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工傷索賠申請書篇一

被申請人：××××××××有限公司

地址：

法定代表：

xxx年10月20日下午14時(shí),，在工作期間發(fā)生工傷。診斷結(jié)論為：左股骨髁粉碎性骨折?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷,。評殘定為捌級。申請人的受傷前12個(gè)月的平均工資為5000元,。

現(xiàn)按八級工傷索賠請求如下：

1,、一次性傷殘補(bǔ)助金：11個(gè)月×5000=55000元

2、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金：4個(gè)月×5000=0元

3,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：15個(gè)月×5000=75000元

4,、停工留薪期工資差額：86190元(受傷后公司發(fā)放1310元每月，應(yīng)補(bǔ)齊差額)

5,、后續(xù)治療費(fèi)：20000元

以上合計(jì)256190元,。

申請人：

年月日

[申請工傷所需材料]

1、工傷認(rèn)定申請表;

2,、身份證復(fù)印件;

3,、醫(yī)院診斷證明或職業(yè)病診斷證明;

4、工商企業(yè)登記檔案資料

5,、用個(gè)單位與勞動(dòng)者存在勞動(dòng)關(guān)系的證明(如：勞動(dòng)合同,、廠牌、工卡,、證人證詞,、出入證、罰款單,、警告信等)

6,、工傷事故報(bào)告書

[工傷評殘所需材料]

1、勞動(dòng)能力鑒定申請表;(南海區(qū)不需要治療醫(yī)院簽字,，其它區(qū)需要)

2,、身份證復(fù)印件;

3、病歷,、出院小結(jié)、診斷證明,、x光片,、ct及報(bào)告單(原件)

4、工傷認(rèn)定書(原件)

5、介紹信

[工傷仲裁所需材料]

1,、身份證復(fù)印件;

2,、工商企業(yè)檔案登記資料

3、工傷認(rèn)定書;

4,、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書

5,、停工留薪鑒定書

6、門診病歷,、診斷證明,、出院小結(jié)

7、銀行的工資明細(xì)清單

8,、同意安裝假肢鑒定書

9,、若購有社保，需提交工傷保險(xiǎn)待遇核報(bào)表

[重新鑒定所需材料]

1,、復(fù)查申請書1份

2,、身份證復(fù)印件1份

3、《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書》原件及復(fù)印件各1份(原件與復(fù)印件核對無誤后原件予以退回)

4,、初評的《勞動(dòng)能力鑒定申請表》或《勞動(dòng)能力鑒定評定表》復(fù)印件1份

5,、病歷原件及復(fù)印件1份(須自留一份病歷原件或復(fù)印件，以備交原治療醫(yī)院填寫診斷意見時(shí)參考)

6,、結(jié)論書落款日期已超過15日的情況下,，須交《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書送達(dá)回證》原件1份;如送達(dá)回證簽收日期已超過15日的，不予受理,。

工傷索賠申請書篇二

工傷索賠申請書 ***********公司：

申請人：****,，男/女，身份證號(hào)：******************,，***省****縣****鎮(zhèn)****村人,。申請的事實(shí)和理由：在****年**月**日在工作崗位上，*****過程中****,，在未要求******的情況下,，從******墜落地面，造成身體多處傷害,。

事故發(fā)生后,，申請人****被立即送往****醫(yī)院，進(jìn)行搶救治療診斷為：腦挫裂傷,，蛛網(wǎng)膜膜下下腔出血,，硬膜下血腫，*枕骨骨折,，顱底骨骨折并顱內(nèi)積氣,，外傷性**癥,，外傷性**精神障礙。于****年**月**日出院,，后經(jīng)***市勞監(jiān)機(jī)構(gòu)于****年**月**日鑒定為**級傷殘,。

受傷給本人帶來莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心理受到嚴(yán)重摧殘,，致使本人一直不能正常生活和工作?，F(xiàn)在仍然經(jīng)常頭暈?zāi)X悶，精神不振,，記憶力急劇下降,，有事心煩意亂，經(jīng)多方醫(yī)院檢查,，醫(yī)生囑托仍需繼續(xù)吃藥治療,。

另外，受傷前尚未結(jié)婚成家,，受傷后致腦部殘疾,，導(dǎo)致本人婚姻上受到極大影響，至今仍未結(jié)婚成家,。

綜上所述,，請求索賠如下：

一、依法按捌級傷殘標(biāo)準(zhǔn),，一次性賠償人民幣***萬元,。

二、后續(xù)***年醫(yī)療費(fèi)人民幣***萬元,。

三,、

以上三項(xiàng)索賠要求共計(jì)人民幣***萬元整,。

索賠申請書

工傷申請書

工傷申請書

工傷申請書

工傷申請書

工傷索賠申請書篇三

乙方：____，(性別)____,，(民族)____,，身份證號(hào)碼：____，系的(親屬關(guān)系)

李元浩,，于____年____月____日在工作時(shí)發(fā)生事故,，經(jīng)全力搶救無效死亡。李元浩于____年____月____日出生,，其供養(yǎng)親屬情況如下：

為妥善處理李元浩死亡的善后事宜,，依據(jù)《中華人民共和國工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方就賠償問題在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上,，雙方本著互諒互讓的原則,，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：

一,、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬補(bǔ)助金，____元人民幣;

二,、甲方愿一次性補(bǔ)償乙方____元人民幣作為補(bǔ)助金;

三、乙方在提出生活出現(xiàn)困難的情況下,，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商,，甲方可支助李元浩長女完成學(xué)業(yè)。

四,、乙方保證于____年____月____日前對李元浩遺體進(jìn)行火葬,。

五、甲方履行義務(wù)后,，乙方就此事保證不以任何形式,、任何理由就李元浩死亡一事再向甲方要求其他任何費(fèi)用。

六,、甲方履行匯款義務(wù)后,，此事的處理即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由向甲方主張權(quán)利,。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān),，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

七,、本協(xié)議為雙方平等,、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示,，且公平,、合理。

八,、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意,。

九,、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，協(xié)議簽訂后,，雙方再無其他爭議,。

十、本協(xié)議書一式二份,，雙方各執(zhí)一份,，經(jīng)雙方當(dāng)事人簽字蓋章后生效。

甲方：____有限公司(蓋章)乙方：____(捺印)委托代理人：

日期：____日期：____,。

工傷索賠申請書篇四

申請人：尹xx,，男,、漢族、干部,，1963年1月27日出生,，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室,。

請求事項(xiàng)：

1,、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2,、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi),、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元,。

事實(shí)和理由：

在xx年9月28日下午3時(shí)30分左右,，劉文兵所長駕駛晉hw6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶,，途中由于長時(shí)間堵車,，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍,，造成劉文兵死亡;尹卯文,、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后,，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定,，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療,。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療,。診斷為：

1、左肩部,、胸部軟組織損傷,。

2、口唇部,、左手背部皮膚裂傷,。

3、右側(cè)胸腔積液,。

4,、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院,。

受傷給本人帶來了莫大的傷害,，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作,。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶,，精神不振,，記憶力急劇下降，心煩意亂,，時(shí)常還有失控現(xiàn)象,，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012號(hào)wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請人受傷系工傷,。

綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的'幫助和多方的照顧,。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366.81元;陪侍費(fèi)1800元;住院期間生活費(fèi),、營養(yǎng)費(fèi)2500元;交通費(fèi)2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元,。

此致

申請人：尹xx

20xx年x月x日

工傷索賠申請書篇五

申請人：

職工姓名：

身份證號(hào)碼：

用人單位：

職業(yè)/工種/工作崗位：

年月日受理的工傷認(rèn)定申請后,，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：

同志受到的傷害，不符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條,、第十五條認(rèn)定工傷或者視同工傷的情形,；或者根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十六條第項(xiàng)之規(guī)定，屬于不得認(rèn)定或者視同工傷的情形?，F(xiàn)決定不予認(rèn)定或者視同工傷,。

如對本工傷認(rèn)定結(jié)論不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向申請行政復(fù)議,，或者向人民法院提起行政訴訟,。

（工傷認(rèn)定專用章）

年月日

注：本通知一式三份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門,、職工或者其近親屬,、用人單位各留存一份。

工傷索賠申請書篇六

協(xié)議人(以下簡稱乙方)：xxx

乙方于____年被甲方聘為該廠工人,。____年____月____日____,，乙方在工作時(shí)，不慎受傷,。事發(fā)后,，甲方將乙方送到醫(yī)院進(jìn)行治療日，并支付了全部醫(yī)療費(fèi)用,。____年____月____日,，乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術(shù)，現(xiàn)已痊愈,。為解決乙方工傷事宜,，甲,、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》,，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：

二、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后,，雙方勞動(dòng)關(guān)系立刻解除,；

三、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后,，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利,；

四、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利,；

五,、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份,，自雙方簽章之日起生效,。

甲方：乙方：

____年____月____日

____年____月____日

工傷索賠申請書篇七

xxx市社會(huì)保險(xiǎn)基金結(jié)算中心：

xx市建筑工程公司是一家隸屬于鄂州市住建委的二級建筑施工企業(yè)，目前公司的安全生產(chǎn)許可證于5月23日到期,，需辦理延期手續(xù),，延期材料中有一項(xiàng)要求達(dá)到150人工傷保險(xiǎn)的指標(biāo)性條件，如沒有按期送達(dá)安全生產(chǎn)許可證的延期報(bào)審資料,，我公司所屬的全部工程項(xiàng)目將面臨停工停產(chǎn)的局面,，特別是20xx年市屬的重點(diǎn)工程，這樣勢必會(huì)給各級領(lǐng)導(dǎo)造成不必要的麻煩和社會(huì)的不安定,，為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營運(yùn)轉(zhuǎn),，確保市屬項(xiàng)目正常交付使用和廣大務(wù)工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險(xiǎn),。

請予批準(zhǔn)為感,！

xx市建筑工程公司

年月日

工傷索賠申請書篇八

申請人：尹卯文，男,、漢族,、干部，1963年1月27日出生,，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作,，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

1,、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧,。

2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi),、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136,。51元。

在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右,，劉文兵所長駕駛晉hw6699轎車帶領(lǐng)尹卯文,、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時(shí)間堵車,，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右,，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡,；尹卯文,、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后,，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定,，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療,。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。

1,、左肩部,、胸部軟組織損傷。

2,、口唇部,、左手背部皮膚裂傷。

3,、右側(cè)胸腔積液,。

4、腦外傷綜合癥,。

于同年10月14日出院,。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘,，致使本人一直未能正常生活和工作,。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振,，記憶力急劇下降,，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象,，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查,，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號(hào)wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》,，申請人受傷系工傷,。

綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧,。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366,。81元；陪侍費(fèi)1800元,；住院期間生活費(fèi),、營養(yǎng)費(fèi)2500元；交通費(fèi)2670元,；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元,；精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136,。51元,。

此致

申請人：

20xx年12月25日

工傷索賠申請書篇九

乙方：______________

乙方于_____________年被甲方聘為該廠工人。__________年____月_______日上午,，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時(shí),，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發(fā)后,，甲方將乙方送到醫(yī)院進(jìn)行治療15日,，并支付了全部醫(yī)療費(fèi)用。__________年______月______日,，乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術(shù),，現(xiàn)已痊愈。為解決乙方工傷事宜,，甲,、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》,，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：

四、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利,；

五,、本協(xié)議一式叁份，雙方各持一份,，律師事務(wù)所留存一份備查,，自雙方簽章之日起生效。

甲方：______________乙方：______________

工傷索賠申請書篇十

住址：**

電話：**

被申請人：**

地址：*

法定代表人：*

電話：*

業(yè)務(wù)人員：*

一,、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系,；

二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）,。具體如下：

1,、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*64天）；

2,、住院期間工資：57810元（2710/30*64）,；

3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：2880元（45*64天）,；

4,、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）；

5,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）,；

事實(shí)及理由：

20xx年6月30日17時(shí)左右采煤工***在煤礦井下采煤時(shí)，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳,。經(jīng)富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑?；?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折,。20xx年7月22日被**市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)認(rèn)定為工傷（*人工認(rèn)字〔20xx〕第40731號(hào)）,。20xx年10月28日經(jīng)**市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為*（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號(hào)）。

綜上所述,，申請人因工受傷,，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝,。

此致

*勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申訴人：***

二0**年二月二十日

附件：

1、《工傷認(rèn)定通知書》復(fù)印件一份,；

2,、《曲靖市勞動(dòng)能力等級鑒定通知書》一份；

3,、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件一份,；

4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份,。

5,、《身份證》復(fù)印件一份

工傷索賠申請書篇十一

申請人：

被申請人（受傷害職工）：

請求事項(xiàng)

請求依法認(rèn)定被申請人____________在________年________月________日右手拇指壓傷為工傷。

事實(shí)與理由

被申請人____________是____________有限公司職工,，于________年________月________日進(jìn)入公司,，在________車間操作工崗位工作。在________年________月________日,，因dpb-250fs鋁塑機(jī)壓力大異?；瑒?dòng)未停止到有效位置，造成申請人____________右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害,。申請人受傷后,，在________省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)____________元,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷,，現(xiàn)向________省人力資源和社會(huì)保障廳對被申請人____________右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

敬禮,！

申請人：

________年____月____日