時間流逝得如此之快，我們的工作又邁入新的階段,，請一起努力,，寫一份計劃吧。相信許多人會覺得計劃很難寫,？這里給大家分享一些最新的計劃書范文,，方便大家學習,。

糖尿病年度工作計劃篇一

在全院內開展學習由衛(wèi)生部、財政部,、人口計生委聯(lián)合印發(fā)的《關于促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的意見》,，并針對本轄區(qū)內35歲及以上2型糖尿病患者開展學習“2型糖尿病注意事項”并登記隨訪服務登記表。

（一）2型糖尿病篩查,。對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育,，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖,，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導。

（二）對確診的2型糖尿病患者,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、村衛(wèi)生室、每年要提供至少4次面對面的隨訪,。

隨訪內容包括：

1,、測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危機癥狀,。

2,、若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀,。

3,、測量體重。

4,、詢問患者疾病史,、生活方式，包括心腦血管疾病,、吸煙,、飲酒、運動,、主食攝入情況等,。

5、了解患者服藥情況,。

內容包括血壓,，體重，空腹血糖,，一般體格檢查和視力,，聽力，活動能力,，足背動脈搏動檢查,。

1,、通過門診服務途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者,，掌握本轄區(qū)內居民2型糖尿病的患病情況。

2,、加強宣傳,，告知服務內容，使更多的患者愿意接受服務,。

3,、每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案,。

糖尿病年度工作計劃篇二

1、建立慢病基礎信息系統(tǒng),，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡對糖尿病的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作,，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作,，責任落實到人,。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式,，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者,，糖尿病的早診率和早治率。

3,、加強基層糖尿病患者的隨訪管理,，提高糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，糖尿病患者的自我管理和知識和技能,，減少或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,。

4、以我院為核心,，村衛(wèi)生室為基礎,，從群體防治著眼，個體防治入手,，探索建立縣疾控中心管理,、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療,、提供技術支持,，各村衛(wèi)生室隨訪管理糖尿病管理模式和機制。

5,、加強健康教育和健康促進,，定期開展糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民糖尿病的防治知識,，控制各種危險因素,，提高人群的健康意識。

6,、建立規(guī)范化的糖尿病檔案管理系統(tǒng),。

1、建立基層居民健康檔案,，基層服務人口基線調查率達到90%以上,；

2、建立糖尿病患者的健康檔案,，應有隨訪記錄,、治療記錄及健康教育記錄,。

建立慢病工作制度；對基層一般人群糖尿病患者開展預防控制工作,，在基層建立糖尿病綜合防治機制,。

１、糖尿病的檢出

利用建立基層居民健康檔案,、健康體檢,、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費測血壓,、血糖,、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病患者,。

２,、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理,。

3,、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理,，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療,。當患者出現(xiàn)符合轉診情況的病情時,，及時轉診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪,。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃,，對糖尿病患者進行自我管理支持。

糖尿病高危人群的健康指導和干預

１糖尿病高危人群的界定和檢出,。

按照糖尿病高危人群的界定標準,，通過日常診療、健康體檢,、建立健康檔案,、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群。

２,、糖尿病高危人群健康指導和干預,。

對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式,，通過健康教育提高高危人群對糖尿病相關知識及危險因素的了解,，給與健康方式的指導,，定期測量血壓,，血糖,。

基層一般人群的健康促進

根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展糖尿病防治知識宣傳,，提倡健康的生活方式,，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素,，預防和減少糖尿病的發(fā)生,。

１、在我院及村衛(wèi)生室建立糖尿病防治知識宣傳櫥窗,，每年至少出4次相關內容,，制作糖尿病防治知識宣傳單，通過村委會,、醫(yī)療站點等發(fā)放給基層人群,。

２、做好慢病宣傳日：以慢病相關宣傳為主線,，通過"世界高血壓日"（5月17日）,、"世界無煙日"（5月31日）、"全國高血壓日"（10月8日）和"聯(lián)合國糖尿病日"（11月14日）等宣傳日,，利用健康教育宣傳欄,、開展健康咨詢、制作發(fā)放多種宣傳資料等形式,，開展了健康教育和知識傳播,。

３、在轄區(qū)各村開展免費測血糖活動,。

按照《中國糖尿病防治指南》對村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生進行培訓,，必要時酌情增加培訓次數(shù)，以提高對糖尿病的管理質量,。

１,、過程評估

糖尿病建檔動態(tài)管理情況，糖尿病隨訪管理開展情況,，雙向轉診執(zhí)行情況,，就診者的滿意度等。

２,、效果評估

糖尿病防治知識知曉率,，糖尿病相關危險行為的改變率，糖尿病的血壓,、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況,。

１、我院負責對轄區(qū)內的村衛(wèi)生室督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位,，以便及時改進工作,。

２、各村衛(wèi)生室要制定內部的工作制度,，工作流程和質量控制等規(guī)章制度,，加強自我檢查。

糖尿病年度工作計劃篇三

糖尿病作為一種終身疾病,，需要持續(xù)的醫(yī)療照護,，其治療效果并不完全取決于醫(yī)生的醫(yī)療水平及藥物的應用，而更多地依賴于病人的密切配合,。因此,，在糖尿病的防治工作中，臨床需要護士與醫(yī)生的密切配合,，共同參與糖尿病預防,、教育、治療,、研究,、咨詢、管理工作,，?？谱o理將起著越來越重要的作用。針對現(xiàn)在糖尿病綜合治療的五駕馬車：健康教育,、飲食治療,、運動治療、藥物治療,、自我監(jiān)測,，我院糖尿病專科護理小組將在“工作室”落成的基礎上開展如下工作：

1,、對小組成員系統(tǒng),、詳細地進行糖尿病系列知識的授課(每月一次，每次半天),。要求各位小組成員將所學知識及時向科內護士傳達,。

2、制定臨界危險血糖值及應對機制,對每一位新人院患者包括急診患者進行快速血糖篩選,及早發(fā)現(xiàn)糖尿病及糖耐量異常者,并形成上報制度,。

3,、建立糖尿病小組的院內網(wǎng),將學習資料上傳,供臨床護士查閱，同時利用糖尿病小組網(wǎng)頁作為交流平臺,供臨床護士交流,、探討糖尿病護理中遇到的問題,。

4,、建立糖尿病專科護理咨詢的工作,，以彌補醫(yī)生沒有時間對患者提出的各種疑問進行詳細講解的不足,，有針對性地解決患者個性化問題。內容包括：

①檢查項目：體重,、身高、bmi,、腰圍,、臂圍、皮下脂肪厚度,、血壓,、眼底檢查、足部檢查等,，其中足部篩查是重點;

②解讀有關生化指標檢測,，包括患者各時間段的血糖值，每3個月至半年復查一次糖化血紅蛋白,、尿微量白蛋白,、膽固醇等各項相關檢驗指標等;

③評估患者的遵醫(yī)行為，如治療用藥情況(包括口服藥治療的名稱,、時間,、劑量，胰島素注射情況)等,，有無停藥情況;

④評估患者的非藥物治療情況,，如飲食、運動(活動)的依從性,，根據(jù)患者身高體重比例,，為每一位患者設計適合個人的飲食計劃和運動計劃，把每天的飲食總熱量按不同餐次設計不同的菜譜給患者參考,。

5,、開展糖尿病專題專護工作，將糖尿病教育內容分成若干專題,，由固定教育人員專門負責講解,。對教育質量進行把關，努力做到規(guī)范,、統(tǒng)一,。(每月二次：10號與25號)使宣教工作經(jīng)常化,、規(guī)范化,、制度化,。

6、開展多種形式的宣教活動,。如：俱樂部活動(在結束了一年的大課堂課程后,，舉辦患者聯(lián)誼活動，讓患者相互分享感受和個人經(jīng)驗,，評選出優(yōu)秀學員),、舉辦運動會、飲食示教,、廚藝比拼,、糖尿病知識競賽等。

7,、定期開展義診,，為公眾監(jiān)測血糖和向他們宣傳糖尿病預防知識;開展糖尿病風險評估(到社區(qū)為公眾監(jiān)測血糖，測量和計算體重指數(shù),、腰圍/臀圍比例,，身體脂肪厚度等)，建立糖尿病病人檔案,，定期電話隨訪,。

8、與體檢中心聯(lián)合,，對相關人群進行專題教育,。

9、協(xié)調糖尿病和非糖尿病?？漆t(yī)生的工作,，促進多學科協(xié)作，共同對糖尿病病人進行恰當,、有效的管理,。

10、協(xié)助醫(yī)生開展糖尿病并發(fā)癥的篩查工作,。

糖尿病年度工作計劃篇四

1,、糖尿病病人管理：管理率達到年內轄區(qū)糖尿病患者人數(shù)的20%。如：規(guī)范管理率=年內已管理的糖尿病人數(shù)/年內糖尿病患者總人數(shù)×100%,。

2,、要建立規(guī)范糖尿病病人管理卡：管理卡（首頁）包括基本情況，基本情況,、并發(fā)癥情況,、行為生活習慣、體格檢查,、實驗室檢查,、藥物及非藥物治療情況等,，并錄入電腦。

3,、要按照分級管理定期隨訪工作：隨訪包括詢問病情,，監(jiān)測血壓及其他物理檢查，實驗室檢查,，簽到合并癥及指導用藥和飲食,。進行一對一健康指導等干預措施。

4,、檢查分級管理情況：檢查是否參加分級管理和管理內容：詢問病情,，監(jiān)測血壓及其他物理檢查，實驗室檢查,，簽到合并癥,，觀察指導用藥和飲食,，進行一對一健康指導等工作,。

5、要做好轄區(qū)糖尿病高危人群進行糖尿病篩查工作,。

6,、定期總結：

1）、每季度要進行工作小結,；

2）,、半年和全年進行匯總統(tǒng)計，分析和評價高血壓管理和控制情況,。

7,、內年至少一次對糖尿病患者進行一次定期體檢。

糖尿病年度工作計劃篇五

糖尿病對于人民的健康構成了很大的威脅,。有數(shù)據(jù)顯

示,，在未來幾十年內，糖尿病將導致全球數(shù)百萬人死亡,。糖尿病做為現(xiàn)代疾病中的第二殺手,，其對人體的危害僅次于癌癥。今年的主題是:保護我們的未來,。為了做好今年糖尿病日的宣傳工作,根據(jù)疾病預防控制中心工作的要求,結合我鄉(xiāng)的實際情況,，制定計劃如下:

為了確保本的糖尿病日宣傳工作有序開展,根據(jù)醫(yī)院會辦意見,成立由防保所長為組長宣傳工作領導小組,負責組織并協(xié)調開展宣傳工作.

防保科健康教育醫(yī)生及慢防醫(yī)生要根據(jù)上級的工作要求,認真制定實施方案.并準備好街頭咨詢相關的宣傳材料,及時進行印刷;撰寫廣播宣傳稿.

為能很好地營造宣傳氣氛,除做好鄉(xiāng)級的宣傳工作外,在11月12日的村衛(wèi)生室例會上,，發(fā)放相關宣傳材料給各村衛(wèi)生所,并要求各鄉(xiāng)衛(wèi)生所要按統(tǒng)一要求,，認真開展宣傳活動,向廣大群眾宣傳糖尿病的有關知識.

1.防保所要在宣傳工作領導小組的協(xié)調下,組織人員到

街道設立咨詢點,發(fā)放宣傳單,宣傳預防、預防糖尿病的相關知識,同時為廣大群眾免費測量血壓,并接受群眾的咨詢.

2.將廣播稿送廣播站進行為期一周的連續(xù)宣傳,保證每日兩次;

3.出版一塊專題黑板報,。

4.村衛(wèi)生所也要在村委會的配合下,開展廣播宣傳工作,并要至少出版一期黑板報,，

5．充分利用現(xiàn)有宣傳工具,，對開展活動的情況及時進行拍照等形式的記錄。

糖尿病年度工作計劃篇六

隨著經(jīng)濟的發(fā)展,，生活方式的改變和老齡化的加速2型糖尿病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢,，致殘率、致死率高,，嚴重影響患者的身心健康并給個人,、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此,，慢性病的防治顯得尤為重要,，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段,，基層慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果,。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標，創(chuàng)造支持性的環(huán)境,，走“防治結合,，預防為主”的道路。根據(jù)上級慢性病防治相關文件的要求,，特制定今年慢性病管理工作計劃,。

1、建立慢病基礎信息系統(tǒng),，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡對糖尿病的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作,，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作,，責任落實到人,。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式,，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者,，糖尿病的早診率和早治率。

3,、加強基層糖尿病患者的隨訪管理,，提高糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，糖尿病患者的自我管理和知識和技能,，減少或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,。

4、以我院為核心,，村衛(wèi)生室為基礎,，從群體防治著眼，個體防治入手,，探索建立縣疾控中心管理,、評價我院協(xié)助診斷,、個體化治療、提供技術支持,，各村衛(wèi)生室隨訪管理糖尿病管理模式和機制,。

5、加強健康教育和健康促進,，定期開展糖尿病專題知識講座及大眾宣傳,，普及基層居民糖尿病的防治知識，控制各種危險因素,，提高人群的健康意識,。

6、建立規(guī)范化的糖尿病檔案管理系統(tǒng),。

1,、建立基層居民健康檔案，基層服務人口基線調查率達到20xx年糖尿病工作計劃以上,；

2,、建立糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄,、治療記錄及健康教育記錄,。

建立慢病工作制度,；對基層一般人群糖尿病患者開展預防控制工作,，在基層建立糖尿病綜合防治機制。

1,、糖尿病的檢出

利用建立基層居民健康檔案,、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療,、基層免費測血壓,、血糖、主動檢測,、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病患者,。 2、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓,、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理,。

3、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

對檢出的糖尿病患者,，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》,。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療,。當患者出現(xiàn)符合轉診情況的病情時,，及時轉診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪,。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃,，對糖尿病患者進行自我管理支持。

糖尿病高危人群的健康指導和干預

1,、糖尿病高危人群的界定和檢出,。

按照糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療,、健康體檢,、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群,。

2,、糖尿病高危人群健康指導和干預

對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式,，通過健康教育提高高危人群對糖尿病相關知識及危險因素的了解,，給與健康方式的指導，定期測量血壓,，血糖,。

基層一般人群的健康促進

根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展糖尿病防治知識宣傳,，提倡健康的生活方式,，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素,，預防和減少糖尿病的發(fā)生,。

1、在我院及村衛(wèi)生室建立糖尿病防治知識宣傳櫥窗,，每年至少出4次相關內容,，制作糖尿病防治知識宣傳單，通過村委會,、醫(yī)療站點等發(fā)放給基層人群,。

2、做好慢病宣傳日：以慢病相關宣傳為主線,，通過“世界高血壓日”（5月17日）,、“世界無煙日”（5月31日）、“全國高血壓日”（10月8日）和“聯(lián)合國糖尿病日”（11月14日）等宣傳日,，利用健康教育宣傳欄,、開展健康咨詢、制作發(fā)放多種宣傳資料等形式，開展了健康教育和知識傳播,。

3,、在轄區(qū)各村開展免費測血糖活動。

按照《中國糖尿病防治指南》對村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生進行培訓,，必要時酌情增加培訓次數(shù),，以提高對糖尿病的管理質量。

糖尿病年度工作計劃篇七

1.通過實施甘肅省基本公共衛(wèi)生服務糖尿病管理項目,，對城鄉(xiāng)居民的糖尿病等慢性病及相關危險因素實施干預措施,，減少高糖飲食、肥胖等不良生活方式,，降低主要健康危險因素對人體傷害,，有效預防和控制糖尿病的發(fā)生。

2.對明確診斷的糖尿病做好隨訪工作,，新發(fā)現(xiàn)糖尿病登記建檔率達90%以上,；對明確診斷的糖尿病健康體檢率達到90%以上；對明確診斷的糖尿病患者規(guī)范管理率達90%以上,；對明確診斷的糖尿病主要慢性非傳染性疾病血糖控制率達到40%以上,。

二、主要措施

2型糖尿病患者管理

根據(jù)《甘肅省基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》,，對轄區(qū)內35歲及以上2型糖尿病患者進行規(guī)范管理,。

1.2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖,；建議高危人群每年至少測量一次血糖,；通過健康教育讓患者主動學習糖尿病有關知識，共同做好糖尿病防治工作,。

2.2型糖尿病患者登記與建立健康檔案,。建立2型糖尿病患者健康檔案,，按要求對2型糖尿病患者進行體檢,、咨詢、隨訪與健康干預等,，將相關信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記,，實現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構每年要提供至少4次面對面隨訪,，每次隨訪要詢問病情,、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估，開展用藥,、飲食,、運動、心理等健康指導,。疾病預防控制中心指導承擔基本公共衛(wèi)生服務項目機構對轄區(qū)2型糖尿病登記數(shù)據(jù)質量進行評估,，并上報到市疾病預防控制中心,。

3.健康檢查。做好轄區(qū)內224名2型糖尿病患者每年進行1次較全面的健康檢查,，可與隨訪相結合,，內容包括：血壓、體重,、空腹血糖（指血）測量,，一般體格檢查和視力、聽力,、活動能力的一般檢查,，65歲以上老年人增加血常規(guī)、尿常規(guī),、血脂,、心

電圖、肝功能,、胸部x片,、腹部ｂ超和認知功能、情感狀態(tài)的初篩檢查,。

4.加強健康教育和健康促進,，定期開展高血壓專題知識講座及大眾宣傳，普及本鎮(zhèn)居民糖尿病的防治知識,，控制各種危險因素,，提高人群的健康意識。

5.糖尿病患者健康管理,。加大本鎮(zhèn)糖尿病隨訪力度,，對每月新發(fā)現(xiàn)的1名糖尿病患者進行隨訪，并納入糖尿病患者健康管理體系,。

糖尿病年度工作計劃篇八

隨著經(jīng)濟的發(fā)展,，生活方式的改變和社會老齡化的加速，糖尿病,、冠心病,、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率,、致死率高,，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔,。因此,，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果,。我院充分認識慢性病防治的重要性,，結合山東省基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范，走“防治結合,，預防為主”的道路,。特制定今年糖尿病防治工作計劃。

一,、工作目標

1.通過實施山東省基本公共衛(wèi)生服務糖尿病管理項目,，對城鄉(xiāng)居民的糖尿病等慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少高糖飲食,、肥胖等不良生活方式,，降低主要健康危險因素對人體傷害，有效預防和控制糖尿病的發(fā)生,。

2.對明確診斷的糖尿病做好隨訪工作,，新發(fā)糖尿病登記建檔率達100%;對明確診斷的糖尿病健康體檢率達到98%以上;對明確診斷的糖尿病規(guī)范管理率達60%;以上對明確診斷的糖尿病主要慢性非傳染性疾病血糖控制率達到35%以上。

二,、主要措施

2型糖尿病患者管理

1.1根據(jù)《山東省基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》,，對轄區(qū)內18歲及以上2型糖尿病患者進行規(guī)范管理。

1.2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn),。發(fā)現(xiàn)途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖;建議高危人群每年至少測量一次血糖;通過健康教育讓患者主動學習糖尿病有關知識,，共同做好糖尿病防治工作。

2.2型糖尿病患者登記與建立健康檔案,。建立2型糖尿病患者健康檔案,，按要求對2型糖尿病患者進行體檢、咨詢,、隨訪與健康干預等,，將相關信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理,。街道,、村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情,、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估,，開展用藥、飲食,、運動、心理等健康指導,。

3.健康檢查,。做好社區(qū)內4145名2型糖尿病患者每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括：血壓,、體重,、空腹血糖(指血)測量，一般體格檢查和視力,、聽力,、活動能力的一般檢查，65歲以上老年人增加血常規(guī),、尿常規(guī),、血脂、心電圖,、肝功能和認知功能,、情感狀態(tài)的初篩檢查。

4.加強健康教育和健康促進,，定期開展高血壓專題知識講座及大眾宣傳,，普及社區(qū)居民高血壓的防治知識，控制各種危險因素,，提高人群的健康意識,。

糖尿病年度工作計劃篇九

糖尿病重點專科作為我院的優(yōu)勢?？埔呀?jīng)多年,，經(jīng)過近幾年的臨床不斷總結探索，在對20xx年的總結分析基礎上,，結合我院綜合情況,，特制定20xx年度糖尿病重點專科工作計劃：

1.不斷總結規(guī)范消渴病(糖尿病)診療常規(guī)內容,。

2.加強對糖尿病并發(fā)癥周圍神經(jīng)病變,、腎病、糖尿病足等的研究探討,，并完善其診療方案,。

糖尿病腎病的中醫(yī)為辨證施治

中藥熏洗在糖尿病足中的應用

中西醫(yī)結合治療糖尿病周圍神經(jīng)病變等等

3.結合社區(qū)建檔，慢病普查,，加強對社區(qū)糖尿病患者健

康教育,，制定宣講教案，定期知識講座,，以擴大群眾

對糖尿病有充分的認識,。

4.將消渴病作為省重點專病申報項目而不斷完善。

5.加強人才隊伍建設,，經(jīng)常組織糖尿病相關知識學習,，培養(yǎng)后備力量,，發(fā)揚傳幫帶作用。

6.加強糖尿病中醫(yī)護理方面的開展工作,。

7.突出中醫(yī)為在糖尿病診療中及其并發(fā)癥診療中的優(yōu)勢作用,，更好地發(fā)揮傳統(tǒng)療法的'優(yōu)勢及康復、針灸,、按摩,、耳針、中藥熏洗等用于糖尿病的診療規(guī)范之中,。

8.不斷學習,、總結經(jīng)驗，不斷提高臨床療效,。

9.加強中西醫(yī)結合在糖尿病診療中的作用,，完善糖尿病的輔助檢查項目，糖化血紅蛋白的測定,，胰島功能的測定,，胰島素的使用等等。

10.本科室繼續(xù)加強臨床業(yè)務知識學習,，努力提高業(yè)務知識學習水平,。

糖尿病年度工作計劃篇十

1、對明確診斷的高血壓,、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病城市建檔率達99%,，農(nóng)村達99%；對明確診斷的高血壓,、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病健康體檢率達到95%以上,；對明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病管理率達到60%以上,，規(guī)范管理率達到85%以上,，高血壓、糖尿病患者健康體檢率達95%以上,。

（一）高血壓患者管理

根據(jù)《高血壓患者管理服務規(guī)范》對轄區(qū)內35歲及以上高血壓患者進行規(guī)范管理,。

1、高血壓患者篩查途徑為：對轄區(qū)35歲及以上居民每年首診測血壓,；居民診療過程測量血壓,；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構聯(lián)系,；居民健康檔案建立過程中詢問等,。

2、建立高血壓患者健康檔案,。建立高血壓患者健康檔案,，按要求對高血壓患者進行體檢,、咨詢,、隨訪與健康干預等,，將相關信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理,。加強城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對高血壓患者登記的規(guī)范化管理,，實現(xiàn)工作流程制度化、登記資料規(guī)范化,，達到全國高血壓登記規(guī)范要求,。在旗疾病預防控制中心的指導下承擔基本公共衛(wèi)生服務項目機構要對轄區(qū)高血壓登記數(shù)據(jù)質量進行評估，上報到期疾病預防控制中心,。在對高血壓患者實施健康管理過程中,，要用好用活健康檔案，不斷充實和豐富健康檔案內容,。

3,、高血壓患者管理。對確診的高血壓患者,，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構每年要提供至少4次面對面隨訪,，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測量等檢查和評估,，開展用藥,、飲食、運動,、心理等健康指導,。

4、高血壓患者健康檢查,。高血壓患者每年至少進行一次健康檢查,，可與隨訪相結合，提供免費健康體檢服務,，包括全身物理檢查,、尿液分析、血常規(guī),、血糖（隨機血糖,、空腹血糖）、血脂（總膽固醇,、甘油三酯）,、心電圖、肝功,、b超,、（檢查肝,、膽、胰,、脾,、腎）胸部x光片。

（二）2型糖尿病患者管理

根據(jù)《2型糖尿病患者管理服務規(guī)范》,，對轄區(qū)內18歲及以上2型糖尿病患者進行規(guī)范管理,。

1、2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn),。發(fā)現(xiàn)途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖,；建議高危人群每年至少測量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構聯(lián)系,；為轄區(qū)居民建立健康檔案過程中詢問,。

2、2型糖尿病患者登記與建立健康檔案,。建立2型糖尿病患者健康檔案,，按要求對2型糖尿病患者進行體檢、咨詢,、隨訪與健康干預等,，將相關信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理,。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構每年要提供至少4次面對面隨訪,，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估,，開展用藥,、飲食、運動,、心理等健康指導,。旗疾病預防控制中心指導承擔基本公共衛(wèi)生服務項目機構對轄區(qū)2型糖尿病登記數(shù)據(jù)質量進行評估，并上報到期疾病預防控制中心,。在對2型糖尿病患者實施健康管理過程中,，要用好用活健康檔案，不斷充實和豐富健康檔案內容,。

3,、健康檢查。2型糖尿病患者每年至少進行四次健康檢查,，可與隨訪相結合,，提供免費健康體檢服務，包括全身物理檢查,、尿液分析,、血常規(guī),、血糖（隨機血糖、空腹血糖）,、血脂（總膽固醇,、甘油三酯）、心電圖,、肝功,、b超,、（檢查肝,、膽、胰,、脾,、腎）胸部x光片。

4,、加強城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構登記處規(guī)范化建設,，工作流程制度化，登記資料實現(xiàn)規(guī)范化管理,，達到全國糖尿病登記規(guī)范要求,。

糖尿病年度工作計劃篇十一

1、建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟社會發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng),，通過實施基本公共衛(wèi)生服務高血壓,、2型糖尿病患者管理項目，對城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關危險因素實施干預措施,，減少主要健康危險因素,，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病,。

2,、對明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病建檔率達85%以上,；對明確診斷的高血壓,、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病健康體檢率達到85%以上；對明確診斷的高血壓,、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病管理率達到85%以上,。

根據(jù)《高血壓患者管理服務規(guī)范》對轄區(qū)內35歲及以上高血壓患者進行規(guī)范管理,。

1,、高血壓患者篩查途徑為：對35歲及以上居民每年首診測血壓,；居民診療過程測量血壓,；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓,；通過宣傳教育讓患者主動與鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構聯(lián)系；居民健康檔案建立過程中詢問等,。

2,、建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案,，按要求對高血壓患者進行體檢,、咨詢、隨訪與健康干預等,，將相關信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記,，實現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。加強鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對高血壓患者登記的規(guī)范化管理,，實現(xiàn)工作流程制度化,，登記資料規(guī)范化，達到全國高血壓登記規(guī)范要求,。在市疾病預防控制中心的指導下承擔基本公共衛(wèi)生服務項目機構對轄區(qū)高血壓登記數(shù)據(jù)質量進行評估,，上報到期疾病預防控制中心。在對高血壓患者實施健康管理過程中,，要用好用活健康檔案,，不斷充實和豐富健康檔案內容。

3,、高血壓患者管理,。對確診的高血壓患者，鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構每年要提供至少4次面對面隨訪,，每次隨訪要詢問病情,，開展血壓測量等檢查和評估，開展用藥,、飲食,、運動、心理等健康指導,。

4,、高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進行一次健康檢查,，可與隨訪相結合,，內容包括血壓,、體重,、隨機血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力,、聽力,、活動能力的一般檢查,，有條件的機構建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂,、心電圖,、肝功能、胸部x片,、ｂ超,、認知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。

根據(jù)《2型糖尿病患者管理服務規(guī)范》,，對轄區(qū)內18歲及以上2型糖尿病患者進行規(guī)范管理,。

1、2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn),。發(fā)現(xiàn)途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖,；建議高危人群每年至少測量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動與鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構聯(lián)系,；人群居民健康檔案建立過程中詢問,。

2、2型糖尿病患者登記與建立健康檔案,。建立2型糖尿病患者健康檔案，按要求對2型糖尿病患者進行體檢,、咨詢,、隨訪與健康干預等，將相關信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記,，實現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理,。鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情,、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估,，開展用藥、飲食,、運動,、心理等健康指導。市疾病預防控制中心指導承擔基本公共衛(wèi)生服務項目機構對轄區(qū)2型糖尿病登記數(shù)據(jù)質量進行評估,，并上報到期疾病預防控制中心,。在對2型糖尿病患者實施健康管理過程中，要用好用活健康檔案,，不斷充實和豐富健康檔案內容,。

3、健康檢查,。2型糖尿病患者每年至少進行四次健康檢查,，可與隨訪相結合，內容包括：血壓、體重,、空腹血糖（指血）測量,，一般體格檢查和視力、聽力,、活動能力的一般檢查,，有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī),、血脂,、心電圖、肝功能,、胸部x片,、腹部ｂ超和認知功能、情感狀態(tài)的初篩檢查,。

4,、加強鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構登記處規(guī)范化建設，工作流程制度化,，登記資料實現(xiàn)規(guī)范化管理,，達到全國糖尿病登記規(guī)范要求。

糖尿病年度工作計劃篇十二

在糖尿病的防治工作中,，臨床需要護士與醫(yī)生及患者的密切配合,，共同參與糖尿病治療、管理工作,，針對現(xiàn)在糖尿病綜合治療的五駕馬車：健康教育,、飲食治療、運動治療,、藥物治療,、自我監(jiān)測，我院糖尿病?？谱o理小組將在來年開展如下工作：

1,、提高小組內成員的專業(yè)知識水平，由于糖尿病人住院遍及全院各個臨床科室,，護理人員糖尿病?？浦R有限，患者往往得不到專業(yè)的指導而影響護理質量及醫(yī)院聲譽,。為了提高非?？频淖o士糖尿病專科知識水平,，擴大及提高糖尿病健康教育范圍和質量,，使住在非糖尿病?？频奶悄虿∪四艿玫綄？普_的指導,，所以,，必須對各科糖尿病小組成員進行有效的培訓，利用小組成員再對本科室人員進行培訓,，從而達到改善糖尿病患者的治療管理水平,。

2、制定對每一位新入院的中老年患者指測血糖一次,，初步了解患者血糖情況,，對有臨界危險血糖值的患者進行下一步的應對措施，及早發(fā)現(xiàn)糖尿病及糖耐量異常者,，以達到糖尿病的三級預防,。

3、繼續(xù)做好全院糖尿病的會診工作,，并有文字資料,，要求體現(xiàn)持續(xù)追蹤，對出院的患者進行定期電話隨訪,，評估患者院外的遵醫(yī)行為,，如治療用藥情況（包括口服藥治療的名稱、時間,、劑量,，胰島素注射情況）等，有無停藥情況,；督促每3個月至半年復查一次糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白,、膽固醇等各項相關檢驗指標等,，院外隨訪同時也是院內治療護理水平的反饋。

4,、資源共享,，向兄弟單位學習好的經(jīng)驗方法，對于新的學習資料等通過0a或其他方式上傳,，供大家共同學習,，交流及探討糖尿病護理中遇到的問題。向傷口造口小組聯(lián)合學習相關知識,，提高糖尿病足的換藥水平,。

5、與醫(yī)生配合,，為公眾監(jiān)測血糖和向他們宣傳糖尿病預防知識,。

6、協(xié)調糖尿病和非糖尿病專科醫(yī)生的工作,，促進多學科協(xié)作,，共同對糖尿病病人進行恰當、有效的管理,。

我院糖尿病?？谱o士的工作職責和工作模式還有待進一步的探討和研究，不斷總結經(jīng)驗和教訓,，這一點做的還遠遠不夠,，只有不斷豐富自己的專科經(jīng)驗才能更好地發(fā)揮自己的專長,。提高?？啤２∽o理的水平,，以利于患者康復,。

糖尿病年度工作計劃篇十三

1.建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟社會發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，通過實施基本公共衛(wèi)生服務2型糖尿病患者管理項目,，對城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關危險因素實施干預措施,，減少主要健康危險因素，有效預防和控制糖尿病等慢性病,。

2.對明確診斷的高血壓,、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病建檔率達100%以上，對明確診斷的糖尿病體檢率達到95%以上,。

2型糖尿病患者管理

根據(jù)《2型糖尿病患者管理服務規(guī)范》,，對轄區(qū)內18歲及以上2型糖尿病患者進行規(guī)范管理。

1.2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn),。發(fā)現(xiàn)途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖,；建議高危人群每年至少測量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構聯(lián)系,；人群居民健康檔案建立過程中詢問,。

2.2型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案,，按要求對2型糖尿病患者進行體檢,、咨詢、隨訪與健康干預等,，將相關信息與活動記錄在居民健康檔案

中進行登記,，實現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。衛(wèi)生院每年要提供至少4次面對面隨訪,，每次隨訪要詢問病情,、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估,，開展用藥、飲食,、運動,、心理等健康指導。

3.健康檢查,。2型糖尿病患者每年至少進行四次健康檢查,，可與隨訪相結合，內容包括：血壓,、體重,、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力,、聽力,、活動能力的一般檢查，有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī),、尿常規(guī),、血脂、心電圖,、肝功能,、胸部x片、腹部ｂ超,。

4.工作流程制度化,，登記資料實現(xiàn)規(guī)范化管理，達到全鄉(xiāng)糖尿病登記規(guī)范要求,。

糖尿病年度工作計劃篇十四

隨著經(jīng)濟的發(fā)展,，生活方式的改變和社會老齡化的加速，糖尿病,、冠心病,、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率,、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人,、家庭和社會帶來沉重的負擔,。因此，慢性病的防治顯得尤為重要,，而慢性病的防治的重心則在社區(qū),，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。我院充分認識慢性病防治的重要性,，結合山東省基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范,，走“防治結合,，預防為主”的道路。特制定今年糖尿病防治工作計劃,。

1.通過實施山東省基本公共衛(wèi)生服務糖尿病管理項目,，對城鄉(xiāng)居民的糖尿病等慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少高糖飲食,、肥胖等不良生活方式,，降低主要健康危險因素對人體傷害，有效預防和控制糖尿病的發(fā)生,。

2.對明確診斷的糖尿病做好隨訪工作,，新發(fā)糖尿病登記建檔率達100%;對明確診斷的糖尿病健康體檢率達到98%以上;對明確診斷的糖尿病規(guī)范管理率達60%;以上對明確診斷的糖尿病主要慢性非傳染性疾病血糖控制率達到35%以上。

1,、根據(jù)《山東省基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》,，對轄區(qū)內18歲及以上2型糖尿病患者進行規(guī)范管理。

2,、型糖尿病患者發(fā)現(xiàn),。發(fā)現(xiàn)途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖;建議高危人群每年至少測量一次血糖;通過健康教育讓患者主動學習糖尿病有關知識，共同做好糖尿病防治工作,。

3,、型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案,，按要求對2型糖尿病患者進行體檢,、咨詢、隨訪與健康干預等,，將相關信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記,，實現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。街道,、村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構每年要提供至少4次面對面隨訪,，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估,，開展用藥,、飲食、運動,、心理等健康指導,。

4、健康檢查,。做好社區(qū)內4145名2型糖尿病患者每年進行1次較全面的健康檢查,，可與隨訪相結合，內容包括：血壓,、體重,、空腹血糖(指血)測量,，一般體格檢查和視力、聽力,、活動能力的一般檢查,，65歲以上老年人增加血常規(guī)、尿常規(guī),、血脂,、心電圖、肝功能和認知功能,、情感狀態(tài)的初篩檢查,。

5、加強健康教育和健康促進,，定期開展高血壓專題知識講座及大眾宣傳,，普及社區(qū)居民高血壓的防治知識，控制各種危險因素,，提高人群的健康意識,。

糖尿病年度工作計劃篇十五

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速,，高血壓,、糖尿病、冠心病,、惡性腫瘤等慢性病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢,，致殘率、致死率高,，嚴重影響患者的身心健康并給個人,、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此,，慢性病的防治顯得尤為重要,，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預防是慢性病防治最有效的手段,，社區(qū)慢性病防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果,。社區(qū)衛(wèi)生服務站要充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入考核目標,，創(chuàng)造支持性對的環(huán)境,，走“防治結合，預防為主”的道路,。根據(jù)我區(qū)慢性病防治相關文件的要求，特制定20xx年慢性病防治工作計劃,。

1,、建立慢性病基礎信息系統(tǒng),，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡對冠心病、腦卒中,、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進行登記,。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式,，早期發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者，提高高血壓,、糖尿病的早診率和早治率,。

3、加強社區(qū)高血壓,、糖尿病患者的隨訪管理,，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能,，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,。

4,、以社區(qū)衛(wèi)生服務站為基礎，從群體防治著眼,，個體防治入手,，積極探索管理、評價,、綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷,、個體化治療、社區(qū)衛(wèi)生服務站隨訪管理高血壓,、糖尿病管理模式和機制,。

5、加強健康教育和健康促進,，定期開展高血壓,、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓,、糖尿病的防治知識,，控制各種危險因素，提高人群的健康意識,。

6,、建立規(guī)模化的高血壓,、糖尿病計算機檔案管理系統(tǒng),。

1,、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務人口基線調查率大于40%,；

2,、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案,，應有隨訪記錄,、治療記錄和健康教育記錄。

1,、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者100名,；

2、對至少20名以上的患者進行規(guī)范化管理,，其血壓控制率大于等于6%,；

3、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群20名,；

4,、對高危人群的干預有記錄及效果評價；

5,、高危人群每年至少測4次血壓,，比例達95%；

6,、35歲以上居民首診必須測血壓,；

7、居民高血壓防治知識知曉率達60%,；

1,、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者30名；

2,、至少對其中15名糖尿病患者進行規(guī)范化管理,，血糖控制率達到1%；

3,、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名,，每年至少免費測1次血糖的比例達60%；

4,、高危人群防治知識知曉率達60%,；

5、對高危人群和普通人群進行健康教育要有記錄和健康評價,。

建立慢性病網(wǎng)絡直報系統(tǒng)和工作制度,。對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區(qū)建立高血壓,、糖尿病綜合防治機制,。

（一）、利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡直報系統(tǒng),，對今年新發(fā)的冠心病、糖尿病,、腦卒中,、惡性腫瘤病例進行網(wǎng)絡直報。建立慢性病報告工作制度,，責任落實到人,。

（二）、高血壓,、糖尿病的管理,。

1、高血壓,、糖尿病的檢出,。

社區(qū)居民健康檔案、健康體檢,、社區(qū)衛(wèi)生服務站的診療,、社區(qū)免費測血壓、血糖,、主動檢測,、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,。

2,、高血壓。糖尿病患者的登記,。

高血壓,、糖尿病患者所有信息錄入相關的數(shù)據(jù)庫，進行微機化管理,。

3,、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉診,。

對檢出的高血壓,，糖尿病患者收集詳細的病史，進行必要地體格檢查和實驗室檢查,，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估,，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案,。當患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉診到上級綜合醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉回社區(qū)衛(wèi)生服務我站繼續(xù)治療，隨訪,。幫助患者制定自我管理計劃,，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。

4,、糖尿病患者的隨訪管理和轉診,。

對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理,，并填寫《社區(qū)糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物治療和飛藥物治療,。當患者出現(xiàn)符合轉診情況的病情時,，及時轉診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回社區(qū)衛(wèi)生服務站繼續(xù)治療和隨訪,。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃,，對糖尿病患者進行自我管理支持。

（三）,、高血壓,、糖尿病高危人群的健康指導和干預

1、高血壓,、糖尿病高危人群的界定和檢出,。

按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準,，通過日常診療,、健康體檢、建立健康檔案,、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病高危人群。

2,、高血壓,、糖尿病高危人群健康指導和干預。

對并高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方式,，開展健康教育以改變不良的生活方式,，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解,，給予健康方式指導,，定期測量血壓,、血糖。

（四）,、社區(qū)一般人群的健康促進

根據(jù)社區(qū)人群的健康需求,，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳,，提倡健康的生活方式,，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險因素,，預防和減少高血壓,、糖尿病的發(fā)生。

1,、在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗,，每2月更換1次內容,，制作高血壓，糖尿病防治知識宣傳單,。通過醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群,。

2、在社區(qū)舉辦高血壓,、糖尿病知識講座和健康生活方式講座,、義診等活動。

3,、利用社區(qū)居民活動室等居民比較集中的地方作為高血壓,、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料,。

4,、在社區(qū)開展測血糖并免費測血壓活動。