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醫(yī)院醫(yī)保管理制度最新 醫(yī)院醫(yī)保管理制度國家標準篇一

《醫(yī)院醫(yī)保工作制度》正文開始》為保證參保人員享受基本醫(yī)療服務,，促進社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，根據《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點機構管理試行辦法》,、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點機構考核辦法》等有關文件精神,，進一步規(guī)范我院的醫(yī)保管理工作制度。

1,、嚴格執(zhí)行首診負責制和因病施治的原則,，合理檢查、合理治療,、合理用藥,，不斷提高醫(yī)療質量。

2,、堅持“以病人為中心,，以質量為核心”的思想，熱心為參保病人服務,。優(yōu)化就醫(yī)流程,，為就診病人提供優(yōu)質、便捷,、低廉,、高效的醫(yī)療環(huán)境。

3,、嚴格執(zhí)行陜西省基本醫(yī)療保險藥品目錄,、診療項目、醫(yī)療服務設施標準,，做到因病施治,、合理檢查、合理治療,、合理用藥,、不斷提高醫(yī)療質量,。

4、診療中,，凡需提供超基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務,，需由參保人員承擔費時，必須事先征得病人或家屬的同意并簽字,。未征得病人許可,，擅自使用目錄外藥品及診療項目、醫(yī)療服務設施,，引起病人投訴,，除承擔一切費用外，按投訴處理,。

5,、嚴格掌握各種大型儀器設備的檢查和治療標準，需要檢查大型儀器設備的病人,，按醫(yī)保要求辦理相關手續(xù),，由醫(yī)保辦審批后，方可有效,。

6,、嚴格掌握醫(yī)保病人的入、出院標準,。醫(yī)保病人就診時,，應核對醫(yī)保手冊，進行身份驗證,，嚴格把關,，禁止交通事故、打架斗毆,、工傷等非醫(yī)保基金支付范圍的病人列入醫(yī)?；鹬Ц?。對新入院的醫(yī)保病人，應通知病人必須在24小時內將醫(yī)?？搬t(yī)保手冊由醫(yī)保辦保管,。

7、門診及住院病歷,，應書寫規(guī)范齊全,，各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關規(guī)定,。門診處方及住院病歷,，應妥善保存?zhèn)洳?，門診處方至少保存2年，住院病歷至少保存15年,。

8,、病人住院期間需轉上級醫(yī)院門診檢查（不包括治療項目），應告知病人事先辦理轉院核準手續(xù),。病人需轉院治療的,，科室主管醫(yī)師先填寫轉院申請表，科主任,、主管院長簽字,，醫(yī)保辦審核蓋章，由病人到醫(yī)保中心辦理批準手續(xù),。

9,、嚴格按照《陜西省醫(yī)療收費標準》收費，不得擅自立項,，抬價,、巧立名目。

10,、特檢特治審核表或有關檢查治療申請單及特材單據須留存?zhèn)洳椤?/p>

11,、一年醫(yī)保考核年度內,，所有參保病人超基本醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療費用控制在其醫(yī)療總費用的5%以內,，所有參保病人醫(yī)療費用個人自負控制在其醫(yī)療總費用的30%以內。自費藥品占參保人員總藥品費用的10%以內,。

1,、嚴格按《基本醫(yī)療保險藥品目》及《醫(yī)保考核》有關備藥率的要求,，根據醫(yī)院實際情況配備好醫(yī)保目錄內中,、西藥品，滿足醫(yī)保病人就醫(yī)需要,。

2,、及時向醫(yī)保機構提供醫(yī)院備藥清單，包括藥品商品名,、通用名和劑型等詳細資料,。

3、嚴格按照急性病人不超過七日量,，慢性病人不超過十五日量,，規(guī)定疾病（肝炎,、肺結核,、精神并癌癥,、糖尿并冠心病）不超過一個月量,，并應在處方上注明疾病名稱,。患者出院帶藥,，與病情相關藥品不超過半個月量,，輔助用藥限帶一般劑量的原則掌握處方量，并在醫(yī)保病歷中作好記載,。治療項目不屬于出院帶藥范圍,。

4、醫(yī)保病人要求處方藥外配時,，應使用專用處方,，并到掛號處醫(yī)保窗口，加蓋外配處方專用章,，為病人提供方便,。

5、醫(yī)務人員應熟悉《藥品目錄》的有關內容,，對控制用藥應嚴格《藥品目錄》規(guī)定的適應癥使用,。使用蛋白類制品應達到規(guī)定生化指標，并經醫(yī)?？茖徟娇墒褂?，有效期最長為5天。門診病人使用營養(yǎng)類藥品一律自費,。

6,、使用中藥飲片應嚴格按規(guī)定劑量控制，嚴禁開變相復方（二味或二味飲片）,。

7,、特殊病種病人的門診檢查、用藥必須查看由醫(yī)保中心核準的特殊病種申請單,，并按申請單中核準的檢查,、用藥范圍，按規(guī)定使用特殊病種專用處方,，個人付30%，統(tǒng)籌付70%,。

1,、嚴格按《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定費用結算試行辦法》的有關規(guī)定，按時上報核對無誤有費用結算《申報表》,，要求各類報表內容項目齊全,、數據正確,、保存完整。

2,、參保病人日常刷卡就醫(yī)和出院結賬過程中,，如出現異常數據，應及時與醫(yī)保中心結算科或信息科聯系,，查明原則保證結算數據的正確性,。

3、門診人次計算標準：同一手冊編碼一天內多次刷卡,，只算一個人次,；住院人次計算標準：同一手冊編碼十天內以相同病種再次刷卡住院的，算一個人次,。

4,、掛號窗口計算機操作員應先培訓后上崗，掛號,、計費應直接用醫(yī)?？ㄗx卡操作，絕對不允許采用輸入保障號操作,。刷卡操作時要保證對卡操作成功后,，才能把卡取出來，藥品輸入要慎重,，不要輸錯,，不要隨便退藥。

5,、特殊病種病人刷卡記賬要慎重,，必須查看由醫(yī)保中心核準的特殊病種治療建議書及門診治療卡，非建議書中核準的檢查,、用藥范圍,，和超過治療卡有效期的。絕對不準進入特殊病種刷卡記賬系統(tǒng)進行操作,。一經查出,，所扣費用由當班操作人員支付。

6,、出院操作要確定所有的項目全部錄入完畢,，并核對無誤后才能辦理出院手續(xù)，以保證上傳的數據完整正確,。

7,、遇刷卡障礙時操作人員應做好解釋工作，并及時報告機房管理人員，或醫(yī)院醫(yī)保管理人員,，嚴禁擅自進行非法操作,，或推諉病人。

8,、外地醫(yī)保病人及農村合作醫(yī)療管理參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費用,，出院時由參保病人結清醫(yī)療費，醫(yī)院提供醫(yī)療費用清單,、入院錄和出院錄和住院發(fā)票,。

1、重視信息管理系統(tǒng)的開發(fā)和建設,，醫(yī)保新政策出臺時,，按統(tǒng)一要求及時下載和修改程序，使其符合規(guī)定,，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務,。

2、要妥善維護醫(yī)保中心提供的終端軟件,，不得出現人為原因導致數據篡改,、丟失或設備損壞。醫(yī)保系統(tǒng)出現故障時應及向醫(yī)保中心信息處報告,，并限期排除,，以保證系統(tǒng)的正常運行。

3,、每天檢查上傳下載的進程是否正常,，如死機要進行進程重啟動。

4,、醫(yī)院上傳下載的時間間隔不能設置太長（一般為20分鐘）,，更不能關掉上傳下載進程，導致數據不能及時上傳下載,，影響參保人員個人賬戶,。嚴禁修改數據庫中的索引和觸發(fā)器。

醫(yī)院醫(yī)保管理制度最新 醫(yī)院醫(yī)保管理制度國家標準篇二

1,、首診醫(yī)師應嚴格掌握患者入院標準,。外傷患者需住院治療的，首診醫(yī)師應告知患者或家屬到醫(yī)保,、新農合結算中心辦理審批手續(xù),。

2、患者住院時,，應出示本人醫(yī)保證或合作醫(yī)療證,，首診醫(yī)師認真核對,，在入院通知單中標明患者身份，經住院處辦理住院手續(xù),。

3、住院處辦理住院手續(xù)時,，應確保入院通知單,、病案首頁中患者基本資料與證件相符并對患者身份作出標識，以利于病房管理,。

4,、入院后，科室根據患者身份使用不同顏色的一覽卡和床頭牌,。新農合患者還應填寫身份確認書,，由護士長及主管醫(yī)師簽名，身份核驗書附于病歷中,。

1,、貫徹因病施治原則，做到合理檢查,、合理治療,、合理用藥，嚴格執(zhí)行山東省基本醫(yī)療保險藥品目錄,、診療項目,、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準、新農合藥品目錄,。

2,、醫(yī)保患者目錄外藥品費用占藥品總費用的比例應控制在10%以下,，新農合患者目錄外藥品費用占藥品總費用的比例低于20%,。

3、患者住院期間,，收治科室應每日為其發(fā)放項日齊全,、內容完整的住院費用“一日清單”。

4,、病歷記錄及時,、準確、完整,，各項收費在有醫(yī)囑,，檢查報告單收集齊全，出院帶藥符合規(guī)定,。

5,、及時為符合出院條件的患者辦理出院手續(xù)，為患者提供結算所需各種材料，不得出現掛床住院現象,。

1,、限于技術和設備條件不能診治的疾病或不能確診的患者，由科室專家進行會診,，科室主任同意后,，填寫轉診轉院審批表，到醫(yī)保辦登記備案,，經醫(yī)保,、新農合管理機構審批后方可轉院。

2,、嚴格掌握轉院標準,，不得將不符合條件的患者轉出，也不得拒收下級醫(yī)院轉診來的患者,。

3,、患者自行轉院后，醫(yī)師不得再補辦轉診轉院審批表,。特殊情況經醫(yī)保,、新農合管理機構批準后辦理。

醫(yī)院醫(yī)保管理制度最新 醫(yī)院醫(yī)保管理制度國家標準篇三

受校醫(yī)院委托,，為便于廣大研究生就醫(yī)報銷,，現將我校學生醫(yī)療保障制度公布如下：

1、上海師范大學在冊接受全日制普通高等學歷教育的本科,、?？啤⒏呗殞W生（包括港,、澳,、臺）、在冊接受全日制研究生學歷教育的非在職研究生,，自辦理入學手續(xù),，并取得學校頒發(fā)的有效證件之日起開始享受大學生基本醫(yī)療保障待遇。

2,、留學生,、繼續(xù)教育學院、定向和委培研究生不適用本辦法,。

1,、學生就診須憑本人學生證、醫(yī)療卡二證掛號,，一科一號,，門診掛號1元,，掛號費自理。不能出示二證者,，醫(yī)療費用自理,。

2、學生的醫(yī)療卡僅供本人使用,，在校醫(yī)院就診必須出示醫(yī)療卡,。學生不得以任何理由將此卡借給他人使用，一經發(fā)現,，將追回醫(yī)療費用，并按校紀校規(guī)記錄在個人誠信檔案上,。

3,、學生就診應尊重醫(yī)務人員的意見，不得自行點藥,、自行提出轉診或要求進行醫(yī)生認為沒有必要的醫(yī)學檢查,。

4、如果遺失醫(yī)療卡,，必須由本人提出書面申請,，并經所在學院出具證明后，方可辦理補辦手續(xù),。補辦時須交本人1寸照片一張,，補辦醫(yī)療卡收取工本費1元，補辦病史卡收取工本費2元,。補辦醫(yī)療卡時限為十個工作日,，徐匯校區(qū)每周四全天在校醫(yī)院3樓防保科（303室）,，奉賢校區(qū)每周二,、四下午在醫(yī)院收費室窗口辦理相關手續(xù)。

5,、接診醫(yī)生根據病人的具體病情出具相關疾病證明,，學生未經醫(yī)院診治而自行休息者，校醫(yī)院一律不補開病假單,。校外醫(yī)院的疾病病假單（急診除外）應由校醫(yī)院審核方能生效,。

6、校醫(yī)院實行24小時值班制度,，學生如在門診時間以外就診,，持本人學生證、醫(yī)療卡二證到校醫(yī)院掛號就診,，并按規(guī)定支付值班掛號費2元,。

7,、為照顧大多數患者就診，在一般情況下不出診（特殊情況除外）,。

8,、普通門診、值班用藥應由醫(yī)生按病情開處方,，按照醫(yī)保規(guī)定,，一般不超過三日，慢性病可一至二周,。就診者不得自行指定藥物,，強求醫(yī)生開藥。

9,、實習,、課題研究、社會調查,、因病等休學期間,，在本市范圍的學生，應回校醫(yī)院就診或轉診,。在外省市的學生,，由學院向校醫(yī)保管理辦公室申報、備案后,、可在外省市所在地就近的一所醫(yī)保定點機構就醫(yī),。

10、寒暑假期間外地學生患急病,，可在當地就近醫(yī)保定點醫(yī)院就診（一個地區(qū)僅限一個醫(yī)院）,。回校后經審核確系醫(yī)學范圍急診并符合相關規(guī)定,，可報銷80%,。

11、除急診外,，在寒暑假及休息日患病,，居住本市的學生仍應回學校就診，奉賢校區(qū)學生家住本市的可持本人醫(yī)療證在徐匯校區(qū)醫(yī)院就診,。

12,、學生畢業(yè)、退學或其他原因離校,，由校醫(yī)院收回醫(yī)療卡和校醫(yī)院門診病史卡,，并由學校及時到所在區(qū)縣經辦機構辦理注銷登記手續(xù)。

1,、學生在本市范圍內的普通門診均應先到校醫(yī)院就診,，實行本校醫(yī)院首診制度,。醫(yī)生根據病情需要決定是否轉診，由接診醫(yī)生開具轉診單,，轉診一次只能報銷一次費用,，經轉診到定點醫(yī)院所發(fā)生醫(yī)療費用，可按規(guī)定申請報銷80%,，個人負擔20%,。

2、學生未經轉診,，在校外醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費用,，由個人負擔。

3,、本校定點轉診醫(yī)院為：徐匯校區(qū)轉上海市第六人民醫(yī)院,，奉賢校區(qū)轉上海市第六人民醫(yī)院、奉賢區(qū)中心醫(yī)院,。

4、診斷明確的慢性病原則上在校內就診,。

5,、費用昂貴的大型檢查、治療費用等（如ct,、mri及其它特殊檢查單項200元以上）,、須經校學生醫(yī)療保障工作辦公室審核后才能進行。未經同意自行檢查者,，費用自理,。如屬急診，須經審核后按自負20%的比例報銷,。

1,、經轉診定點醫(yī)院、需要住院學生,，憑定點醫(yī)院出具的已蓋章住院通知單,，并出示學生證、身份證,、學生醫(yī)療證到校醫(yī)院開具住院結算憑證,，本憑證僅供一次住院使用，僅限本人使用,，有效期為7天,。

2、學生在外省市急診住院,、門診大?。ò▽W校規(guī)定的實習,、課題研究、社會調查期間）所發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用由本人現金墊付,。

1）在出院或治療后6個月以內,，憑出院小結、病史資料,、醫(yī)療費原始收據,、費用明細賬單等到校醫(yī)院集中登記。

2）集中登記后由校醫(yī)院到所在區(qū)縣經辦機構申請報銷,，待醫(yī)保中心審核通過后,，將醫(yī)療費用撥款到學校，再由學校交付個人,。

3,、學生住院包括住院和急診觀察室留觀。每次住院發(fā)生的符合本市大學生醫(yī)療保障有關規(guī)定的醫(yī)療費用設立起付標準：三級醫(yī)院300元,；二級醫(yī)院100元,；一級醫(yī)院50元。起付標準及以下部分醫(yī)療費用由個人負擔,，起付標準以上部分醫(yī)療費用由統(tǒng)籌資金支付,。

1、門診大病包括重癥尿毒癥透析（含腎移植后的門診抗排異）,、惡性腫瘤化學治療（含內分泌特異抗腫瘤治療）,、放射治療、同位素抗腫瘤治療,、介入抗腫瘤治療,、中醫(yī)藥抗腫瘤治療以及必要的相關檢查，精神?。ㄏ抻诰穹至寻Y,、中度和重度抑郁癥、躁狂癥,、強迫癥,、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙,、偏執(zhí)性精神?。┮约把巡　⒃偕系K性貧血等的門診治療費用,，全部由統(tǒng)籌資金支付,。

2、憑定點醫(yī)院出具已蓋章的`門診大病醫(yī)療登記申請表,，并出示學生證,、身份證,、學生醫(yī)療卡在校醫(yī)院開具門診大病結算憑證。本憑證僅限個人專用,，不得涂改,、出借。門診大病憑證自開具之日起六個月內有效,，超過六個月后需要繼續(xù)醫(yī)療或在6個月內需要變更醫(yī)療機構的,，應當重新開具門診大病憑證。

3,、學生每次就診掛號和付費記賬時應向定點醫(yī)院出示門診大病結算憑證和本人學生證,、身份證或其它有效證件。

1,、普通門診必須有校醫(yī)院開具的轉診單方可報銷,。

2、學生憑定點醫(yī)院轉診單,、學生醫(yī)療卡,、病史資料、各種檢查報告單,、正規(guī)發(fā)票到校醫(yī)院審核后符合規(guī)定的報銷80%,，個人負擔20%。

3,、學生在不屬本校定點的醫(yī)院，但屬于醫(yī)療保險定點的醫(yī)療機構的急診費用（經審核確屬醫(yī)學范圍的急性病,，而不是僅憑急診掛號）,，憑學生證、醫(yī)療卡,、病史資料,、各種檢查報告單、正規(guī)發(fā)票到校醫(yī)院審核后符合規(guī)定的報銷80%,，個人負擔20%,。

4、審核時間,、地點：

徐匯校區(qū)：每周三8：00~13：30校醫(yī)院二樓行政辦公室,。

奉賢校區(qū)：每周四8：30~13：30行政樓二樓財務處。

5,、報銷取款時間,、地點：

周一至周五（周三下午除外）徐匯、奉賢校財務處

6,、學生普通門急診醫(yī)療費用報銷范圍參照上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行,。

7,、普通門急診醫(yī)療費用由本人墊付后、應在就醫(yī)醫(yī)療機構開具正規(guī)收據之日起6個月內辦理報銷手續(xù),。

1,、基本醫(yī)療保障規(guī)定范圍之外的費用，如救護車費,、中藥代煎費,、體檢費、二類疫苗費,、不影響身體機能的矯形手術,、心理咨詢、美容,、鑲牙,、潔齒、植牙,、治療禿發(fā),、植發(fā)、驗光配鏡,、支架,、斗毆、酗酒,、自殘,、自殺、減肥,、醫(yī)療事故,、交通事故、醫(yī)學鑒定,、違法亂紀造成的損傷,、寵物咬傷等不納入報銷范圍。

2,、所有學生在境外（包括港,、澳、臺）發(fā)生的醫(yī)療費用均不報銷,。

3,、學生所有醫(yī)療費用（住院、門診大病,、門急診）報銷參照上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行,。

1、學校應切實做好大學生普通門急診基本醫(yī)療保障的醫(yī)療費用報銷工作，大學生普通門急診基本醫(yī)療補助資金必須做到嚴格管理,、規(guī)范審核,、單獨核算、?？顚Ｓ?，并接受財政、審紀部門的監(jiān)督審核,。

2,、為加強醫(yī)保資金管理，預防違規(guī)違法,，享受基本醫(yī)療保障的大學生應講誠信,，嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險各項規(guī)章制度，維護自身基本權益,。如有冒名使用,、謊報醫(yī)藥費等違規(guī)違法行為，一經查實,，根據醫(yī)保管理制度及本校規(guī)章制度,，對當事人給予相應處理；構成犯罪的,，依法追究刑事責任,。

3、本管理實施細則自20xx年4月1日起施行,，以前發(fā)布的有關大學生公費醫(yī)療規(guī)定與本管理實施細則不一致的,，以本細則為準。

4,、本細則解釋權在校學生醫(yī)療保障工作小組,、校醫(yī)院。