來充實工作，就安排護理老師一對一的進行理論技術學習指導,，使她們盡快適應本職工作。在科室樹立一種傳幫帶教的良好氛圍,，以老帶新的方法鞏固基礎知識，訓練基本功,，豐富她們所學到的知識,，運用到臨床護理,。

本年度制定的業(yè)務學習計劃已基本完成，通過培訓業(yè)務知識都有明顯提高,，科內學習利用交班后的時間，進行基礎護理常規(guī)學習,，護理文件書寫學習,，健康教育指導知識,，及技術的強化訓練。不斷提高?？浦R水平，更好服務于病人,。

明確分工，防范工作漏洞,，減少護理差錯發(fā)生,，堅持術后一級護理查房制度,，重患床頭交接制度，將工作細化責任到人,，專人管理，如責任護士,、治療護士、助產護士,、門診護士各盡其責，杜絕了等靠病人喊護士的情況,，提高了護理質量,，門診產科有專人負責消毒隔離人,、并有記錄，一年上環(huán)取環(huán),、人工流產、藥物流產及各項婦檢,，無一例感染發(fā)生。急救藥品定期檢查,，配合醫(yī)生圓滿完成工作任務,。住院處分娩工作也有專人負責，包括急救藥品,，定期檢查有無失效期，室內每日紫外線消毒照射兩次,，一年自然分娩89例無產后感染。病房護士分責任護士,、治療護士,、巡回護士各盡其責，杜絕了病人喊護士拔針換藥情況,，住院病人及時得到接待，科內護士雖然人員少,，但是明確了崗位責任,，工作井然有序,，忙而不亂，形成人人有事管,，事事有人負責。大家共同參與科室管理,，發(fā)現科室情況都能及時反饋，比如：馬桶堵塞,，下水漏水，窗戶門鎖出現問題,，及時上報,，同時得到后勤人員及時維修,，為病人營造舒適的環(huán)境。

通過護理部及科內組織的例會學習,，科內護士在工作中嚴格要求自己的工作作風,，嚴格執(zhí)行無菌技術操作,，執(zhí)行三查七對，上輸液卡,，并注明輸液時間、家屬簽字,，全年無一例術后輸液反應，無差錯事故發(fā)生,，全年累計，靜點3528次,，肌注1152次，導尿323次,，備皮327次，監(jiān)護634小時,，理療1368次，會陰護理1378次,，為新生兒接種疫苗724次，輸血1600ml,，在工作量大人員少的情況下沒有叫苦叫累。當自然分娩與剖宮產術前術后發(fā)生沖突時護士跑里跑外沒有怨言,，在急情況下又充當助產士配合助產士幫助產婦順利分娩,，同時沒有影響手術進行,，有時在急診急產情況下，科內護士能隨叫隨到參

加搶救工作,，有時護士為病人送化驗單，陪同做b超心電,，減輕病人痛苦為搶救治療贏取時間,，我們科室護士就是這樣默默工作，默默奉獻,，她們愛病人似家人,。孔德磊為困難產婦端來雞湯送來奶粉,，郭永男為科室護理管理出謀劃策，吳曉春王運梅在工作上盡職盡責,，她們愛崗敬業(yè)的精神得到家屬的認可。

認真執(zhí)行消毒隔離制度,，配液室每日兩次紫外線照射,，處置室每日一次紫外線照射,，病房產婦出院后消毒一小時,，臺面、物體表面定時擦拭,，并有記錄，醫(yī)療垃圾分類包裝,，減少院內交叉感染。

一年的付出算不上完美總有獲得與失去同在,，工作上還不夠仔細，護理理念還有待增強,，服務態(tài)度還有待提高，不滿足現狀才是進步的開始,，在又一個年度展開之際,，只有努力起航進入又一個奮斗輪回。

產科護理病歷書寫規(guī)范篇二十六

一年來,，在領導班子和院長的正確領導下，在醫(yī)院各科室的支持下,，在全科室人員和村婦保醫(yī)生的合作下。我婦產科認真貫徹落實《婦嬰保健法》深入開展母嬰保健各項工作,，為提高我鎮(zhèn)出生人口素質,，降低孕產婦,、圍產兒死亡率，減少出生缺陷及殘疾做出了應有的貢獻,。這一年中我科醫(yī)務人員齊心協力，在工作上積極主動,，不斷解放思想、更新觀念,、樹立高度的事業(yè)心何責心。圍繞科室工作性質,，圍繞醫(yī)院中心工作,，求真務實,、踏實苦干，較好地完成了本科室的各項工作任務,，取得了一些成績，現將工作情況總結如下：

一,、努力學習，提高科室整體素質,，提高科室業(yè)務水平。

學習有關婦幼衛(wèi)生知識，寫下了大量與業(yè)務水平有關的知識,，豐富理論知識，用理論技術指導業(yè)務工作,，能熟練掌握婦產科的常見病、多發(fā)病及疑難病癥的診療技術,，診治婦產科各種常見病,、多發(fā)病,，工作中嚴格執(zhí)行各項工作制度、診療常規(guī)和操作規(guī)程,，一絲不茍的處理每一位病人。獨立完成五六拾例剖宮產及其他婦產科手術,，使產婦及病人都能健康出院。從無差錯事故的發(fā)生,。

二、培訓村婦保醫(yī)生,、提升整體業(yè)務水平。

針對村婦保醫(yī)生知識參差不齊的現狀,，給他們講解產婦、孕婦的保健知識,，產后訪視、母乳喂養(yǎng)知識等內容,。使得他們業(yè)務素質得到了相應的提高。并要求月報表分村管理,，按時準確上報。

三,、醫(yī)患溝通到位。

科室人員相互理解,、團結一致,。對住院分娩的孕婦，觀察產程嚴密,，耐心做好醫(yī)患溝通，讓孕婦及家屬了解產程過程及可能發(fā)生的情況,，讓其心理有數,，并有一個心理準備及理解過程,。對一異常情況處理及時，手術病人嚴格把握手術指針,，對危重病人進行盡快治療并及時會診,，手術嚴格無菌操作，無一例產褥感染,，今年住院分娩人次達200人次左右,，剖宮產手術60人次左右。住院分娩率達95%以上,。

四,、科室消毒責任明確、正規(guī),、及時記錄,。

五、加強孕產婦手流管理,，對孕產婦實行分村管理,、分工明確。

要求圍產期保健卡填寫及時,，并能及時輸入微機,，有效地進行信息化管理，督促產婦定期產檢,，,，且產后42天母嬰能及時到院體檢。提高高危孕產婦的篩查及管理,，對高危孕產婦實行專案管理,，提高高危孕產婦篩查能力和危重病例應急處理、轉診能力,。通過各級產科醫(yī)務人員及婦幼人員的能力協作,，對高危孕產婦進行跟蹤管理及信息化管理。

六、對孕產期婦女進行知識宣傳教育,。

利用各科渠道宣傳衛(wèi)生保健知識,。免費為孕產婦體檢，并對孕產婦進行專項補助積極給予準備其應有的資料,，并積極為產婦及新生兒檢查,、新生兒疾病篩查達90%以上。

七,、對全鎮(zhèn)育齡婦女進行普查,、普治工作。

八,、合理安班排班制度及首診負責制度,，杜絕了醫(yī)療事故的發(fā)生。

總之：在這一年中無論在技術上或任務水平上都有很大的提高,，但根據我院情況,、科室人員暫時緊缺、暫停接生產程觀察,。

產科護理病歷書寫規(guī)范篇二十七

單縣郭村中心衛(wèi)生院

關于《對醫(yī)療機構現場監(jiān)督檢查情況反饋意見》的

整改報告

縣衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所：

針對20xx年6月28日,，來我院現場監(jiān)督檢查中所存在的問題，院委會高度重視,，于6月30日及時召開了全體職工會通報情況,，對存在的問題進行了深刻剖析，對存在問題的科室和個人提出了批評,，并進行了處罰,，責令其限期整改，并組織全體職工學習了《病歷書寫基本規(guī)范》,、《處方管理辦法》,、《xxx品和精神藥品管理條例》等相關法律法規(guī)及規(guī)章制度，現就具體整改情況報告如下：

一,、依法執(zhí)業(yè)方面

1,、針對康復門診未在《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》上登記開展診療活動的情況，我院及時拆除了康復門診科室牌,，并嚴格按照《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》核準登記內容對全院科室設置進行了規(guī)范,。

2,、麻醉師馬領、張峰,，婦產科張素梅未取得相應資質單獨開展診療活動,。一是對人員進行了及時調整；二是對其《執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》執(zhí)業(yè)范圍進行了變更,；三是組織醫(yī)療人員認真學習了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》；

四,、經核實婦產科張素梅醫(yī)師執(zhí)業(yè)證注冊的就是婦產科專業(yè)，與其實際執(zhí)業(yè)范圍和開展診療活動相符,。

二,、病歷、處方管理方面

針對病歷、處方項目填寫不齊全,、不完整,；手術知情同意書填寫項目不齊全,，談話醫(yī)師未簽字；藥品名稱書寫不規(guī)范,，個別處方開具藥品超過五種以上，未注明用法,、用量等問題,。我院及時組織全體醫(yī)護人員，按照《病歷書寫規(guī)范》、《處方管理辦法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等 1

產科護理病歷書寫規(guī)范篇二十八

你們好!我叫__,，現任__醫(yī)科大學附屬__醫(yī)院婦產科護士長，時光飛逝,，轉眼又到了一年的年底，20__年,，在院領導班子的正確領導下,，在科室主任以及科室全體醫(yī)護人員的共同努力下,，我做到嚴以律己,、率先垂范,，以院為家,，奮力進取,，頑強拼搏,，婦產科圓滿完成了今年年度目標任務?；赝@一年來我在護士長的崗位上所做的工作,，心中有很多感慨;現將20__年以來各項工作總結如下：

一、嚴格管理,，有效協調

一年來,，在護理部和科主任的領導下，從各方面嚴格要求自己,，在科室工作尤其是護理工作中堅持以科室為家,，每天早來10分鐘，晚走10分鐘，認真落實醫(yī)院和科室的各項工作制度，嚴格按照操作規(guī)范,，合理安排護士和護工的排班,，培養(yǎng)護理人員的全面素質，使她們都能很好地完成自己的本職工作，積極組織科室護理人員學習基礎護理技能,，針對兒科患兒特點，身先士卒,，大膽管理，研究、摸索出了一套行之有效的護理工作方法，保證了科室工作穩(wěn)步進行,。積極配合主任做好醫(yī)護協調工作,，引導大家做好醫(yī)護溝通;及時發(fā)現并解決一些摩擦和矛盾,，增強了科室凝聚力,，使中醫(yī)科成為一個溫暖的大家庭;讓醫(yī)生護士在身心愉悅的狀態(tài)下工作,，也為病人營造了溫馨、和諧的病區(qū)住院環(huán)境,。

二,、狠抓護理業(yè)務培訓

作為一個婦產科病房,，我們科面對的都是每個家庭的掌上明珠,、小寶貝，他們生了病,，家里人著急,、上火，再加上靜脈穿刺給患兒帶來的痛苦，家長很難接受,，容易產生護患矛盾,，兒科的護理工作就面臨護理操作難度大、患兒家長溝通困難,、醫(yī)療護理容易引起糾紛等因素而成為醫(yī)院工作中困難較大的專業(yè),，護理工作壓力之大，責任之重不言而喻,。針對這一現象,，我果斷決定：從我做起，全員培訓,。采取業(yè)務學習和個案護理查房相結合的方式,，發(fā)動科主任和醫(yī)生參與，對包括呼吸,、循環(huán),、消化,、神經系統的常見兒科疾病知識進行培訓,，對兒科護理學基礎知識和常用護理操作技術進行培訓,，甚至對一些急診的搶救護理知識技術，也進行了培訓,。一年的系統培訓下來,，考核結果表明,，護士對上述各系統常見疾病都有了全面的認識和了解,，這不僅提高了她們的業(yè)務技術水平，也極大的增強了護士對自身,、對科室發(fā)展的信心,。此后，我又采取日常強化的方式,，不斷結合病房現有病例強化培訓過的知識,，終于打造出了一支技術過硬的兒科護理隊伍。

三,、嘗試文化管理,，力求做出特色

多年的護士長經歷，使我深切的體會到：對于一個團隊而言,，規(guī)范其行為固然重要,，但更重要的是要改變其思想，升華其內心世界,，要讓護士長管理這個外因,，通過護。在院各項檢查工作中，我們取得了較好的成績,。

產科護理病歷書寫規(guī)范篇二十九

日月交替,，歲月如歌，我們在工作中走過了20-年,，這一年在護理部的領導和大力支持下,，緊緊圍繞“以病人為中心，以質量為核心”的工作原則,，結合科室工作實際,，進一步完善了科室工作流程，細化管理,，認真落實各項工作制度,，逐步提高護理質量，現總結如下：

一,、加強病區(qū)管理,，夯實基礎護理。為患者創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境

今年,，我科加強了病區(qū)的管理,，注重晨晚間護理，使床單平整無皺折,，并確保床單,、被褥無血跡、污漬,，隨臟隨換,，制定每周一大換床單制度，確保每位患者床單元平整,、清潔,、舒適;做到“三短”、“六潔”;并堅持為產婦清洗外陰,，直至出院,，保證患者的清潔無污染。

二,、今年隨著優(yōu)質護理服務在我院的深入開展,，結合我科實際情況，從以下幾個方面制定優(yōu)質護理措施：

(一)轉變服務理念,，在科室里劉主任經常強調,，我們的護理工作就是服務工作，我們要更新觀念,，做好服務工作,，在服務中不僅要做到文明用語,、還要語言溫暖，表情親切,。因此,，在實際工作中，我們不僅對婦科病人以“阿姨”,、“婆婆”稱呼,，對產科病人更是用“乖乖”來作為對她的尊稱。

(二)改變組織結構,。今年4月開始在科內實行責任制護理,， 將病區(qū)分為a1、a2兩個責任區(qū),，分別設兩名責任護士,，

責任護士負責對所分管病人的病情觀察，落實治療性護理和健康教育,、心理護理,、生活護理，做到全程全方位護理,，保證責任護士管床到位,，責任到人，大大改變了以前功能制護理的局限性,。本年度擔任責任護士的是：洪瑛,、李麗，她們盡心盡力在自己的崗位上為所管病人提供優(yōu)質的服務,，并參與一些管理工作,，提高了自己的綜合素質，同時也得到了一些病人家屬的好評!

(三)改變排班模式,，在護理排班上為了適應中午手術交接多,，減輕中午護理工作壓力,，由原來的一名護士上8am到4pm的模式,，改成讓兩名責任護士上8am到4pm的模式，減少中間交接,，既讓護理人員接受,，又保證了護理安全。

三,、加強護士的繼續(xù)教育,，培養(yǎng)專科護理人才

在本年度初我們就制定了本專業(yè)的人才培訓計劃,，有科內學習和外出學習參加培訓班等形式,，均已完成培訓計劃,。

科內學習是利用每天晨會時間進行基礎護理、護理常規(guī),、健康教育等護理知識和技術的強化訓練,，從而不斷提高科內護士的專科知識水平,。今年外出培訓產科?？谱o士一名，已能單獨上崗,。

另外,，對新入科護士有一對一的護理老師帶教，盡快適應本職工作,，對工作一年以上的護士積極鼓勵其繼續(xù)學習,，并讓她們以各種形式自學，提高學歷,，今年有兩名護士取得?？茖W歷，護士長取得主管護士職稱,。

四,、嚴格核心制度的落實，減少護理差錯的發(fā)生,。重點表現在：

(—)嚴格床頭交接班,，堅持每日由夜班對全部住院患者的診斷、治療,、手術等情況進行梳理,、登記，使晨間交班更詳細,、嚴謹,，并隨時檢查基礎護理情況，及時指出存問題及時改正,，確?；颊甙踩?/p>

(二)完善護理查對制度,，針對我科醫(yī)生停醫(yī)囑不定時的情況,，特制定了雙人雙班查對制度，即每天下午白班和總務查對醫(yī)囑后,，夜間上夜和助產士再次查對醫(yī)囑,，避免了漏執(zhí)行和重復執(zhí)行的現象。

五,、我們科室年青護士較多,，為了讓她們有變得更加自信,，在科室里倡導好學、上進的思想觀念,，積極參加醫(yī)院組織的各項活動： 如5,、12操作比賽及知識競賽， 我科汪奇美,、張輝,、冉小梅等，均積極參加了這些活動,， 并在知識競賽活動中取得了三等獎的好成績,，這些活動的參加， 既讓他們在活動中得到快樂,， 也讓他們在活動中成長!與此同時,， 我科護士唐靜被評為”優(yōu)秀護士”!

六、規(guī)范護理文書書寫,，減輕護士書寫壓力

我科根據?？铺攸c采取表格化護理文書，大大減少了護士用于記錄的時間,。讓護士有更多時間為患者提供直接護理服務,。

七、創(chuàng)新服務形式,，讓患者切實的感受到我們的關心與關懷

為了增強我科優(yōu)質護理服務的內涵,，特制定了一些新的服務措施， 讓病人真正感受到我們的醫(yī)護服務,，品味出我們的優(yōu)質所在,。如：

(一)為剛做完人流手術的患者送上一杯熱奶粉;

(二)為剛分娩的產婦送上一杯紅糖水;

(三)設計并縫制了產婦病員裙;

(四)產科服務上也借鑒責任制護理的模式，運用一對一陪產式助產工作方式,，讓孕婦得到了整體服務,。并建立孕產婦qq群，每天派專人值守,，及時回答孕產婦提出的問題,。

(五)特向醫(yī)院申請電磁爐一個，為分娩產婦提供方便,。

(六)在新生兒的護理上,，不僅嚴格執(zhí)行母嬰同室，完成每天的洗浴,，而且在院期間由助產士親自對新生兒進行喂奶、更換尿片,。

(七)加強出院隨訪,，及時了解出院后患者,、產婦及新生兒遇到的護理問題，進行電話咨詢,，對特殊問題,，請其及時來院檢查，今年共電話隨訪221人,，受到了患者及家屬的廣泛好評,。

八、加強產房的管理,，積極控制醫(yī)院感染

嚴格按照醫(yī)院重點部門管理標準,，規(guī)范各種急救流程及各種急危重癥的應急預案，在搶救車里添加產科各種急危重癥的?？朴盟?，落實各項消毒隔離制度，加強各種感染監(jiān)測,，完善了產房工作質量檢查標準,。定期召開助產士會議，反饋工作中出現的問題,，認真總結分析,，制定下一步整改措施，并進行質量缺陷跟蹤檢查,，提高了助產士的質量意識和管理意識,，并順得通過了產科護理質量檢查。產科各項工作指標完成如下：

全年年共接生221人 開展早接觸早吸吮100% ,、實行母嬰同室100% 圍產兒死亡率0% 工作人員母乳喂養(yǎng)技巧合格率100%

活產新生兒死亡率0 產后母乳喂養(yǎng)宣教率100%

九,、建立和完善績效考核與激勵機制，充分調動護士的積極性,，體現優(yōu)勞優(yōu)得,、多勞多得。

過去的一年,，我們雖然做了一些工作也取得了一定的成績,，但仍然存在很多的不足：優(yōu)質護理服務的內容還需深化，服務形式還需創(chuàng)新;年輕護士的基礎理論知識和?？谱o理知識還需學習,，服務的積極性和主動性有待進一步增強;護理科研、論文撰寫工作也很薄弱,，因此,，在新的一年里，我們將總結經驗,，大膽創(chuàng)新,，為醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展而不懈努力,。