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揚(yáng)州勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇一

1,、申請(qǐng)時(shí)提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片；□

2,、工傷認(rèn)定書原件及復(fù)印件一份,；□

3、申請(qǐng)人和被鑒定人的身份證原件及復(fù)印件一份,；□

4,、與工傷有關(guān)所有原始病歷資料；□

5,、復(fù)審鑒定須提供首次鑒定結(jié)論所有原件 份及復(fù)印件二份,；□

6、舊傷復(fù)發(fā)鑒定須提供：①所屬工傷部門介紹信,；②第一次工傷鑒定結(jié)論,；③與工傷有關(guān)的所有病歷資料；□

7,、因?。ǚ且蚬な軅﹦趧?dòng)能力鑒定，需提供單位委托書或解除（終止）勞動(dòng)合同證明,；□

揚(yáng)州勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇二

勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書

鄭州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

本人單位性別年齡民族家庭住址聯(lián)系電話身份證號(hào)碼申請(qǐng)鑒定事項(xiàng)：病退（退職）,、病退復(fù)查等（申請(qǐng)人填寫鑒定具體事 項(xiàng)）。申請(qǐng)鑒定病種病情及申請(qǐng)事由退職的相關(guān)待遇鑒定辦已向我全面宣傳,，現(xiàn)申請(qǐng)退職鑒定,。親屬關(guān)系：姓名：

申請(qǐng)人（簽名，按手?。?/p>

年月日

身份證復(fù)印件粘貼處（正反面）

揚(yáng)州勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇三

勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書

具申請(qǐng)人：工傷職工吳吉仁,，男，現(xiàn)年59歲,，系巴中市巴州區(qū)清江中心衛(wèi)生院在職職工,。情因2008年10月22日在上班的勞動(dòng)中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為：（1）,、輕度腦震蕩,；（2）、左側(cè)枕部頭皮血腫,；（3）,、左眼球鈍銼傷；（4）,、c3－c6椎間盤移位,。2009年5月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為iii級(jí),。2009年7月6日經(jīng)巴中市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷（認(rèn)定書及病情證明附后）,。工傷后至今，先后經(jīng)巴中市人民醫(yī)院,、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院,、清江中心衛(wèi)生院藥物及物理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥：（1）,、健忘癥及身體感覺異常,，主要表現(xiàn)為對(duì)數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木,、發(fā)燒,、觸電樣感覺；（2）,、頸椎活動(dòng)受限,；（3）,、雙上肢活動(dòng)受限，不能上舉,、外展,、后伸；（4）,、右上肢持續(xù)性麻木,，劇烈疼痛，肌力減退,，不能負(fù)重,。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作,，且生活大部分不能自理,，特向巴中市勞動(dòng)局勞動(dòng)能力鑒定委會(huì)員提出申請(qǐng)，請(qǐng)求給予申請(qǐng)人勞動(dòng)能力鑒定為盼,！

呈送

巴中市勞動(dòng)能力鑒定委會(huì)員

工傷職工：吳吉仁（電話：5788784）

家屬：袁長(zhǎng)秀

清江中心衛(wèi)生院法人：李家果

（電話：***）

二○○九年七月二十九日