無論是身處學(xué)校還是步入社會,，大家都嘗試過寫作吧，借助寫作也可以提高我們的語言組織能力。相信許多人會覺得范文很難寫,？接下來小編就給大家介紹一下優(yōu)秀的范文該怎么寫,，我們一起來看一看吧,。

職工工傷認(rèn)定申請書篇一

被申請人：,。

法定代表人：

委托代理人：

請求事項：依法認(rèn)定申請人受傷為工傷,。

事實(shí)及理由：x縣土地征用整理儲備中心于20xx年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給建筑有限公司，在整理過程中,，建筑有限公司于20xx年五月十日聘用申請人到其工地上做工,。20xx年五月二十八日申請人在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致從跳板上翻落下來,，造成申請人受傷,，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：1腹部外傷，腹腔內(nèi)出血,；2外傷性脾破裂,；3失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷,，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。

此致

x縣勞動和社會保障局

職工工傷認(rèn)定申請書篇二

申請人：,，性別×,，××年××月×日出生，民族×,，籍貫,，住×市×街，身份證號碼：,，是××公司職工,。聯(lián)系電話。

被申請人：××公司,，地址：,。

法定代表人：任職務(wù)

聯(lián)系電話：

請求事項

請求依法認(rèn)定申請人在（時間）受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請人是×公司職工,，于×年××月被進(jìn)入該公司,，在崗位工作。在××年××月××日上班時間,，發(fā)生工作事故,，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,，在××市××醫(yī)院治療,，診斷為，現(xiàn)已住院治療××個月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元,。

根據(jù)《工傷保險條例》第×條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷,，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請,，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定,，申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

××縣（市）勞動和社會保障局

申請人（簽字）：

×年××月××日

職工工傷認(rèn)定申請書篇三

申請人：姓名,、民族、出生年月,、籍貫，家庭住址,，聯(lián)系電話,。

請求事項：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限,、護(hù)理人數(shù),、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定,。

事實(shí)和理由：

申請人與張千萬機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案,，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,，導(dǎo)致顱內(nèi)出血,，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,，雖然經(jīng)治療終結(jié),，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,，行動不靈活,，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級,、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金,、誤工費(fèi),、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),，請貴院安排鑒定事宜,。

申請人：

20xx年**月**日

職工工傷認(rèn)定申請書篇四

單位名稱(蓋章)：認(rèn)定申請人與工傷人員關(guān)系：□用人單位□本人□親屬□工會個人社會保卡號：

工傷人員姓名：

事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時間：年月日時分

事故發(fā)生經(jīng)過(簡述)：特別提醒：

《工傷保險條例》第十七條規(guī)定：

1,、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷,、鑒定為職業(yè)病之日起30日

內(nèi)，用人單位應(yīng)當(dāng)向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請(書面申請報告或申請表),。遇有特殊情況,，經(jīng)報社會保險行政部門同意,，申請時間可以適當(dāng)延長。

2,、用人單位未在上述規(guī)定的30日申請時限內(nèi)為本單位工傷人員提出工傷認(rèn)定申請,，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。

3,、工傷申請時效為1年(以受理提交工傷認(rèn)定申請表和相關(guān)的材料日期為準(zhǔn)),，逾期不予受理。

此致

敬禮!

申請人：__

__年__月__日

職工工傷認(rèn)定申請書篇五

申請人：__,，女,，__年__月__日出生，__族,，__省__縣__鎮(zhèn)__村__組人,，住__市__區(qū)__街，身份證號碼：__,，聯(lián)系電話：__,。

被申請人：廣州市番禺區(qū)__飲食店，地址：廣州市番禺區(qū)__

法定代表人：__,，聯(lián)系電話：__,。

請求事項：

請求依法認(rèn)定申請人在__年__月__日受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請人是廣州市番禺區(qū)__飲食店職工,，于__年__月__日被招入該飲食店,，擔(dān)任__。__年__月__日下午約__點(diǎn)鐘,，申請人在該店內(nèi)摔倒,，致使申請人__受傷。申請人受傷后,，立即在__醫(yī)院治療,，診斷為__，后轉(zhuǎn)入__醫(yī)院治療,，仍診斷為__,。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，申請人的`受傷屬于工傷,，鑒于被申請人認(rèn)為不是工傷,，特向貴局申請對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定申請人此次受傷為工傷,。

此致

敬禮!

申請人：__

20__年_月_日

職工工傷認(rèn)定申請書篇六

申請人：姓名,、民族、出生年月、籍貫,，家庭住址,，聯(lián)系電話。

請求事項：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級,、誤工期限,、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限,、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定,。

事實(shí)和理由：

申請人與張千萬機(jī)動車交通事故職責(zé)糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理,。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折,。在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié),，但至今智商有影響,，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活,，無法恢復(fù)正常功能,。

為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級,、護(hù)理人數(shù)及時間,、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi),、護(hù)理費(fèi),、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜,。

此致

敬禮!

申請人：__

__年__月__日

職工工傷認(rèn)定申請書篇七

申請人：,，性別，××年××月×日出生,，民族,，籍貫，住×市×街,，是××公司職工,。

被申請單位：××公司，地址：法定代表人：任職務(wù)聯(lián)系電話：

請求事項請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在時間受傷為工傷,。

事實(shí)及理由：申請人是×公司職工,，×年××月被招入公司，擔(dān)任工作,，在××年月日上班時間,，因?yàn)楣景l(fā)生工作事故,，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,，在××市××醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療×個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元,。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

××市勞動保險部門

申請人(簽字)：

職工工傷認(rèn)定申請書篇八

申請人：__,，性別，__年__月_日出生,，民族,，籍貫，住__市__街,，是__公司職工,。

被申請單位：__公司，地址：__法定代表人：__任__職務(wù)聯(lián)系電話：__

請求事項請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在__時間受傷為工傷,。

事實(shí)及理由：申請人是__公司職工,，__年__月被招入公司，擔(dān)任__工作,，在__年月日上班時間,，因?yàn)楣景l(fā)生__工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害,。申請人受傷后,，在__市__醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_個月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__元,。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

敬禮!

申請人：__

__年__月__日

職工工傷認(rèn)定申請書篇九

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

申請人：張萬柱性別：男出生年月：1966年12月20日工作單位：陳巴爾虎旗龍達(dá)礦業(yè)開發(fā)有限責(zé)任公司

工作崗位：巖工

聯(lián)系電話：

家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市

事故發(fā)生經(jīng)過：

20__年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號井巖工班四位同志,，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后,，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成,、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣,，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4—5米左右)將腿砸傷,。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：

1,、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折

2,、左外踝骨折,，左內(nèi)踝開放性骨折

3、創(chuàng)傷性休克

4,、頭部開放性外傷

5,、左肺挫傷

6、腎囊腫,，血腫不除外,。

后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染,，左脛骨近端粉碎性骨折,，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥,，左外踝感染,，后將左大腿截肢。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,，特申請勞動部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷,。

此致

敬禮!

此致

敬禮!

申請人：__

__年__月__日