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工傷認(rèn)定申請書篇一

申請人：***,，男,，**年**月*日出生，漢族,，籍貫,，住***市***街，是**公司職工,。

被告：**公司,，地址：*******

法定代表人：***任**職務(wù)

聯(lián)系電話：******

請求事項(xiàng)

請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在***時(shí)間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：

申請人是***公司職工,，****年**月被招入公司,，擔(dān)任**工作，在**年月日上班時(shí)間,，因?yàn)楣景l(fā)生**工作事故,，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,，在**市**醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療*個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)**元,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

**縣（市）勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

申請人（簽字）：***

篇二：單位教師工傷認(rèn)定申請書

申請人：***,，女,，19**年*月**日出生，漢,，籍貫江蘇,，住：****

工作單位：**市**小學(xué)

請求事項(xiàng)

請求依法認(rèn)定申請人在201*年*月**日受傷為工傷,，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用,。

事實(shí)及理由：

申請人是**小學(xué)教師，****年8月進(jìn)入學(xué)校就職,，擔(dān)任教師工作至今,。在201*年*月**日上午*點(diǎn)上班路上，申請人騎電瓶車路過青山高速公路顏崗立交橋,，在下坡時(shí),，因路面潮濕，導(dǎo)致申請人摔倒,，致使申請人左腿膝蓋受傷,。申請人受傷后，在**鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療,，現(xiàn)已治療近2個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。

因申請人屬于事業(yè)單位職工,，故列明相關(guān)法律規(guī)定如下：

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第62條的規(guī)定,，“國家機(jī)關(guān)和依照或者參照國家公務(wù)員制度進(jìn)行人事管理的事業(yè)單位、社會團(tuán)體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的,，由所在單位支付費(fèi)用,。具體辦法由國務(wù)院勞動(dòng)保障行政部門會同國務(wù)院人事行政部門、財(cái)政部門規(guī)定”,。

根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認(rèn)定的暫行辦法》,，教師負(fù)傷、致殘,、死亡的原因,，有下列情形之一者，應(yīng)認(rèn)定為工傷（亡）：

7.國家法律,、法規(guī)規(guī)定的其他情形,。

根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認(rèn)定的暫行辦法》，教師工傷的認(rèn)定工作,，其具體程序包括：

4.各級人事部門對申報(bào)的教師工傷認(rèn)定材料要根據(jù)有關(guān)文件精神進(jìn)行認(rèn)真的復(fù)核,。正常情況下，應(yīng)在接到申請報(bào)告的一個(gè)月內(nèi)作出是否屬于工傷的書面答復(fù)。

申請人列明相關(guān)法律規(guī)定,，希望校領(lǐng)導(dǎo)能夠體諒申請人作為一名老員工的辛勞,，能夠按照國家法律相關(guān)規(guī)定，認(rèn)定申請人受傷一事為工傷,，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用,。

此致

**市**小學(xué)

申請人（簽字）：***

201*年*月**日

工傷認(rèn)定申請書篇二

申請人：中國××銀行××市支行，地址：××區(qū)××街46號,，負(fù)責(zé)人：××,，職務(wù)：行長。

委托代理人：××,，中國××銀行××市支行組織人事部經(jīng)理。

委托代理人：××,，中國××銀行××市支行個(gè)人業(yè)務(wù)部副經(jīng)理,。

被申請人：××市××區(qū)勞動(dòng)和社會保障局，地址：××區(qū)××處江城大道236號,，負(fù)責(zé)人：××,，職務(wù)：局長。

申請人因不服被申請人20xx年六月七日作出的工傷認(rèn)定決定（××勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字803號）,，向××區(qū)人民政府提出復(fù)議申請,，請求：撤銷被申請人作出的××勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字803號《工傷認(rèn)定決定書》關(guān)于××不屬工傷或視同工傷的決定并重新認(rèn)定為工傷。

事實(shí)及理由：

申請人計(jì)劃財(cái)會部員工××受申請人指派于年3月2日前往××市參加××農(nóng)行組織的全系統(tǒng)財(cái)務(wù),、安全保衛(wèi),、業(yè)務(wù)交叉大檢查，當(dāng)日晚飯后8時(shí)許××與同事散步返回住宿樓（××行××市分行干部培訓(xùn)中心住宿樓）時(shí)不慎摔傷右膝,，經(jīng)西南醫(yī)院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折,。被申請人在××勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字803號《工傷認(rèn)定決定書》中認(rèn)為：××是因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由于工作原因受到事故傷害的,，其受傷情形不符合工傷保險(xiǎn)條例第十四條,、第十五條應(yīng)當(dāng)認(rèn)定工傷或視同工傷的任何條款，故認(rèn)定××的受傷不屬于工傷或視同工傷,。申請人認(rèn)為,，被申請人作出“因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由于工作原因受到事故傷害的'”是對《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條規(guī)定的“因工作原因”的片面理解,，不符合《工傷保險(xiǎn)條例》保障受傷職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟(jì)賠償?shù)牧⒎康?，屬于認(rèn)定事實(shí)和適用法律錯(cuò)誤。理由如下：

××受申請人指派于年3月2日前往××市參加××行組織的全系統(tǒng)財(cái)務(wù),、安全保衛(wèi),、業(yè)務(wù)交叉大檢查。按要求，為執(zhí)行檢查任務(wù)做準(zhǔn)備,，包括××在內(nèi)的所有參加人員必須于3月2日集中在××分行報(bào)到并接受統(tǒng)一培訓(xùn)和安排,，包括吃、住,、行等,。當(dāng)日晚飯后8時(shí)許××與同事（檢查組成員）上住宿樓時(shí)，不慎摔傷右膝,，經(jīng)西南醫(yī)院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折,。上述事實(shí)已經(jīng)被申請人調(diào)查確認(rèn)。根據(jù)工傷保險(xiǎn)條例第十四條第五款規(guī)定,，因工外出期間,，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷,。無疑,，在因工外出期間，只要是由于工作原因受到傷害就應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷,。申請人認(rèn)為,，是否“工作原因”要結(jié)合因工外出期間的具體情況分析。執(zhí)行全系統(tǒng)財(cái)務(wù),、安全保衛(wèi),、業(yè)務(wù)交叉大檢查，必然要為該任務(wù)做許多必要的準(zhǔn)備工作,，為此××分行要求檢查人員接受統(tǒng)一安排,，包括吃、住,、行等,，這些活動(dòng)和真正的檢查工作構(gòu)成整個(gè)外出工作期間的工作行為，在這些行為中受到傷害,，應(yīng)當(dāng)屬于因工作原因受到傷害,，不應(yīng)該排除在工作范圍之外?！痢僚c同事散步并一起返回住宿樓,，正是其按分行要求統(tǒng)一行動(dòng)的具體表現(xiàn)，應(yīng)為工作原因,。被申請人將“××因工外出期間與同事外出散步返回××行××市分行干部培訓(xùn)中心住宿樓,，上樓時(shí)不慎摔傷右膝”認(rèn)定為“因工外出期間在休息期間意外受傷”并排除在“因工作原因”之外，顯然模糊了《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第五款“因工外出期間,，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的,，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷”的適用條件,，是不恰當(dāng)?shù)摹,！豆ｋU(xiǎn)條例》第十六條規(guī)定了不認(rèn)定工傷或視同工傷的三種情形,，即因犯罪或者違反治安管理傷亡的、醉酒導(dǎo)致傷亡的,、自殘或者自殺的,。××的受傷不屬于這三種情形中的任何一種,。

綜上,，××在因工外出期間，由于工作原因受到傷害,，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷,。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第五十三條及《行政復(fù)議法》規(guī)定，請求撤銷被申請人作出的××勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字803號《工傷認(rèn)定決定書》關(guān)于××不屬工傷或視同工傷的決定并重新認(rèn)定為工傷,。

此致

申請人：xxx

20xx年x月x日

工傷認(rèn)定申請書篇三

申請人:xx縣中板廠,住所地:xx縣xx鎮(zhèn)號,。

負(fù)責(zé)人:,職務(wù):廠長。

被申請人:xx縣人事勞動(dòng)和社會保障局,住所地:

負(fù)責(zé)人:,職務(wù):局長

申請人因不服被申請人年12月2日作出的xx字號關(guān)于認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定,現(xiàn)依法提出復(fù)議申請,。

復(fù)議請求:

一、請求復(fù)議機(jī)關(guān)撤銷被申請人作出的x人勞社字號關(guān)于認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定;

二,、請求復(fù)議機(jī)關(guān)依法作出受傷不屬于工傷或不視同工傷的認(rèn)定決定,。

事實(shí)與理由:

一、受傷不符合認(rèn)定為工傷的條件,。

(一)并非是在工作時(shí)間受傷,。申請人生產(chǎn)工人實(shí)行計(jì)件工資,開工受天氣及原材料影響,工作時(shí)間是不確定的,開機(jī)才能開工,開機(jī)時(shí)間就是生產(chǎn)組工人的工作時(shí)間,不開機(jī)就不是工作時(shí)間。年10月8日上午受傷當(dāng)時(shí),所在的生產(chǎn)組因?yàn)闄C(jī)長去維修機(jī)器,完全關(guān)閉了旋切機(jī),并未開工,住在廠內(nèi),尚處于休息狀態(tài),并不是在工作時(shí)間受傷,。

(二)在廠內(nèi)受傷并不等同于《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的在工作場所內(nèi)受傷,。吃住均在廠內(nèi),只要他呆在廠內(nèi),他的任何受傷都是在廠內(nèi),如果不分清具體情況就一律認(rèn)定是在工作場所受傷是不符合法律基本原則和精神的,也是極不公平和極不科學(xué)的。

(三)受傷并不是因工作原因受傷,。

1,、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動(dòng)并能創(chuàng)造勞動(dòng)價(jià)值的行為。申請人有嚴(yán)格的崗位分工,任何人不得越崗操作,工作崗位是鋸木,而不是切板,剛到申請人廠里工作20多天,根本就不會操作旋切機(jī),申請人更不會安排操作旋切機(jī),擅自操作機(jī)器的行為屬嚴(yán)重違紀(jì)行為,其行為不是為了工作,不能創(chuàng)造勞動(dòng)價(jià)值,反而是破壞申請人生產(chǎn)的行為,。

簽名：

日期：年月日

工傷認(rèn)定申請書篇四

申請人：×××,，性別，××年××月×日出生,，民族,，籍貫，住×××市×××街,，是××公司職工,。

被申請單位：××公司,，地址：×××××××

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話：××××××

請求事項(xiàng)

請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：

申請人是×××公司職工,，××××年××月被招入公司,，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間,，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故,，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,，在××市××醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

××市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

申請人（簽字）：××

工傷認(rèn)定申請書篇五

申請人：×××,，性別×，××年××月×日出生,，民族×,，住×××市×××街，身份證號碼：×××,，是××公司職工,。聯(lián)系電話×××××。

被申請人：××公司,，地址：×××××××,。

法定代表人：×××任××職務(wù)聯(lián)系電話：××××××請求事項(xiàng)

請求依法認(rèn)定申請人在×××（時(shí)間）受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請人是×××公司職工,，于××××年××月被招入公司,，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間,，發(fā)生××工作事故,，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,，在××市××醫(yī)院治療,，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元,。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

××縣（市）勞動(dòng)和社會保障局

申請人（簽字）：××

××××年××月×× 日

工傷勞動(dòng)能力鑒定申請書

申請人：王××,，男，××年×月×日生,，漢族,，住××市××路358號，系××建筑工程有限公司職工,。

委托代理人：××,，××律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話xxxxxxxxxxx

請求事項(xiàng)：

請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定,。

事實(shí)與理由：

2005年2月9日下午3時(shí)左右,，申請人受單位指派外出購料返回途中，在××施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷,，經(jīng)蘭州市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷,。申請人當(dāng)即被送往××人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：骨盆骨折(粉碎),、尿道斷裂,、顱底骨折、失血性休克,、胸部積壓綜合癥等,。在××人民醫(yī)院住院治療257天，于2005年10月30日出院并轉(zhuǎn)往××附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療,，直至2006年6月3日好轉(zhuǎn)出院,，出院診斷為：尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折,、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷,，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力,，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙,。為此,，特申請勞動(dòng)能力鑒定，請求對申請人的勞動(dòng)功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定,，望予支持,。

此致

××勞動(dòng)能力鑒定委員會

申請人：王××

2006年8月20日

工傷認(rèn)定申請書篇六

申請人：嚴(yán)某，性別男,，1969年5月29日出生,，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部,，身份證號碼：421081196905295638,。嚴(yán)某,，男，1972年10月17日出生,，漢族,，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：421081196905295634,。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：

工傷認(rèn)定申請書篇七

申請人：×××,，性別×，××年××月×日出生,，民族×,，籍貫，住×××市×××街,，身份證號碼：×××,，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××,。被申請人：××公司,，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話：××××××

請求事項(xiàng)

請求依法認(rèn)定申請人在×××（時(shí)間）受傷為工傷,。

事實(shí)與理由

申請人是×××公司職工,，于××××年××月被進(jìn)入該公司，在××崗位工作,。在××年××月××日上班時(shí)間,，發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害,。申請人受傷后,，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××,，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

××縣（市）勞動(dòng)和社會保障局

申請人（簽字）××

××年××月×× 日

工傷認(rèn)定申請書篇八

申請人：×××,，性別×,，××年××月×日出生，民族×,，住×××市×××街,，身份證號碼：×××，是××公司職工,。聯(lián)系電話×××××,。

被申請人：××公司，地址：×××××××,。

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話：××××××

請求事項(xiàng)

請求依法認(rèn)定申請人在×××（時(shí)間）受傷為工傷,。

事實(shí)與理由：

申請人是×××公司職工,，于××××年××月被招入公司，在××崗位工作,。在××年××月××日上班時(shí)間,，發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害,。申請人受傷后,，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××,，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

××縣（市）勞動(dòng)和社會保障局

申請人（簽字）：××

××××年××月××日

工傷認(rèn)定申請書篇九

勞動(dòng)者在工作過程中發(fā)生的意外事故造成的身體傷害叫做工傷。工傷認(rèn)定申請應(yīng)該在1年之內(nèi),，但是特殊情況可以申請延期,。工傷認(rèn)定延期申請書要根據(jù)具體情況和當(dāng)?shù)貏趧?dòng)部門書寫,。最好不要延期,，直接申請,，會省去好多不必要的麻煩。

法律規(guī)定在一年里申請工傷認(rèn)定,，特殊情況可以延期,，具體應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)貏趧?dòng)部門法律法規(guī),。

(一)職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷,、鑒定為職業(yè)病,，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi),，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請。遇有特殊情況,，經(jīng)報(bào)社會保險(xiǎn)行政部門同意,，申請時(shí)限可以適當(dāng)延長,。 用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請的，工傷職工或者其近親屬,、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷,、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi),，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請。按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當(dāng)由省級社會保險(xiǎn)行政部門進(jìn)行工傷認(rèn)定的事項(xiàng)，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級社會保險(xiǎn)行政部門辦理,。用人單位未在本條第一款規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān),。

（二）提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)提交下列材料：

(1)工傷認(rèn)定申請表,；

(2)與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的證明材料,；

(3)醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書)。

工傷認(rèn)定申請表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況,。工傷認(rèn)定申請人提供材料不完整的，社會保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書面告知工傷認(rèn)定申請人需要補(bǔ)正的全部材料,。申請人按照書面告知要求補(bǔ)正材料后，社會保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)受理。

（三）社會保險(xiǎn)行政部門受理工傷認(rèn)定申請后，根據(jù)審核需要可以對事故傷害進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，用人單位,、職工,、工會組織、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助,。職業(yè)病診斷和診斷爭議的鑒定，依照職業(yè)病防治法的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。對依法取得職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書的，社會保險(xiǎn)行政部門不再進(jìn)行調(diào)查核實(shí),。職工或者其近親屬認(rèn)為是工傷,，用人單位不認(rèn)為是工傷的，由用人單位承擔(dān)舉證責(zé)任,。

（四）社會保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定的決定,，并書面通知申請工傷認(rèn)定的職工或者其近親屬和該職工所在單位。社會保險(xiǎn)行政部門對受理的事實(shí)清楚,、權(quán)利義務(wù)明確的工傷認(rèn)定申請,，應(yīng)當(dāng)在15日內(nèi)作出工傷認(rèn)定的決定。 作出工傷認(rèn)定決定需要以司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)行政主管部門的結(jié)論為依據(jù)的,，在司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)行政主管部門尚未作出結(jié)論期間,，作出工傷認(rèn)定決定的時(shí)限中止,。社會保險(xiǎn)行政部門工作人員與工傷認(rèn)定申請人有利害關(guān)系的,，應(yīng)當(dāng)回避。

綜上所述,，當(dāng)勞動(dòng)者錯(cuò)過了工傷認(rèn)定時(shí)效時(shí),，要想相關(guān)部門提出延期申請。同時(shí),，向所在單位提交相關(guān)材料,，證明工傷的合法性認(rèn)證。工傷認(rèn)定延期申請書怎么寫,，可以查閱相關(guān)的法律書籍,。這個(gè)過程會有些許麻煩，因此,，工傷出現(xiàn)后，最后盡快著手辦理,，最好在一年的時(shí)效內(nèi)提出認(rèn)定申請,，避免不必要的麻煩。

工傷認(rèn)定申請書篇十

請求事項(xiàng)：

請求依法認(rèn)定申請人在x月xx日受傷為工傷,，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用,。

事實(shí)及理由：

申請人是xx小學(xué)教師，1983年8月進(jìn)入學(xué)校就職,，擔(dān)任教師工作至今,。在20x月xx日上午x點(diǎn)上班路上，申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋,，在下坡時(shí),，因路面潮濕，導(dǎo)致申請人摔倒,，致使申請人左腿膝蓋受傷,。申請人受傷后，在xx鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療,，現(xiàn)已治療近2個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。

此致

申請人（簽字）：

二xxx年x月xx日

工傷認(rèn)定申請書篇十一

申請人:×××,，男,，××年××月×日出生，漢族,，籍貫,，住×××市×××街，是××公司職工,。

被告:××公司,，地址:×××××××

法定代表人:×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話:××××××

請求事項(xiàng)

請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷,。

事實(shí)及理由:

申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司,，擔(dān)任××工作,，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故,，致使申請人受到嚴(yán)重傷害,。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療×個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

申請人(簽字):××

20xx年xx月xx日