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行政賠償申請書 刑事國家賠償申請書篇一

工作單位:宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤礦

住址:宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會

電話:

被申請人:宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤

地址:宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會

法定代表人:

電話:

業(yè)務(wù)人員:

仲裁請求:

一,、請求裁決申請人與被申請人解除事實(shí)勞動關(guān)系;

二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,，合計(jì)元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下:

1,、住院期間生活補(bǔ)助:4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資:57810元(2710/30*80);3,、住院期間家人的護(hù)理費(fèi):3840元(45*80天);4,、一次性醫(yī)療補(bǔ)助:5420元(2710元*2月);5,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助:32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補(bǔ)助金:24390元(2710元*9月);7,、鑒定費(fèi):300元;8,、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。9,、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令):65040元(271元*12月*2);

事實(shí)及理由:

20xx年8月15日,，申請人x在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治,，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為:

1,、右足背挫裂傷;

2、左第五指骨開放性骨折;

3,、左足背異物殘留;

4,、左第二趾骨撕脫性骨折。

曲靖市人力資源和社會保障局于20xx年12月26日會議討論決定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字[20xx]第30440號),。20xx年月日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字[20xx]第號),。

綜上所述，申請人因工受傷,，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,，請貴委支持申請人的請求為謝。

此致

宣威市勞動仲裁委員會

申訴人:x

20xx年月日

行政賠償申請書 刑事國家賠償申請書篇二

賠償請求人:,，男,，73歲，蒙古族,，現(xiàn)住,，電話:。

賠償義務(wù)機(jī)關(guān):*縣人民政府,。

法定代表人:郭建平職務(wù):縣長

住所地:**縣*鎮(zhèn)

請求事項(xiàng):要求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)磴口縣人民政府因違法行政給賠償請求人楊玉林所造成的一切損害依法承擔(dān)和履行國家賠償責(zé)任,。

事實(shí)與理由:

1995年1月1日，本人響應(yīng)盟委,、行署和*縣縣委,、政府關(guān)于開發(fā)烏蘭布和沙漠的決定，懷著一腔報(bào)國之心,，與磴口縣沙金蘇木簽訂了定開發(fā)治理額爾特坑南沙灘1000畝沙漠的合同,，并在磴口縣公證處作了公證。之后,，我?guī)е鴥蓚€(gè)兒子和十幾年經(jīng)營照相館,、修理鋪積攢下來的資金，一頭扎進(jìn)烏蘭布和沙漠,，開始了對承包土地的開發(fā)和治理,。經(jīng)過努力,，我結(jié)合沙區(qū)的實(shí)際首創(chuàng)了井灌打井提水灌溉的方法，投資15萬元打了5口深水井,，投資21萬元開墾可耕地300畝,，在開發(fā)的1000畝沙地上種了3000多棵白楊樹、500多棵果樹和小麥,、玉米,、籽瓜等農(nóng)作物。正當(dāng)我的開發(fā)取得初步成果的時(shí)候,，1996年9月12日,，沙金蘇木團(tuán)結(jié)嘎查書記沙拉扣、村長尹饅頭及沙金蘇木土地資源管理站站長楊五和村民敖騰(尹饅頭弟弟),、李延寶(尹饅頭大舅哥)五個(gè)人,，開著兩輛推土機(jī)到了我開發(fā)的土地上，借口以沙金蘇木當(dāng)時(shí)給我劃的地不是當(dāng)前的這塊地為由,，要給我重新劃地,。對此，我當(dāng)然不能接受,。但他們強(qiáng)行將推土機(jī)開入我開發(fā)的土地,，將我承包區(qū)內(nèi)的一口機(jī)井添埋，推倒楊樹300多棵,，霸占耕地600余畝,，其中100多畝是已經(jīng)開始耕種的好地。事發(fā)第二天,，我即找到當(dāng)時(shí)沙金蘇木的黨委書記李榮濱反映了情況,，又向分管政法的李再河副縣長作了反映。李縣長讓我到法院通過訴訟解決此事,。1996年10月3日,，我向磴口縣人民法院遞交了民事訴訟狀，狀告沙金蘇木政府私自重新劃地并授意楊五等人侵權(quán)搶地,。但在訴訟開始之后,，磴口縣政府卻徇私舞弊，通過非法發(fā)放土地證和違法進(jìn)行土地等一系列行為,，使土地權(quán)屬問題成為該案的焦點(diǎn),。導(dǎo)致我的案件一波三起,，讓一樁簡單的民事案件變成一起民事訴訟和行政訴訟交織的復(fù)雜案件?，F(xiàn)在案件雖然歷經(jīng)20xx年，卻由于磴口縣政府的從中作梗,，導(dǎo)致法院認(rèn)定我的承包合同效力待定,，使案件一托再托,，我至也未能得到補(bǔ)償。我認(rèn)為,，磴口縣政府的違法行政行是造成我案件遲遲得不到公正解決和得不到賠償?shù)闹饕?，已?yán)重侵害了我的合法權(quán)益。根據(jù)<中華人民共和國行政訴訟法>第六十七條之規(guī)定:“公民,、法人或者其他組織的合法權(quán)益受到行政機(jī)關(guān)或者行政機(jī)關(guān)工作人員作出的具體行政行為侵犯造成損害的,，有權(quán)請求賠償”和<中華人民共和國國家賠償法>第二條之規(guī)定:“國家機(jī)關(guān)和國家機(jī)關(guān)工作人員違法行使職權(quán)侵犯公民、法人和其他組織的合法權(quán)益造成損害的,，受害人有依照本法取得國家賠償?shù)臋?quán)利”,，我要求磴口縣政府對其違法行政給我造成的損害承擔(dān)賠償責(zé)任。

現(xiàn)就磴口縣政府政府在我案件審理期間所作違法行政行為一一列舉如下:

1,、在案件審理過程中及土地權(quán)屬未明的情況下,，磴口縣政府違法向占地楊五發(fā)放土地證

1996年10月3日，我向磴口縣法院起訴沙金蘇木蘇木長秦杰私自重新劃地授意楊五等人侵權(quán)搶地,。1998年12月14日磴口縣法院判決,，“雙方所簽合同符合當(dāng)前國家開發(fā)政策，應(yīng)為有效,。但四至界限不清,，雙方應(yīng)完善合同內(nèi)容，保持現(xiàn)狀,，繼續(xù)履行各自義務(wù),，沙金蘇木賠償楊玉林機(jī)井損失、開墾地費(fèi)用10500元,?！?998年12月25日我不服，以自己承包的地已被侵占應(yīng)恢復(fù)原狀為由,，向巴盟中級法院上訴,。巴盟中級法院于1999年4月27日裁定，“原判決事實(shí)不清,，證據(jù)不足,，發(fā)回重審”。1999年5月18日,，磴口縣法院重審后裁定,，“因所爭議的土地所有權(quán)和性質(zhì)有爭議，需確認(rèn)后再行審理,，裁定中止,。”原因是1998年3月12日磴口縣土地局給沙金蘇木土地管理站站長楊五辦理了磴國用(1998)字第a141013號集體土地使用證。

我認(rèn)為,，根據(jù)<土地登記規(guī)則>第20條規(guī)定,，“尚未確定土地使用權(quán)、所有權(quán)的土地,，由土地管理部門進(jìn)行登記造冊,，不發(fā)土地證書”。磴口縣土地局給楊五辦理磴國用(1998)字第a141013號集體土地使用證的行為是錯(cuò)誤和違法的,。這里邊不排除土地局向土地局工作人員楊五徇私的可能,。

3、在鐵的事實(shí)面前,，磴口縣人民政府于20xx年11月15日以磴口縣人民政府文件磴政字[20xx]159號作出了<關(guān)于沙金蘇木溫都爾毛道(團(tuán)結(jié))嘎查額爾特地區(qū)的土地重新確權(quán)決定>,，再次將爭議土地認(rèn)定為團(tuán)結(jié)嘎查集體所有。

我由于對磴口政府20xx年6月28日作出的磴政地權(quán)字[20xx]第1號土地權(quán)屬文件做出了<關(guān)于沙金蘇木溫都爾毛道(團(tuán)結(jié))嘎查額爾特地區(qū)的土地確權(quán)決定>不服,，先后向巴盟行署申請行政復(fù)議,，被維持;向磴口縣法院提起行政訴訟，被維持;又向巴盟中級法院提起上訴,，被維持;我又于20xx年向內(nèi)蒙古高級人民法院遞交了行政申訴狀,。內(nèi)蒙古高級人民法院于20xx年6月13日以[20xx]內(nèi)行監(jiān)字第41號行政判決書，認(rèn)定磴口縣政府的確權(quán)決定適用法律錯(cuò)誤,，判決撤銷了臨河法院[20xx]法行字第12號行政判決,，撤銷了磴口縣政府地權(quán)字[20xx]第1號土地確權(quán)決定，并判決由磴口縣政府重新做出具體行政行為,。但磴口縣政府對高院判決書中提出的司法建議,，一直不予理會，遲遲不作出新的行政行為,。直至我向巴盟中級人民法院申請強(qiáng)制執(zhí)行后,，磴口縣人民政府才于20xx年11月15日以磴口縣人民政府文件磴政字[20xx]159號作出了<關(guān)于沙金蘇木溫都爾毛道(團(tuán)結(jié))嘎查額爾特地區(qū)的土地重新確權(quán)決定>。但令人匪夷所思的是,，磴口縣人民政府竟然僅以內(nèi)蒙古高院行政判決書作為確權(quán)的法律依據(jù),，就再次作出了該片土地仍為團(tuán)結(jié)嘎查集體所有的確權(quán)決定。

綜上所述,，磴口縣人民政府在我的案件審理過程中,，為了逃避責(zé)任，多次濫用職權(quán),，違法行政,，徇私舞弊，給我造成極大的損害,，嚴(yán)重侵害了我的合法權(quán)益,，磴口縣政府對此應(yīng)承擔(dān)不可推卸的責(zé)任,。為此，我要求磴口縣人民政府對我的損失承擔(dān)國家賠償責(zé)任(具體賠償項(xiàng)目及金額附后),。

此致

敬禮

**縣人民政府

行政賠償申請書 刑事國家賠償申請書篇三

賠償申請人:袁影，女,，現(xiàn)年51歲,，住永川區(qū)桂山路74號2-3-4#，

電話:,。

被賠償申請義務(wù)機(jī)關(guān):永川區(qū)公安局,，法定代表人:李豐川，職務(wù)局長:

地址:重慶市永川區(qū)人民東路66號

賠償申請事項(xiàng):

1,、請求法院依法責(zé)判令被賠償申請人對申請人排除妨礙,、恢復(fù)名譽(yù)、消除影響,、賠禮道歉,。

2、請求法院依法判令被賠償申請人限制人身自由37天的損失費(fèi)元,。

3,、請求法院依法判令被賠償申請人賠償一次性精神撫慰金5萬元。賠償申請書,。

事實(shí)和理由:

一,、賠償申請人于20xx年12月12日以及20xx年4月28日向重慶市第五中級人民法院賠償委員會遞交了賠償申請。至今4個(gè)多月未作出賠償決定,。根據(jù)<最高人民法院關(guān)于刑事賠償和非刑事司法賠償案件立案工作的暫行規(guī)定>(試行)第十五條;上級人民法院賠償委員會對下級人民法院,、下級人民法院賠償委員會的賠償案件立案工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)的規(guī)定。因此,，賠償申請人再次向重慶市第五中級人民法院賠償委員會提起申請,。

賠償申請人于20xx年6月8日收到重慶市公安局渝公確復(fù)字[20xx]第8號確認(rèn)復(fù)查決定書，申請人不服,，因被申請人在20xx年8月6日實(shí)施刑事拘留申請人時(shí)沒有傳喚證,、拘傳證、拘留證以及現(xiàn)場勘驗(yàn)筆錄,，甚至今日還沒有釋放證明書,，經(jīng)申請人多次索要以上文書，被申請人仍拒絕送達(dá)(附證據(jù)20xx,。12,。30申請書)，永川公安局以涉嫌偽造公文羈押申請人37天純屬故意超越職權(quán),、濫用職權(quán),、亂抓亂捕玩忽職守的違法行為。賠償申請書。

再次,，證人也具有不同于訴訟代理人或辯護(hù)人的訴訟地位,。證人參加刑事訴訟不是為當(dāng)事人提供法律服務(wù)，而是客觀地陳述其所感知的案件事實(shí),，而不管其陳述是有利于還是不利于一方的當(dāng)事人,。強(qiáng)調(diào)證人作證是向國家盡義務(wù)，而不是向當(dāng)事人盡義務(wù),，具有重大的意義,，它可以為我們提供理解很多證人制度的鑰匙:

第一，證人作證既然是向國家盡義務(wù),，那么證人就應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供證言,，如果故意作偽證，就意味著他在故意違反法定的義務(wù),，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)由此而引起的法律責(zé)任,。為此，各國法律不僅在實(shí)體上規(guī)定了偽證罪,，而且在程序上規(guī)定了作證的宣誓或者具結(jié)程序,。

第二，證人作證既然是向國家盡義務(wù),，那么經(jīng)司法機(jī)關(guān)合法傳喚,，證人就應(yīng)當(dāng)出庭作證，證人拒不出庭作證就不應(yīng)僅被視為對當(dāng)事人的不負(fù)責(zé)任,，而應(yīng)視為對國家法律的公然對抗,。正是從這個(gè)角度來理解，強(qiáng)制作證便具有了理論根基,。

第三,，證人作證既然是向國家盡義務(wù)，那么證人作證的費(fèi)用就應(yīng)由國家承擔(dān),。

第四,，證人作證既然是向國家盡義務(wù)，那么國家就有責(zé)任保障證人的人身安全,。

根據(jù)以上規(guī)定被賠償申請人非法刑事拘留申請人的違法行為理應(yīng)承擔(dān)侵權(quán)賠償?shù)呢?zé)任,。賠償請求人根據(jù)新頒布的<國家賠償法>第二十四條、第十一條,、第十七條(1)(4)項(xiàng),、第十八條(1)項(xiàng)，第二十二條,、第二十三條,，第三十五條的規(guī)定,，故請求人依法向重慶市第五中級人民法院要求依法判決賠償。

現(xiàn)將計(jì)算方式列羅如下:

1,、非法拘留37天125,，43元5倍=4640，005倍=23204,，55元

2,、20xx年6月9日至20xx年4月2日共計(jì)270天，減去羈押時(shí)間37天,，其余233天125,，42元=29225,，00元(以20xx年社會職工平均工資計(jì)算為標(biāo)準(zhǔn)),。

3、20xx年6月9日確認(rèn)申請人進(jìn)京辦事的火車費(fèi)238元,，汽車費(fèi)27元,，住宿費(fèi)2個(gè)月210元/月=420元。生活費(fèi)每月按500元2個(gè)月=1000元,。

4,、三星牌手機(jī)一塊270。00元(以票據(jù)為證,、新手機(jī)),。

根據(jù)<最高人民法院的確定民事精神賠償責(zé)任若干問題的解釋>第8，第9條的規(guī)定以及<最高人民法院關(guān)于審理名譽(yù)權(quán)案件若干問題的解答>(2)之規(guī)定,，因此,，賠償申請人要求重慶市第五中級人民法院判令永川區(qū)公安局賠償申請人一次性精神撫慰金50000元?？傆?jì):103699,，55元。

根據(jù)以上事實(shí)和法律規(guī)定,，故賠償申請人依法再次向慶市第五中級人民法院判令被申請人給予賠償,。

此致

重慶市第五中級人民法院賠償委員會

賠償申請人袁影

20xx年5月4日

行政賠償申請書 刑事國家賠償申請書篇四

申請人：

被申請人：醫(yī)院，地址,，聯(lián)系電話,。法定代表人(負(fù)責(zé)人)：姓名：職務(wù)醫(yī)院院長。

申請事項(xiàng)

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

事實(shí)和理由

20xx年11月11日下午,申請人之子(病人)因身體不適到被申請人處就診,，并住院治療,。至11月13日下午，經(jīng)檢查,，診斷為“肺血栓”,，并將病情告知病人,。至11月14日凌晨，申請人接到醫(yī)院病危通知后,，趕到醫(yī)院時(shí),，看見病人躺倒在離病床2米遠(yuǎn)的地上，左臉有一傷口,，血流至耳朵(已凝固),，且手腳冰涼，已死亡,。因被申請人工作人員違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī),，草率治療,，未及時(shí)做轉(zhuǎn)院處理,，搶救不力，導(dǎo)致病人不治身亡,。

一,、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī),，未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實(shí)得了肺血栓,，當(dāng)天費(fèi)用清單為證),，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”,，延誤了病情,，使病人未得到及時(shí)救治，而不治身亡,。不僅如此,，被申請人在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，不僅沒有及時(shí)給病人予以救治,，而且直至病人死亡時(shí),，采取的均為二級護(hù)理，病房中無任何救治設(shè)備放置,，且病人死亡時(shí),，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠(yuǎn)的地上,，且臉上有血,。從以上情形不難看出，院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù),，嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī),，對病人未給予及時(shí)救治和護(hù)理，是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因,。

二,、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后,，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下,，對病人未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理或特級護(hù)理,，也未及時(shí)通知申請人陪護(hù)，亦未及時(shí)將病人病情嚴(yán)重的情況告知申請人(即下發(fā)病危通知書),。使病人的感染不能得到有效的控制,，病情惡化，且搶救不力,，也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一,。

三、被申請人未履行告知義務(wù),。被申請人在診斷結(jié)論出來后,，在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，還不及時(shí)告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果,，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護(hù)理,，造成病人身體損害,，病情迅速惡化,，最終導(dǎo)致死亡。

四,、被申請人在病人死亡后,，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”,，過后又不承認(rèn)(此有病人的親屬及校方,、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C)。對院方的此做法,，讓人難以理解,，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑,。綜上所述,，被申請人工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī),，搶救不力,，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務(wù),，造成病人病情惡化,，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯,。鑒于以上事實(shí)和理由,，現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,。

此致

區(qū)衛(wèi)生局

申請人：

日期：

醫(yī)療賠償強(qiáng)制執(zhí)行申請書

行政賠償申請書 刑事國家賠償申請書篇五

申請人 ：

性別：女 民族：漢 工作單位： 住址： 聯(lián)系電話：

被申請人：

地址： 聯(lián)系電話：

法定代表人： 職務(wù)：醫(yī)院院長 聯(lián)系電話：

申請事項(xiàng)

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

事實(shí)和理由

20xx年10月 日，申請人到被申請人處就診,，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石,，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。20xx年10月日,，申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù),。20xx年10月 日，申請人被開腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗,。20xx年10月日,，申請人因膽管損傷，腹腔感染,，雙側(cè)胸腔積液,，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救,。經(jīng)長達(dá)60多天的全力搶救和治療后,，保住了性命。現(xiàn)在康復(fù)階段,，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù),。

根據(jù)上述事實(shí)，申請人認(rèn)為：

一,，20xx年10月日,，申請人被推進(jìn)手術(shù)臺，接受腹腔鏡取石手術(shù),，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm),，被申請人沒有及時(shí)改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石,，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂,，而被申請人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請人違反醫(yī)療常規(guī),，未對申請人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù),，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石,，毫無客觀依據(jù),，憑借主觀臆斷，盲目蠻干,，草率從事,。導(dǎo)致申請人膽肝管損傷的事實(shí)充分說明了是被申請人的過失行為所致。

二,，20xx年10月日,，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀,，被申請人對申請人進(jìn)行了開腹縫補(bǔ)膽管手術(shù)，荒唐的是,，被申請人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù),，卻堅(jiān)持開腹。后以未找到膽管為由,，沒有進(jìn)行膽汁引流,，又將切口縫合，導(dǎo)致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液,。在既不請示上級醫(yī)生,，又不及時(shí)將申請人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天,，直至病情加重瀕臨死亡,，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個(gè)舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科,，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命,。這一損害結(jié)果，完全是被申請人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的,。而被申請人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。

三,，術(shù)后被申請人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流,，導(dǎo)致申請人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染,，被申請人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù),，是造成申請人人身多重?fù)p害的主要原因之一。

四,，被申請人未履行告知義務(wù),，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下，沒有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果,，使申請人在不知情的情況下,，接受了草率的治療和護(hù)理，造成申請人身體損害,，病情迅速惡化,，瀕臨死亡的邊緣。

綜上所述,，被申請人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任,，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī)，診查失誤,，手術(shù)錯(cuò)誤,，搶救不力,，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù),，造成申請人人身損害,，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn)，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù),。)因果關(guān)系明顯,。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請人的過錯(cuò)行為,，特提出醫(yī)療事故鑒定申請,，請求貴局給予依法鑒定。

此致

申請人：

日期：xx年xx月xx日

行政賠償申請書 刑事國家賠償申請書篇六

瑤族鄉(xiāng)人民政府：

我是xx鄉(xiāng)xx村屯村民,，我有一塊杉木地在新村對面,，xx年1月份我在該地已種上杉木苗1400多珠，我對該杉木已護(hù)理4年,，大的已長有一層樓高,。xx年2月5日有新村一群兒童在河邊放炮(注：街邊賣的震天雷炮)，飛過河落在我的杉木地腳邊爆炸后起火把我的杉木燒掉1000珠左右,，還有家和家三家的杉木共被燒壞4000多珠,。以種20年為例每珠純收入100元計(jì)算，造成經(jīng)濟(jì)損失80000多元,。就以我這塊地為例這4年多來我投工投勞和買木苗共用去5000多元,。

事后經(jīng)過調(diào)查得知是新村和他父親當(dāng)天從xx街買得炮到家后，大兒子點(diǎn)燃的炮起火燒山,。后經(jīng)新村和兩屯群眾大力救火,，否則損失還要多。為了我們的損失得到適當(dāng)賠償特懇請政府領(lǐng)導(dǎo)為我作主,。在2月5日事發(fā)當(dāng)天我也到政府辦公室口頭匯報(bào)過這件事,，也向派出所林業(yè)站匯報(bào)過，事情過去一個(gè)多月了,，望鄉(xiāng)領(lǐng)導(dǎo)安排有關(guān)人員及時(shí)幫我們處理好這事,。

特此申請

申請人：

醫(yī)療事故賠償申請書

行政賠償申請書 刑事國家賠償申請書篇七

申請人:

被申請人:醫(yī)院，地址,，聯(lián)系電話,。

法定代表人(負(fù)責(zé)人):姓名:職務(wù)醫(yī)院院長。

申請事項(xiàng)

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;事實(shí)和理由

20xx年11月11日下午,申請人之子(病人)因身體不適到被申請人處就診,，并住院治療,。

至11月13日下午，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”,，并將病情告知病人,。

至11月14日凌晨，申請人接到醫(yī)院病危通知后,，趕到醫(yī)院時(shí),，看見病人躺倒在離病床2米遠(yuǎn)的地上，左臉有一傷口,，血流至耳朵(已凝固),，且手腳冰涼，已死亡,。

因被申請人工作人員違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī),，草率治療，未及時(shí)做轉(zhuǎn)院處理,，搶救不力,，導(dǎo)致病人不治身亡。

一,、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī),，未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實(shí)得了肺血栓,，當(dāng)天費(fèi)用清單為證),，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”,，延誤了病情,，使病人未得到及時(shí)救治，而不治身亡,。

不僅如此,，被申請人在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，不僅沒有及時(shí)給病人予以救治,，而且直至病人死亡時(shí),，采取的均為二級護(hù)理，病房中無任何救治設(shè)備放置,，且病人死亡時(shí)，并非死在自己的病床上,，而是死在離自己病床2米遠(yuǎn)的地上,，且臉上有血。

從以上情形不難看出,，院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù),，嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī)，對病人未給予及時(shí)救治和護(hù)理，是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因,。

二,、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據(jù)診療常規(guī),，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下,，對病人未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理或特級護(hù)理，也未及時(shí)通知申請人陪護(hù),，亦未及時(shí)將病人病情嚴(yán)重的情況告知申請人(即下發(fā)病危通知書),。

使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化,，且搶救不力,，也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。

三,、被申請人未履行告知義務(wù),。

被申請人在診斷結(jié)論出來后，在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下,，還不及時(shí)告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果,，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護(hù)理，造成病人身體損害,，病情迅速惡化,，最終導(dǎo)致死亡。

四,、被申請人在病人死亡后,，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”,，過后又不承認(rèn)(此有病人的親屬及校方,、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C)。

對院方的此做法,，讓人難以理解,，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑,。

綜上所述,，被申請人工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī),，搶救不力,，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務(wù),，造成病人病情惡化,，最后不治身亡,，因果關(guān)系明顯。

鑒于以上事實(shí)和理由,，現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,。

此致區(qū)衛(wèi)生局

日期：

行政賠償申請書 刑事國家賠償申請書篇八

賠償申請書

申請人：____________________________________姓名、性別,、年齡,、民族、籍貫,、工作單位,、住址

申請事項(xiàng)：___________________________________

申請理由：___________________________________

此致

__________(被申請的機(jī)關(guān)名稱)

申請人：_____________

_____年_____月_____日

附：1、物證__________份

2,、書證__________份

3,、證人證言______份

4、證人姓名,、工作單位,、住址

行政賠償申請書 刑事國家賠償申請書篇九

平羅縣衛(wèi)生局：

本人魏光華20xx年6月26日不慎將“右肱骨內(nèi)髁斯脫性骨折”，住平羅縣中醫(yī)院外二科手術(shù)治療期間,，平羅縣中醫(yī)院對患者極不負(fù)責(zé),，錯(cuò)誤引導(dǎo)患者，致患者生命健康而不顧,，不按《職業(yè)醫(yī)師法》行醫(yī),、治療。

患者主治大夫司紅兵剝奪患者選擇權(quán),、知情權(quán),，外請縣醫(yī)院已被平羅縣衛(wèi)生局停止在平羅縣醫(yī)院手術(shù)大夫丁躍華為其做手術(shù)，司紅兵大夫在患者不知情的情況下請丁躍華大夫給患者手術(shù)已屬違法,。

一小塊骨頭五次手術(shù)導(dǎo)致患者傷殘

一,、受平羅縣衛(wèi)生局委托，由石嘴山市醫(yī)學(xué)會做出的醫(yī)療鑒定結(jié)論：“根據(jù)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第三十五條：“本病例屬于四級醫(yī)療事故,，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任,。”

二,、受平羅縣鑫源律師事務(wù)所委托,，由石嘴山市第二人民醫(yī)院司法鑒定中心作出的鑒定結(jié)論：“魏光華之傷殘?jiān)u定為玖級傷殘?！?/p>

申請人請求平羅縣衛(wèi)生局以《民事辦案簡明手冊》第五章醫(yī)療事故的賠償?shù)谒氖邨l之規(guī)定：“雙方當(dāng)事人協(xié)商解決醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷仑?zé)任爭議的應(yīng)當(dāng)制作協(xié)議書,。

協(xié)議書應(yīng)當(dāng)載明雙方當(dāng)事人的基本情況和醫(yī)療事故的原因，雙方

當(dāng)事人共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級及協(xié)商確定的賠償金額等,，并由雙方當(dāng)事人在協(xié)議書上簽名。”

請求事項(xiàng)：

1,、患者即申請人請求平羅縣中醫(yī)院的上級主管部門平羅縣衛(wèi)生局制作賠償協(xié)議書,，并陳述醫(yī)療事故的原因。

2,、請求平羅縣衛(wèi)生局對平羅縣中醫(yī)院醫(yī)療事故的賠償金額計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)拿出法律依據(jù),。

3、請求平羅縣中醫(yī)院法定代表在協(xié)議書上簽名蓋章,。

申請人：

日期：xx年xx月xx日

行政賠償申請書 刑事國家賠償申請書篇十

申請人：

被申請人：醫(yī)院,，地址，聯(lián)系電話,。法定代表人(負(fù)責(zé)人)：姓名：職務(wù)醫(yī)院院長,。

申請事項(xiàng)

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

事實(shí)和理由

20xx年11月11日下午,申請人之子(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療,。至11月13日下午,，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”,，并將病情告知病人,。至11月14日凌晨，申請人接到醫(yī)院病危通知后,，趕到醫(yī)院時(shí),，看見病人躺倒在離病床2米遠(yuǎn)的地上，左臉有一傷口,，血流至耳朵(已凝固),，且手腳冰涼，已死亡,。因被申請人工作人員違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī),，草率治療，未及時(shí)做轉(zhuǎn)院處理,，搶救不力,，導(dǎo)致病人不治身亡。

一,、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī),，未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實(shí)得了肺血栓,，當(dāng)天費(fèi)用清單為證),，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”,，延誤了病情,，使病人未得到及時(shí)救治,，而不治身亡。不僅如此,，被申請人在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下,，不僅沒有及時(shí)給病人予以救治，而且直至病人死亡時(shí),，采取的均為二級護(hù)理,，病房中無任何救治設(shè)備放置，且病人死亡時(shí),，并非死在自己的病床上,，而是死在離自己病床2米遠(yuǎn)的地上，且臉上有血,。從以上情形不難看出,，院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī),，對病人未給予及時(shí)救治和護(hù)理,，是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因。

二,、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后,，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下,，對病人未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理或特級護(hù)理,，也未及時(shí)通知申請人陪護(hù)，亦未及時(shí)將病人病情嚴(yán)重的情況告知申請人(即下發(fā)病危通知書),。使病人的感染不能得到有效的控制,，病情惡化，且搶救不力,，也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一,。

三、被申請人未履行告知義務(wù),。被申請人在診斷結(jié)論出來后,，在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，還不及時(shí)告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果,，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護(hù)理,，造成病人身體損害，病情迅速惡化,，最終導(dǎo)致死亡,。

四、被申請人在病人死亡后,，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致,，先前說是“肺血栓”,，過后又不承認(rèn)(此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C),。對院方的此做法,，讓人難以理解,，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上,，有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑。綜上所述,，被申請人工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任,，違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，搶救不力,，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理,，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化,，最后不治身亡,，因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由,，現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,。

此致

區(qū)衛(wèi)生局

申請人：

日期：xx年xx月xx日

行政賠償申請書 刑事國家賠償申請書篇十一

賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：北京市昌平區(qū)人民法院

地址：北京昌平區(qū)西環(huán)路南側(cè) 郵編:102200

申請事項(xiàng)：

申請人李秀芹因違法拘留賠償一案，請求依法作出以下賠償決定：

1,、賠償義務(wù)機(jī)關(guān)支付李秀芹被羈押15天賠償金人民幣2134.95元; 第一范文網(wǎng)

2,，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)支付李秀芹精神損害賠償金2萬元。

3,、賠償義務(wù)機(jī)關(guān)在侵權(quán)行為影響的范圍內(nèi),，為李秀芹消除影響，恢復(fù)名譽(yù),，賠禮道歉,。

事實(shí)和理由：

一，本案基本事實(shí),。

申請人之子陳洋(1979年3月16日出生),，住北京市昌平區(qū)沙河鎮(zhèn)豐善村后街89號，宅基地面積180平方米,，房屋建筑面積192.75平方米,。北京市土地整理儲備中心依據(jù)京建昌拆許字(20__)第178號(一期)《房屋拆遷許可證》 在昌平區(qū)沙河鎮(zhèn)地區(qū)進(jìn)行昌平區(qū)沙河鎮(zhèn)鞏華城區(qū)及北區(qū)土地一級開發(fā)項(xiàng)目的房屋拆遷工作。陳洋的宅基地房屋,，在此拆遷范圍之內(nèi),，因拆遷安置補(bǔ)償事宜雙方協(xié)商未果，20__年10月份北京市土地整理土地儲備中心向北京市昌平區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會,，申請裁決,。20__年11月3日該建委下發(fā)昌住建裁字【20__】第10號房屋拆遷糾紛裁決書,，裁決陳洋自接到本裁決書之日起15日內(nèi)將拆遷范圍內(nèi)房屋騰空，并與附屬物一同交與土地整理儲備中心拆除,。

20__年4月6日北京市昌平區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會向賠償義務(wù)機(jī)關(guān)申請執(zhí)行,，20__年4月14日賠償義務(wù)機(jī)關(guān)作出(20__)昌執(zhí)字第20__號行政裁定書。

20__年5月16日凌晨4點(diǎn)鐘左右的時(shí)候,，申請人李秀芹居住在昌平區(qū)沙河鎮(zhèn)豐善村前街29號宅基地房屋,，起來準(zhǔn)備上廁所，剛打開街門看見有200多名身穿綠衣服戴著紅袖標(biāo)的人,，這時(shí)從南面串出 4個(gè)彪形大漢,，不由分說的就把李秀芹拽了過來，用手銬子把雙手拷在背后,，連拉拽的拖出200多米扔進(jìn)警車,，拉到北京市昌平區(qū)人民法院，這時(shí)看見自己的兒子陳洋也被抓到昌平區(qū)法院,。當(dāng)日,，北京市昌 平區(qū)人民法院將李秀芹送到北京市昌平區(qū)拘留所，申請人李秀芹在拘留期間,，感覺自己冤枉,，要求釋放未果，最后徹底絕望,，患病住院治療4天,，(20__年5月21日至20__年5月25日)由此，給其身體和精神上造成極大的傷害,。

20__年5月30日北京市昌平區(qū)人民法院給李秀芹送達(dá)了(20__)昌執(zhí)字第2092號提前解除拘留決定書,，“內(nèi)容記載被拘留人李秀芹于20__年5月16日經(jīng)本院(20__)昌執(zhí)字第2092號決定書決定，依法拘留15天 ”同日,，北京市昌平區(qū)拘留所給李秀芹送達(dá)了京公昌解字第(20__)1160治安解除拘留證明書,，因拘留期滿，予以解除拘留,?；丶耶?dāng)日，李秀芹見到20__年5月16日被拘留的當(dāng)天北京市昌平區(qū)人民法院給家屬送達(dá)了(20__)昌執(zhí)字第2092號司法拘留家屬通知書,。從拘留所出來至今李秀芹的個(gè)人生活受到監(jiān)視,，每天均有6人至7人跟著，現(xiàn)在李秀芹的日常生活沒有隱私而言,，人身自由受到違法的監(jiān)視,，個(gè)人合法權(quán)益受到嚴(yán)重的侵害。

二，賠償義務(wù)機(jī)關(guān),，對李秀芹作出的司法拘留決定,，程序嚴(yán)重違法并剝奪了李秀芹申請復(fù)議的權(quán)利;

賠償義務(wù)機(jī)關(guān)在司法拘留家屬通知書中，說因李秀芹阻礙司法工作人員執(zhí)行職務(wù)對司法人員進(jìn)行侮辱,，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百零二條之規(guī)定,，決定對李秀芹拘留15日，自20__年5月16日起至20__年5月30日止?，F(xiàn)寄押于北京市昌平區(qū)拘留所,。

根據(jù)我國《民事訴訟法》第一百零五條之規(guī)定，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)作出拘留決定書,，如果李秀芹不服可以向上一級人民法院申請復(fù)議一次,。最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共

和國民事訴訟法》若干問題的意見第114條之規(guī)定需要對訴訟參與人和其他采取拘留措施的，應(yīng)經(jīng)院長批準(zhǔn)作出拘留決定書,，由司法警察將被拘留人送交當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)看管;該若干問題意見第121條規(guī)定、被拘留的人不服拘留決定申請復(fù)議的,，上級人民法院應(yīng)在收到復(fù)議后五日內(nèi)作出決定,，并將復(fù)議結(jié)果通知下級人民法院和當(dāng)事人。

然而,，本案賠償義務(wù)機(jī)關(guān)并沒有及時(shí)給李秀芹依法送達(dá)其作出的《(20__ )昌執(zhí)字第2092號司法拘留決定書》,，剝奪了李秀芹對拘留決定不服，依法享有向上一級人民法院申請復(fù)議進(jìn)行申辯的權(quán)利,。

三,、賠償義務(wù)機(jī)關(guān)，確認(rèn)申請人李秀芹阻礙司法工作人員執(zhí)行職務(wù),，對司法工作人員進(jìn)行侮辱無事實(shí)依據(jù),。

以上案件基本事實(shí)介紹的很清楚，20__年5月16日凌晨4點(diǎn)鐘左右,，賠償義務(wù)機(jī)關(guān),，根據(jù)其下發(fā)的(20__)昌執(zhí)字第20__號行政裁定書，對陳洋居住的位于昌平區(qū)沙河鎮(zhèn)豐善村后街89號,，宅基地面積180平方米,，房屋建筑面積192.75平方米進(jìn)行強(qiáng)制執(zhí)行。當(dāng)時(shí),，李秀芹正在自己家里,，昌平區(qū)沙河鎮(zhèn)豐善村前街29號院房屋居住，準(zhǔn)備去廁所時(shí)被4個(gè)彪形大漢,，用手銬子把雙手拷在背后,，扔進(jìn)警車?yán)奖本┦胁絽^(qū)人民法院最后被司法拘留，這些事實(shí)很清楚的看出，李秀芹根本沒有出現(xiàn)在執(zhí)行案發(fā)現(xiàn)場,，怎么能夠談得上阻礙司法工作人員執(zhí)行職務(wù),，對司法人員進(jìn)行侮辱呢?

因此，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)以此為由對李秀芹進(jìn)行司法拘留15日,，沒有任何事實(shí)依據(jù),，且拘留期間造成李秀芹患病住院治療，在身體上和精神上均受到極大的傷害,，嚴(yán)重的侵害了一個(gè)公民的合法權(quán)益,。

綜上事實(shí)：申請人李秀芹根據(jù)最《中華人民共和國國家賠償法》第三十三條，第三十五條,，第三十八條,，第二十四條之規(guī)定，依法向貴院申請國家賠償,，望給予支持,。

此致

北京市昌平區(qū)人民法院

申請人：

20__年9月6日

行政賠償申請書 刑事國家賠償申請書篇十二

申請執(zhí)行人：，女,，漢族,，xx年8月13日出生，xx班學(xué)生,，住樓3單元12號,。

法定代理人：，之母親,，女,，職工。聯(lián)系電話：

被執(zhí)行人：xx醫(yī)院,，住所地：路189號,。

法定代表人：，女,，xx院長,，黨委書記。聯(lián)系電話：,。

請求事項(xiàng)

1,。強(qiáng)制執(zhí)行生效的()豫法民提第號河南省高級人民法院民事判決書所列明的之款項(xiàng)。

2,。本案執(zhí)行費(fèi)用由被告負(fù)擔(dān),。

事實(shí)與理由

申請人與被申請人醫(yī)療損害賠償一案，業(yè)經(jīng)河南省高級人民法院于9月14日作出豫法民提第100號判決：xx市人民醫(yī)院于判決生效后十日內(nèi)給付醫(yī)療損害賠償款26233.2元,。如果未按本判決指定的期限給付金錢義務(wù),，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百二十九條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。現(xiàn)人民醫(yī)院拒絕給付金錢,。為此,，特申請你院給予強(qiáng)制執(zhí)行。

此致

xx市華龍區(qū)人民法院

申請人：宇

法定代理人：

xx年9月28日