每個(gè)人都曾試圖在平淡的學(xué)習(xí),、工作和生活中寫一篇文章。寫作是培養(yǎng)人的觀察、聯(lián)想,、想象、思維和記憶的重要手段,。寫范文的時(shí)候需要注意什么呢,？有哪些格式需要注意呢,？下面是小編為大家收集的優(yōu)秀范文，供大家參考借鑒,，希望可以幫助到有需要的朋友,。

工傷和解協(xié)議書篇一

乙方：身份證號：

乙方委托代辦人：身份證號：

為了解決乙方工傷事宜，根據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》,。

第四條“發(fā)生勞動爭議,，勞動者可以與用人單位協(xié)商，也可以請第三方共同與用人單位協(xié)商,，達(dá)成和解協(xié)議”和《工傷保險(xiǎn)條例》的相關(guān)規(guī)定,，雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,，經(jīng)充分協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：

一,、乙方被甲方聘為職工，年月日乙方在試用期工作時(shí)因自己不慎受傷,。乙方經(jīng)治療現(xiàn)在已經(jīng)花費(fèi)住院費(fèi)元,、生活補(bǔ)助元、共計(jì)元,，上述款項(xiàng)已由甲方全部支付,。

二、乙方同意對沒有完成的治療事項(xiàng)自己負(fù)責(zé),。

三,、甲乙雙方一致同意：由甲方一次性賠償給乙方工傷期間的各項(xiàng)補(bǔ)助費(fèi)以及本協(xié)議簽訂后的后續(xù)治療中發(fā)生的一切費(fèi)用及一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金,、一次性就業(yè)補(bǔ)助金等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)元整（大寫）;該款于本協(xié)議簽訂一日內(nèi)一次性付清,。

四、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后,，雙方勞動關(guān)系即為解除,，雙方不存在因勞動關(guān)系解除而產(chǎn)生的糾紛，因勞動關(guān)系解除而產(chǎn)生的相應(yīng)權(quán)利已經(jīng)包含在第三項(xiàng)中。

五,、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)款項(xiàng)后,，乙方自愿放棄其他各項(xiàng)權(quán)利，關(guān)于本次工傷賠償及勞動關(guān)系解除全部解決完畢,，以后互不相擾,。

六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的其他各項(xiàng)權(quán)利,。

七,、以上協(xié)議的達(dá)成，完全出于甲乙雙方的自愿,，是真實(shí)意思的表示,，不存在威脅等情況。本協(xié)議經(jīng)雙方簽字生效,，任何一方均不得以任何理由進(jìn)行翻悔,。本協(xié)議具有法律效力。

八,、本協(xié)議一式兩份,，甲、乙雙方各執(zhí)一份,，自雙方授權(quán)代表簽字或蓋章之日起生效,。

甲方：__公司年月日乙方：年月日。

乙方委托代辦人：年月日,。

乙方委托代辦人：年月日,。

工傷和解協(xié)議書篇二

甲方（單位）：

乙方（工人）：

乙方于xx年xx月xx日于xx有限公司員工宿舍內(nèi)發(fā)生墜樓事故，經(jīng)治療后復(fù)查,，現(xiàn)已康復(fù),。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿,、互諒互讓的原則,，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi),、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)xx元（大寫人民幣xx）,，乙方應(yīng)提供相應(yīng)的發(fā)票，在本協(xié)議簽訂之前交由甲方,，由甲方全部付清,，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。

2,、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關(guān)系一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用（以下合并簡稱“一次性補(bǔ)助金”）,，合計(jì)人民幣xx元（大寫：xx）,。

3、本協(xié)議簽訂后xx日內(nèi),，甲方向乙方支付人民幣xx元（大寫：xx）,，余款人民幣xx元（大寫：xx）于xx付清。

4,、乙方收到一次性補(bǔ)助金后,，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理,，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療,、康復(fù)、生活等費(fèi)用,。乙方分配,、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān),。

5,、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關(guān)系即行終止,。同時(shí)乙方承諾不再以任何形式,、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。

6,、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后,，又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用,，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失,，同時(shí)應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金的20%的違約金。

7,、本協(xié)議為雙方平等,、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思的表示,，并且公平,、合理。

8,、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意,。

9,、本協(xié)議一式兩份,，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力,。

10,、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷,，全面切實(shí)履行合同,，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān),。

甲方：

乙方：

日期：

工傷和解協(xié)議書篇三

甲方：有限公司,，住所地：。法定代表人：,，董事長,。

乙方：，女,，年月日出生,，住址：，身份證號：,。

為解決乙方工傷事宜,，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)勞動法律法規(guī)之規(guī)定，雙方本著平等協(xié)商,、互諒互讓的原則,，經(jīng)充分協(xié)商達(dá)成一致協(xié)議如下：

元。

元整;該款于本協(xié)議簽訂之日一次性付清,。

三,、乙方同意自行承擔(dān)對本協(xié)議簽訂后的后續(xù)治療中發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)、交通食宿費(fèi),、住院伙食補(bǔ)助費(fèi),、營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用或損失,。

四,、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后，雙方勞動關(guān)系即為解除,，雙方不存在因勞動關(guān)系解除而產(chǎn)生的糾紛,，因勞動關(guān)系解除而產(chǎn)生的相應(yīng)權(quán)利已經(jīng)包含在第二條中。乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的其他各項(xiàng)法律權(quán)利,。

五,、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)款項(xiàng)后，乙方自愿放棄其他各項(xiàng)法律權(quán)利,，基于本次工傷產(chǎn)生的賠償及勞動關(guān)系解除事宜全部解決完畢,，不得以任何理由或借口再向甲方提出任何要求,。

六、本協(xié)議經(jīng)雙方（或授權(quán)代表）簽字蓋章后生效,，任何一方均不得以任何理由反悔,。本協(xié)議一式肆份，雙方各持壹份,，見證人留存貳份，具有同等法律效力,。

七,、特別提醒：以上協(xié)議的達(dá)成，完全出于甲乙雙方的自愿,，協(xié)議條款均系雙方真實(shí)意思表示,，不存在欺詐、脅迫等情況,。甲方已提請乙方注意對本協(xié)議條款作全面,、準(zhǔn)確的理解，并應(yīng)乙方要求作了相應(yīng)的條款說明,，簽約雙方對本協(xié)議內(nèi)容含義的認(rèn)識一致,。

甲方：福建省新綸紡織科技有限公司法定代表人：肖凌安。

乙方：

見證人：

簽訂地點(diǎn)：

簽訂時(shí)間：

工傷和解協(xié)議書篇四

乙方于_________年_____月為甲方提供勞動,。________年_____月____日,，乙方在工作時(shí)不慎受傷。乙方經(jīng)治療共花去醫(yī)療費(fèi)用元(含住院費(fèi),、交通費(fèi),、護(hù)理費(fèi)等各種法定費(fèi)用和其他相關(guān)必要支出費(fèi)用)，已由甲方先行墊付_____-元,。

一,、由甲方一次性賠償給乙方工傷期間工資、護(hù)理費(fèi),、伙食費(fèi),、交通費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用共計(jì)人民幣__________元整;扣除甲方先行墊付的醫(yī)療款,，實(shí)際應(yīng)向乙方支付賠償款________元整,。甲方于本協(xié)議簽定之日當(dāng)場一次付清。

二,、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后,，雙方勞動關(guān)系即為解除，雙方不存在因勞動關(guān)系解除而產(chǎn)生的糾紛,，因勞動關(guān)系解除而產(chǎn)生的相應(yīng)權(quán)利已經(jīng)包含在第一項(xiàng)中,。

三,、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后，乙方自愿放棄其他各項(xiàng)權(quán)力,。關(guān)于本次工傷賠償及勞動關(guān)系解除事宜全部解決完畢,，以后互不干擾。

四,、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系產(chǎn)生及解除所產(chǎn)生的其他各項(xiàng)權(quán)力,。

五、以上協(xié)議的達(dá)成,，完全出于甲乙雙方的自愿,，是雙方真實(shí)意思表示，不存在欺詐,、威脅等情況,。本協(xié)議經(jīng)雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進(jìn)行翻悔,。

本協(xié)議一式叁份,，雙方各持一份，見證人一份,。

工傷和解協(xié)議書篇五

甲方：

乙方：

20__年7月12日乙方和甲方簽訂勞動合同并開始工作,，20__年8月2日16:20左右在車間油罐內(nèi)進(jìn)行噴漆時(shí)因著火燒傷，20__年09月17日濟(jì)南市人力資源和社會保障局認(rèn)定為工傷,，20__年12月31日濟(jì)南市勞動能力鑒定委員會鑒定為傷殘八級,、無生活自理障礙。就此工傷雙方達(dá)成以下協(xié)議：

1,、甲方墊付乙方因工傷醫(yī)療費(fèi)共計(jì)166910.90元,，濟(jì)南市工傷保險(xiǎn)基金報(bào)銷的`醫(yī)療費(fèi)127744.30元償還甲方為乙方墊付的醫(yī)療費(fèi)，甲方為乙方墊付的剩余醫(yī)療費(fèi)39166元不再有乙方償還,。

3,、自工傷發(fā)生至今乙方未再來甲方上班，雙方同意并認(rèn)可勞動合同關(guān)系已解除,。

4,、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后,，乙方無權(quán)向甲方提出任何其他經(jīng)濟(jì)要求;,。

5、甲,、乙雙方均已了解協(xié)議的法律含義,，雙方為完全自愿的情況下簽定本協(xié)議。

6,、本協(xié)議一式兩份,，雙方各執(zhí)一份,。本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。

甲方：乙方：

年月日年月日,。

工傷和解協(xié)議書篇六

甲方：

（勞務(wù)提供者）乙方:,。

李雄偉。

(雇工單位)甲方受雇于乙方在天津市薊縣安置區(qū)a2地塊施工工地從事外墻保溫作業(yè),，在雇用關(guān)系成立十幾日后,，甲方不慎在工作中發(fā)生人身傷害事故，經(jīng)送醫(yī)院住院治療,，傷情已基本穩(wěn)定,，在恢復(fù)過程中。鑒于乙方系工地外墻保溫項(xiàng)目的分包人,，甲方受其雇用，根據(jù)國家法律規(guī)定,，雇工者應(yīng)對勞務(wù)提供者在工作中的人身傷害承擔(dān)責(zé)任,，經(jīng)雙方友好協(xié)商，本著公平,、合法,、及時(shí)的原則，對于協(xié)商解決該事故達(dá)成一致意見如下：

一,、經(jīng)咨詢專業(yè)醫(yī)師的意見,，雙方共同認(rèn)可按照工傷勞動能力鑒定傷殘九級的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相關(guān)待遇的支付。

二,、乙方承擔(dān)甲方住院期間的醫(yī)療費(fèi),、藥費(fèi)等診療費(fèi)用元。

三,、乙方支付甲方賠償金總額元,，包括但不限于伙食費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi),、交通費(fèi),、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi),、一次性傷殘補(bǔ)助金,、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金,、傷殘鑒定費(fèi),、停工留薪工資、后續(xù)醫(yī)療費(fèi),、康復(fù)費(fèi)用,、精神損害賠償費(fèi)用的各項(xiàng)費(fèi)用,。

三、本協(xié)議簽署之日,，雙方勞動或勞務(wù)關(guān)系即行解除,，雙方各自放棄基于勞動關(guān)系的各項(xiàng)權(quán)利和義務(wù)、債權(quán)和債務(wù),。

四,、本協(xié)議生效后，雙方就工傷事故賠償問題全部解決,，互不向?qū)Ψ街鲝埲魏螜?quán)利,，互不向?qū)Ψ匠袚?dān)任何責(zé)任，別無其他爭議,。

工傷和解協(xié)議書篇七

甲方：

乙方：

為了解決乙方工傷事宜,，依據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》。

第四條“發(fā)生勞動爭議,，勞動者可以與用人單位協(xié)商,，也可以請工會或者第三方共同與用人單位協(xié)商，達(dá)成和解協(xié)議”和《工傷保險(xiǎn)條例》的相關(guān)規(guī)定,，雙方方本著平等協(xié)商,、互諒互讓的原則，經(jīng)充分協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：

1,、因乙方工作受傷,，甲方已為乙方申請工傷保險(xiǎn)，待工傷保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將傷殘等級評定,、確定賠償數(shù)到位后,，甲方將保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金）實(shí)際核銷數(shù)額支付乙方,。

2,、乙方放棄要求甲方支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。

3,、甲方一次性支付乙方萬元,，作為停工留薪期等工傷待遇的'其他補(bǔ)償，乙方同意對沒有完成的治療事項(xiàng)自己負(fù)責(zé),。

4,、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后，雙方勞動關(guān)系即為解除,，雙方不存在因勞動關(guān)系解除而產(chǎn)生的糾紛,，因勞動關(guān)系解除而產(chǎn)生的相應(yīng)權(quán)利已經(jīng)包含在前三項(xiàng)中。

5、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)款項(xiàng)后,，乙方自愿放棄其他各項(xiàng)權(quán)利,，關(guān)于本次工傷賠償及勞動關(guān)系解除全部解決完畢，以后互不相擾,，并且不再追究本公司員工孫紹杰因此次事故的任何民事及刑事責(zé)任,。

以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題與甲方無關(guān),。

本協(xié)議一式兩份,，雙方各執(zhí)一份。

甲方：

乙方：

日期

工傷和解協(xié)議書篇八

員工在工作的過程中受傷了,，是有權(quán)與公司進(jìn)行和解的,，那么行政人員如何寫工傷和解協(xié)議書呢?來看看下面小編為大家整理的：

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方:濟(jì)南--------------有限公司

乙方:陳某，身份證號-----------

2011年7月12日乙方和甲方簽訂勞動合同并開始工作,，2010年8月2日16:20左右在車間油罐內(nèi)進(jìn)行噴漆時(shí)因著火燒傷,，2010年09月17日濟(jì)南市人力資源和社會保障局認(rèn)定為工傷，2010年12月31日濟(jì)南市勞動能力鑒定委員會鑒定為傷殘八級,、無生活自理障礙,。就此工傷雙方達(dá)成以下協(xié)議:

1、甲方墊付乙方因工傷醫(yī)療費(fèi)共計(jì)166910.90元,，濟(jì)南市工傷保險(xiǎn)基金報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)127744.30元償還甲方為乙方墊付的醫(yī)療費(fèi)，甲方為乙方墊付的剩余醫(yī)療費(fèi)39166元不再有乙方償還,。

3,、自工傷發(fā)生至今乙方未再來甲方上班，雙方同意并認(rèn)可勞動合同關(guān)系已解除,。

4,、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后,，乙方無權(quán)向甲方提出任何其他經(jīng)濟(jì)要求;

5,、甲、乙雙方均已了解協(xié)議的法律含義,，雙方為完全自愿的情況下簽定本協(xié)議,。

6、本協(xié)議一式兩份,，雙方各執(zhí)一份,。本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。

甲方: 乙方:

年 月 日 年 月 日

工傷和解協(xié)議書

甲方(單位):

地址:

法定代表人:

乙方(職工): ,，住 ,，

身份證號:

乙方于 年 月 日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù),。為妥善解決乙方受傷事宜,，甲乙雙方本著平等、自愿,、公平,、正義以及互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議:

一,、和解費(fèi)用

第一,，自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì) 元(大寫:人民幣 );經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇,、解除勞動關(guān)系一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等依法應(yīng)由甲方支付的`全部費(fèi)用，合計(jì)人民幣 元(大寫: ),。

第二,，以上全部和解費(fèi)用共計(jì)人民幣 元(大寫: )。

二,、費(fèi)用支付

第一,，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方墊付或直接支付合計(jì)人民幣 元(大寫: )，尚需支付合計(jì)人民幣 元(大寫: ),。

第二,，本協(xié)議簽訂后 日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣 元(大寫: ),，余款人民幣 元(大寫: )于 前付清,。

三、乙方對費(fèi)用的處理

乙方收到全部和解費(fèi)用后,，應(yīng)當(dāng)合理分配,、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療,、康復(fù),、生活等費(fèi)用。乙方分配,、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定,，后果由乙方自行承擔(dān)。

四,、勞動合同終止

甲乙雙方簽署本協(xié)議后,，勞動關(guān)系即行終止。

五,、乙方承諾

第三,，乙方認(rèn)可甲方已經(jīng)滿足乙方的全部權(quán)利要求與利益主張,。

六、違約責(zé)任

第一,，若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補(bǔ)助金,，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補(bǔ)助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補(bǔ)助金總額的20%,。

第二,，乙方領(lǐng)取甲方支付的和解費(fèi)用后，又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的,，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部合理費(fèi)用支出,，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時(shí)應(yīng)向甲方支付全部和解費(fèi)用的20%的違約金,。

七,、協(xié)議生效

本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份,，具有同等法律效力;協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章后即發(fā)生法律效力,。

八,、其他

本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果,，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

甲方(簽章): 乙方(簽字):

時(shí)間: 時(shí)間:

協(xié)議簽訂地點(diǎn):

見證人:

附:乙方身份證復(fù)印件

工傷和解協(xié)議書篇九

甲方(單位)：xxxxx有限公司,，地址：法定代表人：

乙方(工人)：xx，男,，xx歲,，住xxxxxxxx，身份證號：

乙方于年月日發(fā)生傷害事故,，經(jīng)治療后復(fù)查,，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜,，甲乙雙方本著平等自愿,、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

1,、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi),、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)元（大寫：人民幣），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用,。

2,、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇,、解除勞動關(guān)系一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用（以下合并簡稱“一次性補(bǔ)助金”）,，合計(jì)人民幣元（大寫：）。

3,、本協(xié)議簽訂后日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣元（大寫：）,，余款人民幣元（大寫：）于付清。

4,、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配,、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療,、康復(fù)、生活等費(fèi)用,。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定,，后果由乙方自行承擔(dān)。

5,、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,，勞動關(guān)系即行終止。同時(shí)乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。

6,、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補(bǔ)助金,，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補(bǔ)助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補(bǔ)助金總額的20%,。

7,、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后,，又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的,，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用,，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時(shí)應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金的20%的違約金,。

8,、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果,，是雙方真實(shí)意思的表示,，并且公平、合理,。

9,、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果,，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意,。

10、本協(xié)議一式兩份,，甲乙雙方各執(zhí)一份,，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

11,、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同,，不得再以任何理由糾纏,。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

甲方簽章：乙方簽字：時(shí)間：時(shí)間：

見證人：

附:乙方身份證復(fù)印件,。

工傷和解協(xié)議書篇十

甲方：

法定代表人/負(fù)責(zé)人：

地址：

乙方：

身份證號碼：

住址：

就乙方在甲方工作受傷一事,，經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商,，達(dá)成如下協(xié)議：

一,、甲方一次性給付乙方_____元人民幣，該費(fèi)用包括但不限于工傷保險(xiǎn)條例,、黑龍江省貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》若干規(guī)定中所規(guī)定的醫(yī)療費(fèi),、停工留薪,、護(hù)理費(fèi)等今后發(fā)生或者可能發(fā)生的一切費(fèi)用,。

二、乙方在住院治療期間,，甲方為乙方已經(jīng)墊付_____元人民幣,，該筆費(fèi)用乙方不用再償還甲方,。但乙方出院票據(jù)及用藥明細(xì)應(yīng)當(dāng)交付給甲方作為記賬憑證使用。

三,、乙方針對其自身的傷情已經(jīng)向多家醫(yī)院咨詢完畢,，對自己可能發(fā)生的傷害結(jié)果有完全清楚的認(rèn)識和了解。

四,、乙方在簽訂本協(xié)議時(shí)沒有受到任何欺詐或者脅迫,。

五、本協(xié)議履行后,，乙方如再向其他任何一方提出其他要求或主張權(quán)利,，均屬于無理要求,，相對方可以憑本協(xié)議對抗其無理要求,，司法機(jī)關(guān)可以憑本協(xié)議的'約定裁判乙方敗訴或駁回其請求。同時(shí)乙方承諾一旦啟動司法或其他程序,，無論乙方是否勝訴或者某項(xiàng)權(quán)利得到確認(rèn),，甲方有權(quán)要求乙方一次性返還甲方給付和墊付的以上款項(xiàng)，乙方?jīng)]有任何異議,。

六,、自本協(xié)議簽訂之日起，甲,、乙雙方勞動關(guān)系終止,，乙方在離職前的工資已結(jié)清。因雙方勞動關(guān)系終止辦理移交手續(xù)而產(chǎn)生的費(fèi)用由乙方承擔(dān),，該費(fèi)用包括但不限于社會保險(xiǎn)費(fèi)用,、檔案費(fèi)用。

七,、本協(xié)議經(jīng)甲,、乙雙方簽字或蓋章后生效，協(xié)議一式2份,，雙方各執(zhí)一份,，兩份具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

協(xié)議簽訂地點(diǎn)：

協(xié)議簽訂時(shí)間：

工傷和解協(xié)議書篇十一

________________年_____月______日乙方和甲方簽訂勞動合同并開始工作,，________________年_____月______日16:20左右在車間油罐內(nèi)進(jìn)行噴漆時(shí)因著火燒傷,，________________年_____月______日濟(jì)南市人力資源和社會保障局認(rèn)定為工傷，________________年_____月______日濟(jì)南市勞動能力鑒定委員會鑒定為傷殘八級,、無生活自理障礙,。就此工傷雙方達(dá)成以下協(xié)議：

1、甲方墊付乙方因工傷醫(yī)療費(fèi)共計(jì)______元,，濟(jì)南市工傷保險(xiǎn)基金報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)_____元償還甲方為乙方墊付的醫(yī)療費(fèi),，甲方為乙方墊付的剩余醫(yī)療費(fèi)_____元不再有乙方償還,。

3、自工傷發(fā)生至今乙方未再來甲方上班,，雙方同意并認(rèn)可勞動合同關(guān)系已解除,。

4、甲,、乙雙方簽訂本協(xié)議后,，乙方無權(quán)向甲方提出任何其他經(jīng)濟(jì)要求。

5,、甲,、乙雙方均已了解協(xié)議的法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽定本協(xié)議,。

6,、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份,。本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效,。

甲方：________________。

乙方：________________,。

_____年_____月______日,。

工傷和解協(xié)議書篇十二

甲方:

乙方:

身份證號:

為了解決乙方工傷事宜，根據(jù)《仲裁法》第四條“發(fā)生勞動爭議,，勞動者可以與用人單位協(xié)商,，也可以請工會或者第三方共同與用人單位協(xié)商，達(dá)成和解協(xié)議”和《工傷保險(xiǎn)條例》的相關(guān)規(guī)定規(guī)定,，雙方方本著平等協(xié)商,、互諒互讓的原則，經(jīng)充分協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下:

一,、乙方被甲方聘為職工,，_____年_____月_____日乙方在工作時(shí)因自己不慎受傷。

乙方經(jīng)治療現(xiàn)在已經(jīng)花費(fèi)住院費(fèi)_____元,、醫(yī)院收據(jù)_____元,、生活補(bǔ)助_____元、交通費(fèi)_____元,，共計(jì)_____元,，上述款項(xiàng)已由甲方全部支付。

二,、乙方同意對沒有完成的治療事項(xiàng)自己負(fù)責(zé),。

三、甲乙雙方一致同意:什么時(shí)候領(lǐng)結(jié)婚證。

由甲方一次性賠償給乙方工傷期間,、交通食宿費(fèi)、護(hù)理費(fèi),、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)以及本協(xié)議簽訂后的后續(xù)治療中發(fā)生的掛號費(fèi),、住院費(fèi)、醫(yī)療費(fèi),、交通食宿費(fèi),、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi),、護(hù)理費(fèi),、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金,、傷殘津貼,、生活護(hù)理費(fèi)、輔助器具費(fèi),、就業(yè)補(bǔ)助金等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)_____元整,；該款于本協(xié)議簽訂_____日內(nèi)一次性付清。

四,、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后,，雙方即為解除，雙方不存在因勞動關(guān)系解除而產(chǎn)生的糾紛,，因勞動關(guān)系解除而產(chǎn)生的相應(yīng)權(quán)利已經(jīng)包含在第三項(xiàng)中,。

五、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)款項(xiàng)后,，乙方自愿放棄其他各項(xiàng)權(quán)利,，關(guān)于本次工傷賠償及勞動關(guān)系解除全部解決完畢，以后互不相擾,。

六,、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的其他各項(xiàng)權(quán)利。

七,、以上協(xié)議的達(dá)成，完全出于甲乙雙方的自愿,，是真實(shí)意思的表示，不存在威脅等情況,。

本協(xié)議經(jīng)雙方簽字生效,，任何一方均不得以任何理由進(jìn)行翻悔,。

本協(xié)議一式肆份,，雙方各持一份，見證人留存兩份,。

甲方:

乙方:

見證人:

_____年_____月_____日

工傷和解協(xié)議書篇十三

乙方：陳某,，身份證號-----------。

20__年7月12日乙方和甲方簽訂勞動合同并開始工作,，20__年8月2日16:20左右在車間油罐內(nèi)進(jìn)行噴漆時(shí)因著火燒傷,，20__年09月17日濟(jì)南市人力資源和社會保障局認(rèn)定為工傷，20__年12月31日濟(jì)南市勞動能力鑒定委員會鑒定為傷殘八級,、無生活自理障礙,。就此工傷雙方達(dá)成以下協(xié)議：

1、甲方墊付乙方因工傷醫(yī)療費(fèi)共計(jì)166910.90元,，濟(jì)南市工傷保險(xiǎn)基金報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)127744.30元償還甲方為乙方墊付的醫(yī)療費(fèi),，甲方為乙方墊付的剩余醫(yī)療費(fèi)39166元不再有乙方償還。

3,、自工傷發(fā)生至今乙方未再來甲方上班,，雙方同意并認(rèn)可勞動合同關(guān)系已解除。

4,、甲,、乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方無權(quán)向甲方提出任何其他經(jīng)濟(jì)要求;,。

5,、甲、乙雙方均已了解協(xié)議的法律含義,，雙方為完全自愿的情況下簽定本協(xié)議,。

6、本協(xié)議一式兩份,，雙方各執(zhí)一份,。本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。

甲方：??????????????????????????乙方：

工傷和解協(xié)議書篇十四

甲方:

乙方:

為了解決乙方工傷事宜,，根據(jù)《仲裁法》第四條“發(fā)生勞動爭議,，勞動者可以與用人單位協(xié)商，也可以請工會或者第三方共同與用人單位協(xié)商,，達(dá)成和解協(xié)議”和《工傷保險(xiǎn)條例》的相關(guān)規(guī)定規(guī)定,，雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,，經(jīng)充分協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下:

一,、乙方被甲方聘為職工， 年 月 日乙方在工作時(shí)因自己不慎 受傷。乙方經(jīng)治療現(xiàn)在已經(jīng)花費(fèi)住院費(fèi) 元,、醫(yī)院收據(jù) 元,、生活補(bǔ)助 元、 元,、交通費(fèi) 元,，共計(jì) 元，上述款項(xiàng)已由甲方全部支付,。

二、乙方同意對沒有完成的治療事項(xiàng)自己負(fù)責(zé),。

三,、甲乙雙方一致同意:什么時(shí)候領(lǐng)結(jié)婚證。

由甲方一次性賠償給乙方工傷期間,、交通食宿費(fèi),、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)以及本協(xié)議簽訂后的'后續(xù)治療中發(fā)生的掛號費(fèi),、住院費(fèi),、醫(yī)療費(fèi)、交通食宿費(fèi),、住院伙食補(bǔ)助費(fèi),、營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi),、一次性傷殘補(bǔ)助金,、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、傷殘津貼,、生活護(hù)理費(fèi),、輔助器具費(fèi)、就業(yè)補(bǔ)助金等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì) 元整;該款于本協(xié)議簽訂 日內(nèi)一次性付清,。

四,、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后，雙方即為解除,，雙方不存在因勞動關(guān)系解除而產(chǎn)生的糾紛,，因勞動關(guān)系解除而產(chǎn)生的相應(yīng)權(quán)利已經(jīng)包含在第三項(xiàng)中。

五,、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)款項(xiàng)后,，乙方自愿放棄其他各項(xiàng)權(quán)利，關(guān)于本次工傷賠償及勞動關(guān)系解除全部解決完畢,，以后互不相擾,。

六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的其他各項(xiàng)權(quán)利。

七,、以上協(xié)議的達(dá)成,，完全出于甲乙雙方的自愿，是真實(shí)意思的表示,，不存在威脅等情況,。

本協(xié)議經(jīng)雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進(jìn)行翻悔,。

本協(xié)議一式肆份,，雙方各持一份，見證人留存兩份,。

甲 方:

乙 方:

20xx年xx月xx日

工傷和解協(xié)議書篇十五

甲方：

乙方：

為了解決乙方工傷事宜,，根據(jù)《仲裁法》第四條“發(fā)生勞動爭議，勞動者可以與用人單位協(xié)商,，也可以請工會或者第三方共同與用人單位協(xié)商,，達(dá)成和解協(xié)議”和《工傷保險(xiǎn)條例》的相關(guān)規(guī)定規(guī)定，雙方方本著平等協(xié)商,、互諒互讓的原則，經(jīng)充分協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：

一,、乙方被甲方聘為職工,，年月日乙方在工作時(shí)因自己不慎受傷。

乙方經(jīng)治療現(xiàn)在已經(jīng)花費(fèi)住院費(fèi)元,、醫(yī)院收據(jù)元,、生活補(bǔ)助元、交通費(fèi)元,，共計(jì)元,，上述款項(xiàng)已由甲方全部支付。

二,、乙方同意對沒有完成的治療事項(xiàng)自己負(fù)責(zé),。

三、甲乙雙方一致同意：什么時(shí)候領(lǐng)結(jié)婚證,。

由甲方一次性賠償給乙方工傷期間,、交通食宿費(fèi)、護(hù)理費(fèi),、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)以及本協(xié)議簽訂后的后續(xù)治療中發(fā)生的掛號費(fèi),、住院費(fèi)、醫(yī)療費(fèi),、交通食宿費(fèi),、住院伙食補(bǔ)助費(fèi),、營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi),、一次性傷殘補(bǔ)助金,、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、傷殘津貼,、生活護(hù)理費(fèi),、輔助器具費(fèi)、就業(yè)補(bǔ)助金等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)元整;該款于本協(xié)議簽訂日內(nèi)一次性付清,。

四,、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后，雙方即為解除,，雙方不存在因勞動關(guān)系解除而產(chǎn)生的'糾紛,，因勞動關(guān)系解除而產(chǎn)生的相應(yīng)權(quán)利已經(jīng)包含在第三項(xiàng)中。

五,、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)款項(xiàng)后,，乙方自愿放棄其他各項(xiàng)權(quán)利,，關(guān)于本次工傷賠償及勞動關(guān)系解除全部解決完畢,，以后互不相擾。

六,、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的其他各項(xiàng)權(quán)利,。

七、以上協(xié)議的達(dá)成,，完全出于甲乙雙方的自愿,，是真實(shí)意思的表示，不存在威脅等情況,。

本協(xié)議經(jīng)雙方簽字生效,，任何一方均不得以任何理由進(jìn)行翻悔。

本協(xié)議一式肆份,，雙方各持一份,，見證人留存兩份。

甲方：

乙方：

見證人：

20xx年x月x日,。

工傷和解協(xié)議書篇十六

乙方于____________年______月______日發(fā)生傷害事故,，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù),。為妥善解決乙方受傷事宜,，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

1,、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi),、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)____________元(大寫：________________人民幣)，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。

2,、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇,、解除勞動關(guān)系一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用(以下合并簡稱“一次性補(bǔ)助金”),，合計(jì)人民幣_______________元(大寫：___________________)。

3,、本協(xié)議簽訂后_______日內(nèi),，甲方向乙方支付人民幣_________________元(大寫：______________)，余款人民幣______________元(大寫：______________)于?付清,。

4,、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配,、處理,，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù),、生活等費(fèi)用,。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定,，后果由乙方自行承擔(dān),。

5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,，勞動關(guān)系即行終止,。同時(shí)乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任,。

6,、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補(bǔ)助金，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補(bǔ)助金的_________‰作為滯納金,，滯納金總額最多不超過一次性補(bǔ)助金總額的________%,。

7、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后,，又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的,，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失,，同時(shí)應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金的_________%的違約金,。

8,、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果,，是雙方真實(shí)意思的表示,，并且公平、合理,。

9,、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果,，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意,。

10、本協(xié)議一式兩份,，甲乙雙方各執(zhí)一份,，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

11,、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同,，不得再以任何理由糾纏,。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

見證人：_____________________,。

附:甲,、乙方身份證復(fù)印件,。

工傷和解協(xié)議書篇十七

甲方：

乙方：身份證號：

乙方委托代辦人：身份證號：

為了解決乙方工傷事宜,，根據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》。

第四條“發(fā)生勞動爭議,，勞動者可以與用人單位協(xié)商,，也可以請第三方共同與用人單位協(xié)商，達(dá)成和解協(xié)議”和《工傷保險(xiǎn)條例》的相關(guān)規(guī)定,，雙方本著平等協(xié)商,、互諒互讓的原則，經(jīng)充分協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：

一,、乙方被甲方聘為職工,，年月日乙方在試用期工作時(shí)因自己不慎受傷。乙方經(jīng)治療現(xiàn)在已經(jīng)花費(fèi)住院費(fèi)元,、生活補(bǔ)助元,、共計(jì)元，上述款項(xiàng)已由甲方全部支付,。

二,、乙方同意對沒有完成的治療事項(xiàng)自己負(fù)責(zé),。

三、甲乙雙方一致同意：由甲方一次性賠償給乙方工傷期間的各項(xiàng)補(bǔ)助費(fèi)以及本協(xié)議簽訂后的后續(xù)治療中發(fā)生的`一切費(fèi)用及一次性傷殘補(bǔ)助金,、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金,、一次性就業(yè)補(bǔ)助金等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)元整（大寫）;該款于本協(xié)議簽訂一日內(nèi)一次性付清。

四,、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后,，雙方勞動關(guān)系即為解除，雙方不存在因勞動關(guān)系解除而產(chǎn)生的糾紛,，因勞動關(guān)系解除而產(chǎn)生的相應(yīng)權(quán)利已經(jīng)包含在第三項(xiàng)中,。

五、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)款項(xiàng)后,，乙方自愿放棄其他各項(xiàng)權(quán)利,，關(guān)于本次工傷賠償及勞動關(guān)系解除全部解決完畢，以后互不相擾,。

六,、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的其他各項(xiàng)權(quán)利。

七,、以上協(xié)議的達(dá)成,，完全出于甲乙雙方的自愿，是真實(shí)意思的表示,，不存在威脅等情況,。本協(xié)議經(jīng)雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進(jìn)行翻悔,。本協(xié)議具有法律效力,。

八、本協(xié)議一式兩份,，甲,、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字或蓋章之日起生效,。

甲方：年月日乙方：年月日,。

乙方委托代辦人：年月日。

乙方委托代辦人：年月日,。

工傷和解協(xié)議書篇十八

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定,，職工在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的,；或者工作時(shí)間前后在工作場所內(nèi),，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；或者在工作時(shí)間和工作場所內(nèi),，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的,；或者患職業(yè)病的,；或者因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的,；或者在上下班途中,，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡,、火車事故傷害的,；或者具有法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形的,，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷,。

二、視同工傷的情形,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第二十五條的規(guī)定，職工在工作時(shí)間和工作崗位,，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的,；或者在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動中受到傷害的,；或者職工原在軍隊(duì)服役,，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘,，已取得革命傷殘軍人證,，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的，視同工傷,。

甲方：

法定代表人：

乙方：

（乙方近親屬：）,。

甲乙雙方于____年____月____日簽訂勞動合同。乙方于____年____月____日在工作期間因工負(fù)傷/死亡,。

根據(jù)《中華人民共和國勞動法》和《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律的規(guī)定,，經(jīng)雙方平等自愿協(xié)商,，一致同意就乙方的工傷死亡賠償問題達(dá)成如下協(xié)議：

一,、乙方已經(jīng)發(fā)生的住院治療費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)以及其他費(fèi)用已由甲方全部支付,。共計(jì)________元人民幣,。

二、甲方應(yīng)賠償乙方喪葬補(bǔ)助金,、一次性工亡補(bǔ)助金共計(jì)________元人民幣,。

三、甲方應(yīng)向乙方支付供養(yǎng)親屬撫恤金________元人民幣,。（參考當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平和相關(guān)法律法規(guī)）,。

四,、該筆工傷損害賠償款的支付方式為一次性支付，于雙方在合同上簽字時(shí)付清,。合同在雙方簽字后,，即表明賠償款已一次性付清。

五,、本協(xié)議所涉及的工傷賠償是一次性終結(jié)賠償,，甲方支付給乙方該筆賠償款后，乙方及其近親屬不得再在就此次事故以任何理由向甲方主張任何權(quán)利,，甲方亦不再負(fù)有任何賠償責(zé)任,。

五、本協(xié)議是在雙方自愿的情形下簽訂的,，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,，雙方的意思表示均真實(shí)有效,，甲,、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔,。

六,、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽字或蓋章后生效,。

甲方：____年____月____日,。

乙方（乙方近親屬）：____年____月____日。

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