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工傷認(rèn)定申請書篇一

申請人：陳在旭，男,，1983年12月24日出生,，漢族,，住安徽省宿州市埇橋區(qū)永鎮(zhèn)鄉(xiāng)姚莊村姚東組29號，身份證號碼：***336,，是慈溪市康威音像設(shè)備有限公司公司職工,。聯(lián)系電話0***。

被申請人：慈溪市康威音像設(shè)備有限公司,，地址：浙江省慈溪市石堰工業(yè)區(qū),。聯(lián)系電話***（胡主任）法定代表人：張堅能；聯(lián)系電話：***請求事項：

請求依法認(rèn)定申請人在2011年11月17日早上在單位受傷為工傷,。

事實與理由：

陳在旭是被申請人公司沖床車間的檢驗員,，事發(fā)時間是2011年11月17日早上八點半至九點的樣子。當(dāng)時申請人在巡檢,，看到職工劉思倫做的產(chǎn)品又有很多不良品,，申請人就向車間主任反應(yīng)。過了會兒,，劉思倫就氣沖沖的走向申請人,，手里還拿著鉤產(chǎn)品的鋸條，連續(xù)在申請人的臉上劃了幾道口子,。導(dǎo)致受傷至今沒能上班,。

根據(jù)《工傷保險條例》第14條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷,，申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實,，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

慈溪市勞動和社會保障局

申請人(簽字)：

2011年12月20日

工傷認(rèn)定申請書篇二

申請人:×××,，男,，××年××月×日出生,，漢族,，籍貫,，住×××市×××街,，是××公司職工。

被告:××公司,，地址:×××××××

法定代表人:×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話:××××××

請求事項

請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷,。

事實及理由:

申請人是×××公司職工,，××××年××月被招入公司,，擔(dān)任××工作,，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故,，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,，在××市××醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療×個月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實,，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動保險部門

申請人(簽字):××

20xx年xx月xx日

工傷認(rèn)定申請書篇三

申請人：×××,，性別×,，××年××月×日出生，民族×,，住×××市×××街,，身份證號碼：×××，是××公司職工,。聯(lián)系電話×××××,。

被申請人：××公司，地址：×××××××,。

法定代表人：×××任××職務(wù)聯(lián)系電話：××××××請求事項

請求依法認(rèn)定申請人在×××（時間）受傷為工傷,。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月被招入公司,，在××崗位工作,。在××年××月××日上班時間，發(fā)生××工作事故,，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害,。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療,，診斷為××,，現(xiàn)已住院治療××個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元,。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

××縣（市）勞動和社會保障局

申請人（簽字）：××

××××年××月×× 日

工傷勞動能力鑒定申請書

申請人：王××,，男，××年×月×日生,，漢族,，住××市××路358號，系××建筑工程有限公司職工,。

委托代理人：××,，××律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話xxxxxxxxxxx

請求事項：

請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動能力鑒定。

事實與理由：

2005年2月9日下午3時左右,，申請人受單位指派外出購料返回途中,，在××施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)蘭州市勞動局認(rèn)定為工傷,。申請人當(dāng)即被送往××人民醫(yī)院治療,，醫(yī)生診斷為：骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂,、顱底骨折,、失血性休克、胸部積壓綜合癥等,。在××人民醫(yī)院住院治療257天,，于2005年10月30日出院并轉(zhuǎn)往××附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至2006年6月3日好轉(zhuǎn)出院,，出院診斷為：尿道斷裂術(shù)后,、骨盆骨折、等,。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷,，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理,，且造成了申請人心理障礙,。為此，特申請勞動能力鑒定,，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定,，望予支持。

此致

××勞動能力鑒定委員會

申請人：王××

2006年8月20日

工傷認(rèn)定申請書篇四

申請人：×××,，性別×,，××年××月×日出生，民族×,，住×××市×××街,，身份證號碼：×××，是××公司職工,。聯(lián)系電話×××××,。

被申請人：××公司，地址：×××××××,。

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話：××××××

請求事項

請求依法認(rèn)定申請人在×××（時間）受傷為工傷,。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月被招入公司,，在××崗位工作,。在××年××月××日上班時間,，發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害,。申請人受傷后,，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××,，現(xiàn)已住院治療××個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元,。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

××縣（市）勞動和社會保障局

申請人（簽字）：××

××××年××月××日

工傷認(rèn)定申請書篇五

申請人：×××,，性別×，××年××月×日出生,，民族×,，籍貫，住×××市×××街,，身份證號碼：×××,，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××,。被申請人：××公司,，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話：××××××

請求事項

請求依法認(rèn)定申請人在×××（時間）受傷為工傷,。

事實與理由

申請人是×××公司職工,，于××××年××月被進(jìn)入該公司，在××崗位工作,。在××年××月××日上班時間,，發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害,。申請人受傷后,，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××,，現(xiàn)已住院治療××個月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

××縣（市）勞動和社會保障局

申請人（簽字）××

××年××月×× 日

工傷認(rèn)定申請書篇六

x市人民法院：

你院受理的原告侵權(quán)一案,，你院正在審理中,，因被告對結(jié)論有異議，依法對原告的傷殘要求重新,，重新鑒定的依據(jù)是：1x2x3,。

在此，被告請求法院委托法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許,。

申請人：

20xx年xx月xx日

工傷認(rèn)定申請書篇七

請求事項：

請求依法認(rèn)定申請人在x月xx日受傷為工傷,，并報銷相關(guān)費(fèi)用。

事實及理由：

申請人是xx小學(xué)教師,，1983年8月進(jìn)入學(xué)校就職,，擔(dān)任教師工作至今。在20x月xx日上午x點上班路上,，申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋,，在下坡時，因路面潮濕,，導(dǎo)致申請人摔倒,，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后,，在xx鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療,，現(xiàn)已治療近2個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元,。

此致

申請人（簽字）：

二xxx年x月xx日

工傷認(rèn)定申請書篇八

尊敬的________社保局領(lǐng)導(dǎo)：

茲有________公司生產(chǎn)部員工甲乙丙,，于________年________月________日進(jìn)入我公司________年________月________日在生產(chǎn)中右手大拇指被沖壓機(jī)壓傷，后送--人民醫(yī)院治療,。我公司在________年________月________日向社保局遞交了甲乙丙的工傷認(rèn)定申請,。在社保人員核實該員身份時，發(fā)現(xiàn)該員提供的身份證與其本人不相符,。社保局人員到我司說明情況后要求甲乙丙證實本人的身份,，且必須到身份證地址的當(dāng)?shù)嘏沙鏊蛞粋€戶籍證明，但該員不能提供任何身份證明,。后經(jīng)查實該受傷員工真實姓名叫________,，身份證號碼________________，因本人身份證丟失,，借老鄉(xiāng)甲乙丙的身份證進(jìn)入________公司工作,，我司在履行審核身份證流程的`工作時，因身份證是真實的,，該員與身份證本人的長相很相似,，故沒有判定出該員使用的是別人的身份證。我公司現(xiàn)申請撤銷甲乙丙的________年________月________日的工傷認(rèn)定申請,。

盼批示!

________________公司

________年________月________日

工傷認(rèn)定申請書篇九

山東濰坊律師：

工傷認(rèn)定申請書

申請人：代某某,，女，日出生,，漢族,，住址：聯(lián)系電話：

被申請人：住址：

法定代表人：

請求事項：

請求壽光市勞動和社會保障局依法認(rèn)定申請人x年x月x日所受傷屬工傷性質(zhì),。

事實和理由：

xx年7月8日9時左右，代某某在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部,，感到疼痛劇烈,，流血不止，不能活動,，傷勢非常嚴(yán)重,。當(dāng)時代某某的`工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級工種,。事故發(fā)生后,，代xx被迅速送往醫(yī)院治療。

住院期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)xx多元,，單位已予全部報銷。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,，特申請貴局對申請人的傷進(jìn)行調(diào)查核實,，并依法認(rèn)定為工傷。

此致

xx勞動和社會保障局

申請人：

工傷認(rèn)定申請書篇十

申請人：姓名,、民族,、出生年月、籍貫,，家庭住址,，聯(lián)系電話。

請求事項：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級,、誤工期限,、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限,、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定,。

事實和理由：

申請人與張千萬機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理,。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折,。在醫(yī)院接受治療后,，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響,，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能,。為了索賠的需要,，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級,、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金,、誤工費(fèi),、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),，請貴院安排鑒定事宜,。

此致

申請人：

月日

工傷認(rèn)定申請書篇十一

申請人：代某某，女,， 日出生,，漢族， 住址： 聯(lián)系電話：

被申請人：住址：

法定代表人：

請求事項：

請求壽光市勞動和社會保障局依法認(rèn)定申請人x年x月x日所受傷屬工傷性質(zhì),。

事實和理由：

xx年7月8日9時左右,，代某某在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈,，流血不止,，不能活動，傷勢非常嚴(yán)重,。當(dāng)時代某某的工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作,，崗位屬于剔骨班分級工種。事故發(fā)生后,，代xx被迅速送往醫(yī)院治療,。

住院期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)xx多元，單位已予全部報銷,。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,，特申請貴局對申請人的傷進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定為工傷,。

此致

xx勞動和社會保障局

申請人：

工傷認(rèn)定申請書篇十二

申請人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關(guān)系：

填表日期：xx年xx月xx日

職工姓名：

性別：

出生日期：xx年xx月xx日

身份證號碼：

聯(lián)系電話：

家庭地址郵政編碼：

工作單位聯(lián)系電話：

單位地址郵政編碼：

職業(yè),、工種或工作崗位參加工作時間：

事故時間、地點及主要原因診斷時間：

受傷害部位職業(yè)病名稱：

接觸職業(yè)?。?/p>

危害崗位接觸職業(yè)?。?/p>

危害時間：

受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）：

申請事項：

申請人簽字：

xx年xx月xx日

用人單位意見：

經(jīng)辦人簽字：

（公章）

xx年xx月xx日

社會保險行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字：

xx年xx月xx日

負(fù)責(zé)人簽字：

（公章）

xx年xx月xx日

備注：

填表說明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫,，字體工整清楚,。

2、申請人為用人單位的,，在首頁申請人處加蓋單位公章,。

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位,。

4,、診斷時間一欄,，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫,；受傷或死亡的,，按初診時間填寫。

5,、受傷害經(jīng)過簡述,，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時間、地點,，當(dāng)時所從事的工作,，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè),，起止時間,，確診結(jié)果。

6,、申請人提出工傷認(rèn)定申請時,，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時初診診斷證明書,，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動,、聘用合同或者其他存在勞動,、人事關(guān)系的證明。

工傷認(rèn)定申請書篇十三

申請人：王某性別：男身份證號碼：家庭住址：

聯(lián)系電話：131xx

用人單位：單位地址：法人代表：

單位聯(lián)系電話：

請求事項：

申請認(rèn)定年月日所受傷害為工傷

事實情況

20xx年7月20日15時許,，王某在工作時受傷（具體描述受傷經(jīng)過）

根據(jù)《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規(guī)定,，請求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。

此致

敬禮

申請人：王某（按手?。?/p>

20xx年1月15日

工傷認(rèn)定申請書篇十四

申請人：aa

被申請人：cc

申請事項

依法調(diào)查認(rèn)定申請人aa為工傷,，并責(zé)令被申請人先予支付申請人自受傷之日起的誤工費(fèi)、生活費(fèi),、營養(yǎng)費(fèi),、交通費(fèi)及再次入院所產(chǎn)生的一切費(fèi)用。

事實及理由

申請人于2007年3月24正式受聘于被申請人在xx段工程項目部的臨時工,，主要參與其爆破工程施工,。2007年4月20日下午5時許，當(dāng)申請人在工地擴(kuò)炮過程中,，由于導(dǎo)火索超前預(yù)計的引爆時間爆炸,，導(dǎo)致申請人無法躲閃而致眼部嚴(yán)重受傷，臉部及上身多處軟組織受傷,。申請人被緊急送往醫(yī)院,，先后于xx人民醫(yī)院,、xx中醫(yī)院及gg醫(yī)院救治，由于醫(yī)院需在3至6個月后才可行眼部手術(shù)治療,，申請人現(xiàn)臨時出院等待再次住院手術(shù)治療,。

綜上，為依法維護(hù)申請人勞動者的合法權(quán)益,，現(xiàn)請求貴勞動部門予以立案調(diào)查,，并依法對申請人作出工傷認(rèn)定為感。

此致

xx勞動局

申請人： aa

年月日