每個人都曾試圖在平淡的學(xué)習(xí),、工作和生活中寫一篇文章,。寫作是培養(yǎng)人的觀察,、聯(lián)想,、想象,、思維和記憶的重要手段,。范文怎么寫才能發(fā)揮它最大的作用呢,？以下是我為大家搜集的優(yōu)質(zhì)范文,，僅供參考,，一起來看看吧

內(nèi)科病歷書寫方法 內(nèi)科病歷書寫基本規(guī)范篇一

呼吸內(nèi)科工作心得篇一

上班一段時間后,，就跟在我上面的帶組組長g醫(yī)生有點小矛盾。他數(shù)落我很多病程沒有完成,。我則對他平時事情不太做,，卻很喜歡數(shù)落別人的管理模式有點受不了，相當(dāng)?shù)牟恍蕾p,。自己想想原因主要是不熟悉,，套路不熟悉，軟件也不是非常熟等原因,，于是吵了起來,。我的性格是該說的就要說，根本沒什么好怕的,，大不了不在這工作就是,。中國這么大，工作總是找得到的,，到哪里都是救死護(hù)傷,，治病救人，到哪里工作都是可以的,。

不過男人都是這樣,，吵過了就好。彼此讓步,，說些客套話就又喜笑顏開了,。感覺互相的默契不太夠，他的性子比較直,，而我也是比較直的那種,，以后多注意些,，互相不要誤解。臨床工作很忙,，大家總要很好地配合,，要能非常敞開地交流，如果一個團(tuán)體之間,，上下級之間氣氛比較壓抑,，一邊倒地說，一邊倒地聽,，一定不能很好交流,，也就不能很好地說出心聲，也就不能很好地工作,。也許有些時候該說的還是要多說,。聽一個醫(yī)生說，上海的一家醫(yī)院,，主任經(jīng)常發(fā)怒,，只要他稍微板起臉，下面的就不敢做聲,。雖然只是道聽途說,，不是很了解具體的狀況，但我覺得這樣總是不太好的,。大家都是人,，從本質(zhì)上來說應(yīng)該都是平等的，一個科室的運行需要團(tuán)體的合作,，不可能什么事情主任都比下面的人更了解,，反而真正掌握科室具體運行的往往都是下面的人，有時他們更懂得應(yīng)該如何有效地運行科室,，或者科室管理不太完善的癥結(jié),，矛盾在哪里，哪些地方有明顯的缺陷,。太嚴(yán)厲的氣氛中,，往往會壓制住下面成員的積極性，至少嚴(yán)厲與寬容應(yīng)當(dāng)共存,，或者寬容更多些,，多些商談，多些交流更能體現(xiàn)真正的合作,。領(lǐng)導(dǎo)人物的的威信不是靠嚴(yán)厲來賺取,，實際上也只會取得反效果，而應(yīng)當(dāng)是建立在這些上面：人格魅力,、團(tuán)體運行的高效,、團(tuán)體的強大,。

跟g醫(yī)生接觸交流多了，也會感覺到他很可愛的地方,。查房時會講些比較實用的東西,。自己知道也好，不知道的也好,，都是很好地復(fù)習(xí)與學(xué)習(xí)。做醫(yī)生嗎,，總要不斷強化這些知識,，或者說，這些知識是一個醫(yī)生的生命線,，要不斷強化,，高度理解，融會貫通,，最好在自己心里變成1+1=2一樣已經(jīng)完全理解,，不用思考就已經(jīng)記住，當(dāng)然醫(yī)學(xué)知識肯定沒有那么簡單,，有些知識稍微要思考一下能反應(yīng)過來就算不錯了,。

g醫(yī)生在別人寫病史的時候，有時會玩玩他的高檔手機,，或者跟人聊天,，弄得我不是很爽，這不是明顯影響大家的工作心情嗎,。有空去搞科研多好啊,。不過他對電腦啊，數(shù)碼之類的技術(shù)是非常內(nèi)行的,。因此他對呼吸機之類,，有些醫(yī)學(xué)知識的機理，常常經(jīng)過了研究與思考,，感覺說出來頭頭是道,，顯然對機器啊，原理之類比較探究,，這個也是相當(dāng)了不起的優(yōu)點,。是很適合做醫(yī)生的。做醫(yī)生就是應(yīng)該把很復(fù)雜的知識搞得很清楚,，這跟把手機啊,，電腦啊搞清楚有類似之處。

今天下午我問他,，為何我在資料上看到這里tblb做的不多,，纖支鏡肺泡灌洗的病例數(shù)似乎也不是非常的多?，F(xiàn)在沒有病理之類，許多疾病到最后會不了了之,，疾病討論也是誰聲音響些,，誰支持的人多時，似乎誰的診斷變成了確診,。其實肯定不是這樣,，沒有病理，像猜謎語一樣,，命中率肯定不會太高的,。除非是那種經(jīng)治療性診斷后，病灶吸收好轉(zhuǎn)的,。

他說以前也有做的,，不過這個技術(shù)似乎要出事情，醫(yī)療風(fēng)險大,，大家都畏手畏腳了,。原來如此。哎,。不過現(xiàn)在內(nèi)科外科化,，不開展很多技術(shù)，并且大量地開展,，科室要強大是很困難的,。不過反過來，如果開展項目出事情,，也會相當(dāng)敗壞科室的名聲,。這跟踢足球一樣，進(jìn)攻與防守,，不進(jìn)攻不行,，不過進(jìn)攻積極些，防守不行,，反而丟了球,，于是就只有輸球了。

但呼吸內(nèi)科要很強大,，走到頂尖水平去，膽子不大肯定是不行的,。沒有開展很多項目,，怎會取得同行的認(rèn)可，周圍醫(yī)院的醫(yī)生也好，病人也好,，其實大家的眼睛是雪亮的,，要別人說你很強大是不容易的。反過來,，那些頂尖水平的醫(yī)院,，他們的壓力肯定也是很大的，因為醫(yī)療風(fēng)險大啊,。

內(nèi)科外科化的今天,，最終比拼的還是操作技術(shù)。而我啥也不會,，真是郁悶啊,。不過我感覺自己膽子有時也很大的，有機會好好學(xué)習(xí)時,，一定會把握的,。首先要把那些呼吸內(nèi)科基礎(chǔ)的操作掌握到非常嫻熟的地步,。

還有比拼的就是科研,，論文多少，編著多少,，要有話語權(quán),，就是這些東西。現(xiàn)在學(xué)會啊年會太多了,，沒有這些東西拿出來,，誰承認(rèn)你啊。感覺那些頂尖水平的人,，能寫那么多文章,，編著那么多書，實在是了不起,。很想有一天看到他們到底是怎樣工作的,，科研成果是怎樣出來的。

呼吸內(nèi)科工作心得篇二

首先要感謝醫(yī)院,、領(lǐng)導(dǎo)給予我這個寶貴的機會,，還要感謝各位同事，因為他們的辛勤工作,，使我安心完成學(xué)業(yè),。

我工作的單位是____醫(yī)院呼吸科，它是我國首批碩士學(xué)位授予學(xué)科,，陜西省優(yōu)勢醫(yī)療學(xué)科,，國家藥物臨床試驗機構(gòu)，第四軍醫(yī)大學(xué)基層建設(shè)標(biāo)兵科室,，是西北地區(qū)支氣管鏡診治培訓(xùn)中心,、呼吸機培訓(xùn)基地,。陜西省醫(yī)學(xué)會呼吸結(jié)核分會主任委員單位和全軍呼吸學(xué)科副主任委員單位。呼吸內(nèi)科共兩個病區(qū),，設(shè)有床位80張,，另有過敏反應(yīng)疾病研究室，肺功血氣室,、支氣管鏡室,、呼吸內(nèi)科重癥加強病房及呼吸內(nèi)科實驗室。是陜西省和西北地區(qū)呼吸內(nèi)科技術(shù),、設(shè)備最精良的先進(jìn)單位,。這兒的老師醫(yī)德高尚、知識淵博,、平易近人,，不僅診療水平在國內(nèi)名列前茅，而且十分重視后輩的培養(yǎng),，保持著強大的人才梯隊,，桃李遍天下。

他們科室主任每周查房1次,，三線每周查房2次,。查房時感覺氣氛和諧，講求實事求是,、重視循證醫(yī)學(xué)證據(jù),，很多原則性的問題已達(dá)成共識，但允許不違反原則的分歧,。唐都醫(yī)院一向強調(diào)綜合治療,，全科不定期組織有放射診斷科、病理科,、外科,、內(nèi)科、放療科等多學(xué)科參加的聯(lián)合大查房,。查房時,，先由一線或進(jìn)修醫(yī)生報告病史;上級醫(yī)生仔細(xì)閱片，分析可能診斷,，進(jìn)一步檢查及治療方案,。這樣能系統(tǒng)的有計劃的使患者得到合理治療，同時年輕醫(yī)生了解很多相關(guān)知識,。合理的綜合治療是唐都醫(yī)院高診療水平的重要因素之一,。

科室要發(fā)展，必須重視再教育、再學(xué)習(xí)及后備人才的培養(yǎng),。我參加的學(xué)術(shù)活動主要有：每周2次理論學(xué)習(xí),、治療新進(jìn)展;每周1次科內(nèi)學(xué)術(shù)討論;不定期的對外學(xué)術(shù)交流，包括國內(nèi)外著名專家的講課,、國內(nèi)外的學(xué)術(shù)會議,。長期高強度、自覺的學(xué)習(xí),、交流也是他們長盛不衰的重要因素,。

我也小有收獲。首先是系統(tǒng)學(xué)習(xí)了相關(guān)基礎(chǔ)知識,、最新的診療技術(shù),，全面熟練掌握了呼吸科及相關(guān)科室常見病、多發(fā)病的診斷治療,，熟練掌握呼吸科常規(guī)操作如胸膜腔閉式引流,、胸膜活檢、經(jīng)超聲,、ct引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿,，基本掌握支氣管鏡、胸腔鏡等操作要領(lǐng),。

再次,，各學(xué)科人員的通力協(xié)作是提高診治水平的保證,。各個科室都有技術(shù)專長,，每位醫(yī)生也有技術(shù)專長，才能使科室的診療水平得到保證,。光有好的臨床醫(yī)生還不夠,，必須有先進(jìn)的設(shè)備和完善的輔助檢查，才能設(shè)計出理想的治療方案,。同時醫(yī)院各科室間的協(xié)作也很重要,，如手術(shù)科室、病理科,、診斷科等,。綜合實力的突出，才能有診療高水平,。

先進(jìn)的設(shè)備及技術(shù)也給我留下很深的印象,。在我們基層醫(yī)院有許多困擾我們的難題，有了先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備及技術(shù),，會讓我們迎刃而解,，豁然開朗。盡管如此，常規(guī)治療仍是最常使用的治療手段,。我覺得,，依靠我院目前的技術(shù)、設(shè)備,，只要能規(guī)范的,、合理的運用常規(guī)技術(shù)，開展力所能及的新業(yè)務(wù),、新技術(shù),，也可以使大多數(shù)患者獲得滿意的療效。

工作體會及建議

1,、科室要發(fā)展,，醫(yī)院要強大，在競爭的醫(yī)療市場中立于不敗之地,，必須要走?？苹ㄔO(shè)道路，學(xué)科門類齊全,，科學(xué)在發(fā)展,，學(xué)術(shù)有專攻，學(xué)科門類越分越細(xì),，必須加強各學(xué)科人才培養(yǎng),，必須重視再教育、再學(xué)習(xí)及后備人才的培養(yǎng),。

2,、醫(yī)院要發(fā)展，必須要加強內(nèi)科各亞科,、外科各亞科,、兒科、婦產(chǎn)科,、放射科,、ct室、超聲室,、心電圖,、肺功能室等各科室之間的合作，光有好的臨床醫(yī)生還不夠,，必須有先進(jìn)的設(shè)備和完善的輔助檢查,，才能設(shè)計出理想的治療方案。才能有診療高水平,，使的患者受益,，更好地提高醫(yī)院的社會效益,、經(jīng)濟效益，提高醫(yī)院的知名度,。

3,、建議成立專門的呼吸內(nèi)科，成立強大的胸外科,，目前流行病學(xué)顯示,，呼吸系統(tǒng)疾病(不包括肺癌)在城市的死亡病因中第4位，在農(nóng)村占第3位,，肺癌無論是發(fā)病率(120萬年)還是死亡率(110萬年)均居全球癌癥首位,，在我國肺癌已超過癌癥死因的20%，根據(jù)疾病譜及我院目前情況,，為了爭取這部分病員,，為醫(yī)院創(chuàng)造更好的社會效益及經(jīng)濟效益，建議盡快添置支氣管鏡,、胸腔鏡等先進(jìn)設(shè)備,，并加快這方面人員的培養(yǎng)，開展新業(yè)務(wù),、新技術(shù),，胸外科、呼吸科沒有支氣管鏡是無法生存的,，更不用談發(fā)展,。

加大及嚴(yán)格掌握使用呼吸機輔助呼吸治療重危病人的適應(yīng)癥，可以挽救大部分呼吸科患者的生命,，延長生命,，提高生活質(zhì)量。建議重危病人(尤其是呼吸科的病人)常規(guī)檢查動脈血氣分析,，這樣可以更好的對患者病情預(yù)后有更好的判斷,，同時也提高了設(shè)備使用率,。暫時可以開展胸膜活檢,、經(jīng)皮肺穿等新業(yè)務(wù)，可以開展腫瘤的胸腔灌注治療等綜合治療,?？梢蚤_展呼吸機治療。

4,、建議醫(yī)院成立綜合急救中心,，建立急救留觀室，合并撤銷輸液室,，這樣也有利于留觀室的病人的管理及得到更好地治療,，符合住院條件的建議患者應(yīng)該收住院治療,，同時也給醫(yī)院創(chuàng)造了更好的經(jīng)濟收入。

全院各科室醫(yī)務(wù)人員輪轉(zhuǎn),，急診科醫(yī)生不固定,，讓急診科醫(yī)生也學(xué)有專長，學(xué)而有所用,，讓全院醫(yī)務(wù)人員得到全面發(fā)展,，讓住院部的醫(yī)生得到急診方面的培訓(xùn)，掌握急救知識及技術(shù),。

以上是我對醫(yī)院的一點小小的建議,，如有不妥，還望各位領(lǐng)導(dǎo)諒解,，因為我是中醫(yī)院的人,，院興我榮，我愛醫(yī)院,。

呼吸內(nèi)科工作心得篇三

護(hù)理工作在病人整個治療過程中發(fā)揮著不可或缺的重要作用,，護(hù)理學(xué)又是一門涉及面廣、更新快的學(xué)科,。因此,，我不滿足于在學(xué)校掌握的那點知識，把多數(shù)的業(yè)余時間都用在自學(xué)上。1991年起參加省內(nèi)首屆護(hù)理專業(yè)自學(xué)考試,，用了五年多的時間相繼獲得哈醫(yī)大護(hù)理?？坪捅究茖W(xué)歷。我不是為了拿到文憑而走過場,，從基礎(chǔ)理論到每個問題都要弄個明明白白、記得滾瓜爛熟,。遇到難題上班時把寫著問題的紙條帶上,，向資深的主任和醫(yī)生請教。教科書的空格里寫滿了注解,，筆記記了十幾本,，當(dāng)時的狀態(tài)用如饑似渴、廢寢忘食來形容毫不過分,。我就是用這種扎扎實實地勁頭,，把專業(yè)知識錄進(jìn)自己的腦海里，為日后臨床護(hù)理工作奠定了豐厚的理論基矗

我把所學(xué)到的知識與臨床護(hù)理緊密結(jié)合起來,，做到用理論指導(dǎo)工作,，用實踐升華理論，使護(hù)理工作質(zhì)量,、效率大幅度提高,，先后在省級和國家級刊物上發(fā)表二十多篇論文和技術(shù)創(chuàng)新,。為了提高工作效率和護(hù)理文件書寫作規(guī)范性，我發(fā)明并制作了體溫

脈搏繪畫筆,，在本院和周邊醫(yī)院使用了多年,，為此獲得“黑龍江農(nóng)墾職工技術(shù)創(chuàng)新優(yōu)秀科技成果獎”和“黑龍江省職工合理化建議優(yōu)秀成果獎”?；熕幬锿鉂B是治療腫瘤患者經(jīng)常遇到的問題,，一旦處理不當(dāng)就會給病人造成皮膚潰爛，帶來很大的痛苦,。我通過潛心研究,，查閱藥理、參考大醫(yī)院的護(hù)理經(jīng)驗,，撰寫了“治療化療藥物外滲的新方法”和“莫菲氏滴壺沖入化療藥物的護(hù)理體會”,，用于指導(dǎo)臨床護(hù)理工作取得很好的效果，并獲“黑龍江農(nóng)墾職工技術(shù)創(chuàng)新優(yōu)秀科技成果獎”,。在小兒內(nèi)科,，每當(dāng)護(hù)士給患兒扎頭皮針時，經(jīng)?？吹交純杭议L用心痛的表情,、焦慮的目光注視著，護(hù)士則是在緊張,、責(zé)備的氛圍中進(jìn)行操作,。為了提高穿刺成功率，降低患兒的痛苦,，我潛心摸索總結(jié)穿刺成功的方法,，收集、歸納,、借鑒了大量國內(nèi)外經(jīng)驗,，撰寫了“小兒頭皮針靜脈穿刺的操作技巧”用于指導(dǎo)護(hù)士操作，使患兒家長滿意度大幅度提高,。為了解決內(nèi)科臥床病人易發(fā)壓瘡的難題,，我相繼編寫了“壓瘡的治療與護(hù)理綜述”“壓瘡的治療與護(hù)理新方法”指導(dǎo)性論文。對預(yù)防,、治療,、護(hù)理壓瘡歸納總結(jié)了多項靈活、適用,、便利、見效的操作方法,，為攻克壓瘡這一護(hù)理上的難題作出了貢獻(xiàn),。

我每調(diào)到一個新科室,，所做的第一件事就是率先掌握，?？谱o(hù)理理論與操作,。持之以恒的學(xué)習(xí)使我得到了豐厚知識的儲備，工作中不論遇到任何難題,，我都會處理的得心應(yīng)手,。活學(xué)活用,、立竿見影的學(xué)風(fēng),，成為我更好的做好護(hù)理工作的給力資源。為此,，我被評為墾區(qū)“職工讀書自學(xué)成才者”和“群眾性經(jīng)濟技術(shù)創(chuàng)新能手”,。

用心工作，讓魅力裝點職業(yè)

30多年的工作經(jīng)歷,，讓我不僅體會到護(hù)理工作是一個干到老,、學(xué)到老的職業(yè)，還是一個檢驗愛心,、體現(xiàn)道德的職業(yè),，一個檢驗?zāi)托摹Ⅲw現(xiàn)素質(zhì)的職業(yè),，一個檢驗?zāi)芰?、體現(xiàn)合作的職業(yè)。

院領(lǐng)導(dǎo)班子指派我到內(nèi)一科擔(dān)任護(hù)士長工作,，當(dāng)時的內(nèi)一科是集呼吸,、消化、神經(jīng),、小兒內(nèi)科為一身的綜合性大科室,，日住院病人最高達(dá)到過103人，患者的年齡跨度大,，上至百歲老人,，下至剛剛落地的新生兒，每年出院病人,、重癥病人位居全院之首,。綜合性科室的護(hù)理常規(guī)工作和專科業(yè)務(wù)及交叉業(yè)務(wù)對自己業(yè)務(wù)技能和管理水平都是嚴(yán)峻的考驗,。進(jìn)科之初,，面對的是病人多、病種雜,、急重癥多,、周轉(zhuǎn)快,、護(hù)理人員短缺、專業(yè)水平參次不齊,，以至于雜亂無章的狀況,。自己憑借多年積累下的護(hù)理基本功和扎實穩(wěn)健的工作作風(fēng)，先從基礎(chǔ)抓起,。在較短的時間里規(guī)范了各項護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作,，制定出搶救危重病人的護(hù)理工作路徑，凸顯了搶救及時,、忙而有序的工作特色,。我做為一線護(hù)士長，不僅是管理者又是疑難問題的解決者,，摸索實施了一整套適合于本科室特點的,，即便捷又高效，還要符合護(hù)理規(guī)范的護(hù)理操作方法,。

打鐵還需自身硬,，為了應(yīng)對超負(fù)荷的護(hù)理工作，每天我早出晚歸,，工作在12小時以上,，科室內(nèi)的各項業(yè)務(wù)操作自己首先做到熟練、精通,，關(guān)鍵時刻沖得上做得好,，在科室管理上自己始終本著正人先正己，集大家的智慧來管科,，集集體的力量來攻克一道又一道難關(guān),，打造一支拉得出、叫得響,、沖得上,、富有凝聚力的戰(zhàn)斗集體。在不懈地努力之下科室面貌煥然一新,，在全院護(hù)理行業(yè)中甩掉了落后的帽子,，幾登臺階位居前列。

近十年新護(hù)士大幅度增加,，八0,、九0后的獨生子女個性突出，站在患者面前彼此缺乏信任感,。為了讓她們盡快成為合格的護(hù)士,，我把安全教育作為切入點，把護(hù)患相互的安全提高到法律觀念上;強化責(zé)任意識，用各種案例教育她們,，護(hù)士的操作是病人命懸一刻的主宰者;用制度規(guī)范她們,，做到制度面前人人平等;在生活上像母親一樣關(guān)心她們,，成為她們的知心朋友,。剛?cè)岵⒁匀藶楸镜墓芾?，使年輕護(hù)士們順利成長,，很快就成為科室護(hù)理工作的主力軍，并先后有5名護(hù)士脫穎而出走上了護(hù)士長的管理崗位,。

多年形成的職業(yè)素養(yǎng),，使我在個人與患者利益發(fā)生矛盾時，總是選擇患者,。5月,，醫(yī)院安排內(nèi)一科從住院一部的三樓搬遷到二樓，當(dāng)時科內(nèi)住院病人50多,，在病人多,、人手少、時間緊的情況下,，又不影響病人治療的前提下,，進(jìn)行科室整體搬遷并非是一件容易的事。就在搬家的當(dāng)天,，妹妹把年過七旬體弱多病,，急發(fā)腹痛的老母親送到了醫(yī)院，經(jīng)賀忠仁主任診斷為急性化膿性闌尾炎需要急診手術(shù),。一邊是痛苦的母親,、一邊是50多名病人，我毅然選擇了后者,。帶領(lǐng)大家從病房到辦公區(qū),、治療室、庫房逐個進(jìn)行搬遷,，尤其是病房的搬遷,，房間、床位,、病人都要一一對應(yīng)準(zhǔn)確無誤,。一直忙碌到下半夜，看著病人們都熟睡了,，明早的靜點藥物都擺好就緒了,，科室所有事項都按部就班了，我才拖著疲憊的身體去看望已經(jīng)做完手術(shù)躺在病床上的媽媽。做為一個在手術(shù)室工作過十幾年的護(hù)士,，當(dāng)母親最需要,、最無助的時刻卻不能陪伴在她的身邊，每當(dāng)想起此事內(nèi)心深處對母親總是感到一種愧疚,。

由于內(nèi)一科住院病人居高不下,，工作壓力大日積月累的過度操勞，使自己的身體嚴(yán)重透支,。春天滿頭秀發(fā),，在不足二十天的時間里就掉了4/5，當(dāng)時的心情真是復(fù)雜到了極點,，但我依然堅持在工作崗位上,，住院患者和陪護(hù)家屬得知后含著眼淚往我手里塞補品，說“護(hù)士長快回家休息吧,，千萬別治好了我們,，累壞了你自己”。望著他們真誠的目光,，我更加深理解了護(hù)理職業(yè)的高尚,，感受到了用付出換來的護(hù)患關(guān)系的可貴。

8月醫(yī)院在創(chuàng)“三甲”之際,，院領(lǐng)導(dǎo)班子委我重任到腎內(nèi)血液透析中毒搶救科任護(hù)士長,，負(fù)責(zé)新科室組建工作。面對陌生的血液透析業(yè)務(wù),、面對緊迫的“三甲”驗收時間,、面對一個全新的護(hù)理群體，壓力之大是可想而知,。我用24小時的時間往返管局,、哈醫(yī)大一院、農(nóng)墾總院,，帶回血液透析相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及操作規(guī)范,。幾乎是全天候地一頭扎到工作里，早晨6點鐘之前到科室,、晚上10點以后才回家,。從每一張卡片到建章立制，無不親歷所為,，不到一周的時間科室就入住了病人,，僅半個多月的時間就通過了省廳專家組的“三甲”驗收。進(jìn)而,，科室管理成為院內(nèi)感控對外的窗口及周邊醫(yī)院的參照標(biāo)準(zhǔn),。血液透析病人逐漸增加到護(hù)士連三班，透析機不停的運轉(zhuǎn)。使血液透析搶救?？谱o(hù)理,，辦得有聲有色。為此,，獲得省農(nóng)墾總局“十五”期間墾區(qū)護(hù)理工作先進(jìn)個人的獎勵,。

我叫##，自1980年1月從伊春衛(wèi)校畢業(yè)后來到##中心醫(yī)院,，在護(hù)理崗位上一干就是32個年頭,。其間從事了手術(shù)室,、門診,、腫瘤內(nèi)科、內(nèi)一科,、呼吸消化小兒內(nèi)科,、腎內(nèi)血液透析中毒搶救科、消毒供應(yīng)中心等,，7個科室的護(hù)理工作,。培養(yǎng)年輕護(hù)士長5名、新護(hù)士30余名,、帶教實習(xí)護(hù)士170余名;參與搶救危重病人1850多例,。雖然我把自己的大好年華都奉獻(xiàn)給了護(hù)理工作，但是我無怨無悔,。因為我用實際行動踐行了“救死扶傷,、治病救人”的天職，用個人的辛勤付出換來了數(shù)百個家庭的幸福,。

回顧自己30多年的護(hù)士生涯,，我用兢兢業(yè)業(yè)的工作，為##中心醫(yī)院的壯大貢獻(xiàn)了力量;我用言傳身教的人格魅力,，培養(yǎng)了一批護(hù)理新人;我用盡心盡力的職業(yè)行為,，驅(qū)除了數(shù)千人的痛苦;我所有為護(hù)理事業(yè)付出的汗水、淚水,，能換來病人的痊愈,，哪怕是快樂的微笑，就是對我職業(yè)生輝的最高褒獎,。

內(nèi)科病歷書寫方法 內(nèi)科病歷書寫基本規(guī)范篇二

伴隨著年末的到來,，20xx年已經(jīng)結(jié)束，20xx年對于我來說,，是進(jìn)步的一年,，是收獲的一年。自20xx年畢業(yè)工作至今，我已經(jīng)在醫(yī)院里工作了x年,，通過醫(yī)院在今年6月份組織的護(hù)理管理崗位公開競聘的機會,，在科室主任和護(hù)士長的支持與鼓勵下，我有幸得到了各位院領(lǐng)導(dǎo)的肯定與信任,，在今年9月份走上了腎內(nèi)科護(hù)士長助理這一崗位,，工作至今。踏上新的工作崗位,，進(jìn)入新的工作環(huán)境后,，我一直在思考，自己有哪些優(yōu)勢,？有哪些不足和差距,？今后該向哪些方面努力？通過一年的工作實踐,，我在認(rèn)真務(wù)實中認(rèn)識自己,，我深深的意識到，肩上多的是一份責(zé)任,，腳下多得是一份動力,。我對自己以往的工作做了以下總結(jié)：

一、思想政治方面

1,。擁護(hù)黨的領(lǐng)導(dǎo),，品行端正，具有良好的職業(yè)道德,，積極參加醫(yī)院和科室組織的政治學(xué)習(xí)和思想道德培訓(xùn),。我熱愛自己的工作崗位并能勝任自己的工作崗位，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院的各項規(guī)章制度和政策,，能以職業(yè)道德規(guī)范嚴(yán)格要求自己,。堅持以病人為中心，以質(zhì)量為核心的服務(wù)理念,，適應(yīng)衛(wèi)生改革,，社會發(fā)展的新形勢，積極參加一切政治活動,，以服務(wù)人民奉獻(xiàn)社會為宗旨,，以病人滿意為標(biāo)準(zhǔn)，全心全意為人民服務(wù),。

2,。我院自1993年被評為三級甲等醫(yī)院以來，成為全市一家綜合性三級甲等醫(yī)院,，在今年開展的迎接“三甲”醫(yī)院復(fù)審工作中,，我積極參加醫(yī)院組織的各項培訓(xùn)活動,，認(rèn)真學(xué)習(xí)“三甲”復(fù)審對我院未來發(fā)展的意義。在科主任與護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下,，參與科室工作質(zhì)量督查,，嚴(yán)把護(hù)理質(zhì)量關(guān)，積極參與科室護(hù)理改革新試點,，為迎接復(fù)審工作與醫(yī)療服務(wù),、三好一滿意活動、創(chuàng)先爭優(yōu)活動“三結(jié)合”,，切實把醫(yī)院辦成政府放心,、群眾滿意的醫(yī)院而盡自己的努力。

二,、增強法律意識

在法律制度日趨完善,，人們法律意識日漸增強的今天，我多次積極參加醫(yī)院組織的醫(yī)療事故條例培訓(xùn)班的學(xué)習(xí),，豐富自己的法律知識,，增強自己的法律意識，讓自己做到了懂法,，知法，重法,，為自己以后能更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鞔蛳铝嘶A(chǔ),。

三、工作方面

因為醫(yī)院的需要,，我于9月份由原來工作的干?？普{(diào)至現(xiàn)在的腎內(nèi)科工作。進(jìn)入新的工作環(huán)境,，在所有同事的幫助下,，很快對科室的工作環(huán)境、工作節(jié)奏和軟硬件設(shè)備有了一定的了解,，使自己迅速進(jìn)入角色,，投入到自己的工作崗位上。在工作期間自己能做到以“慎獨”嚴(yán)格要求自己,。在科室工作中,，尊重領(lǐng)導(dǎo)，團(tuán)結(jié)同事,，認(rèn)真負(fù)責(zé),，并具有良好的組織協(xié)調(diào)能力，能認(rèn)真完成上級領(lǐng)導(dǎo)交代的各項任務(wù),。通過一段時間的工作實踐,，使我更深層次地認(rèn)識到一個護(hù)士長助理應(yīng)有的職責(zé),，我要更好的融入到這支護(hù)理隊伍中，協(xié)助護(hù)士長的工作,，圓滿完成護(hù)理任務(wù),，更多地與科室的醫(yī)生們進(jìn)行溝通，更詳盡地掌握每個病人的情況,，以便更出色地完成護(hù)理任務(wù),，為患者服好務(wù)，為醫(yī)院樹品牌,！經(jīng)過過去一年工作的歷練,，我認(rèn)為自己的收獲主要有以下幾方面：

1、在工作中,，我從各方面嚴(yán)格要求自己,，在護(hù)理工作中身先士卒，積極響應(yīng)醫(yī)院護(hù)理工作模式的改革,，作為護(hù)理工作模式改革的試點科室,，我率先參加了夜班包干制。我在崗位上兢兢業(yè)業(yè),，勤勤懇懇,，認(rèn)真負(fù)責(zé)，以真心,、誠心,、耐心、愛心,、責(zé)任心對待每一位患者,，由此也獲得了病人及家屬的認(rèn)可與表揚。

2,、自醫(yī)院成立護(hù)理應(yīng)急隊以來,，我一直作為一名應(yīng)急隊員，積極參加醫(yī)院組織的事故救援搶救,，使我在處理突發(fā)應(yīng)急衛(wèi)生事件中得到了良好的鍛煉,。在科室，我作為一線聽班人員,，始終保持手機24小時暢通,，在危重病人的搶救工作中能做到隨叫隨到，保障了科室護(hù)理工作的需要,。

3,、為了把工作做細(xì)、做實,、做扎實,，我便進(jìn)一步注意觀察我們護(hù)理隊伍中的每一個成員,，摸索她們的脾氣性格，掌握她們工作中的優(yōu)缺點,，發(fā)現(xiàn)每個人的優(yōu)點及工作中的“閃光點”,，成為護(hù)士長和護(hù)理姐妹的橋梁紐帶，更好的開展科室的工作,，為我們得護(hù)理團(tuán)隊營造一個和諧,、愉快、團(tuán)結(jié),、互助的環(huán)境氛圍,。但由于我進(jìn)入科室時間不久，又是一個特別缺乏工作管理經(jīng)驗的年青人,，我意識到,，要想把工作做好，就必須努力在生活上關(guān)心每一個人,，在思想上貼近每一顆心,，化解每一個可能成為工作中的磕磕拌拌，不玩虛套子,，不耍眼前花,，嚴(yán)格要求自己，以身作則,，虛心向年資老的老師學(xué)習(xí)工作經(jīng)驗,，認(rèn)真向護(hù)士長學(xué)習(xí)科室管理經(jīng)驗，帶動全體護(hù)理人員,，在思想上提高自己，在業(yè)務(wù)上鍛造自己,，更好更優(yōu)質(zhì)地完成護(hù)理任務(wù),。

4、在護(hù)士長的帶領(lǐng)下,，嚴(yán)格落實三基三嚴(yán)培訓(xùn)計劃,，進(jìn)一步提高護(hù)理人員整體素質(zhì)。對各級護(hù)理人員按三基三嚴(yán)培訓(xùn)計劃進(jìn)行培訓(xùn),，每月組織理論考試和技術(shù)操作考核,。協(xié)助護(hù)士長在護(hù)理查房時提問的關(guān)于基礎(chǔ)理論知識、?？浦R和感染知識等內(nèi)容的準(zhǔn)備,。協(xié)助護(hù)士長在培訓(xùn)科室全體護(hù)士面對突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案的能力和醫(yī)院核心制度的學(xué)習(xí)，使每一名護(hù)士都能熟練掌握并認(rèn)真落實,。在此期間,，也讓自己能更加嚴(yán)格要求自己,，無論是在理論還是在操作技術(shù)上，都更上一層樓,。

5,、在護(hù)士長的指導(dǎo)下，我承擔(dān)了科室護(hù)理實習(xí)生的臨床帶教工作,。每月組織講座2次,，護(hù)理查房每月一次。在培訓(xùn)護(hù)士基本技術(shù)操作的同時,，讓學(xué)生們參加培訓(xùn),。出科前進(jìn)行業(yè)務(wù)理論考試、技術(shù)操作考試及整體護(hù)理考試,，讓學(xué)生們對護(hù)理病例的書寫有了一定的了解,。每兩周征求一次學(xué)生對帶教工作的意見及建議，及時了解學(xué)生的需求,，及時根據(jù)學(xué)生的反饋,，改進(jìn)我們的實習(xí)帶教工作。帶教老師們也是認(rèn)真帶教,，做到放手不放眼,，放做不放教，因人施教,，無重大差錯事故發(fā)生,。

對于護(hù)理工作我也只是在摸索中尋求經(jīng)驗，作為一名年輕的護(hù)士長助理,，工作中仍有不足之處,，如如何更好的和病人及家屬交流溝通，怎樣去更好的學(xué)習(xí)新技術(shù)新業(yè)務(wù),，怎樣更好的掌握管理經(jīng)驗,，但我愿意去學(xué)習(xí)，在今后的工作中一定努力提高自己的技術(shù),，提高微笑服務(wù),，把每一位病人都當(dāng)成自己的朋友，親人,，經(jīng)常換位思考別人的難處,，端正工作態(tài)度，學(xué)會思考,，善于總結(jié),，踏實工作,。我希望通過自己的努力獲得病員廣泛好評的同時，也得到各級領(lǐng)導(dǎo),、護(hù)士長的認(rèn)可。

我知道：醫(yī)院的發(fā)展與進(jìn)步，離不開一個團(tuán)結(jié)奮進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)體，也離不開醫(yī)護(hù)人員的共同努力，更離不開每個人對這份事業(yè)的不懈追求,！心中有夢想，行動才有方向,，在新年度的工作中,，我將進(jìn)一步明確自己的工作目標(biāo)：要在思想上做好大家的指導(dǎo)員，在業(yè)務(wù)上做好大家的輔導(dǎo)員,，扎扎實實抓學(xué)習(xí),，實實在在地做工作，更好的協(xié)助護(hù)士長的工作,，讓全科護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平再上一個臺階,，讓每一個護(hù)理人員都能在自己的工作崗位上實現(xiàn)自己的價值，為我們醫(yī)院能順利通過“三甲”復(fù)審,，實現(xiàn)更大更強的發(fā)展目標(biāo)打下堅實的基礎(chǔ),！

內(nèi)科病歷書寫方法 內(nèi)科病歷書寫基本規(guī)范篇三

患者男性，60歲,，起病緩慢,，病情進(jìn)行性加重，病程較長,，起病前有反復(fù)發(fā)熱,、咽痛及四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛史。22年來,，主要表現(xiàn)為逐漸加重的心悸,、氣急、浮腫等癥狀,。并有慢性咳嗽,、咯痰10年，痰白色泡沫樣,，每日30～50ml左右。體檢發(fā)現(xiàn)℃,，心尖部有舒張期震顫,心尖區(qū)及主動脈瓣第二聽診區(qū)有雙期雜音,兩肺底聞及細(xì)濕羅音,且有肝脾腫大,、腹水、浮腫,、黃疸,。白細(xì)胞計數(shù)×109/l，中性81%,，胸透見心影普遍增大,，以向左下增大為主,，伴有肺內(nèi)淤血征象。心電圖提示快速心房顫動,，右室肥厚,。

??????最后診斷（2008-3-12）初步診斷?

??????同右1．風(fēng)濕性心臟病

???????二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全

???????主動脈瓣狹窄及關(guān)閉不全

??????心房纖顫

??????充血性心力衰竭?

??????心功能ⅳ級

?2．心源性肝硬化

??????3．慢性支氣管炎，感染加重

??????4．齲病7∣6

病程?記?錄

內(nèi)科病歷書寫方法 內(nèi)科病歷書寫基本規(guī)范篇四

20xx年,，三病室在艱難中穩(wěn)中求進(jìn),，邁出了堅實的步伐，基本上有了一個相對穩(wěn)定的醫(yī)生隊伍,，走上了良性發(fā)展之路,。

一：整體情況

到11月25日止，全年完成業(yè)務(wù)總收入xx萬元,，其中藥品收入xx萬元,，藥品比例48、3%,；全科總出院1270人,，較去年同期多出院181人，其中病重病人419人,，病危病人116人,。到20xx年11月25日，科室已經(jīng)完成全年任務(wù),。是全院完成年度任務(wù)最早最好的科室之一,。另外，三病室醫(yī)生一直兼管血透室的部分醫(yī)療工作,。

加強了職業(yè)道德教育進(jìn)行了全科優(yōu)質(zhì)服務(wù)討論學(xué)習(xí),，全科服務(wù)與績效分配討論會議等，統(tǒng)一了思想,，促進(jìn)了服務(wù)的改進(jìn),。多人次拒收紅包，得感謝信十余封,。錦旗一面,。

配合完成科室電視宣傳短片制作，科室參與電視宣傳采訪兩次,。

經(jīng)常性,、正規(guī)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理是三病室的工作特點,?？剖覉猿止芾順?biāo)準(zhǔn)公開化、透明化；制度面前一視同仁,。主任護(hù)士長以身作責(zé),，率先垂范，主任護(hù)士長能做到的科員必須按照要求做,?？剖腋鞣N運行完全按醫(yī)院要求做，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),、病例討論等各種記錄本記錄標(biāo)準(zhǔn),，每次有照片有參加人員簽名，是醫(yī)院比較規(guī)范的科室之一,，經(jīng)常受到醫(yī)務(wù)科,、質(zhì)控科等部門的表揚。12月醫(yī)療護(hù)理文書競賽中,，護(hù)理一等獎,、醫(yī)療個人一等獎和三等獎各一個。

規(guī)范的科室管理,，三病室不管是在創(chuàng)無煙醫(yī)院活動中,，還是平時醫(yī)療護(hù)理綜合管理，都得到了多部門的認(rèn)可,，在年終市衛(wèi)生局組織的年度檢查中被推為重點,，圓滿完成各項工作任務(wù)。

二：醫(yī)療管理

1,、緊跟醫(yī)院步驟,，嚴(yán)格環(huán)節(jié)質(zhì)量管理。一直以來,，科室始終注重環(huán)節(jié)質(zhì)控工作,，認(rèn)真挑選了醫(yī)療與護(hù)理質(zhì)控員，強化了質(zhì)控員工作責(zé)任,，對質(zhì)控員進(jìn)行科內(nèi)獎勵,。目前由xx任醫(yī)療質(zhì)控員。嚴(yán)格按照醫(yī)院質(zhì)控科下發(fā)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),，從嚴(yán)對待各類文書書寫,。堅持常態(tài)化管理，

強化在床病歷質(zhì)量,，做到了自查,、質(zhì)控員查、主治醫(yī)生查,、科主任查的四級科內(nèi)質(zhì)控體系，對有缺陷的堅決返回責(zé)任醫(yī)生，及時重抄重寫,。保證了病歷質(zhì)量,。科室醫(yī)療與護(hù)理文書質(zhì)量,，在每月一次的醫(yī)院質(zhì)量檢查中,，經(jīng)常獲得優(yōu)秀而受到獎勵。年底醫(yī)療病歷書寫競賽,，科內(nèi)二位選手（xxxxxx）雙雙入圍,，xxx得一等獎、xxx得三等獎,。

2,、嚴(yán)格病房及病人管理，從衛(wèi)生環(huán)境到病床安全,，既保證病人舒適,，又保證病人遵守相應(yīng)的住院制度，確保醫(yī)療秩序井然,，盡最大可能避免了醫(yī)療風(fēng)險,。三病室獨自增加并堅持執(zhí)行了“住院病人外出風(fēng)險告知”制度，病人入院即簽訂相關(guān)知情同意書,，實行了“住院告知”,、“出院告知”，重點強

調(diào)對病人住院期間的告知,，對出院帶藥及注意事項的有效告知,，杜絕了由此產(chǎn)生的相關(guān)醫(yī)療風(fēng)險。

3,、堅持臨床路徑,、規(guī)范醫(yī)療行為，合理用藥：按照醫(yī)院20xx年規(guī)定的臨床路徑,，科室自始至終堅持了臨床路徑的執(zhí)行,，所有符合臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的病人，全部進(jìn)入路徑管理,，并認(rèn)真記錄,。科室實行二級分配實行多勞多得（50%系數(shù),，50%按各人收入計算）而藥品不計算收入,，這樣促使大家合理用藥，增加本科收入才能增加自已收入,，從而合理調(diào)整科內(nèi)醫(yī)療,、護(hù)理、藥品等的比例，努力增加本科收入,，適當(dāng)提高輔助檢查比例

,，嚴(yán)格控制藥品比例（今年實際藥品比例48、3%,，是同類科室中最低的）,，優(yōu)化收費結(jié)構(gòu)。不管是在抗生素使用檢查還是其他藥品中,，我科均在醫(yī)院名列前茅,。得到醫(yī)務(wù)科的認(rèn)可與肯定。

三：護(hù)理管理

一,、加強與落實護(hù)理安全與質(zhì)量控制管理,。

1、落實核心制度的學(xué)習(xí),，做到人人背誦并能靈活運用于臨床,。

2、嚴(yán)抓三查八對,。組織護(hù)理不良事件討論與分析,，不良事件發(fā)生率較前明顯下降。

3,、全年召開科內(nèi)護(hù)理質(zhì)量安全分析會12次,。分析、討論重點護(hù)理問題及整改措施,，取得了不小的成效,。

4、組織院感知識學(xué)習(xí),，定期進(jìn)行科內(nèi)院感質(zhì)控檢查,。科內(nèi)林健通過學(xué)習(xí)與培訓(xùn)獲得院感監(jiān)控合格證書,。xx任護(hù)理質(zhì)控員,，多次得到月度質(zhì)控獎勵。年底護(hù)理病歷比賽得全院第一名,。

二,、認(rèn)真做好健康宣教工作，加強患護(hù)溝通,。

1,、每月定時推出板報宣傳，內(nèi)容涉及創(chuàng)衛(wèi),、禁煙,、流行性疾病知識,、內(nèi)科常見疾病相關(guān)知識等多個方面。

2,、全年召開工休會12次,。完成出院病人回訪近200人次，著重內(nèi)函建設(shè),。

四：業(yè)務(wù)培訓(xùn)

1、加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：促進(jìn)醫(yī)療水平進(jìn)步,，及時掌握醫(yī)學(xué)新動態(tài),。除參加醫(yī)院組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)外，科室組織醫(yī)生13次學(xué)習(xí)：

（1）：支氣管擴張咯血的救治,；

（2）：病歷書寫規(guī)范及病例質(zhì)量控制計分標(biāo)

準(zhǔn)及補充規(guī)定,；

（3）：20xx年禽流感防治方案；

（4）：優(yōu)質(zhì)服務(wù),、文明禮儀學(xué)習(xí),，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)。

（5）：肺泡出血綜合征

（6）：病毒性肝炎防治方案指南

（7）：中暑的救治

（8）：醫(yī)院糾紛病例分析,，醫(yī)療糾紛防范學(xué)習(xí)討論

（9）：肝性胃腸功能不全學(xué)習(xí)

（10）：磁共振閱片,、腦梗塞的診斷、治療

（11）：登革熱診療指南（20xx年版）

（12）：埃博拉出血熱的診斷和治療方案,、預(yù)防控制技術(shù)

（13）：肺癌合并大量胸腔積液的處理

2,、科室充分利用今年湖南省呼吸處會和xx市內(nèi)科年會在xx市區(qū)召開的好機會，除留一人守班外,，其他醫(yī)生都要求參加學(xué)術(shù)會議,，極大地促進(jìn)了業(yè)務(wù)進(jìn)步。

3,、科室護(hù)理部克服了半年中途更換護(hù)士長的不利因素,，在先后兩位護(hù)士長的帶領(lǐng)下，科內(nèi)有針對性地開展了護(hù)士每月一考試及培訓(xùn)12次,，參加醫(yī)院護(hù)理知識培訓(xùn)12次,，操作培訓(xùn)12次，共完成科內(nèi)理論考核100余人次,，操作考核90余人次,。與醫(yī)生一起全科學(xué)習(xí)先后學(xué)習(xí)了埃博拉、登革熱等疾病的治療與護(hù)理方面的專題知識,。護(hù)理技能及科室護(hù)理取得了較大進(jìn)步,。

五：科間合作

20xx年，科室不斷強調(diào)科間合作,，努力做好協(xié)調(diào)配合工作,。支援完成體檢任務(wù)20余人次,。配合拓展部下鄉(xiāng)義診或業(yè)務(wù)拓展下鄉(xiāng)10余次。他科會診,、協(xié)助搶救上百

次,。如內(nèi)一科主任因病外出，多次參與其病人管理救治,。與icu等科室配合更加自如,，經(jīng)常有病人轉(zhuǎn)入我科或我科重病人轉(zhuǎn)入icu治療或轉(zhuǎn)入外科等。護(hù)理部抽出現(xiàn)人支援他科共計4個月,。

六：教學(xué)與教學(xué)管理

1、臨床教學(xué),、管理明顯進(jìn)步科室醫(yī)生必須承擔(dān)診斷教學(xué)與內(nèi)科教學(xué)工作,。今年診斷教研室主任的擔(dān)子又落到了三病室，教學(xué)與教學(xué)管理,、臨床醫(yī)療三層擔(dān)子,，促使我們加強學(xué)習(xí)，多方請教,，克服困難,，多次組織醫(yī)生集體聽課，對新上講臺老師進(jìn)行了崗前培訓(xùn),、試講,，經(jīng)常開展聽課評教、與教學(xué)研討,，保證了教學(xué)水平的提高,。

加強與各臨床科室特別是涉及診斷教學(xué)科室的科主任聯(lián)系溝通，得到了相關(guān)科室主任的大力支持,，通過與各科主任協(xié)商安排各位老師授課課程,，即保證了科室工作，又滿足了臨床教學(xué)要求,，臨床與教學(xué)矛盾情況得到了極大改觀,，臨床教學(xué)與管理工作，取得了新成效,。

三病室完成教學(xué)課時近400學(xué)時,。在學(xué)校督導(dǎo)組檢查中得到好評，無教學(xué)事故發(fā)生,。

2,、迎評工作擔(dān)當(dāng)重任

診斷教研室主任工作，三病室剛接手,，既往資料極少,，在學(xué)校人才培養(yǎng)評估工作中,，我們克服接手時間短，人手緊,，資料準(zhǔn)備任務(wù)重,，周末、晚上加班加點,，按時按質(zhì)備好全部28個文件夾（每個文件夾均包括近三年的資料）,。

迎評過程中，多次組織科室醫(yī)生進(jìn)行說課準(zhǔn)備并參加臨床醫(yī)學(xué)系或?qū)W校組織的說課,、說課程預(yù)賽,。鄰近檢查時，緊急培訓(xùn)實習(xí)學(xué)生或在校學(xué)生50余人,；正式檢查時，有3名醫(yī)生參加了學(xué)校的說課或說課程,，得到了評估檢查組的好評,。

七、科室存在的問題

三病室是呼吸內(nèi)科,、消化內(nèi)科,、腎內(nèi)科等專業(yè)組成，相對來說應(yīng)該是病源廣,、病人多,；雖然20xx年的病人相對穩(wěn)定地增長，但一年的發(fā)展并不如人意,，實際住院病人并不理想,，原因可能：醫(yī)生過于年輕，信任度低,，專業(yè)不精,，沒有專科特色,，沒形成聚集效應(yīng),。護(hù)理人員過于年輕，護(hù)理技術(shù)相對不足等有關(guān),。

存在的問題：

1：人員變動太頻繁：三病室20xx年,，醫(yī)生調(diào)動變化較20xx年小，但今年xxx外出進(jìn)修,，新進(jìn)醫(yī)生3人經(jīng)科內(nèi)培訓(xùn)幾月后才能單獨管理病人,。護(hù)理人員也是換人頻繁，新進(jìn)年輕護(hù)士,，穿刺技術(shù)差,，反復(fù)穿刺引起病人不滿者時有發(fā)生,，有的一天被打8針仍沒有靜脈穿刺成功現(xiàn)象。人員的變化與過于年輕,，導(dǎo)致病人連續(xù)性降低,，科室工作很被動。

2：年齡小,，資歷淺,，病人信任度差：科室相對成熟的醫(yī)生少，新加入的低年資,，看外表就很稚嫩,。實際經(jīng)驗不足，動手能力有待加強,，個別同志專業(yè)鉆研精神缺乏,，敬業(yè)精神欠缺，業(yè)務(wù)能力相對不強,；與病人溝通能力欠缺

,，與病人溝通不深入、不細(xì)致,，怕苦怕累,，勤奮不足。很難取得病人及家屬信賴,。在科室上班對本科相關(guān)技術(shù),、設(shè)備使用不鉆研，也沒掌握,，學(xué)習(xí)勁頭不足,，不重視本科平時學(xué)習(xí)積累?？苾?nèi)培訓(xùn)任務(wù)重,，有待來年加強培訓(xùn)與考核，促進(jìn)共同進(jìn)步,。

3：纖支鏡使用率不高,，沒有發(fā)揮應(yīng)有的效益。主要原因是人手少,，會做的只我一人（xxx外出進(jìn)修）,，缺少幫手，另一方面,，原來在支氣管鏡在手術(shù)室不方便,，加上今年應(yīng)對科內(nèi)醫(yī)療與教學(xué)工作，做得少,。

4：收入結(jié)構(gòu)有待優(yōu)化：本科收入,、細(xì)菌培養(yǎng),、消化道造影等有待加強。

八：20xx年科室工作個人設(shè)想

1：加強醫(yī)生隊伍建設(shè)：20xx年科室人員結(jié)構(gòu)上請領(lǐng)導(dǎo)繼續(xù)給予充分的考慮,。為加強,、規(guī)范呼吸內(nèi)科建設(shè)，科室設(shè)想：

（1）建議派xxx進(jìn)修呼吸內(nèi)科,，再固定一人作為呼吸內(nèi)科醫(yī)生,，等到xxx進(jìn)修回來后，20xx或20xx年再進(jìn)修呼吸內(nèi)科,。

（2）建議培訓(xùn)一到二名呼吸內(nèi)科?？谱o(hù)士（這也是開展支氣管鏡檢查項目必須具備的條件）。建議春節(jié)后選派一名護(hù)士到湘雅醫(yī)院進(jìn)修三個月左右（支氣管鏡肺功能呼吸icu）,，進(jìn)修結(jié)束后,，回科室負(fù)責(zé)協(xié)助支氣管鏡檢查、消毒,，負(fù)責(zé)進(jìn)行肺功能檢查操作,，平時兼管呼吸機。

（3）通過1－3年,，使呼吸內(nèi)科迅速壯大，爭取成為市重點學(xué)科,，為利于發(fā)展,，創(chuàng)造競

爭對比氣氛，在科內(nèi)分小專業(yè)組,，由不同醫(yī)生為主導(dǎo)負(fù)責(zé)：

一組：計劃偏重于肺,、胸膜疾病，負(fù)責(zé)支氣管鏡,，胸腔鏡檢查與治療工作,，爭取早日開展經(jīng)皮肺穿刺。同時爭取條件開展支氣管鏡下的其他治療,，由xxx為主負(fù)責(zé),。

二組：偏向于哮喘與呼吸睡眠等，負(fù)責(zé)治療與睡眠監(jiān)測,。配合省哮喘聯(lián)盟,，在益陽市建立第一個哮喘聯(lián)系學(xué)校。由xxx主導(dǎo)負(fù)責(zé),。

三組：偏重于肺感染性疾病,、慢阻肺、肺心病,，負(fù)責(zé)肺功能,、血氣分析,。由下位進(jìn)修醫(yī)生負(fù)責(zé)。通過加大加快人員培訓(xùn),，以利于呼吸內(nèi)科的快速發(fā)展,。因為目前xx地區(qū)范圍內(nèi)，包括中心醫(yī)院,，呼吸內(nèi)科都不很完善,，開展的項目相對較少，我們應(yīng)該迅速爭取,，抓緊發(fā)展,，正是趕超的大好時機。

（4）建議引進(jìn)消化內(nèi)科醫(yī)生一名,。

（5）培養(yǎng)或引進(jìn)1名腎內(nèi)科醫(yī)生,，固定2名腎內(nèi)科醫(yī)生，加速血透室與腎內(nèi)科合并建設(shè),。盡早開展腹膜透析,。

2：科內(nèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)計劃：20xx年計劃重點培訓(xùn)、學(xué)習(xí)中華醫(yī)學(xué)會發(fā)布的呼吸疾病臨床指南,、消化疾病的臨床指南,。擴大疾病臨床路徑范圍，努力按臨床路徑實施醫(yī)療,，通過對指南,、臨床路徑的學(xué)習(xí)，規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為,，優(yōu)化科室收入結(jié)構(gòu),，降低藥品比例。

3：適當(dāng)時候整合資源：根據(jù)科室設(shè)想,，為了科室壯大,，故有必要在完善人員培訓(xùn)和人

員固定后，建議醫(yī)院適當(dāng)時候?qū)⒎喂δ?、睡眠監(jiān)測等設(shè)備歸口由呼吸科管理,，以提高使用率與準(zhǔn)確性。

4：建立規(guī)范的輪科機制,，同時建議適當(dāng)時機開展醫(yī)生,、科室雙向選擇，增強年輕醫(yī)生歸屬感與危機意識,。對于護(hù)理人員,，加強基礎(chǔ)技能培訓(xùn)，是否在現(xiàn)在連續(xù)兩年解決正式工待遇基礎(chǔ)上，考慮在本院工作4或5年的條件,？

5：建議增購一臺無創(chuàng)呼吸機：努力提高儀器,、設(shè)備的使用率是科室創(chuàng)收工作的重中之重。加強科內(nèi)對儀器使用培訓(xùn),，提升纖支鏡使用率,。目前全院只有我科一臺無創(chuàng)呼吸機，使用還算滿意,，有時其他科室也要來借,，周轉(zhuǎn)不過來，我科有時病人同時要用,，也無法進(jìn)行無創(chuàng)呼吸機的治療,，建議再增加一臺無創(chuàng)呼吸機。建議配置床旁血氣分析儀,。加強肺功能儀的使用推廣,。提高胃腸鏡檢查率，開展胃腸鏡下相關(guān)治療,。對于不能耐受或不接受胃鏡檢查的,，應(yīng)加大胃腸造影的介紹與推廣建議，儀器設(shè)備的使用加強,，將是我科明年工作的重點,，也是明年的經(jīng)濟增長點。

6：提升服務(wù)水平,，增進(jìn)服務(wù)實效,。做好在床病人的服務(wù)，爭取回頭病人,。

7：加強科室推廣營銷工作，強化病人回訪,，廣拓病源,。

內(nèi)科病歷書寫方法 內(nèi)科病歷書寫基本規(guī)范篇五

吳錫坤如瑪麗醫(yī)院

門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求

一、門診病歷書寫的一般要求

1,、 門(急)診病歷內(nèi)容：包括門(急)診病歷首頁,、(門(急)診手冊封面)、病歷記錄,、化驗單(檢驗報告),、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

2,、門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名,、性別、出生年月日,、民族,、婚姻狀況、職業(yè),、工作單位,、住址,、藥物過敏史等項目。

3,、門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名,、性別、年齡,、工作單位或住址,、藥物過敏史等項目。

4,、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄,。

5、初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間,、科別,、主訴、現(xiàn)病史,、既往史,，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果,，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等,。

6,、復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間,、科別、主訴,、病史,、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷,、治療處理意見和醫(yī)師簽名等,。

7、急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘,。

8 ,、門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

9,、 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄,，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施,，記錄簡明扼要，并注明患者去向,。搶救危重患者時,，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行,。

10,、門診病歷應(yīng)用藍(lán)黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚,、整潔,，不得涂改。

二,、初診病歷記錄要求,。

1、一般項目：要求有就診日期年,、月,、日(根據(jù)病情記錄具體時間)、科別,、患者性別,、年齡。

2,、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間,。要求精練。

3,、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史,。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況，主要癥狀,、體征的特點及演變情況,，伴隨癥狀，發(fā)病以來在外院的診治情況及結(jié)果,。因何來門診就診,。要求突出重點和特點。

4,、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患。

5,、體格檢查：一般情況,，血壓，淺表淋巴結(jié),，心肺,、肝、脾情況，可以用圖示,。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項,。

6、診斷：

(1),、臨床診斷的書寫,，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確臨床病理分型也要寫出具體內(nèi)容,。

(2),、不能明確診斷的應(yīng)在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷,。

7,、處理意見：

(1)、記錄所開各種化驗及影像學(xué)檢查項目,；

(2),、記錄所采取的各種治療措施；

(3),、處方應(yīng)有藥物名稱,、總劑量及用法；

(4),、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時,，要將其內(nèi)容復(fù)寫記錄在病歷里；

(5),、記錄向患者交待的重要注意事項,。

(6)、如病情需要請求及時會診時,，會診的科室醫(yī)師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉(zhuǎn)回,。

(八)、醫(yī)師簽名,，要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名,。

四、復(fù)診病歷記錄要求

(一),、一般項目：就診同期,、科別。

(二),、主訴：簡要的主訴,。對本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷,，可在主訴的位置寫,；“病史同前”,。

(三)、現(xiàn)病史：重點記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化性況,。

(四),、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。

(血),、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫在記錄中,。

(六)、診斷：如無變化,，可以簡略,；如有變化或換了醫(yī)生，則應(yīng)寫出即時的診斷,。

(七),、處理意見：

1、對進(jìn)行有創(chuàng)檢查,、門診手術(shù)病人必須有：

(1),、患者及家屬的知情同意并簽名；

(2),、術(shù)前常規(guī)檢查齊備,；

(3)、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術(shù)記錄,。

2,、余要求同初診病歷。

(八),、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名,。

內(nèi)科病歷書寫方法 內(nèi)科病歷書寫基本規(guī)范篇六

呼吸內(nèi)科護(hù)理病例2

護(hù)理病例

xxx xx床 男性 81歲

診斷：1，慢性阻塞性肺病急性加重期

2,，高血壓,，3級極高危

3，腔隙性腦梗塞

病情概述：

主訴：患者因“反復(fù)咳嗽,，氣促,，加重伴頭昏1周”

現(xiàn)病史：入院前10年，患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽,、咳痰癥狀,。以咳出白色泡沫痰為主，以后秋冬季節(jié),，季節(jié)變換時期加重,，間斷治療，伴氣促,，以活動后明顯,。1周前，患者因受涼后,，上訴癥狀復(fù)發(fā)加重,，伴頭昏，無頭痛,、惡心,、嘔吐、腹痛,、腹瀉癥狀,，患者無發(fā)熱、畏寒,、寒顫,、無咯血、胸悶,、胸痛癥狀,。為求診治入我院?；颊呋疾∫詠?，精神、食欲,、睡眠尚可,，體重?zé)o明顯變化，大小便無明顯異常,。 既往史：否認(rèn)“肝炎”,、“結(jié)核”病史，否認(rèn)手術(shù),、外傷,、輸血史，否認(rèn)食物,、藥物過敏史,，否認(rèn)糖尿病、冠心病史,，預(yù)防接種史不詳,。既往“高血壓”8+年。

個人史：生于原籍,，久居本地,，未到過疫區(qū)，偶吸煙飲酒,，無不良嗜好,。適齡結(jié)婚,，育有一子女，身體康健,。

家族史：否認(rèn)家中有類似疾病,，否認(rèn)家中有遺傳疾病。

體格檢查：t:度,，p:92次/分,，r:20次/分，bp:98/86,。發(fā)育好,，

營養(yǎng)中等，神志清楚,，精神欠佳,，語晰，對答扣題,。

存在的護(hù)理問題及措施：

1,、氣體交換受損：與氣道阻塞、氣道炎癥,、支氣管痙攣,、通氣不足、呼吸肌疲勞,，分泌物過多,，肺泡呼吸面積減少有關(guān)

護(hù)理措施：

（1）休息與活動，采取舒適體位,，視病情安排適量活動

（2）病情觀察,，觀察咳嗽、咳痰,、呼吸困難癥狀,，監(jiān)測動脈血氣分析和水、電解質(zhì),、酸堿平衡情況

（3）氧療護(hù)理：遵醫(yī)囑給予氧療,。鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧，氧流量1-2l/min每天持續(xù)15小時以上,。

（4）呼吸功能鍛煉：指導(dǎo)病人進(jìn)行縮唇呼吸,，膈式或腹式呼吸。

2,、清理呼吸道無效：與分泌物增多而粘稠,，氣道濕度減低和無效咳嗽有關(guān)。

護(hù)理措施：（1）指導(dǎo)病人多飲水，濕化氣道,，達(dá)到稀釋痰液的目的,。

（2）藥物霧化吸入。

（3）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用止咳,、祛痰藥物,。

3、睡眠障礙：與心累氣促夜間咳嗽咳痰,，影響睡眠質(zhì)量有關(guān) 護(hù)理措施：（1）指導(dǎo)病人就寢前咳嗽排痰有利于病人睡眠

（ 2）保持病房環(huán)境安靜，治療,、護(hù)理動作輕拿輕放,，減少噪音

（3）睡眠障礙嚴(yán)重時，遵醫(yī)囑保證病人的精力和睡眠質(zhì)量

4,、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與食欲降低,，攝入減少，腹脹,，呼吸困難,，痰液增多有關(guān)

護(hù)理措施：

（1）改善病人飲食結(jié)構(gòu)，少量多餐,，飲食要以高蛋白高維生素清淡宜消化補充營養(yǎng)為主

（2）機體消耗增多,，告知病人攝取足夠飲食保證熱量 ，能吃則吃

（3）遵醫(yī)囑用藥,，改善胃口,、增進(jìn)食欲

（4）家屬用心搭配飲食，按照病人喜好選擇合適的飲食

5,、活動無耐力：與疲勞,，呼吸困難，氧供與氧耗失衡有關(guān),。

護(hù)理措施：（1）根據(jù)病人病情制定個體化鍛煉計劃,，合理休息，適度運動,。

（2）矚患者臥床休息,，堅持氧療，防止二氧化碳潴留,，改善氣促,，減少氧耗。

（3）高蛋白高維生素飲食,，保證足夠熱量

6,、潛在并發(fā)癥：感染性休克、低氧血癥、中毒性腸麻痹,，高血壓急癥,。

護(hù)理措施：(1)密切觀察生命體征及意識狀況；

(2)密切觀察皮膚,、黏膜狀況有無發(fā)紺,、肢端濕冷；

(3)如出現(xiàn)生命體征等異常,，及時報告醫(yī)生并采取相應(yīng)處理,。

7、焦慮：與健康狀況的改變,、病情危重有關(guān)

護(hù)理措施：(1)關(guān)心體貼病人,。

(2)與病人和家屬共同制定和實施康復(fù)計劃，消除誘因,，定期進(jìn)行呼吸肌功能鍛煉,，合理用藥，減輕癥狀增強戰(zhàn)勝疾病的信心,。

8,、疼痛：頭痛 與血壓升高有關(guān)

護(hù)理措施：減少引起或加重頭痛的因素：為病人提供安靜、溫暖,、舒適的環(huán)境,，頭痛時臥床休息，抬高床頭,，改變體位的動作要慢,。

9、有受傷的危險：與頭暈,、視力模糊,、意識改變或發(fā)生直立性低血壓有關(guān)。

護(hù)理措施：（1）避免受傷：定時測量血壓及時記錄,，有與頭暈,、視力模糊、意識改變等癥狀時,，應(yīng)囑病人臥床休息,。

（2）直立性低血壓的預(yù)防和處理。遵醫(yī)囑用藥,，告知病人避免久站,。

10、知識缺乏：與病員及家屬缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)

護(hù)理措施：

（1）講解慢性阻塞性肺部疾病,、高血壓,，腔隙性腦梗塞的相關(guān)知識， 耐心解釋家屬及患者的提問

（2）講解治療和護(hù)理，講解靜脈用藥,、口服用藥的作用,，鼓勵病人參與護(hù)理治療， 強調(diào)吸氧,、按時服藥的重要性

內(nèi)科病歷書寫方法 內(nèi)科病歷書寫基本規(guī)范篇七

大內(nèi)科病例討論心得體會

有一類人像古井,，表面波瀾不驚，無人矚目,；可是有一天你渴了去打水才發(fā)現(xiàn),，它深不可測，水清可見底——醫(yī)護(hù)人員,。

初出茅廬的我,，混混沌沌靜坐在嚴(yán)肅的會堂，這第一次的第一次,，來聆聽大內(nèi)科病例討論。一段英語的開場,，這就是引入注目的焦點,，頓時的我、作為一名剛簽入合同護(hù)士的我,，猶如井底之蛙,，接下來的討論氣氛更為膜拜。

各科主任,、各科老師,、都以自己的專科發(fā)表了自己的觀點,，他們的知識與經(jīng)驗深不可測,，無法揣摩。不得不欽佩,，在這樣一個知識大海里,，我這只小魚喝的飽飽的，以至于無以消化,，這樣的激烈討論如同知識競賽,。一例入院不達(dá)一天的死亡病例，糖尿病病史,、再加上各項檢查,、討論到肺上有病變，在各位老師專業(yè)角度的一一排除,，在這一系列的討論,，無論是從醫(yī)療還是護(hù)理。從一個小護(hù)士的角度來談，在入院的時候多問一點,，在補記搶救費用的時候就該多解釋一點,，在搶救無效后多關(guān)懷一點，或許在我看來的這些不過是一粒沙子,，在現(xiàn)在這個醫(yī)患矛盾越來越緊張的社會,，優(yōu)質(zhì)護(hù)理的開展如同潤滑劑，護(hù)理是治療的基礎(chǔ),。當(dāng)我選擇了這條路,、選擇了穿上白大褂，這就是責(zé)任,；如同自己的孩子,，細(xì)心的護(hù)理，為他們減輕痛苦,，這就是宗旨,；在被否定時、堅守的是信仰,。

短許的一個多小時高潮討論,，第一次在這樣的場合感受這樣的氛圍，這不僅僅是一次病例討論,，對于我來說更為一堂授課,，從這也看出在這人才濟濟的市場，顯得我是多么的微不足道,，醫(yī)療與護(hù)理如同上嘴唇與下嘴唇,，誰也離不開誰。作為一名護(hù)士,，精心的護(hù)理與專業(yè)的知識是必不可少的,，能為患者減輕痛苦，寄予我莫大的幸福感,。

有人說：“認(rèn)認(rèn)真真做好每一件小事,，做事就是機會?！睂τ谖覀冏o(hù)理人員來說,，這句話就是我們一生的導(dǎo)師，微笑,、就是我們的標(biāo)志,。選擇護(hù)理，我無悔,；我愛我所選,，我愛我所做,，我愛我現(xiàn)在。

不虛度此生,，就是我的成功,。

內(nèi)科病歷書寫方法 內(nèi)科病歷書寫基本規(guī)范篇八

20xx年是充滿機遇和挑戰(zhàn)的一年，隨著新農(nóng)合報銷比例的提高,，必將迎來更多的就醫(yī)患者,。思路決定出路，有好的計劃才能更好的付諸實施,，為了讓患者在我科住的舒心,，治療放心，護(hù)理貼心,，真正做到“以病人為中心,，”以優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)為契機，讓患者在中醫(yī)院住感覺優(yōu)越于西醫(yī)醫(yī)院的一些特色診療和特色護(hù)理,，以中西醫(yī)護(hù)理并重發(fā)揮?？谱o(hù)理優(yōu)勢為主旨，特制定以下護(hù)理工作計劃：

一：緊跟醫(yī)院形式,，響應(yīng)護(hù)理部號召,，各種資料均用電子版打印，使各種記錄更加規(guī)范,。

二：年初制定本年度業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計劃,，結(jié)合科室特點,，講解一些對臨床和實際工作有用的知識,，列出目錄，打出講稿,，安排好時間,，裝訂成冊，有計劃地學(xué)習(xí),。

三：抽出一到兩名責(zé)任心強,，業(yè)務(wù)精，有經(jīng)驗的護(hù)士擔(dān)任責(zé)任制,，負(fù)責(zé)所管病房的管理,。

四：繼續(xù)深入開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，總結(jié)兩年來好的經(jīng)驗,，挖掘新的服務(wù)項目,，使優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)無縫隙，更貼近患者,。定期組織討論,，定期發(fā)放問卷調(diào)查,，聽取患者的意見和建議，不斷改進(jìn)服務(wù)流程,。

五：有計劃地對常用中西醫(yī)操作以及本科原有儀器設(shè)備性能,，操作規(guī)范及流程進(jìn)行培訓(xùn)和考核，對護(hù)士考核成績記錄在冊,，作為年終評先參考,。

六：做好基礎(chǔ)護(hù)理，特別是床單元的管理,，減少和杜絕壓瘡的發(fā)生,。

七：做好護(hù)理安全教育，繼續(xù)做好患者身份識別制度,，防止腦血管,，特別是癡呆患者走失，制定防跌倒,，防墜床措施,，減少護(hù)理安全隱患。

八：開展集體健康宣教,，每月組織患者及其家屬聽取健康教育護(hù)士講課,，講解本科常見疾病發(fā)生的病因，預(yù)防保健,，康復(fù)鍛煉知識,，使患者在住院期間能學(xué)到一些保健常識。

九：合理分配護(hù)士資源,，新老搭配,，中午和晚上5：00—8：00增派一名護(hù)士，實行彈性排班,，保證護(hù)理安全和護(hù)理質(zhì)量,。

十：每月對復(fù)雜重病人及時組織護(hù)理討論和護(hù)理查房，定期召開公休座談會,，聽取患者對治療,，護(hù)理，飲食方面的建議,，不斷改進(jìn)病房管理工作,。

十一：搞好醫(yī)護(hù)配合，做到上傳下達(dá),，對醫(yī)院及護(hù)理部安排的工作及時組織完成,。

十二：繼續(xù)做好醫(yī)囑查對工作，安排兩個治療班,，保證用藥的及時性和準(zhǔn)確性,。

十三：獎優(yōu)罰劣,，獎勤罰懶，做到有章可循,，規(guī)范護(hù)士自身行為,。

十四：做好醫(yī)院感染控制工作，加強自我防護(hù),，避免交叉感染,。

十五：關(guān)心護(hù)士生活和工作，嚴(yán)以律己,，寬以待人,，創(chuàng)造團(tuán)結(jié)，和諧的工作氛圍,。

以上這些是明年工作的方向和重心,，相信有醫(yī)院和護(hù)理部的支持，有全科護(hù)士的共同努力,，相信明年的業(yè)務(wù)水平和技術(shù)水平將上一個新的臺階,。

內(nèi)科病歷書寫方法 內(nèi)科病歷書寫基本規(guī)范篇九

隨著時鐘的旋轉(zhuǎn)20xx年已悄然失去，在過去的半年里,，護(hù)理工作人員用無數(shù)的汗水和辛勞,，挽救了無數(shù)個生命，我們將以無私的奉獻(xiàn)精神去迎接20xx年,，擔(dān)任內(nèi)科護(hù)士長的時間里,，我深刻體會了內(nèi)科的護(hù)理工作的艱辛與繁瑣，人們常說的“三分治療,，七分護(hù)理”,，也在內(nèi)科得到十分的體現(xiàn)，在20xx年里,，內(nèi)科護(hù)理部堅持把以“病人為中心”的護(hù)理理念融入更多實際具體的.工作細(xì)節(jié),。

在管理形式上追求“以病人需求為服務(wù)導(dǎo)向”,，在業(yè)務(wù)上注重知識更新積極吸納多學(xué)科知識,，在護(hù)理隊伍建設(shè)上強調(diào)知法、守法,、文明規(guī)范服務(wù)和為病人營造良好的病區(qū)環(huán)境,！同時將20xx年的工作重心放在加強護(hù)士的專業(yè)培訓(xùn)，加強護(hù)理管理,，加強基礎(chǔ)護(hù)理,，提高服務(wù)質(zhì)量，開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)上,，現(xiàn)將20xx年工作計劃做如下概括：

一,、提高護(hù)理人員的專業(yè)素質(zhì)：

1,、強化相關(guān)知識的學(xué)習(xí)掌握，進(jìn)行各項規(guī)章制度的專業(yè)培訓(xùn),，互相學(xué)習(xí),。

2、加強“三基三嚴(yán)”護(hù)理知識的學(xué)習(xí)及?？萍寄艿挠?xùn)練為主,，重點加強對胡適的考核，強化學(xué)習(xí)意識,。

二,、抓護(hù)理安全是護(hù)理工作中的重點：

1、新入院,、新轉(zhuǎn)入,、極危重病人，我們要做好床頭交接工作,，加強巡視,。

2、在治療操作中,，我們要嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”,，雖然是日常工作，但我們要做到細(xì)心,。

3,、經(jīng)常進(jìn)行自身剖析，發(fā)現(xiàn)問題及時改進(jìn),，以免發(fā)生差錯,。

內(nèi)科病歷書寫方法 內(nèi)科病歷書寫基本規(guī)范篇十

一般情況；體溫℃,，脈搏92±/min,，呼吸24/min，血壓,，發(fā)育正常,，營養(yǎng)中等。神志清楚,，慢性病容,，斜坡臥位，對答切題,，體檢合作,。

皮膚：?無明顯黃染，無皮疹,、出血點,、血管蛛及肝掌,。毛發(fā)分布正常。

淋巴結(jié)： 未觸及明顯腫大的淺表淋巴結(jié),。

頭顱：?無畸形,，無壓痛，無外傷及疤痕,。頭發(fā)略顯灰花,、有光澤，無禿發(fā),。

眼部：眉毛無脫落,，睫毛無倒生。雙眼瞼無浮腫,，眼球輕度突出,，運動自如。結(jié)膜輕度充血,，無水腫,。鞏膜輕度黃染，角膜透明,。兩側(cè)瞳孔等大同圓,，對光反應(yīng)良好。

耳部：耳部無畸形,，外耳道無溢膿,，乳突無壓痛，無耳垂紋,，聽力粗測正常,。

鼻部：無鼻翼扇動，通氣暢,，鼻孔未見血痂,，鼻中隔無偏曲，嗅覺無異常,，鼻竇無壓痛,。

口腔：口唇輕度發(fā)紺、無皰疹,，7∣6中齲,。齒齦無腫脹,、出血及溢膿,。舌質(zhì)紅，苔黃膩,。伸舌居中,，舌肌無震顫,。口腔粘膜無潰瘍,，咽后壁輕度充血,，有少數(shù)淋巴濾泡增生。扁桃體不腫大,，無膿性分泌物,。軟腭運動對稱，懸雍垂居中,。

頸部柔軟,，對稱，頸靜脈怒張,，未見動脈異常搏動,。氣管居中，甲狀腺不腫大,，無結(jié)節(jié),、觸痛，未聞及血管雜音,。

胸廓?無畸形,，兩側(cè)對稱，運動正常,，肋弓角約90o,，胸壁無靜脈曲張及壓痛。雙側(cè)乳頭對稱,。

肺臟?視診：呼吸運動兩側(cè)一致,，呼吸動度增強。

?觸診：兩側(cè)呼吸運動相等,，語顫一致無胸膜摩擦感,。

?叩診：呈清音，肺下界位于肩胛下角線第10肋間,，呼吸移動度4cm,。

?聽診：呼吸音粗糙，未聞及異常呼吸音,，雙肩胛下區(qū)可聞少許細(xì)濕羅音,，未聞胸膜摩擦音。

心臟：視診：心尖搏動位于左腋前線第6肋間,，搏動范圍彌散,。心前區(qū)無隆起。

?觸診：心尖搏動位于左腋前線第6肋間處，與心前區(qū)均有抬舉性沖動,，心尖部并可觸及舒張期震顫,。無心包摩擦感。

?叩診：心濁音界向兩側(cè)擴大,，以向左下擴大為主,，大小如右表。鎖骨中線距離中線9cm,。

?右(cm)肋間左(cm)

??????2ⅱ6

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??????4ⅳ12

? ? ? 4ⅴ13

聽診：心率120±/min,，心律絕對不齊，心音強弱不等,，心尖區(qū)可聞向左腋下傳導(dǎo)的全收縮期粗糙ⅳ級吹風(fēng)樣雜音及局限性舒張中晚期ⅳ級隆隆樣雜音,。主動脈瓣第二聽診區(qū)聞及ⅲ級收縮中期噴射性雜音向頸部傳導(dǎo)，舒張期遞減性雜音向胸骨下端傳導(dǎo),。肺動脈瓣區(qū)及三尖瓣區(qū)均可聞及收縮期柔和ⅰ級吹風(fēng)樣雜音,，不傳導(dǎo)，吸氣時不增強,。p2=a2p2無亢進(jìn)或分裂,。無心包摩擦音。

內(nèi)科病歷書寫方法 內(nèi)科病歷書寫基本規(guī)范篇十一

20xx年在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和護(hù)理部的關(guān)心支持下,，在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下,，我科全體護(hù)士遵循“以病人為中心，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為宗旨”,，圍繞年初制訂的護(hù)理管理目標(biāo)和工作計劃,，科室護(hù)理工作協(xié)調(diào)一致，在工作上積極主動,，不怕苦,，不怕累，樹立較高的事業(yè)心和責(zé)任心,，結(jié)合自身工作性質(zhì),，圍繞護(hù)理中心工作，求真務(wù)實,，踏實苦干,，開展各項護(hù)理工作，嚴(yán)抓各項計劃的落實,較好地完成了本科室的工作任務(wù),，保證了科室工作的穩(wěn)步進(jìn)行,。

一、重視學(xué)習(xí),。

每月至少組織全科護(hù)理人員進(jìn)行1-2次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和考試考核,，學(xué)習(xí)法律法規(guī),、醫(yī)德規(guī)范、核心制度,、李秀華三基,、護(hù)理五百問題及24小時醫(yī)學(xué)頻道等,。規(guī)范每一個護(hù)士的行為,，儀容儀表及文明語言規(guī)范。每月通過多種形式征求病人意見和建議,，收集病人對護(hù)士的滿意度,，并對調(diào)查中存在的問題和病人提出的建議、加以整改,，有效提高了病人的滿意度,。

在日常工作中樹立“一切為患者服務(wù)”的理念。加強醫(yī)患溝通,，不斷規(guī)范自己的言行，不斷提高思想道德修養(yǎng),，強化護(hù)理服務(wù)工作,，打造誠信服務(wù)護(hù)理單元。堅持把“安全,、有效,、方便,、價廉”維護(hù)群眾利益，構(gòu)建和諧護(hù)患關(guān)系放在第一位,。一年來，科室護(hù)理工作在堅持對病人實施誠信服務(wù),，吸引了大量患者就醫(yī)就診，住院病人數(shù)明顯增長,，病人滿意度明顯提高,，得到了廣大患者、家屬的好評,。

二,、認(rèn)真落實各項規(guī)章制度。

我科在護(hù)理部的指導(dǎo)下，進(jìn)一步規(guī)范了各班職責(zé),，各班各負(fù)其責(zé),，杜絕了過去的你等我靠現(xiàn)象，哪個班出了問題,，能夠及時追查到人,，有效提高了每個人的責(zé)任心。全體護(hù)理工作人員都能夠自覺遵守院內(nèi),、科室的各項規(guī)章制度和勞動紀(jì)律,，做到小事講風(fēng)格，大事講原則,，從不鬧無原則糾紛,，工作中互相支持，互相理解,，分工明確,，各負(fù)其責(zé)，團(tuán)結(jié)務(wù)實,，克服人手少,、任務(wù)重的困難，保證正常護(hù)理工作的順利開展,。嚴(yán)格三查八對制度,，堅持由主班負(fù)責(zé)每天的醫(yī)囑查對，無論多忙多晚必須認(rèn)真查對,，明顯降低了因執(zhí)行醫(yī)囑錯誤導(dǎo)致的嚴(yán)重差錯事故,。

認(rèn)真落實交接班制度，做到無縫隙交接班,，包括書面,、口頭、床邊交接班,。特別是對危重病人重點交接,，從而提高了危重病人的護(hù)理質(zhì)量。本年度我科室搶救危重病人15人次,，搶救成功率,。同時我們加強了護(hù)理操作查對制度，每次操作前至少兩次進(jìn)行核對,，杜絕了給病人用錯藥的現(xiàn)象,。

三、注重服務(wù)細(xì)節(jié),，提高病人滿意度,。

堅持以病人為中心,，以質(zhì)量為核心，為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的宗旨,，加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè),，落實行為規(guī)范，在日常工作中要求微笑服務(wù),，文明用語,。重點抓護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，積極征求病人及家屬意見,，對病人及家屬提出的要求給予最大程度的滿足,，并對存在的問題提出了整改措施,。

四,、業(yè)務(wù)工作方面

這是科室工作的主源，全科都處在超負(fù)荷的工作狀態(tài),，人員短缺,，科室工作量大，為了既要完成日常工作,，同時還要兼顧服務(wù)質(zhì)量,，全體護(hù)理人員都能精神飽滿，將所有精力專注于工作,，犧牲休息,、節(jié)假日等閑暇時間，使各項工作順利完成,。20xx年11月26日-20xx年11月25日,，我科共收治病人1077人次，總收入約3680176元,，其中護(hù)理費約112850元,，治療費約522077元，床位費163890元,，較好的完成了醫(yī)院下達(dá)的經(jīng)濟指標(biāo),。同時，全科護(hù)理人員在護(hù)士長帶領(lǐng)下自覺加班,，整天在病房,，嚴(yán)格按照三查八對等諸項核心制度工作，無怨無悔,，不計個人得失,，圓滿完成各項醫(yī)護(hù)任務(wù)，不止一次獲得住院患者好評,。加強了急救藥品,、常用備用藥品的管理,，做到分類放置、標(biāo)記明顯,、設(shè)專人保管,，每周進(jìn)行清理檢查，保證無過期,、無混放,，確保了用藥安全。

五,、醫(yī)療安全及質(zhì)量方面,。

醫(yī)療質(zhì)量安全是科室工作的重中之重，每一微小不慎,，可能鑄成彌天大錯,，在多年醫(yī)療實踐中，全科護(hù)理人員均有切膚之感,，為了杜絕任何可能之差錯發(fā)生,，我們平時嚴(yán)格依據(jù)核心制度為準(zhǔn)則來約束每個人的行為，同時科室亦制定相應(yīng)規(guī)章制度以加強醫(yī)療質(zhì)量安全方面管理工作,。

注重人才隊伍建設(shè),，堅持專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，不斷拓寬護(hù)理人員的知識面,，選派醫(yī)護(hù)人員到省上學(xué)習(xí),、進(jìn)修。每周利用晨會組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)醫(yī)院相關(guān)文件,，對照標(biāo)準(zhǔn)自查自糾,。每月組織一次護(hù)理查房和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，要求每一個人參與備課并講課,，有時利用晨會進(jìn)行提問,，有效提高了護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性。組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度和相關(guān)法律法規(guī)知識,，積極參加醫(yī)院組織的理論考試。重點對新護(hù)士基礎(chǔ)理論知識、技術(shù)操作,、?？浦R及護(hù)理病歷書寫規(guī)范培訓(xùn),。

內(nèi)科病歷書寫方法 內(nèi)科病歷書寫基本規(guī)范篇十二

20xx年,根據(jù)護(hù)理部工作計劃,《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理規(guī)范》,、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南(試行)》和《二級中醫(yī)醫(yī)院管理年活動檢查評估細(xì)則》為指導(dǎo),緊密圍繞《醫(yī)院實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，結(jié)合“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”“三好一滿意”和醫(yī)院工作要點,，全力配合上級完成各項護(hù)理工作任務(wù),特制訂我科護(hù)理工作計劃如下:

一,、依法執(zhí)業(yè),，職業(yè)道德教育,、人力管理

1.貫徹執(zhí)行《護(hù)士條例》,，規(guī)范護(hù)理職業(yè)行為,。

2.加強職業(yè)道德教育，組織護(hù)士學(xué)習(xí)護(hù)理安全,、護(hù)理不良事件相關(guān)知識，教育護(hù)士嚴(yán)格遵守醫(yī)德規(guī)范、護(hù)士職業(yè)道德,，每半年進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核一次,，提高服務(wù)質(zhì)量，使患者感到安全,、滿意,。

3.合理使用護(hù)理人力資源，科學(xué)彈性排班,，完善“緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配預(yù)案”,，做到人人知曉，通信通暢,，應(yīng)對突發(fā)事件,、重大搶救等情況確保護(hù)理人員及時到位。

4.落實績效考核制度,，根據(jù)考評標(biāo)準(zhǔn),按照護(hù)士工作量,、護(hù)理質(zhì)量等每月對各級護(hù)理人員進(jìn)行績效考評一次,并做好記錄，將考評結(jié)果與護(hù)士薪酬分配,、評優(yōu)等相結(jié)合,。

5.爭取增加1-2名護(hù)士。力爭做到床護(hù)比達(dá)1:

二.堅持“以人為本”的服務(wù)理念,、推進(jìn)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動的開展

全,，尤其是三查七對制度，堅決杜絕藥品問題引發(fā)的護(hù)理缺陷;加強執(zhí)行醫(yī)囑的環(huán)節(jié)管理,，強化執(zhí)行醫(yī)囑的準(zhǔn)確性;進(jìn)一步完善護(hù)理安全管理措施,，規(guī)范使用手腕帶、護(hù)理安全標(biāo)識,。

7進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理文書書寫,，從細(xì)節(jié)上抓起，加強對每份護(hù)理文書質(zhì)控,。強調(diào)不合格的護(hù)理文書不歸檔,。

8、科室護(hù)理管理規(guī)范化,，護(hù)理管理分工到個人，人人參與護(hù)理管理,。建立護(hù)士工作手冊,，完善崗位職責(zé)：工作制度、儀器操作規(guī)程,、應(yīng)急預(yù)案及常見疾病護(hù)理常規(guī),，作為內(nèi)科護(hù)士工作指引，以用于護(hù)理工作開展。

三,、加強護(hù)士業(yè)務(wù)培訓(xùn)

1,、按護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)及護(hù)士在職繼續(xù)教育實施方案、落實各級護(hù)理人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)和三基考核計劃(內(nèi)容包括：法律法規(guī),、規(guī)章制度,、專業(yè)理論、操作技能等)落實分層次培訓(xùn),，抓好護(hù)士的“三基”及?？萍寄苡?xùn)練與考核工作，提高護(hù)士三基理論與操作水平,。

2,、重點加強對新入科護(hù)士、聘用護(hù)士,、低年資護(hù)士的培訓(xùn)考核,，同時按崗位需求舉辦專科技能的培訓(xùn),，如急救技能,、導(dǎo)管護(hù)理技能、危重病人的觀察技能等,，提高護(hù)士崗位技能,。

3、落實護(hù)理會診和護(hù)理疑難病例討論,，組織每月一次的護(hù)理查房,，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、三基考試和基本操作技能訓(xùn)練和考核,。

4,、開展應(yīng)急救護(hù)能力培訓(xùn)，做到培訓(xùn)率及考核合格率達(dá)到100%

四,、規(guī)范開展中醫(yī)護(hù)理工作

1,、完善、健全,、實施中醫(yī)護(hù)理常規(guī),。積極開展專科專病護(hù)理,，提供具有中醫(yī)特色的健康指導(dǎo),。

2、以《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南》為指導(dǎo),，制訂中醫(yī)知識技能培訓(xùn)計劃,，抓好護(hù)士中醫(yī)“三基”培訓(xùn),，重點是西醫(yī)畢業(yè)護(hù)士的中醫(yī)基礎(chǔ)知識、技能培訓(xùn),，中醫(yī)文化學(xué)習(xí),，提高護(hù)士中醫(yī)理論及技能水平，為中醫(yī)特色護(hù)理服務(wù)的開展扎實基礎(chǔ),，科室組織中醫(yī)基礎(chǔ)理論和?？茖２∽o(hù)理常規(guī)學(xué)習(xí)15技能培訓(xùn)和護(hù)理文件書寫培訓(xùn)7學(xué)時。

3,、繼續(xù)推廣中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作和中醫(yī)外治法,，抓好中醫(yī)特色護(hù)理服務(wù)項目的開展。

4,、開展中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評價

五,、加強臨床護(hù)理質(zhì)量管理管理

1.建立健全科室一級質(zhì)控組織,由護(hù)士長和全科護(hù)理人員組成，制訂質(zhì)控工作方案,質(zhì)控從個人做起,，認(rèn)真落實護(hù)理質(zhì)控工作,。護(hù)士長定期組織質(zhì)控檢查,每半月對各項質(zhì)控指標(biāo)檢查一次,發(fā)現(xiàn)問題及時分析原因,提出整改措施,落實并檢整改查整改效果.，每月進(jìn)行一級護(hù)理質(zhì)控會議,，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),。

2.科室實行護(hù)士長責(zé)任制,護(hù)長把好病區(qū)質(zhì)量，落實每天四次查房,，掌握病區(qū)動態(tài),，加強對危重病人的管理，護(hù)士長認(rèn)真落實醫(yī)院和護(hù)理部的各項工作任務(wù)指標(biāo)護(hù)理措施,抓好各項規(guī)章制度的落實,確保護(hù)理工作安全無事故.落實護(hù)理不良事件報告制度,實行無懲罰護(hù)理差錯管理.

3.加強基礎(chǔ)護(hù)理工作,落實“基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范”和“常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范”,。

4.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和院內(nèi)感染工作制度,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施.按醫(yī)院院內(nèi)感染工作要求認(rèn)真做好各項監(jiān)測管理工作,并記錄在手冊上.

5.加強病區(qū)管理‘保持病區(qū)整潔,、有序。加強治療室管理：藥品,、物品,、儀器定點放置、統(tǒng)一標(biāo)識,、標(biāo)識醒目,，并要求護(hù)理人員人人熟知藥品、物品,、儀器放置位置,，掌握操作規(guī)程，確保護(hù)理工作及時,、準(zhǔn)確,、安全執(zhí)行。

6監(jiān)督各項護(hù)理安全制度的落實,，尤其是護(hù)理核心制度的執(zhí)行情況，確保護(hù)理安全．

內(nèi)科病歷書寫方法 內(nèi)科病歷書寫基本規(guī)范篇十三

【內(nèi)容與要求】

1.院記錄是完整病歷的核心部分，,。必須反映患者所患疾病的全貌,，原則上要求與完整歷摘要相同，但重點要突出,，文字要精練,。

2.入院記錄由住院師或進(jìn)修醫(yī)生在患者入院后24小時內(nèi)完成，也可由實習(xí)醫(yī)師書寫,，再由主管醫(yī)師修改,。

3.入院記錄起始部分為患者的一般情況，內(nèi)容包括姓名,、性別,、年齡、民族,、婚姻狀況,、出生地、職業(yè)（應(yīng)具體到工種）,、住址,、入院日期、記錄日期,、病史陳述者,。

4.主訴是指促使患者本次入院的主要癥狀，或體征及持續(xù)的時間,。

5.現(xiàn)病史是指患者本次入院的主要癥狀,，或體征的系統(tǒng)描述及所患疾病的發(fā)生、發(fā)展,、演變,、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)按時間順序書寫,，內(nèi)容包括發(fā)病情況,，主要癥狀或體征的特點及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀,，發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果,，起病以來的飲食、睡眠,、大小便,、精神狀態(tài)等與完整病歷現(xiàn)病史相同。

6.身患兩種以上疾病時,，主訴與現(xiàn)病史書寫應(yīng)根據(jù)不同情況安排,，為操作方便,，作如下規(guī)定，并舉例說明,。

（1）身患一種疾?。ㄅf病復(fù)發(fā)或出現(xiàn)并發(fā)癥），主訴及現(xiàn)病史應(yīng)從原病開始書寫,。舉例：潰瘍病并上消化道出血,，主訴為間歇性上腹痛10年，黑便2天?，F(xiàn)病史應(yīng)從10年前起病時描述至今,。

（2）身患兩種（科）以上的疾病，應(yīng)分清其主次,，合理安排,。

若一種（科）疾病是本次就診的主要疾病，如冠心病,、心絞痛,；同時又患另一種（科）疾病較為次要，但目前仍有癥狀,，如慢性支氣管炎或慢性膽囊炎,，主訴與現(xiàn)病史應(yīng)從主要疾病冠心病絞痛開始書寫，而次要疾病慢性支氣管炎或慢性膽囊炎,，則放在主訴現(xiàn)病史的后面簡要另寫一段,。

若一種（科）疾病為本次入院的主要原因，如急性闌尾炎,，而其他疾病目前無癥狀,，如風(fēng)濕性心臟病（風(fēng)心?。?，主訴與現(xiàn)病史應(yīng)描述急性闌尾炎的癥狀，而風(fēng)心病則另寫一段,，予以簡要描述,。

若兩種（科）疾病均為本次入院的主要病因，例如“再生障礙性貧血未愈,，雙患肺炎”,，則兩種疾病均應(yīng)在主訴及現(xiàn)病史中詳細(xì)描述，并按疾病的先后次序書寫,。

8．個人史,，婚育史,、月經(jīng)史、家族史（見完整病歷）

9．體格檢查：生命體征（體溫,、脈搏,、呼吸、血壓）,、發(fā)育,、營養(yǎng)、神志,、體位,、表情及病容，合作情況,、皮膚,、淋巴結(jié)、頭,、頸,、胸、腹,、肛門直腸,、外生殖器、脊椎,、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)等檢查情況,。

10．專科情況：根據(jù)?？菩枰涗?。

11．輔助檢查：入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果，應(yīng)寫明檢查日期,，檢查的醫(yī)療機構(gòu),。

12．初步診斷：根據(jù)病史,、體格檢查、實驗結(jié)果綜合分析所得出的診斷結(jié)果,，如診斷為多項,，應(yīng)分清主次列出。

13．簽名：由書寫入院記錄的醫(yī)師簽名,。

【格式】

姓名 出生地

性別 民 族

年齡 職 業(yè)

婚姻 住 址

入院時間 記錄日期

病史陳述者

現(xiàn)病史

既往史

個人史 月經(jīng)史 婚姻生育史

家族史

體格檢查

?？魄闆r

與本病有關(guān)的輔助檢查結(jié)果

入院診斷：

醫(yī)師簽名：×××

【示例】

姓名：陳×× 出生地：湖南長沙

性別：男 民 族：漢

年齡：２３歲 職 業(yè)：工人

婚姻：未婚

住址：長沙市芙蓉區(qū)朝陽新村5棟2門4樓

入院時間：

2003年4月2日10時20分

2003年4月2日

主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛伴發(fā)熱36小時。

現(xiàn)病史：

患者于昨天上午8時無明顯誘因出現(xiàn)上腹疼痛,，呈持續(xù)性隱疼,，逐漸加劇，繼之出現(xiàn)發(fā)熱（體溫未測）,，腹痛劇烈時伴惡心并嘔吐1次,，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性,，今晨6時疼痛逐漸轉(zhuǎn)移到右下腹,。在本單位醫(yī)務(wù)室就診，服用“顛茄合劑”10ml,，無明顯療效,。病后患者未進(jìn)食，大小便如常,，睡眠差,，無尿頻、尿急,、尿痛及腰痛史,。

既往史：患者既往體健，否認(rèn)“肝炎”,、“結(jié)核”,、“傷寒”等傳染病史，無外傷,、手術(shù)史,、輸血史、亦無藥物過敏史,。

家族史：患者父親有30年高血壓病史,，其母及兄弟2人均體健,，無其他特殊病史。

體查：t

℃

外科情況：腹部平坦，呼吸運動自如,，未見腹壁靜脈曲張,，無局限性隆起，未見腸型,、蠕動波,、腹壁柔軟,，右下腹有中度壓痛，較局限固定,，以麥?zhǔn)宵c為明顯,，并有反跳痛，未捫及包塊,，肝脾未捫及,。肝濁音界位于右第5肋間叩及，雙腎區(qū)無叩痛,。腸鳴音存在,，無明顯亢進(jìn)。結(jié)腸充氣試驗（+）,，腰大肌試驗（+）,，閉孔肌試驗（-）。

門診化驗結(jié)果：

血常規(guī)：hb

/l ,wbc 12*10

9

尿常規(guī)：淡黃色,，尿糖（-）,，蛋白（-），鏡檢（-）,。

入院診斷：急性化膿性闌尾炎

醫(yī)師簽名：楊某某

來自：昵稱713141>《病歷范文》

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內(nèi)科病歷書寫方法 內(nèi)科病歷書寫基本規(guī)范篇十四

新的一年,，新的起點,。為進(jìn)一步貫徹“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，實現(xiàn)“為手術(shù)病人提供優(yōu)質(zhì)安全的護(hù)理,、精益求精地配合手術(shù)”這一服務(wù)目標(biāo),，根據(jù)護(hù)理部有關(guān)精神，結(jié)合我科實際,，制定本規(guī)劃,。

一、改善服務(wù)態(tài)度，提高護(hù)理質(zhì)量

1,、護(hù)理工作的對象從單純?yōu)椴∪藬U大到病人家屬,、醫(yī)療、后勤,、設(shè)備人員,。護(hù)士長每周下相關(guān)科室至少一次，加強與醫(yī)生的溝通,，收集病人信息,，取得理解、信任和支持,，以更好配合手術(shù),。

2、護(hù)理工作的性質(zhì)從針對藥物治療的護(hù)理延伸到病人身心的整體護(hù)理,。隨時為病人著想,，主動作好病人的心理護(hù)理。嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度,。改善服務(wù)態(tài)度,，保證以護(hù)理工作狀態(tài)為病人服務(wù)，滿足病人一切合理的需求,，達(dá)到滿意度95%以上,。

3、利用晨會,、護(hù)士例會,、護(hù)理查房等各種形式增強護(hù)士的服務(wù)意識，主動服務(wù),，熱情接待,，主動介紹情況。做到四輕,，各項護(hù)理治療操作要與病人打招呼,，采用鼓勵性語言,，動作輕柔,，使患者感覺我們親人般的溫暖。

4,、制定嚴(yán)格的科室規(guī)章制度及獎懲措施,。科室與護(hù)理人員簽定護(hù)理質(zhì)量與護(hù)理安全責(zé)任狀,。每月組織一次差錯事故討論分析,，針對反復(fù)出現(xiàn)的問題提出整改意見,，杜絕差錯事故的發(fā)生。

5,、嚴(yán)格消毒隔離,，消毒隔離合格率達(dá)100%。擬申請增購紫外線,。并由每月一次的細(xì)菌培養(yǎng)增至半月一次,。進(jìn)一步完善中班工作制度，嚴(yán)格控制人員流動,。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù),，對違反無菌原則的人和

事給予及時糾正，防止院內(nèi)感染,。

6,、急救藥械完好率100%，交接班時認(rèn)真核對,，接到急救病人,，搶救中能敏捷、靈活,、熟練地配合,。

7、合理收費,，遇有疑問及糾紛及時核查處理,，定期對科室醫(yī)療和辦公用品進(jìn)行清點領(lǐng)取，減少浪費及損耗,。專人負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備的保養(yǎng),，做到對儀器設(shè)備性能及使用狀況心中有數(shù)，保證臨床正常運轉(zhuǎn),。

8、建立完善的護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控體系,，開展數(shù)量加質(zhì)量的護(hù)理評估,、滿意度調(diào)查、有無差錯疏忽及投訴,、團(tuán)隊精神,、檢查衛(wèi)生區(qū)等指標(biāo)，完善和促進(jìn)護(hù)理工作,，同時從中選拔優(yōu)秀人才,、護(hù)理骨干，評選最滿意護(hù)士,。

二,、加強護(hù)士修養(yǎng),，樹立“天使”形象

1、基本功訓(xùn)練與?？萍夹g(shù)訓(xùn)練相結(jié)合,。基本功培訓(xùn)內(nèi)容包括政治思想,、職業(yè)素質(zhì),、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、臨床操作技能等,。?？萍夹g(shù)訓(xùn)練要求不斷學(xué)習(xí)新的理論和技術(shù)，加深護(hù)理理論的理解,，加強手術(shù)室技術(shù)培訓(xùn),。

2、護(hù)士長提高思想政治素質(zhì),，鉆研文化科學(xué),、專業(yè)實踐和管理科學(xué)知識，加強護(hù)理管理工作的科學(xué)化,、規(guī)范化,，切實提高護(hù)理管理水平和護(hù)理管理質(zhì)量。

3,、轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念,，改善服務(wù)態(tài)度。任何人任何情況下都不得推諉,。推廣“一對一全程服務(wù)”,。

內(nèi)科病歷書寫方法 內(nèi)科病歷書寫基本規(guī)范篇十五

20xx年在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子領(lǐng)導(dǎo)下，在醫(yī)院各兄弟科室的支持幫助下,，我科室全體人員協(xié)調(diào)一致,，在工作上積極主動，不怕苦,，不怕累,，樹立較高的事業(yè)心和責(zé)任心，結(jié)合自身工作性質(zhì),，圍繞醫(yī)院中心工作,，求真務(wù)實，踏實苦干,，較好地完成了本科的工作任務(wù),，保證了科室工作的穩(wěn)步進(jìn)行。現(xiàn)將20xx年工作做如下總結(jié)：

一,、在政治上認(rèn)真學(xué)習(xí)黨的政策理論,，樹立正確的世界觀,、人生觀、價值觀,，發(fā)揚黨的優(yōu)良傳統(tǒng),，牢固樹立“一切為患者服務(wù)”的理念，加強醫(yī)患溝通,，用“八榮八恥”的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范自己的言行,，不斷提高思想道德修養(yǎng)，認(rèn)真開展自我批評,。

二,、認(rèn)真落實各項規(guī)章制度，能夠自覺遵守院內(nèi)各項規(guī)章制度和勞動紀(jì)律,，做到小事講風(fēng)格,，大事講原則，從不鬧無原則糾紛,，工作中互相支持,，互相理解，分工明確,，各司其職,，各負(fù)其責(zé)，團(tuán)結(jié)務(wù)實,，克服人手少,、任務(wù)重的困難，保證正常護(hù)理工作的順利開展,。

三,、注重服務(wù)細(xì)節(jié)，提高病人滿意度,。堅持以病人為中心,，以質(zhì)量為核心，為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的宗旨,，加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè),，落實行為規(guī)范，在日常工作中要求微笑服務(wù),，文明用語。積極征求病人及家屬意見,，對病人及家屬提出的要求給予最大程度的滿足,，并對存在的問題提出了整改措施。

在新的一年里,，主要做好以下幾個方面的工作：

一,、統(tǒng)一思想,，堅定信心，努力完成各項工作

新年要有新氣象,，新特色,，面對新的一年，無論從管理,、服務(wù),、還是追求質(zhì)量均給我們提出更高更嚴(yán)要求。首先,，要召開全科人員會議,，統(tǒng)一思想，樹個人形象,，樹科室形象,，

從自身做起，高標(biāo)準(zhǔn),、嚴(yán)要求,。雖然我們目前面臨困難較大，但也是挑戰(zhàn)和機遇,，依靠精湛的技術(shù)和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)來贏得患者,，全科上下團(tuán)結(jié)一心，增強凝聚力,，堅定信心,，努力完成各項目作任務(wù)。

二,、轉(zhuǎn)變服務(wù)理念,，強化服務(wù)意識

要加強人性化管理。要轉(zhuǎn)變觀念,，不斷學(xué)習(xí)管理經(jīng)驗,，提高自身水平。根據(jù)不同層次患者,，應(yīng)用不同服務(wù)方式,。加強同志間溝通，加強醫(yī)患,、醫(yī)護(hù)之間溝通,。科主任,、護(hù)士長敢抓敢管,，不做老好人，科室弘揚正氣,，使科室成為一個團(tuán)結(jié)拼搏積極向上的團(tuán)隊,。

三,、努力提高醫(yī)療質(zhì)量

首先要抓基本素質(zhì)，培養(yǎng)良好素質(zhì),、美好的醫(yī)德,，特別是年輕醫(yī)生，年輕護(hù)士,。其次要抓基層質(zhì)量,，抓年輕醫(yī)生綜合能力提高。再次要抓醫(yī)療文件書寫,，從病歷抓起,，病歷書寫手冊為準(zhǔn)則，對所管的病人心中有數(shù),，查房后及時簽字,。

四、抓醫(yī)療安全不放松

做為科室安全責(zé)任人,，上對院長負(fù)責(zé),，下對同志負(fù)責(zé)，要做到安全措施到位,，增強防范意識,，認(rèn)真落實醫(yī)療制度和診療規(guī)范、知情同意書等各種程序執(zhí)行到位,，將不安全因素,，消滅在萌芽狀態(tài)，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生,。減少和避免一般差錯及誤診糾紛,。

內(nèi)科病歷書寫方法 內(nèi)科病歷書寫基本規(guī)范篇十六

這一年，內(nèi)科護(hù)理組認(rèn)真執(zhí)行及落實本年度護(hù)理計劃,，按醫(yī)院護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)的基本要求及標(biāo)準(zhǔn),，完善各項護(hù)理規(guī)章制度，改進(jìn)服務(wù)流程,，改善住院環(huán)境,，加強護(hù)理質(zhì)量控制，保持護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)?，F(xiàn)將20__年護(hù)理工作總結(jié)如下:

一,、落實護(hù)理人才培訓(xùn)計劃，提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平

對各級護(hù)理人員進(jìn)行三基培訓(xùn),，學(xué)習(xí)各種護(hù)理風(fēng)險應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理核心制度;更新護(hù)理知識及定期考核;學(xué)習(xí)及接收護(hù)理新知識及新技術(shù),，更新壓瘡護(hù)理技術(shù)，開展了壓瘡治療新材料水膠體敷料的應(yīng)用，促進(jìn)創(chuàng)口愈合,，縮短壓瘡患者的住院時間，從而減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān),。更新及制定各種操作及應(yīng)急流程,，于9月份成功舉行了消防安全演練。

二,、改善服務(wù)流程,，提高服務(wù)質(zhì)量

規(guī)范接待新入院病人服務(wù)流程，推行服務(wù)過程中的規(guī)范用語,，為病人提供各種生活上的便利,，廣泛聽取病人及陪護(hù)對護(hù)理服務(wù)的意見，對存在的問題查找原因,，提出整改措施,，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。全年中無發(fā)生病人及家屬對護(hù)理的投訴及護(hù)理糾紛,。

三,、完善各項護(hù)理規(guī)章制度及操作流程，杜絕護(hù)理差錯事故發(fā)生

每周護(hù)士會進(jìn)行安全意識教育,，查找工作中存在的安全隱患,，提高整改措施，消除差錯事故隱患,，認(rèn)真落實各項護(hù)理規(guī)章制度及操作流程,，發(fā)揮科內(nèi)質(zhì)控小組作用，定期和不定期檢查各項護(hù)理制度的執(zhí)行情況,，護(hù)理差錯事故發(fā)生率為零,。

四、加強和提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量要求,，力求做到準(zhǔn)確,、客觀及連續(xù)

護(hù)理文書也是法律文書，也是判定醫(yī)療糾紛的客觀依據(jù),，在書寫過程中每位護(hù)士都能認(rèn)真的根據(jù)自已所觀察到病人情況進(jìn)行書寫,，能夠客觀、真實,、準(zhǔn)確,、及時、完整的反映病人的病情變化,，不斷強化護(hù)理文書正規(guī)書寫的重要意義,，使每位護(hù)士能端正書寫態(tài)度，同時加強監(jiān)督檢查力度，每班檢查上一班記錄有無紕漏,，質(zhì)控小組定期檢查,，護(hù)士長定期和不定期檢查及出院病歷終末質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正,，每月進(jìn)行護(hù)理文書質(zhì)量分析,，對存在問題提出整改措施，并繼續(xù)監(jiān)控,，今年1月至10月出院病歷555份,，護(hù)理文書書寫質(zhì)量達(dá)到了95分以上。

五,、規(guī)范病房管理,，建立以人為本的住院環(huán)境，使病人達(dá)到接受治療的身心狀態(tài)

病房每日定時通風(fēng),，保持病室安靜,、整潔、空氣新鮮,，對意識障礙病人提供安全有效的防護(hù)措施,，按分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理病人，落實健康教育,，加強基礎(chǔ)護(hù)理及重危病人的個案護(hù)理,，滿足病人及家屬的合理需要。根據(jù)患者提出病房空間及床距太窄,，不利于活動和護(hù)理搶救治療,，存在患者跌倒、消防安全,、院內(nèi)感染等隱患,，故重新科學(xué)合理布置了病床，此舉得到患者和領(lǐng)導(dǎo)的好評,。

六,、急救物品完好率達(dá)到100%，急救物品進(jìn)行“四定”管理,。

每周專管人員進(jìn)行全面檢一次,，護(hù)士長每周檢查并不定時進(jìn)行抽查，保證了急救物品始終處于應(yīng)急狀態(tài),。

七,、按醫(yī)院內(nèi)感染管理標(biāo)準(zhǔn)，重點加強了醫(yī)療廢物管理,。

完善了醫(yī)療廢物管理制度,，組織學(xué)習(xí)醫(yī)療廢物處理流程，院感監(jiān)控護(hù)士能認(rèn)真履行自身職責(zé)，使院感監(jiān)控指標(biāo)達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),。

八,、工作中還存在很多不足

1、基礎(chǔ)護(hù)理落實不到位,，個別班次新入院病人衛(wèi)生處置不及時,，臥位不舒適。病房管理有待提高,，病人自帶用品較多。

2,、個別護(hù)士無菌觀念不強,，一次性無菌物品用后處理不及時。

3,、學(xué)習(xí)風(fēng)氣不夠濃厚,，無學(xué)術(shù)論文;護(hù)理文書有漏項、漏記,、內(nèi)容缺乏連續(xù)性等缺陷;健康教育不夠深入,，缺乏動態(tài)連續(xù)性。

內(nèi)科病歷書寫方法 內(nèi)科病歷書寫基本規(guī)范篇十七

20xx年,，消化內(nèi)科護(hù)理工作將繼續(xù)圍繞以病人為中心的服務(wù)宗旨,，堅持以人為本的管理思想，以保障護(hù)理安全,、患者滿意為目標(biāo),，夯實基礎(chǔ)護(hù)理，提高服務(wù)質(zhì)量,；加強護(hù)理質(zhì)量控制,，確保護(hù)理安全；改善住院環(huán)境,，規(guī)范病房管理,；樹立品牌意識，塑造醫(yī)院良好形象,。根據(jù)病房實際情況,，制定工作計劃如下：

具體實施方案如下：

一、繼續(xù)深化貫徹落實優(yōu)質(zhì)護(hù)理

1,、探索責(zé)任護(hù)士模式：實行護(hù)士與病人責(zé)任包干制,。我科將病人分成2個小組，下設(shè)總責(zé)護(hù)士,、責(zé)任護(hù)士,、輔助護(hù)士等，制定不同層級護(hù)士相應(yīng)的崗位職責(zé)，完成相應(yīng)的護(hù)理任務(wù),，協(xié)助完成日常生活護(hù)理,。

2、轉(zhuǎn)變服務(wù)理念：將人文關(guān)懷融入護(hù)理專業(yè)技術(shù)操作中：多一聲問候,，多一句關(guān)懷,，多做一些健康指導(dǎo)；創(chuàng)造適合病人活動的環(huán)境,，減少病人跌倒和其他意外傷害發(fā)生率,；特殊檢查前后及時告知，減少病人疑慮,，增強依從性,，提高治療效果。

3,、拓展服務(wù)內(nèi)涵：根據(jù)病人需求,，提供個性化、連續(xù)性護(hù)理服務(wù),。繼續(xù)完善出院病人“電話隨訪”,，給病人提供更多疾病預(yù)防、飲食調(diào)控,、心理護(hù)理等方面的指導(dǎo),，使我們的護(hù)理工作由院內(nèi)延伸到院外。注重與病人的溝通交流,，關(guān)注病人病情變化,、感知需求、心理反應(yīng),、社會支持等,，讓病人體會到周到、細(xì)致,、全面的護(hù)理服務(wù),。

4、注重患者意見的反饋：對患者提出的治療,、護(hù)理等問題予以耐心地解答,，盡可能當(dāng)天問題當(dāng)天解決。

二,、加強安全管理,，注重環(huán)節(jié)

1、以核心制度為指引,，保障護(hù)理安全,。

2,、組織護(hù)士定期學(xué)習(xí)《護(hù)士條例》，增強護(hù)士法律法規(guī)意識,。

3,、對科室重點用藥、高危用藥進(jìn)行定期檢查,，嚴(yán)格交接,，規(guī)范管理。

4,、對病人進(jìn)行安全意識教育,，及時簽訂安全協(xié)議書。

5,、對有安全隱患的病人進(jìn)行及時準(zhǔn)確評估,，制定護(hù)理措施，懸掛警示標(biāo)牌,。

6、進(jìn)一步完善貫徹落實患者身份識別,、腕帶佩戴制度及操作中的查對制度,。

7、及時填寫上報護(hù)理工作中的缺陷,、安全隱患,、不良事件并在晨會以及科室護(hù)士會議上組織討論，提出改進(jìn)措施,。

8,、加強醫(yī)護(hù)溝通，全面了解病情,，提供病情動態(tài)信息,，相互提醒，為病人提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)

9,、質(zhì)控小組分工明確,，環(huán)節(jié)管理上注重重點，如有不合理流程及時改進(jìn),。

三,、加強護(hù)理質(zhì)量、確保護(hù)理安全

1,、加強護(hù)理管理,，20xx年繼續(xù)深化目標(biāo)管理，完成以下指標(biāo)任務(wù),。

急救藥品,、器材完好率100％,；責(zé)任制整體護(hù)理合格率≥90%；危重病人護(hù)理合格率≥90％,；護(hù)理文件書寫合格率≥90%,；護(hù)理安全質(zhì)控合格率≥90%；病區(qū)管理合格率≥90%,；分級護(hù)理合格率≥90％,；健康教育覆蓋率100%；住院病人跌倒/墜床,、壓瘡,、管道滑脫風(fēng)險評估率達(dá)100%；護(hù)理不良事件上報率100%,；消毒滅菌合格率100％,；“三基”考核人人達(dá)標(biāo)；住院病人滿意度≥90％,；手衛(wèi)生知識知曉率100%,；洗手正確率≥85%；手衛(wèi)生依從性≥85%,。

2,、建立檢查、考評,、反饋制度,、電話回訪，設(shè)定可追溯機制,，通過查看病人,、查看記錄、聽取醫(yī)生意見,，發(fā)現(xiàn)問題,，提出整改措施

3、重視護(hù)理文書的書寫,，定期檢查,，發(fā)現(xiàn)記錄缺陷及時指正，組織分析討論,，提出改進(jìn)措施,。

4、每月對護(hù)理安全隱患,、護(hù)理差錯缺陷,、護(hù)理投訴進(jìn)行原因分析，從中吸取教訓(xùn),，提出防范與改進(jìn)措施,。

5,、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，杜絕嚴(yán)重差錯及事故發(fā)生,。

6,、對科室硬件設(shè)施、急救儀器等常規(guī)檢查,，發(fā)現(xiàn)問題及時維修,，保持設(shè)備性能完好。

7,、加強重點環(huán)節(jié)的風(fēng)險管理,，實行責(zé)任組包干，新老搭檔,保證每時段都有責(zé)任護(hù)士,，減少交接班的頻次,，讓患者得到連續(xù)性的治療及護(hù)理，減少工作中的漏洞,，同時高年資護(hù)士要帶頭作用,，注意培養(yǎng)護(hù)士慎獨精神。

8,、加強重點管理：如危重病人交接,、壓瘡預(yù)防、輸血,、特殊用藥、病人管道管理以及病人現(xiàn)存和潛在風(fēng)險的評估等,。

四,、抓好三基及專科技能培訓(xùn),，要求人人過關(guān)

1,、低年資護(hù)士做到專人帶教，基本技能操作必須全部達(dá)標(biāo),，并在實際工作中抽考,，其他層次的護(hù)士有計劃進(jìn)行理論操作考核。

2,、加強?？萍寄艿呐嘤?xùn)，制定培訓(xùn)考核計劃,。

3,、加強相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，做到理論與實踐相結(jié)合,。

五,、注重塑造形象,，優(yōu)化服務(wù)流程，提高護(hù)理實效

1,、護(hù)士禮儀培訓(xùn)：全面響應(yīng)“內(nèi)練硬功,，外塑形象”，積極響應(yīng)護(hù)理部“快樂天使”活動,，營造護(hù)士美好專業(yè)形象,。

2、“無縫護(hù)理”進(jìn)一步規(guī)范：本著以“患者需求為中心,，以患者滿意為目標(biāo)”的指導(dǎo)思想,，全面做好病人入院、住院,、出院各個環(huán)節(jié)的管理,，細(xì)化護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，提升主動服務(wù)意識,，為患者提供連續(xù)的,、全程的、人性化的無縫護(hù)理服務(wù),。

3,、爭創(chuàng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)“零投訴”科室：以“全面、全程,、無縫,、立體、感動”的十字方針為指引,，每月進(jìn)行一次滿意度自測,，建立意見簿,，定期召開工休座談會,，發(fā)現(xiàn)問題,、糾紛及時解決，努力實現(xiàn)“服務(wù)零投訴,、工作零失誤”的工作目標(biāo),。

六、加強?？萍本燃夹g(shù),、應(yīng)急突發(fā)事件的管理培訓(xùn)

1、加強對科室護(hù)理人員危重病人搶救技術(shù),、應(yīng)急預(yù)案知識的培訓(xùn),，充分培養(yǎng)護(hù)士觀察病情、配合搶救,、遇意外事件的處理能力,。

2,、不定期檢查護(hù)理人員對常用急救藥品的劑量與作用、搶救儀器的性能及使用方法的掌握情況,。

七,、加強人才管理，合理使用人力資源

1,、實行彈性排班,，根據(jù)科室病人病情及實際工作量合理使用人力資源，保質(zhì)保量為病人提供質(zhì)的護(hù)理服務(wù),。

2,、根據(jù)護(hù)理人員的職稱、資歷,，實行責(zé)任護(hù)士分層負(fù)責(zé)制,，如安排年資深、經(jīng)驗豐富的護(hù)士負(fù)責(zé)病情較重的患者,，年資淺的護(hù)士負(fù)責(zé)病情較穩(wěn)定的患者,。

3、充分發(fā)揮科室質(zhì)控護(hù)士的工作積極性,，根據(jù)不同特點安排,、分配相應(yīng)的管理工作。

4,、鼓勵護(hù)理人員提升學(xué)歷,，參加護(hù)理本科、研究生的學(xué)習(xí),。

八,、教學(xué)科研

1、指定具有護(hù)師職稱及以上的護(hù)士負(fù)責(zé)實習(xí)生的帶教,，不定期聽取實習(xí)生及帶教老師意見及建議,，提高帶教質(zhì)量,。

2,、不定期檢查帶教老師的帶教態(tài)度、責(zé)任心,，了解實習(xí)計劃的完成情況,。

3、擬定每批實習(xí)生實習(xí)結(jié)束前,，組織進(jìn)行一次科室優(yōu)秀老師的評選活動,。

4、加強帶教老師授課能力培養(yǎng),，創(chuàng)造教學(xué)機會,，鼓勵外出學(xué)習(xí),、進(jìn)修、深造,。

5,、增強科研意識，鼓勵護(hù)士撰寫護(hù)理論文,，力爭20xx年發(fā)表cn論文2篇或以上,。

6、計劃進(jìn)行qcc小組活動,，應(yīng)用管理工具解決護(hù)理工作中存在的問題,，提高護(hù)理質(zhì)量。

九,、健康教育規(guī)范,、普及化

1、在責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)制的前提下,，要求每位護(hù)士與各自所負(fù)責(zé)的病人加強語言溝通,，認(rèn)真完成宣教工作，護(hù)士長不定期抽查,。

2,、科室通過多種形式來加強健康教育：充分利用起宣傳欄、健教處方,、健教手冊的作用,，印發(fā)圖文并茂的健康宣傳冊發(fā)放給病人。

十,、建立績效考核機制：將精神激勵與物質(zhì)激勵有機結(jié)合,，工作中體現(xiàn)多勞多得、按勞分配原則,，打破大鍋飯制度,，拉開獎金差距，限度激發(fā)每位護(hù)士的工作積極性

1,、對有創(chuàng)新服務(wù)舉措的護(hù)士,，給于加分獎勵。

2,、對有論文發(fā)表,、科研課題、院內(nèi)外各項競賽獲獎?wù)叩淖o(hù)理人員進(jìn)行物質(zhì)獎勵,。

3,、以多種內(nèi)容作為護(hù)士評優(yōu)、獎勵的條件：如各種考核測評、基礎(chǔ)護(hù)理量的落實情況（不達(dá)標(biāo),、達(dá)標(biāo),、超額）、是否收到病人表揚信,、有無論文發(fā)表等等,。

4、獎勤罰懶,，獎優(yōu)懲劣,。

十一、征求護(hù)士意見,，開展一些集體活動,，豐富大家的業(yè)余生活，提高集體凝聚力,。

內(nèi)科病歷書寫方法 內(nèi)科病歷書寫基本規(guī)范篇十八

徐浦中醫(yī)院 內(nèi)科 2017-x-x 主訴：停經(jīng)38天 現(xiàn)病史：lmp： 停經(jīng)38天 自測尿液妊娠實驗（+） 既往史：體健 過敏史：未發(fā)現(xiàn) 月經(jīng)史：14 4-5/28-30 量中等 痛經(jīng)（+） 末次月經(jīng)： 婚育史：已婚 家族史：無特殊 體?。和怅帲阂鸦槭? 陰道：暢，分泌物量中,，乳白 宮頸：頸光,，輕度糜爛

，宮口可見一贅生物約綠豆大 宮體：前位,，質(zhì)中,，舉痛（-） 雙附件未及 初步診斷：早孕 處置： （1）b超（孕80天左右） （2） 腹痛、出血隨診 簽章：簽名:xxx

門診病歷書寫留意事項

,。門診病歷首頁基本

全面,，病歷記載用藍(lán)黑鋼筆或黑色油圓珠筆書寫，字跡要分明

,、不涂改,。如有藥物過敏，須標(biāo)明,。無藥物過敏,，寫“未發(fā)現(xiàn)”。 2,、主訴內(nèi)容是主要病癥和體征,，長篇大論,、規(guī)范

,。 3、重要的或本病相關(guān)的既往病史，以及藥物過敏史,，個人史,，家族史。現(xiàn)代病史內(nèi)容要完好,、規(guī)范

,。復(fù)診病人可連續(xù)寫（可寫“上診復(fù)診”、“病史同前”,、但不能寫“上證”,，需寫上病情變化和體魄檢查）。育齡婦女必需問末次月經(jīng),。

1,、現(xiàn)病史主要書寫什么？ 【答】起病狀況

,、主要的病癥和特性,、病情的展開

與演化、隨同

病癥,、診療經(jīng)過,。

2、病史記載需求填寫哪些內(nèi)容,？ 【答】需求記載的內(nèi)容很多,，醫(yī)生最關(guān)注的是主訴、現(xiàn)病史,、既往史,、家族史、個人生活史,、月經(jīng)史,、婚育史、體魄檢查,、化驗檢查,、特殊檢查。

3,、病歷書寫的重要性有哪些,？ 【答】①是正確診斷疾病和決議治療計劃

所不可缺乏的重要依據(jù)

，也是臨床醫(yī)師必需控制的基本

功,。 ②是醫(yī)院醫(yī)療管理信息和醫(yī)護(hù)工作質(zhì)量的客觀憑證,，權(quán)衡醫(yī)療水平

的重要資料

； ③是中止

臨床科研和臨床醫(yī)學(xué)教育的重要資料

,； ④是病人的安康檔案,，也是預(yù)防保健事業(yè)的原始資料

； ⑤是處置醫(yī)療糾葛、審定傷殘等的重要法律依據(jù)

內(nèi)科病歷書寫方法 內(nèi)科病歷書寫基本規(guī)范篇十九

20xx神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理工作將環(huán)繞醫(yī)院的進(jìn)展規(guī)劃,，要以抓好護(hù)理質(zhì)量為核心,，本著以病人為中心，以服務(wù),、質(zhì)量,、安全為工作重點的服務(wù)理念，以提升職業(yè)素養(yǎng),、優(yōu)化護(hù)理服務(wù)為主題,，提升服務(wù)水平，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量,，創(chuàng)新治理方式,，別斷提高社會中意度。

一,、加強護(hù)理安全治理,，完善護(hù)理風(fēng)險防范措施，有效的回避護(hù)理風(fēng)險,，為病人提供優(yōu)質(zhì),、安全有序的護(hù)理服務(wù)。

1,、別斷強化護(hù)理安全教育,，將工作中的別安全因素及時提醒，并提出整改措施,，以院內(nèi),、外護(hù)理差錯為實例討論借鑒，使護(hù)理人員充分認(rèn)識差錯因素,、新事情,、新特點，從中吸取教訓(xùn),，使安全警鐘常鳴,。

2、將各項規(guī)章制度降實到實處,，定期和別定期檢查,，監(jiān)督到位。

3,、加強重點環(huán)節(jié)的風(fēng)險治理,，如夜班、中班,、節(jié)假日等,。減少交接班的頻次,，減少工作中的漏洞，合理搭配年輕護(hù)士和老護(hù)士值班,，并且注意培養(yǎng)護(hù)士獨立值班時的慎獨精神。

4,、加強重點治理：如危重病人交接,、壓瘡預(yù)防、輸血,、特殊用藥,、病人管道治理以及病人潛在風(fēng)險的評估等。

5,、加強重點病人的護(hù)理：如危重病人,、老年病人，在早會或交接班時對上述病人做為交接班時討論的重點,，對病人現(xiàn)存的和潛在的風(fēng)險作出評估,，達(dá)成共識，引起各班的重視,。

6,、對重點職員的治理：如實習(xí)護(hù)士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士及新入科護(hù)士等對他們進(jìn)行法律意識教育,，提高他們的抗風(fēng)險意識及能力,，使學(xué)生明確惟獨在帶教老師的指導(dǎo)或監(jiān)督下才干對病人實施護(hù)理。并且指定有臨床經(jīng)驗,、責(zé)任心強具有護(hù)士資格的護(hù)士做帶教老師,，培養(yǎng)學(xué)生的溝通技巧、臨床操作技能等,。

7,、進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理文書書寫，減少安全隱患,。重視現(xiàn)時期護(hù)理文書存在咨詢題,，記錄要客觀、真實,、準(zhǔn)確,、及時完整，幸免別規(guī)范的書寫,，如錯字,、涂改別清、前后矛盾,、與大夫記錄別統(tǒng)一等,，使護(hù)理文書標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化,。

8、完善護(hù)理緊急風(fēng)險預(yù)案,，平時工作中注意培養(yǎng)護(hù)士的應(yīng)急能力,，對每項應(yīng)急工作，如輸血,、輸液反應(yīng),、特殊液體、藥物滲漏,、突發(fā)停電等,，都要做回憶性評價，從中吸取經(jīng)驗教訓(xùn),，提高護(hù)士對突發(fā)事件的反應(yīng)能力,。

二、以病人為中心,，提倡人性化服務(wù),，加強護(hù)患溝通，提高病人中意度,，幸免護(hù)理糾紛,。

1、責(zé)任護(hù)士真誠接待病人,，把病人送到床前,，主動做入出院病人健康宣教。

2,、加強服務(wù)意識教育,，提高人性化主動服務(wù)的理念，并于周二基礎(chǔ)護(hù)理日加上健康宣教日,，各個班次隨時做好教育指導(dǎo)及安全防范措施,。

3、建立健康教育處方,，發(fā)放護(hù)患聯(lián)系卡,，每日聯(lián)系。

內(nèi)科病歷書寫方法 內(nèi)科病歷書寫基本規(guī)范篇二十

時光飛逝,，轉(zhuǎn)眼又到了一年的年底,，回望這一年來我在護(hù)士長的崗位上所做的工作，心中有很多感慨;現(xiàn)將以來各項工作總結(jié)如下：

一,、嚴(yán)格管理,，有效協(xié)調(diào)

一年來，在護(hù)理部和科主任的領(lǐng)導(dǎo)下,，從各方面嚴(yán)格要求自己,，在科室工作尤其是護(hù)理工作中身先士卒,，大膽管理，認(rèn)真落實醫(yī)院和科室的各項工作制度,，保證了科室工作穩(wěn)步進(jìn)行,。用心配合主任做好醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)工作，引導(dǎo)大家做好醫(yī)護(hù)溝通;及時發(fā)現(xiàn)并解決一些摩擦和矛盾,，增強了科室凝聚力,，使中醫(yī)科成為一個溫暖的大家庭;讓醫(yī)生護(hù)士在身心愉悅的狀態(tài)下工作，也為病人營造了溫馨,、和諧的病區(qū)住院環(huán)境,。

二,、狠抓護(hù)理業(yè)務(wù)培訓(xùn)

作為一個中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科綜合科室,，我們科面臨病種雜，疑難雜癥多,，護(hù)理?？菩圆粡姷碾y題。而與之對應(yīng)的是：中醫(yī)科的12名護(hù)士,，僅有一名是中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理大專畢業(yè),，其余都是西醫(yī)護(hù)理專業(yè)畢業(yè)，在學(xué)校僅了解到簡單的中醫(yī)基礎(chǔ)知識;在西醫(yī)“?？谱o(hù)士”培訓(xùn)不斷深入發(fā)展,，專科護(hù)士特點和優(yōu)勢越來越明顯的這天,，中醫(yī)科護(hù)士沒有特定的專業(yè)知識和發(fā)展方向,，這在一程度上影響了這個群體的工作用心性和隊伍的穩(wěn)定性，也給病區(qū)護(hù)理工作質(zhì)量帶來了負(fù)面影響,。

針對這一現(xiàn)實,，我果斷決定：從我做起，全員培訓(xùn),。采取業(yè)務(wù)講課和業(yè)務(wù)查房相結(jié)合的方式,，發(fā)動科主任和醫(yī)生參與，對包括呼吸,、循環(huán),、消化、神經(jīng)系統(tǒng)的常見內(nèi)科疾病知識進(jìn)行培訓(xùn),，對中醫(yī)基礎(chǔ)知識和常用技能系統(tǒng)培訓(xùn),，甚至對一些普外科和骨科疾病的保守治療、護(hù)理知識,，也進(jìn)行了培訓(xùn),。一年的系統(tǒng)培訓(xùn)下來,，考核結(jié)果證明，護(hù)士對上述各系統(tǒng)常見疾病都有了全面的認(rèn)識和了解,，這不僅僅提高了她們的業(yè)務(wù)技術(shù)水平,，也極大的增強了護(hù)士對自身、對科室發(fā)展的信心,。此后,，我又采取日常強化的方式，不斷結(jié)合病房現(xiàn)有病例強化培訓(xùn)過的知識,，最后打造出了一支技術(shù)過硬,、有中醫(yī)特色的護(hù)理隊伍。

三,、嘗試文化管理,，力求做出特色

多年的護(hù)士長經(jīng)歷，使我深切的體會到：對于一個團(tuán)隊而言,，規(guī)范其行為固然重要,，但更重要的是要改變其思想，升華其內(nèi)心世界,，要讓“護(hù)士長管理”這個外因,，透過護(hù)士“個人素質(zhì)”的內(nèi)因起作用。為此,，我采取了一系列措施：在護(hù)士排班表上,，每周送她們一句人生、職場感悟;舉辦“天使心語”小板報;利用早會給她們講一些勵志,、哲理等小故事,，引發(fā)她們對人生、對事業(yè)的思索,。潛移默化之中,，我們中醫(yī)科的護(hù)士，人文素質(zhì)有了很大提高,。我最后打造出了“我用人文知識改變護(hù)士---護(hù)士有效管理自己---護(hù)理工作質(zhì)量提高”的良性鏈條,。近幾年，不僅僅中醫(yī)科的護(hù)理文化建設(shè)搞得風(fēng)生水起,，而且圓滿的完成了各項工作目標(biāo),。在省市歷次檢查中，我們中醫(yī)科以收費規(guī)范著稱,，每次都迎接收費檢查,，沒有給醫(yī)院丟過一分。在行風(fēng)評議檢查中,，中醫(yī)科的健康教育和護(hù)理服務(wù),，更是贏得了參檢專家的肯定和贊揚,。

四、注重服務(wù)細(xì)節(jié),，提高病人滿意度

比如說,，在對病人的健康教育方面，多數(shù)科室的做法是,，單純依靠護(hù)士口頭宣教,，但我透過長期以來的觀察，發(fā)現(xiàn)了一個弊端：護(hù)士說得少了,，資料涵蓋不全,，說得多了，因為時間有限,，就會說得快而沒有重點,，這樣，病人根本記不住,。為此,，我把入院宣教的資料列了一個提綱,，作為護(hù)士口頭宣教的資料,，而把詳細(xì)資料輸入電腦，護(hù)士在做提綱挈領(lǐng)的宣教后,，把詳細(xì)的資料發(fā)于病人,，這都起到很好的效果。類似的還有“鼻飼知識宣教”,、“痰培養(yǎng)標(biāo)本留取方法”,、“尿培養(yǎng)標(biāo)本留取注意事項”等等等等。這種口頭和書面相結(jié)合的宣教方法,，不僅僅有助于病人掌握,，也節(jié)省了護(hù)士超多時間，因此深受大家歡迎,。

五,、不斷學(xué)習(xí)總結(jié)，提高自身素質(zhì)

俗話說,，打鐵還需自身硬,，在認(rèn)真做好科室護(hù)理管理工作的同時，我堅持學(xué)習(xí)新知識,，不斷總結(jié)臨床護(hù)理經(jīng)驗,，提高自身綜合素質(zhì)。于205月參加了心理咨詢師考試,，望在8月份獲得三級心理咨詢師證書,。一年來,，先后在國家級、省級雜志上發(fā)表學(xué)術(shù)論文3篇,，在我院院刊上發(fā)表詩歌1篇,，散文兩篇。

六,、不足之處和努力方向

應(yīng)對我的病人我的科室,，我能夠坦然的說，為了你們,，我一向在努力!但是,，應(yīng)對自己，我深知工作中還有很多的缺憾,，比如,，科研是護(hù)理工作前進(jìn)和發(fā)展的重要動力，但我們中醫(yī)科的護(hù)理科研項目至今還是空白;再比如,，有時候,，過于嚴(yán)厲的要求，我甚至看到過護(hù)士的眼淚和無奈,。因此,，展望未來，對新的一年的護(hù)士長工作我充滿了信心,，作為護(hù)士長我的努力方向是：1,、力爭在護(hù)理科研方面有所突破;2、寬嚴(yán)結(jié)合,，讓自己的管理方式更加成熟,。

內(nèi)科護(hù)士年終工作總結(jié)

光陰似箭!一晃眼，在醫(yī)院工作已有2年了,，在過去2年里,，在院領(lǐng)導(dǎo)、科主任及護(hù)士長的正確領(lǐng)導(dǎo)下,，我認(rèn)真學(xué)習(xí)“三個代表”的重要思想,。堅持“以病人為中心”的臨床服務(wù)理念，發(fā)揚救死扶傷的革命人道主義精神,，并認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度和用心的熱情投身于學(xué)習(xí)和工作中,，踏實地學(xué)習(xí)與醫(yī)療護(hù)理工作中，順利完成了各項護(hù)理工作,。

(一)思想道德,、政治品質(zhì)方面：

能夠認(rèn)真貫徹黨的基本路線方針政策，透過報紙、雜志,、書籍用心學(xué)習(xí)政治理論;遵紀(jì)守法,，認(rèn)真學(xué)習(xí)法律知識;愛崗敬業(yè)，具有強烈的職責(zé)感和事業(yè)心,，用心主動認(rèn)真的學(xué)習(xí)護(hù)士專業(yè)知識,，工作態(tài)度端正，認(rèn)真負(fù)責(zé),，樹立了正確的人生觀和價值觀,。在醫(yī)療護(hù)理實踐過程中，服從命令,，聽眾指揮,。能嚴(yán)格遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度的，遵守醫(yī)德規(guī)范,，規(guī)范操作,。能用心參加醫(yī)院和科室組織的各項活動并能尊敬領(lǐng)導(dǎo)，團(tuán)結(jié)同事,。

(二)專業(yè)知識,、工作潛力方面：

我本著“把工作做的更好”這樣一個目標(biāo)，開拓創(chuàng)新意識,，用心圓滿的完成了以下本職工作：協(xié)助護(hù)士長做好病房的管理工作及醫(yī)療文書的整理工作,。認(rèn)真接待每一位病人，把每一位病人都當(dāng)成自己的朋友,，親人,，經(jīng)常換位思考別人的苦處,。認(rèn)真做好醫(yī)療文書的書寫工作,，醫(yī)療文書的書寫需要認(rèn)真負(fù)責(zé)，態(tài)度端正,、頭腦清晰,。認(rèn)真書寫一般護(hù)理記錄，危重護(hù)理記錄及搶救記錄,。遵守規(guī)章制度,，牢記三基(基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能)三嚴(yán)(嚴(yán)肅的態(tài)度,、嚴(yán)格的要求,、嚴(yán)密的方法)。護(hù)理部為了提高每位護(hù)士的理論和操作水平,，每月進(jìn)行理論及操作考試,，對于自己的工作要高要求嚴(yán)標(biāo)準(zhǔn)。在日常工作中態(tài)度端正。

(三)在態(tài)度,、學(xué)習(xí)方面：

嚴(yán)格要求自己,，對醫(yī)院每個季度的考核能認(rèn)真對待，態(tài)度端正,，目標(biāo)明確,，基本上牢固的掌握了一些專業(yè)知識和技能，做到了理論聯(lián)系實際;除了專業(yè)知識的學(xué)習(xí)外,，還注意各方面知識的擴展,，在閑暇時間里閱覽業(yè)余知識，從而提高了自身的思想文化素質(zhì),。

(四)在生活方面：

養(yǎng)成了良好的生活習(xí)慣,，生活充實而有條理，有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)纳顟B(tài)度和良好的生活態(tài)度和生活作風(fēng),，為人熱情大方,，誠實守信，樂于助人,，擁有自己的良好處事原則,，能與同事們和睦相處，在工作期間能互相幫忙,。

今后的目標(biāo)：

在新的一年里,，我決心加強自身各方面的修養(yǎng)，并努力克服自己存在的問題,，做到：

(1)扎實抓好理論學(xué)習(xí),，持續(xù)政治上的堅定性。

(2)在院領(lǐng)導(dǎo),、科主任的關(guān)心和指導(dǎo)下,，順利完成醫(yī)療護(hù)理工作任務(wù)，認(rèn)真履行職責(zé),，愛崗敬業(yè),。

(3)以科室為家，工作用心主動,，對待病員熱情,、耐心，滿足病人的需求,。

在過去的1年中,，我感謝每一位和我共事的同事。感謝你們的善待,，感謝和你們有這樣相逢相知相處的緣分,，感謝你們的善良和完美,，感謝你們讓我生活在這樣一個溫暖的大家庭!期望來年，我們?nèi)匀荒軌驑s辱與共,，共同感覺感受生命和生活的完美美麗,，共同去創(chuàng)造一個更加燦爛的未來!

內(nèi)科病歷書寫方法 內(nèi)科病歷書寫基本規(guī)范篇二十一

在院領(lǐng)導(dǎo)護(hù)理部的正確領(lǐng)導(dǎo)下，全科護(hù)理人員的共同努力,，圓滿完成本年度護(hù)理工作計劃,，現(xiàn)總結(jié)如下：

(1)按市縣院要求創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房，制定了切實可行的創(chuàng)建計劃及實施方案,。

(2)徹底轉(zhuǎn)變護(hù)理人員服務(wù)理念：組織全科護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)優(yōu)質(zhì)工程相關(guān)資料,，召開動員會，進(jìn)行演講比賽,，開展讀書座談會,，寫專家講課感悟，談優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動體會,。全科護(hù)理人員服務(wù)理念得以轉(zhuǎn)變,，護(hù)理工作由被動變主動，工作熱情高漲,。

(3)護(hù)士內(nèi)涵提高：主動學(xué)習(xí),，主動閱讀，相互幫助協(xié)作,，科室形成良好的氛圍,。注重禮儀，規(guī)范操作,，規(guī)范行為,，普通話交班。

(4)護(hù)理人員專業(yè)理論知識和技術(shù)提高：嚴(yán)格三基培訓(xùn),，著重?？浦R培訓(xùn)，重視分層培訓(xùn),，使護(hù)理人員達(dá)到知識技術(shù)嫻熟并培養(yǎng)了科室骨干力量,，真正的和現(xiàn)代化的護(hù)理模式接軌。

(5)科室開展護(hù)理服務(wù)新舉措：在原有護(hù)理措施的基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善,，對護(hù)理人員提出新的要求。要求對病人做到：三聲來有迎聲,，走有送聲,，問有答聲。四心愛心,，細(xì)心,，耐心，責(zé)任心。五滿意病人滿意,，家屬滿意,，社會滿意，領(lǐng)導(dǎo)滿意,，護(hù)士滿意,。

五到位新入院病人帶到床邊一步到位，一次性盆子痰盂等一次性準(zhǔn)備放置到位,，病人的私有物品一次性指導(dǎo)規(guī)范到位,，病人床單元基本設(shè)備設(shè)置準(zhǔn)備交代一次到位，病房環(huán)境,、探視,、安全宣教一次到位。兩弄清弄清病人夜間休息的情況,、標(biāo)本留取情況,，弄清病人目前狀況、今天需要解決的問題,。兩必須必須熟悉承包病人的八知道,，必須每天為病人做一次健康教育(教會：翻身、拍背,、咳嗽,、咳痰、腹式呼吸與縮唇呼吸,、舒利迭的使用的方法),。

兩保持保持病房的三化(規(guī)范化、秩序化,、制度化),、八字(清潔、整齊,、舒適,、安全)，保持病人三短(胡須,、指甲,、頭發(fā))、六潔(頭發(fā),、手,、足、會陰,、皮膚,、口腔),、讓病人知道為什么要洗手、剪指甲,、剃胡須,。兩記清記清所承包病人的情況，記清每天干了些什么,。兩不不讓病人及家屬滿院跑,，不讓病人及家屬著急。

兩鼓勵：鼓勵生活自理的病人自我照顧,、提升自我形象,，鼓勵病人提意見。

兩敢：敢問病人你今天學(xué)會了些什么,，敢問病人對我的工作滿意嗎?

十點：微笑多一點,，儀表靚一點，腳步輕一點,，嗓門低一點,，語言美一點，腦筋活一點,，度量大一點,，辦事勤一點，效率高一點,，讓病人放心,、滿意一點。

要求護(hù)士晨會普通話交班,，要求護(hù)士進(jìn)入病房沒有微笑不說話,、沒有稱呼不開口。提高護(hù)理人員的內(nèi)在素養(yǎng),，真正達(dá)到提升護(hù)士的自我形象!

(6)人性化的管理,，彰顯人性化的服務(wù)：護(hù)理工作瑣碎而復(fù)雜，辛苦而勞累,，再加上目前競爭意識增強及社會對護(hù)理工作的偏見,，無形之中給護(hù)士造成了很大的心理壓力。作為護(hù)士長要多關(guān)注護(hù)士,，了解她的心理動態(tài),，發(fā)現(xiàn)問題及時給予疏導(dǎo)安慰，讓護(hù)士感到科室的溫暖,。

同時護(hù)士長努力為護(hù)理人員創(chuàng)造公平的平臺,、寬松的空間、良好的氛圍,、合理的制度,、及時的鼓勵。真正做到給她一個平臺讓她施展才華,、給她一個空間讓她開拓創(chuàng)新,、給她一個支持讓她充滿力量、給她一個希望讓她展望未來,。讓她們在護(hù)理團(tuán)隊中找到自我價值,、在護(hù)理工作中體會到工作的樂趣，真實的感覺到工作著快樂,，快樂著工作,。才能確保把愛心、耐心,、誠心,、責(zé)任心撒向病房的各個角落，使優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)永駐長青,。

(7)科學(xué)合理安排人力資源：打破原始的,、傳統(tǒng)的排班模式，根據(jù)科室的具體情況,、現(xiàn)在的護(hù)理模式及護(hù)理人員狀況,，科學(xué)合理的進(jìn)行彈性排班，達(dá)到護(hù)理人力資源不浪費,、護(hù)理工作無縫隙及給病人提供全責(zé)一體化護(hù)理服務(wù)的目的,。我科排班在爭取護(hù)士滿意及護(hù)士長滿意的情況下，重點抓住四個班次：主班,，治療班,，責(zé)班，夜班,，一點帶面,。主班負(fù)責(zé)護(hù)理文書及醫(yī)囑的執(zhí)行;治療班負(fù)責(zé)治療室管理：保證各項用物、器械,、藥物完好備用,，保證治療室整齊、清潔,、規(guī)范,，保證做好病房一線的所有準(zhǔn)備工作。

責(zé)班實行病人承包到護(hù),，我們科劃分三個護(hù)理組,，責(zé)任護(hù)士兼組長，下設(shè)輔責(zé)護(hù)士,，每組分管病人10——16人,，承包所分管病人白天所有的護(hù)理工作及病房管理,，確保病人得到全責(zé)一體化的整體護(hù)理服務(wù)。夜班負(fù)責(zé)病人夜間所有的護(hù)理工作,。1——3個月輪換一次,。病人減少時采用彈性排班?？傊?，這樣排班既節(jié)省了人力資源，又增強了護(hù)士的責(zé)任心,，使各班次環(huán)環(huán)相扣,，護(hù)理工作井然有序，同時提高了病人的護(hù)理質(zhì)量,，達(dá)到病人滿意,，護(hù)士滿意。

實行一帶一帶教,、提高教學(xué)質(zhì)量：護(hù)生入科進(jìn)行入科教育,，重新樹立她們的服務(wù)意識，糾正她們的服務(wù)理念,，鼓勵她們的實習(xí)信心,，強調(diào)她們的護(hù)士形象。幫助她們盡快融入到科室護(hù)理團(tuán)隊中,。安排一帶一帶教老師,，這樣達(dá)到了護(hù)生入科有人帶，技術(shù)操作有人教,，理論實踐有人講,，服務(wù)理念有人傳。從而護(hù)生得到了嚴(yán)格的帶教,、嚴(yán)格的把關(guān),，杜絕了實習(xí)生發(fā)生醫(yī)療差錯事故的風(fēng)險，提高了護(hù)生實習(xí)質(zhì)量,，使護(hù)生能圓滿完成實習(xí)任務(wù),，從而為護(hù)理事業(yè)培養(yǎng)合格的接班人。

節(jié)支增收,，加強物品管理：對一次性物品實行量化管理,，入出有統(tǒng)計，使用有計費;貴重儀器注意檢修保養(yǎng),，延長壽命,，提高使用率，增加效益。

好人好事層出不窮：長年加班加點的：孫xx,、張xx,、吳xx、趙xx,、姚xx,、徐xx,、李xx,。業(yè)務(wù)骨干：xx、xx,、xx,、xx。病人最滿意的護(hù)士：xx,。經(jīng)常為病人買飯,、送衣服、買拖鞋,、幫助繳款的護(hù)士：xx等等,。

盡管取得很多成績，但還有很多不足,。

內(nèi)科病歷書寫方法 內(nèi)科病歷書寫基本規(guī)范篇二十二

我科本著“病人至上,，真誠奉獻(xiàn);以人為本，開拓創(chuàng)新,?！鞭k院宗旨，并率先開展了“夯實基礎(chǔ)護(hù)理,，提供滿意服務(wù)”示范工程活動,。圓滿的完成年初制定的任務(wù)目標(biāo)。現(xiàn)就20xx年護(hù)理工作總結(jié)如下：

一,、20xx年心內(nèi)科護(hù)理管理目標(biāo)完成情況如下：

20xx年到目前為止基本完成年初制定的任務(wù)指標(biāo),，并率先開展了“夯實基礎(chǔ)護(hù)理，提供滿意服務(wù)”示范工程活動,，大大提高護(hù)理人員的服務(wù)意識,，使護(hù)理質(zhì)量有了進(jìn)一步的提升，為開展空姐式示范崗奠定了基礎(chǔ),。在介入診療方面,，急診冠狀動脈成形術(shù)和支架置入術(shù)的開展，為更好的挽救患者的生命開放了綠色的通道,。獨立完成冠狀動脈成形術(shù)和支架置入術(shù),，成功的為2名三支血管病變的患者置入了支架，開創(chuàng)了又一個里程碑。單腔和雙腔起搏器的獨立完成又一次開創(chuàng)了先河,，除顫起搏器及三腔起搏器的臨床應(yīng)用都使我們的護(hù)理上了一個新臺階,。護(hù)理人員至目前完成5篇論文，均發(fā)表于省級以上期刊,。年初制定的護(hù)理目標(biāo)中絕大部分均達(dá)標(biāo),，但在護(hù)理人員培訓(xùn)、護(hù)理安全意識等方面還需繼續(xù)努力,。

二,、具體實施細(xì)則

(一)以制度為標(biāo)尺，用人文做基礎(chǔ),。

科室的各項制度明確,，利用護(hù)理例會加強學(xué)習(xí)，并監(jiān)督落實,。同時規(guī)范了流程,，讓每位護(hù)理人員針對相應(yīng)流程提出合理化建議，更好的應(yīng)用于臨床,。在我科率先開展的“夯實基礎(chǔ)護(hù)理,，提供滿意服務(wù)”示范工程活動中，護(hù)理人員各抒己見,，很快使工作步入正軌,。我科向來本著用制度來約束人，用情感來激勵人,，用氛圍來感染人的原則,。讓每一位護(hù)理人員做到有章可循，快樂工作,，快樂生活,。在人員短缺的情況下，順利完成各項任務(wù),。認(rèn)真落實護(hù)理人員對各種制度知曉率,，保證100%知曉。

(二)以提高護(hù)理質(zhì)量中重心,，爭創(chuàng)病人信得過科室,。

1、在提高護(hù)理質(zhì)量方面

(1)充分調(diào)動每位護(hù)理人員的意識,，加強護(hù)理質(zhì)量相關(guān)方面學(xué)習(xí),，發(fā)揮了科室質(zhì)量小組的作用，堅持每周考核二次,，不定時考核的原則,。發(fā)現(xiàn)問題及時整改，使今年護(hù)理質(zhì)量有了很大的提高。

(2)護(hù)士長充分利用了“五查房”,、節(jié)假日查房,，及時發(fā)現(xiàn)問題及時給予解決，并制定有效的改進(jìn)措施,，持續(xù)改進(jìn),。如在同一問題上連續(xù)兩次出錯,，加大考核扣分,，并與獎金掛鉤,。

(3)認(rèn)真學(xué)習(xí)每月護(hù)理部和科室檢查中出現(xiàn)的問題，查找原因,，規(guī)范流程,，落實改進(jìn)，跟蹤評價,。

(4)落實了激勵機制，在每個月的質(zhì)量檢查中,，問題少或沒問題者獎金中適當(dāng)給予獎勵,，問題多者或不按原則辦事者給予罰款。

(5)充分聽取每位護(hù)理人員的意見建議,，在護(hù)理質(zhì)量方面護(hù)理人員能踴躍提出合理化建議,，充分體現(xiàn)了人性化管理。

2,、強化了護(hù)理安全,，為護(hù)理質(zhì)量建立了保障。

(1)組織護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)知識,，護(hù)士長帶頭學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)知識,，把工作做細(xì)做扎實。

(2)加強平時考核,，遇到隱患,，集中討論分析，制定相應(yīng)措施,，以確保護(hù)理安全,。每月的三基考核中均要有相關(guān)內(nèi)容，以提高安全意識,。

(3)樹立多年來的傳統(tǒng),，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)制度，對新入科的同志進(jìn)行教育,，共同分析學(xué)習(xí)以前的案例,，激發(fā)了每位人員的安全意識。但個別護(hù)理人員安全意識仍待提高。

(三)建立合理的培訓(xùn),，從思想上到行動上努力落實,，使護(hù)理人員有了很大的進(jìn)步。

1,、落實業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)

(1)認(rèn)真制定了培訓(xùn)計劃,，針對不同人員量身制定培訓(xùn)計劃，堅持落實到位,。形成?？谱o(hù)士培訓(xùn)的流程，在原有?？谱o(hù)士的基礎(chǔ)上今年培訓(xùn)了3名護(hù)理人員,，使之成為科室骨干。

(2)認(rèn)真落實了每月“三基”理論的學(xué)習(xí)與考核,，落實?？萍寄芘嘤?xùn)與考核，達(dá)到預(yù)定目標(biāo),，不僅強化了理論知識,，還加強了動手能力。針對病人反映個別護(hù)理人員靜脈輸液穿刺一次成功率低,，開展了互幫互助組,，經(jīng)驗傳授組等，先后在24小時動態(tài)心電圖的佩戴,、心電圖描記等方面有了很大的進(jìn)步,。

(3)堅持每月業(yè)務(wù)查房，有針對性的查,。堅持每周業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次,，認(rèn)真落實晨會提問。根據(jù)科室新業(yè)務(wù),、新技術(shù)的開展,，制定學(xué)習(xí)計劃，并認(rèn)真落實,。

2,、構(gòu)建合理梯隊，打造優(yōu)秀團(tuán)隊,。

(1)今年培養(yǎng)?？谱o(hù)士3名。根據(jù)職稱和能力,，為其制定了相應(yīng)的學(xué)習(xí)計劃,，指定其參與科室的管理,、業(yè)務(wù)培訓(xùn)等活動，逐步培養(yǎng)成為一名合格的?？谱o(hù)士,。根據(jù)科室的需求培養(yǎng)了ccu護(hù)士1名。采取送出去學(xué)習(xí)和院內(nèi)學(xué)習(xí)的原則,。

(2)利用傳幫帶的優(yōu)良傳統(tǒng),，一幫一的方式對新入科的護(hù)理人員從科室氛圍，到技能操作,，到言行規(guī)范進(jìn)行幫帶培訓(xùn),，使新護(hù)理人員很快進(jìn)入角色，融入這個集體,?？剖曳諊鷪F(tuán)結(jié)，人際關(guān)系好,。工作中時時處處涌現(xiàn)出互幫互助的景象,，集體榮譽感強烈。

(四)加強科室文化建設(shè),，使科室具有凝聚力

只有當(dāng)科室成為員工發(fā)揮能力的舞臺,，才能使員工充分展現(xiàn)自己的聰明才智。本著這個理念我們挖掘各位員工優(yōu)勢,，發(fā)現(xiàn)其優(yōu)點，充分利用,，擯棄其不足,。使他們的才能得到發(fā)揮，找到了歸屬感,。在今年開展的“夯實基礎(chǔ)護(hù)理,，提供滿意服務(wù)”示范工程活動，充分發(fā)揚團(tuán)隊精神,，樹立以科為榮,，以院為榮的思想，為患者提供周到,，熱情的服務(wù),，把病人當(dāng)成是自己的親戚和朋友。在思想上,，每位護(hù)理人員均能應(yīng)用換位思考的原理,，以病人為中心，以優(yōu)質(zhì)服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)要求自己,，充分發(fā)揮每位年青人的能動性,，進(jìn)取性,，學(xué)習(xí)先進(jìn)事跡，先進(jìn)人物,，注重小節(jié),，不斷提升服務(wù)?？剖颐吭抡髑笞o(hù)理人員意見,，定時召開座談會，聽取病人的意見和建議,?？剖翌I(lǐng)導(dǎo)不斷加強自身學(xué)習(xí)，嚴(yán)格要求自己,，起到表率作用,。到目前收到感謝信15封，錦旗9面,，全年滿意度不斷提高,，電話隨訪無一例投訴的。

(五)不斷提高服務(wù)能力,，滿足患者的需求

1,、開展了“夯實基礎(chǔ)護(hù)理，提供滿意服務(wù)”示范工程活動,，“護(hù)士長直通車”,，并籌備開展“空姐式示范崗”。

2,、注重細(xì)節(jié),，完善各項護(hù)理，落實無縫隙護(hù)理,。牢固樹立“細(xì)微之處見真情”的思想,，遵循以人為本的原則，服務(wù)于病人開口前,。

3,、逐步提高每位護(hù)理人員的溝通能力，通過溝通好的同志現(xiàn)身說法,，學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容等來提高,。今年分別選派3人做基礎(chǔ)護(hù)理和健康宣教，收到良好的效果,。

(六)落實教學(xué)工作,，加強新業(yè)務(wù)新技術(shù)的開展

1、配合開展新業(yè)務(wù),、新技術(shù)有：

(1)急診冠狀動脈成形術(shù)和支架置入術(shù)的護(hù)理;

(2)經(jīng)橈動脈支架置入術(shù);

(3)開展了“夯實基礎(chǔ)護(hù)理,，提供滿意服務(wù)”示范工程活動;

(4)除顫起搏器及三腔起搏器的護(hù)理,。

2、配合完成科研兩項：

(1)科室的一項,，待鑒定,。

(2)護(hù)理二項《開展空姐式護(hù)理示范崗對提高護(hù)理服務(wù)的探索》和《溫開水在留置導(dǎo)尿的男性患者尿道口護(hù)理中的觀察》

3、落實教學(xué)工作,，專人負(fù)責(zé),，護(hù)生進(jìn)入科室，進(jìn)行入科,、出科考核,。平時不定時考核，每位學(xué)生能扎扎實實的學(xué)到東西,，全面掌握了心內(nèi)科的相關(guān)知識,。并因人施教，不斷加強帶教老師的能力,，讓每一位學(xué)生都能學(xué)到知識,。1-11月份為56名學(xué)生提供了學(xué)習(xí)的氛圍。并能因人施教,，限度的讓他們吸收知識,。

4、論文,，全年論文發(fā)表篇數(shù)5篇,。

(七)其他

在物資保管，儀器維護(hù)方面,，能定期清點,，無浪費。加強儀器的維護(hù),，定時檢查，保養(yǎng),。降低消耗,，不斷提高經(jīng)濟效益。加強計劃生育工作,，做好女工工作,，繼續(xù)保持包頭市巾幗文明示范崗的光榮稱號。堅持衛(wèi)生大清掃工作,，保證了每月兩次,。堅持每日清掃，隨時清掃,，保持病房清潔,、衛(wèi)生,。

(八)整改措施

1、在護(hù)理人員培訓(xùn)方面

(1)鼓勵學(xué)習(xí),，通過參加自學(xué)考試,，成人教育等，拓寬知識面,。同時科室要創(chuàng)建學(xué)習(xí)氛圍,，使其投身其中。

(2)加強考核,，利用晨會提問,，平時抽查，進(jìn)行考核,。

(3)加強每位護(hù)理人員的“三基”理論和技術(shù)的培訓(xùn),，并和年終的干部考核和獎金掛鉤，使她們有緊迫感,。

2,、在護(hù)理安全意識方面

(1)加強學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)知識，從思想上重視,，態(tài)度上端正,，行動上準(zhǔn)確。

(2)加強相應(yīng)案例學(xué)習(xí),，從中吸取教訓(xùn),，引以為鑒。

(3)從入科開始有計劃的進(jìn)行培訓(xùn),，做的好的進(jìn)行現(xiàn)身說法,。

(4)培養(yǎng)敏銳的觀察能力，及時發(fā)現(xiàn)隱患,。

3,、在服務(wù)方面

(1)加強主動服務(wù)意識，不斷提高護(hù)理人員素質(zhì);

(2)繼續(xù)落實人性化服務(wù)措施,，加強溝通能力,，應(yīng)用換位思考，不斷提高護(hù)理人員的服務(wù)能力

(3)把自己當(dāng)作病人在醫(yī)院的親人和朋友,。

(4)護(hù)士長深入病人中了解病人最需要解決問題,，及時解決，護(hù)士長每周進(jìn)行1次滿意度調(diào)查,，并把存在問題及時解決,，及時反饋。

(5)堅持出院病人隨訪,，落實到班次,?！酒?/p>

為了切實落實^v^開展的“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動，在院領(lǐng)導(dǎo),、護(hù)理部等的精心指導(dǎo)下,、科主任的支持及幫助下，眼科也積極成為“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”示范病區(qū),，開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù),，現(xiàn)將總結(jié)如下：

(一)組織學(xué)習(xí)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)相關(guān)文件內(nèi)容，,，提高護(hù)理人員思想認(rèn)識,，轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念

先后組織學(xué)習(xí)了《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項目(試行)》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》,、《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》,、^v^及醫(yī)院《優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程活動實施方案》及《護(hù)士禮儀、用語規(guī)范》,，并在科內(nèi)進(jìn)行了抽問及考試,，科室根據(jù)醫(yī)院《活動方案》制定了《眼科優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動方案》。對照標(biāo)準(zhǔn),，查找不足并進(jìn)行了積極的整改,。

(二)結(jié)合實際，優(yōu)化了排班模式,，實施責(zé)任制整體護(hù)理

為了給患者提供全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù),，眼科在護(hù)理部的指導(dǎo)下實行apn排班模式，在兼顧臨床需要和護(hù)士意愿的情況下實行彈性排班,，減少了交接班次數(shù),，實施責(zé)任分組包干制，協(xié)助醫(yī)師實施診療計劃,，密切觀察病情,，及時與醫(yī)師溝通，組長為高年資主管護(hù)師,，并配有護(hù)師,、護(hù)士及助理護(hù)士，組長根據(jù)患者病情,、護(hù)理難度和技術(shù)要求對護(hù)士進(jìn)行了合理分工，分層級管理,，體現(xiàn)了能級,，成員間有明確分工、合作,，護(hù)士長經(jīng)常督查護(hù)理人員對各項護(hù)理工作的執(zhí)行情況,。

(三)加強績效考核,，提高積極性

為了充分調(diào)動全體護(hù)理人員的積極性，科室質(zhì)控組成員討論修訂了績效工資量化分配方案,，提高了各班崗位系數(shù),，根據(jù)考核方案中護(hù)理工作量、護(hù)理質(zhì)量,、患者滿意度等要素對護(hù)理人員進(jìn)行綜合考核,，使護(hù)理人員積極性有所提高，服務(wù)更加主動,、熱情,。

(四)增添服務(wù)設(shè)施，營造家的氛圍

在醫(yī)院的大力支持下,，改善了病人住院環(huán)境,，在病房內(nèi)增添風(fēng)扇、空調(diào),、電視,、微波爐，便民袋及白求恩健康書屋等,，使病人住院像在家一樣舒適方便,。在廁所及過道安裝扶手，放置防跌倒等警示標(biāo)示,，保障住院病人安全,。

(五)結(jié)合實際，簡化書寫,，臨“床”時間增加

結(jié)合?？铺攸c，繼續(xù)實施了表格式護(hù)理文寫,，醫(yī)生有的記錄護(hù)理人員不再書寫,，把時間還給了護(hù)理人員，把護(hù)理人員還給了病人,，增加了為病人床旁服務(wù)及交流的時間,，減少了病人的呼喚次數(shù)，及時了解并滿足病人的所需,，解決病人存在的各種護(hù)理問題,。病人對自己所患疾病及檢查的相關(guān)知識更加了解，更加配合治療,。

(六)加強安全管理,，強化質(zhì)量意識

眼科護(hù)理人員深知醫(yī)療質(zhì)量安全的重要性，努力加強護(hù)理安全工作，搶救藥械做到了“四定,、三無,、二及時、一?！?，搶救藥械完好率達(dá)100%。對所有病人佩戴腕帶以及病房潛在的安全隱患進(jìn)行標(biāo)識,、張貼,、口頭宣傳、交待各種注意事項,，從而杜絕了各種不必要的安全隱患及醫(yī)療糾紛的發(fā)生,。科室質(zhì)控組成員每周進(jìn)行一次質(zhì)控檢查,，每周進(jìn)行一次護(hù)理質(zhì)量周講評,，每周護(hù)士長同科主任查房一次，積極做好醫(yī)護(hù)溝通,。每月開展護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動,，對科室護(hù)理存在的問題重點整改。在病人較多的時候,，正班增加一個輔助班,，中班及上夜班增加一個加強班，緩解護(hù)理人員工作壓力,，避免工作忙亂,，及時滿足病人需要。

(七)加強技術(shù)練兵,，提高了服務(wù)水平

加強了基礎(chǔ)知識及?？浦R培訓(xùn)以及溝通技巧的培訓(xùn)，規(guī)范操作行為,，每月進(jìn)行了操作考試和業(yè)務(wù)講座,，使護(hù)理人員的理論水平和操作技術(shù)水平得到進(jìn)一步的提高，核心制度得到有效落實,。

(八)廣泛征求意見,，切實改進(jìn)工作

開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動以來，科室每月對活動情況進(jìn)行小結(jié),，查找活動中存在的問題,，進(jìn)行原因分析，提出整改措施,。半個月召開一次工休會,，對患者及家屬廣泛征求意見建議,，了解患者的感受，及時解答,，加強與患者的溝通?？剖覍|(zhì)量好,、服務(wù)好的護(hù)理人員給予表揚和獎勵，對服務(wù)遭到投訴的及時查處并積極整改,，不斷的改進(jìn)了工作,，護(hù)士長堅持每天數(shù)次不定期巡視病房，了解病人的需要,，意見及建議,，及時改進(jìn)工作。

(九)護(hù)患關(guān)系和諧(“三嚴(yán)三實”專題教育總結(jié)匯報)

短短大半年時間,，眼科在護(hù)理部及大科護(hù)士長的精心指導(dǎo)下,，不懈努力，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作取得了顯著成效,。把開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)作為提高護(hù)理質(zhì)量,，改善患者體驗，提升醫(yī)院整體水平為突破口,，護(hù)理人員的服務(wù)意識明顯增強,，護(hù)理質(zhì)量不斷提高，病人滿意度提高,，護(hù)患關(guān)系和諧,。

存在的不足：

(1)低年資護(hù)理人員的溝通技能不足。

(2)部分工作人員觀念未完全轉(zhuǎn)變,，未做到主動服務(wù)及感動服務(wù),。

(3)醫(yī)院環(huán)境有待改善。

原因分析：

(1)對低年資護(hù)理人員的溝通技能培訓(xùn)力度不夠,。

(2)部分工作人員對此活動認(rèn)識不夠,。

(3)環(huán)境條件差

整改措施：

(1)加強低年資護(hù)理人員溝通技能培訓(xùn)，努力提高溝通交流的能力和解決問題的能力,。

(2)加強思想教育,，轉(zhuǎn)變觀念，把被動服務(wù)變?yōu)橹鲃臃?wù),、感動服務(wù),，提高患者的滿意度，提高患者的住院體驗,。

(3)盡可能改善現(xiàn)有的住院環(huán)境,，為患者提高一個舒適、安全的住院環(huán)境?！酒?/p>

“勇于創(chuàng)新,，改善無限”;xx年護(hù)理部密切圍繞醫(yī)院工作中心開展工作，力求在實踐中完善,，在完善中實踐,，循序漸進(jìn)，把握規(guī)律性,，富于創(chuàng)造性,，創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)、卓越的護(hù)理服務(wù)品牌;緊跟醫(yī)院騰飛,、跨越的發(fā)展勢頭,，做到與時俱進(jìn);護(hù)理部現(xiàn)將全年工作總結(jié)

一、貫徹“管理有理,、管理有情,、管理有度、管理從嚴(yán)”的管理原則,，通過多層面,、多渠道、多形式,、人性化的溝通模式,，營造和諧、創(chuàng)新,，富有激情的工作氛圍,。

實施__小時不間斷管理，護(hù)理部正,、副主任周六,、周日對全院各科室進(jìn)行護(hù)理查房，其它工作人員周一至周五值班到晚_點,，在迎接^v^,、衛(wèi)生廳反商業(yè)賄賂專業(yè)治理及醫(yī)院管理年檢查期間，每晚安排_名護(hù)理部人員在急診科協(xié)助指導(dǎo)_天;每晚安排_名護(hù)士長在_：__—_：__時段進(jìn)行全院性質(zhì)的夜查房;實施護(hù)士長月報表制度(內(nèi)容：護(hù)理糾紛件/月,、護(hù)理差錯件/月等),，杜絕差錯事故，確保信息暢通,。

整體護(hù)理分組,，在全院全面開展，從親切熱情的入院指導(dǎo)到清晰明了的健康教育,，責(zé)任明確,，落實到人,，服務(wù)到位，使病人真正體會到自己的“中心”位置和整體護(hù)理的好處,，廣大患者對此稱贊有佳,，真正做到了用技術(shù)吸引患者，用服務(wù)留住患者,。

以監(jiān)控整體護(hù)理措施落實情況,，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)為目標(biāo)，成立護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控組(共分為_組,，護(hù)理文件組、病房管理組,、整體護(hù)理組,、感染監(jiān)控組、技術(shù)操作監(jiān)控組),，將各項檢查指標(biāo)量化,，每月組織全面、細(xì)致的護(hù)理質(zhì)量檢查,，細(xì)化到供應(yīng)室器械的刷洗質(zhì)量達(dá)標(biāo);將檢查結(jié)果進(jìn)行排序,，在護(hù)士長例會上給予通報前、后各_名科室名單,，達(dá)到了激勵護(hù)士長的管理水平,，增強科室團(tuán)隊凝聚力的效果。

全院護(hù)理查房示范,，由心胸外病房,、心內(nèi)二病房示范執(zhí)行，以點帶面,，全院鋪開,，各科室每月進(jìn)行一次護(hù)理查房，由護(hù)士長主持,，有效地糾正了臨床“重操作輕溝通”“只有溝通形式,，沒有溝通實效”，提高護(hù)理人員臨床技術(shù)水平,，以個體高質(zhì)量促進(jìn)整體質(zhì)量的提高,。

為確保護(hù)理工作安全、協(xié)調(diào)地進(jìn)行,，確保滿足患者的服務(wù)需求,，對于一些工作量大、重患多的科室護(hù)理部要求夜間增加雙班或斷班,，制定了各個護(hù)理單元人力配置原則,，合理調(diào)配護(hù)理人力資源,，發(fā)揮的效能。

準(zhǔn)確的了解臨床科室對于護(hù)理工作的需求,，及時彌補不足,，提升服務(wù)水準(zhǔn);__月初護(hù)理部組織召開外科系全體護(hù)士長協(xié)調(diào)會，規(guī)范術(shù)前準(zhǔn)備工作,，提高手術(shù)室接臺效率;_月__日晚,，到夜間護(hù)理組進(jìn)行調(diào)研規(guī)范工作流程，提升工作質(zhì)量,。給予全院各科室主任,、護(hù)士長、全體護(hù)理人員,、病人發(fā)放了對此進(jìn)行了專題報道,。

夜間護(hù)理組負(fù)責(zé)全院臨床科室夜間及節(jié)假日的入院病人、急診陪檢護(hù)送,。如：胸透,、ct、化驗,、b超等輔助檢查,，為住院病人夜間節(jié)假日取送化驗標(biāo)本，取送藥品,、血制品等工作,，平均日間(節(jié)假日)工作量為___-___次，夜間為

___次左右,，鈴響就是命令,，病房隨叫隨到，為臨床護(hù)理工作提供了直接支持作用,，把時間還給護(hù)士,、把護(hù)士還給患者，服務(wù)于患者,，真正實現(xiàn)“一站到位”的服務(wù),，“無縫無隙”的流程。

以“打造溫馨穿刺月,，春風(fēng)撫面暖人心”為主題參與到醫(yī)院____春風(fēng)行動中,，并向全院護(hù)理人員發(fā)放了此次活動的倡議書，號召四院護(hù)理人以積極姿態(tài),，抓住機遇,，迎接挑戰(zhàn)，全面提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量,。

(1)貫徹“高標(biāo)準(zhǔn),，精細(xì)化,，零缺陷”的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn);護(hù)理人員為病人靜脈穿刺時，要求達(dá)到一針見血,，做到治療前有呼聲,，操作后有溫暖聲，各項操作準(zhǔn)確無誤,，把病人的痛苦降低到最小,。

(2)“不僅要關(guān)心患者的病情，更關(guān)心患者的心情”,，在原有“全程無縫無隙人性”就診服務(wù)基礎(chǔ)上,，實現(xiàn)“一醫(yī)一患”的門診管理模式，分導(dǎo)診護(hù)士主動熱情地為患者進(jìn)行疾病的健康宣教,，緩解患者在候診過程中的煩躁情緒,，提高患者的有效就診率。

(3)充分尊重患者的隱私權(quán),、知情權(quán)、選擇權(quán),，對于新入院的病人責(zé)任護(hù)士在__分鐘內(nèi)到病人床前,，做自我介紹及入院宣教，推行護(hù)士長征詢意見制度,，護(hù)士長在病人入院__分鐘內(nèi)看望病人;每日晨間護(hù)理時間護(hù)士長還會為患者提供醫(yī)療收費等相關(guān)內(nèi)容的咨詢解疑,，把個性化的護(hù)患溝通服務(wù)做到實處。

(4)“以人為本,，以患為尊”,，細(xì)節(jié)服務(wù)，用心感受;唱好“被子,、褥子,、枕頭”服務(wù)工作三部曲，全院各病房絕對保證住院患者所用的被子,、褥子,、枕頭保持干凈、舒適,，改變以前固定時間更換,，改為隨時、隨地,、隨人進(jìn)行更換;加強全院各科室洗漱間,、衛(wèi)生間的衛(wèi)生工作，要求做到無味,、清潔,、無漬,，為患者營造清爽、整潔,、溫馨的住院環(huán)境,。

(5)“滿足患者的隱含需求”;病房設(shè)立“溫馨提示卡”每日掛在病人的床頭，包括負(fù)責(zé)護(hù)士,、醫(yī)生,，當(dāng)日的一切治療用藥，藥物作用,，所需做的檢查,，注意事項，以及當(dāng)日的健康宣教內(nèi)容,，做到服務(wù)態(tài)度到位,，舒適服務(wù)到位。

通過近一年凝鑄四院護(hù)理人心血與智慧的人性化,、特色性,、感動服務(wù)已受到患者及家屬的一致好評，親身體驗勝過任何的廣告推薦,，“真正地讓患者在微笑中感受真誠,，讓患者在微笑中得到實惠”，護(hù)理服務(wù)實現(xiàn)了以已之小促醫(yī)院之大,，產(chǎn)生了良好的社會效益,。

三、主動學(xué)習(xí),，持續(xù)創(chuàng)新,，目標(biāo)明確的培訓(xùn)與考核，建立共同愿景打造學(xué)習(xí)型團(tuán)隊,。

堅持終身學(xué)習(xí),、全員學(xué)習(xí)、全過程學(xué)習(xí),、團(tuán)體學(xué)習(xí)的理念,，使個人目標(biāo)與組織目標(biāo)相一致，及時跟進(jìn)醫(yī)院的前進(jìn)步伐,，實現(xiàn)醫(yī)院與護(hù)理工作的共同發(fā)展,。

于_月初，對全院合同制護(hù)士進(jìn)行基礎(chǔ)理論,、基本知識,、基本技能的再強化培訓(xùn)，特別是針對護(hù)理技能及__項技術(shù)操作的考核;要求項項達(dá)標(biāo),、人人過關(guān),，使之完全能夠勝任危重癥患者的監(jiān)護(hù)和搶救工作,。_月__日、__日,，利用兩天休息日對全院_批合同護(hù)士共計__人,，協(xié)同人事科對上述人員進(jìn)行了護(hù)理技能定期考核。

于_月中旬開始,，護(hù)理部分兩批次對全院護(hù)理人員進(jìn)行了核心制度強化培訓(xùn)及護(hù)理技能現(xiàn)場實踐操作(內(nèi)容：靜脈輸液,、吸氧、cpr),，分批次利用中午休息時間,，對全院護(hù)士長及護(hù)理人員進(jìn)行了以打擊非法行醫(yī)專項行動工作檢查內(nèi)容及醫(yī)院管理年工作目標(biāo)及相關(guān)指標(biāo)內(nèi)容為主題進(jìn)行了筆試考核。_月__日分別對全院各級共___名護(hù)理人員進(jìn)行了,，層級內(nèi)容不同的“三基三嚴(yán)”理論考核,，對于成績不合者護(hù)理部給予為期一周的強化培訓(xùn)。

_月__日,，護(hù)理部主任以護(hù)理差錯事故防范措施與案例分析為專題為全院護(hù)理人員用案例講授的形式,，使全體護(hù)士從中得到警示，提升護(hù)理人員的自律意識,。針對各病區(qū)護(hù)理文件書寫過程式中出現(xiàn)的不規(guī)范,，不準(zhǔn)確等問題，于__月_日胸外科護(hù)士長進(jìn)行了危,、重癥病人搶救監(jiān)護(hù)及重護(hù)單書寫要點為主題的講座，使我院的護(hù)理文件書寫更加的科學(xué)化,、專業(yè)化,、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化,，保障護(hù)理安全,。

為了有效地提高護(hù)理人員的溝通能力和掌握溝通藝術(shù)，提升醫(yī)院在患者心目中的美譽度,。于_月初對全院護(hù)理人員進(jìn)行了主動服務(wù)意識,、溝通技巧的理論學(xué)習(xí)及禮儀培訓(xùn)，__月__日,，護(hù)理部主任以護(hù)患溝通的技巧與案例分析為專題,，從日常的護(hù)理服務(wù)中選取多個常用、經(jīng)典溝通案例,，用講授的方式潛移默化地啟發(fā)每一位護(hù)理人員,，引導(dǎo)她們科學(xué)、有效地與患者進(jìn)行溝通,。為規(guī)范社區(qū)護(hù)理工作,，分別對沙曼等_個社區(qū)__名護(hù)理人員進(jìn)行了為期兩周,，卓有成效的素質(zhì)培訓(xùn);__月份護(hù)理部整體護(hù)理檢查組深入__個病區(qū)查房，分別與___多位病人及家屬進(jìn)行了訪談,，廣泛聽取病人對醫(yī)院護(hù)理工作的意見,、建議。這次檢查結(jié)果表明,，大多數(shù)病區(qū)護(hù)患溝通質(zhì)量過硬,，特別是有的病區(qū)開展得頗有成效。

培養(yǎng)護(hù)士長理性思考,、科研能力,，_月初組織全院護(hù)士長參加了由某省協(xié)和醫(yī)院資深專家給予為期_天的護(hù)理人文綜合綜質(zhì)培訓(xùn)班的學(xué)習(xí)，及哈爾濱市衛(wèi)生學(xué)校校長給予的陽光性格的培養(yǎng)及思維模式的培訓(xùn),。于__中旬聘請在護(hù)理科研領(lǐng)域賦有造詣及聲望的哈醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院趙秋麗副院長,，給全院護(hù)理人員進(jìn)行了以護(hù)理科研選題與論文撰寫為專題的講座，經(jīng)過此次培訓(xùn)護(hù)理人員反響良好,，對于護(hù)理科研如何選題,、立題等方面有了深刻的理解與認(rèn)識，對我院護(hù)理科研的發(fā)展起到了積極的推進(jìn)作用,。

四,、展示才華，激發(fā)潛能,，構(gòu)筑實現(xiàn)自我價值的平臺,。

_月__日，我院紀(jì)念“”國際護(hù)士節(jié)表彰大會暨匯報演出在圖書館會議室隆重召開,。校領(lǐng)導(dǎo),、院黨政領(lǐng)導(dǎo)班子、全體護(hù)士長及各科護(hù)士代表共___余人參加了本次大會,。院領(lǐng)導(dǎo)在大會上宣布了榮獲哈醫(yī)大四院“十佳護(hù)士長”,、“十佳護(hù)士”稱號人員名單及在護(hù)理技能大賽中獲得cpr、密閉式靜脈輸液護(hù)理技能一,、二,、三等獎的人員名單，并相繼進(jìn)行了新護(hù)士授帽儀式及獲獎選手的技能表演……

以積極的姿態(tài)參與由哈爾濱電視臺醫(yī)療檔案節(jié)目組主辦的“超極護(hù)士”大賽,，我院共選派__名優(yōu)秀選手參加此次大賽,，經(jīng)過_月_____日為期_天的初賽，從__家參賽醫(yī)院共___名選手中選取__名優(yōu)秀選手進(jìn)入初賽,，我院共有_名選手入圍,，其中，初賽共發(fā)有__塊直接晉級牌，我院共獲得_塊(關(guān)琳瑤,、劉爽,、常子楠、貢布);復(fù)賽有_塊直接晉級牌,，我院獲得_塊(關(guān)琳瑤,、劉爽)，決賽我院劉爽進(jìn)入前_強;此次大賽我院代表隊以優(yōu)雅,、卓然的職業(yè)風(fēng)采,，嫻熟、精準(zhǔn)的技能手法獲得團(tuán)體技能操作總分第一名的稱號,。

在今年的醫(yī)科大學(xué)運動會四院代表檢閱方陣英姿颯爽的風(fēng)彩博得了大會嘉賓的一致稱贊,，__名參于其中的護(hù)理人員用博發(fā)、奮進(jìn)的姿態(tài)展示出四院人自強不息,、勇于探索的精神風(fēng)貌,。

精彩的背后蘊含著是院黨政領(lǐng)導(dǎo)班子對于護(hù)理工作的一貫支持與關(guān)注，為護(hù)理人員發(fā)掘自我,，展示自我,，超越自我構(gòu)鑄了的平臺。

五,、護(hù)理教學(xué),，教與學(xué)，相互依存,，共同成長,，走向成熟。

去年的此時,，對于我院的實習(xí)帶教工作,，絕大部分護(hù)校及護(hù)生是抱著一種觀望的態(tài)度來對待，省衛(wèi)生學(xué)校分配了_個班次的護(hù)生來我院實習(xí),，好多護(hù)生都想選擇其它醫(yī)院實習(xí)，有的甚至是含著眼淚來到我院,，經(jīng)過了_個月的實習(xí)之后,，她們是滿面笑靨，踏著自信的步伐走入工作崗位,，反饋我院帶教工作認(rèn)真,、負(fù)責(zé)、護(hù)生動手能力強,，能夠很快適應(yīng)臨床工作,。

今年來我院實習(xí)的護(hù)生共計___人，其中大專層次的護(hù)生__人，中專層次的護(hù)生___人,，來我院實習(xí)的學(xué)校有省衛(wèi)校,、省第二衛(wèi)校、市衛(wèi)校,、農(nóng)懇衛(wèi)校,、大慶職工學(xué)院、醫(yī)科大學(xué)附屬職業(yè)高中,、阿城市衛(wèi)校,，人數(shù)比去年增長了__，另外省內(nèi)_家合作醫(yī)院共選派__名護(hù)理骨干來我院參觀,、進(jìn)修學(xué)習(xí),。

在教學(xué)管理方面，健全完善了“請假制度”,、“首診首問制度”,、“帶教教師守則”、“實習(xí)護(hù)生守則”等一系列規(guī)章制度,。護(hù)生臨床實習(xí)教學(xué)及管理工作由護(hù)理教學(xué)委員會統(tǒng)一負(fù)責(zé),，帶教老師在教學(xué)及管理工作中必須嚴(yán)格執(zhí)行：護(hù)理部—帶教老師—護(hù)理學(xué)生管理體制，一對一的帶教模式,。

本著對病患負(fù)責(zé),、對護(hù)生負(fù)責(zé)的態(tài)度，在護(hù)生進(jìn)入科室實習(xí)之前,，給予她們?yōu)槠赺天的崗前培訓(xùn),，內(nèi)容包括醫(yī)院的規(guī)章制度、崗位職責(zé),、職場禮儀,、醫(yī)院文化等方面。每季度組織由實習(xí)護(hù)生主持的護(hù)理查房,，為學(xué)生提供廣闊的思考空間;注重實習(xí)效果的有效反饋,，制訂《實習(xí)反饋調(diào)查表》以不計名的形式發(fā)放給護(hù)生填寫，一月一反饋,，幫助護(hù)生解決實習(xí)過程中遇到的問題,，用創(chuàng)思、求實,、負(fù)責(zé)的精神拓寬臨床帶教的工作思路,。

六、護(hù)理研究探索,、創(chuàng)新,，逐步完善,。

____年度全院共發(fā)表刊物論文__篇、省級論文__篇,，參加省級學(xué)術(shù)交流__次,。

七、持之以恒地改進(jìn),，以追求卓越為目標(biāo),。

加大護(hù)理論文、科研的投入力量,，加強學(xué)科建設(shè),。

建院兩年來，專注于醫(yī)院的建設(shè),、強化護(hù)理質(zhì)量管理及人員培訓(xùn);大部分護(hù)理管理人員都沒有參加全國乃至省內(nèi)的護(hù)理科研,、管理、質(zhì)控等方面的培訓(xùn)與學(xué)習(xí),，信息相對滯后,，明年能否申請以走出去，請內(nèi)來的形式,，加快學(xué)科建設(shè);以先進(jìn)的管理模式,、創(chuàng)新的理念提升我院的護(hù)理服務(wù);護(hù)理部將不定期聘請護(hù)理科研領(lǐng)域的專家，給予全院護(hù)理人員規(guī)范化,、科學(xué)化,、系列化的培訓(xùn);正副主任、科護(hù)士長將深入科室了解掌握臨床護(hù)理工作中的新動態(tài),，及時提出護(hù)理科研的方向和重點,，引導(dǎo)科室有目的、有重點地進(jìn)行研究,。

我院護(hù)理人員整體的外語水平差強人意有待提高,。我院外語護(hù)理人材可謂鳳毛麟角，如若進(jìn)行外語培訓(xùn)只能外請英語老師,，就目前狀況而言,，我院尚無護(hù)理人員可以擔(dān)當(dāng)此任，提升外語水平是一項系統(tǒng)工程,，也是四院護(hù)理事業(yè)可持續(xù)性發(fā)展的強大動力,，護(hù)理部把此項工作做為重點;____年將利用節(jié)假日休息時間對各層別護(hù)理人員進(jìn)行全院性質(zhì)的外語培訓(xùn)，在部分科室開展外語交班,，為“_,，__外語論文報告會”做好前期的準(zhǔn)備工作,。

前進(jìn)的道路上有桂冠,，也有荊棘。作為開拓者，矗立在歷史潮頭,，我們只能以此為契機,，乘勢而上，以“科學(xué),、嚴(yán)謹(jǐn),、求實、創(chuàng)新”的態(tài)度,，去迎接挑戰(zhàn);歲月有痕,，動力無限，身為四院護(hù)理人的我們用奉獻(xiàn),、敬業(yè),、奮進(jìn)的行動伴隨著四院在下一個奮斗的征途中，抓住機遇,，披荊斬棘,，譜寫時代恢弘篇章!

內(nèi)科病歷書寫方法 內(nèi)科病歷書寫基本規(guī)范篇二十三

呼吸內(nèi)科自我鑒定

在內(nèi)科這兩個多月中，在帶教老師的悉心與耐心帶教下,，我學(xué)到了許多在課堂上不曾懂得的東西,。在實習(xí)的日子中，我了解到收治病人的一般過程：如測量生命體征;詢問病人病史,、過敏史等,，認(rèn)真寫好護(hù)理記錄，同時觀察病人的病容,，配合老師的指導(dǎo),，了解抗生素對各種消化系統(tǒng)的基本應(yīng)用。

在實習(xí)過程中,，本人嚴(yán)格遵守醫(yī)院及各科室的規(guī)章制度,，認(rèn)真履行護(hù)士職責(zé)，嚴(yán)格要求自己,，尊敬師長,，團(tuán)結(jié)同學(xué)，踏實工作,，全心全意為患者著想,。同時坐到了理解家屬，正確處理好護(hù)患關(guān)系,，能做好解釋與安慰工作,，多說“對不起”，是家屬也理解護(hù)士的工作,，減少不必要的誤會或過激行為的發(fā)生,。

心內(nèi)科以高血壓并心律失常,、冠心病及心力衰竭多見，在老師的帶教下,，我基本掌握了一些常見病的護(hù)理及基本操;微笑迎接新病人并做好入院評估;嚴(yán)密監(jiān)測生命體征并規(guī)范記錄;正確采集血,、尿標(biāo)本;積極配合醫(yī)生治療;嚴(yán)格執(zhí)行三查七對;認(rèn)真執(zhí)行靜脈輸液……在工作的同時我也不斷的認(rèn)真學(xué)習(xí)和總結(jié)經(jīng)驗，能勤于,、善于觀察患者病情,，從而及時地掌握病情變化，作出準(zhǔn)確判斷,。這段日子,，雖然時間不長，但是我接觸到了很多以前不了解的?？浦R和技能,，重新拾起了很多操作技術(shù)，例如無菌原則,，氧氣的應(yīng)用,，以及搶救車的五定等。

總之我覺得在這段實習(xí)的日子里,，我學(xué)到了很多,，雖然我還只是學(xué)生，也許我的能力有限,，但是我用我的努力充實我的知識與技能,，希望能用我的微笑送走病人健康的離去，渴望在學(xué)習(xí)中成,。這只是實習(xí)之初,，是一個挑戰(zhàn)，也是一種機遇,。我一定要把學(xué)到的知識應(yīng)用到下一實習(xí)科室,，并牢記老師的教誨，不斷地學(xué)習(xí)進(jìn)步,。同時,，我要感謝本科室的患者，他們很配合的讓我做治療,，俗話說,，病人就是老師。希望下一站,，一切順利,。

本人通過半年多的護(hù)理工作實習(xí),在帶教老師的悉心指導(dǎo)與耐心帶教下, 認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》及其法律法規(guī)，通過學(xué)習(xí)使我意識到,，現(xiàn)代護(hù)理質(zhì)量觀念是全方位,、全過程的讓病人滿意,，這是人們對醫(yī)療護(hù)理服務(wù)提出更高、更新的需求,，理論水平與實踐水平有了一定提高, 在實習(xí)過程中,本人嚴(yán)格遵守醫(yī)院規(guī)章制度,認(rèn)真履行實習(xí)護(hù)士職責(zé),嚴(yán)格要求自己,尊敬師長,團(tuán)結(jié)同學(xué),關(guān)心病人,不遲到,不早退,踏實工作,努力做到護(hù)理工作規(guī)范化,技能服務(wù)優(yōu)質(zhì)化,基礎(chǔ)護(hù)理靈活化,愛心活動經(jīng)常化,將理論與實踐相結(jié)合,并做到理論學(xué)習(xí)有計劃,有重點,護(hù)理工作有措施,有記錄,實習(xí)期間,始終以”愛心,細(xì)心,耐心”為基本,努力做到”眼勤,手勤,腳勤,嘴勤”,想病人之所想,急病人之所急,全心全意為患都提供優(yōu)質(zhì)服務(wù),樹立了良好的`醫(yī)德醫(yī)風(fēng). 在各科室的實習(xí)工作中,，能規(guī)范書寫各類護(hù)理文書,，及時完成交接-班記錄，并做好病人出入院評估護(hù)理和健康宣教,，能做好各科常見病,，多發(fā)病的護(hù)理工作，認(rèn)真執(zhí)行無菌操作規(guī)程,，能做好術(shù)前準(zhǔn)備指導(dǎo),，并完成術(shù)中，術(shù)后護(hù)理及觀察,，在工作中,，發(fā)現(xiàn)問題能認(rèn)真分析，及時解決,，能熟練進(jìn)行…………內(nèi),，外，婦兒及重癥監(jiān)護(hù)等各項護(hù)理操作(記上具體操作),，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對,，同時，本人積極參加各類病例討論和學(xué)術(shù)講座,，不斷豐富自己的業(yè)務(wù)知識,，通過學(xué)習(xí)，對整體護(hù)理技術(shù)與病房管理知識有了更全面的認(rèn)識和了解. 通過半年多的實習(xí),，本人理論水平和實踐水平都有所提高,，在今后的工作中，本人將繼續(xù)努 力,，牢記護(hù)士職責(zé),，不斷加強思想學(xué)習(xí)與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，全面提高自身綜合水平,，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù).