范文為教學(xué)中作為模范的文章，也常常用來指寫作的模板。常常用于文秘寫作的參考，也可以作為演講材料編寫前的參考,。寫范文的時候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢,？接下來小編就給大家介紹一下優(yōu)秀的范文該怎么寫,，我們一起來看一看吧,。

8歲兒科病歷書寫規(guī)范篇一

一,、以醫(yī)德為中心,，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高自身政治理論素質(zhì)

為了不斷提高自己的政治素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平,，首先是不斷加強(qiáng)政治學(xué)習(xí),。認(rèn)真學(xué)習(xí)理論和“”重要思想，全面貫徹執(zhí)行黨的路線,、方針,、政策，在思想上,、政治上,、行動上和xxx和保持一致。認(rèn)真履行自己的職責(zé),，牢固樹立做好本職工作的決心和信心,，增強(qiáng)自己的事業(yè)心和責(zé)任感提高服務(wù)意識和大局意識;堅持原則、秉公辦事,、遵紀(jì)守法,、廉潔自律,。其次是加強(qiáng)自身的業(yè)務(wù)理論學(xué)習(xí),，提升醫(yī)風(fēng)醫(yī)德,。多年的從醫(yī)經(jīng)歷使我深刻地認(rèn)識到：對醫(yī)生而言，醫(yī)術(shù)只是根,，醫(yī)德才是魂,，患者的利益高于一切。按醫(yī)院安排,，我從去年_月到今年_月,，到省人民醫(yī)院兒科進(jìn)修學(xué)習(xí)，我非常珍惜院領(lǐng)導(dǎo)所給的這次進(jìn)修機(jī)會,，在進(jìn)修期間,，我嚴(yán)格按照省級醫(yī)院的工作標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格要求自己。為了把更多更好的先進(jìn)業(yè)務(wù)技術(shù)帶回來,，我積極主動地向老師學(xué)習(xí),，向同事學(xué)習(xí)，協(xié)同診療各類臨床病例__余例,，一年來共記寫學(xué)習(xí)筆記四本三萬余字,，下載查閱兒科學(xué)電子書籍40余部，每天利用業(yè)余時間細(xì)心揣摩,，結(jié)合平時臨床經(jīng)驗化為已有,，提高自己的臨床診療水平和為患者服務(wù)的能力。

二,、以病人為中心,，提高業(yè)務(wù)水平，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系

一是在臨床診斷上認(rèn)真施治,。兒科自古稱作“啞科”,，內(nèi)兒科服務(wù)對象主要為兒童，意識行為發(fā)育尚不完善的孩子,，無法說出自身疾病的信息,，需要醫(yī)生的細(xì)心與耐心診斷。我堅持做到早上班,，晚下班,。把病人對我的信任當(dāng)成工作的動力。無論是第一個患兒,，還是最后一個,，都一樣耐心仔細(xì)檢查，認(rèn)真施治,，撰寫病歷,。發(fā)現(xiàn)疑難險重的病例，積極查閱資料和相關(guān)病歷檔案，積極向主任匯報病情,，尋求科室領(lǐng)導(dǎo)和同事們的幫助,，把患者放在第一位，力爭做到不出錯,，不出事,，看好病;

二是在醫(yī)患關(guān)系上加強(qiáng)溝通。在臨床業(yè)務(wù)方面,，我把醫(yī)患溝通做為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的第一步,，在為病人治療過程中，學(xué)會換位思考,，將病人的疾苦放在第一位,，把病人當(dāng)親人，尊重病人“知情權(quán),，選擇權(quán),，隱私權(quán)”，建立良好的醫(yī)患關(guān)系,。近年來,，兒科住院患者劇增，危重患者多,，患兒家長不理解,。加班加點，早出晚歸,，已成為家常便飯,。在科主任的帶領(lǐng)下，我任勞任怨,，在積極解除病人痛苦的同時,，提高服務(wù)質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度,，“急患者之所急,，想患者之所想”，加強(qiáng)醫(yī)患交流,，對患兒家屬做到三個“多一點”,，即“多一點微笑、多一點愛護(hù),、多一點解釋”,，營造一種體貼關(guān)心、愛心,、同情心和責(zé)任心的氛圍,，得到了廣大患者的信任和支持,，提高了兒科的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益;

四是在質(zhì)量控制上嚴(yán)格要求。在兒科工工作以來,，我十分重視醫(yī)療質(zhì)量,，認(rèn)為這是我們一切工作的保證。我嚴(yán)格執(zhí)行三級查房制度,，如實記錄上級醫(yī)師意見,，不私自更改醫(yī)囑,，遇到疑難病例及時請示上級醫(yī)師,，遇到特殊情況及時報告主任及醫(yī)務(wù)處，做到令行禁止,。認(rèn)真學(xué)習(xí)臨床質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),，在臨床操作、病歷書寫等方面加強(qiáng)督導(dǎo),，及時溝通,，杜絕拖欠病歷的現(xiàn)象。嚴(yán)格執(zhí)行“新農(nóng)合”和城鎮(zhèn)醫(yī)保制度,，把握檢查,、用藥指征，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)和病人的不必要支出,，降低兒科住院病人人平均費(fèi)用,。嚴(yán)格執(zhí)行病人告知原則，充分尊重病人的知情權(quán),，加強(qiáng)醫(yī)患之間的溝通,、交流，減少醫(yī)患糾紛,。嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī),、用藥原則，不僅憑印象,、經(jīng)驗治療患者,，不擅自“創(chuàng)新”，在日益復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境中保證“嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)實”的工作作風(fēng),，避免醫(yī)患雙方的醫(yī)療風(fēng)險,。

三、以工作為中心,，克服困難,，確保中心工作圓滿完成

首先是認(rèn)真做好重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理工作。為了進(jìn)一步搞好兒科護(hù)理工作,，兒科設(shè)立了重癥監(jiān)護(hù)室,，我和同事們一起積極做好icu病房治療工作，icu工作量大，工作人員少,，從此這里就成了兒科最忙的地方,，常年人滿為患，最多時科室收治患兒40余人,，加床率達(dá)100%,，里面入住的都是重癥新生患兒，不能說話,，只能憑感覺和豐富的經(jīng)驗去護(hù)理,。做為一名兒科醫(yī)生，我和同事們一起超負(fù)荷工作,。加班加點,，為了工作，經(jīng)常放棄節(jié)假日休息,，只要患者需要就會在最短的時間內(nèi)出現(xiàn)在患者的身旁,，經(jīng)常出現(xiàn)的新生兒肺炎、新生兒缺氧缺血性腦病,、早產(chǎn)低體重兒等病的治愈率達(dá)到百分之百,，贏得了患者家屬的好評，患者為科室全體同志寫表揚(yáng)信10余封,，送錦旗多面;

其次認(rèn)真做好手足口病防治工作,。兒科做為小兒手足口病疫情的最前線。10月份以來收治此類患兒100余例,，面對疫情,，我和兒科同事們一起，冒著自己孩子被感染的危險,，積極參與,，加班加點，不耽誤工作開展,。除此之外,，按要求整理病歷、工作瑣碎而又繁重,。在抗擊手足口病疫情中,，我同事們一起克服重重困難，取得了無一例差錯發(fā)生,，無一例院內(nèi)手足口病交叉感染發(fā)生的好成績,，得到了各級領(lǐng)導(dǎo)多次表揚(yáng)和肯定。

總之,，自己做了一些工作,，但是與大家的共同努力分不開,。與領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷分不開，今后,，還要更加努力,，面對困難，竭力克服,。對待同志熱情,，對待工作積極，并虛心學(xué)習(xí),，聽取意見,，圓滿完成任務(wù)，在上級領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心支持下,，和全科醫(yī)護(hù)人員一起,，團(tuán)結(jié)一致,，迎接新的挑戰(zhàn),。

20__年以來，在縣衛(wèi)生局及我院領(lǐng)導(dǎo)班子的正確指導(dǎo)和大力支持下,，我科全體醫(yī)護(hù)人員以黨的xxx精神為指導(dǎo),，認(rèn)真貫徹科學(xué)發(fā)展觀，更新思想觀念,、改進(jìn)工作作風(fēng),、強(qiáng)化內(nèi)部管理，進(jìn)一步增強(qiáng)職工的競爭意識,、質(zhì)量意識,，圓滿完成了全年各項工作目標(biāo)，現(xiàn)總結(jié)如下：

一,、不斷擴(kuò)大業(yè)務(wù),，順利完成本年度目標(biāo)任務(wù)

20__年是我科挑戰(zhàn)與機(jī)遇并存的一年，這一年我院進(jìn)行門診綜合樓及職工樓的建設(shè),，很大程度地影響了全院尤其是我科的就醫(yī),、辦公環(huán)境，但由于院領(lǐng)導(dǎo)及職工同心協(xié)力,，共渡難關(guān),，最終又明顯地改善了我科就醫(yī)、辦公環(huán)境,，使我科取得了可喜的成績,，全年的業(yè)務(wù)收入達(dá)到___萬元，比去年同期增長了__%;入院人數(shù)達(dá)___人次,、門診人數(shù)達(dá)____人次,，分別比去年同期增長__%和__%,，取得經(jīng)濟(jì)效益和社會效益雙豐收。

二,、深入開展先進(jìn)性教育,，提高干部職工的政治思想素質(zhì)

自今年_月份以來，我科貫徹開展創(chuàng)先爭優(yōu)活動,，統(tǒng)一思想,，堅定信心，從責(zé)任意識,、安全意識,、服務(wù)意識來教育職工，提高職工的事業(yè)心和責(zé)任心;從工作作風(fēng)和工作能力等方面查找不足,，認(rèn)真整改;通過義診,、下鄉(xiāng)隨訪體檢等活動進(jìn)一步提高了職工救死扶傷和全心全意為人民服務(wù)的宗旨教育，并通過實施開展“誠信在衛(wèi)生,，滿意在醫(yī)院”活動,、組織“展白衣天使風(fēng)采，樹xxx員形象”活動,、開展“醫(yī)院管理年”活動和實施“醫(yī)療惠民工程”四項舉措推動了醫(yī)院各項工作的進(jìn)一步發(fā)展,，全面提升了科室形象。

三,、加強(qiáng)科室內(nèi)部管理,，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，提高服務(wù)質(zhì)量

四,、規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量管理,，提高醫(yī)療技術(shù)水平

1.注重人才隊伍建設(shè)

我科人員利用早班交班時間、休息時間,，努力學(xué)習(xí)專業(yè)知識,，利用病歷討論，主任查房積累臨床經(jīng)驗,，業(yè)務(wù)水平不斷提高,，人才隊伍不斷加強(qiáng)。

2.強(qiáng)化規(guī)章制度的落實

科內(nèi)定期召開會議,，每周一次,，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療安全，狠抓醫(yī)生,、護(hù)士職責(zé)執(zhí)行情況;每月兩次安全質(zhì)量檢查,，對不合格表現(xiàn)給以徹底整改、徹底查辦,。

3.抓好“三個環(huán)節(jié)”的管理和監(jiān)控

(1)入院時：詳問病史,、全面查體,，嚴(yán)格用藥;

(2)住院時：嚴(yán)密觀察，安全護(hù)理,，文明服務(wù);

(3)出院時：交待事項,，建立感情，定期隨訪,。

4,、加大安全管理力度

①定期進(jìn)行安全教育，做到制度化,、經(jīng)?；?

②定期對病歷進(jìn)行檢查和評估;

③定期對安全隱患進(jìn)行檢查和評估：

四、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理

一是繼續(xù)實行護(hù)理質(zhì)量三級管理體系,，堅持執(zhí)行檢查,、考評、反饋制度,，設(shè)立質(zhì)量可追溯機(jī)制,，確保各項護(hù)理質(zhì)量達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求;

二是重點監(jiān)督護(hù)理核心制度的執(zhí)行情況，加強(qiáng)對管理,，定期對護(hù)理缺陷,、護(hù)理投訴進(jìn)行歸因分析,，從中吸取教訓(xùn),，提出防范和改進(jìn)措施;

三是重點加強(qiáng)對新上崗護(hù)士、低年資護(hù)士的技術(shù)考核,。制定出年度護(hù)理人員培訓(xùn)考核計劃和護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)計劃,，采取各種措施認(rèn)真組織落實。四是進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理操作用語,、告知程序和溝通技巧,，培養(yǎng)護(hù)士樹立良好的職業(yè)形象。五是充分發(fā)揮臨床護(hù)理人才的優(yōu)勢,，提升護(hù)理隊伍科研水平和技術(shù)創(chuàng)新能力,。

8歲兒科病歷書寫規(guī)范篇二

20__年，在醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)關(guān)心支持下,，兒科病房環(huán)境設(shè)施得到了很大改善,，在這一年里，隨著科室條件的改善,，對護(hù)理工作也提出了更高的要求,，根據(jù)護(hù)理部20__年護(hù)理工作計劃，結(jié)合本科室實際工作,，特制訂20__下半年兒科護(hù)理工作計劃如下：

一,、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè),，提高病員滿意度

1、對住院病人發(fā)放滿意度調(diào)查表,，評選護(hù)士,，進(jìn)行鼓勵。并對滿意度調(diào)查中存在的問題,，落實整改措施,。

2、規(guī)范護(hù)士的語言行為,，在日常工作中落實護(hù)士文明用語,。

3、嚴(yán)格新分配護(hù)士崗前職業(yè)道德教育,、規(guī)章制度,、護(hù)士行為規(guī)范教育，以及護(hù)理基礎(chǔ)知識,、?？浦R、護(hù)理技術(shù)操作的考核,，合格者才能準(zhǔn)予上崗,。

4、科室定期召開工休座談會,，征求病人意見,，解決問題。

二,、開展責(zé)任制整體護(hù)理,，改善臨床護(hù)理服務(wù)

1、試行開展責(zé)任制整體護(hù)理,，規(guī)范護(hù)理程序,，增高整體護(hù)理病歷質(zhì)量，豐富健康宣教內(nèi)容,，更好的為患兒進(jìn)行整體護(hù)理,。

2、組織學(xué)習(xí)《兒科學(xué)》,，熟悉有關(guān)疾病的病因,、病理及發(fā)病機(jī)制，豐富健康宣教內(nèi)容,。責(zé)任護(hù)士深入到病房,，加強(qiáng)對患兒家屬的健康宣教，增高用護(hù)理手段解決問題的能力,，促進(jìn)患兒早日康復(fù),。

2,、讓有經(jīng)驗的老護(hù)士為新護(hù)士講課，傳授整體護(hù)理經(jīng)驗,。如遇模糊概念,，大家一起討論，共同解決問題,。

3,、每月組織一次教學(xué)查房，分析存在問題,，提出改進(jìn)措施,。

三、重視護(hù)理人員素質(zhì)培養(yǎng)

以《第五版基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》為基礎(chǔ),，不斷學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識,。加強(qiáng)十一項護(hù)理技術(shù)及急救能力訓(xùn)練，增高護(hù)理質(zhì)量,，培養(yǎng)一支業(yè)務(wù)技術(shù)精,，素質(zhì)高的護(hù)理隊伍。

1,、制定20__下半年訓(xùn)練計劃,，由科室業(yè)務(wù)能力突出的護(hù)士擔(dān)任培訓(xùn)老師。加強(qiáng)十一項護(hù)理技術(shù),，提高小兒頭皮靜脈穿刺成功率,，加強(qiáng)護(hù)理人員法律意識，強(qiáng)化法律觀念,，組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律知識,，并靈活運(yùn)用到工作中去。鼓勵護(hù)士自學(xué)并做好讀書筆記,。

2、高年資護(hù)士加強(qiáng)應(yīng)急,、急救能力訓(xùn)練,。工作中給低年資護(hù)士做好表率，言傳身教,，讓兒科團(tuán)結(jié),、協(xié)作的優(yōu)良作風(fēng)發(fā)揚(yáng)光大。

3,、對在歷次考核中成績優(yōu)秀護(hù)士大力表揚(yáng),，給予獎勵，激發(fā)護(hù)士愛崗敬業(yè)熱情,，更好的為患兒提供愛心服務(wù),。

四,、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，規(guī)范工作秩序,。

1,、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。每次操作前洗手;做好每天治療室病房空氣消毒,，嚴(yán)防醫(yī)源性感染,。

2、切實做好晨晚間護(hù)理,，基礎(chǔ)護(hù)理到位,。保持患兒床單位清潔整齊，環(huán)境溫馨,、舒適,。

3、配合護(hù)理部做好月護(hù)理質(zhì)量檢查,、夜查房,、業(yè)務(wù)查房等制度,。

8歲兒科病歷書寫規(guī)范篇三

門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求 一,、門診病歷書寫的一般要求

(一)、有大病歷者每張病歷續(xù)頁應(yīng)填寫姓名及病歷號,。

(二),、門診病歷應(yīng)用藍(lán)黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚,、整潔,，不得涂改。

(三),、患者每次就診均要求寫門診記錄,。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求;復(fù)診、隨診,、取藥的門診記錄按復(fù)診病歷記錄要求,。

(四)、門診初診病歷應(yīng)包括：日期,、科別,、主訴、現(xiàn)病史,、既往史;各種陽性體征和重要的陰性體征,，診斷或印象診斷，處理意見，醫(yī)師簽名,。文字上要簡明扼要,。要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。

(五),、各種檢查申請單,、化驗單應(yīng)按要求逐項填寫(年齡要寫具體，不能寫“成”),，字跡清楚,，

并把檢查項目及結(jié)果記錄于病歷中。

(六),、診斷證明,、病假證明均應(yīng)復(fù)寫記錄在病歷上。

(七),、門診病人如三次不能確診者,，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出上級會診，或門診會診討論,，或收入住院診治,，盡快解決診斷與治療的問題。凡請示上級醫(yī)師的事宜,，上級醫(yī)師的診查過程或指示,，均應(yīng)記錄在病歷中。

(八),、向患者或家屬交待過的病情相關(guān)事項均須記錄在案,。

(九)、門診病人需作有創(chuàng)性檢查或手術(shù)治療者,，患者及家屬需在知情同意卡上簽名,。

(十)、處方中藥名必須注明總量及每片(支)的劑量及用法,。處方應(yīng)與病歷記錄中的醫(yī)囑一致,。

二、門診病歷書寫的基木格式

(一),、就診日期,、科室。

(四),、既往病史：，

(五),、查體和?？魄闆r：

(六)、輔助檢查結(jié)果：

(七)、病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷,。

(八),、診治意見;

(九)、醫(yī)師簽名,。

三,、初診病歷記錄要求

(一)、一般項目：要求有就診日期年,、月,、日(根據(jù)病情記錄具體時間)、科別,、患者性別,、年齡。

(二),、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間,。要求精練。

(三),、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史,。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況，主要癥狀,、體征的特點及演變情況,，伴隨癥狀，發(fā)病以來在外院的診治情況及結(jié)果,。因何來門診就診,。要求突出重點和特點。

(四),、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患,。

(五)、體格檢查：一般情況,，血壓,，淺表淋巴結(jié)，心肺,、肝,、脾情況，可以用圖示,。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項,。

1、臨床診斷的書寫,，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱,，己明確的臨床病理分型也要寫出具體內(nèi),。

2、不能明確診斷的應(yīng)在寫出癥狀診斷,，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷,。

(七)、處理意見：

1,、記錄所開各種化驗及影像學(xué)檢查項目;

2,、記錄所采取的各種治療措施;

3、處方應(yīng)有藥物名稱,、總劑量及用法;

4,、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時，要將其內(nèi)容復(fù)寫記錄在病歷里;

5,、記錄向患者交待的重要注意事項,。

6、如病情需要請求及時會診時,，會診的科室醫(yī)師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉(zhuǎn)回,。

(八)、醫(yī)師簽名,，要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名,。

四、復(fù)診病歷記錄要求

(一),、一般項目：就診日期,、科別。

(二),、主訴：簡要的主訴,。對本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷,，可在主訴的位置寫;

(三),、現(xiàn)病史：重點記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化性況。

(四),、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查,。

(五)、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫在記錄中,。

(六),、診斷：如無變化，可以簡略;如有變化或換了醫(yī)生,，則應(yīng)寫出即時的診斷,。

(七)、處理意見：

1,、對進(jìn)行有創(chuàng)檢查,、門診手術(shù)病人必須有：

(1),、患者及家屬的知情同意并簽名;

(2),、術(shù)前常規(guī)檢查齊備;

(3),、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術(shù)記錄。

2,、余栗求同初診病歷,。

(八)、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名,。

門(急)診病歷的寫法 門(急)診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名,、性別、年齡,、工作單位或住址,、藥物過敏史、病史記錄,、化驗單(檢驗報告),、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等。

1.認(rèn)真填寫病人的姓名,、性別,、出生年月、民族,、職業(yè),、住址、工作單位,、藥物過敏史等,。每次就診時，均需寫明科別和年,、月,、日，記錄內(nèi)容要簡明扼要,，重點突出,。

2.記錄病人就診時間、科別,、主訴,、現(xiàn)病史、既往史等簡要病史和體征(陽性體征,、必要的陰性體征),、檢查項目、檢查結(jié)果,、初步診斷,、用藥名稱,、劑量和用法以及治療意見，如人院,、手術(shù),、會診、轉(zhuǎn)科,、留診觀察和回家休息治療等,。如需復(fù)診，應(yīng)寫明復(fù)診時間,、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項,。

3.復(fù)診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間,、科別,、主訴、現(xiàn)病史,、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果,、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中確定,。對一時難以確診者,，可暫寫明某癥狀待診，如 “發(fā)熱待診(查)”等.

4.急,、重,、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘,，除簡要病史和重要體征外,，應(yīng)記錄血壓、脈搏,、呼吸,、體溫、意識狀態(tài),、診斷和搶救措施,。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過,、死亡時間和死亡診斷,，并在死亡后6小時內(nèi)完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢,，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章,，所有門診病歷必須在接診時完成。

6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門(急)診病歷,，若需請其他有關(guān)科室會診或轉(zhuǎn)診者,，由首診科室接診醫(yī)生在門(急)診病歷上書寫清楚,，開好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重,，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負(fù)責(zé)請有關(guān)科室醫(yī)生前來會診或作檢查,，亦應(yīng)在門診病歷上書寫會診及檢查結(jié)果記錄，提出診療意見,，由首診科室負(fù)責(zé)執(zhí)行,，對病人作妥善處理。

7.實習(xí)醫(yī)師書寫的門(急)診病歷,，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。

門診病歷范文 姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內(nèi)科

xxxx年xx月xx8

反復(fù)上腹部隱痛3年,，加重3個月,。

自197月開始，常于飯前感上腹部隱痛,，多因飲食不節(jié)誘致,。伴反酸、唆氣,、納差,，飯后可緩解。無發(fā)熱,、黃疽,、嘔血及黑便史。近3個月發(fā)作較頻繁,，疼痛無規(guī)律性,，疼痛次數(shù)增多、加重,，進(jìn)食后不緩解,。

過去健康，無肝病及胃病史,。

體檢： p 75次/min,bp 120/8ommhg(16/1o. 7kpa),鞏膜無黃染,，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，上腹正中輕壓痛,，莫菲征陽性,，未觸及包塊，無移動性濁音,，腸鳴音正常,。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

3.膽囊b型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0. l5bidx7d

xxx年xx月xx日

病史同前.服藥后癥狀減輕,，食欲稍增加,，反酸,、吸氣減輕，精力比前好,。體檢：鞏膜不黃,，腹軟，平坦,，上腹輕壓痛,。

大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥,，膽囊b型超聲波檢查在正常范圍,。診斷度性胃炎

1.雷尼替丁0. lsbidx 14d 2.胃復(fù)安lomgtidx 14d

3.構(gòu)椽酸秘鉀l2omgtidx 14d

8歲兒科病歷書寫規(guī)范篇四

規(guī)范電子病歷臨床使用和管理是推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)、保障醫(yī)療質(zhì)量安全的重要抓手,。記者日前從國家衛(wèi)生計生委獲悉,，為保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，4月1日起,，我國將施行《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行)》,，電子病歷的書寫與存儲、使用和封存等均需按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行,。

電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中,，使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號,、圖表,、圖形、數(shù)字,、影像等數(shù)字化信息,，并能實現(xiàn)存儲、管理,、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,，是病歷的一種記錄形式，包括門(急)診病歷和住院病歷,。

規(guī)范對電子病歷應(yīng)用做出基本要求,。相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具有專門的技術(shù)支持部門和人員，負(fù)責(zé)電子病歷相關(guān)信息系統(tǒng)建設(shè),、運(yùn)行和維護(hù)等工作;具有專門的管理部門和人員,，負(fù)責(zé)電子病歷的業(yè)務(wù)監(jiān)管等工作。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識和識別手段,，并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限,。操作人員對本人身份標(biāo)識的使用負(fù)責(zé)。

如何保證電子病歷書寫客觀、準(zhǔn)確?規(guī)范指出,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為患者電子病歷賦予唯一患者身份標(biāo)識,，以確保患者基本信息及其醫(yī)療記錄的真實性,、一致性,、連續(xù)性、完整性,。

根據(jù)規(guī)范,，門(急)診電子病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年;住院電子病歷保存時間自患者最后一次出院之日起不少于30年,。

來自：fjgsd>《醫(yī)政管理》

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十三項核心制度

為了確保三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制的認(rèn)真執(zhí)行,，各級臨床醫(yī)師有效履行自己的職責(zé),，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量,，提高各級醫(yī)師的醫(yī)療水平，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習(xí)慣,，制定三級醫(yī)師查房制度...

[xxx]醫(yī)療核心制度

（十六）住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁,、住院志、體溫單,、醫(yī)囑單,、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料,、特殊檢查（治療）同意書,、手術(shù)同意書、麻醉記錄單,、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單,、病理資料、護(hù)理記...

丨醫(yī)事法律丨病歷書寫,、管理主要規(guī)范 -衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2010

（五）交接班記錄：是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際,，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師,、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對,、確認(rèn)并簽字。內(nèi)容包括患者姓名,、性別...

浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2010版）

浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2010版）（應(yīng)包括療效分析記錄,，病史補(bǔ)充記錄，修正,、補(bǔ)充診斷依據(jù),，術(shù)前小結(jié),、術(shù)前術(shù)后主刀查房記錄，疑難,、危重,、術(shù)前、死亡,、病理結(jié)果與術(shù)后診斷不一致,、診斷不明的...

浙江省三門縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2010版）

24小時內(nèi)入出院記錄：內(nèi)容包括患者姓名、性別,、年齡,、職業(yè)、入院時間,、出院時間,、主訴、入院情況,、入院診斷,、診療經(jīng)過、出院情況,、出院診斷,、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等,。2）術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括簡要病情,、術(shù)前...

最常見的醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題

最常見的醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題。交接班缺少日記錄,，交接班記錄內(nèi)容或醫(yī)師簽名不規(guī)范,；病歷中有會診醫(yī)囑但無會診記錄單或有會診記錄單無會診醫(yī)囑，會診記錄內(nèi)容過于簡單,，缺少必要項目,。上級醫(yī)師查房流...

《病歷書寫基本規(guī)范》

骨科病歷書寫要點

1．腹壁反射（肋間神經(jīng)，上：胸7,，8,；特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查,、特殊治療前,，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況,，并由患者簽署同意檢查,、治療的醫(yī)學(xué)文書內(nèi)容包括特殊...

愛愛醫(yī)資源-中醫(yī)病歷書寫基本

除病案記錄外科室應(yīng)有登記本（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。內(nèi)容包括患者姓名,、性別,、年齡、病案號,、科別,、術(shù)前...

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8歲兒科病歷書寫規(guī)范篇五

過去的一年,，在科室病人數(shù)量急劇增加的高壓狀態(tài)下，全科醫(yī)護(hù)人員共同努力,，頑強(qiáng)拼搏,，各項護(hù)理工作順利完成，特別是在二甲復(fù)審過程中,，成績突出,。新的一年我們將再接再厲，爭取取得更大收獲?，F(xiàn)將護(hù)理工作計劃如下：

一,、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院、護(hù)理部及院感下達(dá)的各類制度及工作任務(wù),。并積極組織學(xué)習(xí),，督導(dǎo)各項工作完成情況。

二,、加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)室和新生兒病房的消毒隔離制度及基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，完善母嬰同室的健康宣教,。

三,、加強(qiáng)護(hù)士在職教育，提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì)

1,、抓好護(hù)士的“三基”及?？萍寄苡?xùn)練與考核工作

1)重點加強(qiáng)對新入院護(hù)士、低年資護(hù)士的考核,，強(qiáng)化她們的學(xué)習(xí)意識,，計劃上半年以強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理知識為主，增加考核次數(shù),，直至達(dá)標(biāo),。

2)加強(qiáng)專科技能的培訓(xùn)：制定出周期內(nèi)?？评碚撆c技能的培訓(xùn)與考核計劃,，每季度組織考試、考核一次，理論考試要有試卷并由護(hù)士長組織進(jìn)行閉卷考試,，要求講究實效,，不流于形式，為培養(yǎng)?？谱o(hù)士打下扎實的基礎(chǔ),。

3)基本技能考核：入科護(hù)士必須人人掌握各類儀器的操作、常見病的護(hù)理措施及新生兒復(fù)蘇搶救技術(shù),。

4)強(qiáng)化相關(guān)知識的學(xué)習(xí)掌握,，組織進(jìn)行一次兒科規(guī)章制度的實兒科護(hù)理工作計劃際考核，理論考試與臨床應(yīng)用相結(jié)合,，檢查規(guī)章制度的執(zhí)行情況,。

2、更新專業(yè)理論知識,，提高?？谱o(hù)理技術(shù)水平。隨著護(hù)理水平與醫(yī)療技術(shù)發(fā)展不平衡的現(xiàn)狀,，有計劃的選送部分護(hù)士外出進(jìn)修,、學(xué)習(xí)，提高專業(yè)知識水平,。計劃如下：

1)已報醫(yī)務(wù)科及護(hù)理部將分期派出業(yè)務(wù)骨干到甘肅省婦幼保健院進(jìn)修學(xué)習(xí)

四,、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量過程控制，確保護(hù)理工作安全,、有效

1,、嚴(yán)厲杜絕出現(xiàn)病人換液體的現(xiàn)象，嚴(yán)格執(zhí)行三查八對和無菌技術(shù)操作的理念,，尤其是需提高護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題,，解決問題的能力同時又要發(fā)揮科室質(zhì)控小組的督導(dǎo)作用，明確各自的質(zhì)控點,，增強(qiáng)全員參與質(zhì)量管理的意識,，提高護(hù)理質(zhì)量。

2,、建立檢查,、考評、反饋制度,，發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在問題,，及時查找原因、提出整改措施,。

3,、進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理文書書寫,，從細(xì)節(jié)上抓起，加強(qiáng)對每份護(hù)理文書采取質(zhì)控員--護(hù)士長,，定期進(jìn)行護(hù)理記錄缺陷分析與改進(jìn),。

4、加強(qiáng)護(hù)理過程中的安全管理：

1)每月進(jìn)行護(hù)理安全隱患及做好護(hù)理差錯缺陷,、護(hù)理投訴的歸因分析,，多從自身及科室的角度進(jìn)行分析，分析發(fā)生的原因,，應(yīng)吸取的教訓(xùn),，提出防范與改進(jìn)措施。對同樣問題反復(fù)出現(xiàn)的個人,，追究個人的有關(guān)責(zé)任,。

2)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，強(qiáng)調(diào)二次核對的執(zhí)行到位,，加強(qiáng)對護(hù)生的管理,，明確帶教老師的安全管理責(zé)任，杜絕嚴(yán)重差錯及事故的發(fā)生,。

3)加強(qiáng)科室硬件設(shè)施的常規(guī)檢查意識,，平時注重對儀器性能及安全性的檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題及時維修,，保持設(shè)備的完好,。

五、深化親情服務(wù),，提高服務(wù)質(zhì)量

1,、在培養(yǎng)護(hù)士日常禮儀的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理操作用語,，護(hù)患溝通技能,。培養(yǎng)護(hù)士樹立良好的職業(yè)形象。

2,、注重收集護(hù)理服務(wù)需求信息，獲取病人的需求及反饋信息,，及時的提出改進(jìn)措施,，同時對護(hù)士工作給予激勵，調(diào)動她們的工作積極性,。

我們相信只要努力認(rèn)真做好以上工作,，我們在20xx年中的工作中一定能取得更好的成績!