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糖尿病工作計劃 糖尿病健康管理工作計劃篇一

1、建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟社會發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng),，通過實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓,、2型糖尿病患者管理項目，對城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險因素實施干預措施,，減少主要健康危險因素,，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病,。

2,、對明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病建檔率達85%以上,；對明確診斷的高血壓,、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病健康體檢率達到85%以上；對明確診斷的高血壓,、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病管理率達到85%以上,。

根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進行規(guī)范管理。

1,、高血壓患者篩查途徑為：對35歲及以上居民每年首診測血壓,；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓,；通過宣傳教育讓患者主動與鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)系,；居民健康檔案建立過程中詢問等。

2,、建立高血壓患者健康檔案,。建立高血壓患者健康檔案，按要求對高血壓患者進行體檢,、咨詢,、隨訪與健康干預等，將相關(guān)信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記,，實現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理,。加強鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對高血壓患者登記的規(guī)范化管理,，實現(xiàn)工作流程制度化,，登記資料規(guī)范化,，達到全國高血壓登記規(guī)范要求。在市疾病預防控制中心的指導下承擔基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目機構(gòu)對轄區(qū)高血壓登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進行評估,，上報到期疾病預防控制中心,。在對高血壓患者實施健康管理過程中，要用好用活健康檔案,，不斷充實和豐富健康檔案內(nèi)容,。

3、高血壓患者管理,。對確診的高血壓患者,，鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情,，開展血壓測量等檢查和評估,，開展用藥、飲食,、運動,、心理等健康指導。

4,、高血壓患者健康檢查,。高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合,，內(nèi)容包括血壓,、體重、隨機血糖（指血）測量,，一般體格檢查和視力,、聽力、活動能力的一般檢查,，有條件的機構(gòu)建議增加血常規(guī),、尿常規(guī)、血脂,、心電圖,、肝功能、胸部x片,、ｂ超,、認知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。

根據(jù)《2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》,，對轄區(qū)內(nèi)18歲及以上2型糖尿病患者進行規(guī)范管理,。

1、2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn),。發(fā)現(xiàn)途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖,；建議高危人群每年至少測量一次血糖,；通過宣傳教育讓患者主動與鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過程中詢問,。

2,、2型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案,，按要求對2型糖尿病患者進行體檢,、咨詢、隨訪與健康干預等,，將相關(guān)信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記,，實現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)每年要提供至少4次面對面隨訪,，每次隨訪要詢問病情,、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估，開展用藥,、飲食,、運動、心理等健康指導,。市疾病預防控制中心指導承擔基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目機構(gòu)對轄區(qū)2型糖尿病登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進行評估,，并上報到期疾病預防控制中心。在對2型糖尿病患者實施健康管理過程中,，要用好用活健康檔案,，不斷充實和豐富健康檔案內(nèi)容。

3,、健康檢查,。2型糖尿病患者每年至少進行四次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合,，內(nèi)容包括：血壓,、體重、空腹血糖（指血）測量,，一般體格檢查和視力,、聽力、活動能力的一般檢查,，有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī),、尿常規(guī)、血脂,、心電圖,、肝功能、胸部x片、腹部ｂ超和認知功能,、情感狀態(tài)的初篩檢查,。

4、加強鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)登記處規(guī)范化建設(shè),，工作流程制度化，登記資料實現(xiàn)規(guī)范化管理,，達到全國糖尿病登記規(guī)范要求,。

糖尿病工作計劃 糖尿病健康管理工作計劃篇二

1、 糖尿病病人管理：管理率達到年內(nèi)轄區(qū)糖尿病患者人數(shù)的20%,。如：規(guī)范管理率=年內(nèi)已管理的糖尿病人數(shù)/年內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100%,。

2、 要建立規(guī)范糖尿病病人管理卡：管理卡（首頁）包括基本情況,，基本情況,、并發(fā)癥情況、行為生活習慣,、體格檢查,、實驗室檢查、藥物及非藥物治療情況等,，并錄入電腦,。

3、 要按照分級管理定期隨訪工作：隨訪包括詢問病情,，監(jiān)測血壓及其他物理檢查,，實驗室檢查，簽到合并癥及指導用藥和飲食,。進行一對一健康指導等干預措施,。

4、 檢查分級管理情況：檢查是否參加分級管理和管理內(nèi)容：詢問病情,，監(jiān)測血壓及其他物理檢查,，實驗室檢查，簽到合并癥,，觀察指導用藥和飲食,，進行一對一健康指導等工作。

5,、 要做好轄區(qū)糖尿病高危人群進行糖尿病篩查工作,。

6、 定期總結(jié)：

1）,、每季度要進行工作小結(jié),；

2）、半年和全年進行匯總統(tǒng)計，分析和評價高血壓管理和控制情況,。

7,、內(nèi)年至少一次對糖尿病患者進行一次定期體檢。

糖尿病工作計劃 糖尿病健康管理工作計劃篇三

1,、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度,，由領(lǐng)導分管此項工作,，責任落實到人。

2,、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式,，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，糖尿病的早診率和早治率,。

3,、加強基層糖尿病患者的隨訪管理，提高糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,，糖尿病患者的自我管理和知識和技能,，減少或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4,、以我院為核心,，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼,，個體防治入手,，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷,、個體化治療,、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理糖尿病管理模式和機制,。

5,、加強健康教育和健康促進，定期開展糖尿病專題知識講座及大眾宣傳,，普及基層居民糖尿病的防治知識,，控制各種危險因素，提高人群的健康意識,。

6,、建立規(guī)范化的糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

1,、建立基層居民健康檔案,，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達到90%以上；

2、建立糖尿病患者的健康檔案,，應有隨訪記錄,、治療記錄及健康教育記錄。

建立慢病工作制度,；對基層一般人群糖尿病患者開展預防控制工作,，在基層建立糖尿病綜合防治機制。

１,、糖尿病的檢出

利用建立基層居民健康檔案,、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療,、基層免費測血壓、血糖,、主動檢測,、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。

２,、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓,、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。

3,、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對檢出的糖尿病患者,，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理,，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》,。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時,，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃,，對糖尿病患者進行自我管理支持,。

糖尿病高危人群的健康指導和干預

１糖尿病高危人群的界定和檢出。

按照糖尿病高危人群的界定標準,，通過日常診療,、健康體檢、建立健康檔案,、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群,。

２、糖尿病高危人群健康指導和干預,。

對高危人群采取群體和個體健康指導相結(jié)合的方法,，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導,，定期測量血壓,，血糖。

基層一般人群的健康促進

根據(jù)基層人群的健康需求,，在基層廣泛開展糖尿病防治知識宣傳,，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式,，減少危險因素,，預防和減少糖尿病的發(fā)生。

１,、在我院及村衛(wèi)生室建立糖尿病防治知識宣傳櫥窗,，每年至少出4次相關(guān)內(nèi)容，制作糖尿病防治知識宣傳單,，通過村委會,、醫(yī)療站點等發(fā)放給基層人群。

２,、做好慢病宣傳日：以慢病相關(guān)宣傳為主線,，通過"世界高血壓日"（5月17日）、"世界無煙日"（5月31日）,、"全國高血壓日"（10月8日）和"聯(lián)合國糖尿病日"（11月14日）等宣傳日,，利用健康教育宣傳欄、開展健康咨詢,、制作發(fā)放多種宣傳資料等形式,，開展了健康教育和知識傳播。

３,、在轄區(qū)各村開展免費測血糖活動,。

按照《中國糖尿病防治指南》對村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生進行培訓，必要時酌情增加培訓次數(shù),，以提高對糖尿病的管理質(zhì)量,。

１、過程評估

糖尿病建檔動態(tài)管理情況,，糖尿病隨訪管理開展情況,，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，就診者的滿意度等,。

２,、效果評估

糖尿病防治知識知曉率，糖尿病相關(guān)危險行為的改變率,，糖尿病的血壓,、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況,。

１、我院負責對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導和考核,，考核意見及時反饋到被檢單位,，以便及時改進工作。

２,、各村衛(wèi)生室要制定內(nèi)部的工作制度,，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強自我檢查,。

糖尿病工作計劃 糖尿病健康管理工作計劃篇四

隨著經(jīng)濟的發(fā)展,，生活方式的改變和老齡化的加速2型糖尿病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率,、致死率高,，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔,。因此,，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層,，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段,，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果,。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標,，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合,，預防為主”的道路,。根據(jù)上級慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計劃,。

1,、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作,，制定慢病管理工作制度,，由領(lǐng)導分管此項工作，責任落實到人,。

2,、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者,，糖尿病的.早診率和早治率,。

3、加強基層糖尿病患者的隨訪管理,，提高糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,，糖尿病患者的自我管理和知識和技能,，減少或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4,、以我院為核心,，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼,，個體防治入手,，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷,、個體化治療,、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理糖尿病管理模式和機制,。

5,、加強健康教育和健康促進，定期開展糖尿病專題知識講座及大眾宣傳,，普及基層居民糖尿病的防治知識,，控制各種危險因素，提高人群的健康意識,。

6,、建立規(guī)范化的糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

1,、建立基層居民健康檔案,，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達到20xx年糖尿病工作計劃以上；

2,、建立糖尿病患者的健康檔案,，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄,。

建立慢病工作制度,；對基層一般人群糖尿病患者開展預防控制工作，在基層建立糖尿病綜合防治機制,。

1,、糖尿病的檢出

利用建立基層居民健康檔案、健康體檢,、基層衛(wèi)生院的診療,、基層免費測血壓、血糖,、主動檢測,、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。 2,、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓,、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理,。

3、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對檢出的糖尿病患者,，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》,。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療,。當患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪,。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持,。

糖尿病高危人群的健康指導和干預

1,、糖尿病高危人群的界定和檢出。

按照糖尿病高危人群的界定標準,，通過日常診療,、健康體檢、建立健康檔案,、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群,。

2、糖尿病高危人群健康指導和干預

對高危人群采取群體和個體健康指導相結(jié)合的方法,，開展健康教育以改變不良的生活方式,，通過健康教育提高高危人群對糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導,，定期測量血壓,，血糖,。

基層一般人群的健康促進

根據(jù)基層人群的健康需求,，在基層廣泛開展糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式,，鼓勵基層人群改變不良的生活方式,，減少危險因素，預防和減少糖尿病的發(fā)生,。

1,、在我院及村衛(wèi)生室建立糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每年至少出4次相關(guān)內(nèi)容,，制作糖尿病防治知識宣傳單,，通過村委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給基層人群,。

2,、做好慢病宣傳日：以慢病相關(guān)宣傳為主線,，通過“世界高血壓日”（5月17日）、“世界無煙日”（5月31日）,、“全國高血壓日”（10月8日）和“聯(lián)合國糖尿病日”（11月14日）等宣傳日,，利用健康教育宣傳欄、開展健康咨詢,、制作發(fā)放多種宣傳資料等形式,，開展了健康教育和知識傳播。

3,、在轄區(qū)各村開展免費測血糖活動,。

按照《中國糖尿病防治指南》對村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生進行培訓，必要時酌情增加培訓次數(shù),，以提高對糖尿病的管理質(zhì)量,。

糖尿病工作計劃 糖尿病健康管理工作計劃篇五

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和社會老齡化的加速,，糖尿病,、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢,，致殘率,、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人,、家庭和社會帶來沉重的負擔,。因此，慢性病的防治顯得尤為重要,，而慢性病的防治的重心則在社區(qū),，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。我院充分認識慢性病防治的重要性,，結(jié)合山東省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范,，走“防治結(jié)合，預防為主”的道路,。特制定今年糖尿病防治工作計劃,。

1.通過實施山東省基本公共衛(wèi)生服務(wù)糖尿病管理項目，對城鄉(xiāng)居民的糖尿病等慢性病及相關(guān)危險因素實施干預措施,，減少高糖飲食,、肥胖等不良生活方式，降低主要健康危險因素對人體傷害,，有效預防和控制糖尿病的發(fā)生,。

2.對明確診斷的糖尿病做好隨訪工作，新發(fā)糖尿病登記建檔率達100%;對明確診斷的糖尿病健康體檢率達到98%以上;對明確診斷的糖尿病規(guī)范管理率達60%;以上對明確診斷的糖尿病主要慢性非傳染性疾病血糖控制率達到35%以上,。

1,、根據(jù)《山東省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》,，對轄區(qū)內(nèi)18歲及以上2型糖尿病患者進行規(guī)范管理。

2,、型糖尿病患者發(fā)現(xiàn),。發(fā)現(xiàn)途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖;建議高危人群每年至少測量一次血糖;通過健康教育讓患者主動學習糖尿病有關(guān)知識，共同做好糖尿病防治工作,。

3,、型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案,，按要求對2型糖尿病患者進行體檢,、咨詢、隨訪與健康干預等,，將相關(guān)信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記,，實現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。街道,、村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)每年要提供至少4次面對面隨訪,，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估,，開展用藥,、飲食、運動,、心理等健康指導,。

4、健康檢查,。做好社區(qū)內(nèi)4145名2型糖尿病患者每年進行1次較全面的健康檢查,，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓,、體重,、空腹血糖(指血)測量，一般體格檢查和視力,、聽力,、活動能力的一般檢查,，65歲以上老年人增加血常規(guī),、尿常規(guī)、血脂,、心電圖,、肝功能和認知功能、情感狀態(tài)的初篩檢查,。

5,、加強健康教育和健康促進,，定期開展高血壓專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓的防治知識,，控制各種危險因素,，提高人群的健康意識。

糖尿病工作計劃 糖尿病健康管理工作計劃篇六

糖尿病作為一種終身疾病,，需要持續(xù)的醫(yī)療照護,，其治療效果并不完全取決于醫(yī)生的醫(yī)療水平及藥物的應用，而更多地依賴于病人的密切配合,。因此,，在糖尿病的防治工作中，臨床需要護士與醫(yī)生的密切配合,，共同參與糖尿病預防,、教育,、治療,、研究、咨詢,、管理工作,，?？谱o理將起著越來越重要的作用。針對現(xiàn)在糖尿病綜合治療的五駕馬車：健康教育,、飲食治療,、運動治療、藥物治療,、自我監(jiān)測,，我院糖尿病專科護理小組將在“工作室”落成的基礎(chǔ)上開展如下工作：

1,、對小組成員系統(tǒng),、詳細地進行糖尿病系列知識的授課(每月一次，每次半天),。要求各位小組成員將所學知識及時向科內(nèi)護士傳達,。

2、制定臨界危險血糖值及應對機制,對每一位新人院患者包括急診患者進行快速血糖篩選,及早發(fā)現(xiàn)糖尿病及糖耐量異常者,并形成上報制度,。

3,、建立糖尿病小組的院內(nèi)網(wǎng),將學習資料上傳,供臨床護士查閱，同時利用糖尿病小組網(wǎng)頁作為交流平臺,供臨床護士交流,、探討糖尿病護理中遇到的問題,。

4、建立糖尿病專科護理咨詢的工作,，以彌補醫(yī)生沒有時間對患者提出的各種疑問進行詳細講解的不足,，有針對性地解決患者個性化問題。內(nèi)容包括：

①檢查項目：體重,、身高,、bmi、腰圍,、臂圍,、皮下脂肪厚度、血壓,、眼底檢查,、足部檢查等，其中足部篩查是重點;

②解讀有關(guān)生化指標檢測,，包括患者各時間段的血糖值,，每3個月至半年復查一次糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白,、膽固醇等各項相關(guān)檢驗指標等;

③評估患者的遵醫(yī)行為,，如治療用藥情況(包括口服藥治療的名稱、時間,、劑量,，胰島素注射情況)等，有無停藥情況;

④評估患者的非藥物治療情況,，如飲食,、運動(活動)的依從性，根據(jù)患者身高體重比例,，為每一位患者設(shè)計適合個人的飲食計劃和運動計劃,，把每天的飲食總熱量按不同餐次設(shè)計不同的菜譜給患者參考。

5,、開展糖尿病專題專護工作,，將糖尿病教育內(nèi)容分成若干專題，由固定教育人員專門負責講解,。對教育質(zhì)量進行把關(guān),，努力做到規(guī)范、統(tǒng)一,。(每月二次：10號與25號)使宣教工作經(jīng)?；⒁?guī)范化,、制度化,。

6,、開展多種形式的宣教活動,。如：俱樂部活動(在結(jié)束了一年的大課堂課程后,，舉辦患者聯(lián)誼活動，讓患者相互分享感受和個人經(jīng)驗,，評選出優(yōu)秀學員),、舉辦運動會、飲食示教,、廚藝比拼,、糖尿病知識競賽等。

7,、定期開展義診,，為公眾監(jiān)測血糖和向他們宣傳糖尿病預防知識;開展糖尿病風險評估(到社區(qū)為公眾監(jiān)測血糖，測量和計算體重指數(shù),、腰圍/臀圍比例,，身體脂肪厚度等)，建立糖尿病病人檔案,，定期電話隨訪,。

8、與體檢中心聯(lián)合,，對相關(guān)人群進行專題教育,。

9、協(xié)調(diào)糖尿病和非糖尿病?？漆t(yī)生的工作,，促進多學科協(xié)作，共同對糖尿病病人進行恰當,、有效的管理,。

10、協(xié)助醫(yī)生開展糖尿病并發(fā)癥的篩查工作,。

糖尿病工作計劃 糖尿病健康管理工作計劃篇七

隨著經(jīng)濟的發(fā)展,，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓,、糖尿病,、冠心病、惡性腫瘤等慢性病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢,，致殘率,、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人,、家庭和社會帶來沉重的負擔,。因此,，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū),，慢性病的社區(qū)預防是慢性病防治最有效的手段,，社區(qū)慢性病防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站要充分認識慢性病防治的重要性,，將慢性病防治工作納入考核目標,，創(chuàng)造支持性對的環(huán)境，走“防治結(jié)合,，預防為主”的道路,。根據(jù)我區(qū)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定20xx年慢性病防治工作計劃,。

1,、建立慢性病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對冠心病,、腦卒中,、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進行登記。

2,、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式,，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,，提高高血壓,、糖尿病的早診率和早治率。

3,、加強社區(qū)高血壓,、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓,、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓,、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,。

4、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為基礎(chǔ),，從群體防治著眼,，個體防治入手，積極探索管理,、評價,、綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個體化治療,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站隨訪管理高血壓,、糖尿病管理模式和機制,。

5、加強健康教育和健康促進,，定期開展高血壓,、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓,、糖尿病的防治知識,，控制各種危險因素,，提高人群的健康意識,。

6、建立規(guī)?；母哐獕?、糖尿病計算機檔案管理系統(tǒng)。

1,、建立社區(qū)居民健康檔案,，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率大于40%；

2,、建立高血壓,、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄,、治療記錄和健康教育記錄,。

1、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者100名,；

2,、對至少20名以上的患者進行規(guī)范化管理，其血壓控制率大于等于6%,；

3,、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群20名；

4,、對高危人群的干預有記錄及效果評價,；

5、高危人群每年至少測4次血壓,，比例達95%,；

6、35歲以上居民首診必須測血壓,；

7,、居民高血壓防治知識知曉率達60%；

1,、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者30名,；

2,、至少對其中15名糖尿病患者進行規(guī)范化管理，血糖控制率達到1%,；

3,、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名，每年至少免費測1次血糖的比例達60%,；

4,、高危人群防治知識知曉率達60%；

5,、對高危人群和普通人群進行健康教育要有記錄和健康評價,。

建立慢性病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)和工作制度。對社區(qū)一般人群,、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作,，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制,。

（一）,、利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)，對今年新發(fā)的冠心病,、糖尿病,、腦卒中、惡性腫瘤病例進行網(wǎng)絡(luò)直報,。建立慢性病報告工作制度,，責任落實到人。

（二）,、高血壓,、糖尿病的管理。

1,、高血壓,、糖尿病的檢出。

社區(qū)居民健康檔案,、健康體檢,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的診療、社區(qū)免費測血壓,、血糖,、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者,。

2、高血壓,。糖尿病患者的登記,。

高血壓,、糖尿病患者所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫，進行微機化管理,。

3,、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診,。

對檢出的高血壓,，糖尿病患者收集詳細的病史，進行必要地體格檢查和實驗室檢查,，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估,，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》,。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案,。當患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)我站繼續(xù)治療,，隨訪。幫助患者制定自我管理計劃,，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持,。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診,。

對檢出的糖尿病患者,，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理,，并填寫《社區(qū)糖尿病患者管理卡》,。對糖尿病患者實行藥物治療和飛藥物治療。當患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時,，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃,，對糖尿病患者進行自我管理支持,。

（三）、高血壓,、糖尿病高危人群的健康指導和干預

1,、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出,。

按照高血壓,、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療,、健康體檢,、建立健康檔案,、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群,。

2,、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預,。

對并高危人群采取群體和個體健康指導相結(jié)合的方式,，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓,、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解,，給予健康方式指導，定期測量血壓,、血糖,。

（四）、社區(qū)一般人群的健康促進

根據(jù)社區(qū)人群的健康需求,，在社區(qū)廣泛開展高血壓,、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式,，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式,，減少危險因素，預防和減少高血壓,、糖尿病的發(fā)生,。

1、在社區(qū)建立高血壓,、糖尿病防治知識宣傳櫥窗,，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓,，糖尿病防治知識宣傳單,。通過醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群。

2,、在社區(qū)舉辦高血壓,、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動,。

3,、利用社區(qū)居民活動室等居民比較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地,，擺放各種宣傳資料,。

4、在社區(qū)開展測血糖并免費測血壓活動。

糖尿病工作計劃 糖尿病健康管理工作計劃篇八

1,、對明確診斷的高血壓,、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病城市建檔率達99%，農(nóng)村達99%,；對明確診斷的高血壓,、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病健康體檢率達到95%以上；對明確診斷的高血壓,、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病管理率達到60%以上,，規(guī)范管理率達到85%以上，高血壓,、糖尿病患者健康體檢率達95%以上,。

（一）高血壓患者管理

根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進行規(guī)范管理。

1,、高血壓患者篩查途徑為：對轄區(qū)35歲及以上居民每年首診測血壓,；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓,；通過宣傳教育讓患者主動與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)系,；居民健康檔案建立過程中詢問等。

2,、建立高血壓患者健康檔案,。建立高血壓患者健康檔案，按要求對高血壓患者進行體檢,、咨詢、隨訪與健康干預等,，將相關(guān)信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記,，實現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。加強城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對高血壓患者登記的規(guī)范化管理,，實現(xiàn)工作流程制度化,、登記資料規(guī)范化，達到全國高血壓登記規(guī)范要求,。在旗疾病預防控制中心的指導下承擔基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目機構(gòu)要對轄區(qū)高血壓登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進行評估,，上報到期疾病預防控制中心。在對高血壓患者實施健康管理過程中,，要用好用活健康檔案,，不斷充實和豐富健康檔案內(nèi)容。

3,、高血壓患者管理,。對確診的高血壓患者，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)每年要提供至少4次面對面隨訪,，每次隨訪要詢問病情,，開展血壓測量等檢查和評估,，開展用藥、飲食,、運動,、心理等健康指導。

4,、高血壓患者健康檢查,。高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合,，提供免費健康體檢服務(wù),，包括全身物理檢查、尿液分析,、血常規(guī),、血糖（隨機血糖、空腹血糖）,、血脂（總膽固醇,、甘油三酯）、心電圖,、肝功,、b超、（檢查肝,、膽,、胰、脾,、腎）胸部x光片,。

（二）2型糖尿病患者管理

根據(jù)《2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》，對轄區(qū)內(nèi)18歲及以上2型糖尿病患者進行規(guī)范管理,。

1,、2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖,；建議高危人群每年至少測量一次血糖,；通過宣傳教育讓患者主動與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)系；為轄區(qū)居民建立健康檔案過程中詢問,。

2,、2型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案,，按要求對2型糖尿病患者進行體檢,、咨詢、隨訪與健康干預等，將相關(guān)信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記,，實現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理,。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情,、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估,，開展用藥、飲食,、運動,、心理等健康指導。旗疾病預防控制中心指導承擔基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目機構(gòu)對轄區(qū)2型糖尿病登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進行評估,，并上報到期疾病預防控制中心,。在對2型糖尿病患者實施健康管理過程中，要用好用活健康檔案,，不斷充實和豐富健康檔案內(nèi)容,。

3、健康檢查,。2型糖尿病患者每年至少進行四次健康檢查,，可與隨訪相結(jié)合，提供免費健康體檢服務(wù),，包括全身物理檢查,、尿液分析、血常規(guī),、血糖（隨機血糖,、空腹血糖）、血脂（總膽固醇,、甘油三酯）,、心電圖、肝功,、b超、（檢查肝,、膽,、胰、脾,、腎）胸部x光片,。

4、加強城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)登記處規(guī)范化建設(shè),，工作流程制度化,，登記資料實現(xiàn)規(guī)范化管理，達到全國糖尿病登記規(guī)范要求。

糖尿病工作計劃 糖尿病健康管理工作計劃篇九

糖尿病重點?？谱鳛槲以旱膬?yōu)勢?？埔呀?jīng)多年，經(jīng)過近幾年的臨床不斷總結(jié)探索,，在對20xx年的總結(jié)分析基礎(chǔ)上,，結(jié)合我院綜合情況，特制定20xx年度糖尿病重點?？乒ぷ饔媱潱?/p>

1.不斷總結(jié)規(guī)范消渴病(糖尿病)診療常規(guī)內(nèi)容,。

2.加強對糖尿病并發(fā)癥周圍神經(jīng)病變、腎病,、糖尿病足等的研究探討,，并完善其診療方案。

糖尿病腎病的中醫(yī)為辨證施治

中藥熏洗在糖尿病足中的應用

中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病周圍神經(jīng)病變等等

3.結(jié)合社區(qū)建檔,，慢病普查,，加強對社區(qū)糖尿病患者健

康教育，制定宣講教案,，定期知識講座,，以擴大群眾

對糖尿病有充分的認識。

4.將消渴病作為省重點專病申報項目而不斷完善,。

5.加強人才隊伍建設(shè),，經(jīng)常組織糖尿病相關(guān)知識學習，培養(yǎng)后備力量,，發(fā)揚傳幫帶作用,。

6.加強糖尿病中醫(yī)護理方面的開展工作。

7.突出中醫(yī)為在糖尿病診療中及其并發(fā)癥診療中的優(yōu)勢作用,，更好地發(fā)揮傳統(tǒng)療法的優(yōu)勢及康復,、針灸、按摩,、耳針,、中藥熏洗等用于糖尿病的診療規(guī)范之中。

8.不斷學習,、總結(jié)經(jīng)驗,，不斷提高臨床療效。

9.加強中西醫(yī)結(jié)合在糖尿病診療中的作用,，完善糖尿病的輔助檢查項目,，糖化血紅蛋白的測定，胰島功能的測定,，胰島素的使用等等,。

10.本科室繼續(xù)加強臨床業(yè)務(wù)知識學習,，努力提高業(yè)務(wù)知識學習水平。

糖尿病工作計劃 糖尿病健康管理工作計劃篇十

隨著經(jīng)濟的發(fā)展,，生活方式的改變和社會老齡化的加速,，糖尿病、冠心病,、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢,，致殘率、致死率高,，嚴重影響患者的身心健康并給個人,、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此,，慢性病的防治顯得尤為重要,，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果,。我院充分認識慢性病防治的重要性,，結(jié)合山東省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，走“防治結(jié)合,，預防為主”的道路,。特制定今年糖尿病防治工作計劃。

一,、工作目標

1.通過實施山東省基本公共衛(wèi)生服務(wù)糖尿病管理項目,，對城鄉(xiāng)居民的糖尿病等慢性病及相關(guān)危險因素實施干預措施，減少高糖飲食,、肥胖等不良生活方式,，降低主要健康危險因素對人體傷害，有效預防和控制糖尿病的發(fā)生,。

2.對明確診斷的糖尿病做好隨訪工作,，新發(fā)糖尿病登記建檔率達100%;對明確診斷的糖尿病健康體檢率達到98%以上;對明確診斷的糖尿病規(guī)范管理率達60%;以上對明確診斷的糖尿病主要慢性非傳染性疾病血糖控制率達到35%以上。

二,、主要措施

2型糖尿病患者管理

1.1根據(jù)《山東省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》,，對轄區(qū)內(nèi)18歲及以上2型糖尿病患者進行規(guī)范管理。

1.2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn),。發(fā)現(xiàn)途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖;建議高危人群每年至少測量一次血糖;通過健康教育讓患者主動學習糖尿病有關(guān)知識,，共同做好糖尿病防治工作。

2.2型糖尿病患者登記與建立健康檔案,。建立2型糖尿病患者健康檔案，按要求對2型糖尿病患者進行體檢,、咨詢,、隨訪與健康干預等,，將相關(guān)信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理,。街道,、村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情,、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估,，開展用藥、飲食,、運動,、心理等健康指導。

3.健康檢查,。做好社區(qū)內(nèi)4145名2型糖尿病患者每年進行1次較全面的健康檢查,，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓,、體重,、空腹血糖(指血)測量，一般體格檢查和視力,、聽力,、活動能力的一般檢查，65歲以上老年人增加血常規(guī),、尿常規(guī),、血脂、心電圖,、肝功能和認知功能,、情感狀態(tài)的初篩檢查。

4.加強健康教育和健康促進,，定期開展高血壓專題知識講座及大眾宣傳,，普及社區(qū)居民高血壓的防治知識，控制各種危險因素,，提高人群的健康意識,。