“方”即方子、方法。“方案”,，即在案前得出的方法,，將方法呈于案前,，即為“方案”,。方案的格式和要求是什么樣的呢,？以下是我給大家收集整理的方案策劃范文,，供大家參考借鑒,，希望可以幫助到有需要的朋友。

慢病工作方案篇一

（一）,、任務(wù)目標(biāo)

1.執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測(cè)血壓制度,；測(cè)血壓率100%，每年至少測(cè)二次血壓和一次血糖,，

2.對(duì)新發(fā)現(xiàn)的高血壓,、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料,，建檔率和規(guī)范管理率達(dá)90%以上，有效隨訪率達(dá)80%,。

3.轄區(qū)內(nèi)戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)7%,，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)2%以上。

4.對(duì)納入管理的高血壓,、糖尿病病人每年提供一次健康體檢,。

5.高血壓、糖尿病,、冠心病,、腦卒中和腫瘤的上報(bào)資料準(zhǔn)確、完整,、及時(shí),。

6.加大社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的慢病防治知識(shí)培訓(xùn)。

7.加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),，定期開(kāi)展高血壓糖尿病知識(shí)講座和大眾宣傳,，普及社區(qū)居民的高血壓糖尿病防治知識(shí)，提高管理人群血壓血糖控制率,，使控制率≥50%,，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量,。

8.做好各種活動(dòng)記錄和歸檔情況,，建立規(guī)范化的高血壓糖尿病電子檔案管理系統(tǒng)。

9.落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范,，建立慢病基礎(chǔ)信息管理系統(tǒng)，認(rèn)真做好基本公共衛(wèi)生慢病月報(bào)工作,。

1,、凡經(jīng)門(mén)診、住院體檢或健康檔案普查中發(fā)現(xiàn)的高血壓,、糖尿病,、冠心病、腦卒中,、腫瘤（簡(jiǎn)稱(chēng)五?。?jīng)臨床,、病理,、心電圖、x線或其它檢查,，首次確診新發(fā)病例均由首診醫(yī)生作好登記并填寫(xiě)好“五”病報(bào)告本交防保所,。在門(mén)診,、住院、普查中發(fā)現(xiàn)的慢“五病”病人做到及時(shí)治療,，并預(yù)約進(jìn)行復(fù)診,。

2、防保所有專(zhuān)人負(fù)責(zé)本地區(qū)“五病”的上報(bào)工作,，具體負(fù)責(zé)報(bào)卡的收集,、核對(duì)、登記,、統(tǒng)計(jì),、上報(bào)工作，每月1日前上報(bào)的卡片,、月報(bào)等,。

3.將檢出的的患者建管理卡錄入信息管理平臺(tái)，進(jìn)行系統(tǒng)化管理,。

1.各服務(wù)站高血壓糖尿病管理率和建檔合格率

2.各服務(wù)站高血壓糖尿病規(guī)范管理率

3各服務(wù)站高血壓糖尿病控制率

4.社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)慢性病管理規(guī)范和相關(guān)知識(shí)掌握程度

5.社區(qū)人群高血壓糖尿病防治知識(shí)知曉率

6.慢病工作制度和實(shí)施情況

7.各種活動(dòng)的記錄和歸檔情況,。

慢病工作方案篇二

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速,，高血壓,、糖尿病、冠心病,、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì),，致殘率、致死率高,，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人,、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此,，慢性病的防治顯得尤為重要,，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預(yù)防是慢性病防治最有效的手段,，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果,。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要充分認(rèn)識(shí)慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的考核目標(biāo),，創(chuàng)造支持性的環(huán)境,，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路,。根據(jù)九臺(tái)市衛(wèi)生局慢性病防治相關(guān)文件的要求,，特制定今年慢性病防治工作計(jì)劃。

1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行網(wǎng)路直報(bào)工作,，制定慢病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作,，責(zé)任落實(shí)到人,。疾控中心每季度對(duì)慢病報(bào)告工作進(jìn)行檢查、督導(dǎo),，并寫(xiě)出簡(jiǎn)報(bào),。

2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式,，早期發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者，提高高血壓,、糖尿病的早診率和早治率,。

3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓,、糖尿病患者的隨訪管理,，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能,，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,。

4,、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為基礎(chǔ)，從群體防治著眼,，個(gè)體防治入手,，探索建立西營(yíng)城街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心疾控中心管理、評(píng)價(jià),，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷,、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持,。管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制,。

5,、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓,、糖尿病專(zhuān)題知識(shí)講座及大眾宣傳,，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素,，提高人群的健康意識(shí),。

6、建立規(guī)范化的高血壓,、糖尿病計(jì)算機(jī)檔案檔案管理系統(tǒng),。

1、建立社區(qū)居民健康檔案,，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率大于40%,；

2、建立高血壓,、糖尿病患者的健康檔案,，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄,。

建立慢病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)和工作制度,；對(duì)社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作,，在社區(qū)建立高血壓,、糖尿病綜合防治機(jī)制。

1,、高血壓,、糖尿病的檢出

利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療,、社區(qū)免費(fèi)測(cè)血壓、血糖,、主動(dòng)檢測(cè),、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,。

2,、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓,、糖尿病患者以及成都市慢病報(bào)告網(wǎng)絡(luò)所報(bào)告的屬于本社區(qū)的高血壓,、糖尿病患者，建立高血壓,、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫(kù),，進(jìn)行微機(jī)化管理。

3,、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史,，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪,，并填寫(xiě)《社區(qū)高血壓患者管理卡》,。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心繼續(xù)治療,、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃,，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持,。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對(duì)檢出的糖尿病患者,，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,，判斷患者需要的管理類(lèi)別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫(xiě)《社區(qū)糖尿病患者管理卡》,。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療,。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心繼續(xù)治療和隨訪,。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持,。

5,、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出,。

按照高血壓,、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)日常診療,、健康體檢,、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病高危人群,。

6、高血壓,、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)

對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法,，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對(duì)高血壓,、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解,，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓,，血糖。

根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開(kāi)展高血壓,、糖尿病防治知識(shí)宣傳,，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)社區(qū)人群改變不良的生活方式,，減少危險(xiǎn)因素,，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生,。

7,、在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗,，每2月更換1次內(nèi)容,，制作高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳單,，通過(guò)居委會(huì),、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給社區(qū)人群。

8,、在社區(qū)每月舉辦1次高血壓,、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng),。

9,、利用社區(qū)居民活動(dòng)室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識(shí)的宣傳陣地,，擺放各種宣傳資料,。

10、在社區(qū)開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓,、血糖活動(dòng),。

按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國(guó)高血壓防治指南》,、《中國(guó)糖尿病防治指南》對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn),，以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量,。

1,、過(guò)程評(píng)估

高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況,，高血壓,、糖尿病隨訪管理開(kāi)展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況,，35歲患者首診測(cè)血壓開(kāi)展情況,，就診者的滿意度等,。

2、效果評(píng)估

高血壓,、糖尿病防治知識(shí)知曉率,，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率,，高血壓,、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況,。

1,、由區(qū)衛(wèi)生局組織督導(dǎo)和考核，考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢單位,，以便及時(shí)改進(jìn)工作,。

2、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要制定內(nèi)部的工作制度,，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度,，加強(qiáng)自我檢查。慢病工作包括健康檔案管理,、慢病管理,、居家養(yǎng)老、家庭醫(yī)生式服務(wù),、高血壓自我管理小組,、糖尿病社區(qū)項(xiàng)目等日常性工作，同時(shí)還有許多疾控中心布置的臨時(shí)性工作,。

(一),、加強(qiáng)對(duì)慢性病、健康檔案的管理：

主動(dòng)上門(mén),、電話追訪,、門(mén)診就醫(yī)者的健康檔案進(jìn)行完善，并制定四種慢病干預(yù)計(jì)劃,，每個(gè)站每年要進(jìn)行四次干預(yù)活動(dòng),。均需對(duì)慢病進(jìn)行規(guī)范化管理。對(duì)轄區(qū)居民健康檔案根據(jù)區(qū)域劃分進(jìn)行分配,，對(duì)負(fù)責(zé)的轄區(qū)居民進(jìn)行主動(dòng)搜索,，提高健康檔案的利用率，積極主動(dòng)利用電子健康檔案,。

1.規(guī)范化管理工作：根據(jù)區(qū)疾控中心的統(tǒng)一部署,，要求高血壓登記率為60%，規(guī)范管理率為35%,，控制率為30%,，糖尿病登記率為60%,，規(guī)范管理率為30%，控制率為25%,，,，每個(gè)社區(qū)服務(wù)站針對(duì)高血壓、糖尿病管理,，開(kāi)展多種形式的干預(yù)活動(dòng)，活動(dòng)次數(shù)每個(gè)管轄的居委會(huì)至少開(kāi)展2次高血壓,、糖尿病干預(yù)活動(dòng),，全中心全年共需完成48場(chǎng)次的干預(yù)活動(dòng)。包括門(mén)診咨詢(xún),，健康講座,，電話訪談等。按疾控規(guī)中心加強(qiáng)控制質(zhì)量,，每個(gè)月進(jìn)行一次考核,。

2.宣傳咨詢(xún)講座和培訓(xùn)工作：⑴在4月7日世界衛(wèi)生日⑵9月1日健康生活方式日⑶9月20日愛(ài)牙日，⑷10月8日高血壓日⑸10月10日精神衛(wèi)生日(6)10月29日腦卒中日宣傳,，(7)11月xx日糖尿病日,、以及健康科普知識(shí)宣傳等開(kāi)展宣傳活動(dòng)。同時(shí)與健康教育活相結(jié)合,，充分利用健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng)廣泛開(kāi)展慢病宣傳工作,。

3.居民健康檔案的管理：中心與轄區(qū)6個(gè)服務(wù)站建立網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，建立電子信息平臺(tái),，電子檔案可以在中心內(nèi)資源共享,，實(shí)行統(tǒng)一化管理。并且電子檔案與醫(yī)生工作站連接,，形成了門(mén)診,、慢病和檔案管理相結(jié)合，形成系統(tǒng)管理,，連續(xù)管理,。

4.繼續(xù)完善健康檔案的電子化管理工作，要求各社區(qū)服務(wù)站針對(duì)新建健康檔案,，追訪管理人數(shù),，新篩慢病人數(shù)，規(guī)范管理慢病人數(shù)按要求完成,。

(二)居家養(yǎng)老工作：

1,、我們與街道社區(qū)辦、12家居委會(huì)進(jìn)行溝通協(xié)商,，組織轄區(qū)老人進(jìn)行健康體檢,，20xx年將繼續(xù)為轄區(qū)老人進(jìn)行免費(fèi)健康體檢,。發(fā)現(xiàn)疾病及時(shí)轉(zhuǎn)診，發(fā)現(xiàn)可疑病情建議到大醫(yī)院做進(jìn)一步的檢查,。

2,、20xx年繼續(xù)收集完善和更新老年人群基礎(chǔ)資料:爭(zhēng)取得到街道辦事處、社管中心,、低保所等單位的積極配合,，收集60歲以上老人名單，六種特殊老年人低保人員名單,，殘疾人名單,，孤寡老人、空巢老人,、和高齡老人名單,。

3、老年人慢病健康教育工作：20xx年繼續(xù)與社區(qū)健康教育相結(jié)合,，認(rèn)真完成績(jī)效考核細(xì)則中對(duì)居家養(yǎng)老健康宣教部分的工作要求,，保質(zhì)保量的完成12個(gè)居委會(huì)全年48次老年人健康教育大課堂活動(dòng)。

(三)家庭醫(yī)生式服務(wù)

根據(jù)家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案,，每個(gè)團(tuán)隊(duì)完成衛(wèi)生局下達(dá)的簽約數(shù)量和指標(biāo),，并納入中心的績(jī)效考核中。及時(shí)完成每個(gè)月的報(bào)表統(tǒng)計(jì)上傳工作,，完成網(wǎng)絡(luò)專(zhuān)報(bào)工作,。加強(qiáng)家庭醫(yī)生式服務(wù)的宣傳。

(四),、高血壓自我管理工作

根據(jù)去年衛(wèi)疾控統(tǒng)一部署,，在xx年xxx創(chuàng)示范區(qū)，繼續(xù)完成高血壓自我管理工作,。

慢病工作方案篇三

為了落實(shí)紫陽(yáng)縣疾病控制預(yù)防中心工作會(huì)議精神,，扎實(shí)做好高血壓、糖尿病等慢性病的防治工作,。根據(jù)縣慢性病管理工作計(jì)劃,，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際情況，特制定本工作計(jì)劃：本頁(yè)地址：

1.執(zhí)行35歲以上全鎮(zhèn)轄區(qū)居民患者首診免費(fèi)測(cè)血壓制度,；提高高血壓病的檢出率,，我院及各村衛(wèi)生室在門(mén)診日志上登記血壓值，每月執(zhí)行月報(bào)表制度,。

2.對(duì)新發(fā)現(xiàn)的高血壓,、糖尿病病人必須建立規(guī)范、真實(shí),、完整的檔案資料,，建檔率和規(guī)范管理率達(dá)95%以上,，有效隨訪率達(dá)85%。

3.轄區(qū)內(nèi)高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)85%,，并且執(zhí)行高血壓,、糖尿病規(guī)范化管理、隨訪,、體檢工作,。

4.高血壓、糖尿病,、腦卒中和腫瘤的上報(bào)資料準(zhǔn)確,、完整、及時(shí),。

1、有專(zhuān)人負(fù)責(zé)社區(qū)各項(xiàng)慢病防治工作,。

2,、發(fā)現(xiàn)可疑高血壓、糖尿病病人立即建立高危人群監(jiān)測(cè)檔案,，及時(shí)行的進(jìn)行隨訪,。確診后納入高血壓、糖尿病管理,。

3,、加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容,，使更多患者和居民主動(dòng)接受服務(wù),。

4、掌握轄區(qū)居民高血壓,、糖尿病人數(shù),，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊(cè)登記（高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達(dá)5%，糖尿病達(dá)2%）,，規(guī)范管理和隨訪率均達(dá)95%以上,。每季、半年,、年終的評(píng)估中等各項(xiàng)工作指標(biāo),，血壓控制達(dá)標(biāo)率、血糖控制達(dá)標(biāo)良好率和個(gè)案效果評(píng)估,，均應(yīng)達(dá)到要求,。

5、掌握轄區(qū)65歲以上老年人群（常住人口）的基本情況并有花名冊(cè),，健康檔案等資料齊全,，開(kāi)展老人周期性體檢工作,，有開(kāi)展工作記錄及資料。

6,、按要求對(duì)重點(diǎn)人群督導(dǎo)訪視,，并有記錄。

7,、按照慢性病防治要求,，及時(shí)、準(zhǔn)確,、完整,、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計(jì)成報(bào)表，按時(shí)上報(bào),。

8,、按照各類(lèi)慢病防治的需要，積極開(kāi)展相應(yīng)的慢病防治,，健康宣教育及健康促進(jìn)工作,。

慢病工作方案篇四

慢性病的防治的重心在基本衛(wèi)生服務(wù)，慢性病的預(yù)防是慢性病防治最有效的手段,，慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果,。我院充分認(rèn)識(shí)到慢性病防治的重要性，以指派專(zhuān)人管理,，成立慢性病工作領(lǐng)導(dǎo)小組等多種方法進(jìn)行規(guī)范管理,，并將高血壓、糖尿病和重性精神病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重點(diǎn),。按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生規(guī)范（20xx版）》及上級(jí)要求,，特制定20xx年慢性病防治工作計(jì)劃及實(shí)施方案如下：

1、成立慢性病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組,，責(zé)任落實(shí)到人,。

2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式,，早期發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者，提高高血壓,、糖尿病的早診率和早治率,。

3、通過(guò)電話指導(dǎo),、入戶訪視,、建立居民健康檔案基本信息、門(mén)診35歲以上首診測(cè)血壓制度等，加強(qiáng)轄區(qū)高血壓,、糖尿病患者的隨訪管理,，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識(shí)和技能,，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,。

4,、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓,、糖尿病專(zhuān)題知識(shí)講座及大眾宣傳,，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí),，控制各種危險(xiǎn)因素,，提高人群的健康意識(shí)。

1,、發(fā)現(xiàn)并積極登記高血壓患者,。

2、為高血壓患者建立健康檔案,，對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范化管理，隨訪不少于4次,，并且每年至少進(jìn)行1次健康檢查,，可與隨訪相結(jié)合；

3,、高血壓高危人群每半年至少測(cè)一次血壓并進(jìn)行干預(yù)和效果評(píng)價(jià),；

4、繼續(xù)施行35歲以上居民首診測(cè)血壓制,，并做好登記,。

5、高血壓患者健康管理率達(dá)到60%以上,，規(guī)范管理率達(dá)到95%以上,，規(guī)范管理人群血壓控制率達(dá)到60%以上。

1,、發(fā)現(xiàn)并積極登記糖尿病患者,。

2、為糖尿病患者建立健康檔案,，對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范化管理,，隨訪不少于4次，并且每年至少進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合,；

3,、糖尿病高危人群每半年至少測(cè)一次血糖并進(jìn)行干預(yù)和效果評(píng)價(jià)。

4,、ⅱ型糖尿病患者健康管理率達(dá)到45%以上,，規(guī)范管理率達(dá)到95%以上，規(guī)范管理人群血糖控制率達(dá)到60%以上,。

建立并健全慢性病工作制度,，成立慢性病工作領(lǐng)導(dǎo)小組，對(duì)全鎮(zhèn)65歲以上老年人,、高血壓,、糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作，建立綜合防治機(jī)制,。

（一）,、建立慢性病工作報(bào)告制度，責(zé)任落實(shí)到人,。對(duì)今年新增的65歲以上老年人,，新發(fā)的高血壓、糖尿病及重性精神病患者進(jìn)行

登記建檔和管理,。

（二）,、高血壓、糖尿病的管理

1,、高血壓,、糖尿病患者的檢出

利用健康體檢、中心衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的診療,、首診測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者。

2,、高血壓,、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者納入慢性病管理進(jìn)行規(guī)范化管理,。

3,、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

（三）,、高血壓,、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式,，提高其對(duì)高血壓,、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解,，給予健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓,、血糖,。

（四）、一般人群的健康促進(jìn)

根據(jù)一般人群的健康需求,，廣泛開(kāi)展高血壓,、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式,，鼓勵(lì)社區(qū)人群改變不良的生活方式,，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓,、糖尿病的發(fā)生,。

在縣衛(wèi)生局正確領(lǐng)導(dǎo)下和縣疾控中心的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，我們將努力工作,，腳踏實(shí)地干好本職工作,，為我鎮(zhèn)慢性病工作再上新臺(tái)階而奮斗。