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產(chǎn)科護(hù)理病歷書寫規(guī)范篇一

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姓名：李明

民族：漢族

年齡：28 歲

職業(yè)：教師

性別：女

婚姻：已婚

籍貫：浙江

家庭住址：仙桃市實(shí)驗(yàn)中學(xué)教師宿舍

工作單位：仙桃市實(shí)驗(yàn)中學(xué)

聯(lián)系人：張莉

聯(lián)系人地址：仙桃市實(shí)驗(yàn)中學(xué)教師宿舍

入院日期：2012年5月24號(hào) 11:00

記錄日期：2012年5月24號(hào) 13:00

病史述者：患者家屬

可靠度：認(rèn)為可靠

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主 訴：面部眼瞼浮腫,，咳嗽3天,，發(fā)現(xiàn)肉眼血尿1次

現(xiàn)病史：患者家屬訴2012年5月21日發(fā)現(xiàn)患者無明顯誘因出現(xiàn)了面部眼瞼浮腫,，局部指壓后可見輕度凹陷。陣發(fā)性咳嗽,，咽痛,，無痰，胸痛,，不伴發(fā)熱等不適癥狀,。于家中自行服感冒藥（具體藥物不詳），咳嗽癥狀有所好轉(zhuǎn),，但顏面部浮腫未見消退,。于5月24日凌晨6點(diǎn)左右發(fā)現(xiàn)患者小便顏色深紅色，量中等,，不伴腹痛,，無頭昏，心悸,，雙下肢乏力,，無尿痛，尿急,，尿頻及腰背酸脹等不適癥狀,。遂于今日上午11：00來本院門診部就診，查體發(fā)現(xiàn)：血壓示：收縮壓130,，舒張壓85,。顏面部輕度浮腫，四肢未見明顯異常,。小便常規(guī)示：尿蛋白（+++）,，潛血（++），餐后glu：|l,。疑診為：“尿蛋白原因待查”收入我科進(jìn)一步治療,。自起病以來,，無畏寒黃疸，無惡心,，嘔吐,，頭痛等不適。大便正常,，食納一般,，精神睡眠可。

既往史：患者既往體質(zhì)尚可,，否認(rèn)“結(jié)核”,、“肝炎”,、“傷寒”等傳染病病史,，無重大外傷史，手術(shù)史及輸血史,，無藥食過敏史,，預(yù)防接種史不詳。平素健康狀況： 一般,。

傳染病史：無傷寒,，無痢疾，無肝病性肝炎,，無血蟲病,，無流行出血熱，無鉤端螺旋體病,。

過敏史：無,。

外傷史：無。

手術(shù)史：無,。

頭顱五官：,，無視力障礙，無耳聾,，無耳鳴,，無眩暈，無鼻出血,，無壓痛,，無牙齦出血，無咽喉痛,，無聲音嘶啞,。

呼吸系統(tǒng)：無反復(fù)咽痛，無慢性咳嗽,，咳痰,，無哮喘,，咯血，無呼吸困難,。

循環(huán)系統(tǒng)：無心悸,，無勞動(dòng)后氣促，無下肢浮腫,，無心前區(qū)痛,，暈厥史，無高血壓,，胸痛,，胸悶。

消化系統(tǒng)：無咽下困難,，無食欲減退,，無反酸，無噯氣,，無惡心,，嘔吐,，無胃痛，無腹痛，無腹脹,，無便秘,，無腹瀉,，無嘔血,，無黑便，無便血,，無黃疸,。

泌尿系統(tǒng)：無腰痛，無尿頻,，尿急,，尿痛史，無排尿困難,，無血尿,，無尿量異常，無夜尿增多,，無面部浮腫,，無尿潴留，無尿失禁,。

造血系統(tǒng)：乏力史,，無頭昏，無眼花,，無耳鳴,，無齒齦出血,，無皮下出血，鼻炄史,，無肝,、脾、淋巴結(jié)腫大史,。

內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng)：無煩渴,，多飲，多食,，多尿史,，無食欲異常史。

運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)腫脹史,，無肌肉萎縮,，肢體麻木史，無骨折,，脫臼史,。

神經(jīng)系統(tǒng)：無頭痛，昏厥,，癱瘓史，無抽搐,，痙攣史,。個(gè)人史

地方病地方居住史：出生于浙江溫州，現(xiàn)為湖北仙桃實(shí)驗(yàn)中學(xué)教師,。

嗜煙：無

戒煙：無

嗜酒：偶爾

吸毒史：無

冶游史：無

月經(jīng)史

記錄：13歲4-5/28-30/2012年5月18日,。

經(jīng)量：一般。

痛經(jīng)：無,。

經(jīng)期不規(guī)：無,。

婚姻及生育史

結(jié)婚年齡 26歲

妊娠 0次

順產(chǎn)： 0胎

流產(chǎn)： 0胎

早產(chǎn)： 0胎

死產(chǎn)： 0胎

難產(chǎn)及病情：無

家庭史

父： 健在

母： 健在

體格檢查

一般檢查：

發(fā)育：正常（勻稱）

意識(shí)：清楚

面容：正常

表情：安靜

營養(yǎng)：良好

生命體征 ：

體溫： 37 ℃

橈動(dòng)脈：脈率 80次/分

強(qiáng)度：正常

節(jié)律：規(guī)則

奇脈：無 水沖脈： 無

交替脈：無

動(dòng)脈壁彈性：正常

動(dòng)脈壁擴(kuò)張度：正常

呼吸： 20次/分

血壓：130/85mmhg

身高/體重： 165/55cm/kg

皮膚、黏膜

顏色：正常

溫度與濕度：正常

彈性：良好

皮疹：無

皮下出血：無

毛發(fā)分布：正常

水腫：無

肝掌：無 蛛痣：無 皮下結(jié)節(jié)：無 腫塊：無 瘢痕：無

淋巴結(jié)腫大：無

頭部：

頭發(fā)：濃密

頭皮：正常

面：皮膚紅潤

頭顱：無畸形,，無腫塊,，無壓痛。

頭部淋巴結(jié)：正常,。

眉毛：正常

眼臉：輕度浮腫

結(jié)膜：無充血

鞏膜：無黃染

角膜：正常

瞳孔：等大等圓

眼球：正常

運(yùn)動(dòng)：正常

對(duì)光反射： 靈敏

集合反射：存在

耳郭： 正常

外耳道：無紅腫

乳突壓痛： 無

聽力：正常

鼻：通暢,，鼻中隔無偏曲，鼻竇區(qū)無壓痛,，無流涕,，出血。 口腔：

口唇：正常

黏膜：正常

牙齒：正常

牙齦：正常

舌：舌苔薄白

舌形態(tài)：正常

扁桃體： 正常

咽：充血

喉：發(fā)音清晰

腮腺：大小正常,，硬度適中,，無壓痛

頸部：

皮撿：無皮疹,、無皮下出血,。

雙側(cè)對(duì)稱,，無頸強(qiáng)直

淋巴結(jié)檢查：正常

頸動(dòng)脈：正常

頸靜脈：正常

氣管： 正中

甲狀腺：正常

胸部：

皮撿：無瘢痕

胸廓： 對(duì)稱

胸壁：無靜脈曲張,，無胸部壓痛

腋淋巴結(jié)檢查：正常

乳房：正常

視診

呼吸類型：胸式呼吸

呼吸頻率：正常

呼吸深度：正常

呼吸節(jié)律：正常

觸診

胸廓擴(kuò)張度：正常

語音震顫：正常

胸膜摩擦感：無

皮下捻發(fā)音：無

叩診

叩診音：正常清音

肺下界：正常

鎖骨中線：左 3 肋間 i 右 肋間

腋中線： 左 4 肋間 ii 右 肋間

肩胛角線：左 7 肋間 iv 右 3 肋間

后正中線： 8

肺下界活動(dòng)度：左 3 cm 右 7 cm （正常值6—8cm,

產(chǎn)科護(hù)理病歷書寫規(guī)范篇二

我院將優(yōu)良護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)病區(qū)確定為我科后,，我科全體護(hù)理職員在總護(hù)理部的指導(dǎo)下,，積極做好各項(xiàng)預(yù)備工作,，加強(qiáng)對(duì)全科護(hù)理職員優(yōu)良護(hù)理服務(wù)相干知識(shí)的培訓(xùn),，于二零逐一年七月優(yōu)良護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)正式啟動(dòng)，在全體護(hù)理職員的共同努力下,，通過不斷總結(jié)不足,，不斷探索，不斷學(xué)習(xí),，使我院的優(yōu)良護(hù)理試點(diǎn)工作獲得了階段性的成績,，現(xiàn)將具體工作總結(jié)以下：

1、根據(jù)工作需要實(shí)行責(zé)任護(hù)士包干患者,，確定了兩個(gè)責(zé)任組長分兩組共13每位責(zé)任護(hù)士分管6-7位患者,，實(shí)行責(zé)任護(hù)士8小時(shí)在崗，24小時(shí)負(fù)責(zé),，負(fù)責(zé)病人的生活護(hù)理,、病情觀察、醫(yī)治,、康復(fù),、健康指導(dǎo)等，為患者提供連續(xù),、全程無縫隙的護(hù)理,。

2、排班周期為一個(gè)月,，護(hù)士們可以了解自己一個(gè)月的排班,，有效調(diào)控自己的時(shí)間。

3、增加薄弱時(shí)間段的護(hù)理職員,，主要處理中午補(bǔ)液及晚間護(hù)理,。

1、為每位新進(jìn)院的患者做好清潔護(hù)理,，根據(jù)患者的具體情況,，有效落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理的服務(wù)項(xiàng)目。如：剪指甲,、洗頭,、溫水擦浴等等;按需要給予翻身、拍背,、協(xié)助排痰,，必要時(shí)給予吸痰，指導(dǎo)有效咳嗽.根據(jù)病情選擇適合的臥位.婦產(chǎn)科病人大部份對(duì)生活都能夠自理,，在病情答應(yīng)的情況下,，我們鼓勵(lì)患者自己做好部份生活護(hù)理，增加病人,，減輕病人的病人角色依靠,。

2、加強(qiáng)晨晚間護(hù)理：天天早上采用濕掃法清潔并整理床單元,，必要時(shí)更換床單及被套,，詢問夜間睡眠等情況;晚上整理患者床單元，開窗透風(fēng),，為病人創(chuàng)造一個(gè)良好的睡眠環(huán)境;為生活不能自理的患者做好晨晚間護(hù)理,。

3、加強(qiáng)了安全護(hù)理：加強(qiáng)病人身份辨認(rèn)(腕帶,、床頭卡)使用安全警示標(biāo)識(shí)，包括防跌倒,，防壓瘡,，防墜床等，對(duì)危重的患者給予護(hù)欄等保護(hù)措施,，確?；颊甙踩?/p>

1,、進(jìn)院時(shí)護(hù)士主動(dòng)熱忱的自我介紹,，進(jìn)行進(jìn)院告知：向病人或家屬介紹管床醫(yī)生和護(hù)士、病區(qū)護(hù)士長,，具體介紹病區(qū)環(huán)境,、作息時(shí)間及有關(guān)管理規(guī)定等，進(jìn)住后責(zé)任護(hù)士會(huì)根據(jù)患者的病情份階段性的進(jìn)行健康教育，講授疾病的的有關(guān)知識(shí),，飲食指導(dǎo),，排便護(hù)理，休息指導(dǎo)等等;,，為了做好健康教育,，每位責(zé)任護(hù)士都會(huì)具體的用通俗易懂的語言講授給病人或家屬，陪人更換一名講一名,，對(duì)患者易忘難懂的知識(shí)反復(fù)進(jìn)行宣教,，直至每位患者、每位家屬都把握健康教育知識(shí),。對(duì)文化知識(shí)水平較高的患者我們會(huì)給予患者書面的東西,，經(jīng)過我們講授后再加強(qiáng)自己學(xué)習(xí)。

2,、加強(qiáng)了患者口服用藥的安全,，每位住院病人我們都建立了口服藥單，天天由責(zé)任護(hù)士核對(duì)口服藥單后再發(fā)放,，講授用藥有關(guān)知識(shí),，催促患者及時(shí)服藥。從而改變了原來口服藥由患者自己調(diào)配后口服的`不安全隱患,。

1,、落實(shí)了巡查制度，責(zé)任護(hù)士根據(jù)所管患者的護(hù)理級(jí)別,，能按護(hù)理級(jí)別按時(shí)巡查患者的病情,，對(duì)患者的病情能全面把握。

2,、落實(shí)了特,、一級(jí)護(hù)理患者的晨晚間護(hù)理、口腔護(hù)理,、飲食護(hù)理,、臥位護(hù)理、床上擦浴,、管道護(hù)理等一系列護(hù)理,，確保患者在住院期間干凈,、整潔,、舒適。

科室展開優(yōu)良護(hù)理以來,，我們制定了優(yōu)良護(hù)理服務(wù)理念,，護(hù)理服務(wù)承諾和優(yōu)良護(hù)理宗旨;制定了各種工作流程,，和工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，要求護(hù)士堅(jiān)持以病人為中心,，以質(zhì)量為核心 的服務(wù)宗旨,，建立 尊重，理解,，關(guān)愛的服務(wù)理念,，發(fā)揚(yáng)敬業(yè)，愛院,，創(chuàng)新,，奉獻(xiàn)，仁愛的精神,。工作主動(dòng)熱忱,，溫馨護(hù)理，微笑服務(wù),，接待患者做到五主動(dòng)：主動(dòng)起立,、接物、問候,、自我介紹,、進(jìn)院介紹。耐心解釋做到四個(gè)不：不直呼床號(hào),、對(duì)詢問不說不知道,、對(duì)難辦的事不說不行，患者主訴不說沒事,。同一規(guī)范著裝,、儀表行為，做到微笑服務(wù),，舉止端莊,。使用文明禮貌用語，在接聽電話,、接待病人或做護(hù)理操縱時(shí),，主動(dòng)用您好!、請(qǐng)問您有甚么需要幫忙嗎?,、對(duì)不起，請(qǐng)稍候!,、謝謝您的合作!等文明用語,，做到有問必答，隨叫隨到,。溫馨的人性化服務(wù),，良好的行為儀表，使病人感到親切和暖和，建立起護(hù)理職員良好的外部形象,。天天清晨,，護(hù)士都會(huì)笑臉可掬問候患者昨晚睡得好嗎?今天看起來氣色不錯(cuò)!、今天怎樣樣?開始一天的醫(yī)治護(hù)理工作,。輸液了,，護(hù)士具體地告知患者每瓶藥水的功效和使用目的，消除患者心中的茫然,。檢查前,，護(hù)士把檢查的目的、配合等留意事項(xiàng)逐一告知,，患者內(nèi)心的恐懼及不解減輕了很多,。責(zé)任護(hù)士天天主動(dòng)巡查病房，減少患者的呼喚次數(shù),，及時(shí)發(fā)現(xiàn)題目,，及時(shí)總結(jié)，及時(shí)改進(jìn),。危重患者,、醫(yī)治失往信心的患者我們制作精美的小卡片，上面寫上關(guān)心的話,，鼓勵(lì)的話,，幫助患者建立克服疾病的信心.改變對(duì)病人的稱呼，從過往的直呼其名到現(xiàn)在的李叔,，張姨,、王姐，每位護(hù)士都會(huì)這樣稱呼病人,，使病人和我們的關(guān)系更近了,。通過美好的言語、和藹的態(tài)度,，給患者以心理上的撫慰,。

新生兒預(yù)防接種等護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，落實(shí)腕帶識(shí)別制度,，嚴(yán)格執(zhí)行新生兒腕帶配戴工作,，建立產(chǎn)房交接流程并督導(dǎo)實(shí)施，有效加強(qiáng)產(chǎn)婦及新生兒安全管理,，同時(shí)完善疫苗上報(bào)及查對(duì)程序,，加強(qiáng)疫苗管理。婦產(chǎn)科根據(jù)管理年驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn),，于xx年先后2次完成產(chǎn)房,，待產(chǎn)室與嬰兒沐浴間的布局改造,，配置消毒用品，調(diào)整待產(chǎn)室,、隔離產(chǎn)房,、及隔離待產(chǎn)室位置，以達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求,。同時(shí),，工休座談、搶救藥品,、實(shí)習(xí)生講課,、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)分別責(zé)任到人，強(qiáng)化病人交接班制度,，加強(qiáng)院內(nèi)感染的控制,，大家共同參與科室管理，有效提高了大家的積極性,。

科室質(zhì)控小組加強(qiáng)監(jiān)督,、檢查及考核。護(hù)士長督查,，下班前組織當(dāng)班人員進(jìn)行交流和總結(jié),，以便查漏補(bǔ)缺，確保護(hù)理工作的細(xì)致安全,。婦產(chǎn)科護(hù)理人員較少(正常七名護(hù)理人員),，每日在院病人數(shù)達(dá)20人，由于住院病人多數(shù)來自農(nóng)村,，病房雜物較多,，同時(shí)病人住院周期短，工作量大,、繁瑣,，急、臟,，我們婦產(chǎn)科白班護(hù)理人員主動(dòng)提前半小時(shí)上班,，做好晨晚間護(hù)理。大夜班護(hù)理人員通常不能準(zhǔn)時(shí)下夜班,。由于產(chǎn)婦產(chǎn)后知識(shí)缺乏,，不能夠很專業(yè)地照顧好新生嬰兒，病房里常?？匆娛煜さ拿β档纳碛?，或在指導(dǎo)產(chǎn)婦如何哺乳，或在不厭其煩回答病人家屬的咨詢,，或在觀察產(chǎn)婦產(chǎn)后出血情況,。

婦產(chǎn)科是高危科室,，工作要求較高,，細(xì)心發(fā)現(xiàn)異常情況極為重要，曾記得有一次,，夜班護(hù)士照例巡視病房,，發(fā)現(xiàn)病人家屬把孩子裹在被子里，家屬說孩子睡得正香,，叫護(hù)士不要打擾孩子,，細(xì)心的她堅(jiān)持要看孩子一眼，結(jié)果發(fā)現(xiàn)新生嬰兒臉色青紫,，滿嘴粘液,，情急之下，她什么也顧不上,，嘴對(duì)嘴地把孩子嘴里的粘液吸出來,，經(jīng)過一番緊張的搶救忙碌，一條小生命被她從死亡邊緣拉了回來,。雖然很累很緊張,，那一剎那微笑還是掛上了她的嘴角!還有什么比這更欣慰呢?打針、發(fā)藥,、鋪床,、輸液，是在苦中感受呵護(hù)生命的快樂;交班,、接班,、白天、黑夜,，是在很累很繁雜的服務(wù)工作中體會(huì)到了自身努力價(jià)值的意義,。每當(dāng)看到一個(gè)個(gè)痛苦而的來患者，一個(gè)個(gè)健康的走出病房,，我們每天留下的雖是一身疲憊,，換來的卻是他們的身心的安康。雖然辛苦,，但再苦再累也不會(huì)改變我們優(yōu)質(zhì)服務(wù)的志向,，因?yàn)槲覀冇袃?yōu)秀楷模，有堅(jiān)定的信念,，有南丁格爾精神的支撐

,。如今，在婦產(chǎn)科,，每個(gè)患者一入院,，責(zé)任護(hù)士就會(huì)熱心的將他領(lǐng)進(jìn)病房開始詳細(xì)的環(huán)境介紹,，并向患者介紹自己和主管醫(yī)生，還有用餐,、打水,、洗漱等等。轉(zhuǎn)瞬間患者的陌生感消失了,，拉近了護(hù)患的距離,，關(guān)注服務(wù)對(duì)象的感受，通過具體的行為舉止把熱情傳遞給病人,，護(hù)士走在紅燈呼叫之前,、想在患者需要之前、做在患者開口之前,。我們感慨——護(hù)患之間心的距離還有多遠(yuǎn)?護(hù)士用真誠的付出把“以病人為中心”的理念實(shí)實(shí)在在地體現(xiàn)到了行動(dòng)中,，贏得了患者的心患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度高達(dá)100%,。

結(jié)合我科特色,，不斷豐富優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，為患者提供從入院到出院,，到出院后的全過程無縫隙護(hù)理,，認(rèn)真做好患者的入院教育,、住院護(hù)理、出院指導(dǎo),、出院后訪視等工作,。使病員真正得到心理康復(fù)，早日回歸社會(huì),，提高生活質(zhì)量,。爭優(yōu)創(chuàng)先，優(yōu)質(zhì)服務(wù),，這就是我們婦產(chǎn)科人的追求!

產(chǎn)科護(hù)理病歷書寫規(guī)范篇三

婦產(chǎn)科優(yōu)秀護(hù)士事跡：

小荷才露尖尖角

**成為“名人”,，是在奪取**（集團(tuán)）公司組織的職業(yè)技能競賽護(hù)理專業(yè)冠軍之后，平時(shí)默默無聞,，一舉嶄露頭角,，走進(jìn)**你會(huì)發(fā)現(xiàn)，成功的背后凝聚著平時(shí)不懈的努力,，**不斷進(jìn)取,，并以善良、真誠之心染和關(guān)心每位患者,，受到患者的一致好評(píng),。

**1996年從**衛(wèi)校畢業(yè)后，就到**醫(yī)院婦產(chǎn)

科工作，她任勞任怨地從事每一項(xiàng)護(hù)理工作：打針,、輸液,、搶救危重患者、灌腸,、導(dǎo)尿,、迎接術(shù)后病人??。10年的工作經(jīng)歷讓**漸漸成熟起來,，婦產(chǎn)科是手術(shù)科室，導(dǎo)尿及灌腸是術(shù)前最常見的準(zhǔn)備工作,，但許多患者表現(xiàn)得很害怕,，**總是先耐心地講解術(shù)前準(zhǔn)備的重要性，消除患者的顧慮,，再指導(dǎo)她們做深呼吸,、換氣等配合動(dòng)作?；颊吒杏X舒服了,，互相交流，以至于許多患者點(diǎn)名要求**為她們做術(shù)前準(zhǔn)備,。

身為女性,，**更能理解和體貼婦產(chǎn)科患者的心理，設(shè)身處地地為她們著想,。在一次夜班時(shí)來了一位宮外孕患者,，需要急診手術(shù)?？墒锹牭皆\斷后,，患者又哭又鬧，堅(jiān)決拒絕手術(shù),，怕上了手術(shù)臺(tái)就下不來了,，想把家里安排妥當(dāng)再接受治療。但宮外孕是急癥,，隨時(shí)有生命危險(xiǎn),。見此情景**一邊做術(shù)前準(zhǔn)備，一邊與患者溝通,，她告訴患者宮外孕不是大病但是急癥,，同時(shí)解釋宮外孕的發(fā)病原因、治療過程,，又舉出實(shí)例安慰患者,，使患者情緒終于穩(wěn)定下來，配合了治療,。

十一期間,，急診來了一位重度妊高癥的患者,，病人神志不清，牙關(guān)緊閉,，**馬上將開口器放入病人口中,，為病人測血壓，同時(shí)為病人建立靜脈通路,，并立即通知大夫,，做好鎮(zhèn)靜、降壓以及（剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備工作,。此時(shí)患者的愛人慌成一團(tuán),，不知所措，**把家屬叫到一邊,，告訴他：“我們都在全力搶救,，，病人需要安靜,，你這么緊張會(huì)影響病人情緒,，請(qǐng)相信我們，一切都會(huì)好起來的”,。家屬聽后鎮(zhèn)定了許多,，配合醫(yī)師做好術(shù)前準(zhǔn)備工作并將患者護(hù)送入手術(shù)室，術(shù)后因患者病情不太穩(wěn)定,，**又主動(dòng)承擔(dān)了病人的特護(hù)工作,，直至患者病情好轉(zhuǎn)。 護(hù)理工作的另一特點(diǎn)是配合醫(yī)師做好醫(yī)療工作,，護(hù)士在處理醫(yī)囑同時(shí)也要監(jiān)督醫(yī)師下達(dá)的情況,，這就需要護(hù)理人員不僅要有堅(jiān)實(shí)的護(hù)理基礎(chǔ)和熟練的業(yè)務(wù)，同時(shí)要有全面的理論知識(shí),。一次**護(hù)理一名宮外孕保守治療的患者,，患者說下腹痛，排便困難,。值班的年輕醫(yī)生下醫(yī)囑：開塞路2支保留灌腸,。看到醫(yī)囑后**沒有立即執(zhí)行,，她意識(shí)到這種情況有可能是患者宮外孕破裂,，如果真得破裂這樣處理是很危險(xiǎn)的。**立即向年輕醫(yī)師講明情況并向主任匯報(bào),，主任指示進(jìn)一步檢查,，最終診斷為宮外孕破裂腹腔內(nèi)出血，立即開腹手術(shù)，由于**的準(zhǔn)確判斷避免了意外的發(fā)生,。

為了提高理論水平,，**參加高護(hù)本科班的學(xué)習(xí)，她把只有8個(gè)月的兒子送到了鄉(xiāng)下奶奶家,，一送就是半年,。因?yàn)閷?duì)患者的愛犧牲了對(duì)孩子的愛，這種無私的愛使**就像一只破繭的毛蟲,，褪掉所有的青澀,，成為美麗的蝴蝶。在醫(yī)院為慶祝國際護(hù)士節(jié)舉辦的護(hù)理技能大賽中,，第一次參賽的**就和同事們共同努力,，為婦科取得了團(tuán)體第一的好成績。之后**又參加了**（集團(tuán)）公司職業(yè)技能大賽護(hù)理專業(yè)比賽,，一舉奪冠，被公司授于“杰出青年技術(shù)能手”稱號(hào),。今年**又光榮地成為**級(jí)優(yōu)秀護(hù)士

產(chǎn)科護(hù)理病歷書寫規(guī)范篇四

一個(gè)月過去了,，在婦產(chǎn)科的實(shí)習(xí)也結(jié)束了，終于松了一口氣,，但是下一個(gè)呼吸內(nèi)科是怎樣的,，我又不得而知。沒有去過大醫(yī)院的人不會(huì)知道,，婦科是怎樣一個(gè)科室,。四周的實(shí)習(xí)不算長，也不算短,，也夠做一些總結(jié),。

懷孕生子是件令一個(gè)家庭十分歡喜的事情，一個(gè)人住院生孩子,，那些準(zhǔn)爸爸,，準(zhǔn)爺爺奶奶外公外婆甚至是準(zhǔn)姑姑準(zhǔn)阿姨都會(huì)過來陪著。而生孩子的人又特別多,，尤其是中國人比較喜歡龍,，今年又是鼠年，所以龍寶寶很多,。走廊上滿滿的都是加床,，以及每個(gè)床邊都有一兩個(gè)折椅，晚上家屬陪伴,。所以,，這是婦產(chǎn)科第一個(gè)特點(diǎn)：亂。

當(dāng)然，婦產(chǎn)科嘛,，還有婦科,，雖然是分在兩個(gè)樓層，但其實(shí)是一個(gè)科室,。婦產(chǎn)科的護(hù)士蠻辛苦的,，因?yàn)椴∪硕唷D科病人點(diǎn)滴比較多,。婦科和產(chǎn)科都是手術(shù)比較多,，產(chǎn)科是要生孩子，剖宮產(chǎn)的人比較多,；婦科病房里的,，多是子宮肌瘤、宮頸癌,、子宮內(nèi)膜癌,、卵巢囊腫、宮外孕等,，也大多都是排手術(shù)的病人,。這樣子的話，術(shù)前準(zhǔn)備,，術(shù)后護(hù)理,，事情就多起來了。所以,，忙便是婦產(chǎn)科第二個(gè)特點(diǎn),。

第三個(gè)特點(diǎn)就是臟。想想便明白,。婦產(chǎn)科處理的都是女人私處的問題,。護(hù)士在進(jìn)行日常的護(hù)理中，經(jīng)常要進(jìn)行擦洗和沖洗,。生完孩子的產(chǎn)婦會(huì)有惡露,，氣味很大。所以,，可想而知,。唯一比較好一點(diǎn)的就是，病人都是女性,。所以不管是什么樣的操作,，都不會(huì)太尷尬。

當(dāng)然,，在產(chǎn)科可以見到很多新生的寶寶,，寶寶是最純潔的天使,，看著這么多的小寶寶，心會(huì)變得軟軟的~~（*^__^*）,。

最后一周是在門診,。門診不用上夜班。但是也不會(huì)閑著,。主要是在產(chǎn)科,，接待來做產(chǎn)檢的準(zhǔn)媽媽~~不同的人差異很大，包括肚子的大小,，形狀,，妊娠紋等。妊娠紋真的很可怕,，有些比較重,，甚至大腿上都有。哎,，好害怕~~萬一這些斑祛不了,，那……

在人流室待了半天，都是無痛人流,。我想說,，女生真的要好好保護(hù)自己。雖然做無痛人流,，打了麻藥也不會(huì)覺得痛，但是可能會(huì)造成其他問題,，比如,，不孕、宮腔粘連……在門診,，見到了很多陰道炎的患者,，尤其是念珠菌性陰道炎，

豆腐渣樣的分泌物我一輩子都不會(huì)忘記,。還是要呼吁廣大女同胞,，要做好個(gè)人清潔衛(wèi)生，不要亂用什么潔陰的產(chǎn)品,，清水是最好的了,！

這一個(gè)月的婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)，其實(shí)對(duì)我們這種實(shí)習(xí)生的打擊還是蠻大的,，因?yàn)樗鶎W(xué)知識(shí)似乎沒有用到,，都是一些簡單的操作。擦洗,、沖洗,、打針,、發(fā)藥,、抽血,、導(dǎo)尿、灌腸……我們本科所學(xué)的那么多知識(shí)似乎并不好用,。也難怪護(hù)士的低位一直不高,。其實(shí)在門診的時(shí)候，看醫(yī)生看病,，也大多都是重復(fù)說一些內(nèi)容,，但是醫(yī)生的低位要高很多,。不知道，我很糾結(jié)。不想當(dāng)護(hù)士,，可是我也不知道以后可以干點(diǎn)別的什么,。很怕先工作穩(wěn)定之后就不想再改變了。我也不知道,，也許我想現(xiàn)在就該多準(zhǔn)備一點(diǎn),。

產(chǎn)科護(hù)理病歷書寫規(guī)范篇五

半年來，我科在上級(jí)部門,、醫(yī)院院長和領(lǐng)導(dǎo)班子的正確領(lǐng)導(dǎo)下,，在醫(yī)院各科室的大力支持下，通過全科同仁的共同努力,，按照醫(yī)院的整體要求，積極配合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,，并以創(chuàng)“二甲”婦幼保健院為標(biāo)準(zhǔn),，努力完成醫(yī)院下達(dá)的目標(biāo)任務(wù)?，F(xiàn)將半年來的工作情況總結(jié)如下：

全科同志能堅(jiān)持黨的路線、方針和政策,，認(rèn)真學(xué)習(xí)黨的“十八大”精神和“三個(gè)代表”重要思想，以科學(xué)發(fā)展觀及“十八大”精神為指導(dǎo),，以良好的精神風(fēng)貌,，求真務(wù)實(shí)的工作作風(fēng)，優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù),，樹立行業(yè)新風(fēng)尚,。

積極參加院內(nèi)外組織的各項(xiàng)政治活動(dòng)，堅(jiān)持每周一次晨會(huì),，經(jīng)常進(jìn)行政治學(xué)習(xí),，從而提高職工的整體素質(zhì)，注重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及職業(yè)道德教育，杜絕“商業(yè)賄賂”和“紅包”行為,。

堅(jiān)持全心全意為病人服務(wù)的宗旨,，堅(jiān)持以醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全為核心,，進(jìn)一步提高遵紀(jì)守法,，依法執(zhí)行的意識(shí)，大力開展社會(huì)主義榮辱觀的教育,，努力保持并構(gòu)建醫(yī)院良好的社會(huì)形象,。

半年來，全體同志都能做好自己的本職工作,，努力提高專業(yè)技術(shù)水平,，工作“精益求精”、“一絲不茍”,， 認(rèn)真貫徹執(zhí)行《母嬰保健法》,，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)核心制度，病歷書寫規(guī)范,，甲級(jí)病歷大于90%,。

做到合理檢查，合理治療,，合理用藥,，無抗生素濫用現(xiàn)象;能做好母嬰同室的管理、母乳喂養(yǎng)的宣傳和指導(dǎo)工作;能熟練掌握婦產(chǎn)科的常見病,，多發(fā)病及疑難病的診治技術(shù);能熟練處理產(chǎn)科失血性休克,，妊娠高血壓疾病及其他產(chǎn)科并發(fā)癥及合并癥，認(rèn)真開展婦產(chǎn)科手術(shù)及各種計(jì)劃生育手術(shù),，嚴(yán)格掌握手術(shù)指證,。

全科上半年總收入xx萬。半年來門診就診人次xx人,，收治住院病人xx人,，其中孕產(chǎn)婦xx人，陰道分娩xx人,，陰道助產(chǎn)共xx人;剖宮產(chǎn)xx人,，剖宮產(chǎn)率xx%;院內(nèi)感染xx例，院內(nèi)感染xx%;產(chǎn)后出血xx例,，產(chǎn)后出血率xx%;輸血病人xx例,，成份輸血100 %，未發(fā)生輸血反應(yīng);搶救危重病人xx例,，搶救成功率100%,。

為給邊遠(yuǎn)山區(qū)的孕產(chǎn)婦提供方便，仍然堅(jiān)持免費(fèi)接診住院分娩孕產(chǎn)婦。全科醫(yī)護(hù)人員不辭辛苦,、不畏艱險(xiǎn)、不論白天黑夜,，加班加點(diǎn),，共接診孕產(chǎn)婦xx人，不僅受到孕產(chǎn)婦及家屬的好評(píng),，而且大大地提高了醫(yī)院的社會(huì)效益,。

為提高婦產(chǎn)科工作質(zhì)量，保障醫(yī)療安全,，我們注重專業(yè)技術(shù)人員的培養(yǎng),，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。不僅經(jīng)常有醫(yī)院派出的業(yè)務(wù)骨干到外地參加培訓(xùn)及學(xué)術(shù)會(huì)議,，用新的理論指導(dǎo)臨床;而且還有科室內(nèi)部每周一次的例會(huì),，加強(qiáng)各方面的理論學(xué)習(xí)，同時(shí)大家輪流授課,，進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),，共同提高大家的業(yè)務(wù)水平和工作能力。

1,、醫(yī)療文書書寫方面仍然存在一些不足,，如病歷封面缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等,。

2,、有些工作還不夠仔細(xì)，一些工作協(xié)調(diào)的不是十分順利,。

3,、整體診療水平有待進(jìn)一步提高。

今后,，我們將加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),，不斷提高婦產(chǎn)科質(zhì)量，繼續(xù)完善和鞏固愛嬰醫(yī)院的成果,，努力促使我科的婦幼衛(wèi)生工作邁上一個(gè)新的臺(tái)階,。

產(chǎn)科護(hù)理病歷書寫規(guī)范篇六

神經(jīng)系統(tǒng)：否認(rèn)頭暈、頭痛,、暈厥,、眩暈、記憶力減退,、視力障礙,、失眠、意識(shí)障礙、顫動(dòng),、抽出,、癱瘓、感覺異常,。

內(nèi)分泌系統(tǒng)：有口干多飲,、多尿病史20日.否認(rèn)食欲亢進(jìn)、食欲減退,、怕熱,、畏寒、多汗,、雙手震顫,、性格改變、肥胖,、消瘦,、毛發(fā)增多、毛發(fā)脫落,、色素沉著,、性功能改變、閉經(jīng)等病史,。

運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：否認(rèn)關(guān)節(jié)痛,、游走性關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)紅腫,、關(guān)節(jié)變形,、肌肉痛、肌肉萎縮等病史,。第1頁（共5頁）(完整大病歷書寫模板過敏史：否認(rèn)藥物,、食物過敏史。個(gè)人史：出生并久居上海.農(nóng)民,。否認(rèn)疫水疫區(qū)接觸史,。否認(rèn)放射性物質(zhì)、粉塵,、毒物接觸史,。否認(rèn)煙,、酒等不良嗜好史。否認(rèn)冶游史. 婚育史：已婚已育，育有1子1女,。生育史：2—0—0-2,。子女均有糖尿病. 月經(jīng)史：初潮17歲,，經(jīng)期7天,，周期30天,，絕經(jīng)57歲。既往量色質(zhì)正常,，否認(rèn)痛經(jīng)史,。家族史:父母已故，父親死于肺部疾病,母親死因無法供述.一兄一姐體健.否認(rèn)其它家族遺傳性疾病史.體 格 檢 查t： 37 ℃p： 80 次/分r： 16 次/分bp:140/70 mmhg一般情況：發(fā)育正常,，營養(yǎng)良好,，體型略胖，身高159cm,，體重62kg，bmi ,。無病容,，表情自如，自主體位,，步態(tài)正常,神志清楚,，對(duì)答切題，聲音正常,，查體合作,。皮膚及粘膜：色澤正常，無皮疹,，無皮下出血,，毛發(fā)分布正常，皮膚溫度,、濕度正常,，無水腫，無肝掌,，無蜘蛛痣. 淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無腫大,。

頭部及器官：頭顱:頭顱大小正常，無畸形,，無壓痛,，無包塊，無凹陷. 眼：眉毛無稀疏,無脫落,無倒睫,。眼瞼無水腫,，無下垂，無攣縮,。結(jié)膜無充血,，無水腫，無出血.眼球無突出,無凹陷,，無震顫,，眼球運(yùn)動(dòng)正常.鞏膜無黃染.角膜正常,。雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑3mm。直接對(duì)光反射正常,間接對(duì)光反射正常,。

耳:耳廓正常,，無耳前瘺管，外耳道無分泌物,乳突無壓痛,。

鼻：外形正常,，無鼻翼煽動(dòng)，無異常分泌物,鼻竇無壓痛,?？冢嚎诖郊t潤,無皰疹，無皸裂,，口腔黏膜正常,，伸舌居中，無伸舌震顫,。牙齦無腫脹,，無溢膿，無出血,，無色素沉著,，無鉛線。齒列不齊,，有齲齒,無義齒.扁桃體無腫大,，咽正常。頸部:頸軟,，無抵抗,，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈正常,，氣管居中,，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺無腫大,無壓痛,，無震顫,無血管雜音,。

胸部：胸廓:胸廓形態(tài)正常，胸骨無壓痛,，乳房正常對(duì)稱. 肺臟 視:呼吸運(yùn)動(dòng)正常,，肋間隙正常 觸：胸廓活動(dòng)度對(duì)稱，雙側(cè)觸覺語顫正常對(duì)稱,，無胸膜摩擦感,，無皮下捻發(fā)感.叩:呈清音,肺下界在右鎖骨中線第6肋，右腋中線第8肋,，右肩胛線第10肋,，肺下界移動(dòng)度8cm ,。

聽：兩肺呼吸音清，無干濕啰音,，語音共振正常,，無胸膜摩擦音。第2頁（共5頁） (完整大病歷書寫模板心臟 視：無心前區(qū)隆起,，未見明顯心尖搏動(dòng),，心前區(qū)無異常搏動(dòng)。

觸：心尖搏動(dòng)正常,，各瓣膜區(qū)無震顫,，無心包摩擦感。

叩：相對(duì)濁音界正常,。 肋間 ii iii iv v右界(cm2 2 3左界(cm）2 左鎖骨中線至前正中線的距離為 8 cm聽:心率80次/分,，心律齊，心音正常,，各瓣膜聽診區(qū)區(qū)無病理性雜音，無心包摩擦音,。周圍血管征：無槍擊音,，無duroziez雙重雜音，無水沖脈,，無奇脈,，無交替脈，無脈搏短絀,，無毛細(xì)血管搏動(dòng)征,。腹部 視：腹平坦,無胃型，無腸型,，無蠕動(dòng)波,，腹式呼吸存在，臍正常,，無腹壁靜脈曲張,，無手術(shù)疤痕,無疝。觸:腹軟,，無腹肌緊張,無壓痛,無反跳痛,，無液波震顫,無振水音，無腹部包塊,。肝:未觸及,。膽囊：未觸及,無壓痛,murphy征陰性。脾臟：未觸及,。腎臟：未觸及,。上,。中輸尿管點(diǎn)壓痛陰性. 叩：肝濁音界存在，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間,，移動(dòng)性濁音陰性,雙腎區(qū)無叩擊痛,。

聽：腸鳴音正常，無氣過水聲,，無血管雜音. 生殖器及肛門:未查,。脊柱及四肢：脊柱：正常，棘突無壓痛,、無叩擊痛,，脊柱活動(dòng)度正常。四肢:正常,，無關(guān)節(jié)紅腫,無關(guān)節(jié)強(qiáng)直,，無肌肉壓痛，無肌肉萎縮,無下肢靜脈曲張,無杵狀指趾,。

神經(jīng)系統(tǒng)：腹部反射正常,，雙側(cè)肌張力正常，雙側(cè)肌力v級(jí),，無肢體癱瘓,，雙側(cè)肱二頭肌反射正常，雙側(cè)肱三頭肌反射正常,，雙側(cè)橈骨膜反射正常,，雙側(cè)膝腱反射正常，雙側(cè)跟腱反射正常,hoffmann征陰性,，babinski征陰性,，oppenheim征陰性，gordon征陰性,，chaddock征陰性,，kernig征陰性，brudzinski征陰性,。專 科 體 檢身高 159cm 體重 62kg bmi 24,。5 腰圍 90cm臀圍 95cm 腰臀比 雙下肢膚溫可，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常,，雙側(cè)膝反射,、踝反射正常，雙側(cè)足大趾輕觸覺,、針刺覺,、溫度覺、振動(dòng)覺,、位置覺均正常.10g細(xì)絲試驗(yàn)(-,tcss 0分. 第3頁（共5頁）(完整大病歷書寫模板輔 助 檢 查（2014,。4,。1我院）隨機(jī)指血糖：22mmol/l。尿常規(guī):尿葡萄糖++++,，蛋白質(zhì)（-）,，酮體(-,白細(xì)胞（-），紅細(xì)胞(-）. 病 史 摘 要舒達(dá)光,，女,，59歲，農(nóng)民,，因“口干多飲多尿20日”于2014年4月1日入院,。癥見:口干多飲，渴喜冷銀,多尿,，小溲色黃,，無納強(qiáng)，無乏力消瘦,無視物模糊,，無泡沫尿,，無肢體麻木刺痛，無夜間靜息痛,，無間歇性跛行,，胃納可,夜寐安，大便調(diào),。病程中未使用藥物治療. 體檢：t 37°c,，p 80次/分,，r 16次/分,，bp 100/70mmhg。神清,甲狀腺未及腫大,，兩肺呼吸音清,，未及干濕羅音。心率80次/分,，律齊,，各瓣膜區(qū)未及病理性雜音。腹軟,，無壓痛,，無反跳痛,肝脾未及腫大，肝區(qū),、腎區(qū)無叩擊痛,，雙下肢無腫.雙下肢膚溫可，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常,，雙側(cè)膝反射,、踝反射正常,，雙側(cè)足大趾輕觸覺、針刺覺,、溫度覺,、振動(dòng)覺、位置覺均正常,。10g細(xì)絲試驗(yàn)(-）.tcss 0分,。舌紅少苔,脈弦. 輔助檢查:(我院）隨機(jī)指血糖:22mmol/l。尿常規(guī)：尿葡萄糖++++,，蛋白質(zhì)（—）,酮體（-）,，白細(xì)胞（-），紅細(xì)胞（-.初 步 診 斷西醫(yī)診斷：糖尿病(未分型） 西醫(yī)診斷依據(jù)：1,。

舒達(dá)光,，女,59歲，因“口干多飲多尿20日^v^入院,。

2.入院癥見：口干多飲,，多尿,納可，寐安,，大便調(diào),。 3.查體:神清，兩肺呼吸音清,未及干濕羅音,，心率80次/分,，律齊，各瓣膜區(qū)未及病理性雜音,，腹軟,，無壓痛，無反跳痛,，雙下肢無腫,。雙下肢膚溫可，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常,，雙側(cè)膝反射,、踝反射正常，雙側(cè)足大趾輕觸覺,、針刺覺,、溫度覺、振動(dòng)覺,、位置覺均正常,。10g細(xì)絲試驗(yàn)（-，tcss 0分。4.輔助檢查:（我院）隨機(jī)指血糖:22mmol/l,。尿常規(guī)：尿葡萄糖++++,蛋白質(zhì)(—,，酮體（-），白細(xì)胞（—）,，紅細(xì)胞（-,。西醫(yī)鑒別診斷：1。與繼發(fā)性糖尿病相鑒別：后者多有原發(fā)性疾病,，實(shí)驗(yàn)室檢查可能發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)醇,、生長激素等異常，原發(fā)疾病控制后,血糖可有所恢復(fù),，可與之鑒別. 2,。與藥物引起的高血糖相鑒別：后者多見于使用糖皮質(zhì)激素、利尿劑,、口服避孕藥等可抑制胰島素釋放或?qū)挂葝u素作用引起血糖升高,，停止使用藥物后，血糖可有所恢復(fù),，可與之鑒別,。

西醫(yī)診療計(jì)劃：檢查:血酮，血?dú)夥治?，心電圖,，心肝腎功能，電解質(zhì),，血脂,，糖化血紅蛋白,糖化血清蛋白,血糖(0min,120min） ，c肽(0min,，120min） 降糖:諾和銳30筆芯14u bid ih 中醫(yī)診斷：消渴病,，肺熱津傷證 第4頁（共5頁）(完整大病歷書寫模板辨病辨證分析：舒達(dá)光，女,59歲,因“口干多飲多尿20日^v^入院.癥見:口干多飲,，多尿,，納可,，寐安,，大便調(diào).舌紅少苔，脈弦,。四診合參,，當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)“消渴病,肺熱津傷證”范疇.肺主治節(jié)，為水之上源,，主一身之氣.燥熱傷肺,，上源告竭，飲水自救,故口干多飲。肺氣失司,，水不化津,，直趨于下，故見多尿,。舌脈均為佐證,。類證鑒別：當(dāng)與口渴癥相鑒別：口渴癥是指口渴飲水的一個(gè)臨床癥狀,可出現(xiàn)于多種疾病過程中，尤以外感熱病為多見,。但這類口渴各隨其所患病證的不同而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀,，不伴見多食,多尿,尿甜,消瘦等消渴的特點(diǎn)。 中醫(yī)治則方藥：清熱潤肺,、生津止渴,，治擬渴方加減： 天花粉30 黨參30 葛根30 黃連6 山藥30 衛(wèi)茅30 黃芩12 黃精30 麥冬9 生地30 黃芪30 ×7帖調(diào)護(hù)：三餐定時(shí)、定量,不加餐,，不暴飲暴食,，飲食結(jié)構(gòu)均衡,蔬菜為主,避免高糖高脂飲食。注意休息,，注意避免感受風(fēng)寒,，保持情緒舒暢，每日三餐后適量運(yùn)動(dòng)醫(yī)師簽名： 肖鵬佑 第5頁（共5頁）

產(chǎn)科護(hù)理病歷書寫規(guī)范篇七

我院將優(yōu)良護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)病區(qū)確定為我科后,，我科全體護(hù)理職員在總護(hù)理部的指導(dǎo)下,，積極做好各項(xiàng)預(yù)備工作，加強(qiáng)對(duì)全科護(hù)理職員優(yōu)良護(hù)理服務(wù)相干知識(shí)的培訓(xùn),，于二零逐一年七月優(yōu)良護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)正式啟動(dòng),，在全體護(hù)理職員的共同努力下，通過不斷總結(jié)不足,，不斷探索,，不斷學(xué)習(xí)，使我院的優(yōu)良護(hù)理試點(diǎn)工作獲得了階段性的成績,，現(xiàn)將具體工作總結(jié)以下:

1,、根據(jù)工作需要實(shí)行責(zé)任護(hù)士包干患者，確定了兩個(gè)責(zé)任組長分兩組共13每位責(zé)任護(hù)士分管6-7位患者,，實(shí)行責(zé)任護(hù)士8小時(shí)在崗，24小時(shí)負(fù)責(zé)，負(fù)責(zé)病人的生活護(hù)理,、病情觀察,、醫(yī)治,、康復(fù),、健康指導(dǎo)等，為患者提供連續(xù)、全程無縫隙的護(hù)理,。

2,、排班周期為一個(gè)月，護(hù)士們可以了解自己一個(gè)月的排班,，有效調(diào)控自己的時(shí)間,。

3,、增加薄弱時(shí)間段的護(hù)理職員,，主要處理中午補(bǔ)液及晚間護(hù)理。

1,、為每位新進(jìn)院的患者做好清潔護(hù)理,，根據(jù)患者的具體情況，有效落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理的服務(wù)項(xiàng)目,。如:剪指甲,、洗頭、溫水擦浴等等;按需要給予翻身,、拍背,、協(xié)助排痰，必要時(shí)給予吸痰,，指導(dǎo)有效咳嗽.根據(jù)病情選擇適合的臥位.婦產(chǎn)科病人大部份對(duì)生活都能夠自理,，在病情答應(yīng)的情況下，我們鼓勵(lì)患者自己做好部份生活護(hù)理,，增加病人,，減輕病人的病人角色依靠。

2,、加強(qiáng)晨晚間護(hù)理:天天早上采用濕掃法清潔并整理床單元,，必要時(shí)更換床單及被套，詢問夜間睡眠等情況;晚上整理患者床單元,，開窗透風(fēng),，為病人創(chuàng)造一個(gè)良好的睡眠環(huán)境;為生活不能自理的患者做好晨晚間護(hù)理。

3,、加強(qiáng)了安全護(hù)理:加強(qiáng)病人身份辨認(rèn)(腕帶,、床頭卡)使用安全警示標(biāo)識(shí)，包括防跌倒,，防壓瘡,，防墜床等,，對(duì)危重的患者給予護(hù)欄等保護(hù)措施，確?；颊甙踩?。

1、進(jìn)院時(shí)護(hù)士主動(dòng)熱忱的自我介紹,，進(jìn)行進(jìn)院告知:向病人或家屬介紹管床醫(yī)生和護(hù)士,、病區(qū)護(hù)士長，具體介紹病區(qū)環(huán)境,、作息時(shí)間及有關(guān)管理規(guī)定等,，進(jìn)住后責(zé)任護(hù)士會(huì)根據(jù)患者的病情份階段性的進(jìn)行健康教育，講授疾病的的有關(guān)知識(shí),，飲食指導(dǎo),，排便護(hù)理，休息指導(dǎo)等等;,，為了做好健康教育,，每位責(zé)任護(hù)士都會(huì)具體的用通俗易懂的語言講授給病人或家屬，陪人更換一名講一名,，對(duì)患者易忘難懂的知識(shí)反復(fù)進(jìn)行宣教,，直至每位患者、每位家屬都把握健康教育知識(shí),。對(duì)文化知識(shí)水平較高的患者我們會(huì)給予患者書面的東西,，經(jīng)過我們講授后再加強(qiáng)自己學(xué)習(xí)。

2,、加強(qiáng)了患者口服用藥的安全,，每位住院病人我們都建立了口服藥單，天天由責(zé)任護(hù)士核對(duì)口服藥單后再發(fā)放,，講授用藥有關(guān)知識(shí),，催促患者及時(shí)服藥,。從而改變了原來口服藥由患者自己調(diào)配后口服的不安全隱患,。

1,、落實(shí)了巡查制度，責(zé)任護(hù)士根據(jù)所管患者的護(hù)理級(jí)別,，能按護(hù)理級(jí)別按時(shí)巡查患者的病情,，對(duì)患者的病情能全面把握。

2,、落實(shí)了特,、一級(jí)護(hù)理患者的晨晚間護(hù)理、口腔護(hù)理、飲食護(hù)理,、臥位護(hù)理,、床上擦浴、管道護(hù)理等一系列護(hù)理,，確?；颊咴谧≡浩陂g干凈、整潔,、舒適,。

下一步我們將加大宣傳力度，進(jìn)一步營建氛圍,，在細(xì)節(jié)服務(wù),、環(huán)境衛(wèi)生和健康教育方面再下工夫，繼續(xù)主動(dòng)加強(qiáng)巡查,，減少患者呼喚次數(shù),，夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)與患者的有效溝通,，在病區(qū)增加溫馨提示,，加強(qiáng)護(hù)理職員的理論知識(shí)及技術(shù)操縱的培訓(xùn),。切實(shí)為住院患者提供及時(shí)正確個(gè)性化的優(yōu)良護(hù)理服務(wù),，邊摸索，邊改進(jìn),，邊完善,，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，力爭快速提升優(yōu)良護(hù)理服務(wù)質(zhì)量,，努力做到使患者滿意,，政府滿意，社會(huì)滿意,。

產(chǎn)科護(hù)理病歷書寫規(guī)范篇八

轉(zhuǎn)眼間,，一年的時(shí)間又過去了，在這短短的一年時(shí)間里,，我學(xué)到了很多也收獲了很多,，在科室領(lǐng)導(dǎo)與同事的支持和幫助下，我也成長了很多,。在為人處事方面變得更加得體,，不會(huì)再像以前那樣慌亂，而在自己的理論與技術(shù)水平方面也有很大的提高,，今年過的非常充實(shí)而且有意義,。

嚴(yán)格要求自己，勤奮好學(xué)，基本上掌握了些專業(yè)知識(shí)和操作技能,，熟練的掌握了?？浦R(shí)和操作，除了專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)外,，還注意各方面知識(shí)的擴(kuò)張,，廣泛的涉取其他學(xué)科的知識(shí)，從而提高文化素養(yǎng),。

我積極配合領(lǐng)導(dǎo)和同事,，正確執(zhí)行醫(yī)囑及各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作，做好基礎(chǔ)護(hù)理,，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,，和三查七對(duì)制度，發(fā)現(xiàn)問題,，及時(shí)上報(bào),，及時(shí)解決；在工作中能理論聯(lián)系實(shí)際,，遇到不懂的問題及時(shí)向護(hù)士長及年資深的老師請(qǐng)教,，努力提高自己的業(yè)務(wù)水平，對(duì)待患者能文明禮貌的服務(wù),，做到舉止文明,，態(tài)度和藹，急病人所急,，想病人所想,；積極和患者溝通，及時(shí)了解他們的心理動(dòng)態(tài),，以便讓患者接受更好的治療,。

上半年，護(hù)理部組織全院護(hù)士人員技術(shù)操作考核,，這給了我很大的壓力,，護(hù)士長組織我們每天抓緊時(shí)間練習(xí)，還專門有小教員指導(dǎo)與考核,，只要一有時(shí)間就開始操作,，重復(fù)做著同樣的動(dòng)作，幾十遍的練習(xí),，有時(shí)候真的覺得很累,，想過要放棄，但是一看到同事們都在認(rèn)真的練習(xí),，我也堅(jiān)定了決心一定要練好,。等級(jí)評(píng)審是全院今年的一件大事,，全院人員都在為這件事而奉獻(xiàn)著自己的力量，整理資料,，補(bǔ)記材料,。我們科也不例外，全科人員上下齊心,，都為迎評(píng)做著準(zhǔn)備,。科室要整理資料,，同事們?yōu)榱瞬坏⒄`科里工作,，經(jīng)常是下了夜班也不回家，在科里整理資料,，但是大家都沒有任何怨言,，看到整理出來的資料為醫(yī)院迎評(píng)檢查做好了準(zhǔn)備，大家都很高興,。聽說等級(jí)評(píng)審的專家要來我們科室時(shí),，大家都非常的緊張，害怕出錯(cuò),，影響評(píng)審結(jié)果,，科室領(lǐng)導(dǎo)安撫大家，不要緊張,，和平時(shí)一樣,，按規(guī)程操作。第二天,，大家懷著激動(dòng)的心情等待著專家來我們科檢查指導(dǎo)工作,，當(dāng)專家來時(shí)我們科室人員熱情接待，主任做了精彩的匯報(bào),，當(dāng)?shù)弥覀兛剖覜]有檢查出大的問題時(shí)，大家心里的一塊石頭也算是落了地,。

回想起這一年經(jīng)歷的種種,，有許多事都?xì)v歷在目，我忘不了大家在一起共同努力,，忘不了大家一起出謀劃策,，忘不了大家一起歡笑、一起難過,，這些都將是我以后人生中最寶貴的一筆財(cái)富,。

當(dāng)然，我身上還存在一些不足有待改進(jìn),。比如,，在學(xué)習(xí)上，有時(shí)仍有浮躁的情緒，感覺要學(xué)的東西太多,，心浮氣躁,，尤其是在遇到挫折時(shí)，不能冷靜處理,。在工作上,，有時(shí)存在著標(biāo)準(zhǔn)不高的現(xiàn)象，雖然基本上能履行自己的職責(zé)和義務(wù),，但是在主動(dòng)性方面還有待于進(jìn)一步提高,，這都是我今后需要改進(jìn)和提高的地方。在已經(jīng)過去的一年里,，要再次感謝領(lǐng)導(dǎo),、護(hù)士長的教育、指導(dǎo),、批評(píng)和幫助,，感謝同事們給予的關(guān)心和支持?；仡欉^去,，有許多進(jìn)步和提高，同時(shí)也存在一些不足,；展望未來,，應(yīng)當(dāng)發(fā)揚(yáng)自身的優(yōu)點(diǎn)與長處，克服不足,。為了醫(yī)院的美好明天而貢獻(xiàn)自己的一份力量,！

1、認(rèn)真組織科室醫(yī)生,，反復(fù)學(xué)習(xí)醫(yī)院各種文件及規(guī)章制度,，落實(shí)核心制度到每位科室人員，并落實(shí)到每日的工作,。

2,、樹立優(yōu)質(zhì)服務(wù)理念，提出科室服務(wù)觀念,，落實(shí)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范,，落實(shí)查房制度，優(yōu)化醫(yī)護(hù)服務(wù)流程,。一年來,，科室醫(yī)生在堅(jiān)持對(duì)病人實(shí)施個(gè)性化醫(yī)療，個(gè)性化服務(wù),，吸引較多病員,。

3,、加大醫(yī)生的管理和培訓(xùn)。

4,、積極調(diào)整醫(yī)療結(jié)構(gòu),，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改善醫(yī)療滿意度,，采取有效措施,，降低醫(yī)療費(fèi)用，制定常見病種臨床路徑管理,，合理用藥,，嚴(yán)格控制抗菌素應(yīng)用。保障了科室全年圓滿完成醫(yī)院下達(dá)的各項(xiàng)指標(biāo),。

提高產(chǎn)科工作質(zhì)量,，是保障醫(yī)療安全，降低孕產(chǎn)婦,、新生兒死亡率的重要途徑,，為此我科加強(qiáng)專業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),，完善各項(xiàng)業(yè)務(wù)制度,，加強(qiáng)產(chǎn)科各類手術(shù)操作規(guī)程。

我們采取了多種形式在全科范圍學(xué)習(xí)《母嬰保健法》,、《xx母嬰保健管理?xiàng)l例》,，并進(jìn)行考核，考核合格率100%,。在產(chǎn)科門診和愛嬰?yún)^(qū)設(shè)置母嬰保護(hù)法律法規(guī)知識(shí)宣傳專欄,。在院內(nèi)設(shè)有母乳喂養(yǎng)熱線電話，在門診設(shè)有母乳喂養(yǎng)咨詢門診,，正確解答母乳喂養(yǎng)知識(shí)的咨詢,。

全科上年總收入300多萬，比去年同期增長萬,，門診就診人次人,，比去年同期增長人，住院人次人,，比去年增長人，分娩xxx人,，比去年增長xx人,，剖宮產(chǎn)率xx%，手術(shù)xxx人,，其中經(jīng)陰子宮切除+陰道前后壁修補(bǔ)xx例,，均手術(shù)成功,。leep刀治療宮頸糜爛病變，治療人次近xx人次,。另外還開展了中西醫(yī)結(jié)合治療盆腔炎,、外陰炎等婦科疾病，療效顯著,。正常開展新生兒皮膚護(hù)理,，新生兒臍部護(hù)理，新生兒疾病篩查率100%,，乙肝疫苗接種率100%,。

一年來，我科的工作雖取得了一定的成績,，但也有很多不足之處：

1,、住院人數(shù)少，床位使用率仍較低,。

2,、整體醫(yī)療水平較低，不能跟上級(jí)醫(yī)院接軌,。

3,、醫(yī)療文書書寫方面仍存在著許多不足，如部分病例有涂改,，缺眉欄,、頁碼以及臨床路徑簽名不及時(shí)等。今后,，我們將加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),，不斷提高產(chǎn)科及婦科質(zhì)量，繼續(xù)完善和鞏固愛嬰醫(yī)院的成果,，努力促使我科的婦幼工作邁上一個(gè)新的臺(tái)階,！

產(chǎn)科護(hù)理病歷書寫規(guī)范篇九

婦產(chǎn)科臨床思維決定了婦產(chǎn)科醫(yī)生在工作中的表現(xiàn),也會(huì)對(duì)病患的身心健康產(chǎn)生影響。下文是婦產(chǎn)科醫(yī)生述職報(bào)告,，歡迎閱讀!

婦產(chǎn)科醫(yī)生述職報(bào)告一

在本次執(zhí)業(yè)醫(yī)師定期考核期間,，作為一名婦產(chǎn)科主治醫(yī)師，在考核期內(nèi)認(rèn)真履行了自己的工作職責(zé),，踏實(shí)工作,、恪守敬業(yè)。現(xiàn)述職如下：

一,、執(zhí)業(yè)道德方面：考核期間內(nèi),，本人能堅(jiān)持“以病人為中心”，貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀,，全面貫徹執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)安排和布置的各項(xiàng)工作和任務(wù),，履行了一名醫(yī)師的工作職責(zé),，按區(qū)衛(wèi)生局指派于20xx年05月至20xx年06月在夷陵區(qū)樟村坪鎮(zhèn)衛(wèi)生院下鄉(xiāng)支醫(yī)。牢固樹立為人民服務(wù)的思想,，全力以赴地在臨床一線工作,。作為一名醫(yī)務(wù)人員，恪守行醫(yī)準(zhǔn)則,，牢記為人民服務(wù)的信念,，在臨床工作中熱忱服務(wù)患者，忠于一個(gè)醫(yī)生的圣神使命,。

在執(zhí)業(yè)中,，能遵守單位規(guī)章制度，遵守各項(xiàng)行醫(yī)規(guī)范,，堅(jiān)決抵制醫(yī)療行業(yè)中的不正之風(fēng),，不利用職務(wù)之便謀取私利。不做損害患者利益的事情,，無損害醫(yī)院的行為,。對(duì)待患者一視同仁，設(shè)身處地為患者著想,，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用,，不開大處方、合理檢查,，合理用藥,，讓患者得到最好的服務(wù)。

二,、業(yè)務(wù)水平方面：本人一貫?zāi)軌蛘J(rèn)真并負(fù)責(zé)地做好醫(yī)療工作,，在工作中，本人深切的認(rèn)識(shí)到作為一個(gè)合格的醫(yī)生應(yīng)具備較高的素質(zhì)和條件,。因此,，在工作中能努力提高自身的業(yè)務(wù)水平，不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)理論學(xué)習(xí),，通過閱讀大量業(yè)務(wù)雜志及專業(yè)書刊,，學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)，經(jīng)常參加各種學(xué)術(shù)會(huì)議,，并于先后于20xx年11月至20xx年11月在武漢市同濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科,、20xx年01月至04月在廣州市中山醫(yī)院婦產(chǎn)科進(jìn)修學(xué)習(xí)，極大地開闊了視野,，擴(kuò)大了知識(shí)面,。始終堅(jiān)持用新的理論和技術(shù)指導(dǎo)業(yè)務(wù)工作，促進(jìn)自己業(yè)務(wù)水平的不斷提高,。始終堅(jiān)持用新的理論技術(shù)指導(dǎo)業(yè)務(wù)工作,，從而使自己能夠熟練掌握多種常見病、多發(fā)病的診斷和處理技術(shù)和方法,。工作中能嚴(yán)格執(zhí)行核心制度,、診療常規(guī)和操作規(guī)程，認(rèn)真負(fù)責(zé)地處理每一位病人,，在最大程度上避免了誤診誤治發(fā)生,。

三、工作成績方面：作為一名婦產(chǎn)科主治醫(yī)師,，本考核期間能認(rèn)認(rèn)真真工作,，踏踏實(shí)實(shí)做事，從未發(fā)生一起差錯(cuò)事故,。盡最大能力完成了作為一個(gè)醫(yī)生的各項(xiàng)工作和任務(wù),。熱情接待每一位前來就診的患者，嚴(yán)格要求自己,，不驕傲自滿,，尊重領(lǐng)導(dǎo)，團(tuán)結(jié)同事,，相互學(xué)習(xí),，共同提高，遵守醫(yī)院各項(xiàng)紀(jì)律,，兢兢業(yè)業(yè),，任勞任怨，樹立了自身良好形象,。

在本輪考核期間,，表現(xiàn)良好，成績顯著,，得到了醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及同仁們的認(rèn)可,。

3婦產(chǎn)科醫(yī)生個(gè)人述職報(bào)告20xx年度以來，作為一名婦產(chǎn)科醫(yī)生,，在上級(jí)主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下,。在院長的支持配合下，我院婦產(chǎn)科工作取得了一定的成績,，現(xiàn)將個(gè)人今年以來的工作情況總結(jié)如下：

在政治思想方面,，始終堅(jiān)持黨的路線、方針,、政策,，認(rèn)真學(xué)習(xí)馬列主義、xxx思想和xxx理論以及江的“三個(gè)代表”等重要思想,，始終堅(jiān)持全心全意為人民服務(wù)的主導(dǎo)思想,，堅(jiān)持改革,、發(fā)展和進(jìn)步，不斷提高自己的政治理論水平,。積極參加各項(xiàng)政治活動(dòng),、維護(hù)領(lǐng)導(dǎo)、團(tuán)結(jié)同志,，具有良好的職業(yè)道德和敬業(yè)精神,，工作任勞任怨、嘔心瀝血,、多次到上級(jí)醫(yī)院培訓(xùn)學(xué)習(xí),。在工作期間，積極圍繞婦幼衛(wèi)生工作方針,，以提高管理水平和業(yè)務(wù)能力為前提,，以增強(qiáng)理論知識(shí)和提高業(yè)務(wù)技能為基礎(chǔ)，堅(jiān)持走臨床和社會(huì)工作相結(jié)合的道路,，積極配合全院職工齊心協(xié)力,、努力工作，認(rèn)真完成了各項(xiàng)工作任務(wù),。

在工作中,，本人深切的認(rèn)識(shí)到一個(gè)合格的婦產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)具備的素質(zhì)和條件，努力提高自身的業(yè)務(wù)水平,，不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)理論學(xué)習(xí),，學(xué)習(xí)有關(guān)婦幼衛(wèi)生知識(shí)，豐富了自己的理論知識(shí),。經(jīng)常參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)聆聽上級(jí)專家學(xué)者的講課,，上半年到中醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)新的醫(yī)療知識(shí)和醫(yī)療技術(shù)，從而開闊了視野,，擴(kuò)大了知識(shí)面,。始終堅(jiān)持用新的理論及技術(shù)應(yīng)用到工作中去，能熟練掌握婦產(chǎn)科的常見病,、多發(fā)病及疑難病癥的診治技術(shù),，能熟練診斷處理產(chǎn)科疾病、宮頸糜爛,、等及其他產(chǎn)科并發(fā)癥及合并癥,，熟練診治婦科各種急癥、重癥,，獨(dú)立進(jìn)行婦產(chǎn)科常用手術(shù)及各種計(jì)劃生育手術(shù),。工作中嚴(yán)格執(zhí)行各種工作制度、診療常規(guī)和操作規(guī)程，一絲不茍的處理每一位病人,，在最大程度上避免了誤診誤治,。

自從事婦產(chǎn)科以來，本人診治的婦產(chǎn)科疾病診斷治療準(zhǔn)確率在80%以上,、獨(dú)立完成數(shù)例其他婦產(chǎn)科手術(shù),，病人都能按時(shí)出院，從無差錯(cuò)事故的發(fā)生,。真正發(fā)揮了業(yè)務(wù)骨干作用。本人在工作期間,，格按照上級(jí)婦幼工作要求,，認(rèn)真制定了切實(shí)可行的工作指標(biāo)和計(jì)劃。

醫(yī)患溝通到位,，科室人員相互理解,，團(tuán)結(jié)一致，對(duì)住院分娩病人的孕婦,，觀察產(chǎn)程嚴(yán)密,，耐心做好醫(yī)患溝通讓孕婦及家屬了解產(chǎn)程過程及可能發(fā)生的情況，讓其心理有數(shù),，并有一個(gè)心理準(zhǔn)備及理解過程,，手術(shù)病人嚴(yán)格把握手術(shù)指針，對(duì)危重病人進(jìn)行盡快治療,，手術(shù)嚴(yán)格無菌操作,，無一例產(chǎn)褥感染。

嚴(yán)格自己遵守排班制度及首診負(fù)責(zé)制定,，杜絕了醫(yī)療事故的發(fā)生,。科室消毒責(zé)任明確,，正規(guī),，及時(shí)記錄。

總之,，在這一年中無論在工作中或技術(shù)水平上都有很大的提高,，自己也還有很多不足之處，需要進(jìn)一步提高各種業(yè)務(wù)素質(zhì)和理論水平,，提高文字水平和綜合素質(zhì),，使自己圓滿出色地完成本職工作;希望在明年的工作中再接再厲。

婦產(chǎn)科醫(yī)生述職報(bào)告二

將過去的x年,，對(duì)我們來說是有很重要意義的一年,。

這一年，在院領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)、支持下,，我們的團(tuán)隊(duì)進(jìn)入了一個(gè)全新的領(lǐng)域,，順利的開展了工作;在院領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心、幫助下,，得到了提高,，走向了成熟;在有關(guān)科室的支持、配合下,，通過我們的治療,，產(chǎn)婦得到了主動(dòng)的康復(fù)，創(chuàng)造了價(jià)值……所以,，在歲末年初,，充溢我們心房的是感恩、感激和無限的動(dòng)力,。

2月份開始,，我們主要做產(chǎn)科病房的產(chǎn)后康復(fù)工作;8月份開始做產(chǎn)后42天復(fù)查門診康復(fù)治療。現(xiàn)將一年來的工作總結(jié)如下,。

一,、思想作風(fēng)上嚴(yán)格要求，本著“一切為了患者,，為了患者一切”的宗旨,。培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)意識(shí)，提倡協(xié)作精神,。

二,、強(qiáng)化學(xué)習(xí)意識(shí)，在人才培訓(xùn)上下工夫,。通過各種學(xué)習(xí),，使護(hù)士盡快成熟，成為技術(shù)骨干,。

1.每周組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),，并做好學(xué)習(xí)記錄。

2.每月進(jìn)行一次考試,。

3.工作中發(fā)現(xiàn)問題,，及時(shí)總結(jié)、探討,，提出整改方案,，汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

三,、配合醫(yī)院工作,，加大對(duì)外宣傳力度,，把產(chǎn)后康復(fù)的理念滲透到各個(gè)階層。

1.給孕婦學(xué)校提供講課內(nèi)容,，配發(fā)宣傳冊(cè),。

2.門診產(chǎn)前檢查，及時(shí)指導(dǎo),，提前滲透,。

3.住院期間，治療時(shí)告知產(chǎn)后42天門診復(fù)查,。以為沒有恢復(fù)好的產(chǎn)婦及時(shí)治療,，全面康復(fù)。

4.積極參與醫(yī)院組織的各項(xiàng)活動(dòng),。在“準(zhǔn)媽媽風(fēng)采”大型活動(dòng)中,，適時(shí)推出“抽獎(jiǎng)送健美”、“健美我自信”活動(dòng),，提高了透明度。

5.配合婦?？仆瓿闪?000份的產(chǎn)后康復(fù)指導(dǎo)資料;完善了產(chǎn)后康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目調(diào)研表,。

四、注重溝通,、友好交流,。工作中，及時(shí)了解患者的需求及心理,。做好她們?cè)谏眢w經(jīng)受痛苦,、心理經(jīng)受煎熬、社會(huì)角色轉(zhuǎn)型期的心理疏導(dǎo),。幫助她們建立自信,，適時(shí)調(diào)節(jié)，有效的避免了產(chǎn)后抑郁的發(fā)生,，提高了產(chǎn)婦及家庭的生活質(zhì)量,。

五、積極宣傳及指導(dǎo)母乳喂養(yǎng),。做好產(chǎn)后催乳及乳腺疏通,。成功的治療了數(shù)十位產(chǎn)后乳腺管阻塞的病例。得到了患者及家屬的贊譽(yù),，并送來了感謝信,。同時(shí)，也有效的分擔(dān)了臨床護(hù)士的工作,，增進(jìn)了我們的友誼,。

六,、注重個(gè)人修養(yǎng)的提高及儀容儀表的端莊。上班必須衣帽整齊、掛牌上崗,。操作規(guī)范,、文明用語。同患者建立平等,、***的醫(yī)患關(guān)系。全年未發(fā)生一例糾紛及醫(yī)療差錯(cuò),。

七,、完成工作情況：

存在問題：

一、工作中宣教還缺乏必要的專業(yè)知識(shí),。

二,、溝通、交流還需加強(qiáng),。

三,、個(gè)別護(hù)士無菌觀念不強(qiáng)。

以后方向：

一,、加強(qiáng)人文知識(shí)的學(xué)習(xí),，提高護(hù)士的整體素養(yǎng)。組織學(xué)習(xí)服務(wù)禮儀文化,，強(qiáng)化現(xiàn)代護(hù)理文化意識(shí),。

二、更新專業(yè)理論知識(shí),，提高專業(yè)護(hù)理技術(shù)水平及宣教能力,。

四、做好管理目標(biāo)考核,。

五,、加強(qiáng)治療質(zhì)量過程控制，確保治療工作安全,、有效,。讓病人舒服，讓家屬滿意,，讓社會(huì)認(rèn)可,。

一年來，我們做出了些成績,。但與醫(yī)院好多科室相比,，還有很大的差距。不管是從管理上,，還是從效益上,，我們都有好長的路要走,，都有好多的事情要做。人常說：有理想的人不是贏在起點(diǎn),，而是贏在轉(zhuǎn)折點(diǎn)!我們有信心,、有決心在未來的歲月里，依托醫(yī)院為我們搭建的平臺(tái)不斷的學(xué)習(xí),，努力的提高,。為醫(yī)院明天的輝煌獻(xiàn)出我們應(yīng)有的熱情和力量!努力工作，笑對(duì)生活,。

婦產(chǎn)科醫(yī)生述職報(bào)告三

一,、加強(qiáng)政治業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高自身素質(zhì),。

一年來,，能夠積極參加醫(yī)院組織的各項(xiàng)學(xué)習(xí)活動(dòng)，比較系統(tǒng)地學(xué)習(xí)了xxx理論,、xx大和xx屆三中,、四中全會(huì)精神，做到思想上,、政治上時(shí)刻同xxx保持高度一致,。同時(shí)，堅(jiān)持學(xué)以致用,、用有所成的原則，把學(xué)習(xí)與工作有機(jī)結(jié)合,，做到學(xué)習(xí)工作化,、工作學(xué)習(xí)化，兩者相互促進(jìn),，共同提高,。特別是通過參加醫(yī)院組織的各項(xiàng)評(píng)比活動(dòng)，對(duì)照先進(jìn)找差距,，查問題,，找不足，自己在思想,、作風(fēng),、紀(jì)律以及工作標(biāo)準(zhǔn)、工作質(zhì)量和工作效率等方面都有了很大提高,。

二,、認(rèn)真負(fù)責(zé)地做好醫(yī)療工作。

三,、嚴(yán)格要求自己,，積極為醫(yī)院的發(fā)展建言出力,。

作為醫(yī)院的一員，“院興我榮,，院衰我恥”,，知情出力、建言獻(xiàn)策是義不榮辭的責(zé)任,。一年來,，緊緊圍繞醫(yī)院建設(shè)、醫(yī)療水平的提高,、業(yè)務(wù)骨干的培養(yǎng)等方面開動(dòng)腦筋,、集思廣益，提出合理化建議,，充分發(fā)揮一名老同志的作用,。同時(shí)，嚴(yán)格要求自己,，不擺老資格,，不驕傲自滿，對(duì)比自己年長的同志充分尊重,，對(duì)年輕同志真誠地關(guān)心,，堅(jiān)持以工作為重，遵守各項(xiàng)紀(jì)律,，堅(jiān)持代病工作,，兢兢業(yè)業(yè)，任勞任怨,，樹立了自身良好形象,。

一年來，在領(lǐng)導(dǎo)的幫助和同志們的支持下,，工作雖然取得了一定成績,，但與組織的要求還差得很遠(yuǎn)，20xx年來一直從事婦幼保健工作,，1994年11月被聘為主管醫(yī)師?，F(xiàn)將本人任職以來的工作情況總結(jié)如下：

在分管業(yè)務(wù)工作期間，積極圍繞婦幼衛(wèi)生工作方針,，以提高管理水平和業(yè)務(wù)能力為前提,，以增強(qiáng)理論知識(shí)和提高業(yè)務(wù)技能為基礎(chǔ)，堅(jiān)持走臨床和社會(huì)工作相結(jié)合的道路,，積極帶領(lǐng)全院職工齊心協(xié)力,、努力工作，圓滿完成了各項(xiàng)工作任務(wù),。

在工作中,，本人深切的認(rèn)識(shí)到一個(gè)合格的婦產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)具備的素質(zhì)和條件,。努力提高自身的業(yè)務(wù)水平，不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)理論學(xué)習(xí),，通過訂閱大量業(yè)務(wù)雜志及書刊,，學(xué)習(xí)有關(guān)婦幼衛(wèi)生知識(shí)，寫下了打量的讀書筆記,，豐富了自己的理論知識(shí),。經(jīng)常參加國家及省內(nèi)外舉辦的學(xué)術(shù)會(huì)議，聆聽著名專家學(xué)者的學(xué)術(shù)講座,，并多次去省市及兄弟單位學(xué)習(xí)新的醫(yī)療知識(shí)和醫(yī)療技術(shù)以及管理方法,，從而開闊了視野，擴(kuò)大了知識(shí)面,。始終堅(jiān)持用新的理論技術(shù)指導(dǎo)業(yè)務(wù)工作,，能熟練掌握婦產(chǎn)科的常見病、多發(fā)病及疑難病癥的診治技術(shù),，能熟練診斷處理產(chǎn)科失血性休克,、感染性休克、羊水栓塞及其他產(chǎn)科并發(fā)癥及合并癥,，熟練診治婦科各種急癥,、重癥，獨(dú)立進(jìn)行婦產(chǎn)科常用手術(shù)及各種計(jì)劃生育手術(shù),。工作中嚴(yán)格執(zhí)行各種工作制度,、診療常規(guī)和操作規(guī)程，一絲不茍的處理每一位病人,，在最大程度上避免了誤診誤治,。自任現(xiàn)職以來，本人診治的婦產(chǎn)科疾病診斷治療準(zhǔn)確率在98%以上,、獨(dú)立完成數(shù)百例剖宮產(chǎn)及其他婦產(chǎn)科手術(shù)，病人都能按時(shí)出院,，從無差錯(cuò)事故的發(fā)生,。

注重臨床科研工作，參加了《藥物促排卵聯(lián)合人工授精治療不孕癥臨床研究》縣級(jí)科研項(xiàng)目,，榮獲一等獎(jiǎng),。撰寫論文，并先后在省級(jí)刊物發(fā)表,，受到了專家的贊賞和肯定,。

注重人才的培養(yǎng)，自任職以來,，積極指導(dǎo)下一級(jí)醫(yī)師的工作,。在婦幼衛(wèi)生人員的培訓(xùn)中,，擔(dān)負(fù)組織和教學(xué)任務(wù)，由本人具體指導(dǎo)培訓(xùn)的各級(jí)婦幼人員達(dá)2千余人次,，提高了各級(jí)婦幼人員的工作能力,，真正發(fā)揮了業(yè)務(wù)骨干作用。

配合主管領(lǐng)導(dǎo),，完成各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù),，如初級(jí)衛(wèi)生保健、創(chuàng)建“愛嬰醫(yī)院”等工作,。認(rèn)真組織學(xué)習(xí),，培訓(xùn)業(yè)務(wù)骨干，深入各鄉(xiāng)鎮(zhèn),，配合各級(jí)領(lǐng)導(dǎo),，當(dāng)好參謀，并制定切實(shí)可行的實(shí)施辦法,，積累了大量的實(shí)施材料,，在省市抽查、評(píng)估,、驗(yàn)收時(shí),，順利通過。

學(xué)習(xí),、宣傳,、落實(shí)《母嬰保健法》，整理收集有關(guān)材料,，書寫版面,，組織人員利用宣傳車到各集市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)宣傳,，散發(fā)宣傳材料,，帶領(lǐng)同志們辦起宣教室，并幫助指導(dǎo)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦宣教室或宣傳欄,，為《母嬰保健法》的落實(shí)打下一定基礎(chǔ),。積極開展婚前查體工作，發(fā)放《致新婚夫婦的一封信》,，進(jìn)行新婚保健知識(shí)及優(yōu)生優(yōu)育知識(shí)的宣教,，每年舉辦學(xué)習(xí)班1-2期，提高了孕產(chǎn)婦自我保健能力,，降低了孕產(chǎn)婦及新生兒的發(fā)病率和死亡率,，為提高我縣的人口素質(zhì)奠定了基礎(chǔ)。

自xx年本人主持全院工作以來，積極協(xié)調(diào)好領(lǐng)導(dǎo)班子之間的關(guān)系,，齊心協(xié)力,、求真務(wù)實(shí)、大膽創(chuàng)新,，不斷吸取先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn),，堅(jiān)持走臨床與保健相結(jié)合的路子，通過改善院容院貌,，增添醫(yī)療設(shè)施,，提高醫(yī)療水平，使臨床工作上了一個(gè)新臺(tái)階,，促進(jìn)了各項(xiàng)工作的開展,。在管理方面，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度,，加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè),，注重思想教育，任人唯賢,，積極發(fā)揮業(yè)務(wù)骨干帶頭人的作用,，通過崗位責(zé)任制，職稱評(píng)聘分開等措施的實(shí)施,，極大的提高了廣大職工的工作積極性,，強(qiáng)化了主人翁意識(shí)。一年多來,，臨床工作有了新的突破,，業(yè)務(wù)收入達(dá)到建院以來的最高水平。社會(huì)保健工作也得到了進(jìn)一步完善,，極大地提高了兩個(gè)系統(tǒng)化管理率,，降低了孕產(chǎn)婦及新生兒死亡率，使保健院的各項(xiàng)工作有了新的飛躍,。

綜上所述,，本人從政治表現(xiàn)、任職年限,、業(yè)務(wù)技術(shù),、科研能力等方面已經(jīng)具備了晉升副主任醫(yī)師資格，評(píng)聘后,，本人將認(rèn)真履行職責(zé)，努力做好各項(xiàng)工作,，為婦幼衛(wèi)生事業(yè)貢獻(xiàn)畢生力量,。

產(chǎn)科護(hù)理病歷書寫規(guī)范篇十

敬將過去的20xx年，對(duì)我們來說是有很重要好處的一年,。

這一年,，在院領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng),、支持下，我們的團(tuán)隊(duì)進(jìn)入了一個(gè)全新的領(lǐng)域,，順利的開展了工作;在院領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心,、幫忙下，得到了提高,，走向了成熟;在有關(guān)科室的支持,、配合下，透過我們的治療,，產(chǎn)婦得到了主動(dòng)的康復(fù),，創(chuàng)造了價(jià)值所以，在歲末年初,，充溢我們心房的是感恩,、感激和無限的動(dòng)力。現(xiàn)將一年來的工作總結(jié)如下,。

一,、思想作風(fēng)上嚴(yán)格要求，本著“一切為了患者,，為了患者一切”的宗旨,。培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)意識(shí)，提倡協(xié)作精神,。

二,、強(qiáng)化學(xué)習(xí)意識(shí)，在人才培訓(xùn)上下工夫,。透過各種學(xué)習(xí),，使醫(yī)護(hù)人員盡快成熟，成為科室技術(shù)骨干,。

1.每周組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),，并做好學(xué)習(xí)記錄。

2.每月進(jìn)行一次考試,。

3.工作中發(fā)現(xiàn)問題,，及時(shí)總結(jié)、探討,，提出整改方案,，汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

三,、配合醫(yī)院工作,，加大對(duì)外宣傳力度，把中醫(yī)婦科理念滲透到各個(gè)階層。

20xx年來全體同志都能做好自己的本職工作,，緊緊圍繞“安全第一,，診療為主”的方針開展安全工作。,，努力提高專業(yè)技術(shù)水平,，工作“精益求精”、“一絲不茍”,，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)核心制度,，病歷書寫規(guī)范，,，做到合理檢查,，合理治療，合理用藥,，無抗生素濫用現(xiàn)象,，能做好母嬰同室的管理及母嬰喂養(yǎng)的宣傳工作，能熟練掌握婦產(chǎn)科的常見病,，多發(fā)病景疑難病的診治技術(shù),，能熟練處理產(chǎn)科失血性休克，感染性休克,，妊高癥及其他產(chǎn)科并發(fā)癥及合并癥,，開展婦產(chǎn)科手術(shù)及各種計(jì)劃生育手術(shù)，無一漏診,、誤診及差錯(cuò)事故發(fā)生,。

20xx年這一年來我們用心圍繞婦產(chǎn)科診療工作方針，以提高管理水平和業(yè)務(wù)潛力為前提,，以增強(qiáng)理論知識(shí)和提高業(yè)務(wù)技能為基礎(chǔ),，堅(jiān)持走臨床和社會(huì)工作相結(jié)合的道路，用心帶領(lǐng)全科職工齊心協(xié)力,、努力工作,，圓滿完成了醫(yī)院交予各項(xiàng)工作任務(wù)。

產(chǎn)科護(hù)理病歷書寫規(guī)范篇十一

婦產(chǎn)科醫(yī)生個(gè)人工作述職報(bào)告（精選）

婦產(chǎn)科醫(yī)生個(gè)人工作述職報(bào)告1在本次執(zhí)業(yè)醫(yī)師定期考核期間,，作為一名婦產(chǎn)科主治醫(yī)師,，在考核期內(nèi)認(rèn)真履行了自己的工作職責(zé)，踏實(shí)工作,、恪守敬業(yè)?，F(xiàn)述職如下：

一、執(zhí)業(yè)道德方面：

考核期間內(nèi),，本人能堅(jiān)持“以病人為中心”,，全面貫徹執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)安排和布置的各項(xiàng)工作和任務(wù),，履行了一名醫(yī)師的工作職責(zé)，按區(qū)衛(wèi)生局指派于20xx年05月至20xx年06月在夷陵區(qū)樟村坪鎮(zhèn)衛(wèi)生院下鄉(xiāng)支醫(yī),。牢固樹立為人民服務(wù)的思想，全力以赴地在臨床一線工作,。作為一名醫(yī)務(wù)人員,，恪守行醫(yī)準(zhǔn)則，牢記為人民服務(wù)的信念,，在臨床工作中熱忱服務(wù)患者,，忠于一個(gè)醫(yī)生的圣神使命。

在執(zhí)業(yè)中,，能遵守單位規(guī)章制度,，遵守各項(xiàng)行醫(yī)規(guī)范，堅(jiān)決抵制醫(yī)療行業(yè)中的不正之風(fēng),，不利用職務(wù)之便謀取私利,。不做損害患者利益的事情，無損害醫(yī)院的行為,。對(duì)待患者一視同仁,，設(shè)身處地為患者著想，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用,，不開大處方,、合理檢查，合理用藥,，讓患者得到最好的服務(wù),。

二、業(yè)務(wù)水平方面：

本人一貫?zāi)軌蛘J(rèn)真并負(fù)責(zé)地做好醫(yī)療工作,，在工作中,，本人深切的認(rèn)識(shí)到作為一個(gè)合格的醫(yī)生應(yīng)具備較高的素質(zhì)和條件。因此,，在工作中能努力提高自身的業(yè)務(wù)水平,，不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)理論學(xué)習(xí)，通過閱讀大量業(yè)務(wù)雜志及專業(yè)書刊,，學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí),，經(jīng)常參加各種學(xué)術(shù)會(huì)議，并于先后于20xx年11月至20xx年11月在xx市xx醫(yī)院婦產(chǎn)科,、20xx年01月至04月在xx市中山醫(yī)院婦產(chǎn)科進(jìn)修學(xué)習(xí),，極大地開闊了視野，擴(kuò)大了知識(shí)面,。

始終堅(jiān)持用新的理論和技術(shù)指導(dǎo)業(yè)務(wù)工作,，促進(jìn)自己業(yè)務(wù)水平的不斷提高,。始終堅(jiān)持用新的理論技術(shù)指導(dǎo)業(yè)務(wù)工作，從而使自己能夠熟練掌握多種常見病,、多發(fā)病的診斷和處理技術(shù)和方法,。工作中能嚴(yán)格執(zhí)行核心制度、診療常規(guī)和操作規(guī)程,，認(rèn)真負(fù)責(zé)地處理每一位病人,，在最大程度上避免了誤診誤治發(fā)生,。

三,、工作成績方面：

作為一名婦產(chǎn)科主治醫(yī)師，本考核期間能認(rèn)認(rèn)真真工作,，踏踏實(shí)實(shí)做事,，從未發(fā)生一起差錯(cuò)事故。盡最大能力完成了作為一個(gè)醫(yī)生的各項(xiàng)工作和任務(wù),。熱情接待每一位前來就診的患者,，嚴(yán)格要求自己，不驕傲自滿,，尊重領(lǐng)導(dǎo),，團(tuán)結(jié)同事，相互學(xué)習(xí),，共同提高,，遵守醫(yī)院各項(xiàng)紀(jì)律，兢兢業(yè)業(yè),，任勞任怨,，樹立了自身良好形象。

在本輪考核期間,，表現(xiàn)良好,，成績顯著，得到了醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及同仁們的認(rèn)可,。

婦產(chǎn)科醫(yī)生個(gè)人工作述職報(bào)告220xx年度以來,，作為一名婦產(chǎn)科醫(yī)生，在上級(jí)主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下,。在院長的支持配合下,，我院婦產(chǎn)科工作取得了必須的成績，現(xiàn)將個(gè)人今年以來的工作狀況總結(jié)如下：

一,、在政治思想方面

始終堅(jiān)持全心全意為人民服務(wù)的主導(dǎo)思想,，堅(jiān)持改革、發(fā)展和進(jìn)步,，不斷提高自己的政治理論水平,。用心參加各項(xiàng)政治活動(dòng),、維護(hù)領(lǐng)導(dǎo)、團(tuán)結(jié)同志,，具有良好的職業(yè)道德和敬業(yè)精神,，工作任勞任怨、嘔心瀝血,、多次到上級(jí)醫(yī)院培訓(xùn)學(xué)習(xí),。

在工作期間，用心圍繞婦幼衛(wèi)生工作方針,，以提高管理水平和業(yè)務(wù)潛力為前提，以增強(qiáng)理論知識(shí)和提高業(yè)務(wù)技能為基礎(chǔ),，堅(jiān)持走臨床和社會(huì)工作相結(jié)合的道路,，用心配合全院職工齊心協(xié)力、努力工作,，認(rèn)真完成了各項(xiàng)工作任務(wù),。

二、在工作中

本人深切的認(rèn)識(shí)到一個(gè)合格的婦產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)具備的素質(zhì)和條件,，努力提高自身的業(yè)務(wù)水平,，不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)理論學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)有關(guān)婦幼衛(wèi)生知識(shí),，豐富了自己的理論知識(shí),。經(jīng)常參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)聆聽上級(jí)專家學(xué)者的講課，上半年到中醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)新的醫(yī)療知識(shí)和醫(yī)療技術(shù),，從而開闊了視野,，擴(kuò)大了知識(shí)面。

始終堅(jiān)持用新的理論及技術(shù)應(yīng)用到工作中去,，能熟練掌握婦產(chǎn)科的常見病,、多發(fā)病及疑難病癥的診治技術(shù)，能熟練診斷處理產(chǎn)科疾病,、宮頸糜爛,、等及其他產(chǎn)科并發(fā)癥及合并癥，熟練診治婦科各種急癥,、重癥,，獨(dú)立進(jìn)行婦產(chǎn)科常用手術(shù)及各種計(jì)劃生育手術(shù)。

工作中嚴(yán)格執(zhí)行各種工作制度,、診療常規(guī)和操作規(guī)程,，一絲不茍的處理每一位病人，在最大程度上避免了誤診誤治,。

自從事婦產(chǎn)科以來,，本人診治的婦產(chǎn)科疾病診斷治療準(zhǔn)確率在80%以上,、獨(dú)立完成數(shù)例其他婦產(chǎn)科手術(shù)，病人都能按時(shí)出院,，從無差錯(cuò)事故的發(fā)生,。真正發(fā)揮了業(yè)務(wù)骨干作用。本人在工作期間,，格按照上級(jí)婦幼工作要求,，認(rèn)真制定了切實(shí)可行的工作指標(biāo)和計(jì)劃。

醫(yī)患溝通到位,，科室人員相互理解,，團(tuán)結(jié)一致，對(duì)住院分娩病人的孕婦,，觀察產(chǎn)程嚴(yán)密,，耐心做好醫(yī)患溝通讓孕婦及家屬了解產(chǎn)程過程及可能發(fā)生的狀況，讓其心理有數(shù),，并有一個(gè)心理準(zhǔn)備及理解過程,，手術(shù)病人嚴(yán)格把握手術(shù)指針，對(duì)危重病人進(jìn)行盡快治療,，手術(shù)嚴(yán)格無菌操作,，無一例產(chǎn)褥感染。

嚴(yán)格自己遵守排班制度及首診負(fù)責(zé)制定,，杜絕了醫(yī)療事故的發(fā)生,。科室消毒職責(zé)明確,，正規(guī),，及時(shí)記錄。

總之,，在這一年中無論在工作中或技術(shù)水平上都有很大的提高,，自己也還有很多不足之處，需要進(jìn)一步提高各種業(yè)務(wù)素質(zhì)和理論水平,，提高文字水平和綜合素質(zhì),，使自己圓滿出色地完成本職工作；期望在明年的工作中再接再厲,。

婦產(chǎn)科醫(yī)生個(gè)人工作述職報(bào)告3即將過去的20xx年,，對(duì)我們來說是有很重要意義的一年。

這一年,，在院領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng),、支持下，我們的團(tuán)隊(duì)進(jìn)入了一個(gè)全新的領(lǐng)域,，順利的開展了工作,；在院領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心,、幫助下，得到了提高,，走向了成熟,；在有關(guān)科室的支持、配合下,，通過我們的治療,，產(chǎn)婦得到了主動(dòng)的康復(fù)，創(chuàng)造了價(jià)值,。所以,，在歲末年初，充溢我們心房的是感恩,、感激和無限的動(dòng)力?，F(xiàn)將一年來的工作總結(jié)如下。

一,、思想作風(fēng)上嚴(yán)格要求，本著“一切為了患者,，為了患者一切”的宗旨,。培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)意識(shí)，提倡協(xié)作精神,。

二,、強(qiáng)化學(xué)習(xí)意識(shí)，在人才培訓(xùn)上下工夫,。通過各種學(xué)習(xí),，使醫(yī)護(hù)人員盡快成熟，成為科室技術(shù)骨干,。

1,、每周組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，并做好學(xué)習(xí)記錄,。

2,、每月進(jìn)行一次考試。

3,、工作中發(fā)現(xiàn)問題,，及時(shí)總結(jié)、探討,，提出整改方案,，汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

三,、配合醫(yī)院工作,，加大對(duì)外宣傳力度,，把中醫(yī)婦科理念滲透到各個(gè)階層。

20xx年來全體同志都能做好自己的本職工作,，緊緊圍繞“安全第一,，診療為主”的方針開展安全工作。,，努力提高專業(yè)技術(shù)水平,，工作“精益求精”、“一絲不茍”,，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)核心制度,，病歷書寫規(guī)范，做到合理檢查,，合理治療,，合理用藥，無抗生素濫用現(xiàn)象,，能做好母嬰同室的管理及母嬰喂養(yǎng)的宣傳工作,，能熟練掌握婦產(chǎn)科的常見病，多發(fā)病及疑難病的診治技術(shù),，能熟練處理產(chǎn)科失血性休克,，感染性休克，妊高癥及其他產(chǎn)科并發(fā)癥及合并癥,，開展婦產(chǎn)科手術(shù)及各種計(jì)劃生育手術(shù),，無一漏診、誤診及差錯(cuò)事故發(fā)生,。

20xx年這一年來我們積極圍繞婦產(chǎn)科診療工作方針,，以提高管理水平和業(yè)務(wù)能力為前提，以增強(qiáng)理論知識(shí)和提高業(yè)務(wù)技能為基礎(chǔ),，堅(jiān)持走臨床和社會(huì)工作相結(jié)合的道路,，積極帶領(lǐng)全科職工齊心協(xié)力、努力工作,，圓滿完成了醫(yī)院交予各項(xiàng)工作任務(wù),。

婦產(chǎn)科醫(yī)生個(gè)人工作述職報(bào)告420××年在院領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷和支持下，科室的全體醫(yī)護(hù)人員的努力奮斗下,，在各個(gè)科室的團(tuán)結(jié)協(xié)作,，支持和幫助下，一年來科室的建設(shè),，科室的發(fā)展以及社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益都取得了一定的成績,，現(xiàn)總結(jié)如下：

科全體醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守上級(jí)機(jī)關(guān)和院管理工作精神，堅(jiān)持全心全意為人民服務(wù)的主導(dǎo)思想，維護(hù)領(lǐng)導(dǎo),，積極參加各項(xiàng)政治活動(dòng),、遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，逐步健全了科內(nèi)各項(xiàng)規(guī)章制度和各級(jí)工作人員的責(zé)職,，沒有發(fā)生一起重大的,，差錯(cuò)事故和沒有發(fā)生因?yàn)楣ぷ魅藛T的責(zé)任而至嚴(yán)重的醫(yī)療糾紛。

嚴(yán)格執(zhí)行上級(jí)衛(wèi)生行管部門對(duì)醫(yī)療質(zhì)量,，醫(yī)療安全,，愛嬰醫(yī)院，計(jì)劃生育等工作的指示,，嚴(yán)格按照國家的法律法規(guī)執(zhí)行,，上級(jí)行管部門來院多次檢查，對(duì)我科的各項(xiàng)工作給予認(rèn)可,，特別是計(jì)劃生育執(zhí)行政策方面給予好評(píng),。并且被上級(jí)機(jī)關(guān)表揚(yáng)和鼓勵(lì)。良好的職業(yè)道德和敬業(yè)精神,，這是婦產(chǎn)科多年的傳統(tǒng),，嚴(yán)格按照醫(yī)院“無紅包醫(yī)院”的有關(guān)規(guī)定，沒有收一例紅包,，累計(jì)拒收紅包數(shù)萬元（有記錄）,。受到病員好評(píng)?；卦L滿意度達(dá)到90%以上。

為了努力提高科室的醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平,，不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)理論學(xué)習(xí),，經(jīng)常安排科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員參加院內(nèi)外內(nèi)外舉辦的學(xué)術(shù)會(huì)議，培訓(xùn)講座,，學(xué)習(xí)班,，聆聽專家學(xué)者的學(xué)術(shù)講座，從而開闊了視野,，擴(kuò)大了知識(shí)面,。堅(jiān)持用新的理論技術(shù)指導(dǎo)業(yè)務(wù)工作，培養(yǎng)年輕醫(yī)生盡快能掌握婦產(chǎn)科的常見病,、多發(fā)病及疑難病癥的診治技術(shù),，盡快獨(dú)立進(jìn)行婦產(chǎn)科常用手術(shù)及各種計(jì)劃生育手術(shù)。

婦產(chǎn)科是一支年輕活力,，充滿工作激情的具有團(tuán)結(jié)協(xié)作精神的團(tuán)隊(duì),，醫(yī)療市場的不穩(wěn)定因素給大家?guī)砹撕艽蟮膲毫Γ诖蠹业呐R心協(xié)力努力下，工作上有較大的起色,。20××年x月x日—20××年x月x日截止,，共收治病人1044人，去年同期873人,，增長,。開展手術(shù)645例，去年一年522例,，同期增長23%,，其中四類手術(shù)8例，成功搶救多例如宮外孕休克,；產(chǎn)后大出血的患者,，全體醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照書寫病歷規(guī)范要求，書寫病歷整體水平有很大的提高,，沒有出現(xiàn)乙級(jí)病歷,。

在我院生產(chǎn)的641人，工作總結(jié)去年489例,，增長31%,；完全符合計(jì)劃生育要求來院引產(chǎn)33例，（去年23例）,；計(jì)劃生育手術(shù)共計(jì)1392,，（去年812），其中的859（去年664例）,。上環(huán)取環(huán)338,，（去年259例）,；接待來院產(chǎn)前檢查的共計(jì)4599人次，（去年4454例）,，增長3%，每一例都開展了產(chǎn)前宣教,，母乳喂養(yǎng)宣教以及孕期保健的教育,；孕婦學(xué)校開10次課,，參加孕婦學(xué)校授課的孕婦及其家人合計(jì)233人，受到了各界人士的好評(píng)和稱贊,，接受單位計(jì)劃生育來院婦科普查的合4686，余例人次,。同時(shí)積極參加醫(yī)院安排鄉(xiāng)鎮(zhèn),；社區(qū)的義診公益活動(dòng)，加大蕪湖市第五人民醫(yī)院婦產(chǎn)科在蕪湖市的影響,。

一年來,，科室的醫(yī)護(hù)人員出現(xiàn)了很多好人好事,，年輕人積極向上,，勤奮好學(xué),，在人員緊缺情況下，不計(jì)較個(gè)人得失一心為了科室的工作,，服從領(lǐng)導(dǎo)的安排,，加班加點(diǎn)的時(shí)候,，毫無怨言，年輕人的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)理念,，和團(tuán)隊(duì)的團(tuán)結(jié)協(xié)作精神有了新的提高,。

工作還很艱巨有很多工作做：

1,、考慮科室發(fā)展的需要,，逐步使得科室專業(yè)層次趨向合理化,，有計(jì)劃的培養(yǎng)年輕醫(yī)生外出進(jìn)修,，打算住院醫(yī)生分批外出進(jìn)修，打好基礎(chǔ),，主治醫(yī)師強(qiáng)化學(xué)習(xí)。

2,、提高助產(chǎn)技術(shù)有計(jì)劃的培養(yǎng)助產(chǎn)人員的技術(shù)水平,。學(xué)習(xí),，帶教等方式。

3,、加強(qiáng)本專業(yè)的繼續(xù)教育,，掌握新的每個(gè)月科室內(nèi)部開展講座一次,，擴(kuò)大視野,，堅(jiān)持用新的理論技術(shù)指導(dǎo)業(yè)務(wù)工作,。提高本科室的整體水平,。

4,、打算今年內(nèi)系統(tǒng)學(xué)習(xí)宮腹腔鏡在婦產(chǎn)科領(lǐng)域里應(yīng)用,，逐步開展,，推廣這項(xiàng)技能,。

5、在院宣傳科協(xié)作下,，進(jìn)一步開拓市場，加強(qiáng)營銷力度,，有計(jì)劃安排深入社區(qū),，鄉(xiāng)鎮(zhèn),，廠礦搞義診義治,，婦女普查工作，定期舉辦婦女保健知識(shí)講座,。

6,、進(jìn)一步加強(qiáng)門診和病房之間的協(xié)調(diào),，增強(qiáng)科室團(tuán)隊(duì)精神,，加強(qiáng)服務(wù)理念,，工作最細(xì)做好,。

婦產(chǎn)科醫(yī)生個(gè)人工作述職報(bào)告5本人主持婦產(chǎn)科工作至今,。始終從事婦幼保健工作,，作為一名婦產(chǎn)科醫(yī)生,，現(xiàn)將本人今年的婦產(chǎn)科工作總結(jié)如下,。

一,、思想政治方面

始終堅(jiān)持全心全意為人民服務(wù)的主導(dǎo)思想,，存在良好的職業(yè)道德和敬業(yè)精力,，積極繚繞婦幼衛(wèi)生工作方針,，以提高管理水溫和業(yè)務(wù)才能為條件,，以加強(qiáng)理論知識(shí)和提高業(yè)務(wù)技巧為基本,，堅(jiān)持走臨床和社會(huì)工作相聯(lián)合的途徑，積極率領(lǐng)全院職工群策群力、努力工作,，美滿完成了各項(xiàng)工作義務(wù)。

二,、理論方面的學(xué)習(xí)

在工作中,，本人深切的意識(shí)到一個(gè)及格的婦產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)具備的素質(zhì)和前提,。盡力提高本身的業(yè)務(wù)水平,，不斷增強(qiáng)業(yè)務(wù)理論學(xué)習(xí),，通過訂閱大批業(yè)務(wù)雜志及書刊，學(xué)習(xí)有關(guān)婦幼衛(wèi)生常識(shí),，寫下了端詳?shù)淖x書筆記,，豐盛了自己的理論知識(shí),。始終堅(jiān)持用新的理論技巧領(lǐng)導(dǎo)業(yè)務(wù)工作，能純熟把握婦產(chǎn)科的常見病,、多發(fā)病及疑難病癥的診治技術(shù),，能純熟診斷處置產(chǎn)科失血性休克,、沾染性休克,、羊水栓塞及其他產(chǎn)科并發(fā)癥及合并癥,，純熟診治婦科各種急癥,、重癥,，獨(dú)破進(jìn)行婦產(chǎn)科常用手術(shù)及各種規(guī)劃生養(yǎng)手術(shù),。

工作中嚴(yán)格履行各種工作軌制,、診療慣例和操作規(guī)程，精打細(xì)算的處理每一位病人,，在最大水平上防止了誤診誤治,。自任現(xiàn)職以來,，本人診治的婦產(chǎn)科疾病診斷醫(yī)治正確率在98%以上,、獨(dú)立實(shí)現(xiàn)數(shù)百例剖宮產(chǎn)及其余婦產(chǎn)科手術(shù)，病人都能按時(shí)出院,，從無錯(cuò)誤事變的產(chǎn)生。

三,、人才培育方面

注重人才的培育，自任職以來,，積極指導(dǎo)下一級(jí)醫(yī)師的工作,。在婦幼衛(wèi)生人員的培訓(xùn)中,，擔(dān)當(dāng)組織和教養(yǎng)任務(wù),，由本人詳細(xì)指導(dǎo)培訓(xùn)的各級(jí)婦幼人員達(dá)xxxx余人次，提高了各級(jí)婦幼人員的工作能力,，真正發(fā)揮了業(yè)務(wù)骨干作用。自己在分管保健工作期間,，嚴(yán)厲依照上級(jí)婦幼工作請(qǐng)求,，認(rèn)真制訂了切實(shí)可行的工作指標(biāo)和打算，實(shí)現(xiàn)了婦女,、兒童體系化治理，有力保障了婦女,、兒童的身材健康。

配合主管領(lǐng)導(dǎo),，完成各項(xiàng)目的任務(wù),，認(rèn)真組織學(xué)習(xí),，培訓(xùn)業(yè)務(wù)骨干,，深刻各鄉(xiāng)鎮(zhèn),，配合各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，當(dāng)好顧問,，并制定切實(shí)可行的實(shí)施措施,，積聚了大量的實(shí)施材料,，收拾收集有關(guān)材料，書寫版面,，組織職員應(yīng)用宣傳車到各集市,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)宣傳，披發(fā)宣揚(yáng)資料,，帶領(lǐng)同志們辦起宣教室，并輔助指點(diǎn)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦宣教室或宣傳欄,，進(jìn)行新婚保健知識(shí)及優(yōu)生優(yōu)育知識(shí)的宣教，提高了孕產(chǎn)婦自我保健能力,，下降了孕產(chǎn)婦及新生兒的發(fā)病率和逝世亡率,，為提高我縣的人口素質(zhì)奠定了基礎(chǔ)。

四,、管理經(jīng)驗(yàn)方面

不斷吸取先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn),，堅(jiān)持走臨床與保健相結(jié)合的門路，通過改良院容院貌,，增加醫(yī)療設(shè)施,，提高醫(yī)療水平，使臨床工作上了一個(gè)新臺(tái)階,，增進(jìn)了各項(xiàng)工作的開展,。在管理方面,，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度,，加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè),，重視思想教導(dǎo),，任人唯親,，積極施展業(yè)務(wù)骨干帶頭人的作用，通過崗位義務(wù)制,，職稱評(píng)聘離開等辦法的實(shí)行，極大的提高了寬大職工的工作積極性,，強(qiáng)化了主人翁意識(shí),。

一年多來,，臨床工作有了新的沖破,，業(yè)務(wù)收入到達(dá)建院以來的最高水平,。社會(huì)保健工作也得到了進(jìn)一步完善，極大地提高了兩個(gè)系統(tǒng)化管理率,，降低了孕產(chǎn)婦及新生兒死亡率,，使保健院的各項(xiàng)工作有了新的奔騰,。

【婦產(chǎn)科醫(yī)生個(gè)人工作述職報(bào)告（精選）】

產(chǎn)科護(hù)理病歷書寫規(guī)范篇十二

入 院 記 錄

姓名：蔡春玉職業(yè)：自由職業(yè)者

性別：女 家庭住址：廣東省梅州市五華縣橫陂鎮(zhèn)

年齡： 入院時(shí)間：

民族：漢族 記錄時(shí)間：

婚姻：已婚 病史敘述者：本人及家屬

籍貫：廣東省梅州市可靠性：基本可靠

主訴：發(fā)熱,、寒戰(zhàn)伴頭暈,、頭痛天。

現(xiàn)病史：患者天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,，體溫最高達(dá)℃，發(fā)熱無明顯規(guī)律,，伴寒戰(zhàn),、頭暈,、頭痛,，無神志不清,，四肢抽搐,，無咳嗽,、咳痰,，無午后潮熱及盜汗,，無心悸,、胸悶、胸痛,，無惡心,、嘔吐，無腹脹,、腹痛,，無尿頻、尿急,、尿痛,。遂至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所退熱處理（用藥具體不詳）體溫可降至正常， 時(shí)又出現(xiàn)發(fā)熱,、寒戰(zhàn),，考慮病情重,，求進(jìn)一步診治,，遂呼我院送入急診科,，予吸氧,、補(bǔ)液,、降溫等對(duì)癥處理后,。以“發(fā)熱查因”收住我科?；颊咦园l(fā)病以來精神,、睡眠尚可,，大小便正常,。

既往史：患者既往有高血壓病史年余,，最高血壓，不規(guī)律服用降壓藥（具體不詳）,，血壓控制欠佳,，發(fā)現(xiàn)血糖升高年余,，最高血糖,，具體用藥不詳,。否認(rèn)肝炎,、結(jié)核、瘧疾等傳染病史,。無外傷史,、手術(shù)史,、輸血史,，無藥物,、食物過敏史,，預(yù)防接種史不詳,。

系統(tǒng)回顧

呼吸系統(tǒng)：無慢性咳嗽,、咳膿痰,、咯血史,，無呼吸困難,、胸痛,、發(fā)紺史，無肺結(jié)核接觸史,。

循環(huán)系統(tǒng)：無心悸,、胸悶,、胸痛,，無浮腫,、暈厥史,。

消化系統(tǒng):無惡心,、嘔吐,，無反酸,、噯氣,，無慢性腹痛,、腹瀉，無嘔血,、便血,，無皮膚黃染,。

泌尿系統(tǒng):無尿頻,、尿急、尿痛史,，無血尿、無排尿困難及夜尿增多,、浮腫史。

造血系統(tǒng):無頭暈,、蒼白,、乏力史,，無皮下出血史,，無肝,、脾,、淋巴結(jié)腫大史,。

內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝:無煩渴、多飲,、多食,、多尿史,，無食欲異常及情緒易激動(dòng)等病史。

神經(jīng)精神系統(tǒng):訴有頭痛,、頭暈,，無癱瘓史,，無昏迷、抽搐,、痙攣史,，無幻覺,、定向力障礙,、情緒異常史。

肌肉骨骼系統(tǒng):無關(guān)節(jié)腫痛史,、無肌肉萎縮、肢體麻木史,，無骨折,、脫臼史,。

個(gè)人史：生于廣東省梅州市,，久居本地,，無血吸蟲病流行區(qū)役水接觸史，無到過傳染病流行地區(qū),，無接觸過傳染病人，平時(shí)飲食規(guī)律，無煙酒嗜好,，無性病和冶游史,。

婚姻史：已婚,，喪偶,，育子女,，子女體健,。

月經(jīng)史和生育史：初潮歲，周期經(jīng)期天,，經(jīng)量中等，色正常,，無血塊,，經(jīng)前和經(jīng)期無不適,，無痛經(jīng),，白帶量不多,，無異常氣味，：,，絕經(jīng)多年，無異常陰道流血,。孕產(chǎn),，均為足月產(chǎn),，無人工流產(chǎn)史,，妊娠期及分娩中無明顯心悸,、氣促加重史,。

家族史：家族成員中無類似疾病,，無遺傳性疾病及重要傳染病,。

體格檢查

：℃ ：次分 ：次分 ：

一般狀態(tài)：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好,，體位自主,，平車入室，神志清楚 ,，表情疲憊,，半臥位,，呼吸稍促，對(duì)答切題,，查體合作,。

皮膚,、粘膜：皮膚潮紅,、彈性良好,，無黃疸,、無色素沉著,，無水腫,、皮疹，無淤點(diǎn)淤斑,、出血點(diǎn),，無皮下結(jié)節(jié),、腫塊、瘢痕,，無蜘蛛痣，毛發(fā)分布正常,。

淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,。

頭顱：頭顱大小適中，外觀無畸形,，頭發(fā)黑，分布均勻,，無疤痕及腫塊,。

眼部：兩側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)良好，結(jié)膜輕度充血,，鞏膜無黃染，角膜透明,，兩側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約,。對(duì)光反應(yīng)正常,。粗測視力無明顯異常,。

耳部：耳廓無畸形,，外耳道無分泌物，乳突部無壓痛,，聽力正常

鼻部：外觀無畸形，鼻翼無煽動(dòng),，鼻腔通暢,，無膿性分泌物，鼻中隔無偏曲,，嗅覺靈敏,。各鼻旁竇區(qū)無壓痛,。

口腔：呼氣無特殊氣味，口唇淡紅色,，無皰疹及微血管搏動(dòng),，口角無皸裂,。牙齒無缺失，牙齦無溢血,、溢膿及色素沉著，口腔粘膜無糜爛,、潰瘍,、假膜及色素沉著,，扁桃體不腫大，無分泌物,，咽不充血,，咽反射存在，軟腭運(yùn)動(dòng)良好,，懸雍垂居中。

產(chǎn)科護(hù)理病歷書寫規(guī)范篇十三

在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)下,，在兄弟科室支持和關(guān)心下，認(rèn)真落實(shí)省衛(wèi)生廳20xx年度醫(yī)政醫(yī)管工作重點(diǎn),，堅(jiān)持“質(zhì)量第一、以人為本”的理念,，深入學(xué)習(xí)和貫徹《xxx執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,、《侵權(quán)責(zé)任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》,、《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》等法律法規(guī),，結(jié)合我院“三級(jí)甲等醫(yī)院創(chuàng)建”和“全國百姓放心示范醫(yī)院”,、“醫(yī)院管理年”、“三好一滿意”活動(dòng)的要求,，以“我院20xx年度工作目標(biāo)任務(wù)分解表的指標(biāo)”為基礎(chǔ),，全面開展臨床,、科研,、教學(xué),、計(jì)劃生育等各項(xiàng)工作，較好地完成了科室年初制定的各項(xiàng)任務(wù),。

一,、三級(jí)甲等醫(yī)院創(chuàng)建

認(rèn)真學(xué)習(xí)《**省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》及《**省三級(jí)綜合醫(yī)院技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)照我院創(chuàng)建辦印發(fā)的任務(wù)分解表,，組織科室人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，逐條分解,、落實(shí),，做到人人有指標(biāo),，人人有任務(wù)。組織質(zhì)控人員對(duì)運(yùn)行病歷,、歸檔病歷全面督查，重視環(huán)節(jié)管理,。通過科室全體人員的辛勤工作,，較好地完成了三級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建任務(wù),。

二,、抓學(xué)習(xí),，創(chuàng)建“學(xué)習(xí)型科室”

通過學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識(shí),、基礎(chǔ)理論,、各種診療常規(guī)及臨床技術(shù)操作規(guī)范，提高業(yè)務(wù)水平;注重對(duì)科室醫(yī)務(wù)人員人文素養(yǎng)及溝通能力的培養(yǎng),，要求大家有愛心、同情心,、責(zé)任心,，真正圍繞“質(zhì)量第一,、以人為本”開展臨床各項(xiàng)工作，提高服務(wù)能力,、服務(wù)質(zhì)量及服務(wù)水平。

三,、抓醫(yī)療核心制度落實(shí)，重視醫(yī)療安全

婦產(chǎn)科是高風(fēng)險(xiǎn)科室,，尤其是產(chǎn)科，牽涉到母子平安,?？剖覐淖ナ自\負(fù)責(zé)制,、三級(jí)醫(yī)師查房制度,、術(shù)前討論制度、手術(shù)分級(jí)管理制度,、交接班制度、疑難病例討論制度,、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度,、臨床用血管理制度,、圍手術(shù)期管理等制度的落實(shí),，加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)監(jiān)管，醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提高,，一年來，科室無醫(yī)療事故發(fā)生,。

四、積極開展臨床路徑及單病種質(zhì)量控制工作

按照醫(yī)務(wù)處及質(zhì)控處等相關(guān)部門下發(fā)的文件通知要求,，我科開展了“自然臨產(chǎn)經(jīng)*分娩”(臨床路徑)及“剖宮產(chǎn)術(shù)”(單病種質(zhì)量控制)試點(diǎn)工作,，經(jīng)過全科醫(yī)務(wù)人員共同努力，降低了病人平均住院費(fèi)用及平均住院天數(shù),，病人滿意度進(jìn)一步提高,。

五,、抓團(tuán)結(jié)協(xié)作,，創(chuàng)和諧科室

婦產(chǎn)科都是女同志,，大家日常工作瑣碎,、繁重，只有醫(yī)師,、護(hù)理,、助產(chǎn),、麻醉等醫(yī)務(wù)人員良好協(xié)作,，才能消除醫(yī)療隱患;遇事相互商量,、補(bǔ)臺(tái),，形成良好協(xié)作的氛圍,，科室氣氛溫馨,、和諧。

六,、臨床教學(xué),、科研

按照醫(yī)院科研,、教學(xué)規(guī)劃認(rèn)真實(shí)施科室的教學(xué)、培訓(xùn)及臨床帶教工作,，注重對(duì)年青醫(yī)師業(yè)務(wù)素養(yǎng)及溝通能力的培養(yǎng),。

在科室主任領(lǐng)導(dǎo)下,，我盡力當(dāng)好助手，通過大家的辛勤工作,，我科20xx年度門診診次,、出院病人數(shù),、新生兒分娩數(shù)、手術(shù)總例數(shù),、ⅲ、ⅳ類手術(shù)例數(shù),、床位使用率、業(yè)務(wù)收入等指標(biāo)較20xx年顯著提高;藥品比例,、抗生素使用率有所下降。

20xx年將在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及科主任的領(lǐng)導(dǎo)下,，加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，恪盡職守,，當(dāng)好助手,，為實(shí)現(xiàn)我院創(chuàng)建三級(jí)甲等醫(yī)院目標(biāo)盡微薄之力,。

產(chǎn)科護(hù)理病歷書寫規(guī)范篇十四

護(hù)士婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)鑒定

在產(chǎn)科的實(shí)習(xí)即將結(jié)束，我在本科室實(shí)習(xí)期間,，遵守紀(jì)律以及醫(yī)院科室的各項(xiàng)規(guī)章制度。

在老師的指導(dǎo)下,，我基本掌握了婦產(chǎn)科一些常見病的護(hù)理以及一些基本操作,，是我從一個(gè)實(shí)習(xí)生逐步向護(hù)士過度,，從而讓我認(rèn)識(shí)到臨床工作的特殊性與必要性。

工作中我認(rèn)真盡責(zé),，對(duì)待病患和藹可親，熱心幫助解答病患及家屬疑惑,。

遇到不懂的事,，會(huì)積極和周邊同學(xué)探討學(xué)習(xí),、虛心請(qǐng)教老師,，努力將自己在書本中所學(xué)知識(shí)用于實(shí)踐。

以前在學(xué)校所學(xué)都是理論上的知識(shí),，很少有機(jī)會(huì)操作,，現(xiàn)正接觸臨床才發(fā)覺實(shí)際工作所見并非想象那么簡單,，并非如書上說寫那么典型,，很多時(shí)候都是要靠一些日常工作的經(jīng)驗(yàn)積累,。

所以,，我會(huì)認(rèn)真地投入實(shí)習(xí)中，好好體會(huì)才能慢慢累積經(jīng)驗(yàn),，我相信我會(huì)做好一名合格稱職的白衣天使,！

產(chǎn)科護(hù)理病歷書寫規(guī)范篇十五

回顧半年來的工作,，我科在醫(yī)院黨總支及院部的關(guān)心和支持下,，通過全科同仁的共同努力,，按照醫(yī)院的整體要求，我科基本完成醫(yī)院下達(dá)的目標(biāo)任務(wù),，現(xiàn)將半年來的工作情況總結(jié)如下：

全科同志能以良好的精神風(fēng)貌,，求真務(wù)實(shí)的工作作風(fēng)，優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù),，樹立行業(yè)新風(fēng)尚,，積極參加院內(nèi)外組織的各項(xiàng)政治活動(dòng),，堅(jiān)持每周一次政治學(xué)習(xí),，從而提高職工的整體素質(zhì),，注重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及職業(yè)道德教育,，杜絕“紅包”及回扣行為,，堅(jiān)持全心全意為病人服務(wù)的宗旨，堅(jiān)持以醫(yī)療質(zhì)量,，醫(yī)療安全為核心,，進(jìn)一步提高遵紀(jì)守法，依法執(zhí)行的意識(shí),，大力開展社會(huì)主義榮辱觀的教育,，努力構(gòu)建“平安醫(yī)院”、“無紅包醫(yī)院”,。

半年來門診就診人次7335人,，比去年同期略有增長,，全科上半年總收入136萬,，比去年增長12萬,，住院人次426人,，比去年增長70余人,，剖宮產(chǎn)率，手術(shù)病人230人,。其中陰式子宮切除+陰道前后壁修補(bǔ)5例,，婦科惡性腫瘤6例,，腹腔鏡手術(shù)2例，均手術(shù)成功,。另外開展了中西結(jié)合治療母兒血型不合10余例，取得滿意效效,，正常開展新生兒撫觸，新生兒臍部護(hù)理,，新生兒疾病篩查100%，乙肝疫苗接種95%以上,，并順利通過姜堰市愛嬰醫(yī)院的檢查,，半年來未發(fā)生任何醫(yī)療差錯(cuò)事故,，在今年醫(yī)院管理年檢查活動(dòng)中,，雖然此次檢查未抽到我科,，但全體同志都能積極配合，以高標(biāo)準(zhǔn),，嚴(yán)要求,，精心準(zhǔn)備,，迎接檢查,，在準(zhǔn)備過程中,，我們也發(fā)現(xiàn)自己仍存在一些不足之處，如病歷上首程缺乏理法方藥,，部分病歷有涂改,，有的缺身份證號(hào)碼,，頁眉,、日期有空白等；個(gè)別人應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容不熟悉,，中醫(yī)技能操作,，部分人不熟練,，經(jīng)過督查及強(qiáng)化訓(xùn)練，以上不足,，得到改善,。

半年來全體同志都能做好自己的本職工作，努力提高專業(yè)技術(shù)水平,，工作“精益求精”,、“一絲不茍”，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)核心制度,，病歷書寫規(guī)范，甲級(jí)病歷大于95%,，做到合理檢查,，合理治療,，合理用藥,，無抗生素濫用現(xiàn)象，能做好母嬰同室的管理及母嬰喂養(yǎng)的宣傳工作,，能熟練掌握婦產(chǎn)科的常見病,，多發(fā)病及疑難病的診治技術(shù),，能熟練處理產(chǎn)科失血性休克,，感染性休克,，妊高癥及其他產(chǎn)科并發(fā)癥及合并癥,，開展婦產(chǎn)科手術(shù)及各種計(jì)劃生育手術(shù),，積極開展陰式子宮切除及微創(chuàng)手術(shù)，今年取得采用中西醫(yī)結(jié)合治療母兒血型不合,，取得了較好的效果,，今年上半年共收治重危病人11人,，經(jīng)過我們的治療，最終都使病人轉(zhuǎn)危為安,，我們注重各級(jí)醫(yī)護(hù)人員的繼續(xù)教育工作,，經(jīng)常派人外出參加學(xué)術(shù)會(huì)議,，用新的理論指導(dǎo)臨床,，各級(jí)醫(yī)護(hù)人員每年均進(jìn)行理論考試及操作,，工作之余,，積極撰寫論文,，全科人員共發(fā)展論文十余篇,，常年開展宮頸癌篩查工作,，產(chǎn)前檢查,，注重加強(qiáng)高危孕婦的監(jiān)管,，積極配合計(jì)生部門做好工作,，全年計(jì)劃生育手術(shù)，包括人流,、藥流,、上環(huán),、取環(huán)、引產(chǎn)等手術(shù),，未出現(xiàn)任何意外情況。

1,、二個(gè)高效率有待于進(jìn)一步提高,。

2,、有些工作還不夠仔細(xì),，一些工作協(xié)調(diào)的不是十分順利,。

3、整體診療水平有待進(jìn)一步提高,。

產(chǎn)科護(hù)理病歷書寫規(guī)范篇十六

在醫(yī)院婦產(chǎn)科任職護(hù)士也是有_年的時(shí)光了,，現(xiàn)在又是一年結(jié)束了,，在這一年的我也是付出了較多的心血，在其中感受到了非常多的成長與收獲,，在這年終的時(shí)刻，也是對(duì)這一年的工作進(jìn)行了總結(jié),，找尋到自己接下來的努力方向,。

一,、工作完成情況

在自己所負(fù)責(zé)的部分的工作中也是付出了較多的心血，同時(shí)更是讓個(gè)人的能力得到了較大的成長與改變,。對(duì)于領(lǐng)導(dǎo)交代下來的各項(xiàng)工作,，我都是按時(shí)的完成了,，也是有非常認(rèn)真的對(duì)待將每一位婦產(chǎn)科的病人，給予他們最好的照料,。同時(shí)我的工作態(tài)度也是非常的誠懇，每天我都是擺正了最棒的狀態(tài)來迎接每天的工作,，同時(shí)我更是努力地讓自己在工作中去成長,，去盡可能的讓自己得到最棒的成長?？粗约核?fù)責(zé)的病人一個(gè)個(gè)的康復(fù)出院這是我最為開心與幸福的時(shí)刻,。

二,、工作上的不足

對(duì)于這份婦產(chǎn)科護(hù)士的工作,，我還是會(huì)有不少的出錯(cuò)的地方,，由于自己總是比較的粗心大意,，所以總是會(huì)在工作的進(jìn)程中華比較的慌亂,，總是需要身邊的人來對(duì)我進(jìn)行提醒,。其次就還有一些在對(duì)待病人的態(tài)度上可以比較的感性,，尤其是那些較為暴躁或是面帶怒氣的病人與家屬，我也會(huì)比較的情緒化,。這份護(hù)士的工作本來就是為病人服務(wù)，更是不能夠帶著自己的情感,，帶著區(qū)別對(duì)待的情緒來面對(duì)每一位病人,，更是要努力地讓自己的情緒來更好的促成每一天工作的完成,。

三,、下一年的努力

接下來的一年我會(huì)努力地去提升自我,，爭取將自己最棒的狀態(tài)來面對(duì)每一天的生活,，并且全心全意地融入到工作中,，努力地提升自我,，時(shí)刻保持學(xué)習(xí)的狀態(tài),，以自己最為優(yōu)秀的一面來面對(duì)病人,，完成自己應(yīng)該做好的工作,。接下更是需要努力地改變自己,，提升個(gè)人的能力，同時(shí)促成自己最棒的發(fā)展與變化,。在工作上,，努力地去做好自己,，更是將每一位病人都以最好的態(tài)度去面對(duì),，認(rèn)真的做好自己應(yīng)該要做好的工作,。身為員工更是需要以自己百分百的努力來促成自己的成長,，努力的讓自己有更好的發(fā)展，讓自己為每一位病人都帶來最棒的住院體驗(yàn),。

這一年的我在自己的不斷努力下也是有較大的成長,，往后的時(shí)光我更是需要讓自己慢慢的在其中去奮斗，更是努力地讓自己的生活有所改變,，這樣才能夠真正的讓自己有去前進(jìn)的動(dòng)力與信心,。當(dāng)然我更是會(huì)在下一年不斷地激勵(lì)自己,，促成自己最棒的成長,。

產(chǎn)科護(hù)理病歷書寫規(guī)范篇十七

20xx年轉(zhuǎn)瞬即逝,，一年來,，在院領(lǐng)導(dǎo)及科主任的正確領(lǐng)導(dǎo)下,，認(rèn)真落實(shí)上級(jí)各項(xiàng)制度要求,，堅(jiān)持“質(zhì)量第一,、以人為本”的理念，深入學(xué)習(xí)和貫徹《xxx執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,、《侵權(quán)責(zé)任法》,、《病歷書寫基本規(guī)范》,、《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》等法律法規(guī)，結(jié)合我院“二級(jí)甲等醫(yī)院復(fù)審”活動(dòng)的要求,，以此為契機(jī),，全面開展臨床各項(xiàng)工作,，較好地完成了科室年初制定的各項(xiàng)任務(wù),。

二甲復(fù)審對(duì)全院來說都是一件大事,，我們認(rèn)真學(xué)習(xí)《山東省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》及《山東省二級(jí)綜合醫(yī)院技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)照我院迎評(píng)辦印發(fā)的任務(wù),，組織科室人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，逐條分解,、落實(shí)，做到人人有指標(biāo),，人人有任務(wù),。組織質(zhì)控人員對(duì)運(yùn)行病歷,、歸檔病歷全面督查，重視環(huán)節(jié)管理,。通過科室全體人員的辛勤工作,，較好地完成了二甲醫(yī)院復(fù)審任務(wù)。

通過學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識(shí),、基礎(chǔ)理論,、各種診療常規(guī)及臨床技術(shù)操作規(guī)范,，提高業(yè)務(wù)水平,；注重對(duì)科室醫(yī)務(wù)人員人文素養(yǎng)及溝通能力的培養(yǎng),，要求大家有愛心,、同情心,、責(zé)任心,，真正圍繞“質(zhì)量第一,、以人為本”開展臨床各項(xiàng)工作,，提高服務(wù)能力,、服務(wù)質(zhì)量及服務(wù)水平,。

婦產(chǎn)科是高風(fēng)險(xiǎn)科室,，科室從抓首診負(fù)責(zé)制,、三級(jí)醫(yī)師查房制度、術(shù)前討論制度,、手術(shù)分級(jí)管理制度,、交接班制度,、疑難病例討論制度,、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度,、臨床用血管理制度、圍手術(shù)期管理等制度的落實(shí),，加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)監(jiān)管,，醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提高,。

按照醫(yī)務(wù)處等相關(guān)部門下發(fā)的文件通知要求,，我科開展了卵巢良性腫瘤臨床路徑,，經(jīng)過全科醫(yī)務(wù)人員共同努力,，降低了病人平均住院費(fèi)用及平均住院天數(shù),，病人滿意度進(jìn)一步提高,。

大家日常工作瑣碎,、繁重,，只有醫(yī)師、護(hù)理,、助產(chǎn)等醫(yī)務(wù)人員良好協(xié)作,，才能消除醫(yī)療隱患,；遇事相互商量,、補(bǔ)臺(tái),，形成良好協(xié)作的氛圍,，科室氣氛溫馨、和諧,。

今年我大部分時(shí)間都在齊魯醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí),，感謝醫(yī)院給我這次學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì),，開拓了眼界，增長了知識(shí),，對(duì)一些婦科常見腫瘤及疾病有了更規(guī)范的處理,，也見到一些少見病例，可以更好指導(dǎo)以后的臨床工作,。

在院領(lǐng)導(dǎo)的領(lǐng)導(dǎo)下，通過大家的辛勤工作,，我科20xx年度門診診次,、出院病人數(shù),、手術(shù)總例數(shù)、床位使用率,、業(yè)務(wù)收入等指標(biāo)較20xx年顯著提高,；藥品比例,、抗生素使用率有所下降。

我覺得婦產(chǎn)科事業(yè)是一項(xiàng)崇高而神圣的事業(yè),，我為自己是婦產(chǎn)隊(duì)伍中的一員而自豪,，在今后工作中，我將加倍努力,，為醫(yī)院的婦產(chǎn)科事業(yè)做出自己應(yīng)有的貢獻(xiàn)。在未來的一年,，將繼續(xù)在院領(lǐng)導(dǎo)及科主任的領(lǐng)導(dǎo)下,，加強(qiáng)自身學(xué)習(xí),，恪盡職守,，提高臨床業(yè)務(wù)，輔助主任,、配合護(hù)士長完成科室管理工作,。

產(chǎn)科護(hù)理病歷書寫規(guī)范篇十八

婦產(chǎn)科先進(jìn)事跡材料

能在激烈競爭的市場經(jīng)濟(jì)大潮中,，長期居于不敗之地的先進(jìn)科室,，來自于科學(xué)的管理,。為了無愧于“芙蓉標(biāo)兵示范崗”及“巾幗文明示范崗”的榮譽(yù)稱號(hào)，她們始終堅(jiān)持以人為本,，從抓科室領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)及職工素質(zhì)教育入手,，加強(qiáng)職業(yè)道德教育,，提高醫(yī)護(hù)人員綜合素質(zhì)。按照綜合目標(biāo)考核要求,，婦產(chǎn)科成立了“芙蓉標(biāo)兵示范崗” 及“巾幗文明示范崗”領(lǐng)導(dǎo)小組,，主任任組長,，護(hù)士長,、副主任為成員。近年來,，她們以“二甲”醫(yī)院,、“平安和諧醫(yī)院”創(chuàng)建,、重點(diǎn)專科建設(shè)及優(yōu)質(zhì)服務(wù)競賽活動(dòng)為契機(jī),，著重抓了二個(gè)方面的工作：一是狠抓業(yè)務(wù)技術(shù)學(xué)習(xí)，努力提高醫(yī)護(hù)人員整體的技術(shù)水平,，重點(diǎn)做到了四個(gè)堅(jiān)持：堅(jiān)持每月開展二次科內(nèi)業(yè)務(wù)技術(shù)講座或技術(shù)操作演示,，營造學(xué)習(xí)氛圍,；堅(jiān)持每月在科內(nèi)對(duì)業(yè)務(wù)技術(shù)人員進(jìn)行一次考試或技術(shù)操作競賽，每年參加醫(yī)院三基理論考試5－8次,，三基技能操作比武10多項(xiàng)，合格率均為100%,。成績記入科內(nèi)人員技術(shù)檔案，并與績效工資及年終評(píng)選掛鉤,；堅(jiān)持抓醫(yī)療質(zhì)量不松懈,，嚴(yán)格執(zhí)行了三級(jí)醫(yī)師查房制及醫(yī)療規(guī)章制度,，嚴(yán)把病歷質(zhì)量關(guān)及護(hù)理質(zhì)量關(guān)，使醫(yī)療安全得到了有效保證,，科內(nèi)無一例醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生,，危重病人搶救成功率達(dá)到了100%，病歷甲級(jí)率達(dá)到了98%,；堅(jiān)持新分配或調(diào)入本科工作人員均要進(jìn)行崗前培訓(xùn),，醫(yī)生由科主任負(fù)責(zé)，教會(huì)她們婦產(chǎn)科的診療常規(guī)；危重病人的搶救程序,、醫(yī)療文件的書寫,，護(hù)士由護(hù)士長負(fù)責(zé)，教會(huì)她們基本的護(hù)理技術(shù),，特別是婦產(chǎn)科技術(shù)操作,、危重病人的搶救及護(hù)理等，待她們能熟練地完成婦產(chǎn)科診療,、護(hù)理工作后再單獨(dú)上班。二是狠抓醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德及政治思想教育工作,。堅(jiān)持每周二組織政治學(xué)習(xí)及職業(yè)道德學(xué)習(xí),，結(jié)合醫(yī)院改革，制訂出了適合科室發(fā)展的一系列管理方案,，如《“巾幗文明示范崗”優(yōu)質(zhì)規(guī)范服務(wù)考核細(xì)則》,，并予以認(rèn)真落實(shí),，從而強(qiáng)化了全科人員優(yōu)質(zhì)服務(wù)觀念,，增強(qiáng)了大家的危機(jī)意識(shí)、競爭意識(shí)和主人翁意識(shí),，全科人員的服務(wù)態(tài)度較以前發(fā)生了根本性變化，呈現(xiàn)出了全科人員人人爭當(dāng)“巾幗文明”優(yōu)質(zhì)禮儀服務(wù)標(biāo)兵的良好局面,。由于管理嚴(yán)緊，組織嚴(yán)密,，在科內(nèi)無論是在業(yè)務(wù)上還是在服務(wù)上已形成了比,、學(xué),、趕、幫,、超，人人爭上游的良好氛圍,；形成了團(tuán)結(jié)協(xié)作、拼搏進(jìn)取,、任勞任怨,、樂于奉獻(xiàn)的良好風(fēng)尚,。

為了給我們的巾幗女英豪提供一個(gè)好舞臺(tái)，醫(yī)院加大了對(duì)婦產(chǎn)科的“硬件”投資,，投入十多萬元,，對(duì)母嬰病房進(jìn)行了改造,，在產(chǎn)科病房安裝了空調(diào)，投資幾十萬元購置了腹腔鏡,、陰道鏡、leep刀,，母胎監(jiān)護(hù)儀,，新生兒聽力篩查儀,，妊高癥監(jiān)護(hù)儀，心電監(jiān)護(hù)儀等先進(jìn)設(shè)置,，為患者提供了一個(gè)舒適便利的就醫(yī)環(huán)境,，為新業(yè)務(wù),、新技術(shù)的開展提供了強(qiáng)有力的保證,。為了確保母嬰平安,，今年還開設(shè)產(chǎn)科門診及孕婦學(xué)校,， 每月8日開展孕婦學(xué)校為孕婦授課,，加強(qiáng)孕期產(chǎn)前,、產(chǎn)后的健康教育及母乳喂養(yǎng)知識(shí)的宣教,。

婦產(chǎn)科是一個(gè)特殊的群體,，她們以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng),，忘我的工作態(tài)度及精湛的醫(yī)療技術(shù)從死神手里奪回了無數(shù)條生命,。在醫(yī)護(hù)人員的眼里,，生命有多重要，質(zhì)量就有多重要,，自己的勞累和安危早已置之腦后,。2008年7月,，從某衛(wèi)生院接來一前置胎盤大出血病人，當(dāng)時(shí)病人已休克,，生命垂危,，家屬幾乎絕望。時(shí)間就是生命,，病人一抬入科室,，科主任歐海燕及護(hù)士長楊麗萍就帶領(lǐng)全科同志爭分奪秒,，全力以赴地投入搶救,，輸血、插管,、給氧、監(jiān)護(hù)……搶救工作緊張有序的進(jìn)行,，并急診行了剖宮產(chǎn)術(shù)，她們有的十多小時(shí)未進(jìn)食,、有的已度過了幾個(gè)不眠之夜,，但無一人退卻，都一一守護(hù)在病人床旁,，經(jīng)過十多小時(shí)緊張有序地?fù)尵?，病人終于轉(zhuǎn)危為安,。迎來新生命的誕生,，已經(jīng)絕望的丈夫握著主任和護(hù)士長的手說：“是你們給了我愛人第二次生命，你們的恩情我今生今世都難以忘懷?！?/p>

榜樣的力量是無窮的,，自己身邊的榜樣更能催人奮進(jìn),。在科主任歐海燕及護(hù)士長楊麗萍的帶領(lǐng)下，全科人員對(duì)所有患者都傾注了全身心的人文關(guān)懷。她們通過回訪,、咨詢等途徑加強(qiáng)醫(yī)患溝通,，對(duì)貧困患者，更是盡其所能,，給予了不同的救濟(jì)和捐助,。據(jù)統(tǒng)計(jì)，科室每年為患者做好事、辦實(shí)事200多件,，拒收紅包數(shù)千余元,，拒吃請(qǐng)年均80次，為貧困患者捐資捐物年均4000余元。每年收到錦旗,、匾牌,、感謝信50余次,。

作為新晃縣的學(xué)科中心,，婦產(chǎn)科肩負(fù)著重要的使命，同時(shí)承擔(dān)著更多的社會(huì)責(zé)任和義務(wù),，,。近年來“三.八”婦女節(jié)期間連續(xù)開展義診，累計(jì)接診人次達(dá)5000人次,，免費(fèi)普查婦科病3000余人次,，共計(jì)免費(fèi)金額達(dá)幾萬余元,。與此同時(shí),，她們還先后培養(yǎng)婦產(chǎn)科,、計(jì)劃生育及婦幼保健等專業(yè)技術(shù)骨干50多名。去年積極配合縣衛(wèi)生局搞好我縣產(chǎn)科項(xiàng)目縣達(dá)標(biāo)工作,，抽派科主任、護(hù)士長等多名業(yè)務(wù)骨干下鄉(xiāng)指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)科工作,，為本地區(qū)婦產(chǎn)科事業(yè)發(fā)展做出了積極貢獻(xiàn),。

醫(yī)者,，不僅要有行醫(yī)之能，更要有醫(yī)德仁心,。在婦產(chǎn)科微笑總是掛在每個(gè)醫(yī)護(hù)人員的臉上,，關(guān)切的問候，耐心的解釋,，反復(fù)的開導(dǎo),，全心的服務(wù),，輕柔的話語,，嫻熟的操作,，消除了患者對(duì)醫(yī)院的陌生和恐懼,。人人都如沐春風(fēng),，感受著親人般的溫暖,，親情,、友情、關(guān)愛在醫(yī)患間交融,。不久前,，婦產(chǎn)科收住了一身高僅120厘米,、弱智身殘的高危孕產(chǎn)婦,，高危評(píng)分達(dá)到100分，按有關(guān)規(guī)定應(yīng)該到上級(jí)醫(yī)院住院,，因家貧如洗無法就醫(yī),，經(jīng)層層上報(bào)市級(jí)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)后,，留在了我院,，在沒有交住院費(fèi)的情況下，婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員并未因病人家屬無錢而不管她,，相反地給予了她更多無微不至地關(guān)懷和精心地診治，有的給她送來了換洗衣服,，有的主動(dòng)給她買飯,，為她洗澡,、更衣、梳頭,，使她得到了不是親人甚似親人的溫暖。并及時(shí)的給予診治和手術(shù),，現(xiàn)母子平安出院,，該病人不斷地向她們豎起大拇指，其家屬也感動(dòng)得熱淚盈眶說：“你們醫(yī)院真是人民的好醫(yī)院,！”諸如此類的事跡在婦產(chǎn)科舉不勝舉,，在科內(nèi)形成了一種良好的風(fēng)尚,。

四 、充分發(fā)揮產(chǎn)科急救中心,、綠色通道的作用

作為縣級(jí)產(chǎn)科急救中心。婦產(chǎn)科的全體醫(yī)護(hù)人員都感到肩上沉甸甸的擔(dān)子,，為了這份責(zé)任,，為了實(shí)現(xiàn)對(duì)社會(huì)的莊重承諾，科室上下都注重過硬技術(shù)的掌握,；為了不斷提高業(yè)務(wù)水平,，在人員緊缺的情況下,，仍然堅(jiān)持派人到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修及外出學(xué)習(xí)，將先進(jìn)的知識(shí),、技術(shù)帶回醫(yī)院,，大家共同學(xué)習(xí),，共同進(jìn)步。從而使技術(shù)和服務(wù)上不斷創(chuàng)新,。經(jīng)常接受各鄉(xiāng)及周邊縣的疑難病例會(huì)診與危重病人的搶救，以及收治各類嚴(yán)重的妊娠合并癥與并發(fā)癥,，起到了上級(jí)醫(yī)院的指導(dǎo)作用。作為全縣高危孕產(chǎn)婦急救中心,，開設(shè)高危孕產(chǎn)婦急救“綠色通道”，成立了孕產(chǎn)婦搶救小組,，為搶救急診高危孕產(chǎn)婦爭取了時(shí)間。同時(shí)開展了一對(duì)一陪伴分娩,，分娩鎮(zhèn)痛術(shù),，減輕了產(chǎn)婦分娩時(shí)的痛苦,。在降消項(xiàng)目中發(fā)揮了積極的作用,，最大限度地降低了孕產(chǎn)婦死亡率,，搶救成功率100%，死亡率為零,，搶救了一個(gè)個(gè)由下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)送上來的危重患者,，記得2007年一天零點(diǎn)茶平鄉(xiāng)有一個(gè)產(chǎn)婦在家分娩發(fā)生產(chǎn)后大出血,，生命危在旦夕，孕產(chǎn)婦急救小組成員接到電話后立即趕到達(dá)茶平鄉(xiāng),，又步行了2小時(shí)才到達(dá)病人家中，經(jīng)全力以赴的搶救24小時(shí)后病人轉(zhuǎn)危為安,。2008年1月我縣遭遇特大冰災(zāi),，交通受阻,，為了搶救危重孕產(chǎn)婦,，我科醫(yī)護(hù)人員坐著消防車行程10多個(gè)小時(shí)從涼傘鄉(xiāng)接了2個(gè)高危孕產(chǎn)婦入院，充分發(fā)揮了產(chǎn)科急救中心的作用,。

2001年至今,，科室共在醫(yī)學(xué)期刊上發(fā)表論文10多篇,，獲市級(jí)優(yōu)秀論文5篇,。開展新技術(shù)、新項(xiàng)目8項(xiàng),，其中《卡孕栓在預(yù)防產(chǎn)后出血中的應(yīng)用》獲新晃縣2003度科技進(jìn)步三等獎(jiǎng),，2007年3月“腹腔鏡下婦科手術(shù)”獲2004年－2006年度新晃縣科技進(jìn)步三等獎(jiǎng),。新技術(shù)的開展帶來了業(yè)務(wù)量和業(yè)務(wù)收入的大幅度上升，節(jié)節(jié)攀高,，2008年業(yè)務(wù)增長的比例達(dá)到34 % ,，全年創(chuàng)收378萬元。年門診量萬余人次,，年住院量達(dá)1500人次，年手術(shù)900余臺(tái)次,，床位使用率％，危重病人搶救成功率100%以上,，病人滿意度達(dá)98％以上。

累累碩果,，并沒有阻止婦產(chǎn)科巾幗兒女們前進(jìn)的腳步,。她們心中,，堅(jiān)守著一個(gè)永恒的信念,，那就是：讓巾幗文明崗上鮮艷的紅旗永遠(yuǎn)高高飄揚(yáng)!

產(chǎn)科護(hù)理病歷書寫規(guī)范篇十九

這一年,，在院領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng),、支持下，我們的團(tuán)隊(duì)進(jìn)入了一個(gè)全新的領(lǐng)域,，順利的開展了工作;在院領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心,、幫助下,，得到了提高，走向了成熟;在有關(guān)科室的支持,、配合下，通過我們的治療,，產(chǎn)婦得到了主動(dòng)的康復(fù),，創(chuàng)造了價(jià)值所以，在歲末年初,，充溢我們心房的是感恩、感激和無限的動(dòng)力?，F(xiàn)將一年來的工作總結(jié)如下,。

一,、 思想作風(fēng)上嚴(yán)格要求，本著“一切為了患者,，為了患者一切”的宗旨,。培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)意識(shí),，提倡協(xié)作精神。

二、強(qiáng)化學(xué)習(xí)意識(shí),，在人才培訓(xùn)上下工夫,。通過各種學(xué)習(xí)，使醫(yī)護(hù)人員盡快成熟,，成為科室技術(shù)骨干。

1.每周組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),，并做好學(xué)習(xí)記錄。

2.每月進(jìn)行一次考試,。

3.工作中發(fā)現(xiàn)問題,，及時(shí)總結(jié),、探討,，提出整改方案,，汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),。

三,、配合醫(yī)院工作，加大對(duì)外宣傳力度,，把中醫(yī)婦科理念滲透到各個(gè)階層,。

201x年來全體同志都能做好自己的本職工作，緊緊圍繞“安全第一,，診療為主”的方針開展安全工作,。，努力提高專業(yè)技術(shù)水平,，工作“精益求精”,、“一絲不茍”，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)核心制度,，病歷書寫規(guī)范,，,，做到合理檢查,，合理治療,，合理用藥,，無抗生素濫用現(xiàn)象，能做好母嬰同室的管理及母嬰喂養(yǎng)的宣傳工作,，能熟練掌握婦產(chǎn)科的常見病,，多發(fā)病及疑難病的診治技術(shù),，能熟練處理產(chǎn)科失血性休克,，感染性休克,，妊高癥及其他產(chǎn)科并發(fā)癥及合并癥,，開展婦產(chǎn)科手術(shù)及各種計(jì)劃生育手術(shù),，無一漏診、誤診及差錯(cuò)事故發(fā)生,。

201x年這一年來我們積極圍繞婦產(chǎn)科診療工作方針,，以提高管理水平和業(yè)務(wù)能力為前提,，以增強(qiáng)理論知識(shí)和提高業(yè)務(wù)技能為基礎(chǔ),，堅(jiān)持走臨床和社會(huì)工作相結(jié)合的道路,，積極帶領(lǐng)全科職工齊心協(xié)力,、努力工作,，圓滿完成了醫(yī)院交予各項(xiàng)工作任務(wù)。

產(chǎn)科護(hù)理病歷書寫規(guī)范篇二十

即將過去的2022年,，對(duì)我們來說是有很重要意義的一年,。

這一年,，在院領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng),、支持下,，我們的團(tuán)隊(duì)進(jìn)入了一個(gè)全新的領(lǐng)域,，順利的開展了工作;在院領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心,、幫助下，得到了提高,，走向了成熟;在有關(guān)科室的支持,、配合下,，通過我們的治療，產(chǎn)婦得到了主動(dòng)的康復(fù),，創(chuàng)造了價(jià)值??所以,，在歲末年初,，充溢我們心房的是感恩,、感激和無限的動(dòng)力?，F(xiàn)將一年來的工作總結(jié)如下,。

一,、 思想作風(fēng)上嚴(yán)格要求,，本著“一切為了患者，為了患者一切”的宗旨,。培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)意識(shí)，提倡協(xié)作精神,。

二,、強(qiáng)化學(xué)習(xí)意識(shí),，在人才培訓(xùn)上下工夫。通過各種學(xué)習(xí),，使醫(yī)護(hù)人員盡快成熟,，成為科室技術(shù)骨干,。

1.每周組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),，并做好學(xué)習(xí)記錄,。

2.每月進(jìn)行一次考試,。

3.工作中發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)總結(jié),、探討，提出整改方案,，汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),。

三,、配合醫(yī)院工作,，加大對(duì)外宣傳力度,，把中醫(yī)婦科理念滲透到各個(gè)階層。

2022年來全體同志都能做好自己的本職工作,，緊緊圍繞“安全第一，診療為主”的方針開展安全工作,。,，努力提高專業(yè)技術(shù)水平,，工作“精益求精”,、“一絲不茍”,，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)核心制度，病歷書寫規(guī)范,，,，做到合理檢查,，合理治療，合理用藥,，無抗生素濫用現(xiàn)象,，能做好母嬰同室的管理及母嬰喂養(yǎng)的宣傳工作，能熟練掌握婦產(chǎn)科的常見病，多發(fā)病及疑難病的診治技術(shù),，能熟練處理產(chǎn)科失血性休克,，感染性休克，妊高癥及其他產(chǎn)科并發(fā)癥及合并癥,，開展婦產(chǎn)科手術(shù)及各種計(jì)劃生育手術(shù),，無一漏診、誤診及差錯(cuò)事故發(fā)生,。

2022年這一年來我們積極圍繞婦產(chǎn)科診療工作方針,，以提高管理水平和業(yè)務(wù)能力為前提，以增強(qiáng)理論知識(shí)和提高業(yè)務(wù)技能為基礎(chǔ),，堅(jiān)持走臨床和社會(huì)工作相結(jié)合的道路,，積極帶領(lǐng)全科職工齊心協(xié)力、努力工作,，圓滿完成了醫(yī)院交予各項(xiàng)工作任務(wù),。

產(chǎn)科護(hù)理病歷書寫規(guī)范篇二十一

婦產(chǎn)科醫(yī)生先進(jìn)事跡

婦產(chǎn)科醫(yī)生先進(jìn)>事跡材料

她滿腔熱忱地為患者服務(wù)， 不管是刮風(fēng)還是下雨,，不論是嚴(yán)冬還是酷夏,，無論是白天還是深夜，只要病人需要,，她都隨叫隨到,，幾乎一年到頭都能在醫(yī)院看到她的身影。有一次她正在整理出差的行囊突然接到院內(nèi)電話,，一個(gè)孕婦子癇前癥重度,，hellp綜合癥。她二話不說直奔醫(yī)院病房,，查看孕婦情況,，醫(yī)師在檢查病人,，看見主任進(jìn)來立即報(bào)告：“胎心50次,，”主任：“立即準(zhǔn)備剖宮產(chǎn)，通知兒科醫(yī)生,，做好新生兒搶救準(zhǔn)備,。”所有人員立即行動(dòng)起來,，各種聲音響起“馬上找兒科醫(yī)生”“通知手術(shù)室”“通知產(chǎn)房”“通知醫(yī)學(xué)專用師”“立即輸液”“產(chǎn)婦xx家屬,，馬上過來簽字” 產(chǎn)房助產(chǎn)士拿著產(chǎn)包、手術(shù)護(hù)士手術(shù)包,、家屬幫著醫(yī)學(xué)專用師小氧氣瓶往病區(qū)跑,。檢查室里，手術(shù)在緊張地進(jìn)行，傳來了嬰兒的啼哭聲,，所有人都露出了欣慰的笑容,，護(hù)士在替主任擦汗。此時(shí)天已經(jīng)蒙蒙亮起,，待患者病情平穩(wěn)后喬主任才默默離開,，誰都不知道匆忙出差的主任連個(gè)喝水的杯子都沒給自己準(zhǔn)備。

她總面帶笑容地迎接每一位患者,，制訂診療方案時(shí),，她也是盡可能地從患者的角度考慮，把風(fēng)險(xiǎn)留給自己,，盡可能地讓患者有一個(gè)好的結(jié)局,，成為婦兒醫(yī)院產(chǎn)科最受患者信賴和歡迎的醫(yī)師。

在院領(lǐng)導(dǎo)的支持幫助下,，她狠抓醫(yī)療質(zhì)量,，不斷修訂和完善各項(xiàng)>規(guī)章制度和診療常規(guī)，>克服困難,，產(chǎn)科由弱到強(qiáng),，由小到大，收治病人數(shù),、分娩數(shù),、床位使用率、周轉(zhuǎn)率,、手術(shù)量及門診量均穩(wěn)步上升,；醫(yī)療質(zhì)量也有了很大提高，剖宮產(chǎn)率從66%降至41%,新生兒窒息率降至3‰,；危重癥搶救成功率大幅提高,，對(duì)產(chǎn)科重癥如：早發(fā)型的子癇前期重度、子癇,、胎盤早剝,、hellp綜合征、高血壓腦病,、失血性休克,、dic、羊水栓塞,、妊娠急性脂肪肝等的急救均能熟練實(shí)施,；醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平和愛崗敬業(yè)精神都有了明顯的進(jìn)步。近幾年來,，喬曉林主任多次到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí),，帶著平時(shí)工作中遇到的疑難問題，虛心向別人請(qǐng)教，不斷學(xué)習(xí)和掌握產(chǎn)科疾病治療的新知識(shí),、新技術(shù),、新動(dòng)態(tài)，到醫(yī)院后,，她把學(xué)習(xí)到的新技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床,，量減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2012年,，我院婦產(chǎn)科成功申報(bào)為區(qū)級(jí)重點(diǎn)學(xué)科,。

技術(shù)全面，醫(yī)術(shù)高超,，醫(yī)德高尚,，喬曉林主任用實(shí)際行動(dòng)把自己鍛造成朝陽南片地區(qū)的有素質(zhì)的產(chǎn)科專家，贏得了廣大患者的信任和同行的尊敬,。朝陽婦幼保健院產(chǎn)科在她的帶領(lǐng)下一定會(huì)越來越成熟,，規(guī)范。

產(chǎn)科護(hù)理病歷書寫規(guī)范篇二十二

中醫(yī)完整病歷書寫范文

姓名：張×× 性別：女

年齡：36歲 民族：漢族

婚況：已婚 職業(yè)：工人

入院時(shí)間：2010年3月8日 病史采集時(shí)間：2010年3月8日

主述：尿頻尿急尿痛2周,，加重2天伴腰痛發(fā)熱

現(xiàn)病史：2周前因下陰不潔出現(xiàn)尿頻尿急,，排尿疼痛，當(dāng)時(shí)休息并自服氟哌酸后好轉(zhuǎn),。2天前因勞累后出現(xiàn)癥狀加重,，小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛,，腰痛,，發(fā)熱，畏寒,，口苦,，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁,，遂來診,。

現(xiàn)在癥：小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛,，腰痛,，發(fā)熱,，畏寒,，口苦，排尿有灼熱感,，尿色深黃渾濁,。

臨床實(shí)驗(yàn)室

既往史：白帶多，時(shí)有下陰瘙癢史2年。無其他重要病史可載,。

個(gè)人史：無特殊情況可載,。

月經(jīng)及婚育史：月經(jīng)史：15。已婚,。順產(chǎn)1子,，10歲。流產(chǎn)1次,。

產(chǎn)科護(hù)理病歷書寫規(guī)范篇二十三

完整病歷書寫范文住院病歷書寫的范文

中醫(yī)(中西醫(yī)結(jié)合)病歷書寫范文

住 院 病 歷

姓名：. 性別：男 年齡：5歲 民族：. 出生地： .

婚況：未婚 職業(yè)：. 單位：. 郵政編碼：..

常住地址：...

入院時(shí)間：xx年4月13日10時(shí) 病史采集時(shí)間：xx年4月13日10時(shí)

病史陳述者：患兒母親 可靠程度：基本可靠 發(fā)病節(jié)氣：清明后

主訴：反復(fù)發(fā)熱,、咳嗽5天

現(xiàn)病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽,，有痰,，鼻塞，嘔吐胃內(nèi)容物一次,，曾多次到我院門診求治,，予中藥及靜滴先鋒vi、魚腥草治療,，癥狀未見改善,。于今天再次來我院門診求治，為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療,，遂由門診收入院,。入院時(shí)癥見：患兒精神疲倦，發(fā)熱,，咳嗽,，有痰，無氣促,，嘔吐胃內(nèi)容物一次,，耳痛，無耳鳴,，納呆,，睡眠差，大便爛,，日三次,，小便調(diào)。

既往史：既往健康,，否認(rèn)水痘,，麻疹，結(jié)核,，肝炎病史,。

個(gè)人史：母孕期健康,，足月順產(chǎn)，第一胎,，出生時(shí)體重,、身高不詳。出生時(shí)無窒息,、缺氧史,，無病理性黃疸，混合喂養(yǎng),，按時(shí)添加輔食,，生長發(fā)育正常，智力正常,，按時(shí)預(yù)防接種,。

過敏史：自訴清開靈過敏史，否認(rèn)其他食物及藥物過敏史,。

月經(jīng)婚育史：

家族史：父母健康,。否認(rèn)家族遺傳病史。

體 格 檢 查

t 37℃ p 92次/分 r 20次/分 bp

整體狀況：

望神：神志清楚,，精神疲倦,，表情正常。

望色：正常面容,，色澤偏白,。

望形：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般,，體型偏瘦,。

望態(tài)：體位正常，姿勢自然,，步態(tài)正常,。

聲音：語言清晰，語言強(qiáng)弱適中,，咳嗽,，無呃逆、噯氣,、哮鳴,、呻吟等異常聲音。

氣味：無特殊氣味,。

舌象：舌紅,，苔白。

脈象：脈浮數(shù),。

皮膚,、粘膜及淋巴結(jié)：

皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理,、彈性等均正常,，皮膚稍熱，無汗,，無斑疹,、瘡瘍、疤痕,、腫物,，無腧穴異常征、血管征,、蜘蛛痣,、色素沉著等，無皮膚劃痕征,。

淋巴結(jié)：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結(jié),，表面光滑，無壓痛,，活動(dòng)度好,，無粘連。

頭面部：

頭顱：頭顱正常無畸形,、腫物,、壓痛，頭發(fā)疏密,、色澤,、分布均正常，無癤,、癬,、疤痕。

眼：眉毛,、睫毛,、眼瞼、眼球正常,，眼結(jié)膜輕微充血,，鞏膜無黃染，角膜清晰,，雙瞳孔等大等圓,，直徑，對(duì)光反應(yīng)靈敏,。

耳：耳廓正常無畸形,，外耳道通暢,，無異常分泌物，乳突無壓痛,，聽力正常,。

鼻：無畸形、鼻中隔居中,，無穿孔,，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物,，副鼻竇無壓痛,，嗅覺正常。

口腔：口唇紅,，無皰疹,、皸裂、潰瘍,，牙齒正常,，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹,、出血,、潰瘍，咽充血（+++）,，雙側(cè)扁桃體ii0腫大,，腭垂居中。

頸部：

形：對(duì)稱,，無異常腫塊,。

態(tài)：無抵抗強(qiáng)直、壓痛,，活動(dòng)無受限,。

氣管：位置居中。

甲狀腺：無腫大或結(jié)節(jié),。

頸脈：無異常搏動(dòng)及雜音,，頸靜脈無怒張，無肝頸回流征,。

胸部：

胸廓：外觀對(duì)稱,，無畸形，肋間隙正常,，無局部隆起,、凹陷、壓痛及叩擊痛,，無水腫,、皮下氣腫,、腫塊，靜脈無怒張及回流異常,。

乳房：大小正常,，無紅腫壓痛。

肺：呼吸正常,，雙側(cè)呼吸活動(dòng)度正常,，語顫正常,，雙肺叩診清音,，肺肝濁音界、肺下界,、呼吸時(shí)肺下緣移動(dòng)度均正常,。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音,，語音傳導(dǎo)無異常,。無胸膜摩擦音、哮鳴音,。

心：心尖搏動(dòng)位于第4,、5肋間左鎖骨中線內(nèi)，無負(fù)性心尖搏動(dòng)及心前區(qū)彌散性搏動(dòng),，無震顫或摩擦感,，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動(dòng)節(jié)律整,，心率92次/分,，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,。

血管：

動(dòng)脈：橈動(dòng)脈的頻率,、節(jié)律均規(guī)則正常，無奇脈,。股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無搶擊音,。

周圍血管：無毛細(xì)血管搏動(dòng)征,，無射槍音,，無水沖脈，無動(dòng)脈異常搏動(dòng),，duroziez氏征(－),。

腹部：

視診：腹部對(duì)稱,，大小正常，呼吸運(yùn)動(dòng)正常,，無膨隆,、凹陷,，無皮疹、色素沉著,、條紋,、疤痕、臍疝,、靜脈曲張,、胃腸蠕動(dòng)波。

觸診：腹部柔軟,，無壓痛,、反跳痛，不拒按,。

叩診：鼓音,，無移動(dòng)性濁音和包塊。

聽診：腸鳴音正常,，無氣過水聲,，無血管雜音。

肝臟：肋下未觸及,，肝區(qū)無壓痛,。

膽囊：未觸及，膽囊區(qū)無壓痛,。

脾臟：未觸及,，脾區(qū)無壓痛。

腎臟：雙腎無叩擊痛,，無腰酸痛,。

膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點(diǎn),。

二陰及排泄物：

二陰：前后二陰正常,。

排泄物：未查。

脊柱四肢：

脊柱：生理曲度存在,，無畸形,、強(qiáng)直、叩壓痛,，運(yùn)動(dòng)度不受限,、兩側(cè)肌肉無緊張、壓痛,。

四肢：肌力,、肌張力均正常，無外傷、骨折,、肌萎縮,。關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛,、壓痛,、積液、脫臼,，活動(dòng)度正常,，無畸形，下肢無水腫,、靜脈曲張,。

指趾甲：指趾甲紅潤，光澤,，形狀正常,。

神經(jīng)系統(tǒng)：

感覺：痛覺,、溫度覺,、觸覺、音叉振動(dòng)覺及關(guān)節(jié)位置覺都正常,。

運(yùn)動(dòng)：肌肉無緊張及萎縮,，無癱瘓，無不正常的動(dòng)作,，共劑運(yùn)動(dòng)及步態(tài)正常,。

淺反射：腹壁反射、跖反射正常,，提睪反射和肛門反射未查,。

深反射：二、三頭肌反射,，橈骨膜反射,，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：hoffmann (－),， babinski (－),， gordon (－)， chaddock (－),， kernig (－),。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血分析：wbc ， gran% ,。

胸片示：雙肺支氣管感染,。

辨病辨證依據(jù)：

四診合參，本病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)之“咳嗽”范疇，證屬“風(fēng)熱型”,。緣患兒年幼,，肺氣虛弱，為風(fēng)熱之邪所襲,，邪閉肺絡(luò),，肺氣失于宣肅，腠理開合失度,，可致發(fā)熱,，咳嗽。鼻咽為肺胃之門,，感受風(fēng)熱之邪故見咽紅,。肺與脾密切相關(guān)，肺氣受損則脾氣亦虛,，故見納呆,，胃失和降則嘔吐，運(yùn)化失常則大便爛,。舌紅,，苔白，脈浮數(shù)均為外感風(fēng)熱之征,。

西醫(yī)診斷依據(jù):

1.病史：反復(fù)發(fā)熱,、咳嗽5天。

2.癥狀,、體征：發(fā)熱,，咳嗽，有痰,，嘔吐胃內(nèi)容物一次,，耳痛，納呆,，睡眠差,，大便爛。咽充血(+++),，雙扁桃體ii°大,。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量干濕性羅音,。

3,、 輔助檢查：血分析：wbc ， gran%,，胸片示：雙肺支氣管感染,。

入院診斷

中醫(yī)診斷：咳嗽

風(fēng)熱型

西醫(yī)診斷：急性支氣管炎

實(shí)習(xí)醫(yī)師：

住院醫(yī)師：

主訴 停經(jīng)41+5周,，頭痛、頭暈2天,，加重1小時(shí),。

現(xiàn)病史 患者末次月經(jīng)去年7月12日，于停經(jīng)24周來院產(chǎn)前檢查,，血壓16/,；停經(jīng)28周產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)血壓高，最高達(dá),，平時(shí)波動(dòng)于16～～12kpa,，下肢水腫明顯。經(jīng)用降壓藥,、利尿藥,，血壓可降至正常，下肢水腫時(shí)消時(shí)現(xiàn),。4月28日第7次檢查,，血壓，下肢水腫±,。近一周未服降壓藥,，于4月30日晨起感頭前、頭暈,，無眼花,、耳鳴,，未用任何藥物,，經(jīng)臥床休息后，稍有好轉(zhuǎn),。今晨5時(shí)頭痛,、頭暈加重，并感下腹脹痛,，急診檢查血壓(170/110mmhg),，下肢水腫+，尿蛋白++,，立即收容入院,。患者平素月經(jīng)規(guī)律,，停經(jīng)40天時(shí)有惡心,、嘔吐等早孕反應(yīng)，停經(jīng)2月自然消失,。停經(jīng)4月左右有胎動(dòng)感,。停經(jīng)5月時(shí)感冒發(fā)熱1天，體溫℃,自服感冒沖劑，3天治愈,。停經(jīng)后無陰道流血,、流水史，無急,、慢性腹痛史,。無頭昏、頭痛,、心慌病史,。大便正常，每日一次,，小便量少,、色深，睡眠好,。妊娠期間無其他發(fā)熱,、咽炎、皮疹病史,。

過去史 平時(shí)身體健康,，3歲時(shí)患“麻疹”，10天痊愈,。否認(rèn)其他急,、慢性傳染病史及重要皮膚病史，是否按期接種疫苗,，供史不詳,。

系統(tǒng)回顧

五官器：外耳道無流膿史，無紅眼病史,。

呼吸系：平時(shí)無慢性咳嗽,、咯痰、咯血及氣喘史,。

循環(huán)系：無心慌,、氣急、頭昏,、發(fā)紺,、陣發(fā)性呼吸困難及下肢浮腫史。

消化系：近兩年偶有胃部不適,、反酸,、喛氣、無嘔吐,、腹瀉及便血史,。

血液系：無皮膚,、粘膜反復(fù)出血、瘀點(diǎn),、紫癜史,。

泌尿生殖系：無尿頻、尿急,、尿痛及血尿史,。

神經(jīng)精神系：無頭暈、昏厥,、抽搐,、意識(shí)障礙及精神失常病史。

運(yùn)動(dòng)系：無游走性關(guān)節(jié)痛,、運(yùn)動(dòng)障礙,、脫位及骨折史。

外傷及手術(shù)史：無,。

中毒及藥物等過敏史：無

個(gè)人史 生于上海,，7歲上學(xué)，1981年進(jìn)上海第三織布廠當(dāng)工人,，到過北京,、南京、重慶等地,，否認(rèn)血吸蟲疫水接觸史,。否認(rèn)毒物、放射性物質(zhì),、結(jié)核病人接觸史,。無煙酒嗜好,。

月經(jīng)史 13 7 經(jīng)量中等,，色暗紅，無痛經(jīng)史,。末次月經(jīng)1991-7-12，預(yù)產(chǎn)期1991-4-19,。

28～30 婚產(chǎn)史 27歲結(jié)婚,，無流產(chǎn)、早產(chǎn)史,。丈夫30歲,，體健。

家族史 父64歲,，健在,。母60歲,，有高血壓病史10多年，最高達(dá)(200/130mmhg),。兄妹各一,，均健康。否認(rèn)家族有雙胎,、畸形及遺傳病史,。

體格檢查

一般情況 體溫℃，脈搏90/min,，呼吸18/min,，血壓(170/110mmhg)，身高162cm,，體重75kg,。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好,，平臥位,，表情安靜，神志清晰,，應(yīng)答切題,，檢查合作。

皮膚 色澤正常,，彈性好,，雙下肢水腫至踝上兩指，無皮疹,、色素沉著,、肝掌、血管蛛,、黃染,、紫癜。

淋巴結(jié) 全身淺表淋巴結(jié)未觸及,。

頭部

頭顱：無畸形,、壓痛，發(fā)黑有光澤,，分布均勻,，無外傷、疤痕,、瘡癤,。

眼部：大小正常，眉毛無脫落,，睫毛無倒生,，兩眼具無浮腫,，眼球無突出，運(yùn)動(dòng)自如,，

結(jié)膜無充血水腫,，鞏膜無黃染，角膜透明,，雙瞳孔同大等圓,，兩側(cè)對(duì)光反應(yīng)良

好。

耳部：耳郭無畸形,，外耳道無溢膿,、出血，乳突無壓痛,，聽力正常,。

鼻部：無鼻翼動(dòng)，無鼻阻塞,、流涕,，鼻中隔無偏曲，嗅覺正常,，各鼻竇無壓痛,。

口腔：呼氣無臭味，口唇無發(fā)紺及皰疹,，無缺齒,、齲病，齒齦無腫脹,、出血,、溢膿。舌

苔白膩,，亂質(zhì)淡紅,，舌無震顫，伸舌居中,?？谇徽衬o出血及潰瘍。扁桃體不腫

大,，無膿性分泌物,。咽后壁無充血。咽反射正常,，懸雍垂居中。

頸部 對(duì)稱,，柔軟,，無結(jié)節(jié) ,，無觸痛，未聞及血管雜音,，頸靜脈無怒張,，未見異常動(dòng)脈搏

動(dòng)，甲狀腺不腫大,。

胸部 胸廓 形狀正常,，雙側(cè)對(duì)稱，肋間平坦,，運(yùn)動(dòng)正常,，肋弓角約90°，胸壁無腫塊及擴(kuò)

張血管,。雙乳對(duì)稱,，未見異常。

肺臟 視診：呈胸式呼吸,，節(jié)律及深淺正常,，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱。

觸診：語音震顫兩側(cè)相等,，無摩擦感,。

叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間,，呼吸移動(dòng)度4cm ,。

聽診：呼吸音及語音傳導(dǎo)雙側(cè)對(duì)稱，無干,、濕羅音及摩擦音,。

心臟 視診：未見心尖搏動(dòng)，心前區(qū)無膨隆,。

觸診：心尖搏動(dòng)在第5肋間,、鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處最強(qiáng)，無抬舉性搏動(dòng),、震顫及摩

擦感,。

叩診：左、右心界正常,，如右表,。鎖骨中線距前正中線9cm。

右（cm） 肋間 左（cm） ⅱ ⅲ ⅳ ⅴ 聽診：心率90/min,，律齊,，各瓣音區(qū)心音正常，p2>a2,，未聞及雜音,，無心包摩擦

音,。

腹部 視診：全腹部膨隆，腹壁對(duì)稱,，無靜脈曲張及蠕動(dòng)波,，臍部平坦。

觸診：肝濁音上界鎖骨中線第5肋間,，上下全長11cm,，肝肋緣下未觸及。

叩診：肝脾區(qū)均無叩擊痛,，無過度回響及移動(dòng)性濁音,。

聽診：腸蠕動(dòng)3～4/min，胃區(qū)無振水聲,，肝脾區(qū)無摩擦音,，未聞及血管雜音。

外陰及肛門 外陰發(fā)育正常,，無紅腫,，潰瘍及異常分泌物。肛門未見裂創(chuàng),、瘺管,、皮疹、無外痔,。

脊柱及四肢 脊柱無畸形,、壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛,；四肢無畸形,、杵狀指趾、外傷,、骨折,、靜脈曲張；雙下肢水腫至踝上2橫指,，加壓有凹陷,；肌張力及肌力正常；關(guān)節(jié)無紅腫,、畸形及運(yùn)動(dòng)障礙,；甲床無微血管搏動(dòng)；股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無槍擊音,；橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常,，血管硬度無特殊。

神經(jīng)系 四肢運(yùn)動(dòng)及感覺良好。二頭肌腱反射,、腹壁反射,、膝腱反射,、膝腱反射均可引出,，兩側(cè)對(duì)稱；巴彬斯奇征及克尼格征陰性,。

產(chǎn)科情況

腹部膨隆,，宮底高32cm，腹圍101cm,，臍下可見新鮮妊娠紋,，有不規(guī)則宮縮、全腹無壓痛,，先露頭,，部分入盆；胎位loa,；胎心140/min,，音強(qiáng)、規(guī)則,；估計(jì)胎兒體重3600g,。

直腸指診 宮頸30%消失，質(zhì)軟,，宮口未開,，先露頭-2。

骨盆外測量 髂棘間徑26cm,，髂嵴間徑28cm,，骶恥外徑21cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm,，恥骨弓＞90°,。

檢驗(yàn)及其他檢查

小結(jié)

患者女性，28歲,，停經(jīng)41+5周,，第一胎，因頭痛,、頭暈2天，加重1小時(shí),，急診入院,。停經(jīng)后發(fā)現(xiàn)血壓高已13周。以往健康，無高血壓及浮腫史,，平素月經(jīng)正常,。入院檢查血壓，心,、肺無異常,，肝、脾未觸及,。宮底32cm,，腹圍101cm，胎位loa,，胎心140/min,，下肢水腫+，血紅蛋白125g/l,。

初步診斷 1.妊娠41=周,，一胎0產(chǎn)，loa待產(chǎn) 2.妊娠高血壓綜合征,，重度

參考資料：

中醫(yī)(中西醫(yī)結(jié)合)病歷書寫范文

住 院 病 歷

姓名：. 性別：男 年齡：5歲 民族：. 出生地： .

婚況：未婚 職業(yè)：. 單位：. 郵政編碼：..

常住地址：...

入院時(shí)間：xx年4月13日10時(shí) 病史采集時(shí)間：xx年4月13日10時(shí)

病史陳述者：患兒母親 可靠程度：基本可靠 發(fā)病節(jié)氣：清明后

主訴：反復(fù)發(fā)熱,、咳嗽5天

現(xiàn)病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽,，有痰,，鼻塞，嘔吐胃內(nèi)容物一次,，曾多次到我院門診求治,，予中藥及靜滴先鋒vi、魚腥草治療,，癥狀未見改善,。于今天再次來我院門診求治，為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療,，遂由門診收入院,。入院時(shí)癥見：患兒精神疲倦，發(fā)熱,，咳嗽,，有痰，無氣促,，嘔吐胃內(nèi)容物一次,，耳痛，無耳鳴,，納呆,，睡眠差,，大便爛，日三次,，小便調(diào),。

既往史：既往健康，否認(rèn)水痘,，麻疹,，結(jié)核，肝炎病史,。

個(gè)人史：母孕期健康,，足月順產(chǎn)，第一胎,，出生時(shí)體重、身高不詳,。出生時(shí)無窒息,、缺氧史，無病理性黃疸,，混合喂養(yǎng),，按時(shí)添加輔食，生長發(fā)育正常,，智力正常,，按時(shí)預(yù)防接種。

過敏史：自訴清開靈過敏史,，否認(rèn)其他食物及藥物過敏史,。

月經(jīng)婚育史：

家族史：父母健康。否認(rèn)家族遺傳病史,。

體 格 檢 查

t 37℃ p 92次/分 r 20次/分 bp

整體狀況：

望神：神志清楚,，精神疲倦，表情正常,。

望色：正常面容,，色澤偏白。

望形：發(fā)育正常,，營養(yǎng)一般,，體型偏瘦。

望態(tài)：體位正常,，姿勢自然,，步態(tài)正常。

聲音：語言清晰,，語言強(qiáng)弱適中,，咳嗽,，無呃逆、噯氣,、哮鳴,、呻吟等異常聲音。

氣味：無特殊氣味,。

舌象：舌紅,，苔白。

脈象：脈浮數(shù),。

皮膚,、粘膜及淋巴結(jié)：

皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理,、彈性等均正常,，皮膚稍熱，無汗,，無斑疹,、瘡瘍、疤痕,、腫物,，無腧穴異常征、血管征,、蜘蛛痣,、色素沉著等，無皮膚劃痕征,。

淋巴結(jié)：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結(jié),，表面光滑，無壓痛,，活動(dòng)度好,，無粘連。

頭面部：

頭顱：頭顱正常無畸形,、腫物,、壓痛，頭發(fā)疏密,、色澤,、分布均正常，無癤,、癬,、疤痕。

眼：眉毛,、睫毛,、眼瞼,、眼球正常，眼結(jié)膜輕微充血,，鞏膜無黃染,，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓,，直徑,，對(duì)光反應(yīng)靈敏。

耳：耳廓正常無畸形,，外耳道通暢,，無異常分泌物，乳突無壓痛,，聽力正常,。

鼻：無畸形、鼻中隔居中,，無穿孔,，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛,，嗅覺正常,。

口腔：口唇紅，無皰疹,、皸裂,、潰瘍，牙齒正常,，齒齦無出血或腫脹,，口腔粘膜無皰疹,、出血、潰瘍,，咽充血（+++），雙側(cè)扁桃體ii0腫大,，腭垂居中,。

頸部：

形：對(duì)稱,，無異常腫塊,。

態(tài)：無抵抗強(qiáng)直,、壓痛，活動(dòng)無受限,。

氣管：位置居中,。

甲狀腺：無腫大或結(jié)節(jié)。

頸脈：無異常搏動(dòng)及雜音,，頸靜脈無怒張,，無肝頸回流征。

胸部：

胸廓：外觀對(duì)稱,，無畸形,，肋間隙正常，無局部隆起,、凹陷,、壓痛及叩擊痛，無水腫,、皮下氣腫,、腫塊，靜脈無怒張及回流異常,。

乳房：大小正常,，無紅腫壓痛。

肺：呼吸正常,，雙側(cè)呼吸活動(dòng)度正常,，語顫正常，雙肺叩診清音,，肺肝濁音界,、肺下界、呼吸時(shí)肺下緣移動(dòng)度均正常,。雙肺呼吸音清,，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導(dǎo)無異常,。無胸膜摩擦音,、哮鳴音。

心：心尖搏動(dòng)位于第4,、5肋間左鎖骨中線內(nèi),，無負(fù)性心尖搏動(dòng)及心前區(qū)彌散性搏動(dòng)，無震顫或摩擦感,，心臟左右濁音界如右圖,。心臟搏動(dòng)節(jié)律整,，心率92次/分，心音正常,，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,。

血管：

動(dòng)脈：橈動(dòng)脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常,，無奇脈,。股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無搶擊音。

周圍血管：無毛細(xì)血管搏動(dòng)征,，無射槍音,，無水沖脈，無動(dòng)脈異常搏動(dòng),，duroziez氏征(－),。

腹部：

視診：腹部對(duì)稱，大小正常,，呼吸運(yùn)動(dòng)正常,，無膨隆、凹陷,，無皮疹,、色素沉著、條紋,、疤痕,、臍疝、靜脈曲張,、胃腸蠕動(dòng)波。

觸診：腹部柔軟,，無壓痛,、反跳痛，不拒按,。

叩診：鼓音,，無移動(dòng)性濁音和包塊。

聽診：腸鳴音正常,，無氣過水聲,，無血管雜音。

肝臟：肋下未觸及,，肝區(qū)無壓痛,。

膽囊：未觸及，膽囊區(qū)無壓痛,。

脾臟：未觸及,，脾區(qū)無壓痛,。

腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰酸痛,。

膀胱：未觸及,，輸尿管無壓痛點(diǎn)。

二陰及排泄物：

二陰：前后二陰正常,。

排泄物：未查,。

脊柱四肢：

脊柱：生理曲度存在，無畸形,、強(qiáng)直,、叩壓痛，運(yùn)動(dòng)度不受限,、兩側(cè)肌肉無緊張,、壓痛。

四肢：肌力,、肌張力均正常,，無外傷、骨折,、肌萎縮,。關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛,、壓痛,、積液、脫臼,，活動(dòng)度正常,，無畸形，下肢無水腫,、靜脈曲張,。

指趾甲：指趾甲紅潤，光澤,，形狀正常,。

神經(jīng)系統(tǒng)：

感覺：痛覺、溫度覺,、觸覺,、音叉振動(dòng)覺及關(guān)節(jié)位置覺都正常。

運(yùn)動(dòng)：肌肉無緊張及萎縮,，無癱瘓,，無不正常的動(dòng)作，共劑運(yùn)動(dòng)及步態(tài)正常。

淺反射：腹壁反射,、跖反射正常,，提睪反射和肛門反射未查。

深反射：二,、三頭肌反射,，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常,。

病理反射：hoffmann (－),， babinski (－)， gordon (－),， chaddock (－),， kernig (－)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血分析：wbc ,， gran% ,。

胸片示：雙肺支氣管感染。

辨病辨證依據(jù)：

四診合參,，本病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)之“咳嗽”范疇,，證屬“風(fēng)熱型”。緣患兒年幼,，肺氣虛弱,，為風(fēng)熱之邪所襲，邪閉肺絡(luò),，肺氣失于宣肅,，腠理開合失度，可致發(fā)熱,，咳嗽,。鼻咽為肺胃之門，感受風(fēng)熱之邪故見咽紅,。肺與脾密切相關(guān),，肺氣受損則脾氣亦虛，故見納呆,，胃失和降則嘔吐，運(yùn)化失常則大便爛,。舌紅,，苔白，脈浮數(shù)均為外感風(fēng)熱之征,。

西醫(yī)診斷依據(jù):

1.病史：反復(fù)發(fā)熱,、咳嗽5天。

2.癥狀、體征：發(fā)熱，咳嗽，有痰，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，納呆，睡眠差,，大便爛,。咽充血(+++),，雙扁桃體ii°大。雙肺呼吸音粗,，雙下肺可聞及少量干濕性羅音,。

3,、 輔助檢查：血分析：wbc ， gran%,，胸片示：雙肺支氣管感染。

入院診斷

中醫(yī)診斷：咳嗽

風(fēng)熱型

西醫(yī)診斷：急性支氣管炎

實(shí)習(xí)醫(yī)師：

住院醫(yī)師：

運(yùn)用護(hù)理程序護(hù)理病人,，要求有系統(tǒng),、完整,、能反映護(hù)理全過程的記錄，包括有關(guān)病人的資料,、護(hù)理診斷,、護(hù)理目標(biāo),、護(hù)理計(jì)劃及效果評(píng)價(jià),，構(gòu)成護(hù)理病歷。書寫要求詳細(xì)記錄,、突出重點(diǎn),、主次分明、符合邏輯,、文字清晰及正確應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語,。

一、首頁

首頁多為表格式,，主要內(nèi)容為患者的一般情況,、簡要病史、心理狀態(tài)及護(hù)理體檢等（表23－2）,。在記錄中應(yīng)注意：

1．反映客觀,，不可存在任何主觀偏見,。從病人及其家屬處取得的主觀資料要用引號(hào)括明。

2．避免難以確定的用詞,，如“尚可”,、“稍差”、“尚好”等字眼,。

3．除必須了解的共性項(xiàng)目外,，還應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況進(jìn)一步收集資料，以判斷確定護(hù)理問題,。

二,、計(jì)劃護(hù)理單

是指護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo),、護(hù)理措施、護(hù)理評(píng)價(jià)的書面記錄（表23－3）,。

1．護(hù)理診斷是患者存在的和潛在的健康問題,。

2．護(hù)理目標(biāo)是制定計(jì)劃的指南和評(píng)價(jià)的依據(jù)。

3．護(hù)理措施是針對(duì)護(hù)理診斷所制定的具體方案,。

4．評(píng)價(jià)則是在實(shí)施護(hù)理過程中和護(hù)理后患者感覺及客觀檢查結(jié)果的記錄,。

護(hù)理計(jì)劃書寫尚無完全統(tǒng)一的規(guī)范，大致有：①個(gè)體化的護(hù)理計(jì)劃,；②標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理計(jì)劃,；③計(jì)算機(jī)制定的護(hù)理計(jì)劃三大類。

三,、病程記錄

護(hù)理病程記錄是對(duì)患者病情動(dòng)態(tài)及病情恢復(fù)和進(jìn)展情況的記錄,，包括估計(jì)資料的記錄，護(hù)理措施,，醫(yī)囑執(zhí)行情況的記錄以及病人對(duì)醫(yī)療和護(hù)理措施的反應(yīng)（表23－4）,。

病程記錄頻率取決于病人的狀況，一般病人3－4天記錄1次,，危重病人每天記錄,，特殊情況隨時(shí)記錄。

四,、護(hù)理小結(jié)

護(hù)理小結(jié)是患者住院期間護(hù)士按護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行護(hù)理的概括記錄,。包括病人入院時(shí)的狀態(tài)，護(hù)理措施實(shí)施情況,，護(hù)理效果是否滿意,，護(hù)理目標(biāo)是否達(dá)到，護(hù)理問題是否解決,，有否護(hù)理并發(fā)癥,，護(hù)理經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和存在的問題等,。

五、出院指導(dǎo)

出院指導(dǎo)是指在患者出院前夕所給予的指導(dǎo)和訓(xùn)練,。出院指導(dǎo)是住院護(hù)理計(jì)劃的繼續(xù),，有助于病人從醫(yī)院環(huán)境過度到家庭環(huán)境，使病人獲得自理能力,，鞏固療效,，提高健康水平。

出院指導(dǎo)的原則：根據(jù)病人的疾病特點(diǎn),、個(gè)性特征,、文化程度、社會(huì)地位,、經(jīng)濟(jì)條件做到重點(diǎn)突出,，通俗易懂，因人施導(dǎo),，達(dá)到個(gè)體化要求,。

出院指導(dǎo)的內(nèi)容：針對(duì)患者身心現(xiàn)狀與對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度，提出出院后在飲食,、用藥,、休息、功能鍛煉,、衛(wèi)生保健,、定期復(fù)查等方面的注意事項(xiàng)。

責(zé)任護(hù)士應(yīng)將對(duì)病人出院后的健康指導(dǎo)記錄在護(hù)理小結(jié)（出院小結(jié)）之后,，另寫一份交給病人,。

表23－2護(hù)理病歷首頁

姓名 冠× 性別 男 年齡 72 床號(hào) 13 住院號(hào) 179872

民族 漢 職業(yè) 離休干部 文化程度 高中 婚姻 已婚 入院時(shí)間

11

入院診斷 支氣管哮喘 出院診斷 記錄時(shí)間 通知軍醫(yī)時(shí)間

√

入院方式：臥位、坐位,、步行

√

入院處理：洗澡,、更衣、未處理,。

入院介紹： 對(duì)癥宣教,，住院須知（飲食、休息,、衛(wèi)生,、探視、陪客,、物資保管等等

入院原因： 間斷氣喘十一年,，加重三個(gè)月，出現(xiàn)呼吸困難一天。

護(hù)理檢查： √

神志：清楚,、嗜睡,、恍惚

√

呼吸：平穩(wěn)、困難,、端坐呼吸,。咳嗽：有痰,、無痰,。

√

表情：正常、淡漠,、痛苦面容,。對(duì)光反應(yīng)：存在、遲鈍,、消失,。

√

全身營養(yǎng) 良好、一般,、欠佳,、惡病質(zhì)。四肢活動(dòng)：自如障礙癱,。

√

皮 膚 正常、黃染,、失水,、癤腫、褥瘡,。

√

五官功能 耳聽力正常,、下降。鼻通氣好,、差,。過敏史（有無）。

√ √

口腔粘膜 正常,、潰瘍,、白斑。牙齦：正常,、紅腫,、出血。

引流物及傷口情況 無

√

心理狀態(tài) 開朗,、焦慮,、憂愁、恐懼、思念,。其它：

體 格 檢 查

體溫℃,脈 搏76/min,呼吸18/min,血壓120-80mmhg,身高170cm,體重56kg.一般情況 發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,自動(dòng)體位,神志清楚,對(duì)答切題,檢查合作.步入病房.

皮膚 色澤正常,彈性良好,無黃染,未見皮疹及出血點(diǎn).無肝掌和蜘蛛痣.

淋巴結(jié) 頰下 頜下 頸部 鎖骨上 腋窩 腹股溝淋巴無腫大.

頭部及器官

頭顱:大小正常,無畸形,毛發(fā)濃密分布均勻.

眼:無倒睫,無脫眉,眼瞼無水腫,結(jié)膜不充血,鞏膜無黃染,角膜透明,兩側(cè)瞳孔同圓等大,對(duì)光反應(yīng)正常,眼球運(yùn)動(dòng)正常,視力粗測正常.

耳:兩耳廓正常,外耳道無膿性分泌物,乳突區(qū)無壓痛,兩耳聽力粗測正常.

鼻:通暢,鼻中隔無偏曲,鼻翼無扇動(dòng),鼻竇區(qū)無壓痛,無流涕和出血.

口腔:唇不發(fā)紺,無齲齒,義齒,缺齒.牙齦不腫脹,無溢膿及色素沉著,口腔粘膜無潰瘍,出血點(diǎn),舌質(zhì)淡,苔薄白,扁桃體不腫大,咽無充血,懸雍垂居中.

頸部:兩側(cè)對(duì)稱,無頸強(qiáng)直,無頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng),甲狀腺不腫大,無血管雜音,氣管居中.

胸部 胸廓無畸形,乳房兩側(cè)對(duì)稱.胸式呼吸為主,呼吸節(jié)律規(guī)整.

肺臟

視:胸式呼吸稍弱,節(jié)律正常,兩側(cè)對(duì)稱.

觸:兩側(cè)呼吸動(dòng)度相等,語音震顫無增強(qiáng),無胸膜摩擦感.

叩:呈清音,肺下緣位于右鎖骨中線第五肋間,肩胛線第九肋間;左側(cè)肩胛線第十肋間,呼吸移動(dòng)度3cm.

聽:兩側(cè)呼吸音清晰,無病理性呼吸音,未聞及胸膜摩擦音.

心臟

視:心前區(qū)無隆起,心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第五肋間左鎖骨中線內(nèi),搏動(dòng)范圍直徑約.

觸:心尖搏動(dòng)位置同上,心尖部無震顫,摩擦感,抬舉性沖動(dòng).

叩:心濁音界如附表.

右(cm) 肋間 左(cm)

ⅱ 3

ⅲ 4

3 ⅳ 7

ⅴ

鎖骨中線距前正中線9cm.

聽:心率76/min,心律齊,第一心音無增強(qiáng),各瓣膜區(qū)未聞及雜音和心包摩擦音.

橈動(dòng)脈:搏動(dòng)有力,節(jié)律整齊,無奇脈或脈搏短絀.水沖脈,血管彈性正常,脈率76次/分

周圍血管征:無毛細(xì)血管搏動(dòng)和槍擊音.

腹部

視:腹無膨隆,未見腹壁靜脈曲張及蠕動(dòng)波.

觸:腹壁柔軟,無肌緊張,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未觸及.無液波震顫.未觸及包塊.

叩:肝脾區(qū)均無叩擊痛,無移動(dòng)性濁音.雙腎區(qū)無扣痛.

聽診:腸鳴音正常,3～5/min,未聞及血管雜音.

肛門及生殖器 肛門無外痔和瘺.指檢括約肌正常,未發(fā)現(xiàn)腫物,無狹窄和壓痛.外生殖器發(fā)育正常.

脊柱及四肢 脊柱無畸形,活動(dòng)自如,關(guān)節(jié)無紅腫,下肢無可凹陷性水腫.

神經(jīng)系統(tǒng) 皮膚劃紋征(-).生理反射存在,未引出病理反射.

寫這么多不容易啊.累.如有不完善,大家指出.

病歷書寫范例 ●住院志 患者×××,，女性，60歲,，已婚,，漢族，農(nóng)民,，現(xiàn)住河北省××縣××村,。主因×××于2000-5-10，9：00入院,。

患者緣于…… 1.呼吸系統(tǒng)：發(fā)熱,、寒戰(zhàn)、咳嗽,、咯血,、潮熱、盜汗,、呼吸困難,、有無濃臭痰（色、量）等,； 2.消化系統(tǒng)：反酸,、燒心、噯氣,、惡心,、嘔吐（性質(zhì)、色,、量）,、腹痛、腹瀉,、里急后重等,； 3.心血管系統(tǒng)：頭痛、頭暈,、胸悶,、胸痛（發(fā)作持續(xù)時(shí)間）、喘憋,、心悸,、氣短、大汗等,； 4.神經(jīng)系統(tǒng)：言語,、肢體,、黑朦、意識(shí),、暈厥,、精神障礙等。

……曾于當(dāng)?shù)卦\所診斷為“×××”,，給予××等藥物治療（具體藥量不詳）,，無明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治而來我院,。

自發(fā)病以來,，一般情況可，精神,、食欲,、睡眠、大小便 即往患者 ,，否認(rèn)肝炎,、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù),、外傷及藥物過敏史,。

生于原籍，久居本地,，未到過疫區(qū)及牧區(qū),，無煙酒嗜好，月經(jīng)14（3-5/28）55,，孕3產(chǎn)3,，子女健康，家族中無傳染病及遺傳性疾病記載,，無同類疾病記載。

體格檢查 t p r bp 發(fā)育正常,，營養(yǎng)中等,，（自動(dòng)、端坐,、強(qiáng)迫,、平臥）體位，神志（清楚,、不清）,，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染,、出血點(diǎn),、瘀斑、蜘蛛痣、皮下結(jié)節(jié),，周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,，頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫,，鞏膜無黃染,，結(jié)膜無（充血、蒼白）,，兩側(cè)瞳孔等大正圓,，對(duì)光反射（靈敏、遲鈍,、消失）,，耳鼻未見異常，口唇無發(fā)紺,，咽無充血,，兩側(cè)扁桃體不大，頸兩側(cè)對(duì)稱,，無頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng),，頸無抵抗，氣管居中,，甲狀腺不大,。胸廓無畸形，兩側(cè)呼吸動(dòng)度一致,，語顫無增強(qiáng)及減弱,，雙肺叩清音，肺肝濁音界位于右鎖骨中線第5肋間,，雙肺呼吸音（清或粗）,，（可或未）聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起,，心尖搏動(dòng)不明顯,，未觸及震顫，心界不大,，心率80次/分,，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,，腹平坦,，未見腸型及蠕動(dòng)波，腹軟,，無壓痛及反跳痛,，肝脾未觸及,，叩鼓音，肝區(qū)無扣擊痛,，移動(dòng)性濁音陰性,，腸鳴音正常存在，肛門,、外生殖器未見異常,，脊柱、四肢無畸形,，雙腎無扣擊痛,，關(guān)節(jié)無紅腫，肌張力正常,，活動(dòng)自如,，雙側(cè)肱二、三頭肌,、膝腱反射存在,，雙側(cè)巴氏征、克氏征,、布氏征均陰性,。

初步診斷： ××× 醫(yī)師簽名 2000-5-10 ●病程記錄 2000-5-10，9：00 患者×××,，女性,，60歲，主因×××于2000-5-10,，9：00收入院,。根據(jù)1.患者為老年女性2.既往……3.患者緣于……4.查體……5.血常規(guī)、x線,、ct提示……,，初步診斷……給于……治療，進(jìn)一步完善各項(xiàng)輔助檢查,。

●出院記錄單 入院時(shí)情況：包括主因……入院,、查體情況、輔助檢查結(jié)果,、考慮……而收入院,。

住院診治經(jīng)過：根據(jù)患者癥狀,、體征,、輔助檢查結(jié)果，初步診斷為……給予……治療,，第×天（病情變化情況,、輔助檢查結(jié)果,、藥物變動(dòng)等） 出院時(shí)情況：自覺癥狀、體征,、一般情況好轉(zhuǎn),，食欲轉(zhuǎn)佳，體溫,、肺,、心、腹,，輔助檢查結(jié)果 ●會(huì)診意見 敬閱病史如上,，既往及現(xiàn)病史 查體情況……余同前 診斷： 建議：1.注意休息，防止勞累,；2.注意飲食3.口服藥物4.病情變化,，及時(shí)隨診。

●出院病歷排列順序 1.病歷首頁2.出院記錄3.住院志4.病程記錄5.會(huì)診記錄6.放射報(bào)告單7心電圖單8.胃鏡,、超聲波單9甲種化驗(yàn)單,、乙種化驗(yàn)單10.治療記錄(長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑)11.體溫單 ●門診病歷要求 1.時(shí)間 2.主訴[空2格] 3.現(xiàn)病史[空2格] 4.既往史及個(gè)人史(簡要)[空2格] 5. t p r bp(必要時(shí))[空2格] 6.體格檢查及輔助檢查(扼要)[空2格] 7.初步診斷(右側(cè)) 8.處理(左側(cè))[空2格] 9簽名(右側(cè))

病歷它包含首次病志,，入院記錄,，出院記錄，病程記錄,，做手術(shù)的有手術(shù)記錄,。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體,、輔助檢查,、診斷、治療,、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料,，并進(jìn)行歸納、分析,、形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為,。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí),、準(zhǔn)確,、及時(shí)、完整,。住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水,、碳素墨水，門 (急)診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆,。病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整,，字跡清晰,，表述準(zhǔn)確，語句通順,，標(biāo)點(diǎn)正確,。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上,，不得采用刮,、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡,。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員,、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱,、修改并簽名,。

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產(chǎn)科護(hù)理病歷書寫規(guī)范篇二十四

單縣郭村中心衛(wèi)生院

關(guān)于《對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場監(jiān)督檢查情況反饋意見》的

整改報(bào)告

縣衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所：

針對(duì)20xx年6月28日，來我院現(xiàn)場監(jiān)督檢查中所存在的問題,，院委會(huì)高度重視,，于6月30日及時(shí)召開了全體職工會(huì)通報(bào)情況，對(duì)存在的問題進(jìn)行了深刻剖析,，對(duì)存在問題的科室和個(gè)人提出了批評(píng),，并進(jìn)行了處罰，責(zé)令其限期整改,，并組織全體職工學(xué)習(xí)了《病歷書寫基本規(guī)范》,、《處方管理辦法》、《^v^品和精神藥品管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)章制度,，現(xiàn)就具體整改情況報(bào)告如下：

一,、依法執(zhí)業(yè)方面

1、針對(duì)康復(fù)門診未在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》上登記開展診療活動(dòng)的情況,，我院及時(shí)拆除了康復(fù)門診科室牌,，并嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)登記內(nèi)容對(duì)全院科室設(shè)置進(jìn)行了規(guī)范。

2,、麻醉師馬領(lǐng),、張峰，婦產(chǎn)科張素梅未取得相應(yīng)資質(zhì)單獨(dú)開展診療活動(dòng),。一是對(duì)人員進(jìn)行了及時(shí)調(diào)整,；二是對(duì)其《執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》執(zhí)業(yè)范圍進(jìn)行了變更；三是組織醫(yī)療人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,；

四,、經(jīng)核實(shí)婦產(chǎn)科張素梅醫(yī)師執(zhí)業(yè)證注冊(cè)的就是婦產(chǎn)科專業(yè)，與其實(shí)際執(zhí)業(yè)范圍和開展診療活動(dòng)相符。

二,、病歷、處方管理方面

針對(duì)病歷,、處方項(xiàng)目填寫不齊全,、不完整；手術(shù)知情同意書填寫項(xiàng)目不齊全,，談話醫(yī)師未簽字,；藥品名稱書寫不規(guī)范，個(gè)別處方開具藥品超過五種以上,，未注明用法,、用量等問題。我院及時(shí)組織全體醫(yī)護(hù)人員,，按照《病歷書寫規(guī)范》,、《處方管理辦法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等 1

產(chǎn)科護(hù)理病歷書寫規(guī)范篇二十五

20xx年匆匆而過,，盤點(diǎn)收獲總結(jié)教訓(xùn),，該留下踏實(shí)的腳步，沉淀積累,，觸動(dòng)啟發(fā),，良好的開端在成功之后，新的一年將至,，為即將過去的xx年畫了一個(gè)圓滿的句號(hào),，總結(jié)一下匯報(bào)給護(hù)理部。

科內(nèi)護(hù)士都能遵守院里制定的各項(xiàng)制度,，服從領(lǐng)導(dǎo)工作上的調(diào)遣,，彼此之間團(tuán)結(jié)友愛，互相幫助,，經(jīng)常學(xué)習(xí),，不斷提高自身素質(zhì)修養(yǎng)，提高自身的護(hù)士形象,。

嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度,，提高護(hù)理質(zhì)量，踏實(shí)的從護(hù)理基礎(chǔ)做起,，確保安全醫(yī)療的根本保證,，我科室人員少，又不固定,，常有新護(hù)士過來充實(shí)工作,，就安排護(hù)理老師一對(duì)一的進(jìn)行理論技術(shù)學(xué)習(xí)指導(dǎo)，使她們盡快適應(yīng)本職工作,。在科室樹立一種傳幫帶教的良好氛圍,，以老帶新的方法鞏固基礎(chǔ)知識(shí),，訓(xùn)練基本功，豐富她們所學(xué)到的知識(shí),，運(yùn)用到臨床護(hù)理,。

本年度制定的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃已基本完成，通過培訓(xùn)業(yè)務(wù)知識(shí)都有明顯提高,，科內(nèi)學(xué)習(xí)利用交班后的時(shí)間,，進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)學(xué)習(xí)，護(hù)理文件書寫學(xué)習(xí),，健康教育指導(dǎo)知識(shí),，及技術(shù)的強(qiáng)化訓(xùn)練。不斷提高?？浦R(shí)水平,，更好服務(wù)于病人。

明確分工,，防范工作漏洞,，減少護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生，堅(jiān)持術(shù)后一級(jí)護(hù)理查房制度,，重患床頭交接制度,，將工作細(xì)化責(zé)任到人，專人管理,，如責(zé)任護(hù)士,、治療護(hù)士、助產(chǎn)護(hù)士,、門診護(hù)士各盡其責(zé),，杜絕了等靠病人喊護(hù)士的情況，提高了護(hù)理質(zhì)量,，門診產(chǎn)科有專人負(fù)責(zé)消毒隔離人,、并有記錄，一年上環(huán)取環(huán),、人工流產(chǎn),、藥物流產(chǎn)及各項(xiàng)婦檢，無一例感染發(fā)生,。急救藥品定期檢查,，配合醫(yī)生圓滿完成工作任務(wù)。住院處分娩工作也有專人負(fù)責(zé),，包括急救藥品,，定期檢查有無失效期，室內(nèi)每日紫外線消毒照射兩次，一年自然分娩89例無產(chǎn)后感染,。病房護(hù)士分責(zé)任護(hù)士,、治療護(hù)士、巡回護(hù)士各盡其責(zé),，杜絕了病人喊護(hù)士拔針換藥情況,，住院病人及時(shí)得到接待，科內(nèi)護(hù)士雖然人員少,，但是明確了崗位責(zé)任，工作井然有序,，忙而不亂,，形成人人有事管，事事有人負(fù)責(zé),。大家共同參與科室管理,，發(fā)現(xiàn)科室情況都能及時(shí)反饋，比如：馬桶堵塞,，下水漏水,，窗戶門鎖出現(xiàn)問題，及時(shí)上報(bào),，同時(shí)得到后勤人員及時(shí)維修,，為病人營造舒適的環(huán)境。

通過護(hù)理部及科內(nèi)組織的例會(huì)學(xué)習(xí),，科內(nèi)護(hù)士在工作中嚴(yán)格要求自己的工作作風(fēng),，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，執(zhí)行三查七對(duì),，上輸液卡,，并注明輸液時(shí)間、家屬簽字,，全年無一例術(shù)后輸液反應(yīng),，無差錯(cuò)事故發(fā)生，全年累計(jì),，靜點(diǎn)3528次,，肌注1152次，導(dǎo)尿323次,，備皮327次,，監(jiān)護(hù)634小時(shí)，理療1368次,，會(huì)陰護(hù)理1378次,，為新生兒接種疫苗724次，輸血1600ml，在工作量大人員少的情況下沒有叫苦叫累,。當(dāng)自然分娩與剖宮產(chǎn)術(shù)前術(shù)后發(fā)生沖突時(shí)護(hù)士跑里跑外沒有怨言,，在急情況下又充當(dāng)助產(chǎn)士配合助產(chǎn)士幫助產(chǎn)婦順利分娩，同時(shí)沒有影響手術(shù)進(jìn)行,，有時(shí)在急診急產(chǎn)情況下,，科內(nèi)護(hù)士能隨叫隨到參

加搶救工作，有時(shí)護(hù)士為病人送化驗(yàn)單,，陪同做b超心電,，減輕病人痛苦為搶救治療贏取時(shí)間，我們科室護(hù)士就是這樣默默工作,，默默奉獻(xiàn),，她們愛病人似家人?？椎吕跒槔щy產(chǎn)婦端來雞湯送來奶粉,，郭永男為科室護(hù)理管理出謀劃策，吳曉春王運(yùn)梅在工作上盡職盡責(zé),，她們愛崗敬業(yè)的精神得到家屬的認(rèn)可,。

認(rèn)真執(zhí)行消毒隔離制度，配液室每日兩次紫外線照射,，處置室每日一次紫外線照射,，病房產(chǎn)婦出院后消毒一小時(shí)，臺(tái)面,、物體表面定時(shí)擦拭,，并有記錄，醫(yī)療垃圾分類包裝,，減少院內(nèi)交叉感染,。

一年的付出算不上完美總有獲得與失去同在，工作上還不夠仔細(xì),，護(hù)理理念還有待增強(qiáng),，服務(wù)態(tài)度還有待提高，不滿足現(xiàn)狀才是進(jìn)步的開始,，在又一個(gè)年度展開之際,，只有努力起航進(jìn)入又一個(gè)奮斗輪回。

產(chǎn)科護(hù)理病歷書寫規(guī)范篇二十六

一年來,，在領(lǐng)導(dǎo)班子和院長的正確領(lǐng)導(dǎo)下,，在醫(yī)院各科室的支持下，在全科室人員和村婦保醫(yī)生的合作下,。我婦產(chǎn)科認(rèn)真貫徹落實(shí)《婦嬰保健法》深入開展母嬰保健各項(xiàng)工作,，為提高我鎮(zhèn)出生人口素質(zhì),，降低孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡率,，減少出生缺陷及殘疾做出了應(yīng)有的貢獻(xiàn),。這一年中我科醫(yī)務(wù)人員齊心協(xié)力，在工作上積極主動(dòng),，不斷解放思想,、更新觀念、樹立高度的事業(yè)心何責(zé)心,。圍繞科室工作性質(zhì),，圍繞醫(yī)院中心工作，求真務(wù)實(shí),、踏實(shí)苦干,，較好地完成了本科室的各項(xiàng)工作任務(wù)，取得了一些成績,，現(xiàn)將工作情況總結(jié)如下：

一,、努力學(xué)習(xí),，提高科室整體素質(zhì),，提高科室業(yè)務(wù)水平。

學(xué)習(xí)有關(guān)婦幼衛(wèi)生知識(shí),，寫下了大量與業(yè)務(wù)水平有關(guān)的知識(shí),，豐富理論知識(shí)，用理論技術(shù)指導(dǎo)業(yè)務(wù)工作,，能熟練掌握婦產(chǎn)科的常見病,、多發(fā)病及疑難病癥的診療技術(shù)，診治婦產(chǎn)科各種常見病,、多發(fā)病,，工作中嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)工作制度、診療常規(guī)和操作規(guī)程,，一絲不茍的處理每一位病人,。獨(dú)立完成五六拾例剖宮產(chǎn)及其他婦產(chǎn)科手術(shù)，使產(chǎn)婦及病人都能健康出院,。從無差錯(cuò)事故的發(fā)生,。

二、培訓(xùn)村婦保醫(yī)生,、提升整體業(yè)務(wù)水平,。

針對(duì)村婦保醫(yī)生知識(shí)參差不齊的現(xiàn)狀，給他們講解產(chǎn)婦,、孕婦的保健知識(shí),，產(chǎn)后訪視,、母乳喂養(yǎng)知識(shí)等內(nèi)容。使得他們業(yè)務(wù)素質(zhì)得到了相應(yīng)的提高,。并要求月報(bào)表分村管理，按時(shí)準(zhǔn)確上報(bào),。

三,、醫(yī)患溝通到位,。

科室人員相互理解,、團(tuán)結(jié)一致,。對(duì)住院分娩的孕婦，觀察產(chǎn)程嚴(yán)密,，耐心做好醫(yī)患溝通,，讓孕婦及家屬了解產(chǎn)程過程及可能發(fā)生的情況，讓其心理有數(shù),，并有一個(gè)心理準(zhǔn)備及理解過程,。對(duì)一異常情況處理及時(shí)，手術(shù)病人嚴(yán)格把握手術(shù)指針,，對(duì)危重病人進(jìn)行盡快治療并及時(shí)會(huì)診,，手術(shù)嚴(yán)格無菌操作，無一例產(chǎn)褥感染,，今年住院分娩人次達(dá)200人次左右,，剖宮產(chǎn)手術(shù)60人次左右。住院分娩率達(dá)95%以上,。

四,、科室消毒責(zé)任明確,、正規(guī)、及時(shí)記錄,。

五,、加強(qiáng)孕產(chǎn)婦手流管理，對(duì)孕產(chǎn)婦實(shí)行分村管理,、分工明確,。

要求圍產(chǎn)期保健卡填寫及時(shí)，并能及時(shí)輸入微機(jī),，有效地進(jìn)行信息化管理,，督促產(chǎn)婦定期產(chǎn)檢，,，且產(chǎn)后42天母嬰能及時(shí)到院體檢,。提高高危孕產(chǎn)婦的篩查及管理，對(duì)高危孕產(chǎn)婦實(shí)行專案管理,，提高高危孕產(chǎn)婦篩查能力和危重病例應(yīng)急處理,、轉(zhuǎn)診能力。通過各級(jí)產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員及婦幼人員的能力協(xié)作,，對(duì)高危孕產(chǎn)婦進(jìn)行跟蹤管理及信息化管理,。

六、對(duì)孕產(chǎn)期婦女進(jìn)行知識(shí)宣傳教育,。

利用各科渠道宣傳衛(wèi)生保健知識(shí),。免費(fèi)為孕產(chǎn)婦體檢,，并對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行專項(xiàng)補(bǔ)助積極給予準(zhǔn)備其應(yīng)有的資料,，并積極為產(chǎn)婦及新生兒檢查、新生兒疾病篩查達(dá)90%以上,。

七,、對(duì)全鎮(zhèn)育齡婦女進(jìn)行普查、普治工作,。

八,、合理安班排班制度及首診負(fù)責(zé)制度，杜絕了醫(yī)療事故的發(fā)生,。

總之：在這一年中無論在技術(shù)上或任務(wù)水平上都有很大的提高,，但根據(jù)我院情況、科室人員暫時(shí)緊缺,、暫停接生產(chǎn)程觀察,。

產(chǎn)科護(hù)理病歷書寫規(guī)范篇二十七

單縣郭村中心衛(wèi)生院

關(guān)于《對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場監(jiān)督檢查情況反饋意見》的

整改報(bào)告

縣衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所：

針對(duì)20xx年6月28日，來我院現(xiàn)場監(jiān)督檢查中所存在的問題,，院委會(huì)高度重視,，于6月30日及時(shí)召開了全體職工會(huì)通報(bào)情況,，對(duì)存在的問題進(jìn)行了深刻剖析，對(duì)存在問題的科室和個(gè)人提出了批評(píng),，并進(jìn)行了處罰,，責(zé)令其限期整改，并組織全體職工學(xué)習(xí)了《病歷書寫基本規(guī)范》,、《處方管理辦法》,、《xxx品和精神藥品管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)章制度，現(xiàn)就具體整改情況報(bào)告如下：

一,、依法執(zhí)業(yè)方面

1,、針對(duì)康復(fù)門診未在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》上登記開展診療活動(dòng)的情況，我院及時(shí)拆除了康復(fù)門診科室牌,，并嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)登記內(nèi)容對(duì)全院科室設(shè)置進(jìn)行了規(guī)范,。

2、麻醉師馬領(lǐng),、張峰,，婦產(chǎn)科張素梅未取得相應(yīng)資質(zhì)單獨(dú)開展診療活動(dòng)。一是對(duì)人員進(jìn)行了及時(shí)調(diào)整,；二是對(duì)其《執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》執(zhí)業(yè)范圍進(jìn)行了變更,；三是組織醫(yī)療人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》；

四,、經(jīng)核實(shí)婦產(chǎn)科張素梅醫(yī)師執(zhí)業(yè)證注冊(cè)的就是婦產(chǎn)科專業(yè),，與其實(shí)際執(zhí)業(yè)范圍和開展診療活動(dòng)相符。

二,、病歷,、處方管理方面

針對(duì)病歷、處方項(xiàng)目填寫不齊全,、不完整,；手術(shù)知情同意書填寫項(xiàng)目不齊全，談話醫(yī)師未簽字,；藥品名稱書寫不規(guī)范,，個(gè)別處方開具藥品超過五種以上，未注明用法,、用量等問題,。我院及時(shí)組織全體醫(yī)護(hù)人員，按照《病歷書寫規(guī)范》,、《處方管理辦法》,、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等 1

產(chǎn)科護(hù)理病歷書寫規(guī)范篇二十八

你們好!我叫__，現(xiàn)任__醫(yī)科大學(xué)附屬__醫(yī)院婦產(chǎn)科護(hù)士長,，時(shí)光飛逝,，轉(zhuǎn)眼又到了一年的年底,，20__年，在院領(lǐng)導(dǎo)班子的正確領(lǐng)導(dǎo)下,，在科室主任以及科室全體醫(yī)護(hù)人員的共同努力下,，我做到嚴(yán)以律己、率先垂范,，以院為家,，奮力進(jìn)取，頑強(qiáng)拼搏,，婦產(chǎn)科圓滿完成了今年年度目標(biāo)任務(wù),。回望這一年來我在護(hù)士長的崗位上所做的工作,，心中有很多感慨;現(xiàn)將20__年以來各項(xiàng)工作總結(jié)如下：

一,、嚴(yán)格管理，有效協(xié)調(diào)

一年來,，在護(hù)理部和科主任的領(lǐng)導(dǎo)下,，從各方面嚴(yán)格要求自己，在科室工作尤其是護(hù)理工作中堅(jiān)持以科室為家,，每天早來10分鐘,，晚走10分鐘，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院和科室的各項(xiàng)工作制度,，嚴(yán)格按照操作規(guī)范,，合理安排護(hù)士和護(hù)工的排班，培養(yǎng)護(hù)理人員的全面素質(zhì),，使她們都能很好地完成自己的本職工作,，積極組織科室護(hù)理人員學(xué)習(xí)基礎(chǔ)護(hù)理技能，針對(duì)兒科患兒特點(diǎn),，身先士卒,，大膽管理,，研究,、摸索出了一套行之有效的護(hù)理工作方法，保證了科室工作穩(wěn)步進(jìn)行,。積極配合主任做好醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)工作,，引導(dǎo)大家做好醫(yī)護(hù)溝通;及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決一些摩擦和矛盾，增強(qiáng)了科室凝聚力,，使中醫(yī)科成為一個(gè)溫暖的大家庭;讓醫(yī)生護(hù)士在身心愉悅的狀態(tài)下工作,，也為病人營造了溫馨、和諧的病區(qū)住院環(huán)境,。

二,、狠抓護(hù)理業(yè)務(wù)培訓(xùn)

作為一個(gè)婦產(chǎn)科病房,，我們科面對(duì)的都是每個(gè)家庭的掌上明珠、小寶貝,，他們生了病,，家里人著急、上火,，再加上靜脈穿刺給患兒帶來的痛苦,，家長很難接受，容易產(chǎn)生護(hù)患矛盾,，兒科的護(hù)理工作就面臨護(hù)理操作難度大,、患兒家長溝通困難、醫(yī)療護(hù)理容易引起糾紛等因素而成為醫(yī)院工作中困難較大的專業(yè),，護(hù)理工作壓力之大,，責(zé)任之重不言而喻。針對(duì)這一現(xiàn)象,，我果斷決定：從我做起,，全員培訓(xùn)。采取業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和個(gè)案護(hù)理查房相結(jié)合的方式,，發(fā)動(dòng)科主任和醫(yī)生參與,，對(duì)包括呼吸、循環(huán),、消化,、神經(jīng)系統(tǒng)的常見兒科疾病知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)兒科護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和常用護(hù)理操作技術(shù)進(jìn)行培訓(xùn),，甚至對(duì)一些急診的搶救護(hù)理知識(shí)技術(shù),，也進(jìn)行了培訓(xùn)。一年的系統(tǒng)培訓(xùn)下來,，考核結(jié)果表明,，護(hù)士對(duì)上述各系統(tǒng)常見疾病都有了全面的認(rèn)識(shí)和了解，這不僅提高了她們的業(yè)務(wù)技術(shù)水平,，也極大的增強(qiáng)了護(hù)士對(duì)自身,、對(duì)科室發(fā)展的信心。此后,，我又采取日常強(qiáng)化的方式,，不斷結(jié)合病房現(xiàn)有病例強(qiáng)化培訓(xùn)過的知識(shí)，終于打造出了一支技術(shù)過硬的兒科護(hù)理隊(duì)伍,。

三,、嘗試文化管理，力求做出特色

多年的護(hù)士長經(jīng)歷，使我深切的體會(huì)到：對(duì)于一個(gè)團(tuán)隊(duì)而言,，規(guī)范其行為固然重要,，但更重要的是要改變其思想，升華其內(nèi)心世界,，要讓護(hù)士長管理這個(gè)外因,，通過護(hù)。在院各項(xiàng)檢查工作中,，我們?nèi)〉昧溯^好的成績,。

產(chǎn)科護(hù)理病歷書寫規(guī)范篇二十九

日月交替，歲月如歌,，我們?cè)诠ぷ髦凶哌^了20-年,，這一年在護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)和大力支持下，緊緊圍繞“以病人為中心,，以質(zhì)量為核心”的工作原則,，結(jié)合科室工作實(shí)際，進(jìn)一步完善了科室工作流程,，細(xì)化管理,，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)工作制度，逐步提高護(hù)理質(zhì)量,，現(xiàn)總結(jié)如下：

一,、加強(qiáng)病區(qū)管理，夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理,。為患者創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境

今年,，我科加強(qiáng)了病區(qū)的管理，注重晨晚間護(hù)理,，使床單平整無皺折,，并確保床單、被褥無血跡,、污漬,，隨臟隨換，制定每周一大換床單制度,，確保每位患者床單元平整,、清潔、舒適;做到“三短”,、“六潔”;并堅(jiān)持為產(chǎn)婦清洗外陰,，直至出院，保證患者的清潔無污染,。

二、今年隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)在我院的深入開展,，結(jié)合我科實(shí)際情況,，從以下幾個(gè)方面制定優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施：

(一)轉(zhuǎn)變服務(wù)理念,，在科室里劉主任經(jīng)常強(qiáng)調(diào)，我們的護(hù)理工作就是服務(wù)工作,，我們要更新觀念,，做好服務(wù)工作，在服務(wù)中不僅要做到文明用語,、還要語言溫暖,，表情親切。因此,，在實(shí)際工作中,，我們不僅對(duì)婦科病人以“阿姨”、“婆婆”稱呼,，對(duì)產(chǎn)科病人更是用“乖乖”來作為對(duì)她的尊稱,。

(二)改變組織結(jié)構(gòu)。今年4月開始在科內(nèi)實(shí)行責(zé)任制護(hù)理,， 將病區(qū)分為a1,、a2兩個(gè)責(zé)任區(qū)，分別設(shè)兩名責(zé)任護(hù)士,，

責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)所分管病人的病情觀察,，落實(shí)治療性護(hù)理和健康教育、心理護(hù)理,、生活護(hù)理,，做到全程全方位護(hù)理，保證責(zé)任護(hù)士管床到位,，責(zé)任到人,，大大改變了以前功能制護(hù)理的局限性。本年度擔(dān)任責(zé)任護(hù)士的是：洪瑛,、李麗,，她們盡心盡力在自己的崗位上為所管病人提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，并參與一些管理工作,，提高了自己的綜合素質(zhì),，同時(shí)也得到了一些病人家屬的好評(píng)!

(三)改變排班模式，在護(hù)理排班上為了適應(yīng)中午手術(shù)交接多,，減輕中午護(hù)理工作壓力,，由原來的一名護(hù)士上8am到4pm的模式，改成讓兩名責(zé)任護(hù)士上8am到4pm的模式,，減少中間交接,，既讓護(hù)理人員接受，又保證了護(hù)理安全。

三,、加強(qiáng)護(hù)士的繼續(xù)教育,，培養(yǎng)專科護(hù)理人才

在本年度初我們就制定了本專業(yè)的人才培訓(xùn)計(jì)劃,，有科內(nèi)學(xué)習(xí)和外出學(xué)習(xí)參加培訓(xùn)班等形式,，均已完成培訓(xùn)計(jì)劃。

科內(nèi)學(xué)習(xí)是利用每天晨會(huì)時(shí)間進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理,、護(hù)理常規(guī),、健康教育等護(hù)理知識(shí)和技術(shù)的強(qiáng)化訓(xùn)練，從而不斷提高科內(nèi)護(hù)士的?？浦R(shí)水平,。今年外出培訓(xùn)產(chǎn)科專科護(hù)士一名,，已能單獨(dú)上崗,。

另外，對(duì)新入科護(hù)士有一對(duì)一的護(hù)理老師帶教,，盡快適應(yīng)本職工作,，對(duì)工作一年以上的護(hù)士積極鼓勵(lì)其繼續(xù)學(xué)習(xí)，并讓她們以各種形式自學(xué),，提高學(xué)歷,，今年有兩名護(hù)士取得專科學(xué)歷,，護(hù)士長取得主管護(hù)士職稱,。

四、嚴(yán)格核心制度的落實(shí),，減少護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生,。重點(diǎn)表現(xiàn)在：

(—)嚴(yán)格床頭交接班，堅(jiān)持每日由夜班對(duì)全部住院患者的診斷,、治療,、手術(shù)等情況進(jìn)行梳理、登記,，使晨間交班更詳細(xì),、嚴(yán)謹(jǐn)，并隨時(shí)檢查基礎(chǔ)護(hù)理情況,，及時(shí)指出存問題及時(shí)改正,，確保患者安全,。

(二)完善護(hù)理查對(duì)制度,，針對(duì)我科醫(yī)生停醫(yī)囑不定時(shí)的情況,，特制定了雙人雙班查對(duì)制度，即每天下午白班和總務(wù)查對(duì)醫(yī)囑后,，夜間上夜和助產(chǎn)士再次查對(duì)醫(yī)囑,，避免了漏執(zhí)行和重復(fù)執(zhí)行的現(xiàn)象,。

五,、我們科室年青護(hù)士較多，為了讓她們有變得更加自信,，在科室里倡導(dǎo)好學(xué),、上進(jìn)的思想觀念，積極參加醫(yī)院組織的各項(xiàng)活動(dòng)： 如5,、12操作比賽及知識(shí)競賽,， 我科汪奇美、張輝,、冉小梅等,，均積極參加了這些活動(dòng)， 并在知識(shí)競賽活動(dòng)中取得了三等獎(jiǎng)的好成績,，這些活動(dòng)的參加,， 既讓他們?cè)诨顒?dòng)中得到快樂， 也讓他們?cè)诨顒?dòng)中成長!與此同時(shí),， 我科護(hù)士唐靜被評(píng)為”優(yōu)秀護(hù)士”!

六,、規(guī)范護(hù)理文書書寫，減輕護(hù)士書寫壓力

我科根據(jù)?？铺攸c(diǎn)采取表格化護(hù)理文書,，大大減少了護(hù)士用于記錄的時(shí)間。讓護(hù)士有更多時(shí)間為患者提供直接護(hù)理服務(wù),。

七,、創(chuàng)新服務(wù)形式，讓患者切實(shí)的感受到我們的關(guān)心與關(guān)懷

為了增強(qiáng)我科優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵,，特制定了一些新的服務(wù)措施,， 讓病人真正感受到我們的醫(yī)護(hù)服務(wù)，品味出我們的優(yōu)質(zhì)所在,。如：

(一)為剛做完人流手術(shù)的患者送上一杯熱奶粉;

(二)為剛分娩的產(chǎn)婦送上一杯紅糖水;

(三)設(shè)計(jì)并縫制了產(chǎn)婦病員裙;

(四)產(chǎn)科服務(wù)上也借鑒責(zé)任制護(hù)理的模式,，運(yùn)用一對(duì)一陪產(chǎn)式助產(chǎn)工作方式，讓孕婦得到了整體服務(wù),。并建立孕產(chǎn)婦qq群,，每天派專人值守，及時(shí)回答孕產(chǎn)婦提出的問題,。

(五)特向醫(yī)院申請(qǐng)電磁爐一個(gè),，為分娩產(chǎn)婦提供方便,。

(六)在新生兒的護(hù)理上，不僅嚴(yán)格執(zhí)行母嬰同室,，完成每天的洗浴,，而且在院期間由助產(chǎn)士親自對(duì)新生兒進(jìn)行喂奶、更換尿片,。

(七)加強(qiáng)出院隨訪,，及時(shí)了解出院后患者、產(chǎn)婦及新生兒遇到的護(hù)理問題,，進(jìn)行電話咨詢,，對(duì)特殊問題，請(qǐng)其及時(shí)來院檢查,，今年共電話隨訪221人,，受到了患者及家屬的廣泛好評(píng)。

八,、加強(qiáng)產(chǎn)房的管理,，積極控制醫(yī)院感染

嚴(yán)格按照醫(yī)院重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范各種急救流程及各種急危重癥的應(yīng)急預(yù)案,，在搶救車?yán)锾砑赢a(chǎn)科各種急危重癥的?？朴盟帲鋵?shí)各項(xiàng)消毒隔離制度,，加強(qiáng)各種感染監(jiān)測,，完善了產(chǎn)房工作質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。定期召開助產(chǎn)士會(huì)議,，反饋工作中出現(xiàn)的問題,，認(rèn)真總結(jié)分析,，制定下一步整改措施,，并進(jìn)行質(zhì)量缺陷跟蹤檢查,，提高了助產(chǎn)士的質(zhì)量意識(shí)和管理意識(shí)，并順得通過了產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量檢查,。產(chǎn)科各項(xiàng)工作指標(biāo)完成如下：

全年年共接生221人 開展早接觸早吸吮100% ,、實(shí)行母嬰同室100% 圍產(chǎn)兒死亡率0% 工作人員母乳喂養(yǎng)技巧合格率100%

活產(chǎn)新生兒死亡率0 產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)宣教率100%

九、建立和完善績效考核與激勵(lì)機(jī)制,，充分調(diào)動(dòng)護(hù)士的積極性,，體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得、多勞多得,。

過去的一年,，我們雖然做了一些工作也取得了一定的成績，但仍然存在很多的不足：優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容還需深化,，服務(wù)形式還需創(chuàng)新;年輕護(hù)士的基礎(chǔ)理論知識(shí)和?？谱o(hù)理知識(shí)還需學(xué)習(xí),，服務(wù)的積極性和主動(dòng)性有待進(jìn)一步增強(qiáng);護(hù)理科研、論文撰寫工作也很薄弱,，因此,，在新的一年里，我們將總結(jié)經(jīng)驗(yàn),，大膽創(chuàng)新,，為醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展而不懈努力。