時間流逝得如此之快,，我們的工作又邁入新的階段,，請一起努力，寫一份計劃吧,。計劃怎么寫才能發(fā)揮它最大的作用呢,？下面我?guī)痛蠹艺覍げ⒄砹艘恍﹥?yōu)秀的計劃書范文，我們一起來了解一下吧。
糖尿病管理的工作計劃和目標(biāo)篇一
1,、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作,，制定慢病管理工作制度,，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作，責(zé)任落實到人,。
2,、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者,，糖尿病的早診率和早治率,。
3、加強基層糖尿病患者的隨訪管理,，提高糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,，糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,。
4,、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ),，從群體防治著眼,，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理,、評價我院協(xié)助診斷,、個體化治療、提供技術(shù)支持,，各村衛(wèi)生室隨訪管理糖尿病管理模式和機制,。
5、加強健康教育和健康促進,，定期開展糖尿病專題知識講座及大眾宣傳,，普及基層居民糖尿病的防治知識，控制各種危險因素,，提高人群的健康意識,。
6、建立規(guī)范化的糖尿病檔案管理系統(tǒng),。
1,、建立基層居民健康檔案,，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達到90%以上；
2,、建立糖尿病患者的健康檔案,，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄,。
建立慢病工作制度,；對基層一般人群糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立糖尿病綜合防治機制,。
１,、糖尿病的檢出
利用建立基層居民健康檔案、健康體檢,、基層衛(wèi)生院的診療,、基層免費測血壓、血糖,、主動檢測,、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。
２,、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓,、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。
3,、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的糖尿病患者,，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理,，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療,。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時,，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪,。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃,，對糖尿病患者進行自我管理支持。
糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)
１糖尿病高危人群的'界定和檢出,。
按照糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn),，通過日常診療、健康體檢,、建立健康檔案,、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群。
２,、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù),。
對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法,，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解,，給與健康方式的指導(dǎo),，定期測量血壓，血糖,。
基層一般人群的健康促進
根據(jù)基層人群的健康需求,，在基層廣泛開展糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式,，鼓勵基層人群改變不良的生活方式,，減少危險因素，預(yù)防和減少糖尿病的發(fā)生,。
１,、在我院及村衛(wèi)生室建立糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每年至少出4次相關(guān)內(nèi)容,，制作糖尿病防治知識宣傳單,，通過村委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給基層人群,。
２,、做好慢病宣傳日：以慢病相關(guān)宣傳為主線，通過"世界高血壓日"（5月17日）,、"世界無煙日"（5月31日）,、"全國高血壓日"（10月8日）和"聯(lián)合國糖尿病日"（11月14日）等宣傳日，利用健康教育宣傳欄,、開展健康咨詢,、制作發(fā)放多種宣傳資料等形式，開展了健康教育和知識傳播,。
３,、在轄區(qū)各村開展免費測血糖活動。
按照《中國糖尿病防治指南》對村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生進行培訓(xùn),，必要時酌情增加培訓(xùn)次數(shù),，以提高對糖尿病的管理質(zhì)量。
１,、過程評估
糖尿病建檔動態(tài)管理情況,，糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況,，就診者的滿意度等,。
２、效果評估
糖尿病防治知識知曉率，糖尿病相關(guān)危險行為的改變率,，糖尿病的血壓,、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。
１,、我院負責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核,，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作,。
２,、各村衛(wèi)生室要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度,，加強自我檢查,。
糖尿病管理的工作計劃和目標(biāo)篇二
1、對明確診斷的高血壓,、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病城市建檔率達99%,，農(nóng)村達99%；對明確診斷的高血壓,、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病健康體檢率達到95%以上,；對明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病管理率達到60%以上,，規(guī)范管理率達到85%以上,，高血壓、糖尿病患者健康體檢率達95%以上,。
（一）高血壓患者管理
根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進行規(guī)范管理,。
1、高血壓患者篩查途徑為：對轄區(qū)35歲及以上居民每年首診測血壓,；居民診療過程測量血壓,；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)系,；居民健康檔案建立過程中詢問等,。
2,、建立高血壓患者健康檔案,。建立高血壓患者健康檔案，按要求對高血壓患者進行體檢,、咨詢,、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記,，實現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理,。加強城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對高血壓患者登記的規(guī)范化管理，實現(xiàn)工作流程制度化、登記資料規(guī)范化,，達到全國高血壓登記規(guī)范要求,。在旗疾病預(yù)防控制中心的指導(dǎo)下承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目機構(gòu)要對轄區(qū)高血壓登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進行評估，上報到期疾病預(yù)防控制中心,。在對高血壓患者實施健康管理過程中,，要用好用活健康檔案，不斷充實和豐富健康檔案內(nèi)容,。
3,、高血壓患者管理。對確診的高血壓患者,，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)每年要提供至少4次面對面隨訪,，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測量等檢查和評估,，開展用藥,、飲食、運動,、心理等健康指導(dǎo),。
4、高血壓患者健康檢查,。高血壓患者每年至少進行一次健康檢查,，可與隨訪相結(jié)合，提供免費健康體檢服務(wù),，包括全身物理檢查,、尿液分析、血常規(guī),、血糖（隨機血糖,、空腹血糖）、血脂（總膽固醇,、甘油三酯）,、心電圖、肝功,、b超,、（檢查肝、膽,、胰,、脾、腎）胸部x光片,。
（二）2型糖尿病患者管理
根據(jù)《2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》,，對轄區(qū)內(nèi)18歲及以上2型糖尿病患者進行規(guī)范管理。
1、2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn),。發(fā)現(xiàn)途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖,；建議高危人群每年至少測量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)系,；為轄區(qū)居民建立健康檔案過程中詢問,。
2、2型糖尿病患者登記與建立健康檔案,。建立2型糖尿病患者健康檔案,，按要求對2型糖尿病患者進行體檢、咨詢,、隨訪與健康干預(yù)等,，將相關(guān)信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理,。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)每年要提供至少4次面對面隨訪,，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估,，開展用藥,、飲食、運動,、心理等健康指導(dǎo),。旗疾病預(yù)防控制中心指導(dǎo)承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目機構(gòu)對轄區(qū)2型糖尿病登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進行評估，并上報到期疾病預(yù)防控制中心,。在對2型糖尿病患者實施健康管理過程中,，要用好用活健康檔案，不斷充實和豐富健康檔案內(nèi)容,。
3,、健康檢查。2型糖尿病患者每年至少進行四次健康檢查,，可與隨訪相結(jié)合,，提供免費健康體檢服務(wù)，包括全身物理檢查,、尿液分析,、血常規(guī)、血糖（隨機血糖,、空腹血糖）,、血脂（總膽固醇,、甘油三酯）,、心電圖、肝功、b超,、（檢查肝,、膽、胰,、脾,、腎）胸部x光片。
4,、加強城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)登記處規(guī)范化建設(shè),，工作流程制度化，登記資料實現(xiàn)規(guī)范化管理,，達到全國糖尿病登記規(guī)范要求,。
