在日常學(xué)習(xí),、工作或生活中，大家總少不了接觸作文或者范文吧,，通過(guò)文章可以把我們那些零零散散的思想,，聚集在一塊。相信許多人會(huì)覺得范文很難寫,？接下來(lái)小編就給大家介紹一下優(yōu)秀的范文該怎么寫,，我們一起來(lái)看一看吧。

放棄索賠申請(qǐng)書 新華保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書篇一

申請(qǐng)事項(xiàng)

住院醫(yī)療( ) 意外醫(yī)療( ) 門診醫(yī)療( ) 住院安心( ) 死 亡( ) 殘 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )

被保險(xiǎn)人姓名_________________ 性別_________________ 年齡_________________

身份證號(hào)碼 ____________________________ 單位名稱職業(yè)____________________________

事故經(jīng)過(guò)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

事故日期_____________________________________________________________________________________

原因_________________________________________________________________________________________

地點(diǎn)__________________________________

現(xiàn)狀__________________________________

事故是否已通知本公司 □ 是 請(qǐng)注明日期： 年 月 日 □ 否

事故經(jīng)過(guò)(申請(qǐng)人詳細(xì)填寫)_____________________________________________________________________________________________________

事故是否報(bào)公安/交警/勞動(dòng)或衛(wèi)生部門處理 □ 是 (請(qǐng)附材料) □否

事故者如身故,，是否已檢驗(yàn)死因 □ 是 (請(qǐng)附材料) □否

目前是否正在申請(qǐng)或已獲得其它保險(xiǎn)公司,、社保或第三者的給付及補(bǔ)償,， □ 是 □否

若是,，請(qǐng)具體說(shuō)明：___________________________________________________________________________________________________________

申請(qǐng)人姓名_________________

聯(lián)系電話_________________

與被保險(xiǎn)人關(guān)系_________________

□ 配偶 □本人 □ 父母/子女 □監(jiān)護(hù)人

理賠通知送達(dá)地址___________________________________________________

郵編_________________

如屬保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)金領(lǐng)取方式： 1,、銀行轉(zhuǎn)帳 2 ,、委托 (單位/個(gè)人) 3、自領(lǐng)

開戶銀行_________________

戶名(限申請(qǐng)者本人)_________________

帳號(hào)__________________________________

鄭重聲明：

1,、 本人保證在理賠申請(qǐng)書上所填寫的內(nèi)容詳盡確實(shí);

2,、 本人同意任何單位或個(gè)人均可向xx公司提供與此次理賠申請(qǐng)有關(guān)的資料(包括病歷,、帳單、司法證明資料等);

3,、 本人同意自行負(fù)責(zé)因帳號(hào)提供錯(cuò)誤導(dǎo)致劃帳不成功的后果;

4,、 本人同意承擔(dān)因報(bào)案通知延遲致使本次事故保險(xiǎn)責(zé)任無(wú)法確定的相關(guān)責(zé)任。

投保單位證明： 申請(qǐng)人簽字：

投保單位簽章： 年 月 日

年 月 日

放棄索賠申請(qǐng)書 新華保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書篇二

中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司：

我叫×××,，男,，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學(xué)九年級(jí)學(xué)生×××（男,，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××,，××××年××月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)）()的父親，被保險(xiǎn)人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病,，經(jīng)多方醫(yī)治無(wú)效,，于××××年×月××日死亡。

今委托被保險(xiǎn)人×××的母親×××,，女,，系××縣×××鎮(zhèn)×××村五組村民，身份證號(hào)碼：××××××××××××××××××,， 辦理被保險(xiǎn)人×××的保險(xiǎn)理賠事宜,，特提出理賠申請(qǐng) 望予以接納辦理

此致

申請(qǐng)人：×××

**年**月**日困

放棄索賠申請(qǐng)書 新華保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書篇三

申請(qǐng)人：某某

性別：×

年齡：××歲

身份證號(hào)：123456789123456789

住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號(hào)

電話：123456789

被申請(qǐng)人：某某公司事實(shí)與理由申請(qǐng)人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí),。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失,，右手中指開放傷,、功能部分喪失。為玖級(jí),。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用：

1,、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資,。

2,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資,。

3,、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資,。共計(jì)27個(gè)月,，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整,。

申請(qǐng)人:某某

某年某月某日

放棄索賠申請(qǐng)書 新華保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書篇四

致：xx礦業(yè)有限責(zé)任公司技改部,。

xx中安監(jiān)理公司,。

我單位在機(jī)修車間工程施工中預(yù)到地方老鄉(xiāng)因不明原因生事而發(fā)生停工一事和不明原因大網(wǎng)高壓停電停工所引起的工程費(fèi)用一事提出索賠報(bào)告。

1：我方從20xx年5月13日開工以來(lái)積極組織施工隊(duì)伍不分晝夜的緊張施工,，5月19日驗(yàn)收基層合格，5月20日剛進(jìn)入基層沙礫石回填工作,，在5月21日由于不明地方老鄉(xiāng)因與礦上發(fā)生的不明原因的沖突而致我單位的工程無(wú)法正常進(jìn)行而停工至5月28日中午10點(diǎn)才重新施工,，其中發(fā)生的人工費(fèi)和機(jī)健費(fèi)用如下：

5.21至5.28共計(jì)7天時(shí)間，每天工作12小時(shí)：

早晨5點(diǎn)至8點(diǎn),，中午9點(diǎn)至13點(diǎn),，下午15點(diǎn)至20點(diǎn)。

1}：人工費(fèi)：管理人員：五人*7=35日*1.5=52.5工日,。

施工人員：21人*7=147日*1.5=20.工日,。 2：}機(jī)鍵費(fèi)：壓路機(jī)7*一小時(shí)400元*12=33600元

裝栽機(jī)7*一小時(shí)200元*12=16800元 2：在我方二次施工中的基礎(chǔ)墊層混凝土剛剛完成進(jìn)入獨(dú)立柱鋼筋混凝土基礎(chǔ)施工時(shí)，有因大網(wǎng)高壓停電而發(fā)生的停工費(fèi)用：

6.19中午10：00左右停電至21日中午11：30來(lái)電

共計(jì)：停工工時(shí)25.5小時(shí),。

1：管理人員：5人*25.5/8=16.2工日,。

2：鋼筋工：8人*25.5/8=25.5工日。

3：木工班：17*25.5/8=54.2工日,。

4：施工班：22人*25.5/8=70.13工日,。

5：其他工人：12*25.5/8=38.32工日。

以上是我方發(fā)生的實(shí)際費(fèi)用,，敬請(qǐng)你們給予解決答復(fù)為盼最終費(fèi)用按決算走,。

xx中原建司十四項(xiàng)目部

20xx.6.23

放棄索賠申請(qǐng)書 新華保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書篇五

申請(qǐng)賠償人：吳清島，男,，1970年2月24日出生,，漢族。住福建省南安市美林街道辦事處福溪村中甲127號(hào),。身份證號(hào)：xxxxxxxx,，電話：xxxxx。

被申請(qǐng)賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：南安市公安局,，法定代表人：莊文斌,。

事實(shí)和理由：

20xx年，南安市福溪村被南安市列入擬建“南安市行政中心”,，后改名“市民中心”,。同時(shí)，對(duì)福溪村中甲,、新山村民集體土地進(jìn)行征用,，村民吳清島擁有的一口日常生活飲用水機(jī)井也在征用范圍內(nèi)。（該機(jī)井是村民吳清島自費(fèi)雇傭地質(zhì)勘測(cè)隊(duì)工人對(duì)水源處進(jìn)行挖鉆形成機(jī)井,，并購(gòu)買電機(jī)等飲水設(shè)施將該水源引為日常生活飲用水,。）20xx年6月間,，由于征地需要，該機(jī)井被征用,，福溪村村委會(huì)委派村干部陳文殿及村民吳家財(cái)?shù)絽乔鍗u家中與吳清島協(xié)商機(jī)井補(bǔ)償事宜,。經(jīng)協(xié)商，雙方同意村委會(huì)對(duì)吳清島被征用的機(jī)井補(bǔ)償人民幣9000元,，并當(dāng)場(chǎng)擬立補(bǔ)償協(xié)議書一份,，吳清島簽名后協(xié)議書被陳文殿以村委會(huì)存檔為由帶走。

20xx年8月間至20xx年1月間,，福溪村村委會(huì)要征用吳清島的房屋,，遭到吳清島的拒絕。福溪村村委會(huì)為了教訓(xùn)吳清島,，偽造材料向南安市公安機(jī)關(guān)報(bào)案,，舉報(bào)吳清島詐騙福溪村村委會(huì)9000元。20xx年7月28日,，吳清島被公安機(jī)關(guān)強(qiáng)行帶走并進(jìn)行刑事拘留,，理由是吳清島于20xx年向福溪村村委會(huì)敲詐勒索了機(jī)井補(bǔ)償款9000元。事實(shí)上20xx年吳清島領(lǐng)取的9000元是村委會(huì)與吳清島協(xié)商后自愿做出的機(jī)井征用補(bǔ)償款,，協(xié)商當(dāng)日,，吳家財(cái)受村委會(huì)委派與村干部陳文殿一同在場(chǎng)，并不存在吳清島敲詐勒索,、詐騙村委會(huì)一事,。

申請(qǐng)事項(xiàng)：

南安市公安局于20xx年7月28日對(duì)美林街道辦事處福溪村村民吳清島以詐騙罪為由進(jìn)行錯(cuò)誤刑事拘留于南安市看所守，并于20xx年8月5日至20xx年8月1日辦理取保候?qū)彵O(jiān)居,。致吳清島失去人身自由的權(quán)利,，無(wú)法參與社會(huì)日常事務(wù)工作，讓吳清島一家失去主要的經(jīng)濟(jì)來(lái)源,。南安市公安局8日的錯(cuò)誤刑事拘留及361日取保候?qū)彵O(jiān)居給吳清島帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)損失及精神傷害,！根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第二章第二節(jié)賠償請(qǐng)求人及賠償義務(wù)機(jī)關(guān)第六條，受害的公民,、法人和其他組織有權(quán)要求賠償,。針對(duì)本案賠償事實(shí)，吳清島為本案受害公民,，有權(quán)向南安市公安局申請(qǐng)賠償,。根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第三章第一節(jié)第十五條第一款，對(duì)沒有犯罪事實(shí)或者沒有事實(shí)證明有犯罪重大嫌疑人的錯(cuò)誤拘留的,，受害人有取得賠償?shù)臋?quán)利,。

吳清島被南安市公安局錯(cuò)誤拘留8日（每日拘留24小時(shí)），因國(guó)家法定工作時(shí)間為每日8小時(shí),，故每拘留一日應(yīng)按三日計(jì)算共24日,，以及取保候?qū)彵O(jiān)居361日,，兩者共計(jì)385日。根據(jù)《國(guó)家賠償法》,，南安市公安局（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)）應(yīng)予正視事實(shí),，賠償吳清島誤工損失費(fèi)每天162。25元/日×385日（共62466元）,，賠償吳清島精神損失撫慰金10萬(wàn)元,，名譽(yù)損失費(fèi)5萬(wàn)元，南安市公安局應(yīng)予賠償吳清島總計(jì)212466元,。

此致

南安市公安局

申請(qǐng)人：xxx

xx年xx月xx日

放棄索賠申請(qǐng)書 新華保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書篇六

xx保險(xiǎn)公司 ：

我叫xxx，年齡x歲,，所在學(xué)校xxxx .20xx年x月 x日 x時(shí),，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委煟F(xiàn)已痊愈,。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xxx元,，因我辦理貴司保險(xiǎn) ，（保險(xiǎn)單號(hào)xxxx,，保險(xiǎn)名xxxx ,，）特提出理賠申請(qǐng)，望予以接納辦理 .

此致

敬禮

xxx

xxxxxxx

放棄索賠申請(qǐng)書 新華保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書篇七

1,、索賠函的概念

索賠函是指買賣中的任何一方,，以雙方簽訂的合同條款為根據(jù)，具體指出對(duì)方違反合同的事實(shí),，提出要求賠償損失或維護(hù)其他權(quán)利的書面材料,。

2、索賠函的`理由

①質(zhì)量低劣,。

②數(shù)量短缺,。

③包裝不善。

④運(yùn)輸拖欠,。

3,、索賠函的結(jié)構(gòu)

索賠函的結(jié)構(gòu)一般由標(biāo)題、編號(hào),、受書者,、正文、附件,、簽署等六部分組成,。

(1)標(biāo)題

①標(biāo)題的形式比較靈活，既可以根據(jù)實(shí)際情況寫成包括索賠事由文種的完全標(biāo)題樣式,，如：《關(guān)于××的索賠函》,。

②也可以簡(jiǎn)明扼要地寫成不包括索賠事由而只寫文種的簡(jiǎn)單標(biāo)題形式,，如：《索賠函》。

(2)編號(hào)

編號(hào)是為了聯(lián)系與備查用,，寫在右上角,。一般由年號(hào)、代字,、順序號(hào)組成,。

(3)受函者

寫受理索賠者的全稱。

(4)正文

①緣起：提出引起爭(zhēng)議的合同及其爭(zhēng)議的原因,。

②索賠理由：具體指出合同項(xiàng)下的違約事實(shí)及根據(jù),。

③索賠要求和意見：根據(jù)合同及有關(guān)國(guó)家的商法、慣例,，向違約方提出要求賠償?shù)囊庖娀蚱渌麢?quán)利,。

(5)附件

為解決爭(zhēng)議，以有關(guān)的說(shuō)明材料,、證明材料,、來(lái)往的函電作為附件。

(6)簽署

要寫明索賠者所在地和全稱及致函的日期,。

放棄索賠申請(qǐng)書 新華保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書篇八

北京xx貨運(yùn)有限責(zé)任公司：

200x年x月xx日,，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺(tái)，通過(guò)公路運(yùn)輸至深圳,，交付給收貨人劉x(以下簡(jiǎn)稱收貨人),，在深圳收貨人驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于200x年x月x日退回我公司,，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗(yàn),，由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng),，造成設(shè)備和包裝破損,。

此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞,，遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)損失,，而且使我公司對(duì)客戶逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任,。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失：

破損部位及程度 費(fèi)用(元)

上罩：兩合頁(yè)部分螺絲穿孔,，嚴(yán)重掉漆 1300.00

溫室：合頁(yè)部分及四個(gè)邊角破裂 1900.00

橫梁：中間部分壓損 800.00

電機(jī)上罩 50.00

包裝箱 450.00

修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi) 400.00

設(shè)備修理人工費(fèi) 1200.00

費(fèi)用合計(jì) 6100.00

以上是我公司的最低要求，請(qǐng)貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額,，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可,、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用,。7日后如果貴公司不支付賠償金,，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好,，我公司將自己委托修理廠修理,，并通過(guò)法律途徑追償全部損失，不再通知,。

順祝

商祺!

北京xxxx有限責(zé)任公司

200x年x月x日