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工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇一

申請(qǐng)人：____________，男,，__________年__________月_____日出生,，______族，籍貫____________,，住_______________市_______________街,，是__________公司職工。

被告：_______________公司,，地址：___________

法定代表人：__________________

聯(lián)系電話(huà)：______________

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________時(shí)間受傷為工傷,。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是_______________公司職工,，_____________年__________月被招入公司，擔(dān)任__________工作,，在__________________年________月_______日上班時(shí)間,，因?yàn)楣景l(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害,。申請(qǐng)人受傷后,，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

__________縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)

申請(qǐng)人(簽字)：_______________

_____________年________月_______日

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇二

申請(qǐng)人：aa

被申請(qǐng)人：cc

申請(qǐng)事項(xiàng)

依法調(diào)查認(rèn)定申請(qǐng)人aa為工傷，并責(zé)令被申請(qǐng)人先予支付申請(qǐng)人自受傷之日起的誤工費(fèi),、生活費(fèi),、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)及再次入院所產(chǎn)生的一切費(fèi)用,。

事實(shí)及理由

申請(qǐng)人于2007年3月24正式受聘于被申請(qǐng)人在xx段工程項(xiàng)目部的臨時(shí)工,，主要參與其爆破工程施工。2007年4月20日下午5時(shí)許,，當(dāng)申請(qǐng)人在工地?cái)U(kuò)炮過(guò)程中,，由于導(dǎo)火索超前預(yù)計(jì)的引爆時(shí)間爆炸，導(dǎo)致申請(qǐng)人無(wú)法躲閃而致眼部嚴(yán)重受傷,，臉部及上身多處軟組織受傷,。申請(qǐng)人被緊急送往醫(yī)院,，先后于xx人民醫(yī)院,、xx中醫(yī)院及gg醫(yī)院救治，由于醫(yī)院需在3至6個(gè)月后才可行眼部手術(shù)治療,，申請(qǐng)人現(xiàn)臨時(shí)出院等待再次住院手術(shù)治療,。

綜上，為依法維護(hù)申請(qǐng)人勞動(dòng)者的合法權(quán)益,，現(xiàn)請(qǐng)求貴勞動(dòng)部門(mén)予以立案調(diào)查,，并依法對(duì)申請(qǐng)人作出工傷認(rèn)定為感。

此致

xx勞動(dòng)局

申請(qǐng)人： aa

年月日

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇三

性別：男

身份證號(hào)碼：

家庭住址：

聯(lián)系電話(huà)：

用人單位：

單位地址：

法人代表：

單位聯(lián)系電話(huà)

請(qǐng)求事項(xiàng)

申請(qǐng)認(rèn)定年月日所受傷害為工傷

事實(shí)情況

20xx年7月20日15時(shí)許,，王某在工作時(shí)受傷（具體描述受傷經(jīng)過(guò)）

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定,，請(qǐng)求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。

此致

敬禮

申請(qǐng)人：王某（按手?。?/p>

20xx年1月15日

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇四

申請(qǐng)人：xx縣中板廠(chǎng),，住所地：xx縣xx鎮(zhèn)號(hào),。

負(fù)責(zé)人：，職務(wù)：廠(chǎng)長(zhǎng),。

被申請(qǐng)人：xx縣人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局,，住所地：

負(fù)責(zé)人：，職務(wù)：局長(zhǎng)

申請(qǐng)人因不服被申請(qǐng)人年12月2日作出的xx字號(hào)關(guān)于認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定,，現(xiàn)依法提出復(fù)議申請(qǐng),。

復(fù)議請(qǐng)求：

一、請(qǐng)求復(fù)議機(jī)關(guān)撤銷(xiāo)被申請(qǐng)人作出的x人勞社字號(hào)關(guān)于認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定,；

二,、請(qǐng)求復(fù)議機(jī)關(guān)依法作出受傷不屬于工傷或不視同工傷的認(rèn)定決定。

事實(shí)與理由：

一,、受傷不符合認(rèn)定為工傷的條件,。

（一）并非是在工作時(shí)間受傷。申請(qǐng)人生產(chǎn)工人實(shí)行計(jì)件工資,，開(kāi)工受天氣及原材料影響,，工作時(shí)間是不確定的，開(kāi)機(jī)才能開(kāi)工,，開(kāi)機(jī)時(shí)間就是生產(chǎn)組工人的工作時(shí)間,，不開(kāi)機(jī)就不是工作時(shí)間。年10月8日上午受傷當(dāng)時(shí),，所在的生產(chǎn)組因?yàn)闄C(jī)長(zhǎng)去維修機(jī)器,，完全關(guān)閉了旋切機(jī)，并未開(kāi)工,，住在廠(chǎng)內(nèi),，尚處于休息狀態(tài)，并不是在工作時(shí)間受傷,。

（二）在廠(chǎng)內(nèi)受傷并不等同于《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的在工作場(chǎng)所內(nèi)受傷,。吃住均在廠(chǎng)內(nèi)，只要他呆在廠(chǎng)內(nèi),，他的任何受傷都是在廠(chǎng)內(nèi),，如果不分清具體情況就一律認(rèn)定是在工作場(chǎng)所受傷是不符合法律基本原則和精神的，也是極不公平和極不科學(xué)的,。

（三）受傷并不是因工作原因受傷,。

1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動(dòng)并能創(chuàng)造勞動(dòng)價(jià)值的行為,。申請(qǐng)人有嚴(yán)格的崗位分工,，任何人不得越崗操作，工作崗位是鋸木,，而不是切板,，剛到申請(qǐng)人廠(chǎng)里工作20多天,，根本就不會(huì)操作旋切機(jī)，申請(qǐng)人更不會(huì)安排操作旋切機(jī),，擅自操作機(jī)器的行為屬?lài)?yán)重違紀(jì)行為,，其行為不是為了工作，不能創(chuàng)造勞動(dòng)價(jià)值,，反而是破壞申請(qǐng)人生產(chǎn)的行為,。

2、開(kāi)機(jī)主觀(guān)上不是為了工作,。申請(qǐng)人所有生產(chǎn)組都是需要相互配合的,，特別是機(jī)長(zhǎng)不開(kāi)機(jī)時(shí)，生產(chǎn)組根本無(wú)法工作,，在沒(méi)有工作安排的情況下,，擅自開(kāi)機(jī)的目的顯然不是為了工作，不是為老板加工木材,，完全是為了好奇,、學(xué)習(xí)等個(gè)人目的而去違規(guī)開(kāi)機(jī)。

二,、被申請(qǐng)人認(rèn)定為因工負(fù)傷證據(jù)不足,，程序嚴(yán)重違法，沒(méi)有任何事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù),。

（一）被申請(qǐng)人所依據(jù)的證據(jù)僅是幾個(gè)不明身份的人的證詞,，所有證詞雷同，其證人據(jù)申請(qǐng)人調(diào)查均與存在親屬等利害關(guān)系,，完全是刻意捏造事實(shí),、信口雌黃、惡意串通,，證詞不可信,，不能作為證據(jù)使用。

（二）被申請(qǐng)人未向申請(qǐng)人作任何調(diào)查,，甚至連申請(qǐng)人法定代表人及管理人員都沒(méi)有聯(lián)系,，直到看到被申請(qǐng)人的認(rèn)定書(shū)，申請(qǐng)人及申請(qǐng)人的法定代表人才知道被申請(qǐng)人已經(jīng)啟動(dòng)了工傷認(rèn)定程序,，被申請(qǐng)人僅憑等人的一面之詞就輕率認(rèn)定，是嚴(yán)重違反法律規(guī)定的,。

（三）被申請(qǐng)人在向等人單方調(diào)查核實(shí)的過(guò)程中經(jīng)常只有一人進(jìn)行,，嚴(yán)重的違反了《工傷認(rèn)定辦法》第十一條及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。

綜上所述,，受傷并不符合認(rèn)定為工傷或視同工傷的條件,，其受傷完會(huì)是自己的過(guò)錯(cuò)造成的,，應(yīng)當(dāng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，被申請(qǐng)人認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定沒(méi)有任何事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù),，程序嚴(yán)重違法,，嚴(yán)重偏袒一方，應(yīng)當(dāng)予以撤銷(xiāo),，請(qǐng)求復(fù)議機(jī)關(guān)在查清事實(shí)的基礎(chǔ)上依法重新作出認(rèn)定,，支持申請(qǐng)人的全部復(fù)議請(qǐng)求。

此致

xx縣人民政府

申請(qǐng)人：xx縣中板廠(chǎng)

二oxx年月日

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇五

申請(qǐng)人：

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí),、誤工期限,、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限,、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定,。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故職責(zé)糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理,。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害,，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折,。在醫(yī)院理解治療后,，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響,，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能,。為了索賠的需要,，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間,、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金,、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi),、后續(xù)治療費(fèi),，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

申請(qǐng)人：xxx

20xx年xx月xx日

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇六

你好,，關(guān)于你咨詢(xún)的成都市工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)怎么寫(xiě)這個(gè)問(wèn)題,，回答如下：

申請(qǐng)人：_________________名字，男,，年,、月、日出生,，漢族,，籍貫,，住址，是某公司職工,。

請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在什么時(shí)間受傷為工傷,。

事實(shí)及理由：申請(qǐng)人是……公司職工，年,、月被招入公司,，擔(dān)任__________工作，在年,、月,、日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生__________工作事故,，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害,。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療_____個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)

申請(qǐng)人(簽字)：_________________

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇七

申請(qǐng)人：×××,，男,，××年××月×日出生，漢族,，籍貫,，住×××市×××街，是××公司職工,。

被告：××公司,，地址：×××××××

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話(huà)：××××××

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)

申請(qǐng)人(簽字)：××

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇八

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)范文(精選多篇)

篇一：工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：***,，男,，**年**月*日出生，漢族,，籍貫,，住***市***街，是**公司職工,。

被告：**公司,，地址：*******

法定代表人：***任**職務(wù)

聯(lián)系電話(huà)：******

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在***時(shí)間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：

后,，在**市**醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療*個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)**元,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

**縣勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)

申請(qǐng)人：***

篇二：?jiǎn)挝唤處煿J(rèn)定申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：***,，女，19**年*月**日出生,，漢,，籍貫江蘇，?。?***

工作單位：**市**小學(xué)

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在201*年*月**日受傷為工傷,，并報(bào)銷(xiāo)相關(guān)費(fèi)用。

事實(shí)及理由：

交橋,，在下坡時(shí),，因路面潮濕，導(dǎo)致申請(qǐng)人摔倒,，致使申請(qǐng)人左腿膝蓋受傷,。申請(qǐng)人受傷后，在**鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療,，現(xiàn)已治療近2個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。

因申請(qǐng)人屬于事業(yè)單位職工,，故列明相關(guān)法律規(guī)定如下：

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第62條的規(guī)定,，“國(guó)家機(jī)關(guān)和依照或者參照國(guó)家公務(wù)員制度進(jìn)行人事管理的事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的,，由所在單位支付費(fèi)用,。具體辦法由國(guó)務(wù)院勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同國(guó)務(wù)院人事行政部門(mén)、財(cái)政部門(mén)規(guī)定”,。

根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷認(rèn)定的暫行辦法》,，教師負(fù)傷、致殘,、死亡的原因,，有下列情形之一者，應(yīng)認(rèn)定為工傷：

7.國(guó)家法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形,。

根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷認(rèn)定的暫行辦法》,，教師工傷的認(rèn)定工作，其具體程序包括：

1.負(fù)傷教師應(yīng)在工傷事故發(fā)生之日起十日內(nèi)由本人向所在單位提出書(shū)面

4.各級(jí)人事部門(mén)對(duì)申報(bào)的教師工傷認(rèn)定材料要根據(jù)有關(guān)文件精神進(jìn)行認(rèn)真的復(fù)核,。正常情況下,，應(yīng)在接到申請(qǐng)報(bào)告的一個(gè)月內(nèi)作出是否屬于工傷的書(shū)面答復(fù)。

費(fèi)用,。

此致

**市**小學(xué)

申請(qǐng)人：***

201*年*月**日

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)

金寨縣人社局工傷認(rèn)定中心：

2014年12月4日

個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)格式

申請(qǐng)人：×××,，性別×，××年××月

×日出生,，民族×,，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××,，是××公司職工,。

被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××,。

法定代表人：××× 職務(wù)：

請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××受傷為工傷,。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同,，在××崗位工作,。在××年××月××日上班時(shí)間，在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故,，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害,。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療,，診斷為××,，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元,。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

××縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請(qǐng)人：××

申請(qǐng)日期：××××年××月×× 日

個(gè)人如何申請(qǐng)工傷認(rèn)定

申請(qǐng)工傷認(rèn)定提交以下材料：

職工個(gè)人的工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū);

受傷害職工的有效身份證明;

勞動(dòng)合同文本復(fù)印件或者與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系的有效證明材料;

用人單位事故調(diào)查報(bào)告書(shū);

兩人以上的證人證言;

醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書(shū),、初診病歷、住院病歷,，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書(shū)或鑒定書(shū),。

屬于下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)提供以下相關(guān)證明材料：

8.屬于因戰(zhàn),、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè),、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交民政

部門(mén)頒發(fā)的《革命傷殘軍人證》以及勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)證明;

9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的,，提交有效的直系親屬關(guān)系證明;

10.工會(huì)組織代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的,，提交工會(huì)介紹信,，辦理人身份證明,。

申請(qǐng)人提交材料不完整的,，勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)在收到工傷認(rèn)定申請(qǐng)后當(dāng)場(chǎng)或者在15個(gè)工作日內(nèi)出具《工傷認(rèn)定申請(qǐng)補(bǔ)正材料告知書(shū)》,，一次性告知工傷認(rèn)定申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料,。

申請(qǐng)書(shū)范本之一

申請(qǐng)人：×××，男,，××年××月×日出生,，漢族，籍貫,，住×××市×××街,，是××公司職工。

被告：××公司,，地址：×××××××

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話(huà)：××××××

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷,。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工，××××年××月被招入公司,，擔(dān)任××工作,，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故,，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害,。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療×個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)

申請(qǐng)人：××

××年××月××日

申請(qǐng)書(shū)范本之二

申請(qǐng)人：,，男.年月日出生,，漢族.籍貫.住址 是公司職工。

被告：公司.地址：

法定代表人： 任職務(wù)

聯(lián)系電話(huà)：

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在時(shí)間受傷工傷,。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是公司職工,，年月日被招入公司，擔(dān)任工作,，在年月日上班時(shí)間,，因?yàn)楣景l(fā)生工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,，在市醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療了個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)元,。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

縣勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)

申請(qǐng)人：

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)

銀川市社保局：

送的時(shí)候,，面和右手手指一起卷入了壓面機(jī)，后公司的后廚總監(jiān)和采購(gòu)把我送到了銀川市第一人民醫(yī)院進(jìn)行了治療,，經(jīng)醫(yī)生診斷右手食指,、中指、無(wú)名指,、小指骨折,。特申請(qǐng)給予工傷認(rèn)定。

申請(qǐng)人：

2014年7月2日

事故責(zé)任調(diào)查報(bào)告

銀川市人社局：

我公司員工楊秀花,，是一位面食廚師,，2014年7月1日17：20分左右在壓面的過(guò)程中右手手指卷入了壓面機(jī)，后公司的后廚總監(jiān)和采購(gòu)把她送到了銀川市第一人民醫(yī)院進(jìn)行了治療,，經(jīng)醫(yī)生診斷右手食指,、中指、無(wú)名指,、小指骨折,。特申請(qǐng)給予工傷認(rèn)定。

調(diào)查人：

銀川市君豪實(shí)業(yè)有限公司

2014年7月2日

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇九

申請(qǐng)人：×××,，男,，××年××月×日出生，漢族,，籍貫,，住×××市×××街，是××公司職工,。

被告：××公司,，地址：×××××××

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話(huà)：××××××

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工,，××××年××月被招入公司,，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間,，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故,，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害,。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療×個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)

申請(qǐng)人(簽字)：××

××年××月××日

申請(qǐng)書(shū)范本之二

申請(qǐng)人：,，男.年月日出生,，漢族.籍貫.住址 是公司職工。

被告：公司.地址：

法定代表人： 任職務(wù)

聯(lián)系電話(huà)：

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在時(shí)間受傷工傷,。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是公司職工,，年月日被招入公司，擔(dān)任工作,，在年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生工作事故,，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害,。申請(qǐng)人受傷后，在市醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療了個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)元。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)

申請(qǐng)人(簽字)：

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇十

申請(qǐng)人：

受傷害職工：

申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：

填表日期：xx年xx月xx日

職工姓名：

性別：

出生日期：xx年xx月xx日

身份證號(hào)碼：

聯(lián)系電話(huà)：

家庭地址郵政編碼：

工作單位聯(lián)系電話(huà)：

單位地址郵政編碼：

職業(yè),、工種或工作崗位參加工作時(shí)間：

事故時(shí)間,、地點(diǎn)及主要原因診斷時(shí)間：

受傷害部位職業(yè)病名稱(chēng)：

接觸職業(yè)病：

危害崗位接觸職業(yè)?。?/p>

危害時(shí)間：

受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述（可附頁(yè)）：

申請(qǐng)事項(xiàng)：

申請(qǐng)人簽字：

xx年xx月xx日

用人單位意見(jiàn)：

經(jīng)辦人簽字：

（公章）

xx年xx月xx日

社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)審查資料和受理意見(jiàn)經(jīng)辦人簽字：

xx年xx月xx日

負(fù)責(zé)人簽字：

（公章）

xx年xx月xx日

備注：

填表說(shuō)明：

1,、用鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，字體工整清楚,。

2,、申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章,。

3,、受傷害部位一欄填寫(xiě)受傷害的具體部位。

4,、診斷時(shí)間一欄,，職業(yè)病者,，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫(xiě)；受傷或死亡的,，按初診時(shí)間填寫(xiě),。

5、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述,，應(yīng)寫(xiě)明事故發(fā)生的時(shí)間,、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作,，受傷害的原因以及傷害部位和程度,。職業(yè)病患者應(yīng)寫(xiě)明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間,，確診結(jié)果,。

6、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí),，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證,；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書(shū)，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(shū)（或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)）,；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng),、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明,。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇十一

性別：_________________

民族：_________________

年齡：_________________

籍貫：________________________________

身份證號(hào)：_________________________________

個(gè)人工傷號(hào)：_________________;

企業(yè)工傷號(hào)：_________________;

事情經(jīng)過(guò)：___________________________為我公司__________車(chē)間工作人員,，于__________年________月________日下午________點(diǎn)________分左右，在車(chē)間工作期間翻動(dòng)模具時(shí),，不慎被模具將右手小指砸傷,，當(dāng)天被送往____________醫(yī)院進(jìn)行接受治療，醫(yī)院診斷為右手小指末節(jié)組織缺損傷,。住院________天,，現(xiàn)已出院休養(yǎng)，住院費(fèi)：_____________________元,。

現(xiàn)申請(qǐng)工傷,，請(qǐng)給予處理為盼。

________________有限公司

_____________年__________月__________日

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇十二

申請(qǐng)人：代某某,，女,， 日出生，漢族,， 住址： 聯(lián)系電話(huà)：

被申請(qǐng)人：住址：

法定代表人：

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求壽光市勞動(dòng)和社會(huì)保障局依法認(rèn)定申請(qǐng)人x年x月x日所受傷屬工傷性質(zhì),。

事實(shí)和理由：

xx年7月8日9時(shí)左右，代某某在xx公司xx廠(chǎng)工作過(guò)程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部,，感到疼痛劇烈,，流血不止,，不能活動(dòng)，傷勢(shì)非常嚴(yán)重,。當(dāng)時(shí)代某某的工作崗位屬于剔骨班分級(jí)切割禽肉工作,，崗位屬于剔骨班分級(jí)工種。事故發(fā)生后,，代xx被迅速送往醫(yī)院治療,。

住院期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)xx多元，單位已予全部報(bào)銷(xiāo),。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，特申請(qǐng)貴局對(duì)申請(qǐng)人的傷進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定為工傷,。

此致

xx勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人：

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇十三

申請(qǐng)人：姓名,、民族、出生年月,、籍貫,，家庭住址，聯(lián)系電話(huà),。

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí),、誤工期限、護(hù)理人數(shù),、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定,。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛一案,，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害,，導(dǎo)致顱內(nèi)出血,，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,，雖然經(jīng)治療終結(jié),，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,，行動(dòng)不靈活,，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí),、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金,、誤工費(fèi),、護(hù)理費(fèi),、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜,。

此致

申請(qǐng)人：

月日

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇十四

申請(qǐng)人：

職工姓名：性別：年齡：

身份證號(hào)碼：

用人單位：

職業(yè)/工種/工作崗位：

年月日受理的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后,，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：

同志受到的傷害，不符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條,、第十五條認(rèn)定工傷或者視同工傷的情形;或者根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十六條第項(xiàng)之規(guī)定,，屬于不得認(rèn)定或者視同工傷的情形。現(xiàn)決定不予認(rèn)定或者視同工傷,。

如對(duì)本工傷認(rèn)定結(jié)論不服的,，可自接到本決定書(shū)之日起60日內(nèi)向申請(qǐng)行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟,。

(工傷認(rèn)定專(zhuān)用章)

年月日

注：本通知一式三份,，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)、職工或者其近親屬,、用人單位各留存一份,。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇十五

申請(qǐng)人：姓名、民族,、出生年月,、籍貫，家庭住址,，聯(lián)系電話(huà),。

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限,、護(hù)理人數(shù),、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定,。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故職責(zé)糾紛一案,，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害,，導(dǎo)致顱內(nèi)出血,，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后,，雖然經(jīng)治療終結(jié),，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,，行動(dòng)不靈活,，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí),、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間,、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi),、護(hù)理費(fèi),、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜,。

申請(qǐng)人：xxx

20xx年**月**日