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個人拔牙手術(shù)協(xié)議書怎么寫篇一
姓名________ 性別________ 年齡________ 職業(yè)_____________
籍貫______________________ 住址_________________________
1.有無拔牙史（有 無）
2.有無藥物及麻醉過敏史（有 無）
3.有無血液?。ㄑ巡?。血小板減少性紫癜。白血病,。貧血等） （有 無）
4.有無心臟病,。高血壓。肝臟病,。腎臟病,。糖尿病。甲亢,?？谇粣盒阅[瘤等疾病（有 無）
5.是否處于月經(jīng)期或妊 娠期（是 否）
6.是否空腹（是 否）
7.是否急性炎癥期（是 否）
在實(shí)行牙拔除術(shù)時,，一般無并發(fā)癥,，但因病員個體差異，局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因,，有可能出現(xiàn) 麻醉并發(fā)癥,。暈厥。牙根折斷,。軟組織損傷,。鄰牙或上牙損傷。牙槽骨及下頜骨骨折,。顳下頜關(guān)節(jié)脫位,。上頜竇穿孔。下頜管損傷,。拔牙后出血,。拔牙后感染,。皮下氣腫等并發(fā)癥，如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥病員應(yīng)積極主動配合醫(yī)生進(jìn)行治療,。
經(jīng)治醫(yī)生：_____________
同意拔牙病員：_________
______年______月_____日
_________________口腔科
拔牙注意事項(xiàng)
1.緊咬紗球1小時后,，輕輕吐出
2.24小時以內(nèi)不能刷牙，注意休息,，少說話,，不食過熱食物，不洗熱盆浴,，不用舌允拔牙創(chuàng)面,。
3.24小時吐出唾液帶血絲為正常狀況，如為血塊應(yīng)立即到醫(yī)院復(fù)珍,，
4.拔牙后出現(xiàn)感染,。疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復(fù)珍。
6.一般拔牙后2－3月需鑲假牙,。
__________口腔科
個人拔牙手術(shù)協(xié)議書怎么寫篇二
我的牙齒_________經(jīng)醫(yī)生檢查確定需要拔除,，而我也同意拔除?；蛭易约簭?qiáng)烈要求拔除我的牙齒_________,。
我知道如曾經(jīng)患有下列疾病者，拔牙可能導(dǎo)致不良結(jié)果,，應(yīng)提前向醫(yī)生講明：
1.炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥,、急性冠周炎、急性牙齦炎,、急性傳染性口炎,、惡性腫瘤、放射治療后
2.心臟病
3.高血壓：高于180/100
4.血液?。贺氀?、白血病、出血性紫癜,、血友病,、糖尿病、甲亢,、腎炎,、肝炎、妊娠,、月經(jīng)期,、去腎上腺皮質(zhì)功能病
我知道盡管醫(yī)生會盡量避免，但拔牙時仍有可能會發(fā)生以下情況：
1.牙折斷
2.牙槽骨折斷
3.上頜結(jié)節(jié)折斷
4.鄰牙或?qū)涎勒蹟嗷驌p傷
5.下頜骨折斷
6.顳下頜關(guān)節(jié)脫位
7.牙根進(jìn)入上頜竇
8.出血
9.牙齦損傷
10.下唇損傷
11.下頜管損傷
12.頦神經(jīng)損傷
13.舌神經(jīng)損傷
14.舌及口底損傷
15.上頜竇底穿孔
16.拔牙術(shù)后疼痛
17.拔牙術(shù)后感染
18.干槽癥
19.顳下頜關(guān)節(jié)炎
20.張口受限
21.皮下氣腫
同時,，我已經(jīng)知道偶爾會出現(xiàn)手術(shù),、藥物和麻醉的并發(fā)癥,。可能會出現(xiàn)延遲愈合和變態(tài)反應(yīng),，以及唇,、頦部、臉,、舌,、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時間不可確定,，可能是不可逆的,。
醫(yī)生已經(jīng)告訴我：對于任何拔牙后的病人，目前還沒有準(zhǔn)確估計牙齦和骨愈合能力的方法,。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合,。我同意遵循醫(yī)囑要求：
1.所咬棉卷在30分鐘后取出,。
2.當(dāng)日不要漱口或刷牙，次日可刷牙,，但勿傷及創(chuàng)口,，以預(yù)防出血。
3.當(dāng)日宜進(jìn)軟食,，食物不宜過熱,，并且避免用患側(cè)咀嚼。
4.勿用舌舔觸創(chuàng)口,，更不宜反復(fù)吸吮,，以防出血。
5.復(fù)雜拔牙,，術(shù)后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區(qū)面部做冷敷,，以減輕局部腫痛。
6.當(dāng)日唾液內(nèi)有少許血絲為正?，F(xiàn)象,，如出血較多應(yīng)及時來院檢查。
7.術(shù)后可根據(jù)醫(yī)囑口服止疼止血藥,。
8.牙拔除術(shù)1-2個月后,，應(yīng)及時鑲牙，以免引起鄰牙或?qū)涎酪莆弧?/p>
9.特殊情況與醫(yī)生聯(lián)系,，醫(yī)生電話：_________,。
我同意按醫(yī)囑要求的做定期檢查。同時須交一些合理的檢查費(fèi),。
有了這些深刻而全面的了解,，我要求_________醫(yī)生為我實(shí)施拔牙手術(shù),。我同意所選擇的麻醉類型。我同意在24小時內(nèi)或直到完全從麻醉藥或手術(shù)后輔助藥中恢復(fù)前不開摩托車或從事其他易造成傷害的工作,。
對于用于牙科領(lǐng)域發(fā)展的攝像,、幻燈、錄像,、_線和其他有關(guān)我的護(hù)理和治療的調(diào)查,，我均授權(quán)。對于醫(yī)生的建議,，如符合我的利益,，我同意有關(guān)設(shè)計、材料和護(hù)理方式等方面的修改,。
我知道誰也保證不了拔牙手術(shù)百分之百順利,。因此，我進(jìn)一步建議：在我的治療前或當(dāng)中,，我所問到的有關(guān)拔牙手術(shù)風(fēng)險能得到更詳細(xì)地說明,。
拔牙手術(shù)程序和風(fēng)險已由_________醫(yī)生向我解釋。
病人：_________證人：_________
_________年____月____日_________年____月____日
簽訂地點(diǎn)：_________簽訂地點(diǎn)：_________
個人拔牙手術(shù)協(xié)議書怎么寫篇三
醫(yī)生已經(jīng)向我詳細(xì)解釋了拔牙手術(shù)過程,，我也了解了要把牙齒從牙齦及骨內(nèi)拔除的所有的事宜,。醫(yī)生已對我進(jìn)行了仔細(xì)的檢查。就我個人表達(dá)能力范圍內(nèi),，我已經(jīng)把我的健康狀況準(zhǔn)確無誤地告訴了醫(yī)生,。這些包括所有以往的對藥物、食物,、昆蟲咬傷,、麻醉藥、花粉,、粉塵等變態(tài)反應(yīng)或不尋常反應(yīng);牙齦或皮膚反應(yīng);異常出血;以及任何其他與身體健康有關(guān)的情況,。
一、我知道如曾經(jīng)患有下列疾病者,，拔牙可能導(dǎo)致不良結(jié)果,，應(yīng)提前向醫(yī)生講明
1.炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥、急性冠周炎,、急性牙齦炎,、急性傳染性口炎、惡性腫瘤,、放射治療后
2.心臟病
3.高血壓：高于80/00
4.血液?。贺氀籽 ⒊鲅宰像?、血友病,、糖尿病、甲亢,、腎炎,、肝炎、妊娠,、月經(jīng)期,、去腎上腺皮質(zhì)功能病
二、我知道盡管醫(yī)生會盡量避免,，但拔牙時仍有可能會發(fā)生以下情況
1.牙折斷
2.牙槽骨折斷
3.上頜結(jié)節(jié)折斷
4.鄰牙或?qū)涎勒蹟嗷驌p傷
5.下頜骨折斷
6.顳下頜關(guān)節(jié)脫位
7.牙根進(jìn)入上頜竇
8.出血
9.牙齦損傷
10.下唇損傷
11.下頜管損傷
12.頦神經(jīng)損傷
13.舌神經(jīng)損傷
14.舌及口底損傷
15.上頜竇底穿孔
16.拔牙術(shù)后疼痛
17.拔牙術(shù)后感染
18.干槽癥
19.顳下頜關(guān)節(jié)炎
簽訂人：簽訂人：
__年____月____日_________年____月____日
簽訂地點(diǎn)：_____________簽訂地點(diǎn)：_____________
