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傷殘鑒定申請書標(biāo)準(zhǔn)篇一

請求人民法院依職權(quán)指定醫(yī)院或相關(guān)機(jī)構(gòu)確定申請人的營養(yǎng)費(fèi),、護(hù)理費(fèi)和后續(xù)醫(yī)療費(fèi)。

申請人與_____________交通事故索賠一案已訴于人民法院,，現(xiàn)已受理,。申請人為治療事故造成的傷害，花費(fèi)了大量的費(fèi)用,，至今還經(jīng)常感到胸悶,、頭暈，需要進(jìn)一步的治療,。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定,，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特向人民法院申請指定醫(yī)院或相關(guān)機(jī)構(gòu)確定申請人的營養(yǎng)費(fèi),、護(hù)理費(fèi)和后續(xù)醫(yī)療費(fèi),。

此致

______________市_______________區(qū)人民法院

申請人：_________________

___年___月___日

傷殘鑒定申請書標(biāo)準(zhǔn)篇二

請求事項：請求對____________________的傷殘程度進(jìn)行鑒定。

事實與理由：______________________________________________________________________________________,。

此致

申請人：___（簽字或蓋章）

法定代理人：_____（簽字）

法定代表人：_____（簽字）

______年______月_______日

附：相關(guān)材料____份,。

格式二：

____________：

因____年____月____日在____________發(fā)生了一起____________的學(xué)生傷害事故。雙方對受傷害學(xué)生的傷殘程度存在爭議,，為妥善處理好這一事故,，特申請對________的.________依法進(jìn)行鑒定。

申請人：____（簽字或蓋章）

法定代理人：______（簽字）

法定代表人：______（簽字）

_______年______月_______日

附：相關(guān)材料____份,。

注：

1．如果申請人是未成年學(xué)生,，則應(yīng)由其法定代理人代為申請。如果申請人是學(xué)校,，則應(yīng)注明法定代表人的基本情況,。

2．寫作“事實與理由”部分，一般分兩個層次來寫：先寫傷害事故發(fā)生的基本情況,，再說明申請鑒定的理由和法律依據(jù),。對事實的敘述既要清楚明了，又要簡明扼要,；理由部分既要從事實出發(fā)提出為什么要申請鑒定,，又要從法律的角度提供依據(jù)。

3．如果是申請司法鑒定,，法院作出不予鑒定的決定的,，申請人不服,，可以在收到不予鑒定的決定書后5日內(nèi)向作出原決定的機(jī)關(guān)申請復(fù)議。復(fù)議機(jī)關(guān)收到復(fù)議申請后,，應(yīng)當(dāng)在3日內(nèi)作出維持或撤銷原決定的決定,。

傷殘鑒定申請書標(biāo)準(zhǔn)篇三

xx人民法院：

申請人：姓名、民族,、出生年月,、家庭住址：

請求事項

請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限,、護(hù)理人數(shù),、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定,。

事實和理由

申請人與xxx交通事故人身損害賠償糾紛一案已訴至貴院,，現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害導(dǎo)致某些組織器官經(jīng)醫(yī)治無法恢復(fù)正常功能,，現(xiàn)需要對傷殘等級,、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金,、誤工費(fèi),、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),，請貴院安排鑒定事宜,。

此致

xx人民法院

申請人：xxx

日期：20xx年x月xx日

傷殘鑒定申請書標(biāo)準(zhǔn)篇四

____勞動能力鑒定委員會：

申請事項;傷殘等級鑒定

申請事由：申請人____年____月____日在____工作層采煤機(jī)尾卸冷卻水管時，被鐵絲回彈打傷左眼,，經(jīng)黔西南州人民醫(yī)院診斷為：右足壓砸傷;左眼鈍挫傷：

1,，球結(jié)膜裂傷，

2,，結(jié)膜多發(fā)異物留存,，

3，視神經(jīng)挫傷,，為工傷，

申請人傷情基本穩(wěn)定,，現(xiàn)已出院,，至今,，申請人頭部頭痛,，左眼視物模糊(超過半米即徹底看不見)勞動能力明顯下降,，給今后的生活和工作帶來極大不便。

此致

敬禮!

申請人：____

__年__月__日

傷殘鑒定申請書標(biāo)準(zhǔn)篇五

申請人：xx,，男,，37歲,，身份證號：xx,，戶籍地：河南省羅山縣,。

請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人進(jìn)行傷殘鑒定以及確定申請人的后續(xù)治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi),。

申請人訴許某某,、貨運(yùn)有限公司,、中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司支公司道路交通事故人身損害賠償糾紛一案已訴于貴院，現(xiàn)已受理,。申請人因本案所涉交通事故受傷嚴(yán)重,，花費(fèi)了巨額醫(yī)療費(fèi)用,，仍需要進(jìn)一步的治療,。申請人已向貴院提起損害賠償訴訟,，但沒有與粵xx號重型半掛牽引車（粵xx掛）方就傷殘鑒定機(jī)構(gòu)達(dá)成一致意見,，現(xiàn)根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益,，特依法請求貴院委托鑒定部門對申請人進(jìn)行傷殘等級鑒定、確定后續(xù)治療費(fèi),、護(hù)理費(fèi),，以便確定賠償數(shù)額。

此致

人民法院

申請人：

xx年xx月xx日

傷殘鑒定申請書標(biāo)準(zhǔn)篇六

（二）職工本人身份證明,；

（三）與企業(yè)存在勞動關(guān)系的'證明材料,；

（四）初次醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）,；

職工本人無法申請,、由其直系親屬或者工會組織提出工傷認(rèn)定申請的,，應(yīng)同時提交申請人身份證明及申請人與傷亡職工關(guān)系的證明。

有下列情形之一并提出工傷認(rèn)定申請的,，還應(yīng)當(dāng)同時提交相關(guān)部門出具的證據(jù)材料：

（一）屬于交通事故的,，提交公安交警管理部門確定的事故責(zé)任結(jié)論證明,；

（四）因公外出期間失蹤的，提交人民法院宣告死亡的證明,；

（五）因履行職責(zé)遭致人身傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院出具的證明,；（六）特殊情況需提交的其他證明材料。

申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應(yīng)一次性書面告知申請人需要補(bǔ)正的全部申請材料。

此致

敬禮

申請人：

日期：

傷殘鑒定申請書標(biāo)準(zhǔn)篇七

勞動能力鑒定委員會：

本人是××××××(用工單位)的`員工,，身份證號碼：×××××××××× 。于××××年××××月××××日因工負(fù)傷,。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后,，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理,。

申請人(簽名)： ××

××年 ××月×× 日

單位意見：××××××××××××

單位蓋章

申請人：xxx

日期：20xx年x月x日

傷殘鑒定申請書標(biāo)準(zhǔn)篇八

交警支（大、中）隊（根據(jù)處理的機(jī)關(guān)書寫）：

我叫,，男、xx歲,，?。?。

今年x月x日x時x分許,，我在xx街xx處被一輛車碰撞受傷（敘述事故發(fā)生的經(jīng)過,，可摘抄事故認(rèn)定書），經(jīng)xx市人民醫(yī)院診斷為：1,、,；2、（按醫(yī)院診斷書書寫）,，通過天治療,，現(xiàn)在xx處仍然（所留下的殘疾），該殘疾將在xx年內(nèi)無法恢復(fù),，特向交警支（大,、中）隊提起傷殘鑒定申請。

申請內(nèi)容：1,、傷殘等級（如有兩處以上傷,，應(yīng)考濾相加計算）,。

2、護(hù)理依賴程度（如傷殘等級高,，調(diào)解或訴訟時,，要求護(hù)理費(fèi)的依據(jù)）。

申請人：（本人親筆簽名）

x年x月x日