聚焦欺詐騙保重點(diǎn)領(lǐng)域,，持續(xù)推進(jìn)打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治,，強(qiáng)化基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)，深化打擊欺詐騙保相關(guān)政策的宣傳教育,，以案說(shuō)法,，堅(jiān)持警鐘長(zhǎng)鳴，確保醫(yī)?；鸢踩咝?、合理規(guī)范使用，提升人民群眾的醫(yī)療保障獲得感,。下面是小編整理的打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)實(shí)施方案的內(nèi)容,，希望能對(duì)大家有所幫助。
篇一：打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)實(shí)施方案
為進(jìn)一步鞏固打擊欺詐騙保成果,、保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì),，根據(jù)《__省醫(yī)療保障局__省公安廳__省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于印發(fā)<__省20__年打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)實(shí)施方案>的通知》（__醫(yī)保發(fā)〔20__〕7號(hào)）的文件精神，決定今年在全縣范圍內(nèi)開展以醫(yī)保,、公安,、衛(wèi)生健康部門聯(lián)合打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)（以下簡(jiǎn)稱“專項(xiàng)整治”）。為確保專項(xiàng)整治順利進(jìn)行，特制定本實(shí)施方案,。
一,、總體要求
認(rèn)真落實(shí)中央領(lǐng)導(dǎo)同志關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管的重要指示批示精神，按照全面覆蓋與突出重點(diǎn)并重,、預(yù)防與查處并重,、行業(yè)自律與專項(xiàng)治理并重、短期突破與長(zhǎng)效機(jī)制并重的整治思路,，聚焦易發(fā)多發(fā)欺詐騙保行為,，加強(qiáng)政策引導(dǎo)和部門聯(lián)動(dòng)，打響聯(lián)合專項(xiàng)整治阻擊戰(zhàn),，在全縣范圍形成打擊欺詐騙保的壓倒性態(tài)勢(shì),，確保醫(yī)保基金安全高效,、合理規(guī)范使用,。
二、目標(biāo)任務(wù)
重點(diǎn)聚焦“假病人,、假病情,、假票據(jù)”(以下簡(jiǎn)稱三假”)等欺詐騙保行為，開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng),，覆蓋全縣所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),，以及20__年1月1日以來(lái)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的所有醫(yī)藥服務(wù)行為和醫(yī)藥費(fèi)用，進(jìn)一步加強(qiáng)參保人員就醫(yī)管理,，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)和收費(fèi)行為。
（一）查處一批大案要案,。推進(jìn)醫(yī)保,、公安、衛(wèi)生健康等部門信息共享,，加強(qiáng)欺詐騙保案件查處溝通協(xié)作,，建立日常聯(lián)絡(luò)機(jī)制，及時(shí)通報(bào)重要工作情況及大數(shù)據(jù)篩查比對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,。按照《__省涉嫌醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐犯罪案件查處和移送工作辦法(試行)》要求,，加強(qiáng)行刑銜接，充分發(fā)揮醫(yī)保,、衛(wèi)生健康等部門專業(yè)知識(shí)與公安機(jī)關(guān)偵查手段的聯(lián)合優(yōu)勢(shì),，深挖欺詐騙保犯罪行為，查處一批欺詐騙保大案要案,，懲處一批違法犯罪嫌疑人,。
（二）曝光一批典型案件。定期開展打擊欺詐騙保形勢(shì)分析，梳理匯總欺詐騙保案例,，結(jié)合專項(xiàng)整治重點(diǎn)任務(wù),，及時(shí)曝光欺詐騙保典型案件，持續(xù)開展“以案釋法”,，讓違法行為暴露在聚光燈下提升社會(huì)對(duì)各類欺詐騙保行為的識(shí)別能力,，形成有力震懾氛圍。
（三）樹立一批先進(jìn)典型,。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展欺詐騙保警示教育,，主動(dòng)落實(shí)自我管理主體責(zé)任，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和內(nèi)部管理服務(wù),。加快推進(jìn)基金監(jiān)管信用體系建設(shè),，充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)作用，加強(qiáng)行業(yè)自律管理,，推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行行業(yè)自律公約,，樹立一批管理規(guī)范、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的遵紀(jì)守法先進(jìn)典型,。
三,、組織領(lǐng)導(dǎo)
本次專項(xiàng)行動(dòng)醫(yī)保、公安,、衛(wèi)生健康部門是專項(xiàng)整治行動(dòng)的牽頭單位應(yīng)結(jié)合實(shí)際聯(lián)合其他相關(guān)部門,，健全工作機(jī)制，確保聯(lián)合整治效果,。為加強(qiáng)對(duì)專項(xiàng)治理工作的組織領(lǐng)導(dǎo),，成立縣專項(xiàng)治理領(lǐng)導(dǎo)小組，由縣醫(yī)保局局長(zhǎng)陳群同志任組長(zhǎng),，縣公安局副政委汪進(jìn)進(jìn)同志,、縣衛(wèi)生健康委員會(huì)副主任科員危向群任副組長(zhǎng)，辦公室設(shè)在縣醫(yī)保局,，具體負(fù)責(zé)專項(xiàng)行動(dòng)的組織協(xié)調(diào)和日常工作,，萬(wàn)浩同志任辦公室主任。專項(xiàng)行動(dòng)成員單位職責(zé)分工如下：
醫(yī)保部門負(fù)責(zé)對(duì)納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務(wù)行為和費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)管,，依法查處違法違規(guī)行為,；
公安部門負(fù)責(zé)依法查處打擊各類欺詐騙保犯罪行為，對(duì)移送的涉嫌犯罪案件及時(shí)開展偵查,；
衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管,，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為，依法處理醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員的違法行為,。
四,、時(shí)間安排
按照省市統(tǒng)一部署,，此次專項(xiàng)整治行動(dòng)時(shí)限為20__年4月至20__年12月底。我縣專項(xiàng)整治分為以下三個(gè)階段
（一）動(dòng)員部署階段(20__年4月底前),，召開全縣醫(yī)?；鸨O(jiān)管專題工作會(huì)，傳達(dá)學(xué)習(xí)貫徹全國(guó)醫(yī)?；鸨O(jiān)管專題工作電視電話會(huì)議精神,，部署開展20__年打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)和《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》貫徹實(shí)施工作。制定《__縣20__年打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)實(shí)施方案》,，明確全縣專項(xiàng)整治的目標(biāo)任務(wù)和工作要求,。
（二）具體實(shí)施階段(20__年4月至11月底前)。各部門結(jié)合開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管存量問(wèn)題“清零行動(dòng)”,、飛行檢查或交叉檢查日常稽核等工作,，充分利用大數(shù)據(jù)篩查等方式,，查找、比對(duì),、鎖定違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹂梢删€索，讓欺詐騙保行為無(wú)處遁形,。用好用足《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定,，綜合運(yùn)用司法、行政,、協(xié)議等手段,，加強(qiáng)綜合監(jiān)管、聯(lián)合執(zhí)法,，依法依規(guī)嚴(yán)厲查處各類騙保,、套保行為，并及時(shí)曝光,，同時(shí)，要堅(jiān)持示范引領(lǐng),，積極選樹一批管理規(guī)范,、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的遵紀(jì)守法先進(jìn)典型。對(duì)專項(xiàng)整治期間查處的欺詐騙保案件和選樹的先進(jìn)典型情況,，向省醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處報(bào)送,、曝光。
（三）總結(jié)鞏固階段(20__年12月底前),，及時(shí)梳理總結(jié)專項(xiàng)整治進(jìn)展情況,，注重總結(jié)提煉工作中的經(jīng)驗(yàn)做法,，在此基礎(chǔ)上建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制,，切實(shí)鞏固整治工作成果,。
五、工作要求
（一）統(tǒng)一思想,，提高認(rèn)識(shí),。提高政治站位，高度重視本次打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng),，認(rèn)真貫徹本次行動(dòng)的治理方案,。及時(shí)抽調(diào)人員，為本次行動(dòng)提供保障,，協(xié)調(diào)解決工作中遇到的困難和問(wèn)題,，確保專項(xiàng)治理各項(xiàng)工作任務(wù)順利完成。
（二）協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng),，形成合力,。醫(yī)療保障局要充分發(fā)揮牽頭抓總作用，動(dòng)員各方力量,，組成多部門聯(lián)合稽查組,，根據(jù)部門的職責(zé)和分工，各司其職,，集中查辦違法案件,，各成員單位要積極配合，指定專人參加專項(xiàng)整治行動(dòng),。同時(shí)各成員單位之間要互通信息,，共同取證、共享證據(jù),，及時(shí)反饋工作動(dòng)態(tài),，真正形成打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)小組合力。
（三）嚴(yán)格要求,，確保實(shí)效,。各部門要嚴(yán)格按照方案要求，采取有力措施,，嚴(yán)查深挖,、主動(dòng)作為。要通過(guò)開展集中宣傳,，暢通舉報(bào)渠道,，明確舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則，專人負(fù)責(zé),，限時(shí)響應(yīng),，限時(shí)反饋,。要聚焦重點(diǎn)內(nèi)容嚴(yán)查騙保行為，綜合運(yùn)用協(xié)議處理與行政處罰手段,，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為,，要依法依規(guī)從快從重查處，檢查中遇到的重大事項(xiàng)和難以處置的問(wèn)題,，要及時(shí)上報(bào),。
（四）強(qiáng)化宣傳，營(yíng)造氛圍,。各部門要采取多種形式,，加強(qiáng)輿論引導(dǎo)和正面宣傳，集中宣傳解讀醫(yī)療保障基金監(jiān)管法律法規(guī),，不斷強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員法治意識(shí),，自覺(jué)維護(hù)醫(yī)保基金安全,。同時(shí),，加大輿論引導(dǎo)，通過(guò)網(wǎng)站,、微信,、電子屏等渠道，進(jìn)一步發(fā)動(dòng)社會(huì)力量積極參與保障醫(yī)?；鸢踩?。
篇二：打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)實(shí)施方案
為貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院和各級(jí)黨委,、政府關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的要求,，鞏固醫(yī)?；鸨O(jiān)管的高壓態(tài)勢(shì),，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩凑张R沂市醫(yī)保局,、衛(wèi)健局,、公安局,、財(cái)政局,、市場(chǎng)監(jiān)管局轉(zhuǎn)發(fā)的《關(guān)于印發(fā)山東省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理工作方案的通知》要求,，決定在全縣范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理活動(dòng)，現(xiàn)制定實(shí)施方案如下：
一、總體要求
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo),，深入貫徹黨的十九大和十九屆二中,、三中全會(huì)精神,，認(rèn)真落實(shí)中央經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議,、國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障工作座談會(huì),、全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議和全國(guó)醫(yī)療保障基金監(jiān)管會(huì)議精神要求，將確?；鸢踩鳛楫?dāng)前首要任務(wù),，堅(jiān)持堵漏洞,、強(qiáng)監(jiān)管、重處罰、嚴(yán)震懾,，加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管,，加大打擊欺詐騙保工作力度，切實(shí)解決群眾反映強(qiáng)烈的突出問(wèn)題，不斷提高人民群眾醫(yī)療保障的獲得感,、幸福感和安全感,。
二、目標(biāo)任務(wù)
通過(guò)開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理工作活動(dòng),，進(jìn)一步提高醫(yī)療保障監(jiān)管水平,，建立科學(xué)誠(chéng)信的醫(yī)療保障體系，切實(shí)維護(hù)基金安全和參保人員的醫(yī)療保障權(quán)益,。專項(xiàng)治理工作中,，要實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查、舉報(bào)線索復(fù)查,、重點(diǎn)監(jiān)控三個(gè)“全覆蓋”,。一是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查全覆蓋。對(duì)全縣轄區(qū)內(nèi)118家(其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)37家,、定點(diǎn)零售藥店81家)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)違約行為,，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋，并形成工作臺(tái)賬,，記錄建檔,。二是舉報(bào)線索復(fù)查全覆蓋。針對(duì)社會(huì)舉報(bào),、參保人員反映,、12345熱線、各級(jí)移交的線索,、交叉檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,，逐一復(fù)查，建立案件查辦臺(tái)賬,，限時(shí)辦結(jié),。三是重點(diǎn)監(jiān)控全覆蓋。對(duì)住院直報(bào),、轉(zhuǎn)外報(bào)銷,、門診直報(bào)等作為核查重點(diǎn)，提高審核質(zhì)量，嚴(yán)格把關(guān),，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用初審全覆蓋,。今后要建立完善智能監(jiān)控規(guī)則和設(shè)施，細(xì)化事前預(yù)警,、事中監(jiān)控指標(biāo),，拓展監(jiān)控功能，擴(kuò)大監(jiān)控范圍,，提高監(jiān)控質(zhì)量,。
三、治理重點(diǎn)
按照違法違規(guī)違約行為的類別,、性質(zhì),，進(jìn)一步區(qū)分重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象，分類施策,，精確打擊,。
（一）縣內(nèi)二級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。重點(diǎn)查處分解收費(fèi),、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi),、重復(fù)收費(fèi)、重復(fù)檢查,、套用項(xiàng)目收費(fèi),、不合理診療等行為。
（二）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),。重點(diǎn)查處虛假住院,、誘導(dǎo)參保人員住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù),、偽造醫(yī)療文書票據(jù),、掛床住院、盜刷社?？ǖ刃袨?。
（三）社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。重點(diǎn)查處虛假住院,、誘導(dǎo)參保人員住院,、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù),、掛床住院,、盜刷社保卡等行為,。
（四）定點(diǎn)零售藥店,。重點(diǎn)查處聚斂盜刷醫(yī)?？ā⒄T導(dǎo)參保人員購(gòu)買化妝品,、生活用品等行為,。
（五）參保人員。重點(diǎn)查處偽造虛假票據(jù)報(bào)銷,、冒名就醫(yī),、使用社保卡套現(xiàn)或套取藥品,、耗材倒買倒賣等行為,。
（六）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（包括承辦基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)的商保機(jī)構(gòu)）,。重點(diǎn)查處內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇,、違規(guī)支付醫(yī)保費(fèi)用以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”,、“內(nèi)外勾結(jié)”等行為。
四、方法步驟
（一）宣傳發(fā)動(dòng)階段（20__年4月）,。一是組織宣傳動(dòng)員活動(dòng)。成立領(lǐng)導(dǎo)小組,，制定專項(xiàng)行動(dòng)檢查標(biāo)準(zhǔn),，啟動(dòng)“打擊欺詐騙保,，確?；鸢踩?rdquo;集中宣傳月活動(dòng)。召開定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)會(huì)議,，組織各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)采取多種形式,，集中宣傳解讀醫(yī)療保障基金監(jiān)管法律法規(guī)與政策規(guī)定,。通過(guò)廣播電視報(bào)紙、微信公眾號(hào),、政府網(wǎng)站,、經(jīng)辦大廳、宣傳欄等多種渠道宣傳醫(yī)保政策、曝光違規(guī)典型案例,，形成強(qiáng)大輿論攻勢(shì),，營(yíng)造“不敢騙、不能騙,、不想騙”的社會(huì)氛圍。二是暢通舉報(bào)投訴渠道,。向社會(huì)公布舉報(bào)投訴電話,、建立__醫(yī)療保障微信網(wǎng)頁(yè),、電子郵箱、手機(jī)app等舉報(bào)渠道,，方便舉報(bào)人舉報(bào),。三是落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。嚴(yán)格貫徹執(zhí)行山東省醫(yī)保局,、省財(cái)政廳聯(lián)合下發(fā)的《山東省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》規(guī)定,，落實(shí)獎(jiǎng)勵(lì)資金,、明確獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)、細(xì)化發(fā)放流程,，確保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)及時(shí)兌現(xiàn),，激發(fā)群眾參與熱情。
（二）組織自查整改階段（20__年5月）,。要求各醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)近兩年的醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行自查，查找自身存在的違規(guī)違約行為,，深刻剖析原因,，提出整改措施，并于5月底前形成自查整改報(bào)告并簽署《維護(hù)基金安全承諾書》一并報(bào)縣醫(yī)保局,。對(duì)通過(guò)自查發(fā)現(xiàn)欺詐騙取醫(yī)保金的行為并主動(dòng)退回的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),，根據(jù)情節(jié)可以從輕、減輕或者免予處理,。
（三）全面檢查階段（20__年6月至8月）,。在各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查的基礎(chǔ)上，縣醫(yī)保局,、衛(wèi)健局,、公安局、財(cái)政局,、市場(chǎng)監(jiān)管局五部門將組成聯(lián)合檢查組,，采取約談函詢、突擊檢查,、專家審查等方式,，著重核對(duì)參保人員人證是否相符、診治用藥是否適用診斷病癥,、藥品耗材進(jìn)銷存是否賬實(shí)相符,、財(cái)務(wù)收費(fèi)與個(gè)人應(yīng)繳是否一致等，將醫(yī)?；鹬Ц度考{入審核范圍,。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反承諾，自查不徹底,、不到位,，存在欺詐騙保行為的，要從嚴(yán)從重或頂格處理,。
（四）抽查復(fù)查階段（20__年9月至10月）,。采取集中檢查、聯(lián)合檢查、交叉檢查和突擊暗訪等手段,，加大統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和督促檢查力度,，對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查、復(fù)查,。
（五）總結(jié)通報(bào)階段（20__年11月）,。對(duì)機(jī)構(gòu)自查、組織全面檢查,、復(fù)查的情況,，形成總結(jié)報(bào)告上報(bào)。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及處理決定,，予以全縣通報(bào),。對(duì)整個(gè)行動(dòng)中發(fā)現(xiàn)查處的問(wèn)題要全面總結(jié)，認(rèn)真剖析,，分析原因,，找準(zhǔn)癥結(jié)，舉一反三,，進(jìn)一步完善管理措施,，以堵塞漏洞，從源頭治理,。
五,、保障措施和要求
（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織,。開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理工作,，是提高醫(yī)療保障監(jiān)管水平，建立科學(xué)誠(chéng)信的醫(yī)療保障體系,，切實(shí)維護(hù)基金安全和參保人員的醫(yī)療保障權(quán)益的重要舉措,。縣里專門成立了分管縣長(zhǎng)任組長(zhǎng),，醫(yī)保局,、衛(wèi)健局、公安局,、財(cái)政局,、市場(chǎng)監(jiān)管局等部門負(fù)責(zé)人任成員的領(lǐng)導(dǎo)下組，以加強(qiáng)對(duì)打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理工作的領(lǐng)導(dǎo),。醫(yī)保局,、衛(wèi)健局、公安局,、財(cái)政局、市場(chǎng)監(jiān)管局五部門今后要加強(qiáng)協(xié)調(diào)溝通，積極推動(dòng)建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管協(xié)調(diào)機(jī)制,，部門配套聯(lián)動(dòng)，形成監(jiān)管合力,，發(fā)揮聯(lián)合懲戒的威懾力,。
（二）強(qiáng)化協(xié)議管理。進(jìn)一步完善定點(diǎn)管理協(xié)議內(nèi)容,，細(xì)化各類違約行為處置條款,，增強(qiáng)協(xié)議管理的可操作性。對(duì)因欺詐騙保被解除協(xié)議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu),，3年內(nèi)不得再與其簽訂協(xié)議,。今后要擴(kuò)充醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容，將藥師醫(yī)師納入?yún)f(xié)議管理,，進(jìn)一步細(xì)化財(cái)務(wù),、藥品耗材價(jià)格、參保人員收費(fèi)等管理指標(biāo),，規(guī)范醫(yī)療行為,。
（三）強(qiáng)化智能監(jiān)控。依托目前運(yùn)行的“金保”系統(tǒng)平臺(tái),，做好各類診療行為的網(wǎng)上審核,、復(fù)核，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用,、藥品耗材,、醫(yī)療行為的網(wǎng)上監(jiān)控，提升事前和事中預(yù)警水平,。
（四）強(qiáng)化行政執(zhí)法,。國(guó)家正在對(duì)《醫(yī)保基金使用監(jiān)管條例（征求意見(jiàn)稿）》面向社會(huì)征求意見(jiàn),，待正式頒布出臺(tái)實(shí)施后,，及時(shí)建立醫(yī)保基金行政執(zhí)法的立案,、調(diào)查,、處理、歸檔等標(biāo)準(zhǔn)化辦案體系,，健全醫(yī)療保障行政執(zhí)法信息公示,、全過(guò)程記錄、法制審核,、集體審議等工作制度,，嚴(yán)格執(zhí)法程序，規(guī)范執(zhí)法行為。對(duì)蓄意騙保違法行為,，要嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行處罰,，提高違法辦案查辦實(shí)效。
（五）強(qiáng)化信用管理,。今后要適時(shí)建立由醫(yī)保部門,、衛(wèi)健部門、社會(huì)評(píng)估機(jī)構(gòu),、群眾代表和專家參與的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)質(zhì)量監(jiān)管和評(píng)價(jià)體系,，完善醫(yī)保信用信息的采集、評(píng)價(jià),、共享和運(yùn)用制度,，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果實(shí)行信用檔案管理并向社會(huì)公布；鼓勵(lì)并促進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),、醫(yī)師藥師等成立行業(yè)協(xié)會(huì)并制定自律公約,，促進(jìn)自我規(guī)范和自我約束；適時(shí)推行對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師,、定點(diǎn)零售藥店執(zhí)業(yè)藥師實(shí)行信用等級(jí)管理制度,，通過(guò)對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)藥師的檢查,、考核,，建立信用檔案，并實(shí)行分級(jí)管理,，信用檔案情況每年通報(bào)其所在單位并建議作為評(píng)先樹優(yōu),、職稱晉升、績(jī)效考核等工作的參考依據(jù),。
（六）強(qiáng)化聯(lián)合執(zhí)法,。進(jìn)一步建立由縣醫(yī)保部門牽頭，衛(wèi)健,、公安,、財(cái)政、市場(chǎng)監(jiān)管等部門參加的醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制,，按照部門職責(zé)，加強(qiáng)協(xié)作配合,，定期組織開展聯(lián)合執(zhí)法檢查,，嚴(yán)肅查處欺詐騙保、醫(yī)師藥師資格證書掛靠等違法機(jī)構(gòu)和個(gè)人,；涉嫌犯罪的,，移交司法部門依法追究法律責(zé)任,。
（七）加強(qiáng)督導(dǎo)，強(qiáng)化問(wèn)責(zé),。醫(yī)保,、衛(wèi)健、公安,、財(cái)政、市場(chǎng)監(jiān)管等部門要嚴(yán)肅工作紀(jì)律,，積極配合國(guó)家,、省、市各級(jí)的“飛行檢查”,，并跟上做好檢查后續(xù)的查處工作,。對(duì)工作落后和案件查辦不力的，給予通報(bào)批評(píng),；涉嫌失職瀆職的,，依法依規(guī)嚴(yán)肅追責(zé)。
篇三：打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)實(shí)施方案
按照__省醫(yī)療保障局《關(guān)于做好20__年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（吉醫(yī)保函〔20__〕6號(hào)]）和__市醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)〈20__年進(jìn)一步開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治活動(dòng)工作方案〉的通知》（遼醫(yī)保聯(lián)〔20__〕13號(hào)）的通知要求,，建立健全全縣綜合監(jiān)管體制,，繼續(xù)推進(jìn)打擊欺詐騙保行為，保證醫(yī)?；鸷侠硪?guī)范使用,，縣醫(yī)療保障局聯(lián)合縣公安局、縣衛(wèi)生健康局決定在全縣范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng),。具體工作安排如下：
一,、目標(biāo)任務(wù)
20__年繼續(xù)聚焦對(duì)“假病人”、“假病情”,、“假票據(jù)”（以下簡(jiǎn)稱“三假”）欺詐騙保行為開展專項(xiàng)整治,，加強(qiáng)醫(yī)保與公安、衛(wèi)生健康等部門協(xié)調(diào)配合,，聯(lián)合開展行動(dòng),，持續(xù)保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)。主要對(duì)20__年1月1日至20__年6月30日以來(lái)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)所有醫(yī)藥服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用,，覆蓋全縣所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),，廣泛征集欺詐騙保問(wèn)題線索，運(yùn)用明察暗訪和大數(shù)據(jù)分析篩查等手段,，找準(zhǔn)問(wèn)題,，深入核查，限期清零,，確保不放過(guò)一個(gè)問(wèn)題線索,。
二,、專項(xiàng)整治重點(diǎn)領(lǐng)域
按照__省醫(yī)療保障局《關(guān)于做好20__年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（吉醫(yī)保函〔20__〕6號(hào)]）要求，聚集醫(yī)?；鸨O(jiān)管重點(diǎn)領(lǐng)域,，深化打擊欺詐騙保工作的廣度和深度。
（一）針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查,。一是加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度,，嚴(yán)厲查處虛假住院、誘導(dǎo)住院,、偽造醫(yī)學(xué)文書,、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)等欺詐騙保行為。二是強(qiáng)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管,，打擊各類虛假就醫(yī),、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)等欺詐騙保行為，防止“看病”錢被套用到“養(yǎng)老”上,。三是嚴(yán)查血液透析領(lǐng)域欺詐騙保行為,，聚集提供血液透析服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，嚴(yán)厲打擊虛記透析次數(shù),、串換診療項(xiàng)目,、過(guò)度檢查、過(guò)度診療等“假透析”欺詐騙保行為,。四是聚焦基因檢測(cè)結(jié)果造假行為,，嚴(yán)肅查處通過(guò)篡改腫瘤患者基因檢測(cè)結(jié)果報(bào)銷醫(yī)保腫瘤鞍向藥的案件，剎住這種危害群眾健康的惡劣欺詐騙保行徑,。五是聚焦串換藥品,、高值醫(yī)用耗材等欺詐騙保高發(fā)領(lǐng)域，特別是對(duì)骨科高值醫(yī)用耗材欺詐騙保行為,，要依法嚴(yán)厲打擊,。
（二）針對(duì)定點(diǎn)零售藥店檢查。嚴(yán)厲打擊定點(diǎn)零售藥店違規(guī)保留個(gè)人醫(yī)保憑證,、醫(yī)?？ㄟ`規(guī)兌付現(xiàn)金、醫(yī)保藥品二次銷售,、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為,，“空刷”醫(yī)保憑證等欺詐騙保行為。
（三）針對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檢查,。嚴(yán)厲打擊異地就醫(yī)重復(fù)報(bào)銷享受醫(yī)保待遇等欺詐騙保行為,，包括異地就醫(yī)備案及直接結(jié)算、手工報(bào)銷等情況,；核查門診慢特病待遇認(rèn)定,、與醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用審核結(jié)算和結(jié)算支付情況,，基金“收支兩條線”執(zhí)行和會(huì)計(jì)核算情況，對(duì)參保人享受醫(yī)療保障待遇,、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議履行等相關(guān)內(nèi)容,。
三、專項(xiàng)整治責(zé)任分工
縣醫(yī)療保障部門作為本次專項(xiàng)整治行動(dòng)的牽頭單位,，聯(lián)合縣公安,、縣衛(wèi)健局對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展聯(lián)合檢查。按照工作職能,，具體分工如下：
醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)對(duì)納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務(wù)行為和費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)管,，依法查處違規(guī)違法行為。分為六個(gè)小組：
第一組醫(yī)療資質(zhì)組,。核實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療資質(zhì)等是否能夠滿足醫(yī)療服務(wù)能力；是否能在衛(wèi)健部門評(píng)定的醫(yī)療等級(jí)范圍內(nèi)開展醫(yī)療服務(wù),。
第二組信息比對(duì)組,。主要依據(jù)第三方信息軟件公司提取的大數(shù)據(jù)進(jìn)行分析比對(duì)，對(duì)納入醫(yī)療保障支付范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)行為,，醫(yī)療費(fèi)用予以檢查,。
第三組財(cái)務(wù)檢查組。主要依據(jù)第三方會(huì)計(jì)師事務(wù)所對(duì)財(cái)務(wù)收支情況,、藥品和耗材進(jìn)銷存情況及隨貨同行單等情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn),。
第四組病歷檢查組。主要依據(jù)信息對(duì)比組提供的大數(shù)據(jù)篩查結(jié)果,，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)按比例抽取病歷對(duì)疑點(diǎn)問(wèn)題予以確認(rèn),。
第五組為現(xiàn)場(chǎng)盤點(diǎn)組。主要對(duì)銷售排名前5名的藥品,、醫(yī)用耗材的庫(kù)存進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)盤點(diǎn),，并與隨貨同行單予以現(xiàn)場(chǎng)抽檢核驗(yàn)。
第六組大型設(shè)備檢查組,。隨機(jī)抽查病歷彩超,、ct報(bào)告單，查看與大型設(shè)備檢查是否相符,，是否存在虛假報(bào)告的可能,。
公安和衛(wèi)生健康部門配合做好工作，并依據(jù)各自職責(zé)做出相關(guān)處理,。
四,、工作安排
（一）制定方案（7月10日前）?？h醫(yī)療保障部門與公安,、衛(wèi)生健康部門溝通協(xié)調(diào),，根據(jù)《工作方案》任務(wù)及要求，制定《實(shí)施方案,，分別向縣公安局,、縣衛(wèi)健局備案。
（二）轄區(qū)檢查（7月11日—11月30日）,?？h醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照省局飛行檢查11項(xiàng)文書開展聯(lián)合檢查全覆蓋，對(duì)檢查的資料要認(rèn)真匯總,，注意保存,，做到留痕留據(jù)，簽字蓋章確認(rèn),；涉及違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條,、第四十條的騙保行為，醫(yī)保行政部門按照行政執(zhí)行程序開展行政執(zhí)法,，確?；鸨O(jiān)管工作落實(shí)到位。
（三）市級(jí)抽查（8月1日——10月30日）,。市醫(yī)療保障基金監(jiān)管科結(jié)合《關(guān)于做好20__年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》要求,，根據(jù)檢查全覆蓋結(jié)果及大數(shù)據(jù)分析比對(duì)情況，組織對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查復(fù)查全覆蓋,，聯(lián)合開展專項(xiàng)整治行動(dòng),。
（四）省級(jí)飛檢（7月—11月）。醫(yī)療保障部門要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)在檢查中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問(wèn)題做到立行立改,，按《服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定依法依規(guī)進(jìn)行處理,，為省局抽查復(fù)查做好準(zhǔn)備工作。同時(shí),，按照《關(guān)于印發(fā)20__年__省醫(yī)療保障局飛行檢查計(jì)劃的通知》要求,，配合做好對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的飛行檢查工作。
五,、工作要求
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),。縣醫(yī)療保障局與縣公安,、衛(wèi)生健康部門聯(lián)合成立打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組,，落實(shí)監(jiān)管責(zé)任，確保專項(xiàng)整治行動(dòng)取得實(shí)效,。
專項(xiàng)整治行動(dòng)由縣醫(yī)療保障局牽頭組織實(shí)施,，實(shí)現(xiàn)“三個(gè)全覆蓋”，即日?；巳采w,、自查自糾全覆蓋,、抽查復(fù)查全覆蓋。
（二）強(qiáng)化信息共享,。醫(yī)療保障部門與公安,、衛(wèi)生健康部門要切實(shí)增強(qiáng)政治意識(shí)、加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合,，在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展立案?jìng)刹榛蛐姓?zhí)法檢查過(guò)程中,，發(fā)現(xiàn)存在違法違規(guī)行醫(yī)執(zhí)業(yè)及違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的，對(duì)相關(guān)問(wèn)題及線索信息要互通共享,，及時(shí)移交,，做到“一案多查，一案多處”,，嚴(yán)厲打擊違法違規(guī)行為,。
（三）重要線索要應(yīng)查盡查。醫(yī)療保障部門要合理安排區(qū)域內(nèi)重點(diǎn)問(wèn)題線索排查和檢查時(shí)間,，有計(jì)劃地分步進(jìn)行,，并做到對(duì)轄區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)保基金專項(xiàng)治理全覆蓋,。對(duì)收到投訴舉報(bào)和移交的重要線索要堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，發(fā)揮與公安,、衛(wèi)生健康等相關(guān)部門聯(lián)合辦案優(yōu)勢(shì),，深挖欺詐騙保犯罪行為，做到對(duì)重要問(wèn)題線索應(yīng)查盡查,。
（四）加大案件曝光力度,。醫(yī)療保障部門要加大醫(yī)保基金違規(guī)違規(guī)案件的曝光力度,。認(rèn)真執(zhí)行要情報(bào)告制度,，提升要情報(bào)告的及時(shí)性、有效性,，要起到曝光一個(gè)警示一批的效果,。
篇四：打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)實(shí)施方案
為深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于堅(jiān)決查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保行為、建立和強(qiáng)化長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制的重要指示批示精神,，保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì),，堅(jiān)決守護(hù)好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，經(jīng)研究,，決定在全縣范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙取醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)整治行動(dòng)（以下簡(jiǎn)稱“專項(xiàng)整治”）。為確保專項(xiàng)整治順利實(shí)施,，特制定本方案,。
一,、工作目標(biāo)
聚焦醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)和欺詐騙保行為，以健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)制,，維護(hù)基金安全高效為目的，縣鄉(xiāng)一體,，部門聯(lián)動(dòng),，針對(duì)突出問(wèn)題和重點(diǎn)內(nèi)容開展專項(xiàng)整治，集中力量嚴(yán)厲打擊,。通過(guò)建立線索臺(tái)賬,，深挖具體成因，明確整改措施,，進(jìn)一步強(qiáng)化綜合監(jiān)管,，壓實(shí)各部門責(zé)任，在全縣范圍形成打擊欺詐騙保的壓倒性態(tài)勢(shì),，確保醫(yī)?；鸢踩咝А⒑侠硪?guī)范使用,。
二,、整治時(shí)間
20__年7月中旬至20__年11月下旬。
三,、整治內(nèi)容
重點(diǎn)打擊20__年1月1日以來(lái)“假病人,、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為,，進(jìn)一步加強(qiáng)參保人員就醫(yī)管理,，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為。嚴(yán)厲查處定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以下行為：
1,、誘導(dǎo),、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥,，提供虛假證明材料,，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)；
2,、偽造,、變?cè)臁㈦[匿,、涂改,、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證,、電子信息等有關(guān)資料,；
3、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目,；
4,、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施的分解住院,、掛床住院,、過(guò)度診療、過(guò)度檢查,、分解處方,、超量開藥、重復(fù)開藥,、重復(fù)收費(fèi),、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi),、串換藥品耗材和診療項(xiàng)目,、轉(zhuǎn)賣藥品、違規(guī)結(jié)算等行為,；
5,、其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。
四,、組織領(lǐng)導(dǎo)
成立專項(xiàng)整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組,，名單如下：
組長(zhǎng)：__、縣委副書記,、縣政府縣長(zhǎng)
副組長(zhǎng)：__,、縣委常委,、常務(wù)副縣長(zhǎng)
__,、縣政府副縣長(zhǎng)
__、縣政府副縣長(zhǎng)（常務(wù)副組長(zhǎng)）
__,、縣政府副縣長(zhǎng),、縣公安局局長(zhǎng)
成員：__、大數(shù)據(jù)服務(wù)中心主任
__,、縣醫(yī)保局局長(zhǎng)
__,、縣衛(wèi)健委主任
__、縣市監(jiān)局局長(zhǎng)
__,、縣衛(wèi)健委副科級(jí)干部
__,、縣市監(jiān)局副局長(zhǎng)
__、縣公安局刑警大隊(duì)長(zhǎng)
__、縣紀(jì)委監(jiān)委派駐紀(jì)檢監(jiān)察組組長(zhǎng)
__,、縣醫(yī)保局副局長(zhǎng)
領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室,，辦公室設(shè)在縣醫(yī)保局，具體負(fù)責(zé)專項(xiàng)整治行動(dòng)的組織協(xié)調(diào)和日常工作,，由__,、同志兼任辦公室主任。專項(xiàng)整治行動(dòng)成員單位職責(zé)分工如下：
1,、縣醫(yī)保局：負(fù)責(zé)擬定專項(xiàng)整治行動(dòng)方案并牽頭組織實(shí)施,，全程跟蹤并匯總專項(xiàng)整治行動(dòng)情況。對(duì)納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務(wù)行為和費(fèi)用進(jìn)行檢查,，依法依規(guī)作出協(xié)議處理和行政處罰,，并向縣紀(jì)委監(jiān)委及相關(guān)職能部門移送問(wèn)題線索。
2,、縣衛(wèi)健委：負(fù)責(zé)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)監(jiān)管,，規(guī)范診療行為，治理不合理檢查和過(guò)度醫(yī)療等違規(guī)行為,，對(duì)騙取套取醫(yī)療保障基金行為依法依規(guī)作出處理,。
3、縣公安局：負(fù)責(zé)依法辦理醫(yī)療保障領(lǐng)域發(fā)生的由公安機(jī)關(guān)管轄的刑事案件,。會(huì)同相關(guān)部門強(qiáng)化醫(yī)療保障領(lǐng)域的行刑銜接制度,。對(duì)拒不配合檢查且情節(jié)惡劣的行為依法處理,。
4、縣市監(jiān)局：負(fù)責(zé)查處定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛假宣傳,、違法醫(yī)療廣告,、亂收費(fèi)和不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)等行為,；加強(qiáng)藥品和醫(yī)療器械監(jiān)管,，打擊從非法渠道購(gòu)進(jìn)藥品、醫(yī)療器械,，在職責(zé)范圍內(nèi)查處與藥品,、醫(yī)療器械質(zhì)量安全相關(guān)的違法行為。
5,、紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)：立足“監(jiān)督的再監(jiān)督”職責(zé)定位,，進(jìn)一步加大對(duì)黨員干部和公職人員涉嫌欺詐騙保問(wèn)題線索的核查力度,，對(duì)專項(xiàng)整治行動(dòng)相關(guān)部門移送的黨員干部和公職人員涉嫌違紀(jì),、職務(wù)違法犯罪問(wèn)題線索進(jìn)行嚴(yán)肅查處,。對(duì)出現(xiàn)的失職瀆職或腐敗問(wèn)題發(fā)現(xiàn)一起、查處一起,，持續(xù)形成震懾,。
五、實(shí)施步驟
（一）動(dòng)員部署階段（7月下旬）,。召開全縣專項(xiàng)整治工作動(dòng)員部署大會(huì),。印發(fā)《上高縣20__年打擊欺詐騙取醫(yī)保基金專項(xiàng)整治行動(dòng)工作方案》,，明確工作目標(biāo)任務(wù)和要求,。各部門要利用報(bào)紙、廣播,、電視,、網(wǎng)站、微信等媒體深入宣傳發(fā)動(dòng),，公布專項(xiàng)整治投訴舉報(bào)受理電話和郵箱,，營(yíng)造社會(huì)共同參與的良好氛圍?？h醫(yī)保局要跟進(jìn)落實(shí)落細(xì)專項(xiàng)整治各項(xiàng)安排,，確保全縣專項(xiàng)整治工作有序推進(jìn)。
（二）自查自糾階段（7月31日前）,。全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)照《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)典型問(wèn)題清單》（包括但不限于）開展自查自糾,，主動(dòng)退回違規(guī)醫(yī)保基金,。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人要對(duì)自查自糾結(jié)果簽字負(fù)責(zé),，對(duì)自查發(fā)現(xiàn)的突出問(wèn)題，要分析產(chǎn)生問(wèn)題的原因,，制定整改措施并落實(shí)整改,。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾情況于7月31日前報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室匯總。同時(shí),，要加強(qiáng)對(duì)職能部門及相關(guān)公職人員失職失責(zé),、違法違紀(jì)問(wèn)題的自查自糾力度。自查自糾時(shí)間范圍為20__年1月1日至20__年6月30日,。
（三）集中整治階段（8月1日至10月20日）
1,、地方抽查,。8月中旬前,，縣醫(yī)保局組織對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查情況進(jìn)行抽查，原則上二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽查比例不低于25%（最低不少于1家）,，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽查不少于5家,。
2、線索收集。各部門對(duì)欺詐騙保問(wèn)題線索進(jìn)行梳理,，形成問(wèn)題線索臺(tái)賬后于8月15日前報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室,。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)場(chǎng)（街道）紀(jì)（工）委、縣紀(jì)委縣監(jiān)委派駐機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題線索報(bào)縣紀(jì)委監(jiān)委相關(guān)室,。
3,、聯(lián)合檢查。針對(duì)全市梳理上報(bào)問(wèn)題線索,、自查自糾結(jié)果和舉報(bào)投訴線索,，上級(jí)部門將抽取全市范圍內(nèi)不少于50家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)20__年1月1日以來(lái)的醫(yī)保基金結(jié)算數(shù)據(jù),，開展大數(shù)據(jù)篩查,，查找、比對(duì),、鎖定欺詐騙?？梢删€索。8月下旬起,，上級(jí)部門將抽調(diào)醫(yī)保,、衛(wèi)生健康、公安,、市場(chǎng)監(jiān)管業(yè)務(wù)骨干及第三方機(jī)構(gòu)人員組成聯(lián)合飛行檢查組開展現(xiàn)場(chǎng)檢查,。重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)自查自糾階段“零報(bào)告”醫(yī)療機(jī)構(gòu)和“少報(bào)告”地區(qū)的檢查力度，對(duì)存有問(wèn)題的“零報(bào)告”發(fā)現(xiàn)一起嚴(yán)懲一起,，對(duì)敷衍失職的有關(guān)單位,、個(gè)人嚴(yán)肅追責(zé)。
（四）分類處理階段（10月21日至11月20日）,。對(duì)專項(xiàng)整治行動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的欺詐騙保等違法違規(guī)問(wèn)題,，綜合運(yùn)用司法、行政,、協(xié)議等手段,，依法依規(guī)分類作出處理，切實(shí)做到“三個(gè)到位”：查實(shí)問(wèn)題全部處理到位,，違規(guī)基金全部追繳到位,，查處問(wèn)題全部整改到位。涉嫌違法犯罪或失職瀆職的,，依法移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)或司法機(jī)關(guān)處理,。對(duì)性質(zhì)惡劣，具有典型性及涉案金額巨大的案件,，要公開曝光并納入信用宜春“黑名單”強(qiáng)化震懾,。
（五）總結(jié)提高階段（11月21日至11月25日）,。各部門要及時(shí)梳理匯總專項(xiàng)整治進(jìn)展情況，加強(qiáng)分析研判,，總結(jié)提煉經(jīng)驗(yàn)做法,，進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)退出機(jī)制、聯(lián)合懲戒機(jī)制和綜合監(jiān)管機(jī)制等制度,，建立健全醫(yī)?；痖L(zhǎng)效機(jī)制，切實(shí)鞏固專項(xiàng)整治工作成果,，提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管水平,。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室于20__年11月25日前將專項(xiàng)整治工作總結(jié)報(bào)縣政府和縣紀(jì)委監(jiān)委,。
六,、工作要求
（一）提高政治站位,，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),。各部門要站在落實(shí)全面從嚴(yán)治黨,、建設(shè)勤廉上高的高度，把打擊欺詐騙保,、維護(hù)基金安全作為重要政治任務(wù),，進(jìn)一步提高思想認(rèn)識(shí),，切實(shí)履職盡責(zé),，確保在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成各自領(lǐng)域的排查和自查自糾工作。各部門主要負(fù)責(zé)同志要親自部署,，分管負(fù)責(zé)同志要靠前指揮，確保專項(xiàng)整治行動(dòng)順利進(jìn)行,。對(duì)因工作落實(shí)不到位而引起重大欺詐騙保事件的,，要嚴(yán)肅追究相關(guān)人員責(zé)任,。
（二）充分宣傳發(fā)動(dòng),，強(qiáng)化工作舉措,。要鞏固全縣醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月“春雷行動(dòng)”的活動(dòng)成果,，積極開展線上線下多種形式宣傳,，將醫(yī)療保障政策宣傳到位,。推進(jìn)落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保工作“院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制”，建立內(nèi)部監(jiān)控稽查制度,。充分發(fā)揮好醫(yī)?；鸨O(jiān)管臨床專家和社會(huì)監(jiān)督員的作用，進(jìn)一步暢通欺詐騙保舉報(bào)投訴渠道,，嚴(yán)格兌現(xiàn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)規(guī)定,。加強(qiáng)人員和資金保障,，強(qiáng)化技術(shù)手段支撐,，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),、信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)等第三方專業(yè)力量協(xié)助監(jiān)管,，推動(dòng)基金監(jiān)管提質(zhì)增效,。
（三）加強(qiáng)工作調(diào)度,，確保整治效果,。領(lǐng)導(dǎo)小組要建立專項(xiàng)整治行動(dòng)進(jìn)展情況調(diào)度機(jī)制,，各部門要按要求及時(shí)報(bào)送有關(guān)數(shù)據(jù)材料,。各部門要加強(qiáng)對(duì)本系統(tǒng)專項(xiàng)整治工作的指導(dǎo),，及時(shí)研究解決工作中遇到的困難和問(wèn)題,，確保工作順利開展,。各部門要加強(qiáng)對(duì)問(wèn)題整改情況的跟蹤督辦，對(duì)整改不積極，措施不到位的,，追究相關(guān)單位和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,。要認(rèn)真查找工作中的薄弱環(huán)節(jié)和不足之處，建立健全各類規(guī)章制度,，以制度成果落實(shí)整治效果,。
篇五：打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)實(shí)施方案
為貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署及自治區(qū)黨委,、政府和梧州市黨委,、政府有關(guān)工作要求,，加大對(duì)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的打擊力度,，進(jìn)一步做好我縣醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作，根據(jù)《自治區(qū)醫(yī)保局自治區(qū)公安廳自治區(qū)衛(wèi)生健康委關(guān)于開展20__年打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)的通知》（桂醫(yī)保發(fā)〔20__〕14號(hào)）及《梧州市醫(yī)保局梧州市公安局梧州市衛(wèi)生健康委關(guān)于開展20__年打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)的通知》（梧醫(yī)保發(fā)〔20__〕13號(hào)）要求,，縣醫(yī)保局,、公安局、衛(wèi)生健康局將集合各有關(guān)部門的力量組成檢查組參與梧州市統(tǒng)一組織的縣（市）之間交叉開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng),，具體方案如下,。
一、工作目標(biāo)
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo),，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中,、三中、四中,、五中全會(huì)以及十九屆中央紀(jì)委四次,、五次全會(huì)精神，按照《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）和《自治區(qū)黨委自治區(qū)人民政府印發(fā)〈關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見(jiàn)〉的通知》（桂發(fā)〔2020〕18號(hào)）要求,，加強(qiáng)政策引導(dǎo)和部門聯(lián)動(dòng),，建立健全系統(tǒng)集成監(jiān)管體制機(jī)制，持續(xù)推進(jìn)打擊欺詐騙保,、強(qiáng)化基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì),，確保醫(yī)保基金安全高效,、合理規(guī)范使用,，提升人民群眾的醫(yī)療保障獲得感。
二,、工作重點(diǎn)
堅(jiān)持全面覆蓋與突出重點(diǎn)并重,、預(yù)防與查處并重,、行業(yè)自律與專項(xiàng)治理并重、短期突破與長(zhǎng)效機(jī)制并重,，重點(diǎn)打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域“假病人”“假病情”“假票據(jù)”（以下簡(jiǎn)稱“三假”）等欺詐騙保行為,。充分利用大數(shù)據(jù)篩查等方式，查找,、比對(duì),、鎖定可疑線索，綜合運(yùn)用司法,、行政,、協(xié)議等手段，對(duì)全縣所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),，以及2020年1月1日以來(lái)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的所有醫(yī)藥服務(wù)行為和醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行全覆蓋檢查,，并依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十條、第三十八條等規(guī)定（附件1）,，開展打擊“三假”欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng),，加強(qiáng)參保人員就醫(yī)管理，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)和收費(fèi)行為,。
三,、工作步驟
（一）研究制定方案?？h醫(yī)保局,、公安局、衛(wèi)生健康局根據(jù)全市統(tǒng)一的專項(xiàng)整治行動(dòng)工作方案,，結(jié)合地方實(shí)際,，制定專項(xiàng)整治行動(dòng)實(shí)施方案，于7月30日前實(shí)施方案分別報(bào)市醫(yī)保局,、市公安局,、市衛(wèi)生健康委備案。
（二）全面覆蓋檢查,。由市醫(yī)保局,、公安局、衛(wèi)生健康委整合各方資源,，通過(guò)各縣（市）有關(guān)部門交叉檢查,、購(gòu)買第三方服務(wù)或邀請(qǐng)財(cái)政、審計(jì),、市場(chǎng)監(jiān)管等部門參與檢查工作,，實(shí)現(xiàn)對(duì)我縣所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查以及2020年1月1日以來(lái)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的所有醫(yī)藥服務(wù)行為和醫(yī)藥費(fèi)用檢查全覆蓋。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的涉嫌違法犯罪行為及時(shí)移送司法機(jī)關(guān)處理，公安部門對(duì)移送的案件線索及時(shí)組織查處工作,，對(duì)未達(dá)立案條件的案件線索,，及時(shí)移交有關(guān)行政機(jī)關(guān)進(jìn)一步處理。
1,、由縣醫(yī)保局集合各有關(guān)部門的力量組成檢查組開展縣（市）之間交叉檢查,；（縣醫(yī)保局、衛(wèi)生健康局負(fù)責(zé)）
2,、在全覆蓋檢查和各縣（市）交叉檢查中發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重違規(guī)問(wèn)題按有關(guān)程序移交公安部門處理,。（縣醫(yī)保局、公安局負(fù)責(zé)）
（三）聚焦“三假”整治,?？h醫(yī)保局、公安局,、衛(wèi)生健康局重點(diǎn)聚焦“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等欺詐騙保行為,，以二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu),、民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為重點(diǎn),，充分利用疑點(diǎn)數(shù)據(jù)篩查、投訴舉報(bào)線索等手段,，通過(guò)日常監(jiān)督檢查,、抽查復(fù)查、交叉檢查,、飛行檢查,、聯(lián)合檢查等多種形式，全面開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng),，發(fā)現(xiàn)一起,，嚴(yán)肅查處一起，公開曝光一起,。
1,、開展全覆蓋檢查工作同時(shí)，重點(diǎn)檢查二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu),、民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“三假”行為,，發(fā)現(xiàn)涉嫌違法犯罪行為線索及時(shí)移交公安部門處理；
2,、每月1日前把20__年1月1日至上月底的“三假”整治情況通過(guò)填寫《20__年打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)情況統(tǒng)計(jì)表》（附件2）報(bào)送到市醫(yī)保局,；（縣醫(yī)保局負(fù)責(zé)）。
（四）加強(qiáng)宣傳教育,。在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查的同時(shí),，對(duì)相關(guān)人員開展醫(yī)療保障基金監(jiān)管政策宣講，解讀《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)及政策規(guī)定，持續(xù)加強(qiáng)和深化打擊欺詐騙保相關(guān)政策的宣傳教育,，以案說(shuō)法,，堅(jiān)持警鐘長(zhǎng)鳴，提高定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的“底線”“紅線”意識(shí),，以及參保人員的法律意識(shí)和社會(huì)責(zé)任意識(shí),，營(yíng)造“人人知法、人人守法”的良好監(jiān)管環(huán)境,，形成打擊欺詐騙保行為的壓倒性態(tài)勢(shì),。
1、舉辦2期醫(yī)保政策宣講培訓(xùn)班,；（縣醫(yī)保局負(fù)責(zé)）
2,、要求全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保政策全員培訓(xùn)（縣醫(yī)保局、衛(wèi)生健康局負(fù)責(zé)）
3,、現(xiàn)場(chǎng)檢查現(xiàn)場(chǎng)政策宣講,。（縣醫(yī)保局、公安局,、衛(wèi)生健康局負(fù)責(zé)）
（五）開展監(jiān)督檢查,。我縣將開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)進(jìn)展、疑點(diǎn)數(shù)據(jù)篩查結(jié)果,、群眾投訴舉報(bào)線索等情況報(bào)市醫(yī)保局,，針對(duì)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)及群眾投訴舉報(bào)線索及時(shí)組成聯(lián)合監(jiān)督檢查組開展現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查。
對(duì)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)及群眾投訴舉報(bào)線索及時(shí)組成聯(lián)合監(jiān)督檢查組開展現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查,。（縣醫(yī)保局,、公安局、衛(wèi)生健康局）
（六）做好總結(jié)工作,。及時(shí)匯總打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)開展情況,，認(rèn)真總結(jié)專項(xiàng)整治行動(dòng)中的好經(jīng)驗(yàn)和好做法，于每月1日之前把20__年1月1日至上月底的檢查情況通過(guò)填寫《20__年打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)情況統(tǒng)計(jì)表》（附件2）分別報(bào)送市醫(yī)保局,、公安局,、衛(wèi)生健康委，20__年12月20日前將專項(xiàng)整治行動(dòng)總結(jié),、相關(guān)典型案例分別報(bào)送至市醫(yī)保局,、公安局、衛(wèi)生健康委,。
四,、任務(wù)分工
作為打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)的牽頭單位，醫(yī)保,、公安,、衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng),，并結(jié)合實(shí)際聯(lián)合其他相關(guān)部門，健全工作機(jī)制,，確保聯(lián)合整治效果,。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)對(duì)納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務(wù)行為和費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為,；公安部門負(fù)責(zé)依法查處打擊各類欺詐騙保犯罪行為,，對(duì)移送的涉嫌犯罪案件及時(shí)開展偵查；衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管,，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為,，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員的違法行為依法處理。
（一）查處一批大案要案,。建立醫(yī)保,、公安、衛(wèi)生健康等部門的信息共享機(jī)制,，加強(qiáng)部門間數(shù)據(jù)篩查,、比對(duì)和共享。加強(qiáng)欺詐騙保案件查處溝通協(xié)作,，建立日常聯(lián)絡(luò)機(jī)制,，及時(shí)通報(bào)日常工作信息和重要工作情況及大數(shù)據(jù)篩查比對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。加強(qiáng)“行刑銜接”,，充分發(fā)揮醫(yī)保,、衛(wèi)生健康等部門專業(yè)知識(shí)與公安機(jī)關(guān)偵查手段的聯(lián)合優(yōu)勢(shì),，深挖欺詐騙保犯罪行為,，查處一批欺詐騙保大案要案，懲處一批違法犯罪嫌疑人,。
（二）曝光一批典型案件,。定期開展打擊欺詐騙保形勢(shì)分析，梳理匯總欺詐騙保案例,，結(jié)合專項(xiàng)整治重點(diǎn)任務(wù),，及時(shí)曝光欺詐騙保典型案件，讓違法行為暴露在聚光燈下,，提升社會(huì)對(duì)各類欺詐騙保行為的識(shí)別能力,，形成有力震懾氛圍。
（三）樹立一批先進(jìn)典型,。組織定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展欺詐騙保警示教育,，主動(dòng)落實(shí)自我管理主體責(zé)任，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和內(nèi)部管理服務(wù),。充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)作用,，加強(qiáng)行業(yè)自律管理,，推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行行業(yè)自律公約，樹立一批管理規(guī)范,、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的遵紀(jì)守法先進(jìn)典型,。
五、組織領(lǐng)導(dǎo)
為切實(shí)加強(qiáng)開展我縣20__年打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)的組織領(lǐng)導(dǎo),，確保專項(xiàng)整治行動(dòng)取得實(shí)效,，經(jīng)研究，成立__縣打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組和領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室,。
組長(zhǎng)：__,、__縣醫(yī)保局局長(zhǎng)
副組長(zhǎng)：__、__縣醫(yī)保局黨組成員,、副局長(zhǎng)
__,、__縣公安局黨委委員、副局長(zhǎng)
__,、__縣衛(wèi)生健康局副局長(zhǎng)
組員：__縣醫(yī)保局,、__縣醫(yī)保中心、__縣公安局刑偵大隊(duì),、__縣衛(wèi)生健康局醫(yī)政醫(yī)管股相關(guān)人員
__縣打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在縣醫(yī)保局綜合管理股,，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)全縣開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)的日常工作，以及領(lǐng)導(dǎo)小組臨時(shí)交辦的其他事項(xiàng),。
六,、工作要求
縣醫(yī)保、公安,、衛(wèi)生健康部門要充分認(rèn)識(shí)做好聯(lián)合專項(xiàng)整治的重要政治意義和社會(huì)意義,，凝聚共識(shí)，形成合力,，建立有效工作機(jī)制,，聯(lián)合開展并高效完成專項(xiàng)整治工作，有效打擊欺詐騙保行為,。
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),，強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)?？h醫(yī)保,、公安、衛(wèi)生健康部門要進(jìn)一步提高思想認(rèn)識(shí),，切實(shí)履職盡責(zé),，建立專項(xiàng)整治聯(lián)合工作專班，主要負(fù)責(zé)同志親自抓,，分管負(fù)責(zé)同志直接負(fù)責(zé),，明確責(zé)任分工,，層層壓實(shí)責(zé)任，確保專項(xiàng)整治行動(dòng)取得實(shí)效,。對(duì)于因工作不到位,、不落實(shí)而引起重大欺詐騙保事件的，要嚴(yán)肅追究相關(guān)人員責(zé)任,。
（二）建立考核機(jī)制,，推進(jìn)督查工作?？h醫(yī)保,、公安、衛(wèi)生健康部門要建立案件辦理督查考核機(jī)制,，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)情況處理結(jié)果的督查考核,，確保專項(xiàng)整治工作落實(shí)到位?？h醫(yī)保局,、公安局、衛(wèi)生健康局將采取“四不兩直”等形式對(duì)整治落實(shí)情況開展督促檢查,。
（三）堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向,，完善法治保障。要堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向,，樹立法治思維,，強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管法治能力建設(shè),，以貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及相關(guān)配套文件為契機(jī),，提升基金監(jiān)管法規(guī)政策水平。
（四）強(qiáng)化支持保障,，提升監(jiān)查能力,。要對(duì)監(jiān)督檢查機(jī)構(gòu)、人員和資金等方面給予支持和保障,，強(qiáng)化技術(shù)手段支撐，創(chuàng)新監(jiān)督檢查方式,，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),、信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)等第三方機(jī)構(gòu)優(yōu)勢(shì)，積極引導(dǎo)其參與檢查,，不斷提升基金監(jiān)督檢查能力,。
（五）加大宣傳力度，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督,。各部門要切實(shí)將學(xué)習(xí),、貫徹,、落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》作為20__年醫(yī)保基金監(jiān)管工作的主線,，開展多種形式宣傳解讀,，充分利用網(wǎng)絡(luò)、媒體,、電視等渠道,，全面深入宣講《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及相關(guān)法規(guī)政策，營(yíng)造“人人知法,、人人守法”的良好監(jiān)管環(huán)境,。暢通各層級(jí)的舉報(bào)投訴渠道，運(yùn)用好舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法,，鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，形成監(jiān)督合力,。
聯(lián)系人：
__縣醫(yī)保局綜合管理股__,，聯(lián)系電話：__，電子郵箱：__,；
__縣公安局刑偵大支隊(duì)__,，聯(lián)系電話：__，電子郵箱：__,；
__縣衛(wèi)生健康局醫(yī)政醫(yī)管股__,，聯(lián)系電話：__，電子郵箱：__,。
篇六：打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)實(shí)施方案
為鞏固打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行,，按照《__市醫(yī)療保障局__市公安局__市衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)〈__市進(jìn)一步加強(qiáng)打擊詐騙醫(yī)保基金專項(xiàng)整治行動(dòng)工作方案〉的通知》（__醫(yī)保發(fā)〔20__〕1號(hào)）要求,，結(jié)合我區(qū)實(shí)際,，制定本方案。
一,、時(shí)間安排
將20__年打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)延長(zhǎng)至20__年12月31日,。
（一）20__年2月28日前完成摸底調(diào)查匯總報(bào)送，重點(diǎn)對(duì)區(qū)內(nèi)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合,、血液透析,、基因檢測(cè)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行詳細(xì)摸底并上報(bào)市局。
（二）全面排查,，貫穿全年（20__年12月31日前完成）,，依次開展各類專項(xiàng)檢查,。
1、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2月中旬開展自查自糾,，并上報(bào)自查報(bào)告,。
2、開展“三假”,、血液透析,、基因檢測(cè)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合,、中醫(yī)康復(fù)理療,、藥品制劑進(jìn)銷存、檢查化驗(yàn),、ct,、彩超等專項(xiàng)檢查。
3,、交叉互查及飛行檢查,。
二、檢查范圍
全區(qū)67家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及村級(jí)定點(diǎn)衛(wèi)生室,。
三,、任務(wù)目標(biāo)及分工
集中力量、集中時(shí)間,，結(jié)合公安,、衛(wèi)健等部門，全面檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2020年1月1日以來(lái)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)藥費(fèi)用,。對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的欺詐騙保行為出重拳,、下狠手，形成有效震懾,，為全面完成欺詐騙保問(wèn)題全面排查整治工作夯實(shí)基礎(chǔ),。
由基金監(jiān)察大隊(duì)和稽查稽核組對(duì)全區(qū)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和村級(jí)衛(wèi)生室開展全面檢查。
四,、檢查內(nèi)容
（一）對(duì)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、村衛(wèi)生室等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查,。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度，通過(guò)大數(shù)據(jù)分析,、日常稽核檢查,、防掛床軟件運(yùn)用,、現(xiàn)場(chǎng)突擊檢查,、查詢醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、核對(duì)進(jìn)銷存數(shù)據(jù),、回訪患者等方法,，嚴(yán)厲查處虛假住院、掛床住院,、冒名頂替住院,、患者“被住院”、偽造醫(yī)學(xué)文書,、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù),、年底集中劃刷醫(yī)保卡“突擊花錢”等詐騙醫(yī)?；鹦袨?。
（二）對(duì)開展血液透析業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查。嚴(yán)查血液透析領(lǐng)域詐騙醫(yī)?；鹦袨?，聚焦提供血液透析服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過(guò)核對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療記錄,、血液透析耗材進(jìn)銷存數(shù)據(jù),、回訪患者等方法，嚴(yán)厲打擊虛記透析次數(shù),、串換透析項(xiàng)目,、過(guò)度檢查、過(guò)度診療,、將打包付費(fèi)的透析項(xiàng)目分解收費(fèi)等“假透析”詐騙醫(yī)?；鹦袨椤?/p>
（三）編造虛假病人騙取醫(yī)?；?。是否存在掛床住院、冒名頂替,、編造診療項(xiàng)目,、偽造醫(yī)療文書、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)等騙取醫(yī)?；鹦袨?；是否存在冒用死亡、服刑等人員名義騙取醫(yī)?；鹦袨?。重點(diǎn)對(duì)多次住院患者（特別是建檔立卡貧困人口）通過(guò)大數(shù)據(jù)篩查比對(duì)分析，對(duì)可疑人員進(jìn)行入戶或電話回訪。
（四）編造假病情騙取醫(yī)?；?。是否存在虛記、多記或串換藥品,、醫(yī)用耗材,、診療項(xiàng)目等方式騙取醫(yī)保基金行為,；是否存在違反診療規(guī)范,、用藥指南和臨床路徑規(guī)定，過(guò)度治療,、過(guò)度用藥等騙取醫(yī)?；鹦袨椤?/p>
（五）偽造票據(jù)騙取醫(yī)?；?。是否存在偽造、變?cè)爝M(jìn)銷存等票據(jù)騙取醫(yī)?；鹦袨?；醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的進(jìn)銷存是否合乎邏輯、是否相符,。
（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)騙取醫(yī)?；稹Ｖ攸c(diǎn)檢查是否存在利用門診慢性病,、特殊疾病等待遇條件,，開具超常規(guī)處方騙取醫(yī)保基金行為,，檢查是否有大處方,，通過(guò)大數(shù)據(jù)篩選比對(duì)異常人員，有針對(duì)性的調(diào)查回訪,；是否存在將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)?；鹬Ц斗秶_取醫(yī)保基金行為,。
（七）根據(jù)調(diào)查結(jié)果,，對(duì)開展基因檢測(cè)業(yè)務(wù)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照市局要求開展專項(xiàng)檢查。
五,、工作要求
（一）嚴(yán)格稽查制度,。嚴(yán)格執(zhí)行藥品耗材的財(cái)務(wù)管理制度，檢查公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一次性耗材的“進(jìn),、銷,、存”,，從源頭上制止耗材使用的虛假行為；嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)管理制度,，通過(guò)項(xiàng)目和價(jià)格比對(duì)發(fā)現(xiàn)違反政策的問(wèn)題,；嚴(yán)格檢查民營(yíng)醫(yī)院財(cái)務(wù)制定運(yùn)行情況,，按照定點(diǎn)審批要求,，建立健全規(guī)范的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理制度，從財(cái)務(wù)管理上杜絕欺詐騙保問(wèn)題的隱患,；對(duì)職工定點(diǎn)門診和藥店要嚴(yán)查進(jìn)銷存是否相符,、軟件系統(tǒng)比對(duì)情況，杜絕為患者套現(xiàn)行為,。充分發(fā)揮數(shù)據(jù)支撐作用,，深入挖掘和分析定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在的傾向性問(wèn)題，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)稽查進(jìn)一步固定證據(jù),，明確性質(zhì),，依法依規(guī)處置。
（二）嚴(yán)格處理標(biāo)準(zhǔn),。對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,，堅(jiān)決做到不掩飾、不回避,、不推諉,、不護(hù)短，既要明確定性,，又要拿出嚴(yán)肅的違規(guī)扣款和行政處罰意見(jiàn),，對(duì)詐騙醫(yī)保基金的全部移交公安并公開曝光,。
（三）嚴(yán)肅工作紀(jì)律,。此次行動(dòng)中，要嚴(yán)格遵守法律法規(guī),，堅(jiān)持依法行政,；要嚴(yán)格遵守廉政規(guī)定，嚴(yán)禁利用工作之便刁難檢查對(duì)象,，不得收受檢查對(duì)象的財(cái)物和宴請(qǐng)等,，不得因檢查影響定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的正常經(jīng)營(yíng)秩序。發(fā)現(xiàn)工作人員有通風(fēng)報(bào)信,、內(nèi)外勾結(jié),、包庇隱瞞，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)聯(lián)合欺詐騙保及不廉潔行為的,，一經(jīng)查實(shí),，嚴(yán)肅追責(zé)問(wèn)責(zé)，涉嫌違法違紀(jì)的將及時(shí)移交紀(jì)檢監(jiān)察部門處理，決不姑息,。