時(shí)間就如同白駒過隙般的流逝,，我們又將迎來新的喜悅、新的收獲，讓我們一起來學(xué)習(xí)寫計(jì)劃吧,。那關(guān)于計(jì)劃格式是怎樣的呢,？而個(gè)人計(jì)劃又該怎么寫呢,？以下我給大家整理了一些優(yōu)質(zhì)的計(jì)劃書范文,，希望對大家能夠有所幫助,。

慢病工作計(jì)劃 慢病工作計(jì)劃及總結(jié)篇一

是慢性病防治最有效的手段,，基層慢病的防治工作好壞直接關(guān)系到慢病的防治效果。為此我院創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū),，并創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組暨技術(shù)指導(dǎo)小組,，以及將慢病防治工作納入基層衛(wèi)生考核目標(biāo)，確保慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作順利完成和慢病管理進(jìn)一步完善,，走“預(yù)防為主,、防治結(jié)合”的道路。根據(jù)上級慢病防治相關(guān)文件及主管部門的要求,，特制定瓦店衛(wèi)生院院20xx年慢病管理工作計(jì)劃：

1,、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)。利用計(jì)算機(jī)管理,，對我院慢病示范區(qū)對應(yīng)服務(wù)人群的高血壓,、糖尿病的病人及新發(fā)病人首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理制度,，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人,。

2,、利用居民健康檔案、組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式,，

早期發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者，提高高血壓,、糖尿病的早診率和早治率,。

3,、加強(qiáng)村級高血壓、糖尿病患者的隨訪管理,，提高高血壓,、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理知識和技能,，減少或延緩高血壓,、糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生。

4,、以我院為基礎(chǔ),，從群體防治出發(fā)，個(gè)人防治入手,，建立慢病隨訪管理模式,。

5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),，定期開展高血壓,、糖尿病專題知識講座

及大眾宣傳，普及基層居民高血壓,、糖尿病的防治知識,，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識,。

6,、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng),。

1,、建立基層居民健康檔案，服務(wù)人民,。

2,、建立慢病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄,、治療記錄及健康教育記錄,。

建立慢病各種制度；對一般人群,、慢病患者開展預(yù)防控制工作,，建立建全慢病管理綜合防治機(jī)制。

1,、對各村各組進(jìn)行健康檔案建立及體檢,。

2、高血壓及糖尿病的檢出：利用建立居民健康檔案、健康體檢,、本院門診35歲以上首診血壓測量制度及化驗(yàn)室血糖檢測記錄等多種方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者。

3,、高血壓,、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理,。

4,、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診：對檢出高血壓,、糖尿病患者收集詳細(xì)的病史,，幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持,。

5,、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)：對檢出高血壓,、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn),、篩查出高血壓、糖尿病高危人群采取群體或個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法,，開展健康教育以改變不良的生活方式,，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相

關(guān)知識及危險(xiǎn)因素的了解,，給以健康方式的指導(dǎo),，定期測血壓、血糖,。

6,、一般人群的健康促進(jìn)：根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓,、糖尿病防治知識宣傳,，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式,，減少危險(xiǎn)因素,，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生,。

（1）在我院及村衛(wèi)生室建立慢病防治知識宣傳刊欄,，每個(gè)季度更換一次內(nèi)容。

（2）在我院慢病示范區(qū)域內(nèi)每季度舉辦一次慢病知識講座,，健康生活方式講座及義診等活動(dòng)。

（3）院內(nèi)開展免費(fèi)測量血壓,。

按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》,、《中國高血壓,、糖尿病防治指南》全院職工進(jìn)行培訓(xùn)。以提高對高血壓,、糖尿病的管理質(zhì)量,。

評估時(shí)按照慢病建檔動(dòng)態(tài)管理情況、隨訪管理開展情況,、雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況,、35歲首診血壓開展情況、就診者的滿意度等,，慢病知識知曉率,、相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率及慢性病的藥物規(guī)范治療情況，綜合評估,。

慢病工作計(jì)劃 慢病工作計(jì)劃及總結(jié)篇二

慢病工作包括健康檔案管理,、慢病管理、居家養(yǎng)老,、家庭醫(yī)生式服務(wù),、高血壓自我管理小組、糖尿病社區(qū)項(xiàng)目等日常性工作,，同時(shí)還有許多疾控中心布置的臨時(shí)性工作,。

主動(dòng)上門、電話追訪,、門診就醫(yī)者的健康檔案進(jìn)行完善,，并制定四種慢病干預(yù)計(jì)劃，每個(gè)站每年要進(jìn)行四次干預(yù)活動(dòng),。均需對慢病進(jìn)行規(guī)范化管理,。對轄區(qū)居民健康檔案根據(jù)區(qū)域劃分進(jìn)行分配，對負(fù)責(zé)的轄區(qū)居民進(jìn)行主動(dòng)搜索,，提高健康檔案的利用率,，積極主動(dòng)利用電子健康檔案。

1,。規(guī)范化管理工作：根據(jù)區(qū)疾控中心的統(tǒng)一部署,，要求高血壓登記率為60%，規(guī)范管理率為35%,，控制率為30%,，糖尿病登記率為60%，規(guī)范管理率為30%,，控制率為25%每個(gè)社區(qū)服務(wù)站針對高血壓,、糖尿病管理，開展多種形式的干預(yù)活動(dòng)，活動(dòng)次數(shù)每個(gè)管轄的居委會至少開展2次高血壓,、糖尿病干預(yù)活動(dòng),，全中心全年共需完成48場次的干預(yù)活動(dòng)。包括門診咨詢,，健康講座,，電話訪談等。按疾控規(guī)中心加強(qiáng)控制質(zhì)量,，每個(gè)月進(jìn)行一次考核,。

2。宣傳咨詢講座和培訓(xùn)工作：⑴在4月7日世界衛(wèi)生日⑵9月1日健康生活方式日⑶9月20日愛牙日,，⑷10月8日高血壓日⑸10月10日精神衛(wèi)生日（6）10月29日腦卒中日宣傳,，（7）11月14日糖尿病日、以及健康科普知識宣傳等開展宣傳活動(dòng),。同時(shí)與健康教育活相結(jié)合,，充分利用健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng)廣泛開展慢病宣傳工作。

3,。居民健康檔案的管理：中心與轄區(qū)6個(gè)服務(wù)站建立網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),，建立電子信息平臺，電子檔案可以在中心內(nèi)資源共享,，實(shí)行統(tǒng)一化管理,。并且電子檔案與醫(yī)生工作站連接，形成了門診,、慢病和檔案管理相結(jié)合,，形成系統(tǒng)管理，連續(xù)管理,。

4,。繼續(xù)完善健康檔案的電子化管理工作，要求各社區(qū)服務(wù)站針對新建健康檔案,，追訪管理人數(shù),，新篩慢病人數(shù)，規(guī)范管理慢病人數(shù)按要求完成,。

1,、我們與街道社區(qū)辦、12家居委會進(jìn)行溝通協(xié)商,，組織轄區(qū)老人進(jìn)行健康體檢,，xx年將繼續(xù)為轄區(qū)老人進(jìn)行免費(fèi)健康體檢。發(fā)現(xiàn)疾病及時(shí)轉(zhuǎn)診,，發(fā)現(xiàn)可疑病情建議到大醫(yī)院做進(jìn)一步的檢查,。

2,、xx年繼續(xù)收集完善和更新老年人群基礎(chǔ)資料：爭取得到街道辦事處、社管中心,、低保所等單位的積極配合,，收集60歲以上老人名單,，六種特殊老年人低保人員名單,，殘疾人名單，孤寡老人,、空巢老人,、和高齡老人名單。

3,、老年人慢病健康教育工作：xx年繼續(xù)與社區(qū)健康教育相結(jié)合,，認(rèn)真完成績效考核細(xì)則中對居家養(yǎng)老健康宣教部分的工作要求，保質(zhì)保量的完成12個(gè)居委會全年48次老年人健康教育大課堂活動(dòng),。

根據(jù)家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案,，每個(gè)團(tuán)隊(duì)完成衛(wèi)生局下達(dá)的簽約數(shù)量和指標(biāo)，并納入中心的績效考核中,。及時(shí)完成每個(gè)月的報(bào)表統(tǒng)計(jì)上傳工作,，完成網(wǎng)絡(luò)專報(bào)工作。加強(qiáng)家庭醫(yī)生式服務(wù)的宣傳,。

根據(jù)去年衛(wèi)疾控統(tǒng)一部署,，在xx年**創(chuàng)示范區(qū)，繼續(xù)完成高血壓自我管理工作,。

慢病工作計(jì)劃 慢病工作計(jì)劃及總結(jié)篇三

隨著全球化,、城市化和老齡化的不斷發(fā)展，慢性病所導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)逐年呈上升趨勢,，已超過傳染病,，以心腦血管病、腫瘤,、糖尿病和呼吸系統(tǒng)疾病為代表的慢性病,，已成為威脅我國居民的主要公共衛(wèi)生問題。為切實(shí)加強(qiáng)并做好我市慢病防控工作,，按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(20xx版)和全國慢病預(yù)防控制工作規(guī)范等文件的要求,，特制定今年慢病防治工作計(jì)劃。

1,、建立慢病基礎(chǔ)信息管理系統(tǒng),。

各區(qū)縣要認(rèn)真做好基本公共衛(wèi)生慢病項(xiàng)目月報(bào)工作，對基層上報(bào)的報(bào)表進(jìn)行審核,，于每月2日前各區(qū)縣將上一月慢病工作開展情況上報(bào)市疾控中心,。

2,、規(guī)范做好慢病篩查工作。

各區(qū)縣要督導(dǎo)所轄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站),、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院利用建立居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式,，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,，提高高血壓,、糖尿病的早診率和早治率。

3,、主動(dòng)開展各項(xiàng)干預(yù)服務(wù)工作,。

加強(qiáng)慢病高危人群的健康管理，定期監(jiān)測危險(xiǎn)因素水平,，高危人群每半年測量血壓1次,，每年檢測空腹血糖1次，同時(shí)對其進(jìn)行合理膳食,、適當(dāng)運(yùn)動(dòng),、控?zé)熛蘧频壬罘绞降母深A(yù)指導(dǎo)，不斷調(diào)整干預(yù)強(qiáng)度,，必要時(shí)進(jìn)行藥物預(yù)防,。

加強(qiáng)高血壓、糖尿病患者的社區(qū),、鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨訪管理,，每年定期隨訪行為干預(yù)和治療指導(dǎo)不少于4次，以提高規(guī)范管理率和控制率,。高血壓,、糖尿病規(guī)范管理率分別不低于80%，血壓,、血糖控制率分別不低于30%,、25%，提高高血壓,、糖尿病患者的自我管理知識和技能,。

完成20xx年衛(wèi)生局下達(dá)的高血壓、糖尿病患者指標(biāo)數(shù),。

4,、大力推進(jìn)健康教育與健康促進(jìn)行動(dòng)。

區(qū)縣要加強(qiáng)慢病防控健康教育和健康促進(jìn)工作,，采取多種形式,，利用各種慢性病預(yù)防控制相關(guān)的健康主題日，開展相關(guān)主題活動(dòng),。定期開展高血壓,、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳,，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病防治知識,，控制各種危險(xiǎn)因素,，提高人群健康意識。

5,、扎實(shí)做好評估診斷工作,。

社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)應(yīng)完成社區(qū)衛(wèi)生與健康年度報(bào)告工作,。各區(qū)縣疾控中心要完成慢病的社區(qū)診斷工作,，上報(bào)市疾控中心。

根據(jù)《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導(dǎo)方案》的精神,，為推動(dòng)我市慢病防控示范區(qū)建設(shè)，形成示范和帶動(dòng)效應(yīng),，今年在王益區(qū)開展慢病防控示范區(qū)創(chuàng)建工作,，其它區(qū)縣也要做好創(chuàng)建前準(zhǔn)備工作。市疾控中心將按照指導(dǎo)方案的要求,，定期對示范創(chuàng)建工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查,。

為進(jìn)一步推動(dòng)全民健康生活方式的深入開展，根據(jù)銅川市《全民健康生活方式行動(dòng)方案》的要求,，各區(qū)縣要結(jié)合本地實(shí)際情況,，積極開展“示范單位”、“示范社區(qū)”,、“示范食堂/餐廳”的創(chuàng)建工作,，積累經(jīng)驗(yàn)，不斷擴(kuò)大創(chuàng)建示范的種類和覆蓋的范圍,，將全民健康生活方式行動(dòng)逐步推向深入,。同時(shí)做好全民健康生活方式的信息收集上報(bào)工作。

為了加強(qiáng)我市慢病防控工作隊(duì)伍建設(shè),，按照《慢病預(yù)防控制工作規(guī)范》,、《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導(dǎo)方案》的要求，建立定期逐級指導(dǎo)和培訓(xùn)制度,，區(qū)縣疾控中心對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)每年不少于4次,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)每年不少于4次。各級慢病防治人員接受省市培訓(xùn)每年不少于2次,。

為了不斷提高我市慢病防控工作質(zhì)量,，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正工作中存在的問題，各區(qū)縣疾控中心要定期對鄉(xiāng)鎮(zhèn),、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的慢病防治工作進(jìn)行考核評估和督導(dǎo)檢查,，市疾控中心每半年對區(qū)縣督導(dǎo)一次,，并將督導(dǎo)意見及時(shí)反饋給被督導(dǎo)單位。

慢病工作計(jì)劃 慢病工作計(jì)劃及總結(jié)篇四

慢性非傳染性疾病是一組發(fā)病率,、致殘率和死亡率高,，嚴(yán)重耗費(fèi)社會資源，危害人民群眾身體健康的疾病,。區(qū)創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)工作是今年工作的重中之重,，也是國家衛(wèi)生城市必備的條件之一。為了落實(shí)區(qū)創(chuàng)建國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作會議精神,，扎實(shí)做好高血壓,、結(jié)核病、糖尿病等慢性病的防治工作,。結(jié)合我院實(shí)際情況,，特制定本計(jì)劃：

門診各科診室配備血壓計(jì)，首診醫(yī)師需對區(qū)35歲以上的首診病人進(jìn)行血壓測量,，并將血壓值記錄在門診病歷的“備注欄”內(nèi),，對血壓異常的門診病人進(jìn)行必要的健康宣教。門診部負(fù)責(zé)對門診各診室血壓監(jiān)測情況及門診病歷,、門診日志登記情況進(jìn)行日常督導(dǎo),，發(fā)現(xiàn)問題，制定措施整改,，確保該項(xiàng)工作有序開展,。

在醫(yī)院門診大廳設(shè)立健康自測點(diǎn)（健康小屋），配備電子血壓計(jì),、身高體重計(jì),、體質(zhì)指數(shù)模板、腰圍尺,、血糖儀,，方便就診群眾進(jìn)行健康自測，并專人負(fù)責(zé)對自測結(jié)果進(jìn)行登記,。健康小屋的搭建由門診部及后勤保障部負(fù)責(zé),。健康小屋設(shè)施的配備、檢測結(jié)果登記及日常管理由門診部負(fù)責(zé),。

門急診,、住院轄區(qū)內(nèi)的初診病人，如確診為：

1,、心肌梗死和心臟性猝死,、腦卒中（包括原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血、腦栓塞,、腦血栓形成,、蛛網(wǎng)膜下腔出血）

2,、惡性腫瘤病例。由首診醫(yī)生負(fù)責(zé)填寫報(bào)告卡,，為分析評價(jià)心腦血管疾病,、惡性腫瘤等疾病的發(fā)生、流行,、控制,、預(yù)后和預(yù)防控制效果、衛(wèi)生決策,、科學(xué)研究提供數(shù)據(jù)支持,。

要求臨床醫(yī)生對發(fā)生我院院內(nèi)的所有死亡病人均填寫死亡報(bào)卡，并在死亡一周內(nèi)上報(bào)預(yù)防保健科進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào),。死亡報(bào)告率要求100%,。

切實(shí)做好5月31日世界無煙日慶祝活動(dòng)及10月8日全國高血壓宣傳日,、11月14日國際糖尿病宣傳日等健康宣傳活動(dòng),。每月定期舉辦高血壓、糖尿病等慢病的預(yù)防知識健康講座,，向廣大居民傳遞高血壓病、糖尿病及其他慢病的防治知識,，真正架起了醫(yī)患之間,、社區(qū)和群眾之間的連心橋，為居民的健康撐起了保護(hù)傘,。

慢病工作計(jì)劃 慢病工作計(jì)劃及總結(jié)篇五

隋著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,，人們生活方式的改變及老齡化的加速，高血壓,、糖尿病及各種慢性疾病的發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢,，嚴(yán)重影響患者的身心健康，并且給個(gè)人,、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān),。因此，慢性病的防治顯得尤為重要,，而慢性病的防治重心則在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn),，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢病的防治工作好壞直接關(guān)系到慢病的防治效果,。為此我院創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū),，并創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組暨技術(shù)指導(dǎo)小組，以及將慢病防治工作納入基層衛(wèi)生考核目標(biāo),，確保慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作順利完成和慢病管理進(jìn)一步完善,，走“預(yù)防為主,、防治結(jié)合”的道路。根據(jù)上級慢病防治相關(guān)文件及主管部門的要求,，特制定大足區(qū)婦幼保健院xx年慢病管理工作計(jì)劃：

1,、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)。利用計(jì)算機(jī)管理,，對我院慢病示范區(qū)對應(yīng)服務(wù)人群的高血壓,、糖尿病的病人及新發(fā)病人首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理制度,，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作,，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。

2,、利用居民健康檔案,、組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者,，提高高血壓、糖尿病

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的早診率和早治率,。

3,、加強(qiáng)村級高血壓、糖尿病患者的隨訪管理,，提高高血壓,、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理知識和技能,，減少或延緩高血壓,、糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生。

4,、以我院為基礎(chǔ),，從群體防治出發(fā)，個(gè)人防治入手,，建立慢病隨訪管理模式,。

5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),，定期開展高血壓,、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識,，控制各種危險(xiǎn)因素,，提高人群的健康意識。

6,、建立規(guī)范化的高血壓,、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

1,、建立基層居民健康檔案,，服務(wù)人民。

2,、建立慢病患者的健康檔案,，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄,。

建立慢病各種制度,；對一般人群、慢病患者開展預(yù)防控制工作,，建立建全慢病管理綜合防治機(jī)制,。

1、對各村各組進(jìn)行健康檔案建立及體檢,。

2,、高血壓及糖尿病的檢出：利用建立居民健康檔案、健康體檢,、本院門診35歲以上首診血壓測量制度及化驗(yàn)室

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血糖檢測記錄等多種方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,。

3,、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓,、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理,。

4、高血壓,、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診：對檢出高血壓,、糖尿病患者收集詳細(xì)的病史，幫助患者制定自我管理計(jì)劃,，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持,。

5、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)：對檢出高血壓,、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn),、篩查出高血壓、糖尿病高危人群采取群體或個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法,，開展健康教育以改變不良的生活方式,，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險(xiǎn)因素的了解,，給以健康方式的指導(dǎo),，定期測血壓、血糖,。

6,、一般人群的健康促進(jìn)：根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓,、糖尿病防治知識宣傳,，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式,，減少危險(xiǎn)因素,，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生,。

（1）在我院及村衛(wèi)生室建立慢病防治知識宣傳刊欄,，每個(gè)季度更換一次內(nèi)容。

（2）在我院慢病示范區(qū)域內(nèi)每季度舉辦一次慢病知識講座,，健康生活方式講座及義診等活動(dòng),。

文檔來源為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理。word版本可編輯,。歡迎下載支持,。

（3）院內(nèi)開展免費(fèi)測量血壓。

按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》,、《中國高血壓,、糖尿病防治指南》全院職工進(jìn)行培訓(xùn)。以提高對高血壓,、糖尿病的管理質(zhì)量,。

評估時(shí)按照慢病建檔動(dòng)態(tài)管理情況、隨訪管理開展情況,、雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況,、35歲首診血壓開展情況、就診者的滿意度等,，慢病知識知曉率,、相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率及慢性病的藥物規(guī)范治療情況，綜合評估。

慢病工作計(jì)劃 慢病工作計(jì)劃及總結(jié)篇六

1.執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度;

每年至少測一次血壓和血糖,。

2.對新發(fā)現(xiàn)的高血壓,、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達(dá)95%以上,，有效隨訪率達(dá)85%,。

3.轄區(qū)內(nèi)35歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)85%，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)2%以上,。

4.高血壓,、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報(bào)資料準(zhǔn)確,、完整,、及時(shí)。

1,、有專人負(fù)責(zé)社區(qū)各項(xiàng)慢病防治工作,。

2、發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)核病人立即轉(zhuǎn)區(qū)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查,，不準(zhǔn)開抗癆藥,。

3、對傳染性肺結(jié)核病人實(shí)施全程督導(dǎo)治療,。

規(guī)范服藥率要達(dá)98%以上,。并及時(shí)囑病人按時(shí)做必須的檢查和送痰復(fù)查，出現(xiàn)副反應(yīng)及時(shí)處理或報(bào)告,。

4,、對戶籍人口實(shí)施20歲以上社區(qū)居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖,，做好居民的周期性體檢(一年一次或二年一次),。

5、掌握轄區(qū)居民高血壓,、糖尿病人數(shù),，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊登記(高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達(dá)5%，糖尿病達(dá)2%),，規(guī)范管理和隨訪率均達(dá)95%以上。

每季,、半年,、年終的評估中等各項(xiàng)工作指標(biāo)，血壓控制達(dá)標(biāo)率,、血糖控制達(dá)標(biāo)良好率和個(gè)案效果評估,，均應(yīng)達(dá)到要求。

6、掌握轄區(qū)60歲以上老年人群(常住人口)的基本情況并有花名冊,，健康檔案等資料齊全,，開展老人周期性體檢工作，有開展工作記錄及資料,。

7,、按要求對重點(diǎn)人群督導(dǎo)訪視，并有記錄,。

8,、按照慢性病防治要求，及時(shí),、準(zhǔn)確,、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計(jì)成報(bào)表,，按時(shí)上報(bào),。

9、按照各類慢病防治的需要,，積極開展相應(yīng)的慢病防治,，健康宣教育及健康促進(jìn)工作。

慢病工作計(jì)劃 慢病工作計(jì)劃及總結(jié)篇七

為進(jìn)一步推進(jìn)我市慢性病防控工作,，健全慢性病防控專業(yè)網(wǎng)絡(luò),，不斷擴(kuò)大慢性病知識宣傳覆蓋面，提高高血壓,、糖尿病患者管理服務(wù)質(zhì)量,，逐步拓展慢性病防治工作，根據(jù)《全國慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范（試行）》（衛(wèi)疾控發(fā)〔20xx〕18號）等文件要求,，特制定20xx年全市慢性病防控工作計(jì)劃,。

完善“政府主導(dǎo)、部門合作,、社會參與”的慢性病防控工作機(jī)制,，健全慢性病專業(yè)防控體系，逐步拓展慢性病防治工作,，提高慢性病防治工作質(zhì)量,。

1、按現(xiàn)住址,、審核日期統(tǒng)計(jì),，全人群報(bào)告粗死亡率達(dá)650/10萬以上。多死因填寫完整率不低于60%,，死因編碼錯(cuò)誤率控制在5%以內(nèi),。

2,、高血壓和糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到90%，管理人群血壓,、血糖控制率達(dá)到60%,；重精檢出率達(dá)4.5‰，檢出患者規(guī)范管理率達(dá)85%,。

3,、創(chuàng)建健康社區(qū)等示范點(diǎn)不低于4個(gè)。培訓(xùn)健康指導(dǎo)員不低于200人,。開展無煙醫(yī)院,、無煙校園、無煙單位等無煙環(huán)境創(chuàng)建不少于3家,。慢性病防控與營養(yǎng)工作進(jìn)展季度報(bào)表按時(shí)完成率達(dá)100%,。

4、慢性病防控核心信息人群知曉率達(dá)50%以上,，35歲以上成人血壓和血糖知曉率分別達(dá)到70%和50%,。

5、適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達(dá)對20%以上,，12歲兒童患齲率控制在25%以內(nèi),。

6、腫瘤隨訪登記工作審核率100%,，重復(fù)率2%以下,；病理組織學(xué)診斷所占比例>66%；同期登記的全部惡性腫瘤死亡與發(fā)病數(shù)之比(m/i)在0.6到0.8之間;

7,、各縣(區(qū))疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)設(shè)立單獨(dú)的慢性病防控科（股）,，慢性病防控專業(yè)人員占疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)專業(yè)人員的比例達(dá)5%以上。

(一)加快體系建設(shè),，完善防控網(wǎng)絡(luò)

各縣(區(qū))繼續(xù)加快推進(jìn)慢性病防控體系建設(shè),，加強(qiáng)政策倡導(dǎo)和領(lǐng)導(dǎo)層開發(fā)，完善“政府主導(dǎo),、多部門合作,、全社會參與”的工作機(jī)制。確定慢性病防控專職人員,，死因監(jiān)測,、全民健康生活方式行動(dòng)、腫瘤隨訪登記等重點(diǎn)工作的專職人員各1名,，確保轄區(qū)慢性病防控工作任務(wù)的落實(shí),。

(二)加強(qiáng)培訓(xùn)指導(dǎo)，提高死因監(jiān)測質(zhì)量

各縣(區(qū))要加強(qiáng)與公安,、民政部門的數(shù)據(jù)交換,，強(qiáng)化對死因直報(bào)單位的指導(dǎo)，細(xì)化專業(yè)培訓(xùn),，提高死因直報(bào)單位專業(yè)人員專業(yè)技能,，確保20xx年全市死因監(jiān)測工作質(zhì)量再上一個(gè)臺階。各縣(區(qū))報(bào)告粗死亡率,、填報(bào)完整率,、審核率、根本死因正確率等主要指標(biāo)達(dá)到《全國死因監(jiān)測工作規(guī)范》要求,，如期完成死因監(jiān)測季度,、年報(bào)分析。市中區(qū),、資中縣作為全國死因監(jiān)測點(diǎn),，務(wù)必嚴(yán)格按照項(xiàng)目工作要求，確保項(xiàng)目目標(biāo)的完成,。

（三）有效整合資源,，積極開展全民健康生活方式行動(dòng)

各縣（區(qū)）要以示范創(chuàng)建、健康指導(dǎo)員培訓(xùn),、主題日宣傳等為重點(diǎn),，不斷深化全民健康生活方式行動(dòng)內(nèi)涵。加強(qiáng)對全民健康生活方式行動(dòng)信息系統(tǒng)的管理,，及時(shí)報(bào)送,、審核轄區(qū)內(nèi)活動(dòng)信息，要廣泛收集基層單位及體育等其他部門活動(dòng)信息,，不斷豐富我市全民健康生活方式活動(dòng)信息,，確保各類工作信息及時(shí)、完整上報(bào),。

（四）完善工作機(jī)制,，全面開展腫瘤隨訪登記工作

各縣（區(qū)）要進(jìn)一步建立健全腫瘤隨訪登記工作機(jī)制，建立縣-鄉(xiāng)（社區(qū)）-村三級腫瘤登記報(bào)告網(wǎng)絡(luò),，對轄區(qū)內(nèi)腫瘤報(bào)告程序,、核實(shí)和隨訪、職責(zé)分工等進(jìn)行明確和細(xì)化,。還未成立腫瘤登記處的縣（區(qū)）務(wù)必在20xx年成立,，明確登記處人員職責(zé)，加強(qiáng)對報(bào)告單位的指導(dǎo)和培訓(xùn),，確保腫瘤隨訪登記工作順利進(jìn)行,。

（五）豐富宣傳形式，有序開展慢性病系列宣傳

持續(xù)加強(qiáng)對慢性病相關(guān)知識的宣傳,，充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò),、電視,、微博、微信等媒介作用,，不斷擴(kuò)大慢性病健康教育工作覆蓋面,。要增強(qiáng)慢性病宣傳教育的針對性和實(shí)效性，有序開展慢性病主題宣傳日活動(dòng),，對世界高血壓日,、聯(lián)合國糖尿病日、全民健康生活方式行動(dòng)日等開展集中宣傳活動(dòng),，注重分類實(shí)施,，準(zhǔn)確傳播慢性病科普知識。

（六）加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn),，提升隊(duì)伍能力

各縣區(qū)要進(jìn)一步加強(qiáng)自身能力建設(shè),，強(qiáng)化業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提升專業(yè)人員慢性病防控能力,。20xx年要重點(diǎn)針對死因監(jiān)測,、全民健康生活方式行動(dòng)、腫瘤隨訪登記,、重點(diǎn)慢性病患者管理服務(wù)等內(nèi)容進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn),，市級將面向全市舉辦死因監(jiān)測、全民健康生活方式行動(dòng),、腫瘤隨訪登記等技術(shù)培訓(xùn)班,。

(七)加強(qiáng)督導(dǎo)與考核，提升慢病防控質(zhì)量,。

要將慢性病防控工作與基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作有機(jī)結(jié)合,，充分發(fā)揮基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核力度，各縣區(qū)可結(jié)合本地實(shí)際,，考慮將死因監(jiān)測,、全民健康生活方式行動(dòng)、腫瘤隨訪登記等當(dāng)前重點(diǎn)工作,，納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)考核內(nèi)容,。市本級將以季度為周期，定期對慢性病防治工作進(jìn)行總結(jié),，對工作滯后,、工作質(zhì)量差的縣（區(qū)）進(jìn)行通報(bào)。慢性病防控工作執(zhí)行季度督導(dǎo)制,。

慢病工作計(jì)劃 慢病工作計(jì)劃及總結(jié)篇八

一,、

扎實(shí)開展慢性病綜合防控工作。高血壓和ⅱ型糖尿病登記建檔率達(dá)70%以上，規(guī)范化管理率達(dá)85%以上,，控制率50%以上,；建立自我管理小組并規(guī)范開展自我管理活動(dòng)覆蓋率達(dá)30%以上；門診35歲以上就診測血壓覆蓋率100%,，測血壓登記率95%以上,，門診慢病患者就診信息利用率100%；慢病監(jiān)測報(bào)告率達(dá)95%以上,，納入管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達(dá)95%以上，高危人群主動(dòng)監(jiān)測和核心指標(biāo)監(jiān)測覆蓋率100%,。

二,、

一是高危人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù)：進(jìn)一步加強(qiáng)門診35歲以上就診測血壓登記制度，門診測血壓覆蓋率100%,，測血壓登記率達(dá)95%以上,，測血壓信息和慢病患者就診信息利用率95%以上；以鎮(zhèn),、社區(qū)為單位,，完成轄區(qū)內(nèi)慢病高危人群主動(dòng)監(jiān)測和核心指標(biāo)監(jiān)測工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病患者,，早管理,、早控制。

二是患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達(dá)70%以上,，建卡率100%,；隨訪服務(wù)以門診隨訪為主，入戶隨訪為輔,，認(rèn)真做好已建檔慢病患者的常規(guī)管理,，每年提供不少于4次隨訪服務(wù)，隨訪服務(wù)信息真實(shí),；繼續(xù)開展慢病患者自我管理活動(dòng),，鞏固20xx年慢病自我管理活動(dòng)成果，規(guī)范開展自我管理活動(dòng)轄區(qū)村覆蓋率達(dá)30%以上,，自我管理活動(dòng)信息利用率100%,，提高管理質(zhì)量；對納入管理的高血壓和糖尿病患者進(jìn)行1次較為全面的健康體檢,，可與65歲以上老年人健康體檢或隨訪服務(wù)相結(jié)合,；做好慢病患者系統(tǒng)化、規(guī)范化,、動(dòng)態(tài)化管理,，規(guī)范化管理率達(dá)85%以上，血壓和血糖控制率達(dá)50%以上,，年內(nèi)動(dòng)態(tài)管理達(dá)10%以上,。

三是加強(qiáng)慢病監(jiān)測報(bào)告工作,。認(rèn)真落實(shí)死因監(jiān)測報(bào)告工作，報(bào)告數(shù)達(dá)到粗死亡率的6.3‰以上,，加強(qiáng)部門間協(xié)調(diào),，定期開展主動(dòng)搜索工作，死亡證明書（推斷書）四聯(lián)單利用率100%,；加強(qiáng)腦卒中和冠心病監(jiān)測報(bào)告,，20xx年起，各村衛(wèi)生室要落實(shí)門診腦卒中,、冠心病監(jiān)測登記報(bào)告制度,，實(shí)行門診醫(yī)生負(fù)責(zé)制，對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診門診康復(fù)治療的腦卒中,、冠心病患者進(jìn)行登記和報(bào)告,；納入系統(tǒng)管理的高血壓和糖尿病患者增加并發(fā)癥隨訪內(nèi)容，鄉(xiāng)村醫(yī)生對隨訪發(fā)現(xiàn)的腦卒中和冠心病及時(shí)登記報(bào)告,。做好腫瘤發(fā)病登記報(bào)告,，對轄區(qū)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的腫瘤患者進(jìn)行登記報(bào)告，嚴(yán)格控制漏報(bào)率,；要做好慢病監(jiān)測及時(shí)審核,、剔重、補(bǔ)充和訂正工作,，確保監(jiān)測報(bào)告質(zhì)量,。

四是認(rèn)真開展示范創(chuàng)建工作。鞏固示范村居,、示范餐廳,、食堂創(chuàng)建成果，逐步擴(kuò)大示范創(chuàng)建覆蓋面,，高質(zhì)量完成20xx年度基層醫(yī)療衛(wèi)生單位示范創(chuàng)建任務(wù),，各類功能單位示范創(chuàng)建覆蓋率30%以上。五是做好信息數(shù)據(jù)的利用,。年底（11月30日）將管理系統(tǒng)中的高血壓和糖尿病患者,，從建檔建卡管理、隨訪服務(wù)和自我管理活動(dòng)情況,、規(guī)范化管理情況,、控制情況、并發(fā)癥發(fā)生情況,、死亡情況等諸方面進(jìn)行年度統(tǒng)計(jì)分析,，形成管轄區(qū)域內(nèi)的慢病患者管理情況分析評價(jià)報(bào)告，將轄區(qū)內(nèi)慢病監(jiān)測報(bào)告數(shù)據(jù)形成年度分析報(bào)告。隨訪工作必須落到實(shí)處,。正確對患者進(jìn)行體格檢查,，并進(jìn)行用藥、飲食,、運(yùn)動(dòng),、心理等健康指導(dǎo)。

三：

1.高血壓

（一）篩查

1.對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民,，每年在其第一次到醫(yī)院,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診時(shí)為其測量血壓。

2.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmhg和（或）舒張壓≥90mmhg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查,，非同日3次血壓高于正常,，可初步診斷為高血壓。如有必要,，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果,，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理,。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診,。

3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓,，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。

（二）隨訪評估

對原發(fā)性高血壓患者,，每年要提供至少4次面對面的隨訪,。

（1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmhg和（或）舒張壓≥110mmhg,；意識改變,、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐,、視力模糊,、眼痛、心悸,、胸悶,、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí),，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診,。對于緊急轉(zhuǎn)診者，村衛(wèi)生室應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況,。

（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診,，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

（3）測量體重、心率,，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（bmi）,。

（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病,、糖尿病,、吸煙、飲酒,、運(yùn)動(dòng),、攝鹽情況等。

（5）了解患者服藥情況,。

（三）分類干預(yù)

（1）對血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmhg）,、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者,，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間,。

（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140 mmhg和（或）舒張壓≥90mmhg,，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者,，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量,、更換或增加不同類的降壓藥物,，2周內(nèi)隨訪。

（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者,，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院,，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（4）對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育,，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評估進(jìn)展,。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。

（四）健康體檢

對原發(fā)性高血壓患者,，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查,，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫,、脈搏,、呼吸、血壓,、身高,、體重、腰圍,、皮膚,、淺表淋巴結(jié),、心臟、肺部,、腹部等常規(guī)體格檢查,，并對口腔、視力,、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷,。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。

慢病工作計(jì)劃 慢病工作計(jì)劃及總結(jié)篇九

為了落實(shí)縣鄉(xiāng)兩級公衛(wèi)辦工作會議精神,，扎實(shí)做好高血壓,、糖尿病、精神病,、等慢性病的防治工作,。聯(lián)系我村實(shí)際情況，特制定本計(jì)劃：

（一）,、任務(wù)目標(biāo)

1,、執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度；每年至少測一次血壓和血糖,。

2,、對新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料,，建檔率和規(guī)范管理率達(dá)95%以上，有效隨訪率達(dá)85%,。

3,、轄區(qū)內(nèi)35歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)90%，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)90%以上,。

4,、高血壓、糖尿病,、腦卒中和腫瘤的上報(bào)資料準(zhǔn)確,、完整、及時(shí),。

（二）具體措施

1,、設(shè)專人負(fù)責(zé)社區(qū)各項(xiàng)慢病防治工作。

2,、發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)核病人立即轉(zhuǎn)區(qū)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查,，不準(zhǔn)開抗癆藥。

3,、對傳染性肺結(jié)核病人實(shí)施全程督導(dǎo)治療,。規(guī)范服藥率要達(dá)98%以上,。并及時(shí)囑病人按時(shí)做必須的檢查和送痰復(fù)查，出現(xiàn)副反應(yīng)及時(shí)處理或報(bào)告,。

4,、首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖,，做好居民的周期性體檢（一年一次）,。

5、掌握轄區(qū)居民高血壓,、糖尿病人數(shù),，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊登記（高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達(dá)90%，糖尿病達(dá)90%）,，規(guī)范管理和隨訪率均達(dá)95%以上,，每年隨訪四次。

6,、掌握轄區(qū)60歲以上老年人群（常住人口）的基本情況,，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性健康教育工作,，有開展工作記錄及資料,。

7、按要求對重點(diǎn)人群督導(dǎo)訪視,，并有記錄,。

8、按照慢性病防治要求,，及時(shí),、準(zhǔn)確、完整,、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計(jì)成報(bào)表,，按時(shí)上報(bào)。

9,、按照各類慢病防治的需要,，積極開展相應(yīng)的慢病防治，健康宣教育及健康促進(jìn)工作,。

慢病工作計(jì)劃 慢病工作計(jì)劃及總結(jié)篇十

房縣20xx年慢性非傳染性疾病防治工作計(jì)劃 為進(jìn)一步落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項(xiàng)目工作在我縣全面開展,，遵循突出重點(diǎn)，分級管理的原則,，以規(guī)范化建設(shè)管理為標(biāo)準(zhǔn),，以創(chuàng)建“慢病綜合防治示范區(qū)”、“健康湖北”,、“疾控工作強(qiáng)基工程”為契機(jī),，結(jié)合我縣慢病防治實(shí)際情況，努力推進(jìn)湖北省全民健康生活方式行動(dòng),，逐步開展示范創(chuàng)建等健康促進(jìn)活動(dòng)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn),，為我縣慢病綜合防治的開展，特制訂20xx年慢病綜合防治工作計(jì)劃,。

（一）全面實(shí)施基本公共衛(wèi)生均等化項(xiàng)目服務(wù)慢性非傳染性疾病管理工作,，以《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（20xx年版）為依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)，全力做好慢性病相關(guān)的基本公共衛(wèi)生均等化項(xiàng)目服務(wù)的工作落實(shí),。20xx年常住人口居民健康檔案建檔率要達(dá)到100%（紙質(zhì)和電子）,，65歲以上老年人、高血壓,、糖尿病,、重性精神病患者登記率達(dá)到60%及以上，規(guī)范化管理率達(dá)到60%及以上,，血壓,、血糖控制率達(dá)到45%及以上。

（二）重點(diǎn)做好慢性病綜合防治工作,，以城鄉(xiāng)居民健康檔案建檔為支撐,，積極探索以人群分類管理為基礎(chǔ)，以高血壓,、糖尿病,、老年人健康管理、重性精神疾病為重點(diǎn)的慢病防治工作方法與途徑,。

（三）積極開展慢性病控制工作,。促進(jìn)縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)死因監(jiān)測、網(wǎng)絡(luò)報(bào)告工作及腫瘤監(jiān)測工作的進(jìn)一步實(shí)施,。督導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院城鄉(xiāng)居民健康檔案建檔工作任務(wù)的落實(shí)，加強(qiáng)質(zhì)量控制,，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量,。

（四）積極推進(jìn)全民健康生活方式行動(dòng)，以示范創(chuàng)建工作為重心,，指導(dǎo)全縣開展形式多樣的慢性非傳染性疾病相關(guān)的健康宣傳,、健康促進(jìn)活動(dòng)。

（一）全面落實(shí)居民健康檔案,、慢性非傳染性疾病相關(guān)的基本公共衛(wèi)生均等化項(xiàng)目服務(wù)工作,。

1、以建立居民健康檔案為基礎(chǔ),，慢性病健康教育為重點(diǎn),，探索疾控機(jī)構(gòu)指導(dǎo)基層公共衛(wèi)生開展慢病防治的方法與模式,。

2、做好業(yè)務(wù)指導(dǎo)與培訓(xùn),，推廣國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范和湖北省慢病社區(qū)綜合防治技術(shù),，舉辦慢性病綜合防治培訓(xùn)班，加強(qiáng)慢病防治隊(duì)伍能力建設(shè),。

3,、每季度開展居民健康檔案、慢病管理情況的督導(dǎo),、統(tǒng)計(jì)和評估,，并在全縣進(jìn)行信息通報(bào)。每月及時(shí)上報(bào),、審核公共衛(wèi)生信息報(bào)表,。

（二）做好慢性非傳染性疾病相關(guān)的死因監(jiān)測、腫瘤監(jiān)測工作,。

（1）在縣直醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展死因監(jiān)測、腫瘤監(jiān)測工作,，做好常規(guī)死因網(wǎng)報(bào)審核及分析工作,。

（2）加強(qiáng)死因、腫瘤監(jiān)測工作督導(dǎo),，提高死因,、腫瘤監(jiān)測工作質(zhì)量。

（3）舉辦死因監(jiān)測培訓(xùn)班,，提高專業(yè)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和工作能力,。

（三） 慢性病人隨訪管理

1、通過居民健康體檢對發(fā)現(xiàn)的慢性病進(jìn)行登記,、管理,，重點(diǎn)做好高血壓、糖尿病,、重性精神病和老年人健康管理,，積極推廣患者自我管理模式。

2,、督促落實(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對轄區(qū)內(nèi)的高血壓病人,、糖尿病病人進(jìn)行一年不低于四次面對面隨訪工作，落實(shí)對老年人進(jìn)行一年一次健康體檢和重性精神病人的隨訪管理,，按要求做好相關(guān)項(xiàng)目檢查,，做好隨訪記錄、填寫存檔備查并保證信息的真實(shí)性,、準(zhǔn)確性,。同時(shí)做好服務(wù)券的督導(dǎo),、管理工作。

（四 ）開展健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)

1,、采取多種形式開展慢性非傳染性疾病相關(guān)知識的宣傳健康教育活動(dòng),、充分利用廣播電視進(jìn)行宣傳慢性病防治知識。

2,、組織專業(yè)技術(shù)人員對慢性病人進(jìn)行慢性病防治知識講座,。

（五 ）積極推進(jìn)全民健康生活方式行動(dòng)。

1,、按照省衛(wèi)生廳《湖北省全民健康生活方式行動(dòng)實(shí)施方案》的要求,，協(xié)助衛(wèi)生行政部門在全市開展全民健康生活方式行動(dòng)，重點(diǎn)開展全民健康生活方式示范創(chuàng)建活動(dòng),，有計(jì)劃地在全縣建立

示范社區(qū),，示范單位、示范食堂,、示范餐廳,、示范超市等，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)廣大居民的積極性,，逐步提高居民健康素質(zhì),。

2、在城關(guān),、紅塔,、軍店、化龍等重點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展全民健康生活方式行動(dòng)的健康教育和行為干預(yù)試點(diǎn),。規(guī)范和完善健康促進(jìn)活動(dòng)內(nèi)容,，為全面推進(jìn)全民健康生活方式行動(dòng)探索和經(jīng)驗(yàn)收集，并做好全民健康生活方式行動(dòng)信息上報(bào)工作,。

1,、指導(dǎo)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)制定本年度慢性病防治工作計(jì)劃，制定完成每季度督導(dǎo)計(jì)劃和方案

2,、制定完成“5,、31”世界無煙日、“9,、20”全國愛牙日,、“10,、8”全國高血壓日,、“11、14”世界糖尿病日等相關(guān)慢性病宣傳日計(jì)劃,、方案,，指導(dǎo)開展好宣傳活動(dòng),，并完成宣傳總結(jié)工作。,。

3,、全年開展“腫瘤監(jiān)測”、“死因監(jiān)測”,、“全民健康行動(dòng)”工作,，并做好報(bào)表、年報(bào)分析,、統(tǒng)計(jì)總結(jié)工作,。

4、12月份整理資料,，迎接上級有關(guān)部門的年終檢查和考評工作,。

慢病工作計(jì)劃 慢病工作計(jì)劃及總結(jié)篇十一

隨著生活方式的改變和老齡化的加速，糖尿病,、高血壓病患病率呈快速上升趨勢,。致殘率、致死率高,，嚴(yán)重影響患者的身心健康,。并給個(gè)人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān),。根據(jù)慢性病防治相關(guān)文件的要求及國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求,，特制定20xx年糖尿病、高血壓病防治管理工作計(jì)劃,。

1,、大力培訓(xùn)村醫(yī)對糖尿病、高血壓病的管理知識,，使村醫(yī)能夠熟練掌握糖尿病,、高血壓病的管理知識，利用村醫(yī)對現(xiàn)有糖尿病,、高血壓病患者及時(shí)進(jìn)行每年至少4次面對面隨防管理,，精準(zhǔn)扶貧慢病人員增加4次面對面隨訪。原始資料上報(bào)衛(wèi)生院,，及時(shí)錄入,。

2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式,，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病,、高血壓病患者，提高糖尿病、高血壓病的早診率和早治率,。

3,、對35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓,。

4,、加強(qiáng)糖尿病、高血壓病患者的隨訪管理,，提高糖尿病,、高血壓病的規(guī)范管理率和控制率，提高糖尿病,、高血壓病患者的自我管理和知識和技能,，減少或延緩糖尿病、高血壓病并發(fā)癥的發(fā)生,。

5,、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展糖尿病,、高血壓病專題知識講座及大眾宣傳,，普及社區(qū)居民糖尿病、高血壓病的防治知識,，控制各種危險(xiǎn)因素,，提高人群的健康意識。

5,、高危人群防治知識知曉率達(dá)80%

6,、對高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評價(jià)。

7,、根據(jù)衛(wèi)生局年初下達(dá)的慢病篩查,、管理目標(biāo)數(shù)積極的開展慢病工作。

1,、利用建立農(nóng)村居民健康檔案,、健康體檢、衛(wèi)生院及各村衛(wèi)生站的診療,、免費(fèi)測血糖,、血壓、主動(dòng)檢測等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病,、高血壓病患者,。

2、糖尿病,、高血壓病患者的登記,，將檢出的糖尿病、高血壓病患者以及高危人群做登記管理建立糖尿病、高血壓病患者管理登記薄,，并將所有信息錄入衛(wèi)生服務(wù)管理系統(tǒng)進(jìn)行規(guī)范化電子檔案管理。

3,、糖尿病,、高血壓病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診，對檢出的糖尿病,、高血壓病患者收集詳細(xì)的病史,，并進(jìn)行必要的體格和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》20xx版的服務(wù)要求進(jìn)行臨床評估,，實(shí)行分級管理和隨防,，對糖尿病、高血壓病患者實(shí)行藥物和非藥物治療,。

(1)測量血壓,、空腹血糖并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/l或血糖≤3.9mmol/l,，收縮壓≥180mmhg和/或舒張壓≥110mmhg,，有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味,、心悸,、出汗、食欲減退,、惡心,、嘔吐、多飲,、多尿,、腹痛、有深大呼吸,、皮膚潮紅,，持續(xù)性心動(dòng)過速，心率超過100次/分鐘,體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況,如視力突然驟降,、妊娠期及哺乳期血糖,、血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí),，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診,。對于緊急轉(zhuǎn)診者在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

(2)若不需緊急轉(zhuǎn)診,，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀,。

(3)測量體重、計(jì)算體質(zhì)指數(shù)bmi檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。

(4)詢問患者疾病情況和生活方式,包括心腦血管疾病,、吸煙,、飲酒、運(yùn)動(dòng),、主食攝入情況等,。

(5)了解患者服藥情況。

1,、對血糖,、血壓控制滿意,空腹血糖值<7.0mmol/l、血壓《140/90mmhg,，65歲以上血壓《150/90mmhg無藥物不良反應(yīng),、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者,預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。

2,、對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意,，空腹血糖值≥ 7.0mmol/l/血壓〉140/90mmhg或65歲以上血壓《150/90mmhg，藥物不良反應(yīng)的患者,，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo),，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖,、降壓藥物2周內(nèi)隨訪,。

3、對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖,、血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況,。

4、對所有的患者進(jìn)行針對性的健康教育與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評估進(jìn)展,。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診,。

1、對確診的2型糖尿病,、高血壓病患者每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢,，體檢可與隨訪相結(jié)合。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表,。

2,、對65歲及以上老年人確診的2型糖尿病、高血壓病患者每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢,。體檢率達(dá)95%,。

1、糖尿病,、高血壓病高危人群的界定和檢出,。按照糖尿病,、高血壓病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療,、健康體檢,、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群,。

2,、糖尿病、高血壓病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)對高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法,，開展健康教育以改變不良的.生活方式，通過健康教育提高高危人群對糖尿病,、高血壓病相關(guān)知識及危險(xiǎn)因素的了解,，給予健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓,，血糖,。

根據(jù)轄區(qū)人群的健康需求，在本鎮(zhèn)廣泛開展糖尿病防治知識宣傳,，提倡健康的生活方式,，鼓勵(lì)其改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素,，預(yù)防和減少糖尿病,、高血壓病的發(fā)生。

1,、在鎮(zhèn)及各村設(shè)健康教育宣傳欄并有糖尿病,、高血壓病防治知識宣傳專欄。制作糖尿病,、高血壓病防治知識宣傳單,，通過糖尿病、高血壓病健康主題宣傳日咨詢活動(dòng)發(fā)放,。

2,、在公共衛(wèi)生科每季度舉辦健康教育講座中最少有1次糖尿病、高血壓病專題講坐,。

3,、院健康教育展架上放置糖尿病、高血壓病防治知識的宣傳資料,。開展免費(fèi)測血壓,、血糖活動(dòng)。

按照社區(qū)有關(guān)糖尿病管理規(guī)范對患者進(jìn)行健康管理,，在糖尿病管理的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)保健治療,，每年中醫(yī)健康管理不少于一次,。

按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》20xx版服務(wù)要求對村醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對糖尿病,、高血壓病的管理質(zhì)量,。

過程評估

糖尿病、高血壓病建檔動(dòng)態(tài)管理情況,，糖尿病,、高血壓病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況,，就診者的滿意度等,。

效果評估

糖尿病、高血壓病防治知識知曉率,，糖尿病,、高血壓病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，糖尿病,、高血壓病的血糖,、血壓控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

1,、由衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科組織督導(dǎo)和考核,，每月進(jìn)行一次對村醫(yī)的考核，考核意見及時(shí)反饋到被檢村衛(wèi)生站,，以便及時(shí)改進(jìn)工作,。

2、考核指標(biāo)

1,、轄區(qū)內(nèi)糖尿病,、高血壓病患者的建檔率和建檔合格率

2、轄區(qū)內(nèi)糖尿病,、高血壓病患者隨訪人數(shù)和規(guī)范管理率

3,、參加培訓(xùn)及培訓(xùn)合格率

4、轄區(qū)內(nèi)糖尿病,、高血壓病防治知識知曉率

5,、糖尿病患、高血壓病者生活方式改變率

6,、糖尿病,、高血壓病控制率

7.各種活動(dòng)的記錄和歸檔情況

慢病工作計(jì)劃 慢病工作計(jì)劃及總結(jié)篇十二

1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對冠心病,、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進(jìn)行網(wǎng)路直報(bào)工作,，制定慢病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作制度,，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作,，責(zé)任落實(shí)到人。

疾控中心每季度對慢病報(bào)告工作進(jìn)行檢查,、督導(dǎo),，并寫出簡報(bào)。

2,、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式,，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,，提高高血壓,、糖尿病的早診率和早治率。

3,、加強(qiáng)社區(qū)高血壓,、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓,、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能,，減少或延緩高血壓,、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4,、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)為基礎(chǔ),，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手,，探索建立xx區(qū)疾控中心管理,、評價(jià)，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷,、個(gè)體化治療,、提供技術(shù)支持，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)隨訪管理高血壓,、糖尿病管理模式和機(jī)制,。

5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),，定期開展高血壓,、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓,、糖尿病的防治知識,，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識,。

6,、建立規(guī)范化的高血壓,、糖尿病計(jì)算機(jī)檔案檔案管理系統(tǒng)。

1,、建立社區(qū)居民健康檔案,，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率大于40%;

2、建立高血壓,、糖尿病患者的健康檔案,，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄,。

1,、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者100名;

2、對至少20名以上的患者進(jìn)行規(guī)范化管理,，其血壓控制率≥60%;

3,、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群20名;

4、高危人群每年至少測1次血壓得比例達(dá)50%;

5,、對高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價(jià);

6,、35歲以上居民3年至少測1次血壓得比例達(dá)60%;

7、居民高血壓防治知識知曉率達(dá)60%,。

1,、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者30名;

2、至少對其中15名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理,，血糖控制率到60%;

3,、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名，每年至少測1次血糖的比例達(dá)40%;

4,、高危人群防治知識知曉率達(dá)60%;

5,、對高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評價(jià)。

建立慢病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)和工作制度;對社區(qū)一般人群,、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作,，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制,。

(一),、利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，對今年新發(fā)的冠心病,、糖尿病,、腦卒中、惡性腫瘤病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào),。建立慢性病報(bào)告工作制度,，責(zé)任落實(shí)到人。

(二),、高血壓,、糖尿病的管理

1,、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立社區(qū)居民健康檔案,、健康體檢,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費(fèi)測血壓,、血糖,、主動(dòng)檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者,。

2、高血壓,、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓,、糖尿病患者以及成都市慢病報(bào)告網(wǎng)絡(luò)所報(bào)告的屬于本社區(qū)的高血壓、糖尿病患者,，建立高血壓,、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行微機(jī)化管理,。

3,、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查,，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估,，實(shí)行分級管理和隨訪,，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》,。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)繼續(xù)治療,、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃,，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持,。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對檢出的糖尿病患者,，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《社區(qū)糖尿病患者管理卡》,。對糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療,。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)繼續(xù)治療和隨訪,。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃,，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

(三),、高血壓,、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

1、高血壓,、糖尿病高危人群的界定和檢出,。

按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn),，通過日常診療,、健康體檢、建立健康檔案,、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病高危人群。

2,、高血壓,、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)

對高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式,，通過健康教育提高高危人群對高血壓,、糖尿病相關(guān)知識及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo),，定期測量血壓,，血糖。

(四),、社區(qū)一般人群的健康促進(jìn)

根據(jù)社區(qū)人群的健康需求,，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳,，提倡健康的生活方式,，鼓勵(lì)社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素,，預(yù)防和減少高血壓,、糖尿病的發(fā)生。

1,、在社區(qū)建立高血壓,、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容,，制作高血壓,、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給社區(qū)人群,。

2,、在社區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座,、義診等活動(dòng),。

3、利用社區(qū)居民活動(dòng)室等居民較集中的地方作為高血壓,、糖尿病防治知識的宣傳陣地,，擺放各種宣傳資料。

4,、在社區(qū)開展免費(fèi)測血壓,、血糖活動(dòng)。

按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》,、《中國高血壓防治指南》,、《中國糖尿病防治指南》對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對高血壓,、糖尿病的管理質(zhì)量,。

1、過程評估

高血壓,、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況,，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況,，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況,，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等,。

2,、效果評估

高血壓、糖尿病防治知識知曉率,，高血壓,、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率,，高血壓,、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況,。

(一),、由區(qū)衛(wèi)生局組織督導(dǎo)和考核，考核意見及時(shí)反饋到被檢單位,，以便及時(shí)改進(jìn)工作,。

(二)、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度,，加強(qiáng)自我檢查,。

(三)、考核指標(biāo)

1,、社區(qū)高血壓,、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率;

2、社區(qū)高血壓,、糖尿病患者隨訪人數(shù)和規(guī)范管理率;

3,、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)及培訓(xùn)合格率;

4、社區(qū)人群高血壓,、糖尿病防治知識知曉率;

5,、高血壓、糖尿病患者生活方式改變率;

6,、高血壓,、糖尿病控制率;

7、工作制度制定和實(shí)施情況;

8,、各種活動(dòng)的記錄和歸檔情況,。

慢病工作計(jì)劃 慢病工作計(jì)劃及總結(jié)篇十三

慢病工作包括健康檔案管理、慢病管理,、居家養(yǎng)老,、家庭醫(yī)生式服務(wù)、高血壓自我管理小組,、糖尿病社區(qū)項(xiàng)目等日常性工作,，同時(shí)還有許多疾控中心布置的臨時(shí)性工作。

主動(dòng)上門,、電話追訪,、門診就醫(yī)者的健康檔案進(jìn)行完善，并制定四種慢病干預(yù)計(jì)劃,，每個(gè)站每年要進(jìn)行四次干預(yù)活動(dòng),。均需對慢病進(jìn)行規(guī)范化管理。對轄區(qū)居民健康檔案根據(jù)區(qū)域劃分進(jìn)行分配,，對負(fù)責(zé)的轄區(qū)居民進(jìn)行主動(dòng)搜索,，提高健康檔案的利用率，積極主動(dòng)利用電子健康檔案,。

1.規(guī)范化管理工作：根據(jù)區(qū)疾控中心的統(tǒng)一部署,，要求高血壓登記率為60%，規(guī)范管理率為35%,，控制率為30%,，糖尿病登記率為60%，規(guī)范管理率為30%，控制率為25%每個(gè)社區(qū)服務(wù)站針對高血壓,、糖尿病管理,，開展多種形式的干預(yù)活動(dòng)，活動(dòng)次數(shù)每個(gè)管轄的居委會至少開展2次高血壓,、糖尿病干預(yù)活動(dòng),，全中心全年共需完成48場次的干預(yù)活動(dòng)。包括門診咨詢,，健康講座,，電話訪談等。按疾控規(guī)中心加強(qiáng)控制質(zhì)量,，每個(gè)月進(jìn)行一次考核,。

2.宣傳咨詢講座和培訓(xùn)工作：

⑴在4月7日世界衛(wèi)生日

⑵9月1日健康生活方式日

⑶9月20日愛牙日，

⑷10月8日高血壓日

⑸10月10日精神衛(wèi)生日

(6)10月29日腦卒中日宣傳,，

(7)11月14日糖尿病日,、以及健康科普知識宣傳等開展宣傳活動(dòng)。同時(shí)與健康教育活相結(jié)合,，充分利用健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng)廣泛開展慢病宣傳工作,。

3.居民健康檔案的管理：中心與轄區(qū)6個(gè)服務(wù)站建立網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，建立電子信息平臺,，電子檔案可以在中心內(nèi)資源共享,，實(shí)行統(tǒng)一化管理。并且電子檔案與醫(yī)生工作站連接,，形成了門診,、慢病和檔案管理相結(jié)合，形成系統(tǒng)管理,，連續(xù)管理,。

4.繼續(xù)完善健康檔案的電子化管理工作，要求各社區(qū)服務(wù)站針對新建健康檔案,，追訪管理人數(shù),，新篩慢病人數(shù)，規(guī)范管理慢病人數(shù)按要求完成,。

1,、我們與街道社區(qū)辦、12家居委會進(jìn)行溝通協(xié)商,，組織轄區(qū)老人進(jìn)行健康體檢,，xx年將繼續(xù)為轄區(qū)老人進(jìn)行免費(fèi)健康體檢。發(fā)現(xiàn)疾病及時(shí)轉(zhuǎn)診,，發(fā)現(xiàn)可疑病情建議到大醫(yī)院做進(jìn)一步的檢查。

2、xx年繼續(xù)收集完善和更新老年人群基礎(chǔ)資料:爭取得到街道辦事處,、社管中心,、低保所等單位的積極配合，收集60歲以上老人名單,，六種特殊老年人低保人員名單,，殘疾人名單，孤寡老人,、空巢老人,、和高齡老人名單。

3,、老年人慢病健康教育工作：xx年繼續(xù)與社區(qū)健康教育相結(jié)合,，認(rèn)真完成績效考核細(xì)則中對居家養(yǎng)老健康宣教部分的工作要求，保質(zhì)保量的完成12個(gè)居委會全年48次老年人健康教育大課堂活動(dòng),。

根據(jù)家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案,，每個(gè)團(tuán)隊(duì)完成衛(wèi)生局下達(dá)的簽約數(shù)量和指標(biāo)，并納入中心的績效考核中,。及時(shí)完成每個(gè)月的報(bào)表統(tǒng)計(jì)上傳工作,，完成網(wǎng)絡(luò)專報(bào)工作。加強(qiáng)家庭醫(yī)生式服務(wù)的宣傳,。

根據(jù)去年衛(wèi)疾控統(tǒng)一部署,，在xx年**創(chuàng)示范區(qū)，繼續(xù)完成高血壓自我管理工作,。

慢病工作計(jì)劃 慢病工作計(jì)劃及總結(jié)篇十四

一,、工作目標(biāo)

1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作,，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作,，責(zé)任落實(shí)到人,。

2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式,，早期發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者，提高高血壓,、糖尿病的早診率和早治率,。

3、加強(qiáng)基層高血壓,、糖尿病患者的隨訪管理,，提高高血壓,、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能,，減少或延緩高血壓,、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4,、以我院為核心,，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼,，個(gè)體防治入手,，探索建立縣疾控中心管理、評價(jià)我院協(xié)助診斷,、個(gè)體化治療,、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓,、糖尿病管理模式和機(jī)制,。

5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),，定期開展高血壓,、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓,、糖尿病的防治知識,，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識,。

6,、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng),。

二,、建檔工作目標(biāo)

1、建立基層居民健康檔案,，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上;

2,、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案,，應(yīng)有隨訪記錄,、治療記錄及健康教育記錄。

三,、實(shí)施計(jì)劃

建立慢病工作制度;對基層一般人群,、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓,、糖尿病綜合防治機(jī)制,。

1,、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立基層居民健康檔案,、健康體檢,、基層衛(wèi)生院的診療,、基層免費(fèi)測血壓,、血糖、主動(dòng)檢測,、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者。

2,、高血壓,、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理,。

3,、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查,，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估,，實(shí)行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》,。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案,。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療,、隨訪,。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持,。

4,、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理,，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療,。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí),，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療和隨訪,。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃,，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

慢病工作計(jì)劃 慢病工作計(jì)劃及總結(jié)篇十五

根據(jù)現(xiàn)中心轄區(qū)人口數(shù)62408人(其中中心55093人,，利民路服務(wù)站7315人)的基本情況,，結(jié)合《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（20xx年版）》的要求,，為圓滿完成《四川省基本公共衛(wèi)生服務(wù)基本項(xiàng)目績效考核辦法》中慢病管理的目標(biāo)任務(wù)，特?cái)M定工作計(jì)劃如下：

轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者,；2型糖尿病患者,。

（全科4、5診室）

（一）,、高血壓患者管理

對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民,，每年在其第一次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測量血壓。建議高危人群（本人注：直系親屬有原發(fā)性高血壓）每半年至少測量1次血壓,，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)（在門診登記中反映）,。

按什邡市20xx年各鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)，20xx年全年應(yīng)完成高血壓管理人數(shù)按所管轄人口比例分解,，62408*86%*18.8%*50%≈5045人（中心4454人,；服務(wù)站591人）。

（二）,、隨訪評估

對原發(fā)性高血壓患者,，每年要提供至少4次面對面的隨訪。

（1）測量血壓并評估是否存在危急情況,，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmhg和（或）舒張壓≥110mmhg,；意識改變、劇烈頭痛或頭暈,、惡心嘔吐,、視力模糊、眼痛,、心悸,、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一,，或存在不能處理的其他疾病時(shí),，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況,。

（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診,，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

（3）測量體重,、心率,，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（bmi）。

（4）詢問患者疾病情況和生活方式,，包括心腦血管疾病,、糖尿病,、吸煙、飲酒,、運(yùn)動(dòng),、攝鹽情況等。

（5）了解患者服藥情況,。

（三）分類干預(yù)

（1）對血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmhg）,、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者,，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間,。

（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意,，即收縮壓≥140 mmhg和（或）舒張壓≥90mmhg,，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性,，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量,、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪,。

（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者,，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況,。

（4）對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育,，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診,。

（四）健康體檢

對原發(fā)性高血壓患者,，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合,。內(nèi)容包括體溫,、脈搏、呼吸,、血壓,、身高、體重,、腰圍,、皮膚、淺表淋巴結(jié),、心臟,、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查,，并對口腔,、視力,、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表,。

（一）,、糖尿病患者管理

對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群（本人注：直系親屬有2型糖尿病）進(jìn)行有針對性的健康教育,，建議其每年至少測量1次空腹血糖,，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)（在門診登記中反映）。

按什邡市20xx年各鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)任務(wù),，20xx年全年應(yīng)完成糖尿病管理人數(shù)按所管轄人口比例分解,， 62408*86%*9.7%*40% ≈20xx人（中心1838人；服務(wù)站244人）

（二）隨訪評估

對確診的2型糖尿病患者,，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測,，至少進(jìn)行4次面對面隨訪。