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全科醫(yī)療完整病歷免費(fèi)查詢(xún)篇一

1、自覺(jué)遵守醫(yī)院及科室的各種規(guī)則制定及操作流程,，抵制行業(yè)不正之風(fēng)，堅(jiān)持潔身自好,，牢固樹(shù)立全心全意為人民服務(wù)的思想,。

2、認(rèn)真學(xué)習(xí)專(zhuān)業(yè)及管理知識(shí),，經(jīng)過(guò)努力,，順利完成了護(hù)理專(zhuān)升本的學(xué)習(xí)課程，通過(guò)參加各種學(xué)習(xí) 班,、閱讀課外書(shū)籍等多渠道提高自己的急診專(zhuān)業(yè)和管理水平,，重視與區(qū)內(nèi)外急診護(hù)理同行的交流，虛心請(qǐng)教,，取長(zhǎng)補(bǔ)短,。

二、加強(qiáng)護(hù)理管理工作,，認(rèn)真履行崗位職責(zé)

1,、積極配合科主任做好科室病區(qū)的管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)核心制度及科室各種規(guī)則制度,，在科室全體護(hù)理人員共同努力下,，本年度無(wú)護(hù)理差錯(cuò)及事故發(fā)生。

2,、積極完善和配合醫(yī)院執(zhí)行急診各種流程及制度的落實(shí),。如急診外傷病人的處理流程,、急診科“三無(wú)”病人的登記、急診無(wú)專(zhuān)科診室病人的就診流程,、急診發(fā)熱病人的就診流程等等,，并能將在執(zhí)行過(guò)程中存在的問(wèn)題及時(shí)反饋及時(shí)與相關(guān)部門(mén)進(jìn)行溝通。針對(duì)新醫(yī)院布局,，修訂了急診病人的就診流程,，要求急診就診病人都要進(jìn)行登記、分診,、排號(hào),。執(zhí)行這流程后，加強(qiáng)了護(hù)士的責(zé)任心,，提高了分診護(hù)士分診的準(zhǔn)確率,，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)急危重癥的病人，并及時(shí)得到處理,，同時(shí)診室的就診秩序得到了明顯的改善,。

3、實(shí)行科內(nèi)層級(jí)管理,，責(zé)任區(qū)護(hù)士小組長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng)的分層管理,。大膽使用護(hù)理骨干協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行科內(nèi)管理，并嚴(yán)格要求,，其中2名護(hù)士走上了科內(nèi)小組長(zhǎng)的管理崗位,，在工作中能起到標(biāo)兵的帶頭作用，在管理上能很好的配合護(hù)士長(zhǎng)做好科內(nèi)的管理工作,。

4,、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理隱患報(bào)告制度，能及時(shí)將科室內(nèi)存在的多起醫(yī)療及護(hù)理隱患上報(bào)相關(guān)的部門(mén),，并能采取積極的應(yīng)對(duì)措施,。本年度無(wú)醫(yī)療護(hù)理糾紛發(fā)生。

5,、重視每一次檢查,，在“百姓放心醫(yī)院檢查”“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”檢查活動(dòng)中，都能認(rèn)真對(duì)待,，精心準(zhǔn)備,，檢查中得到了專(zhuān)家組對(duì)急診科護(hù)理工作的肯定，較好的完成了檢查任務(wù),。

6,、節(jié)假日前重點(diǎn)對(duì)急救物品、藥品進(jìn)行檢查,，保證完好率為100%,，同時(shí)做好應(yīng)對(duì)各種突發(fā)事件人員的安排,，保證了節(jié)假日期間工作有序進(jìn)行。

7,、在11月份受甲流影響,，急診就診病人劇增，護(hù)理工作量增加,，實(shí)行了護(hù)士彈性排班,，加班加點(diǎn)，在全科護(hù)士共同努力下,，保證了甲流期間各項(xiàng)護(hù)理工作的正常運(yùn)行,。

8、重視與相關(guān)部門(mén)的溝通與協(xié)調(diào),，提高工作的效率,。如急性心肌梗塞病人院前及院內(nèi)搶救時(shí)，盡量選擇左上肢進(jìn)行穿刺的要求,；對(duì)急診手術(shù)的病人,，急診科護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士交 班的特殊要求等等，既可較少病人被反復(fù)穿刺的痛苦又可為病人的手術(shù)爭(zhēng)取了寶貴的時(shí)間,。

9,、配合醫(yī)院開(kāi)展窗口單位文明用語(yǔ)活動(dòng)的同時(shí)還制定了分診、觀察室護(hù)士文明用語(yǔ)要求,，嚴(yán)格要求,，并能使用在實(shí)際工作中。

10,、堅(jiān)持正激勵(lì)與負(fù)激勵(lì)相結(jié)合，對(duì)病人寫(xiě)信提名表?yè)P(yáng)護(hù)士服務(wù)主動(dòng),、熱情的護(hù)士給予物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì),，而對(duì)病人投訴的按相應(yīng)的規(guī)定扣分及處理。

11,、深入病房,，了解病人的病情、心理需要,，給予護(hù)士業(yè)務(wù)上的指導(dǎo),，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理或醫(yī)療糾紛的隱患，并能及時(shí)排除隱患,。

三,、加強(qiáng)急診專(zhuān)科護(hù)士培養(yǎng)，提高護(hù)理隊(duì)伍的整體素質(zhì)

1,、每月能按計(jì)劃完成業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及護(hù)理查房,，全年共完成16次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),，12次護(hù)理查房。并組織進(jìn)行了如何做好急診分診工作,、如何與病人進(jìn)行有效溝通進(jìn)行了專(zhuān)題討論,，并取得了良好的效果。

2,、分層次對(duì)護(hù)士進(jìn)行專(zhuān)科理論考試,，每月進(jìn)行基本、專(zhuān)科急救技能的.培訓(xùn)及考核,，全年共進(jìn)行理論考試12次,，技能操作培訓(xùn)及考核16項(xiàng)，合格率達(dá)100%,。

3,、積極參加和組織危重病人搶救及護(hù)理工作，指導(dǎo)護(hù)士危重病人的搶救工作,，并幫助年輕護(hù)士搶救后理順搶救流程及注意事項(xiàng),，表?yè)P(yáng)做得好的一面，增強(qiáng)其自信心,，并提出存在的問(wèn)題,，對(duì)年輕護(hù)士臨床搶救經(jīng)驗(yàn)的積累起了很大的作用。

4,、針對(duì)年輕護(hù)士小兒頭皮靜脈穿刺難的問(wèn)題,，安排了7名年輕護(hù)士輪轉(zhuǎn)輸液室提高小兒頭皮靜脈穿刺的技術(shù)。下一步將計(jì)劃對(duì)年輕護(hù)士輪轉(zhuǎn)ccu,、picu,、重癥病房等相關(guān)的科室。

5,、加強(qiáng)了護(hù)士應(yīng)對(duì)各種突發(fā)事件能力的培訓(xùn),，完成了甲型病人的轉(zhuǎn)運(yùn)流程的培訓(xùn)及預(yù)演，急診科發(fā)生大批傷病人的處理流程的培訓(xùn),。其中成功應(yīng)對(duì)突發(fā)事件38起,，其中外傷25起，氣體中毒4起,，食物中毒2起,，其他7起。能在應(yīng)對(duì)各種事件后中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),，提高應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的能力,。

6、選送了2名優(yōu)秀護(hù)士外出學(xué)習(xí)，拓寬眼界,，學(xué)習(xí)新技術(shù),；鼓勵(lì)和組織護(hù)士積極參加醫(yī)院及護(hù)理部組織的各種活動(dòng)，其中在四月份“三基”理論大賽及“護(hù)士節(jié)”服裝展示大賽中分別獲得一等獎(jiǎng),、二等獎(jiǎng)的好成績(jī),。

四、抓好護(hù)理帶教工作,，培養(yǎng)護(hù)生的實(shí)際操作能力

1,、全年共帶教130實(shí)習(xí)生，其中本科實(shí)習(xí)生48人,，大專(zhuān)生49人,，中專(zhuān)生29人，助產(chǎn)4人,，接收2名進(jìn)修生,，接受8名護(hù)理骨干的輪轉(zhuǎn)，完成教學(xué)講課18次,，教學(xué)查房18次,。

2、重視實(shí)習(xí)生溝通技巧及急救應(yīng)急能力的培養(yǎng),，安排了體現(xiàn)急診科特色的教學(xué)講課如急診科護(hù)士的溝通技巧,、急診分診護(hù)士的分診技巧、氣管插管的配合,、急診常見(jiàn)病的搶救流程,、心肺復(fù)蘇術(shù)操作等等。

自今年4月以來(lái),，我和其他幾名黨員領(lǐng)導(dǎo)干部積極踐行黨的群眾路線,，圍繞昭通交通產(chǎn)業(yè)園項(xiàng)目建設(shè)和項(xiàng)目區(qū)群眾對(duì)項(xiàng)目建設(shè)的所期所盼，經(jīng)常深入項(xiàng)目區(qū),，體驗(yàn)民情,、體察民苦，聽(tīng)取群眾意見(jiàn),，指導(dǎo)和抓好項(xiàng)目規(guī)劃設(shè)計(jì)，加強(qiáng)與昭陽(yáng)區(qū)政府的聯(lián)系,，配合做好項(xiàng)目區(qū)征地拆遷和群眾安置等與群眾利益相關(guān)的工作,，保障項(xiàng)目區(qū)群眾搬得出、穩(wěn)得住,、能致富,。

五、存在的不足和今后努力的方向

一年來(lái),，在醫(yī)院和護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)下,，在全科醫(yī)護(hù)人員的理解和支持下,，做了一些應(yīng)做的事情，還存在著一些不足：科研意識(shí)及能力有待提高,；年輕護(hù)士的急救能力有待進(jìn)一步提高,。將在明年工作中將重點(diǎn)加強(qiáng)核心制度的學(xué)習(xí)及落實(shí)，嚴(yán)格護(hù)理管理,，保障護(hù)理質(zhì)量,；提高科研意識(shí)；細(xì)化和完善急診各種工作流程,，為病人提供快捷,、高效的服務(wù)；加強(qiáng)對(duì)年輕的急診護(hù)士急救能力培訓(xùn)及考核,。

在新年度的工作中,，我將進(jìn)一步明確自己的工作目標(biāo)：要在思想上做好大家的指導(dǎo)員，在業(yè)務(wù)上做好大家的輔導(dǎo)員,，扎扎實(shí)實(shí)抓學(xué)習(xí),，實(shí)實(shí)在在地做工作，努力讓急診科護(hù)理工作質(zhì)量再上一個(gè)臺(tái)階,。

20xx度,，本人在醫(yī)院黨總支的領(lǐng)導(dǎo)下，全面樹(shù)立和落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀,，“以病人為中心,，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”，加強(qiáng)醫(yī)院管理,，改善服務(wù)態(tài)度,，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量,，確保醫(yī)療安全,，堅(jiān)持把追求社會(huì)效益，維護(hù)群眾利益放在第一位,，認(rèn)真開(kāi)展各項(xiàng)醫(yī)療工作,，全面履行了急診科護(hù)士長(zhǎng)的崗位職責(zé)。

一,、加強(qiáng)學(xué)習(xí),，提高素質(zhì)

一年來(lái)，本人能夠積極參加醫(yī)院組織的政治理論學(xué)習(xí)活動(dòng),，堅(jiān)持學(xué)以致用,、用有所成的原則，把學(xué)習(xí)與工作有機(jī)結(jié)合，做到學(xué)習(xí)工作化,、工作學(xué)習(xí)化,，兩者相互促進(jìn)，共同提高,。特別是通過(guò)參加醫(yī)院組織的各項(xiàng)評(píng)比活動(dòng),，對(duì)照先進(jìn)找差距，查問(wèn)題,，找不足,，自己在思想、作風(fēng),、紀(jì)律以及工作標(biāo)準(zhǔn),、工作質(zhì)量和工作效率等方面都有了很大提高。

二,、加強(qiáng)培訓(xùn),，提高能力

急診科是診治和搶救病人的場(chǎng)所，所以,，僅有良好的服務(wù)態(tài)度是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的,，更重要的是要有熟練的搶救技術(shù)和應(yīng)急能力,。對(duì)急診病人要迅速、準(zhǔn)確作出診斷和處理,，盡快減輕病人的痛苦,，這就需要每個(gè)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真鉆研業(yè)務(wù),。自己能夠熟練掌握科室各種搶救儀器和搶救技術(shù),。組織科內(nèi)同事不定期定期的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及加強(qiáng)各種急救技術(shù)的培訓(xùn)。如心肺復(fù)蘇術(shù),、機(jī)械通氣、心電監(jiān)護(hù),、電復(fù)律、除顫,、洗胃等常規(guī)的技術(shù)操作,。積極對(duì)急、危、重,、疑難病人的搶救,，充分發(fā)揮科副主任業(yè)務(wù)指導(dǎo)作用,，每天親自參加查房，對(duì)相關(guān)病例及時(shí)進(jìn)行業(yè)務(wù)討論,，堅(jiān)持學(xué)習(xí)急危重科學(xué)理論研究的新成果,。

不斷汲取新的營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)自己業(yè)務(wù)水平的不斷提高,。堅(jiān)持“精益求精,，一絲不茍”的原則，熱情接待每一位患者,，堅(jiān)持抓好院前急救這項(xiàng)工作,，嚴(yán)格急診出診制度，院前急救24小時(shí)待命,，組織安排專(zhuān)人急診出診,，制定有急診綠色通道總體方案,，如遇急、危,、重病人,，一律實(shí)行急診綠色通道,，已做到先行搶救,，而后補(bǔ)辦各種手續(xù)。堅(jiān)持把工作獻(xiàn)給社會(huì),，把愛(ài)心捧給患者,，從而保證了各項(xiàng)醫(yī)療工作的質(zhì)量，受到了患者的好評(píng),。同時(shí)，加強(qiáng)傳染病防治知識(shí)的培訓(xùn),，認(rèn)真細(xì)致診治每個(gè)病人,，尤其是發(fā)熱病人，才能確實(shí)做到及時(shí)發(fā)現(xiàn),，及時(shí)報(bào)告,，及時(shí)隔離，及時(shí)治療,。

三,、規(guī)范管理，服務(wù)人民

抓遵守醫(yī)院勞動(dòng)記紀(jì)律保證門(mén)診工作的進(jìn)行門(mén)診科室容易出現(xiàn)遲到早退現(xiàn)象,，在今年的工作中抓門(mén)診的勞動(dòng)紀(jì)律,，使門(mén)診避免了遲到早退現(xiàn)象，并且從自己帶頭做起,，使現(xiàn)在門(mén)診基本保證了病人隨到隨看,。同時(shí)完善工作制度保證工作順利進(jìn)行急診科室人員少，排班困難,，休息日少,，在這較困難的情況下，積極和值班人員協(xié)商解決,，并且要求值班人員值好班,，在科室人員的理解和配合下，急診科室才能按部就班開(kāi)展,，更好的讓急診科服務(wù)于廣大人民,。

今后本人一定會(huì)發(fā)揮成績(jī)，克服不足,，以對(duì)黨和人民負(fù)責(zé)的態(tài)度,，在維護(hù)醫(yī)院大的利益前提下,，進(jìn)一步解放思想，保持高昂的斗志,，旺盛的工作熱情,，努力拼搏，為發(fā)展壯大盡心盡力,，做出更大貢獻(xiàn),，團(tuán)結(jié)同志，尊重患者,，不為名,，不為利，當(dāng)一個(gè)默默無(wú)聞的好配角,，最后再次感謝院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)我的信任和厚愛(ài),。

全科醫(yī)療完整病歷免費(fèi)查詢(xún)篇二

xx年度，本人在醫(yī)院黨總支的領(lǐng)導(dǎo)下,，“以病人為中心,，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”，加強(qiáng)醫(yī)院管理,，改善服務(wù)態(tài)度,，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量,，確保醫(yī)療安全,，堅(jiān)持把追求社會(huì)效益，維護(hù)群眾利益放在第一位,，認(rèn)真開(kāi)展各項(xiàng)醫(yī)療工作,，全面履行了急診科護(hù)士長(zhǎng)的崗位職責(zé)。

一年來(lái),，本人能夠積極參加醫(yī)院組織的政治理論學(xué)習(xí)活動(dòng),，堅(jiān)持學(xué)以致用、用有所成的原則,，把學(xué)習(xí)與工作有機(jī)結(jié)合,，做到學(xué)習(xí)工作化、工作學(xué)習(xí)化,，兩者相互促進(jìn),，共同提高。特別是通過(guò)參加醫(yī)院組織的各項(xiàng)評(píng)比活動(dòng),，對(duì)照先進(jìn)找差距,，查問(wèn)題，找不足，自己在思想,、作風(fēng),、紀(jì)律以及工作標(biāo)準(zhǔn)、工作質(zhì)量和工作效率等方面都有了很大提高,。

急診科是診治和搶救病人的場(chǎng)所,，所以，僅有良好的服務(wù)態(tài)度是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的,，更重要的是要有熟練的搶救技術(shù)和應(yīng)急能力,。對(duì)急診病人要迅速、準(zhǔn)確作出診斷和處理,，盡快減輕病人的痛苦,，這就需要每個(gè)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真鉆研業(yè)務(wù)。自己能夠熟練掌握科室各種搶救儀器和搶救技術(shù),。組織科內(nèi)同事不定期定期的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及加強(qiáng)各種急救技術(shù)的培訓(xùn),。如心肺復(fù)蘇術(shù)、機(jī)械通氣,、心電監(jiān)護(hù),、電復(fù)律、除顫,、洗胃等常規(guī)的技術(shù)操作。積極對(duì)急,、危,、重、疑難病人的搶救,，充分發(fā)揮科副主任業(yè)務(wù)指導(dǎo)作用,，每天親自參加查房，對(duì)相關(guān)病例及時(shí)進(jìn)行業(yè)務(wù)討論,，堅(jiān)持學(xué)習(xí)急危重科學(xué)理論研究的新成果,。

不斷汲取新的營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)自己業(yè)務(wù)水平的不斷提高,。堅(jiān)持“精益求精,，一絲不茍”的原則，熱情接待每一位患者,，堅(jiān)持抓好院前急救這項(xiàng)工作,，嚴(yán)格急診出診制度，院前急救24小時(shí)待命,，組織安排專(zhuān)人急診出診,，制定有急診綠色通道總體方案，如遇急、危,、重病人,，一律實(shí)行急診綠色通道，已做到先行搶救,，而后補(bǔ)辦各種手續(xù),。堅(jiān)持把工作獻(xiàn)給社會(huì)，把愛(ài)心捧給患者,，從而保證了各項(xiàng)醫(yī)療工作的質(zhì)量,，受到了患者的好評(píng),。同時(shí)，加強(qiáng)傳染病防治知識(shí)的培訓(xùn)，認(rèn)真細(xì)致診治每個(gè)病人,，尤其是發(fā)熱病人，才能確實(shí)做到及時(shí)發(fā)現(xiàn),，及時(shí)報(bào)告,，及時(shí)隔離，及時(shí)治療,。

抓遵守醫(yī)院勞動(dòng)記紀(jì)律保證門(mén)診工作的進(jìn)行門(mén)診科室容易出現(xiàn)遲到早退現(xiàn)象,，在今年的工作中抓門(mén)診的勞動(dòng)紀(jì)律，使門(mén)診避免了遲到早退現(xiàn)象,，并且從自己帶頭做起,，使現(xiàn)在門(mén)診基本保證了病人隨到隨看。同時(shí)完善工作制度保證工作順利進(jìn)行急診科室人員少,，排班困難,，休息日少，在這較困難的情況下,，積極和值班人員協(xié)商解決,，并且要求值班人員值好班，在科室人員的理解和配合下,，急診科室才能按部就班開(kāi)展,，更好的讓急診科服務(wù)于廣大人民。

今后本人一定會(huì)發(fā)揮成績(jī),，克服不足,，以對(duì)黨和人民負(fù)責(zé)的態(tài)度，在維護(hù)醫(yī)院大的利益前提下,，進(jìn)一步解放思想,，保持高昂的斗志，旺盛的工作熱情,，努力拼搏,，為發(fā)展壯大盡心盡力，做出更大貢獻(xiàn)，團(tuán)結(jié)同志,，尊重患者,，不為名，不為利,，當(dāng)一個(gè)默默無(wú)聞的好配角,，最后再次感謝院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)我的信任和厚愛(ài)。

全科醫(yī)療完整病歷免費(fèi)查詢(xún)篇三

開(kāi)展“學(xué)準(zhǔn)則,，守紀(jì)律”活動(dòng),，深入開(kāi)展“創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)”活動(dòng)。繼續(xù)落實(shí)手足口病等傳染病的防控工作,，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全的管理,，積極完成醫(yī)院下達(dá)的各項(xiàng)任務(wù)，現(xiàn)把20____年的工作總結(jié)如下：

首先,，積極開(kāi)展中醫(yī)急危重癥業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)

認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)家中醫(yī)藥管理局及衛(wèi)生廳“以病人為中心,，以發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)為主題的中醫(yī)醫(yī)院管理年活動(dòng)方案”貫徹落實(shí)會(huì)議精神，充分發(fā)揮急診科中醫(yī)藥人員的人才優(yōu)勢(shì),，運(yùn)用中醫(yī)藥療法為廣大患者服務(wù),。為此我們急診科制定好科室發(fā)展計(jì)劃，工作計(jì)劃,，并組織實(shí)施,。建立人才梯隊(duì)不斷滿足專(zhuān)科中醫(yī)內(nèi)涵建設(shè)需要。制定發(fā)揮中醫(yī)特色的具體措施,，并組織實(shí)施,。制定并不斷完善常見(jiàn)病及特色的具體措施，并組織實(shí)施,，提高特色病種的辯證論治水平,，提高中醫(yī)治療率,。開(kāi)展了針刺療法,、耳穴壓豆、拔罐療法,、中藥灌腸,、中藥濕覆、紅外線治療;制定了急診科常見(jiàn)病臨床路徑,。我科中醫(yī)甲級(jí)病歷率100%,，辯證論證優(yōu)良率≥92%，中成藥辯證使用率≥92%,，中醫(yī)治療率≥92%,，中西醫(yī)結(jié)合治療率≥94%，急危重癥搶救成功率≥82%，急重癥中醫(yī)治療率≥90%,，急危重癥中西醫(yī)結(jié)合治療率≥50%,，急救物品完好率≥100%、

其次,，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量,、醫(yī)療安全、科室業(yè)務(wù)的管理

對(duì)急診病人要迅速,、準(zhǔn)確作出診斷和處理,，盡快減輕病人的痛苦，這就需要每個(gè)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真鉆研業(yè)務(wù),，熟練掌握各種搶救儀器和搶救技術(shù),。因此科內(nèi)組織定期的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及加強(qiáng)各種急救技術(shù)的培訓(xùn)。如心肺復(fù)蘇術(shù),、機(jī)械通氣,、心電監(jiān)護(hù)、電復(fù)律,、除顫,、洗胃等常規(guī)的技術(shù)操作。堅(jiān)持三級(jí)醫(yī)師查房制度,，對(duì)相關(guān)病例及時(shí)進(jìn)行業(yè)務(wù)討論,，提高全科醫(yī)護(hù)人員的急救水平。為適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療市場(chǎng)的發(fā)展,，今年我科把發(fā)展院前急救這項(xiàng)工作當(dāng)成重要任務(wù)抓,，嚴(yán)格急診出診制度，院前急救小組24小時(shí)待命,，5分鐘安排急診出診,，制定有急診綠色通道總體方案，如遇急,、危,、重病人，一律實(shí)行急診綠色通道,，已做到先行搶救,，而后補(bǔ)辦各種手續(xù)。我們不僅有良好的服務(wù)態(tài)度,，更重要的是要有熟練的搶救技術(shù)和應(yīng)急能力,。

最后，希望我們醫(yī)療行業(yè)的服務(wù)能夠越加完善,，讓更多患者可以放心,、安心,、舒心地在我們這里接受治療，然后開(kāi)心而歸,。

全科醫(yī)療完整病歷免費(fèi)查詢(xún)篇四

20xx年,，本人在醫(yī)院、護(hù)理部及科室領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)和大力指導(dǎo)下,，通過(guò)科室全體醫(yī)護(hù)人員的共同努力,，逐步完善急診科各種工作流程，逐步提升護(hù)理工作質(zhì)量,，較好的完成了各項(xiàng)護(hù)理工作任務(wù)?，F(xiàn)將20xx年的工作匯報(bào)如下：

1、自覺(jué)遵守醫(yī)院及科室的各種規(guī)則制定及操作流程,，抵制行業(yè)不正之風(fēng),，堅(jiān)持潔身自好，牢固樹(shù)立全心全意為人民服務(wù)的思想,。

2,、認(rèn)真學(xué)習(xí)專(zhuān)業(yè)及管理知識(shí)，經(jīng)過(guò)努力,，順利完成了護(hù)理專(zhuān)升本的學(xué)習(xí)課程,，通過(guò)參加各種學(xué)習(xí)班、閱讀課外書(shū)籍等多渠道提高自己的急診專(zhuān)業(yè)和管理水平,，重視與區(qū)內(nèi)外急診護(hù)理同行的交流,，虛心請(qǐng)教，取長(zhǎng)補(bǔ)短,。

1,、積極配合科主任做好科室病區(qū)的管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)核心制度及科室各種規(guī)則制度,，在科室全體護(hù)理人員共同努力下,，本年度無(wú)護(hù)理差錯(cuò)及事故發(fā)生。

2,、積極完善和配合醫(yī)院執(zhí)行急診各種流程及制度的落實(shí),。如急診外傷病人的處理流程、急診科“三無(wú)”病人的登記,、急診無(wú)專(zhuān)科診室病人的就診流程,、急診發(fā)熱病人的就診流程等等,，并能將在執(zhí)行過(guò)程中存在的問(wèn)題及時(shí)反饋及時(shí)與相關(guān)部門(mén)進(jìn)行溝通,。針對(duì)新醫(yī)院布局，修訂了急診病人的就診流程,，要求急診就診病人都要進(jìn)行登記,、分診,、排號(hào)。執(zhí)行這流程后,，加強(qiáng)了護(hù)士的責(zé)任心,，提高了分診護(hù)士分診的準(zhǔn)確率，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)急危重癥的病人,，并及時(shí)得到處理,，同時(shí)診室的就診秩序得到了明顯的改善。

3,、實(shí)行科內(nèi)層級(jí)管理,，責(zé)任區(qū)護(hù)士小組長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng)的分層管理。大膽使用護(hù)理骨干協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行科內(nèi)管理,，并嚴(yán)格要求,，其中2名護(hù)士走上了科內(nèi)小組長(zhǎng)的管理崗位，在工作中能起到標(biāo)兵的帶頭作用,，在管理上能很好的配合護(hù)士長(zhǎng)做好科內(nèi)的管理工作,。

4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理隱患報(bào)告制度,，能及時(shí)將科室內(nèi)存在的多起醫(yī)療及護(hù)理隱患上報(bào)相關(guān)的部門(mén),，并能采取積極的應(yīng)對(duì)措施。本年度無(wú)醫(yī)療護(hù)理糾紛發(fā)生,。

5,、重視每一次檢查，在“百姓放心醫(yī)院檢查”“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”檢查活動(dòng)中,，都能認(rèn)真對(duì)待,，精心準(zhǔn)備，檢查中得到了專(zhuān)家組對(duì)急診科護(hù)理工作的肯定,，較好的完成了檢查任務(wù),。

6、節(jié)假日前重點(diǎn)對(duì)急救物品,、藥品進(jìn)行檢查,，保證完好率為100%，同時(shí)做好應(yīng)對(duì)各種突發(fā)事件人員的安排,，保證了節(jié)假日期間工作有序進(jìn)行,。

7、在11月份受甲流影響,，急診就診病人劇增,，護(hù)理工作量增加，實(shí)行了護(hù)士彈性排班,，加班加點(diǎn),，在全科護(hù)士共同努力下,，保證了甲流期間各項(xiàng)護(hù)理工作的正常運(yùn)行。

8,、重視與相關(guān)部門(mén)的溝通與協(xié)調(diào),，提高工作的效率。如急性心肌梗塞病人院前及院內(nèi)搶救時(shí),，盡量選擇左上肢進(jìn)行穿刺的要求,；對(duì)急診手術(shù)的病人，急診科護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士交班的特殊要求等等,，既可較少病人被反復(fù)穿刺的痛苦又可為病人的手術(shù)爭(zhēng)取了寶貴的時(shí)間,。

強(qiáng)化護(hù)理人員服務(wù)意識(shí)，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量

1,、配合醫(yī)院開(kāi)展窗口單位文明用語(yǔ)活動(dòng)的同時(shí)還制定了分診,、觀察室護(hù)士文明用語(yǔ)要求，嚴(yán)格要求,，并能使用在實(shí)際工作中,。

2、堅(jiān)持正激勵(lì)與負(fù)激勵(lì)相結(jié)合,，對(duì)病人寫(xiě)信提名表?yè)P(yáng)護(hù)士服務(wù)主動(dòng),、熱情的護(hù)士給予物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，而對(duì)病人投訴的按相應(yīng)的規(guī)定扣分及處理,。

3,、深入病房，了解病人的病情,、心理需要,，給予護(hù)士業(yè)務(wù)上的指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理或醫(yī)療糾紛的隱患,，并能及時(shí)排除隱患,。

1、每月能按計(jì)劃完成業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及護(hù)理查房,，全年共完成16次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),，12次護(hù)理查房。并組織進(jìn)行了如何做好急診分診工作,、如何與病人進(jìn)行有效溝通進(jìn)行了專(zhuān)題討論,，并取得了良好的效果。

2,、分層次對(duì)護(hù)士進(jìn)行專(zhuān)科理論考試,，每月進(jìn)行基本、專(zhuān)科急救技能的培訓(xùn)及考核,，全年共進(jìn)行理論考試12次,，技能操作培訓(xùn)及考核16項(xiàng)，合格率達(dá)100%,。

3,、積極參加和組織危重病人搶救及護(hù)理工作，指導(dǎo)護(hù)士危重病人的搶救工作,，并幫助年輕護(hù)士搶救后理順搶救流程及注意事項(xiàng),，表?yè)P(yáng)做得好的一面，增強(qiáng)其自信心,，并提出存在的問(wèn)題,，對(duì)年輕護(hù)士臨床搶救經(jīng)驗(yàn)的積累起了很大的作用。

4,、針對(duì)年輕護(hù)士小兒頭皮靜脈穿刺難的問(wèn)題,，安排了7名年輕護(hù)士輪轉(zhuǎn)輸液室提高小兒頭皮靜脈穿刺的技術(shù)。下一步將計(jì)劃對(duì)年輕護(hù)士輪轉(zhuǎn)ccu,、picu,、重癥病房等相關(guān)的科室。

5,、加強(qiáng)了護(hù)士應(yīng)對(duì)各種突發(fā)事件能力的培訓(xùn),，完成了甲型xxx病人的轉(zhuǎn)運(yùn)流程的培訓(xùn)及預(yù)演，急診科發(fā)生大批傷病人的處理流程的培訓(xùn),。其中成功應(yīng)對(duì)突發(fā)事件38起,，其中外傷25起，氣體中毒4起,，食物中毒2起,，其他7起。能在應(yīng)對(duì)各種事件后中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),，提高應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的能力,。

6選送了2名優(yōu)秀護(hù)士外出學(xué)習(xí)，拓寬眼界,，學(xué)習(xí)新技術(shù),；鼓勵(lì)和組織護(hù)士積極參加醫(yī)院及護(hù)理部組織的各種活動(dòng),，其中在四月份“三基”理論大賽及“5·12護(hù)士節(jié)”服裝展示大賽中分別獲得一等獎(jiǎng),、二等獎(jiǎng)的好成績(jī)。

1,、全年共帶教130實(shí)習(xí)生,，其中本科實(shí)習(xí)生48人，大專(zhuān)生49人,，中專(zhuān)生29人,，助產(chǎn)4人,，接收2名進(jìn)修生，接受8名護(hù)理骨干的輪轉(zhuǎn),，完成教學(xué)講課18次,，教學(xué)查房18次。

2,、重視實(shí)習(xí)生溝通技巧及急救應(yīng)急能力的培養(yǎng),，安排了體現(xiàn)急診科特色的教學(xué)講課如急診科護(hù)士的溝通技巧、急診分診護(hù)士的分診技巧,、氣管插管的配合,、急診常見(jiàn)病的搶救流程、心肺復(fù)蘇術(shù)操作等等,。

一年來(lái),，在醫(yī)院和護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)下，在全科醫(yī)護(hù)人員的理解和支持下,，做了一些應(yīng)做的事情,，還存在著一些不足：

科研意識(shí)及能力有待提高；年輕護(hù)士的`急救能力有待進(jìn)一步提高,。將在明年工作中將重點(diǎn)加強(qiáng)核心制度的學(xué)習(xí)及落實(shí),，嚴(yán)格護(hù)理管理，確保護(hù)理質(zhì)量,；提高科研意識(shí),；細(xì)化和完善急診各種工作流程，為病人提供快捷,、高效的服務(wù),；加強(qiáng)對(duì)年輕的急診護(hù)士急救能力培訓(xùn)及考核。

在新年度的工作中,，我將進(jìn)一步明確自己的工作目標(biāo)：要在思想上做好大家的指導(dǎo)員,，在業(yè)務(wù)上做好大家的輔導(dǎo)員，扎扎實(shí)實(shí)抓學(xué)習(xí),，實(shí)實(shí)在在地做工作,，努力讓急診科護(hù)理工作質(zhì)量再上一個(gè)臺(tái)階。

全科醫(yī)療完整病歷免費(fèi)查詢(xún)篇五

【內(nèi)容與要求】

1.院記錄是完整病歷的核心部分,，,。必須反映患者所患疾病的全貌，原則上要求與完整歷摘要相同,，但重點(diǎn)要突出,，文字要精練。

2.入院記錄由住院師或進(jìn)修醫(yī)生在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě),，再由主管醫(yī)師修改,。

3.入院記錄起始部分為患者的一般情況，內(nèi)容包括姓名,、性別,、年齡、民族,、婚姻狀況,、出生地,、職業(yè)（應(yīng)具體到工種）,、住址、入院日期,、記錄日期,、病史陳述者。

4.主訴是指促使患者本次入院的主要癥狀,，或體征及持續(xù)的時(shí)間,。

5.現(xiàn)病史是指患者本次入院的主要癥狀，或體征的系統(tǒng)描述及所患疾病的發(fā)生,、發(fā)展,、演變、診療等方面的詳細(xì)情況,，應(yīng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě),，內(nèi)容包括發(fā)病情況，主要癥狀或體征的特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況,，伴隨癥狀,，發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果，起病以來(lái)的飲食,、睡眠,、大小便、精神狀態(tài)等與完整病歷現(xiàn)病史相同,。

6.身患兩種以上疾病時(shí),，主訴與現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)應(yīng)根據(jù)不同情況安排，為操作方便,，作如下規(guī)定,，并舉例說(shuō)明。

（1）身患一種疾?。ㄅf病復(fù)發(fā)或出現(xiàn)并發(fā)癥）,，主訴及現(xiàn)病史應(yīng)從原病開(kāi)始書(shū)寫(xiě)。舉例：潰瘍病并上消化道出血，主訴為間歇性上腹痛10年,，黑便2天?，F(xiàn)病史應(yīng)從10年前起病時(shí)描述至今。

（2）身患兩種（科）以上的疾病,，應(yīng)分清其主次,，合理安排。

若一種（科）疾病是本次就診的主要疾病,，如冠心病,、心絞痛；同時(shí)又患另一種（科）疾病較為次要,，但目前仍有癥狀,，如慢性支氣管炎或慢性膽囊炎,，主訴與現(xiàn)病史應(yīng)從主要疾病冠心病絞痛開(kāi)始書(shū)寫(xiě),，而次要疾病慢性支氣管炎或慢性膽囊炎,，則放在主訴現(xiàn)病史的后面簡(jiǎn)要另寫(xiě)一段,。

若一種（科）疾病為本次入院的主要原因,，如急性闌尾炎，而其他疾病目前無(wú)癥狀，如風(fēng)濕性心臟病（風(fēng)心?。?，主訴與現(xiàn)病史應(yīng)描述急性闌尾炎的癥狀，而風(fēng)心病則另寫(xiě)一段，予以簡(jiǎn)要描述,。

若兩種（科）疾病均為本次入院的主要病因,，例如“再生障礙性貧血未愈,，雙患肺炎”，則兩種疾病均應(yīng)在主訴及現(xiàn)病史中詳細(xì)描述,，并按疾病的先后次序書(shū)寫(xiě),。

8．個(gè)人史,，婚育史,、月經(jīng)史、家族史（見(jiàn)完整病歷）

9．體格檢查：生命體征（體溫,、脈搏,、呼吸、血壓）,、發(fā)育,、營(yíng)養(yǎng)、神志,、體位,、表情及病容，合作情況,、皮膚,、淋巴結(jié)、頭,、頸,、胸、腹,、肛門(mén)直腸,、外生殖器、脊椎,、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)等檢查情況,。

10．專(zhuān)科情況：根據(jù)專(zhuān)科需要記錄。

11．輔助檢查：入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果,，應(yīng)寫(xiě)明檢查日期,，檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

12．初步診斷：根據(jù)病史,、體格檢查,、實(shí)驗(yàn)結(jié)果綜合分析所得出的診斷結(jié)果，如診斷為多項(xiàng),，應(yīng)分清主次列出。

13．簽名：由書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名,。

【格式】

姓名 出生地

性別 民 族

年齡 職 業(yè)

婚姻 住 址

入院時(shí)間 記錄日期

病史陳述者

現(xiàn)病史

既往史

個(gè)人史 月經(jīng)史 婚姻生育史

家族史

體格檢查

專(zhuān)科情況

與本病有關(guān)的輔助檢查結(jié)果

入院診斷：

醫(yī)師簽名：×××

【示例】

姓名：陳×× 出生地：湖南長(zhǎng)沙

性別：男 民 族：漢

年齡：２３歲 職 業(yè)：工人

婚姻：未婚

住址：長(zhǎng)沙市芙蓉區(qū)朝陽(yáng)新村5棟2門(mén)4樓

入院時(shí)間：

2003年4月2日10時(shí)20分

2003年4月2日

主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛伴發(fā)熱36小時(shí),。

現(xiàn)病史：

患者于昨天上午8時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹疼痛，呈持續(xù)性隱疼,，逐漸加劇,，繼之出現(xiàn)發(fā)熱（體溫未測(cè)），腹痛劇烈時(shí)伴惡心并嘔吐1次,，嘔吐物為胃內(nèi)容物,，非噴射性,，今晨6時(shí)疼痛逐漸轉(zhuǎn)移到右下腹。在本單位醫(yī)務(wù)室就診,，服用“顛茄合劑”10ml,，無(wú)明顯療效。病后患者未進(jìn)食,，大小便如常,，睡眠差，無(wú)尿頻,、尿急,、尿痛及腰痛史。

既往史：患者既往體健,，否認(rèn)“肝炎”,、“結(jié)核”、“傷寒”等傳染病史,，無(wú)外傷,、手術(shù)史、輸血史,、亦無(wú)藥物過(guò)敏史,。

家族史：患者父親有30年高血壓病史，其母及兄弟2人均體健,，無(wú)其他特殊病史,。

體查：t

℃

外科情況：腹部平坦,，呼吸運(yùn)動(dòng)自如,，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，無(wú)局限性隆起,，未見(jiàn)腸型,、蠕動(dòng)波、腹壁柔軟,，右下腹有中度壓痛,，較局限固定，以麥?zhǔn)宵c(diǎn)為明顯,，并有反跳痛,，未捫及包塊，肝脾未捫及,。肝濁音界位于右第5肋間叩及,，雙腎區(qū)無(wú)叩痛。腸鳴音存在,，無(wú)明顯亢進(jìn)。結(jié)腸充氣試驗(yàn)（+）,，腰大肌試驗(yàn)（+）,，閉孔肌試驗(yàn)（-）,。

門(mén)診化驗(yàn)結(jié)果：

血常規(guī)：hb

/l ,wbc 12*10

9

尿常規(guī)：淡黃色，尿糖（-）,，蛋白（-）,，鏡檢（-）。

入院診斷：急性化膿性闌尾炎

醫(yī)師簽名：楊某某

來(lái)自：昵稱(chēng)713141>《病歷范文》

推一薦：發(fā)原創(chuàng)得獎(jiǎng)金,，“原創(chuàng)獎(jiǎng)勵(lì)計(jì)劃”來(lái)了,！

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轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí),經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后,由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄.包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄.轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成(緊急情況除外...

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病案書(shū)寫(xiě)中常見(jiàn)錯(cuò)誤/缺陷/不足舉例： 1、住院病案首頁(yè) 住院病案首頁(yè)的信息是經(jīng)醫(yī)務(wù)人員從整份病案中提取的核心醫(yī)療信息,，相當(dāng)于病案內(nèi)容的摘要,，是醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)、病案管理,、疾病和手術(shù)/操作分類(lèi)必定采用...

2010年醫(yī)務(wù)科工作總結(jié)-醫(yī)務(wù)總結(jié)-中國(guó)論文聯(lián)盟

同時(shí)醫(yī)務(wù)科在院委會(huì)的大力支持下,，將科室制度進(jìn)行更加規(guī)范、細(xì)致的分類(lèi),，把所有制度分別裝訂為醫(yī)療工作制度分冊(cè),、十三項(xiàng)核心制度分冊(cè)、醫(yī)療技術(shù)管理制度分冊(cè),、醫(yī)療科研,、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作制度分冊(cè)、醫(yī)...

病歷書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤

主訴雖然文字不多，但書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤卻比較常見(jiàn)：主訴用體征有癥狀,，部分主訴用病名以次要癥狀為主訴主要癥狀描述籠統(tǒng)主訴無(wú)時(shí)限主訴中癥狀和時(shí)限均顛倒主訴既無(wú)癥狀又無(wú)體征患者有明顯癥狀,，主訴不可”要求...

美國(guó)住院醫(yī)如何記錄病史

那么，soap病歷究竟是什么,？在這個(gè)板塊中充斥著大量的模板,、縮寫(xiě)和約定俗成的表達(dá)，例如perrl（pupils are equal, round and react to l...

醫(yī)生如何保護(hù)自己,？除了防身術(shù)還得靠它,！

杜教授：兒科對(duì)我們來(lái)說(shuō)就是“啞科”，孩子不會(huì)主訴,，即便他會(huì)哭會(huì)鬧,，他可能呀呀學(xué)語(yǔ)，但不會(huì)出聲音,，全靠家長(zhǎng)代訴,，咱們主訴里就要寫(xiě)...

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全科醫(yī)療完整病歷免費(fèi)查詢(xún)篇六

今年,，是我在急診科工作的第五年，也是我們?cè)诩痹\小樓里摸爬滾打的最后一年了,，明年,，我們就要搬到專(zhuān)為急診科騰出的門(mén)診大樓里，屆時(shí),，我們的工作環(huán)境和條件將會(huì)有很大的改觀,，科室業(yè)務(wù)工作將會(huì)有更快的發(fā)展。

做為一名急診科護(hù)士,，我們肩負(fù)著“120”院前急救,、轉(zhuǎn)運(yùn)、院內(nèi)急救的任務(wù),，以快捷,、高效、優(yōu)質(zhì)的急救醫(yī)療服務(wù),，充分保障了轄區(qū)內(nèi)“120”院前急救及院內(nèi)急診急救工作的順利開(kāi)展,，確保了我院“120”急救站“綠色生命通道”的暢通，保證了門(mén)急診工作的正常進(jìn)行,。在我們的共同努力下,，急診科全年門(mén)急診量、累計(jì)收住院人次,、急診搶救與往年同期對(duì)照均有顯著增長(zhǎng),，為醫(yī)院各病區(qū)及輔助檢查科室輸送了大量病源,，有力地促進(jìn)了醫(yī)院各科室的“兩個(gè)效益”的增長(zhǎng)，提高了全院醫(yī)務(wù)人員的工作積極性,。

一,、加強(qiáng)思想政治教育,，營(yíng)造團(tuán)結(jié)和諧氛圍在__年度,，急診科全體護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)各種醫(yī)療法律法規(guī)，自覺(jué)遵守醫(yī)院和科室的各項(xiàng)規(guī)章制度,，牢固樹(shù)立“以病人為中心”的服務(wù)理念,，不斷提高思想道德教育修養(yǎng)，力爭(zhēng)文明行醫(yī),，優(yōu)質(zhì)服務(wù),，做到小事講風(fēng)格，大事講原則,。工作中互相支持,，互相理解，人員分工明確,、各司其職,、各負(fù)其責(zé)、團(tuán)結(jié)務(wù)實(shí),、和諧相處,、順利圓滿的完成了醫(yī)院的各項(xiàng)工作任務(wù)。

二,、加強(qiáng)業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn),，提高應(yīng)急搶救能力急診科護(hù)士處處以“質(zhì)量管理年標(biāo)準(zhǔn)”、“全國(guó)醫(yī)療萬(wàn)里行”檢查標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)繩,，加強(qiáng)急診科的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量建設(shè),，以醫(yī)療護(hù)理核心制度為重點(diǎn)，認(rèn)真執(zhí)行了各項(xiàng)操作規(guī)程和搶救工作流程,，嚴(yán)防差錯(cuò),、醫(yī)患糾紛等醫(yī)療護(hù)理不良事件的發(fā)生。按照醫(yī)院及科室制度的培訓(xùn)和考核計(jì)劃,，定期對(duì)急救隊(duì)員進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及急救技術(shù)的培訓(xùn),，在科室形成了良好的學(xué)習(xí)風(fēng)氣，認(rèn)真鉆研業(yè)務(wù),，互相交流,、互相促進(jìn)，從而使科室人員熟練掌握各種搶救儀器和搶救技術(shù),，如心肺復(fù)蘇術(shù),、機(jī)械通氣,、氣管插管、電除顫,、電動(dòng)洗胃術(shù),、心電監(jiān)護(hù)等操作技術(shù)，進(jìn)一步提高了急救隊(duì)員的急診急救能力,，對(duì)科室醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查,、質(zhì)控、培訓(xùn),、考核,、督導(dǎo)，嚴(yán)格醫(yī)療護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范,，嚴(yán)格按照國(guó)家xxx制定的相關(guān)法律,、法規(guī)及醫(yī)療行為規(guī)范開(kāi)展急診搶救工作，做到防醫(yī)療差錯(cuò),、防醫(yī)療事故于未然,，杜絕醫(yī)療行為過(guò)程中的麻痹大意思想。

在“120”急救工作中,，我們堅(jiān)決服從“120”指揮中心的調(diào)度,，做到隨時(shí)出診、迅速出車(chē),、準(zhǔn)備及時(shí)到達(dá)急救現(xiàn)場(chǎng),。始終做到急救藥品，物品完好率100%,，搶救設(shè)備處于應(yīng)急備用功能狀態(tài),，在“120”院前急救及院內(nèi)急救搶救過(guò)程中，從病情評(píng)估,、預(yù)檢,、分診、分流到安全正確地轉(zhuǎn)運(yùn)入科,。每個(gè)環(huán)節(jié)都能做到無(wú)縫銜接,，有力地保障了轄區(qū)居民的生命安全。

三,、加強(qiáng)科室護(hù)理管理,，做好急診工作中的醫(yī)院感染管理工作在急診搶救工作中，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理,，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染,，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，保證護(hù)理安全,。落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作規(guī)范,，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和工作標(biāo)準(zhǔn),，防止傳染病的傳播，做好自身防護(hù),、消毒隔離,、醫(yī)療廢物管理，嚴(yán)防院內(nèi)交叉感染,。

四,、加強(qiáng)科室對(duì)外宣傳，樹(shù)立醫(yī)院窗口形象急診科是醫(yī)院面向社會(huì)的重要窗口,，其醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量直接影響和反映出醫(yī)院的精神面貌和社會(huì)形象,。“120”是救死扶傷的生命救護(hù)者,，是保護(hù)人民生命健康的“綠色通道”，在日常急救工作和院前急救的時(shí)候,，做為一名急診科護(hù)士,，代表著醫(yī)院的形象，我們時(shí)時(shí)刻刻注重樹(shù)形象,、抓內(nèi)涵,，為醫(yī)院的全面和諧健康發(fā)展奉獻(xiàn)出了一份光和熱。

五,、實(shí)踐與思考并重,，__年度工作反思回顧__年，我們雖取得一定的成績(jī),，但同時(shí)也意識(shí)到在急診工作中存在著一些缺陷和不足,。如何在急診工作中進(jìn)一步改進(jìn)，程度地發(fā)揮自己的潛力?

小結(jié)如下：

1.急診科就醫(yī)環(huán)境簡(jiǎn)陋,，布局不合理,，衛(wèi)生條件差，患者滿意度低,，急待搬遷后加以改善,。

2.急診科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)急急救經(jīng)驗(yàn)不足，急救技能有待提高,，要注意對(duì)搶救室儀器設(shè)備的熟練掌握,，如呼吸機(jī)、除顫儀等,，關(guān)鍵時(shí)刻及時(shí)跟進(jìn),，還需要加強(qiáng)專(zhuān)科培訓(xùn)、進(jìn)修學(xué)習(xí),，以提高整體搶救水平,。3.急診急救工作中缺乏靈活性,，要時(shí)刻注意和患者、家屬進(jìn)行醫(yī)患溝通,，及時(shí)了解患者的心理,、情緒、發(fā)病原因,，有利于改善醫(yī)患關(guān)系,，保障醫(yī)療安全，今后需加強(qiáng)溝通交流技巧的培訓(xùn),。

4.要熟練掌握急診危重癥的監(jiān)護(hù)和搶救流程,，如急腹癥、昏迷,、休克,、中毒等，對(duì)昏迷患者,，第一時(shí)間開(kāi)放氣道,、吸氧，在實(shí)施緊急救護(hù)的同時(shí),，及時(shí)通知醫(yī)生搶救,，注意血糖、瞳孔及對(duì)光反射,、是否頸項(xiàng)強(qiáng)直等,，抓住重點(diǎn)，有的放矢,，避免手忙腳亂,。

5.掌握常用急診搶救藥品的用法和用量，嚴(yán)格執(zhí)行搶救過(guò)程中的口頭醫(yī)囑制度,，注意患者過(guò)敏史,、血糖、心肺功能等,，注意用藥安全,。

6.注意動(dòng)態(tài)觀察患者病情，具備整體觀和全局觀,，在急診患者病情尚未穩(wěn)定前,，一定要加強(qiáng)巡視和溝通，盡量把患者安排在自己實(shí)力范圍內(nèi),，以便及時(shí)觀察和急救,。

7.當(dāng)遇到突發(fā)公共事件或接診的患者較多時(shí)，切記及時(shí)向上級(jí)匯報(bào),，組織搶救,，分解危難,，做好分診分流，保障醫(yī)療護(hù)理安全,。

回顧過(guò)去,，展望未來(lái)，希望醫(yī)院在新的一年加以考慮急診科醫(yī)護(hù)人員的繼續(xù)教育及待遇問(wèn)題,，以促進(jìn)急診科建設(shè)的可持續(xù)性發(fā)展,，為此我們將以自己的實(shí)際行動(dòng)，齊心協(xié)力,、真抓實(shí)干,、與時(shí)俱進(jìn)，共創(chuàng)醫(yī)院和諧美好明天,。

全科醫(yī)療完整病歷免費(fèi)查詢(xún)篇七

一年來(lái),，急診科在院部的正確領(lǐng)導(dǎo)及具體指導(dǎo)下，

經(jīng)過(guò)一年來(lái)的努力,，我科全年總收入達(dá)136萬(wàn),，比去年(106萬(wàn))增長(zhǎng)22%，其中急診病人收入為98萬(wàn),，比去年(84萬(wàn))增長(zhǎng)，留觀病人收入為38萬(wàn),，比去年(22萬(wàn))增長(zhǎng),，急診病人為10000人次，120小組出診為344人次,，具體做法如下：

一,、抓思想政治教育，營(yíng)造良好政治氛圍

全科人員能夠自覺(jué)遵守院內(nèi)各項(xiàng)規(guī)章制度和勞動(dòng)紀(jì)律,，做到小事講風(fēng)格,，大事講原則，從不鬧無(wú)原則糾紛,，工作中互相支持,，互相理解，科工作人員分工明確,，各司其職,，各負(fù)其責(zé)，團(tuán)結(jié)務(wù)實(shí),，較好地完成了領(lǐng)導(dǎo)交辦的各項(xiàng)臨時(shí)指令性工作任務(wù),。

二、加強(qiáng)業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn),，提高搶救能力

急診科是診治和搶救病人的場(chǎng)所,，所以,，僅有良好的服務(wù)態(tài)度是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，更重要的是要有熟練的搶救技術(shù)和應(yīng)急能力,。對(duì)急診病人要迅速,、準(zhǔn)確作出診斷和處理，盡快減輕病人的痛苦,，這就需要每個(gè)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真鉆研業(yè)務(wù),，熟練掌握各種搶救儀器和搶救技術(shù)。因此科內(nèi)組織定期的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及加強(qiáng)各種急救技術(shù)的培訓(xùn),。如心肺復(fù)蘇術(shù),、機(jī)械通氣、心電監(jiān)護(hù),、電復(fù)律,、除顫、洗胃等常規(guī)的技術(shù)操作,。對(duì)急,、危、重,、疑難病人充分發(fā)揮科主任及護(hù)長(zhǎng)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)作用,，親自參與管理，堅(jiān)持三級(jí)醫(yī)師查房制度,，對(duì)相關(guān)病例及時(shí)進(jìn)行業(yè)務(wù)討論,，這樣更助于提高全科醫(yī)護(hù)人員的急救水平。

為適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療市場(chǎng)的發(fā)展,，今年我科把發(fā)展院前急救這項(xiàng)工作當(dāng)成重要任務(wù)抓,，嚴(yán)格急診出診制度，院前急救小組24小時(shí)待命,，5分鐘安排專(zhuān)人急診出診,，制定有急診綠色通道總體方案，如遇急,、危,、重病人，一律實(shí)行急診綠色通道,，已做到先行搶救,，而后補(bǔ)辦各種手續(xù)。

三,、加強(qiáng)管理,，做好傳染病及突發(fā)事件的防控工作

特別是今年出現(xiàn)的手足口病,，我們按照院部的安排,，大力宣傳普及手足口病防治知識(shí),，消除百姓對(duì)手足口病的恐慌心理;并做好防控及篩查工作,，避免了大面積的轉(zhuǎn)播。

此外,，根據(jù)上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和縣委,、縣政府的統(tǒng)一部署和要求，針對(duì)問(wèn)題奶粉致嬰幼兒泌尿系統(tǒng)結(jié)石患兒的情況,，迅速按照院部的安排,，開(kāi)展對(duì)我縣問(wèn)題奶粉致嬰幼兒泌尿系統(tǒng)結(jié)石患兒的篩查診斷和救治工作，并負(fù)責(zé)收治問(wèn)題奶粉致嬰幼兒泌尿系統(tǒng)結(jié)石患兒,，配合中西醫(yī)結(jié)合綜合治療,，且取得較好的療效。

四,、加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè),，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生

1、改善服務(wù)態(tài)度,，提高服務(wù)質(zhì)量

我科醫(yī)護(hù)人員樹(shù)立“以病人為中心”的思想,，把病人是否滿意作為醫(yī)療服務(wù)的準(zhǔn)則，切實(shí)做好“服務(wù)”這篇大文章,。要始終把病人的愿望作為第一信號(hào),，把病人的滿意作為第一追求，把病人的利益作為第一目標(biāo),，時(shí)時(shí)處處想病人所想,，急病人所急，盡快實(shí)現(xiàn)從“以疾病為中心”向“以病人為中心”的轉(zhuǎn)變,。不斷強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，充分尊重病人對(duì)服務(wù)便捷性,、人性化溝通等方面的要求,，開(kāi)展“親情化”、“人性化”服務(wù),。還要強(qiáng)化減負(fù)意識(shí),，進(jìn)行換位思考，替患者算賬,，做到因病施治,，合理用藥，合理檢查,。當(dāng)醫(yī)生要“一手拿著聽(tīng)診器,，一手拿著計(jì)算器”，為老百姓精打細(xì)算。進(jìn)一步落實(shí)藥品“收支兩條線”制度,，按照總量控制,，結(jié)構(gòu)調(diào)整的原則，嚴(yán)格控制藥品費(fèi)用的增長(zhǎng),。

2,、規(guī)范醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生

醫(yī)療文件是醫(yī)患雙方有爭(zhēng)議時(shí)最有效的法律依據(jù),，結(jié)合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》,，我科認(rèn)真組織學(xué)習(xí)各種醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)規(guī)范，并由專(zhuān)人負(fù)責(zé)病案的質(zhì)控及保管,，要求各醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行新規(guī)定的病案要求書(shū)寫(xiě)留觀病案及相關(guān)的記錄,，增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)及法制觀念。同時(shí)完善各種知情同意書(shū)的書(shū)寫(xiě),，以免發(fā)生醫(yī)患糾紛,，減少不必要的爭(zhēng)議。

回想過(guò)去,，我們創(chuàng)造輝煌,，但是也認(rèn)識(shí)到許多不足，如急診設(shè)備參差不齊,，醫(yī)護(hù)人員技術(shù)有待加強(qiáng),，上述問(wèn)題的存在，需要我們認(rèn)真加以思考,，進(jìn)一步加大設(shè)備投入及促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員再繼續(xù)教育,，才能把握時(shí)機(jī)及時(shí)解決?？傊?，放眼__，我們倍增信心,。在未來(lái)的日子里,，我科一如既往地支持醫(yī)院的工作，繼續(xù)發(fā)揚(yáng)優(yōu)點(diǎn),，克服缺點(diǎn),，將一路凱歌，走向美好的明天,。

全科醫(yī)療完整病歷免費(fèi)查詢(xún)篇八

吳錫坤如瑪麗醫(yī)院

門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容要求

一,、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的一般要求

1、 門(mén)(急)診病歷內(nèi)容：包括門(mén)(急)診病歷首頁(yè),、(門(mén)(急)診手冊(cè)封面),、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等,。

2,、門(mén)(急)診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別,、出生年月日,、民族、婚姻狀況,、職業(yè),、工作單位、住址,、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目,。

3、門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名,、性別,、年齡、工作單位或住址,、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目,。

4、門(mén)(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄,。

5,、初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別,、主訴,、現(xiàn)病史、既往史,，陽(yáng)性體征,、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等,。

6,、復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別,、主訴、病史,、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果,、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等,。

7,、急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

8 、門(mén)(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成,。

9,、 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施,，記錄簡(jiǎn)明扼要,，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí),，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄,。門(mén)(急)診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。

10,、門(mén)診病歷應(yīng)用藍(lán)黑色鋼筆或圓珠筆書(shū)寫(xiě),，字跡要清楚、整潔,，不得涂改,。

二、初診病歷記錄要求,。

1,、一般項(xiàng)目：要求有就診日期年、月,、日(根據(jù)病情記錄具體時(shí)間),、科別、患者性別,、年齡,。

2、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間,。要求精練,。

3、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史,。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況,，主要癥狀、體征的特點(diǎn)及演變情況,，伴隨癥狀,，發(fā)病以來(lái)在外院的診治情況及結(jié)果。因何來(lái)門(mén)診就診,。要求突出重點(diǎn)和特點(diǎn),。

4、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患,。

5,、體格檢查：一般情況,，血壓，淺表淋巴結(jié),，心肺,、肝、脾情況,，可以用圖示,。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項(xiàng)。

6,、診斷：

(1),、臨床診斷的書(shū)寫(xiě)，對(duì)已明確診斷的要寫(xiě)出中文診斷全稱(chēng),，己明確臨床病理分型也要寫(xiě)出具體內(nèi)容,。

(2)、不能明確診斷的應(yīng)在寫(xiě)出癥狀診斷,，在待查下面寫(xiě)出臨床上首先考慮的可能性診斷,。

7、處理意見(jiàn)：

(1),、記錄所開(kāi)各種化驗(yàn)及影像學(xué)檢查項(xiàng)目,；

(2)、記錄所采取的各種治療措施,；

(3),、處方應(yīng)有藥物名稱(chēng)、總劑量及用法,；

(4),、出具診斷證明書(shū)等其它醫(yī)療證明書(shū)時(shí)，要將其內(nèi)容復(fù)寫(xiě)記錄在病歷里,；

(5),、記錄向患者交待的重要注意事項(xiàng)。

(6),、如病情需要請(qǐng)求及時(shí)會(huì)診時(shí),，會(huì)診的科室醫(yī)師要將會(huì)診后的檢查情況及處理意見(jiàn)寫(xiě)在病歷上立即轉(zhuǎn)回。

(八),、醫(yī)師簽名,，要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。

四,、復(fù)診病歷記錄要求

(一),、一般項(xiàng)目：就診同期、科別,。

(二),、主訴：簡(jiǎn)要的主訴。對(duì)本專(zhuān)業(yè)組,、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷,，可在主訴的位置寫(xiě)；“病史同前”,。

(三),、現(xiàn)病史：重點(diǎn)記錄經(jīng)過(guò)治療后的效果及病情變化性況。

(四),、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查,。

(血)、輔助檢查：將陽(yáng)性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫(xiě)在記錄中,。

(六),、診斷：如無(wú)變化，可以簡(jiǎn)略,；如有變化或換了醫(yī)生,，則應(yīng)寫(xiě)出即時(shí)的診斷。

(七),、處理意見(jiàn)：

1,、對(duì)進(jìn)行有創(chuàng)檢查、門(mén)診手術(shù)病人必須有：

(1),、患者及家屬的知情同意并簽名,；

(2)、術(shù)前常規(guī)檢查齊備,；

(3),、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術(shù)記錄。

2,、余要求同初診病歷,。

(八)、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名,。

全科醫(yī)療完整病歷免費(fèi)查詢(xún)篇九

20xx年急診科作為醫(yī)院急診重癥醫(yī)學(xué)的重點(diǎn)科室,，急診科護(hù)理人員熱心為群眾服務(wù)，保證搶救及時(shí),、服務(wù)及時(shí),，完成了各項(xiàng)護(hù)理工作。現(xiàn)將半年來(lái)的工作總結(jié)匯報(bào)如下：

工作量：急診xx人,，各種注射共計(jì)xx人,，洗胃xx人，留置導(dǎo)尿xx人,，灌腸xx人,，重危搶救x次,，死亡xx人 ，群傷xx例/人數(shù),，應(yīng)急演練3次,。

工作達(dá)標(biāo)情況：急救物品完好率100%、消毒滅菌合格率100%,、服務(wù)態(tài)度滿意度98%,、護(hù)理技術(shù)操作考核合格率90%、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)合格率95%,。

由于急診科護(hù)理人員較年輕化,，溝通能力和護(hù)患交際能力缺乏，科室根據(jù)醫(yī)院為了“提高服務(wù)滿意度”的規(guī)定,，護(hù)士行為規(guī)范,，包括著裝、儀表,、用語(yǔ),、行為等符合要求，遵章守紀(jì),。制定科室相關(guān)的服務(wù)用語(yǔ),，并讓護(hù)士利用業(yè)余時(shí)間學(xué)習(xí)蘇州地方語(yǔ)言，便于老年患者的溝通,，晨間護(hù)理在上班前提前15分鐘完成,，使上班后能立即進(jìn)行護(hù)理操作縮短輸液病人的等待時(shí)間。

急診科制定學(xué)習(xí)制度和計(jì)劃,，堅(jiān)持每月組織護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),、不良事件討論、護(hù)理安全教育,、專(zhuān)科護(hù)理操作技能的培訓(xùn)與考核,，每季度進(jìn)行應(yīng)急預(yù)案演練；完成臨床實(shí)習(xí)護(hù)生的帶教工作,。根據(jù)護(hù)理部要求進(jìn)行各層級(jí)護(hù)士的理論考核,，為加固護(hù)士的理論知識(shí)不定時(shí)的進(jìn)行理論提問(wèn)。為了培養(yǎng)和鍛煉護(hù)士的急救能力,，護(hù)士長(zhǎng)制定了新護(hù)士入科必讀,，并認(rèn)真帶教達(dá)到快速成長(zhǎng)的目的。

醫(yī)療文件是醫(yī)患雙方有爭(zhēng)議時(shí)最有效的法律依據(jù),，我科根據(jù)各種醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)規(guī)范由專(zhuān)人負(fù)責(zé)護(hù)理文書(shū)質(zhì)控及保管,，要求護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行病案要求書(shū)寫(xiě)相關(guān)的護(hù)理記錄，增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)及法制觀念,。規(guī)范了各種特殊操作同意書(shū),，結(jié)合急診室特點(diǎn)制定了氣管插管同意書(shū),、洗胃操作同意書(shū)等，以上操作必須經(jīng)過(guò)醫(yī)生及患者家屬同意并簽字后,，護(hù)士才可以執(zhí)行操作,。嚴(yán)格按照規(guī)章制度，操作流程與規(guī)范工作,，熟練掌握現(xiàn)場(chǎng)各項(xiàng)急救護(hù)理技術(shù)，熟練掌握儀器設(shè)備的使用方法,，急救中嚴(yán)防事故差錯(cuò)的發(fā)生,。保證綠色通道暢通，全科護(hù)理人員掌握應(yīng)急預(yù)案,，合理有序的組織搶救工作的順利開(kāi)展,。做好急救藥品及急救儀器的管理，急救藥品準(zhǔn)備及各種急救設(shè)備的調(diào)試是急診工作的基礎(chǔ),，現(xiàn)已施行每項(xiàng)工作專(zhuān)人負(fù)責(zé),，責(zé)任到人，做到班班清點(diǎn),、定期檢查,，這一年里未出現(xiàn)因急救藥品和急救儀器的原因而影響搶救工作，從而保證了搶救患者的及時(shí),、準(zhǔn)確,、快速。

急診科的護(hù)理工作還很艱巨,，存在的不足如：健康宣教工作,、護(hù)理質(zhì)控、護(hù)理服務(wù),、護(hù)理急救能力的培養(yǎng)等方面還需全科護(hù)理人員共同努力不斷的改進(jìn),。

全科醫(yī)療完整病歷免費(fèi)查詢(xún)篇十

徐浦中醫(yī)院 內(nèi)科 2017-x-x 主訴：停經(jīng)38天 現(xiàn)病史：lmp： 停經(jīng)38天 自測(cè)尿液妊娠實(shí)驗(yàn)（+） 既往史：體健 過(guò)敏史：未發(fā)現(xiàn) 月經(jīng)史：14 4-5/28-30 量中等 痛經(jīng)（+） 末次月經(jīng)： 婚育史：已婚 家族史：無(wú)特殊 體健：外陰：已婚式 陰道：暢,，分泌物量中,，乳白 宮頸：頸光，輕度糜爛

,，宮口可見(jiàn)一贅生物約綠豆大 宮體：前位,，質(zhì)中，舉痛（-） 雙附件未及 初步診斷：早孕 處置： （1）b超（孕80天左右） （2） 腹痛,、出血隨診 簽章：簽名:xxx

門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)留意事項(xiàng)

,。門(mén)診病歷首頁(yè)基本

全面,，病歷記載用藍(lán)黑鋼筆或黑色油圓珠筆書(shū)寫(xiě)，字跡要分明

,、不涂改,。如有藥物過(guò)敏，須標(biāo)明,。無(wú)藥物過(guò)敏,，寫(xiě)“未發(fā)現(xiàn)”。 2,、主訴內(nèi)容是主要病癥和體征,，長(zhǎng)篇大論、規(guī)范

,。 3,、重要的或本病相關(guān)的既往病史，以及藥物過(guò)敏史,，個(gè)人史,，家族史。現(xiàn)代病史內(nèi)容要完好,、規(guī)范

,。復(fù)診病人可連續(xù)寫(xiě)（可寫(xiě)“上診復(fù)診”、“病史同前”,、但不能寫(xiě)“上證”,，需寫(xiě)上病情變化和體魄檢查）。育齡婦女必需問(wèn)末次月經(jīng),。

1,、現(xiàn)病史主要書(shū)寫(xiě)什么？ 【答】起病狀況

,、主要的病癥和特性,、病情的展開(kāi)

與演化、隨同

病癥,、診療經(jīng)過(guò),。

2、病史記載需求填寫(xiě)哪些內(nèi)容,？ 【答】需求記載的內(nèi)容很多,，醫(yī)生最關(guān)注的是主訴、現(xiàn)病史,、既往史,、家族史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史,、婚育史,、體魄檢查、化驗(yàn)檢查,、特殊檢查,。

3、病歷書(shū)寫(xiě)的重要性有哪些,？ 【答】①是正確診斷疾病和決議治療計(jì)劃

所不可缺乏的重要依據(jù)

,，也是臨床醫(yī)師必需控制的基本

功。 ②是醫(yī)院醫(yī)療管理信息和醫(yī)護(hù)工作質(zhì)量的客觀憑證,，權(quán)衡醫(yī)療水平

的重要資料

,； ③是中止

臨床科研和臨床醫(yī)學(xué)教育的重要資料

； ④是病人的安康檔案,，也是預(yù)防保健事業(yè)的原始資料

； ⑤是處置醫(yī)療糾葛,、審定傷殘等的重要法律依據(jù)

全科醫(yī)療完整病歷免費(fèi)查詢(xún)篇十一

我于20xx年1月12日被任命為綜合門(mén)診負(fù)責(zé)人,。任職以來(lái)，在上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的幫助,、指導(dǎo)下,，在兄弟科室的支持下，在全科人員的協(xié)助下,，按照院領(lǐng)導(dǎo)的要求,，在病房查房、門(mén)診接診,、社區(qū)衛(wèi)生室建設(shè)方面做了一些工作,。下面就我所做的工作進(jìn)行具體匯報(bào)：

1、參與制定了《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范內(nèi)科工作的管理規(guī)定》,、《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范綜合門(mén)診醫(yī)療行為的規(guī)定》,、《關(guān)于規(guī)范乳腺外科手術(shù)操作規(guī)范的規(guī)定》、《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范內(nèi)科查房和會(huì)診的規(guī)定》等規(guī)章制度,，并帶領(lǐng)全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí),，在病房查房、門(mén)診接診等日常工作中貫徹執(zhí)行,；

2,、根據(jù)臨床需要制定了《關(guān)于糖尿病病人血糖監(jiān)測(cè)、胰島素應(yīng)用及統(tǒng)一醫(yī)囑規(guī)范的說(shuō)明》,、《關(guān)于我院胰島素品種及處方開(kāi)具的說(shuō)明》,、《關(guān)于“提高內(nèi)科會(huì)診、查房質(zhì)量，建立兩本登記制度”執(zhí)行意見(jiàn)的說(shuō)明》等文件,，使制度的執(zhí)行更具可操作性,；

3、認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院及醫(yī)務(wù)科制定的各項(xiàng)規(guī)章制度,、診療流程,，檢查門(mén)診病歷、門(mén)診處方的書(shū)寫(xiě),，擔(dān)任院級(jí)病歷質(zhì)控員,，協(xié)助醫(yī)務(wù)科審查終末病歷、運(yùn)行病歷,；

4,、落實(shí)晨會(huì)制度，利用晨會(huì)時(shí)間傳達(dá)院周會(huì)精神及上級(jí)文件,、通知,；開(kāi)展專(zhuān)家晨間講課，有針對(duì)性的進(jìn)行相關(guān)討論,，提高臨床知識(shí)技能,，統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)；

1,、響應(yīng)“優(yōu)質(zhì)服務(wù)年活動(dòng)”號(hào)召,，制定優(yōu)質(zhì)服務(wù)措施，增加觀察床數(shù)量,，調(diào)整輸液大廳布局,，開(kāi)展為老年及行動(dòng)不便患者提供抽血、送標(biāo)本,、取報(bào)告及刷卡,、取藥等便民服務(wù)；

2,、xx年1月至10月完成門(mén)診內(nèi)科接診1669人次,，較去年同期增加1301人次，門(mén)診輸液1233人次,，乳腺門(mén)診334人次,。自2月份開(kāi)展病房?jī)?nèi)科查房工作，截止今年10月份完成病房?jī)?nèi)科查房2393人次,，病房?jī)?nèi)科會(huì)診368人次,，病房心電圖報(bào)告2250人次，病房監(jiān)護(hù)室查房460人次,；3月份新開(kāi)展心電圖室工作,，為骨科門(mén)診就診患者提供保障,，截止今年10月份出具門(mén)診心電圖報(bào)告1560人次，發(fā)現(xiàn)異常心電圖,，及時(shí)與接診醫(yī)師溝通,，調(diào)整治療方案。

1,、按照衛(wèi)生室建設(shè)要求完善硬件配置,，合理進(jìn)行“六室”建設(shè)，制定,、懸掛相關(guān)規(guī)章制度及公示臺(tái),，按照要求落實(shí)迎檢前的細(xì)節(jié)，并與9月21日順利通過(guò)了城陽(yáng)區(qū)的驗(yàn)收,；

2,、自9月14日開(kāi)診來(lái)，積極完善基本藥物制度,，將藥品價(jià)格進(jìn)行公示,，按照基本藥物目錄配備藥品，由開(kāi)診時(shí)的104種增加到目前的238種,，不斷滿足患者就診需求,。

3、根據(jù)衛(wèi)生室工作需要,，制作了前古鎮(zhèn)衛(wèi)生室門(mén)診病歷，統(tǒng)一書(shū)寫(xiě)要求,。按要求執(zhí)行雙處方與銷(xiāo)售記錄登記制度,，做到處方、銷(xiāo)售記錄,、發(fā)票三統(tǒng)一,。

4、采取張貼海報(bào),、橫幅,、顯示屏等多種形式宣傳社區(qū)衛(wèi)生室開(kāi)診,，零差價(jià)藥品銷(xiāo)售等優(yōu)惠政策,；9月14日~11月15日接診病人986人次。

5,、與夏莊街道衛(wèi)生服務(wù)中心,、前古鎮(zhèn)村委保持積極聯(lián)系，按要求推行相關(guān)工作的開(kāi)展,。11月份根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要求為前古鎮(zhèn)村居民建立居民健康檔案,，在白天入戶登記的基礎(chǔ)上，利用下班時(shí)間夜間入戶登記建檔，一周內(nèi)完成200余份,。

工作中取得了一些成績(jī),，但仍存在不足之處，如：科室管理力度欠缺,，門(mén)診病歷,、處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)范等。在今后的工作中我將重點(diǎn)從以下幾點(diǎn)做好各項(xiàng)工作：

1,、認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度,，積極開(kāi)展科內(nèi)討論，促進(jìn)各項(xiàng)制度落實(shí),。

2,、進(jìn)一步落實(shí)內(nèi)科查房會(huì)診制度，加強(qiáng)與病房醫(yī)師的溝通,，及時(shí)處理住院病人的內(nèi)科疾病,，做到發(fā)現(xiàn)問(wèn)題盡快解決，達(dá)到內(nèi)外共管,。

3,、加強(qiáng)門(mén)診病歷、處方書(shū)寫(xiě)的督查,，組織全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《山東省醫(yī)療護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》,，對(duì)不合格處方及病歷及時(shí)與書(shū)寫(xiě)者溝通。

4,、加強(qiáng)內(nèi)科門(mén)診工作,，認(rèn)真查體，充分利用必要的輔助檢查,，避免漏診,、誤診；做好與患者的溝通,，對(duì)特殊患者留取電話,，及時(shí)電話隨訪；嚴(yán)格執(zhí)行藥品零差率銷(xiāo)售,，雙處方書(shū)寫(xiě)及銷(xiāo)售登記,。

5、適時(shí)開(kāi)展中醫(yī)適宜技術(shù),，篩選療效好,、成本低、適合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的適宜技術(shù),，如穴位注射,、隔物灸等,，并作為經(jīng)常性、長(zhǎng)期性工作,。發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理特色優(yōu)勢(shì),，提高中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量和專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平，開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的臨床應(yīng)用,。

對(duì)于科室管理我只是在摸索中尋求經(jīng)驗(yàn),，還希望大家一如既往的支持我，及時(shí)為我找出不足,。我堅(jiān)信在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下,，通過(guò)自己不斷努力，我一定會(huì)把綜合門(mén)診的工作開(kāi)展的更好,。

全科醫(yī)療完整病歷免費(fèi)查詢(xún)篇十二

病歷是醫(yī)生在對(duì)患者尋醫(yī)問(wèn)診時(shí)所記錄醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程的本子,。那么，國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于病歷的書(shū)寫(xiě)有什么樣的規(guī)范呢,？病歷的書(shū)寫(xiě)在日常中要注意什么呢,？

●住院志

患者×××，女性,，60歲,，已婚，漢族,，農(nóng)民,，現(xiàn)住河北省××縣××村。主因×××于2000-5-10,，9：00入院,。

患者緣于……

1、呼吸系統(tǒng)：發(fā)熱,、寒戰(zhàn)、咳嗽,、咯血,、潮熱、盜汗,、呼吸困難,、有無(wú)濃臭痰（色、量）等,；

2,、消化系統(tǒng)：反酸、燒心,、噯氣,、惡心,、嘔吐（性質(zhì)、色,、量）,、腹痛、腹瀉,、里急后重等,；

3、心血管系統(tǒng)：頭痛,、頭暈,、胸悶、胸痛（發(fā)作持續(xù)時(shí)間）,、喘憋,、心悸、氣短,、大汗等,；

4、神經(jīng)系統(tǒng)：言語(yǔ),、肢體,、黑朦、意識(shí),、暈厥,、精神障礙等。

……曾于當(dāng)?shù)卦\所診斷為“×××”,，給予××等藥物治療（具體藥量不詳）,，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治而來(lái)我院,。

自發(fā)病以來(lái),，一般情況可，精神,、食欲,、睡眠、大小便

即往患者,，否認(rèn)肝炎,、結(jié)核等傳染病史，無(wú)手術(shù),、外傷及藥物過(guò)敏史,。

生于原籍，久居本地,，未到過(guò)疫區(qū)及牧區(qū),，無(wú)煙酒嗜好,，月經(jīng)14（3-5/28）55，孕3產(chǎn)3,，子女健康,，家族中無(wú)傳染病及遺傳性疾病記載，無(wú)同類(lèi)疾病記載,。

體格檢查

初步診斷：

×××

醫(yī)師簽名

全科醫(yī)療完整病歷免費(fèi)查詢(xún)篇十三

20____年6月11日,，我懷著一顆忐忑不安的心來(lái)到了急診科。因?yàn)閺奈丛诩痹\科實(shí)習(xí)或上班過(guò),，又習(xí)慣了內(nèi)科的的護(hù)理模式和工作流程,，很多急救知識(shí)、急救技能和急救儀器都不熟悉,，我怕自己會(huì)遲遲不能進(jìn)入狀態(tài),。但是，幸好有護(hù)士長(zhǎng)____老師及科室其他姐妹的幫助和鼓勵(lì),，我慢慢適應(yīng)并融入進(jìn)了這個(gè)急,、忙、雜的工作環(huán)境中,。從第一次出診在車(chē)上還詢(xún)問(wèn)醫(yī)生可能出現(xiàn)的現(xiàn)場(chǎng)狀況的應(yīng)急處理,，到現(xiàn)在在車(chē)上聯(lián)系現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)病人應(yīng)急處理，我看到了自己的成長(zhǎng),。從剛開(kāi)始還想著自己會(huì)在急診科待多久,，到現(xiàn)在自己堅(jiān)持要和急診科共發(fā)展，不過(guò)短短半年時(shí)間,。但這半年時(shí)間,，卻對(duì)我的工作生涯來(lái)說(shuō)，是個(gè)質(zhì)的改變,。是的,，我真的學(xué)習(xí)到了很多很多。

在專(zhuān)業(yè)知識(shí)技能方面,，我們是以醫(yī)療護(hù)理核心制度為重點(diǎn),，認(rèn)真執(zhí)行了各項(xiàng)操作規(guī)程和搶救工作流程，嚴(yán)防差錯(cuò),、醫(yī)患糾紛等醫(yī)療護(hù)理不良事件的發(fā)生,。按照醫(yī)院及科室制度的培訓(xùn)和考核計(jì)劃,，護(hù)士長(zhǎng)的晨間提問(wèn),、每月定期對(duì)我們進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及急救技術(shù)的培訓(xùn)，使我熟練掌握了科室的各項(xiàng)流程,，如院前急救流程,、科內(nèi)搶救流程,、突發(fā)公共事件處理流程等等;各種應(yīng)急預(yù)案，如呼吸機(jī)故障應(yīng)急預(yù)案等;各種搶救儀器的使用,，如電除顫,、電動(dòng)洗胃術(shù)、呼吸機(jī)等操作技術(shù);各做搶救技術(shù),，如心肺復(fù)蘇術(shù),、氣管插管術(shù)等等，這些都進(jìn)一步提高了我的急診急救能力,。

在優(yōu)質(zhì)護(hù)理方面,，我科是7月正式成為優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病區(qū)。我始終堅(jiān)持^v^以病人為中心^v^的思想來(lái)對(duì)待每一個(gè)患者,。主動(dòng)巡視病房,，關(guān)懷患者，急病人所急,，想病人所想,。曾在護(hù)理部調(diào)查中被患者點(diǎn)名最滿意護(hù)士。不過(guò),，這半年也只有一次而已,，所以說(shuō)我為病人付出的還欠缺，還需要更用心的對(duì)待患者,。

在科室質(zhì)控方面,。在護(hù)士長(zhǎng)____老師的指導(dǎo)和鼓勵(lì)下，我從病區(qū)病房質(zhì)控,，到救護(hù)車(chē)的質(zhì)控,，再到教學(xué)組質(zhì)控，我深深的體會(huì)到工作中仔細(xì)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹匾?。工作一定要有?zé)任心,。偷懶躲躲藏藏是一天，工作仔細(xì)認(rèn)真也是一天,，雖然后者辛苦些,，但至少對(duì)的起這份工資，對(duì)的起自己的明天!而且,，急診科的工作就更需要嚴(yán)謹(jǐn)仔細(xì),。比如使用了救護(hù)車(chē)未及時(shí)補(bǔ)充搶救物資，也許只是小小的一個(gè)空針,，可突然出診現(xiàn)場(chǎng)搶救病人時(shí),，未能給危重病人及時(shí)用藥所造成的后果，恐怕自己一輩子都會(huì)有個(gè)陰影,。所以我們更需要把5s管理落到實(shí)處!

在醫(yī)院感染控制方面,，我正在不斷的向曾老師學(xué)習(xí),。院感質(zhì)控對(duì)我們醫(yī)護(hù)人員來(lái)說(shuō)，不僅僅是為了防止交叉感染,，更是對(duì)我們自身的保護(hù)?，F(xiàn)在，我已經(jīng)大致的了解了院感質(zhì)控內(nèi)容和范圍,。但我欠缺的還是一些院感應(yīng)急預(yù)案的處理經(jīng)驗(yàn),，還未能在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上讓全科醫(yī)護(hù)人員的感控意識(shí)進(jìn)一步提高，所以我還需更加的努力,。

當(dāng)然,，我知道我仍然存在著許多的不足，比如應(yīng)急急救經(jīng)驗(yàn)不足,，急救技能有待提高,，遇到特殊事件的溝通與處理欠缺等等。并且,，明年科室也給我安排了很多重要的質(zhì)控工作,。所以，20____年即將過(guò)去,，世界既然沒(méi)毀滅,，那么我們更該珍惜自己的每一天，爭(zhēng)取做的更好!

全科醫(yī)療完整病歷免費(fèi)查詢(xún)篇十四

急診科圍繞護(hù)理部提出的工作中心,，把握重點(diǎn),，突出特色，全體醫(yī)務(wù)人員團(tuán)結(jié)協(xié)作,，出色地完成各項(xiàng)搶救工作?，F(xiàn)將一年來(lái)的工作總結(jié)匯報(bào)：

堅(jiān)持以病人為中心，以病人的利益需求為出發(fā)點(diǎn),。如要求護(hù)士聽(tīng)到救護(hù)車(chē)的鳴聲后要迅速推車(chē)到急診室大門(mén)接診病人,。為病人提供面巾紙，紙杯和開(kāi)水,。為無(wú)陪人的老弱病人xxx號(hào),、取藥。每個(gè)急診住院病人均有護(hù)士或護(hù)工護(hù)送入院,。為了解決夏天夜間輸液病人多,，實(shí)行彈性排班，加派夜間上班人數(shù),。這些措施得到病人的好評(píng),。特別是在有醫(yī)患糾紛時(shí)，甚至打罵我們醫(yī)務(wù)人員時(shí)，我們的護(hù)理人員做到盡力合理解釋?zhuān)虿贿€手,，罵不還口，受到醫(yī)院的表?yè)P(yáng),。

急診科制定學(xué)習(xí)制度和計(jì)劃,，加強(qiáng)護(hù)理人員的業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)。開(kāi)展急救專(zhuān)業(yè)培訓(xùn),，選送護(hù)士到麻醉科,、手術(shù)室學(xué)習(xí)氣管插管，要求急診八大件操作人人過(guò)關(guān),。與醫(yī)生一同學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇新進(jìn)展,、急性冠脈綜合癥的急診處置、創(chuàng)傷急救,。提高了急診急救水平和搶救反應(yīng)速度,。全科人員自覺(jué)學(xué)習(xí)尉然成風(fēng)，目前有8名護(hù)士參加全國(guó)高等教育護(hù)理大專(zhuān)班和本科自學(xué)考試,。兩位工作一年的護(hù)士參加護(hù)士執(zhí)業(yè)考試均通過(guò),。指派高年資的護(hù)士外出學(xué)習(xí)《急救護(hù)理新概念與急診模擬急救培訓(xùn)》。

根據(jù)急診科的工作特性,，制定了新入科護(hù)士三個(gè)月的培訓(xùn)計(jì)劃,，要求其三個(gè)月內(nèi)掌握急診的流程，院前急救,，如何接急救電話,、掌握急診科所有的儀器使用，同時(shí)加強(qiáng)理論方面的學(xué)習(xí)與考核,。在實(shí)施培訓(xùn)第一年時(shí),，取得了很好的效果。對(duì)于實(shí)習(xí)生做到放手不放眼,，每周實(shí)行小講課,。

關(guān)愛(ài)生命，爭(zhēng)分奪秒,，這是急診科努力的方向,，也是做好“急”字文章的承諾。如2020年x月x日送到急診科的高處墜落傷的患者,，既無(wú)陪人而且神志不清,，躁動(dòng)不安，呼之不應(yīng),，口腔內(nèi)血性液體溢出,，雙下肢開(kāi)放性骨折。當(dāng)班護(hù)士見(jiàn)狀即給氧、靜脈注射,，并果斷采用氣管插管,，氣管內(nèi)吸痰，吸氧等處理,，同時(shí)開(kāi)通綠色通道,，為搶救患者贏得寶貴時(shí)間。

急救藥品準(zhǔn)備及各種急救設(shè)備的調(diào)試是急診工作的基礎(chǔ),，現(xiàn)已施行每項(xiàng)工作專(zhuān)人負(fù)責(zé),，責(zé)任到人，做到班班清點(diǎn),、定期檢查,，這一年里未出現(xiàn)因急救藥品和急救儀器的原因而影響搶救工作。