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向法院申請(qǐng)傷殘鑒定申請(qǐng)書篇一

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求人民法院依職權(quán)指定醫(yī)院或相關(guān)機(jī)構(gòu)確定申請(qǐng)人的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和后續(xù)醫(yī)療費(fèi),。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人與xxxx交通事故索賠一案已訴于人民法院,，現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人為治療事故造成的傷害,，花費(fèi)了大量的費(fèi)用，至今還經(jīng)常感到胸悶、頭暈,，需要進(jìn)一步的治療,。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》之規(guī)定，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,，特向人民法院申請(qǐng)指定醫(yī)院或相關(guān)機(jī)構(gòu)確定申請(qǐng)人的營(yíng)養(yǎng)費(fèi),、護(hù)理費(fèi)和后續(xù)醫(yī)療費(fèi)。

此致

xxx市xxx區(qū)人民法院

申請(qǐng)人：

年 月 日

向法院申請(qǐng)傷殘鑒定申請(qǐng)書篇二

申請(qǐng)人：姓名____,，民族____,，出生年月____，籍貫____,，家庭住址____,，聯(lián)系電話____。

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí),、誤工期限,、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限,、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定,。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人與張xx機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理,。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折,。

在醫(yī)院接受治療后,，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響,，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,，行動(dòng)不靈活,，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的`需要,，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí),、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金,、誤工費(fèi),、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜,。

此致

xx市xx區(qū)人民法院

申請(qǐng)人：

年月日

向法院申請(qǐng)傷殘鑒定申請(qǐng)書篇三

申請(qǐng)人： xxx，女,，xxxx年x月xx日出生,，住址：xxxxxxxxxxxxx。

事實(shí)與理由：

xxxx年x月xx日因處理太陽(yáng)能水管從六樓平臺(tái)摔下,，致多發(fā)傷：

1,、顱腦損傷

2、胸部損傷右側(cè)氣胸,，右肺組織被壓縮,，肋骨骨折

3、腹部損傷腹腔積液

4,、腰ll椎體骨折,，腰l5左側(cè)橫突骨折

5、骨盆骨折雙側(cè)恥骨骨折,，雙側(cè)坐骨骨折

6,、左股骨近端粉碎性骨折

7、左跟骨粉碎性骨折

8,、左第3跖骨基底部骨折

9,、左距骨骨折

申請(qǐng)人經(jīng)過xx醫(yī)院治療以后仍然存在以下問題：

1、因顱腦損傷造成腦震蕩后遺癥,，申請(qǐng)人至今仍時(shí)常伴有疼痛不適,、記憶力減退、雙耳聽力嚴(yán)重下降,、睡眠差等神經(jīng)功能障礙,。

2、因骨盆骨折雙側(cè)恥骨骨折雙側(cè)坐骨骨折畸形愈合嚴(yán)重,，左側(cè)骨盆上移致坐立不能平衡,，坐立要靠雙手支撐；左股骨近端粉碎性骨折術(shù)后致左腿嚴(yán)重短縮，不能站立,。造成申請(qǐng)人只能臥床,，位置移動(dòng)需要他人協(xié)助，完全喪失勞動(dòng)能力,。

3,、骨盆骨折閉合復(fù)位+左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)+右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)開放復(fù)位釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)之后致大小便不能完全控制,，常出現(xiàn)大小便失禁情況,。

4、因腰椎骨折復(fù)位釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)后,，腰部完全不能彎曲,，申請(qǐng)人不能自己穿脫衣服、鞋襪,、洗腳,、洗澡。日常生活依靠他人協(xié)助才能完成,。

5,、肋骨骨折對(duì)肺部造成壓縮，致肺活量低,。

6,、左跟骨粉碎性骨折術(shù)后至今仍然疼痛，致左腳不能觸地,。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,，準(zhǔn)確計(jì)算殘疾賠償金的數(shù)額，特申請(qǐng)相關(guān)部門對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定,。

申請(qǐng)人：xxx

日期：20xx年x月x日

向法院申請(qǐng)傷殘鑒定申請(qǐng)書篇四

請(qǐng)求人民法院依職權(quán)指定醫(yī)院或相關(guān)機(jī)構(gòu)確定申請(qǐng)人的營(yíng)養(yǎng)費(fèi),、護(hù)理費(fèi)和后續(xù)醫(yī)療費(fèi)。

申請(qǐng)人與_____________交通事故索賠一案已訴于人民法院,，現(xiàn)已受理,。申請(qǐng)人為治療事故造成的傷害，花費(fèi)了大量的費(fèi)用,，至今還經(jīng)常感到胸悶,、頭暈，需要進(jìn)一步的治療,。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》之規(guī)定,，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特向人民法院申請(qǐng)指定醫(yī)院或相關(guān)機(jī)構(gòu)確定申請(qǐng)人的營(yíng)養(yǎng)費(fèi),、護(hù)理費(fèi)和后續(xù)醫(yī)療費(fèi),。

此致

______________市_______________區(qū)人民法院

申請(qǐng)人：_________________

___年___月___日

向法院申請(qǐng)傷殘鑒定申請(qǐng)書篇五

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求對(duì)____________________的傷殘程度進(jìn)行鑒定。

事實(shí)與理由：______________________________________________________________________________________。

此致

申請(qǐng)人：___（簽字或蓋章）

法定代理人：_____（簽字）

法定代表人：_____（簽字）

______年______月_______日

附：相關(guān)材料____份,。

格式二：

____________：

因____年____月____日在____________發(fā)生了一起____________的學(xué)生傷害事故,。雙方對(duì)受傷害學(xué)生的傷殘程度存在爭(zhēng)議，為妥善處理好這一事故,，特申請(qǐng)對(duì)________的.________依法進(jìn)行鑒定,。

申請(qǐng)人：____（簽字或蓋章）

法定代理人：______（簽字）

法定代表人：______（簽字）

_______年______月_______日

附：相關(guān)材料____份。

注：

1．如果申請(qǐng)人是未成年學(xué)生,，則應(yīng)由其法定代理人代為申請(qǐng),。如果申請(qǐng)人是學(xué)校，則應(yīng)注明法定代表人的基本情況,。

2．寫作“事實(shí)與理由”部分,，一般分兩個(gè)層次來寫：先寫傷害事故發(fā)生的基本情況，再說明申請(qǐng)鑒定的理由和法律依據(jù),。對(duì)事實(shí)的敘述既要清楚明了,，又要簡(jiǎn)明扼要；理由部分既要從事實(shí)出發(fā)提出為什么要申請(qǐng)鑒定,，又要從法律的角度提供依據(jù),。

3．如果是申請(qǐng)司法鑒定，法院作出不予鑒定的決定的,，申請(qǐng)人不服,，可以在收到不予鑒定的決定書后5日內(nèi)向作出原決定的機(jī)關(guān)申請(qǐng)復(fù)議。復(fù)議機(jī)關(guān)收到復(fù)議申請(qǐng)后,，應(yīng)當(dāng)在3日內(nèi)作出維持或撤銷原決定的決定,。

向法院申請(qǐng)傷殘鑒定申請(qǐng)書篇六

申請(qǐng)人：______有限公司，公司地址：_________,。

申請(qǐng)事項(xiàng)：

申請(qǐng)對(duì)原告______肋骨骨折傷殘等級(jí)重新鑒定,。

事實(shí)和理由：

原告______自行委托有關(guān)機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行傷殘級(jí)別鑒定，鑒定結(jié)論為九級(jí)傷殘,。

此致

敬禮

申請(qǐng)人：___

20__年__月__日

向法院申請(qǐng)傷殘鑒定申請(qǐng)書篇七

1,、傷殘等級(jí),。

2、誤工期限（包括第一次手術(shù)住院,、休息時(shí)間,、第二次手術(shù)住院、休息時(shí)間）,。

3、護(hù)理人數(shù)及期限（第一次手術(shù)住院,、休息時(shí)間,、第二次手術(shù)住院、休息時(shí)間）,。

4,、后續(xù)治療費(fèi)。

事實(shí)和理由,。

申請(qǐng)人訴道路交通事故人身?yè)p害賠償糾紛一案,，業(yè)經(jīng)貴院受理。申請(qǐng)人現(xiàn)依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定申請(qǐng)貴院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人的請(qǐng)求進(jìn)行鑒定。

此致

申請(qǐng)人：

20xx年8月5日。

向法院申請(qǐng)傷殘鑒定申請(qǐng)書篇八

申請(qǐng)人：xx，男,，漢族,，________年____月____日生，住xx縣石廟鎮(zhèn)經(jīng)二路60號(hào),。身份證號(hào)碼：______________.

監(jiān)護(hù)人：xx,，男，漢族,，________年____月____日生,，住xx縣石廟鎮(zhèn)柳編彭村,。身份證號(hào)碼：______________.聯(lián)系電話：_______.

被申請(qǐng)人：濱州市優(yōu)撫醫(yī)院，負(fù)責(zé)人地址：長(zhǎng)江一路與渤海十一路路口向西路北,。

申請(qǐng)事項(xiàng)：傷殘等級(jí)鑒定，護(hù)理等級(jí)鑒定，護(hù)理期限，誤工時(shí)間申請(qǐng)事實(shí)與理由

____日____日下午二點(diǎn)多,，原告在濱州市優(yōu)撫醫(yī)院被人打傷,，傷至頸部，左側(cè)眉弓受傷,，在被告處簡(jiǎn)單縫合，被其送往濱州市醫(yī)學(xué)院附院,，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷,，完全不能自理,。由于附院治療效果不明顯，原告被迫轉(zhuǎn)院到濱州市中心醫(yī)院治療，經(jīng)過中心醫(yī)院的治療，出院時(shí)不能自行小便，厭食，對(duì)光反應(yīng)靈敏，完全不能自理。現(xiàn)在申請(qǐng)人已經(jīng)出院,，因人身?yè)p害賠償需要對(duì)傷殘等級(jí),、護(hù)理等級(jí),、護(hù)理期限,、誤工時(shí)間等進(jìn)行鑒定，特向貴院申請(qǐng)，請(qǐng)法院批準(zhǔn)。

此致

_______人民法院

申請(qǐng)人：xx

監(jiān)護(hù)人：xx

_______年____月____日

向法院申請(qǐng)傷殘鑒定申請(qǐng)書篇九

___市人力資源和社會(huì)保障局：

本人______,，男，漢族,，___年___月___日出生,；身份證號(hào)碼為______；家住四川省綿陽(yáng)市游仙區(qū)劉家鎮(zhèn)三合村七組,，聯(lián)系電話____________,。

本人于_____年___月___日16:30左右，在______工作過程中,，本人__________________（受傷經(jīng)過）,。事故發(fā)生后，項(xiàng)目部第一時(shí)間將本人送進(jìn)______康復(fù)醫(yī)院急診入院治療,，經(jīng)醫(yī)院初步診斷結(jié)果為：左足重物砸傷術(shù)后第4,、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折,，第五跖骨頭骨折?，F(xiàn)已出院，正在進(jìn)行恢復(fù)鍛煉。

現(xiàn)本人需要辦理工傷保險(xiǎn)賠付等相關(guān)事宜,，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定,，望辦理為謝！

此致

敬禮,！

申請(qǐng)人：（簽字并按手?。?/p>

___年___月___日,。

向法院申請(qǐng)傷殘鑒定申請(qǐng)書篇十

xx人民法院：

申請(qǐng)人：姓名,、民族、出生年月,、家庭住址：

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí),、誤工期限、護(hù)理人數(shù),、護(hù)理期限,、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由

申請(qǐng)人與xxx交通事故人身?yè)p害賠償糾紛一案已訴至貴院,，現(xiàn)已受理,。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害導(dǎo)致某些組織器官經(jīng)醫(yī)治無法恢復(fù)正常功能，現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí),、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間,、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi),、護(hù)理費(fèi),、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜,。

此致

xx人民法院

申請(qǐng)人：xxx

日期：20xx年x月xx日

向法院申請(qǐng)傷殘鑒定申請(qǐng)書篇十一

__人民法院：

申請(qǐng)人：____,，男，__年__月__日生,，漢族,，農(nóng)民，____,。

聯(lián)系電話：______,。

請(qǐng)求事項(xiàng)。

請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人的傷殘等級(jí),、出院后的護(hù)理人數(shù),、護(hù)理天數(shù)、后期營(yíng)養(yǎng)費(fèi),、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定,。

事實(shí)與理由,。

申請(qǐng)人王杜輝機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理,。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱腦挫裂傷,。在醫(yī)院接受治療后,，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今經(jīng)常頭疼,、頭暈無法恢復(fù)正常功能,。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定,，以便確定傷殘賠償金,，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

此致

敬禮

申請(qǐng)人：___,。

20__年__月__日,。

向法院申請(qǐng)傷殘鑒定申請(qǐng)書篇十二

申請(qǐng)人（上訴人）：

被申請(qǐng)人（被上訴人）：

申請(qǐng)人因道路交通事故損害賠償糾紛一案，不服被申請(qǐng)人的傷殘等級(jí)鑒定結(jié)果,，特申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人傷殘等級(jí)進(jìn)行重新鑒定,。

傷殘?jiān)u定是一個(gè)復(fù)雜的工作，鑒定人應(yīng)以人體傷后治療效果為依據(jù),，認(rèn)真分析殘疾與事故,、損傷之間的關(guān)系，實(shí)事求是地評(píng)定,。根據(jù)《民事訴訟法》第六十四條,，人民法院應(yīng)當(dāng)按照法定程序，全面地,、客觀地審查核實(shí)證據(jù),。一審?fù)忂^程中，申請(qǐng)人明確提出對(duì)被申請(qǐng)人李樹彬十級(jí)傷殘的司法鑒定意見書不能認(rèn)可,，申請(qǐng)重新鑒定,，但是原審法院并未依法全面審查客觀事實(shí)，未批準(zhǔn)申請(qǐng)人該項(xiàng)申請(qǐng),，判決認(rèn)可了李樹彬的十級(jí)傷殘,。

因此，特請(qǐng)求二審法院依法批準(zhǔn)對(duì)被申請(qǐng)人李樹彬的傷殘等級(jí)進(jìn)行重新鑒定,。

申請(qǐng)人：

日期：

向法院申請(qǐng)傷殘鑒定申請(qǐng)書篇十三

勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

本人是××××××(用工單位)的員工,，身份證號(hào)碼：×××××××××× 。于××××年××××月××××日因工負(fù)傷,。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后,，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定,，請(qǐng)給予辦理。

申請(qǐng)人(簽名)： ××

××年 ××月×× 日

單位意見：××××××××××××

單位蓋章

申請(qǐng)人：xxx

日期：20xx年x月x日

向法院申請(qǐng)傷殘鑒定申請(qǐng)書篇十四

申請(qǐng)人：________,，男,，____歲，身份證號(hào)：_______________,，住址：_________________,，聯(lián)系電話：___________。

請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí),、誤工期限,、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限,、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定,。

申請(qǐng)人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理,。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折,。在醫(yī)院接受治療后,，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響,，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,，行動(dòng)不靈活，無法恢復(fù)正常功能,。為了索賠的需要,，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間,、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金,、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi),、后續(xù)治療費(fèi),，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

此致

敬禮!

申請(qǐng)人：xx,。

20xx年xx月xx日,。

向法院申請(qǐng)傷殘鑒定申請(qǐng)書篇十五

申請(qǐng)人：

申請(qǐng)事項(xiàng)：

本案中因?qū)Ρ粋θ怂鱾麣堣b定存有異議，現(xiàn)向公安機(jī)關(guān)申請(qǐng)對(duì)其進(jìn)行重新鑒定,。

申請(qǐng)理由：

本案中犯罪嫌疑人x以故意傷害被x市公安局南市區(qū)分局刑事拘留,，犯罪嫌疑人x對(duì)受害人所做傷殘鑒定情況存有異議。根據(jù)《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法》之相關(guān)規(guī)定,，故特申請(qǐng)對(duì)其傷殘進(jìn)行重新鑒定,。

此致x公安局南市區(qū)分局

申請(qǐng)人:

向法院申請(qǐng)傷殘鑒定申請(qǐng)書篇十六

申請(qǐng)人： ,，男，漢族,， 年 月 日出生,， 職業(yè)，住,。電話：

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求人民法院依職權(quán)指定醫(yī)院或相關(guān)機(jī)構(gòu)確定申請(qǐng)人的營(yíng)養(yǎng)費(fèi),、護(hù)理費(fèi)和后續(xù)醫(yī)療費(fèi)。

事實(shí)和理由：

20xx年3月11日20時(shí)許,，被告駕駛著車主系 和西安藍(lán)宇科工貿(mào)有限公司的 號(hào)車，沿朱雀路由北向南行駛至交大一附院東門,，適逢 推自行車沿人行橫道由西向東橫過道路,，駕車與 相撞，碰撞后 號(hào)車因避讓不當(dāng)駛?cè)雽?duì)向機(jī)動(dòng)車道,，與 號(hào)車相撞,，兩車受損， 受傷,，造成交通事故,。事故發(fā)生后，原告被送往西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院救治,，診斷為：急性閉合性顱腦損傷：1,、右額葉腦挫裂傷，2,、顱底骨折,，3、左枕部硬膜外血腫,；雙側(cè)感音神經(jīng)性聾,。于20xx年3月12日入住該醫(yī)院治療，于 年 月 日出院共 天,；出院醫(yī)囑：1,、繼續(xù)用藥治療；2,、注意休息,，避免勞累；3,、耳鼻喉科門診復(fù)查,，不適隨診。出院后原告遵醫(yī)囑先后數(shù)次復(fù)查,，診斷為：雙耳神經(jīng)性聾(聽力損失60db),，顱腦損傷所致精神障礙,。申請(qǐng)人為治療事故造成的傷害，花費(fèi)了大量的費(fèi)用,，至今還經(jīng)常感到各種不適癥狀,，需要進(jìn)一步的治療。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》之規(guī)定,，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,，特向人民法院申請(qǐng)指定醫(yī)院或相關(guān)機(jī)構(gòu)確定申請(qǐng)人的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和后續(xù)醫(yī)療費(fèi),。

申請(qǐng)人：xxx

日期：20xx年x月x日

向法院申請(qǐng)傷殘鑒定申請(qǐng)書篇十七

____勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

申請(qǐng)事項(xiàng);傷殘等級(jí)鑒定,。

申請(qǐng)事由：申請(qǐng)人____年____月____日在____工作層采煤機(jī)尾卸冷卻水管時(shí)，被鐵絲回彈打傷左眼,，經(jīng)黔西南州人民醫(yī)院診斷為：右足壓砸傷;左眼鈍挫傷：

1,，球結(jié)膜裂傷，

2,，結(jié)膜多發(fā)異物留存,，

3，視神經(jīng)挫傷,，為工傷,，

申請(qǐng)人傷情基本穩(wěn)定，現(xiàn)已出院,，至今,，申請(qǐng)人頭部頭痛，左眼視物模糊(超過半米即徹底看不見)勞動(dòng)能力明顯下降,，給今后的生活和工作帶來極大不便,。

此致

敬禮!

申請(qǐng)人：____。

__年__月__日,。

向法院申請(qǐng)傷殘鑒定申請(qǐng)書篇十八

廊坊市人力資源和社會(huì)保障局：

本人___,，男，漢族,，__年__月__日出生;身份證號(hào)碼為______;家住______,，聯(lián)系電話_______。

本人于20__年__月__日16:30左右,，在北京地鐵六號(hào)線03標(biāo)項(xiàng)目部工作過程中,，本人……..(受傷經(jīng)過)。事故發(fā)生后,，項(xiàng)目部第一時(shí)間將本人送進(jìn)______醫(yī)院急診入院治療,，經(jīng)醫(yī)院初步診斷結(jié)果為：左足重物砸傷術(shù)后第4、5趾不全離斷,，第3趾甲粗隆骨折,，第五跖骨頭骨折?，F(xiàn)已出院，正在進(jìn)行恢復(fù)鍛煉,。

現(xiàn)本人需要辦理工傷保險(xiǎn)賠付等相關(guān)事宜,，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，望辦理為謝!

此致

敬禮

向法院申請(qǐng)傷殘鑒定申請(qǐng)書篇十九

________年______月_______日,。

生,，漢族，身份證號(hào)碼：__________________,。住__________________,。

手機(jī)：__________________。

請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行傷殘等級(jí)及三期鑒定,。

事實(shí)和理由,。

________年______月_______日，

雇傭申請(qǐng)人到其家做鐘點(diǎn)工,，在陽(yáng)臺(tái)上擦玻璃時(shí)摔下，導(dǎo)致腰椎骨折?，F(xiàn)申請(qǐng)人已就此向貴院起訴,，貴院已受理。因具體賠償項(xiàng)目無法確定,，特申請(qǐng)法院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行傷殘等級(jí)及三期鑒定,。

申請(qǐng)人：______（本人親筆簽名）。

________年______月_______日,。