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保險(xiǎn)索賠的申請(qǐng)書 保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書蓋章蓋啥篇一
申請(qǐng)事項(xiàng):請(qǐng)求中國人民保險(xiǎn)公司廣州市白云支公司按照機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)單的約定向申請(qǐng)人支付車輛損失險(xiǎn)與第三者責(zé)任險(xiǎn)。 事實(shí)與理由:
20xx年1月29日18時(shí)10分,,申請(qǐng)人朱曉偉駕駛粵a4k473號(hào)小客車沿著107線由北往南方向行駛,,行至107線2289km+800m時(shí),碰刮同向行駛由右側(cè)主車道變線至中間主車道由梁炬清駕駛的粵aa9636號(hào)大貨車,,隨即造成車輛及花基損壞,,大貨車上的乘車人梁汝宏,梁金華受傷的交通事故,。清遠(yuǎn)市公安局交通警支察隊(duì)作出責(zé)任認(rèn)定:一,、申請(qǐng)人朱曉偉駕車超速行駛,其行為違反《中華人民共和國道路交通管理?xiàng)l例》第三十五條(一)項(xiàng)規(guī)定,,是造成事故的主要原因,,負(fù)事故的主要責(zé)任。二,、梁炬清駕車變更車道時(shí)未注意安全及讓行,,其行為違反《中華人民共和國道路交通管理?xiàng)l例》第七條一款規(guī)定,是造成事故的次要原因,,負(fù)事故的次要責(zé)任,。三、乘車人梁汝宏,,梁金華不負(fù)事故責(zé)任,。事后,申請(qǐng)人向清遠(yuǎn)市公安局交通警支察隊(duì)提出重新認(rèn)定責(zé)任的申請(qǐng),,清遠(yuǎn)市公安局交通警察支隊(duì)維持了首次認(rèn)定的結(jié)果,。申請(qǐng)人為此支出的事故修理費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用近九萬元,,為傷者墊付了十二萬元的醫(yī)療費(fèi)。事故發(fā)生后,,申請(qǐng)人向貴司提出車輛損失與第三者責(zé)任保險(xiǎn)理賠請(qǐng)求,,貴司受理并且作出了車輛零部件詢
報(bào)價(jià)單,貴司告知申請(qǐng)人,,申請(qǐng)人應(yīng)該首先處理與傷者的醫(yī)療賠償糾紛,,申請(qǐng)人取得申請(qǐng)人與傷者的調(diào)解書或法院的判決書后,貴司會(huì)一并對(duì)車輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠,。
貴司的工作人員并強(qiáng)調(diào):一起交通事故針對(duì)一張保單的多項(xiàng)理賠事項(xiàng)只進(jìn)行一次理賠,,多個(gè)理賠項(xiàng)目一并處理。
傷者梁汝宏,,梁金華直到20xx年10月才向廣州市白云區(qū)人民法院提起民事訴訟,,法院分別判決申請(qǐng)人承擔(dān)梁汝宏285726元,并對(duì)總額為419608元承擔(dān)連帶責(zé)任,;承擔(dān)梁金華8498元,,并對(duì)總額為12127元承擔(dān)連帶責(zé)任,。隨后申請(qǐng)人向廣州市中級(jí)人民法院提起上訴,,廣州市中級(jí)人民法院于20xx年2月13日作出如下判決,申請(qǐng)人承擔(dān)梁汝宏254212元,,并對(duì)總額為374588元承擔(dān)連帶責(zé)任,;承擔(dān)梁金華8128元,并對(duì)總額為11611元承擔(dān)連帶責(zé)任,。
在訴訟期間,,申請(qǐng)人還到了貴司位于德政路的營業(yè)場所進(jìn)行理賠,貴司的工作人員再次告知申請(qǐng)人等待此案審結(jié)后再對(duì)車輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠,。申請(qǐng)人認(rèn)為目前此案已經(jīng)結(jié)案,,客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件,煩請(qǐng)貴司審核申請(qǐng)人所提交的附件,,盡快對(duì)申請(qǐng)人作出理賠,。
申請(qǐng)人:
二oxx年三月九日
保險(xiǎn)索賠的申請(qǐng)書 保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書蓋章蓋啥篇二
申請(qǐng)人:xxxx有限公司
住所地:
被申請(qǐng)人:中國xxxx保險(xiǎn)股份有限公司
住所地:
請(qǐng)求事項(xiàng):
1、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付車輛損失保險(xiǎn)金209509.13元,。
2,、被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人間接損失72000元。
事實(shí)與理由:
20xx年5月13日,,申請(qǐng)人就公司的混凝土泵車(使用性質(zhì):其他非營業(yè)車輛)向被申請(qǐng)人公司投保了機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)單和損失保險(xiǎn),。保險(xiǎn)單號(hào)分別為:pdza20xxxx047245和pdaa20xx0612。承保險(xiǎn)種為機(jī)動(dòng)車損失保險(xiǎn),、第三者責(zé)任險(xiǎn),、車上人員責(zé)任險(xiǎn)(司機(jī)(d11))起重,、裝卸、挖掘車輛損失擴(kuò)展條款(k1)特種車輛固定設(shè)備,、儀器損壞擴(kuò)展條款(k2),、不計(jì)免率覆蓋a/b/d11.保險(xiǎn)期間均為20xx年x月xx日零時(shí)起至20xx年x月xx日二十四時(shí)止。
20xx年10月06日23時(shí)11分許,申請(qǐng)人的司機(jī)x駕駛的贛xxx的重型專項(xiàng)作業(yè)車,,由xxx鎮(zhèn)往xx村方向行駛,,行駛至事發(fā)地時(shí),撞在了道路旁邊的石墩上,,造成車輛損壞的交通事故,。經(jīng)xxx交通管理大隊(duì)道路交通事故認(rèn)定書(簡易程序),申請(qǐng)人公司的司機(jī)xxx承擔(dān)此次事故的全部責(zé)任,。
事發(fā)時(shí),,申請(qǐng)人公司的負(fù)責(zé)人一直聯(lián)系被申請(qǐng)人公司,但是被申請(qǐng)人公司一直以各種借口推脫來到事故現(xiàn)場,,后申請(qǐng)人公司無奈,,投訴被申請(qǐng)人公司員工,兩個(gè)小時(shí)后,,才陸續(xù)來了兩個(gè)工作人員,,工作人員到達(dá)現(xiàn)場后態(tài)度相當(dāng)惡劣,即不積極理解現(xiàn)場情況,,也不積極要求申請(qǐng)人公司出具相關(guān)的材料,。丟下一句:你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故,保險(xiǎn)公司不承擔(dān)任何的賠償”就走了,。
20xx年xx月xx日經(jīng)江西xxx服務(wù)中心的故障檢測分析報(bào)告,,贛xxxx的混凝土泵車故障現(xiàn)象現(xiàn)象是線路短路導(dǎo)致駕駛室右側(cè)燒毀嚴(yán)重,故障的原因分析為:因左側(cè)中部保險(xiǎn)杠碰撞斷裂,,導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂,,引起短路燃燒。解決的方案:對(duì)燒毀線束及模塊等進(jìn)行更換維修,,維修費(fèi)用共209509.13元,。 根據(jù)機(jī)動(dòng)車損失險(xiǎn)條款中的保險(xiǎn)責(zé)任,即符合被保險(xiǎn)人允許的駕駛?cè)藛T在使用保險(xiǎn)車輛過程中,,因火災(zāi),、爆炸等引起的原因,造成保險(xiǎn)車輛的損失,,保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)賠償,。申請(qǐng)人公司駕駛員xxx駕駛證準(zhǔn)駕車型是b2,符合被保險(xiǎn)人允許的駕駛?cè)藛T。
xx市預(yù)拌商品混凝土協(xié)會(huì)價(jià)格表明確的表示,,混凝土泵車一天營運(yùn)價(jià)格是3000元,。于發(fā)生事故的10月16日至今贛xxxx停用已達(dá)24天之久,故申請(qǐng)人公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)申請(qǐng)人公司未能在約定時(shí)間履行合同而造成的損失,,共72000元,。
被申請(qǐng)人公司應(yīng)承擔(dān)申請(qǐng)人支付車輛損失保險(xiǎn)金209509.13元,被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人間接損失72000元,,共計(jì)人民幣281509.13元,。
申請(qǐng)人:xx有限公司
20xx年xx月xx日
保險(xiǎn)索賠的申請(qǐng)書 保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書蓋章蓋啥篇三
申請(qǐng)人:xx
被申請(qǐng)人:xx
申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人因道路交通事故人身損害賠償糾紛一案,業(yè)經(jīng)xx人民法院做出xxxx號(hào)刑事附帶民事判決書?,F(xiàn)該判決已生效,,而被申請(qǐng)人卻沒遵照判決書履行義務(wù)。為此,,特申請(qǐng)貴院給予強(qiáng)制執(zhí)行,。
請(qǐng)求目的:
1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)損失賠償款xxxxx元,,并自本判決生效第二日起加倍支付遲延履行期間的.利息至全部支付完畢之日止,;
2、被申請(qǐng)人承擔(dān)申請(qǐng)執(zhí)行費(fèi)用,。
事實(shí)與理由:xxxxx,。
申請(qǐng)人:xx
被申請(qǐng)人:xx
日期:xx
保險(xiǎn)索賠的申請(qǐng)書 保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書蓋章蓋啥篇四
申請(qǐng)人:程**,女,,1971年12月23日生,,住址:贛縣梅林鎮(zhèn)九坵排77號(hào),,身份證號(hào)碼:*****,,電話:***。 申請(qǐng)事項(xiàng): …
保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書
申請(qǐng)人:程**,,女,,1971年12月23日生,住址:贛縣梅林鎮(zhèn)九坵排77號(hào),,身份證號(hào)碼:*****,,電話:***。
申請(qǐng)事項(xiàng):
支付申請(qǐng)人保險(xiǎn)賠償款301600元,。
事實(shí)與理由:
20xx年11月17日上午9時(shí)許,,申請(qǐng)人經(jīng)贛b16333車主涂全南許可,在自家家門口駕駛該車倒車過程中,,不慎撞傷鐘秀美(農(nóng)村戶口,,在城市連續(xù)居住1年以上),經(jīng)贛縣人民醫(yī)院搶救無效死亡。贛縣公安局立案后以申請(qǐng)人情節(jié)顯著輕微,、危害不大,、不認(rèn)為是犯罪撤銷該案。事后申請(qǐng)人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,,與鐘秀美的父母達(dá)成賠償協(xié)議,,并賠償鐘秀美的父母各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)301600元。根據(jù)贛b16333車主涂全南與貴公司簽訂的《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險(xiǎn)合同》約定,,貴公司對(duì)申請(qǐng)人賠償鐘秀美父母以上費(fèi)用,,應(yīng)在保險(xiǎn)賠償限額內(nèi)承擔(dān)賠償義務(wù),申請(qǐng)人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請(qǐng),,請(qǐng)貴公司履行賠償義務(wù),。
此致
申請(qǐng)人:xxx
年 月 日
保險(xiǎn)索賠的申請(qǐng)書 保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書蓋章蓋啥篇五
申請(qǐng)人:xx有限公司
住所地:
被申請(qǐng)人:中國xx保險(xiǎn)股份有限公司
住所地:
請(qǐng)求事項(xiàng):
1、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付車輛損失保險(xiǎn)金209509.13元,。
2,、被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人間接損失72000元。
事實(shí)與理由:
20xx年5月13日,,申請(qǐng)人就公司的混凝土泵車(使用性質(zhì):其他非營業(yè)車輛)向被申請(qǐng)人公司投保了機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)單和損失保險(xiǎn),。保險(xiǎn)單號(hào)分別為:pdza20xxxxxxx047245和pdaa20xxxx0612。承保險(xiǎn)種為機(jī)動(dòng)車損失保險(xiǎn),、第三者責(zé)任險(xiǎn),、車上人員責(zé)任險(xiǎn)(司機(jī)(d11))起重、裝卸,、挖掘車輛損失擴(kuò)展條款(k1)特種車輛固定設(shè)備,、儀器損壞擴(kuò)展條款(k2)、不計(jì)免賠覆蓋a/b/d11.保險(xiǎn)期間均為20xx年x月xx日零時(shí)起至20xx年x月xx日二十四時(shí)止,。
20xx年10月06日23時(shí)11分許,申請(qǐng)人的司機(jī)xxx駕駛的贛xxx的重型專項(xiàng)作業(yè)車,,由xxx鎮(zhèn)往xx村方向行駛,行駛至事發(fā)地時(shí),,撞在了道路旁邊的石墩上,,造成車輛損壞的交通事故。經(jīng)xxx交通管理大隊(duì)道路交通事故認(rèn)定書(簡易程序),,申請(qǐng)人公司的司機(jī)xxx承擔(dān)此次事故的全部責(zé)任,。
事發(fā)時(shí),申請(qǐng)人公司的負(fù)責(zé)人一直聯(lián)系被申請(qǐng)人公司,,但是被申請(qǐng)人公司一直以各種借口推脫來到事故現(xiàn)場,,后申請(qǐng)人公司無奈,投訴被申請(qǐng)人公司員工,,兩個(gè)小時(shí)后,,才陸續(xù)來了兩個(gè)工作人員,,工作人員到達(dá)現(xiàn)場后態(tài)度相當(dāng)惡劣,即不積極理解現(xiàn)場情況,,也不積極要求申請(qǐng)人公司出具相關(guān)的材料,。丟下一句:你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故,保險(xiǎn)公司不承擔(dān)任何的賠償”就走了,。后申請(qǐng)人公司積極的聯(lián)系保險(xiǎn)公司,,要求配合進(jìn)行車輛事故原因的鑒定,被保險(xiǎn)人公司一直沒有任何人出面,。申請(qǐng)人公司無奈,,只能自己聯(lián)系汽車4s店,將發(fā)生事故的xxx的混凝土泵車送去檢測,。
20xx年xx月xx日經(jīng)江西xxxxx服務(wù)中心的故障檢測分析報(bào)告,,贛xx的混凝土泵車故障現(xiàn)象現(xiàn)象是線路短路導(dǎo)致駕駛室右側(cè)燒毀嚴(yán)重,故障的原因分析為:因左側(cè)中部保險(xiǎn)杠碰撞斷裂,,導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂,,引起短路燃燒。解決的方案:對(duì)燒毀線束及模塊等進(jìn)行更換維修,,維修費(fèi)用共209509.13元,。
根據(jù)機(jī)動(dòng)車損失險(xiǎn)條款中的保險(xiǎn)責(zé)任,即符合被保險(xiǎn)人允許的駕駛?cè)藛T在使用保險(xiǎn)車輛過程中,,因火災(zāi),、爆炸等引起的原因,造成保險(xiǎn)車輛的損失,,保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)賠償,。申請(qǐng)人公司駕駛員xxx駕駛證準(zhǔn)駕車型是b2,符合被保險(xiǎn)人允許的駕駛?cè)藛T,。
機(jī)動(dòng)車損失險(xiǎn)中第七條,,自燃以及不明原因引起火災(zāi)造成的損失,保險(xiǎn)公司不承擔(dān)任何賠償責(zé)任,。該條款對(duì)自燃的定義是指保險(xiǎn)車輛在沒有外界火源,,也沒有發(fā)生碰撞,、傾覆的情況下,,因本車電器、線路,、供油等系統(tǒng)發(fā)生故障或貨物自身原因起火燃燒引起的火災(zāi),。
自燃強(qiáng)調(diào)的是在無任何外力情況下,因自身原因發(fā)生的起火燃燒,。而導(dǎo)致申請(qǐng)人公司車輛的損壞,,雖說是存在短路燃燒的現(xiàn)象,,但是這不是導(dǎo)致車損事故的前提條件,根據(jù)檢測報(bào)告,,主要原因的前提是因?yàn)樗緳C(jī)在行駛中,,先是發(fā)生了碰撞,由于碰撞石墩,,才導(dǎo)致左側(cè)中部保險(xiǎn)桿斷裂,,從而導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂,引起短路燃燒,。申請(qǐng)人在投保中除機(jī)動(dòng)車損失險(xiǎn),,還購買了特種車輛固定設(shè)備、儀器損壞擴(kuò)展條款,,該條款明確指出:本保險(xiǎn)合同擴(kuò)展承保被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車上固定的設(shè)備,、儀器因超負(fù)荷、超電壓或感應(yīng)電及其他電氣原因造成的自身損失,。申請(qǐng)人此次交通事故造成的車輛損失,,完全符合被申請(qǐng)人公司應(yīng)承擔(dān)的范圍。
根據(jù)《中國xx保險(xiǎn)股份有限公司機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)條款》中保險(xiǎn)人的義務(wù),,保險(xiǎn)人應(yīng)及時(shí)受理被保險(xiǎn)人的事故報(bào)案,,并盡快進(jìn)行查勘。申請(qǐng)人公司在發(fā)生事故的第一時(shí)間通知了被申請(qǐng)人公司的工作人員,,但被保險(xiǎn)人公司消極怠慢,,以致后期申請(qǐng)人公司自行聯(lián)系汽車4s維修服務(wù)中心進(jìn)行車輛事故原因的檢測。被申請(qǐng)人公司根據(jù)《中國xxx保險(xiǎn)股份有限公司機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任保險(xiǎn)條款》中的第十五條保險(xiǎn)人接到報(bào)案后48小時(shí)內(nèi)未進(jìn)行查勘且未給予受理意見,,造成財(cái)產(chǎn)損失無法確定的,,以被保險(xiǎn)人提供的財(cái)產(chǎn)損毀照片、損失清單,、事故證明和修理發(fā)票作為賠付理算依據(jù),。故被申請(qǐng)人公司應(yīng)該以申請(qǐng)人委托的江西華策經(jīng)貿(mào)有限公司鑒定的維修費(fèi)用作為賠償依據(jù)。
申請(qǐng)人公司的車輛贛xxx的混凝土泵車,,屬于重型作業(yè)用車,,申請(qǐng)人公司已和和贛州十幾家簽訂了的《xx市預(yù)拌混凝土購銷合同》,履行簽訂的合同都需要用該車進(jìn)行作業(yè),。由于被申請(qǐng)人公司未對(duì)該起交通事故進(jìn)行受理,,也未積極的進(jìn)行勘察,導(dǎo)致申請(qǐng)人未能及時(shí)的在第一時(shí)間進(jìn)行車損鑒定,,車輛維修,,已造成現(xiàn)在工程的中止。xx市預(yù)拌商品混凝土協(xié)會(huì)價(jià)格表明確的表示,,混凝土泵車一天營運(yùn)價(jià)格是3000元,。于發(fā)生事故的10月16日至今贛xx停用已達(dá)24天之久,,故申請(qǐng)人公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)申請(qǐng)人公司未能在約定時(shí)間履行合同而造成的損失,共72000元,。
《交通事故損害賠償司法解釋》第十五條的規(guī)定,;“因交通事故造成下列財(cái)產(chǎn)損失,當(dāng)事人請(qǐng)求侵權(quán)人賠償?shù)?,人民法院?yīng)該支持:一是維修被損壞車輛所支出的費(fèi)用,,以及依法從事貨物運(yùn)輸、旅客運(yùn)輸?shù)冉?jīng)營性車輛因無法繼續(xù)使用,,所產(chǎn)生的合理停運(yùn)費(fèi)損失,。故被申請(qǐng)人公司應(yīng)承擔(dān)申請(qǐng)人支付車輛損失保險(xiǎn)金209509.13元,被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人間接損失72000元,,共計(jì)人民幣281509.13元,。
申請(qǐng)人:xx有限公司
20xx年xx月xx日
保險(xiǎn)索賠的申請(qǐng)書 保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書蓋章蓋啥篇六
中國人壽保險(xiǎn)公司:
我叫×××,男,,身份證號(hào)碼是:××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民,,是××中學(xué)九年級(jí)學(xué)生×××(男,身份證號(hào)碼是:××××××××××××××××××,,××××年××月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn))()的父親,,被保險(xiǎn)人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病,經(jīng)多方醫(yī)治無效,,于××××年×月××日死亡,。
今委托被保險(xiǎn)人×××的母親×××,女,,系××縣×××鎮(zhèn)×××村五組村民,,身份證號(hào)碼:××××××××××××××××××, 辦理被保險(xiǎn)人×××的保險(xiǎn)理賠事宜,,特提出理賠申請(qǐng) 望予以接納辦理
此致
敬禮
申請(qǐng)人:×××
**年**月**日困難職工申請(qǐng)書貧困戶申請(qǐng)書
保險(xiǎn)索賠的申請(qǐng)書 保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書蓋章蓋啥篇七
中國人壽保險(xiǎn)公司:
我叫xxx,,男,身份證號(hào)碼是:xxxxxxxxxxxxxxxxxx系xx縣xx鎮(zhèn)xx村五組村民,,是xx中學(xué)九年級(jí)學(xué)生xxx(男,,身份證號(hào)碼是:xxxxxxxxxxxxxxxxxx,xxxx年xx月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn))的父親,,被保險(xiǎn)人xxx在xxx醫(yī)院被確診患xxxxxx病,,經(jīng)多方醫(yī)治無效,于xxxx年x月xx日死亡,。
今委托被保險(xiǎn)人xxx的母親xxx,,女,系xx縣xxx鎮(zhèn)xxx村五組村民,,身份證號(hào)碼:xxxxxxxxxxxxxxxxxx,, 辦理被保險(xiǎn)人xxx的保險(xiǎn)理賠事宜,特提出理賠申請(qǐng) 望予以接納辦理
此致
敬禮,!
申請(qǐng)人:
日期:20xx年xx月xx日
保險(xiǎn)索賠的申請(qǐng)書 保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書蓋章蓋啥篇八
中國人壽保險(xiǎn)公司:
我叫xx,,男,身份證號(hào)碼是:xx系xx縣xx鎮(zhèn)xx村五組村民,,是xx中學(xué)九年級(jí)學(xué)生xx(男,,身份證號(hào)碼是:xx,xxx年xx月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn))的父親,,被保險(xiǎn)人xx在xx醫(yī)院被確診患xxxx病,,經(jīng)多方醫(yī)治無效,于xxx年x月xx日死亡,。
今委托被保險(xiǎn)人xx的母親xx,,女,系xx縣xx鎮(zhèn)xx村五組村民,,身份證號(hào)碼:xx,,辦理被保險(xiǎn)人xx的保險(xiǎn)理賠事宜,特提出理賠申請(qǐng)望予以接納辦理,。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人:
20xx年xx月xx日
保險(xiǎn)索賠的申請(qǐng)書 保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書蓋章蓋啥篇九
中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司xxx分公司:
我司已向貴司投保險(xiǎn),,保險(xiǎn)單號(hào)為:xxxxxxxx。此次保險(xiǎn)事故的估計(jì)損失金額共計(jì)(大寫)xxxxx(小寫:xxxxx),。
(詳細(xì)損失項(xiàng)目另附清單)
特此向貴司提出索賠,。
xxx公司
xxxx年xx月xx日
保險(xiǎn)索賠的申請(qǐng)書 保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書蓋章蓋啥篇十
被保險(xiǎn)人:綿陽xxx社區(qū)衛(wèi)生室/醫(yī)生宋xx
保險(xiǎn)險(xiǎn)別:醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)
保單號(hào)碼:add03xxxx127
保險(xiǎn)期限:自20xx年7月20日起至20xx年7月19日止
出險(xiǎn)時(shí)間:20xx年6月xx日10時(shí)
出險(xiǎn)地點(diǎn):四川省綿陽市游仙區(qū)魏城鎮(zhèn)蓮花社區(qū)衛(wèi)生室
患者:姓名:胡秀英身份證號(hào):510702xxxxxxxx8性別:女年齡:61歲住址:四川省綿陽市游仙區(qū)魏城鎮(zhèn)七里村
出險(xiǎn)原因、經(jīng)過:
20xx年6月xx日9:20時(shí),,患者胡秀英(女)61歲,,因支氣管炎(有肺心病史)到蓮花社區(qū)衛(wèi)生室就診,醫(yī)生宋良虎給患者作青霉素過敏皮試后開始輸液,,9:50時(shí)患者出現(xiàn)青霉素過敏反應(yīng),,衛(wèi)生室立即呼叫120并同時(shí)進(jìn)行搶救,經(jīng)搶救無效患者于10時(shí)許在蓮花社區(qū)衛(wèi)生室死亡,,死者親屬就此提出賠償要求,。
20xx年6月xx日,經(jīng)綿陽市游仙區(qū)衛(wèi)生局,、綿陽市游仙區(qū)司法局魏城司法所行政調(diào)解,,醫(yī)方與死者親屬代表達(dá)成協(xié)議,宋良虎賠償死者親屬30000元作為該案爭議的終結(jié),;6月xx日,,宋良虎分2次付給死者親屬賠償金合計(jì)30000元。此后醫(yī)方向綿陽市衛(wèi)生局申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定,,衛(wèi)生局要求死者親屬代表也需共同辦理鑒定事項(xiàng),;對(duì)此死者親屬代表提出,,辦理鑒定事項(xiàng)的條件是醫(yī)方再向死者親屬支付50萬元,這使醫(yī)方無法辦理醫(yī)療事故鑒定,。為妥善處理本案及確認(rèn)醫(yī)療事故責(zé)任,,7月8日綿陽市游仙區(qū)衛(wèi)生局出具了證明材料《關(guān)于宋良虎接診胡秀英的情況說明》,主要內(nèi)容為:宋良虎在對(duì)患者實(shí)施青霉素皮試操作中,,錯(cuò)誤地將皮試結(jié)果判斷為陰性,,致使患者在輸液20分鐘后發(fā)生青霉素過敏反應(yīng),并最終因搶救無效而死亡,。
依據(jù)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款,、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及相關(guān)法律規(guī)定,被保險(xiǎn)人在此提出保險(xiǎn)索賠,,請(qǐng)保險(xiǎn)公司給予賠償,。
第三方索賠金額:30000元
損失估計(jì)人身傷亡:30000元財(cái)產(chǎn)損失:
估計(jì)損失金額總計(jì):xx000元
索賠方是否已提出訴訟:是□ 訴訟時(shí)間: 年 月 日 否□√ 是否有訴訟意向:是□ 否□
報(bào)案人姓名:宋xxx
報(bào)案方式:電話□ 傳真□ 到保險(xiǎn)公司□
報(bào)案時(shí)間:20xx年6月xx日xx時(shí)
聯(lián)系電話:08xxx6
地址: 四川省xxxx城鎮(zhèn)