無論是身處學(xué)校還是步入社會(huì),，大家都嘗試過寫作吧，借助寫作也可以提高我們的語言組織能力,。范文書寫有哪些要求呢,？我們?cè)鯓硬拍軐懞靡黄段哪?？以下是小編為大家收集的?yōu)秀范文,，歡迎大家分享閱讀。

婦科中醫(yī)門診病歷篇一

二,、中醫(yī)科病員的入院,、出院、飲食,、護(hù)理均由中醫(yī)決定,。診斷、治療以中醫(yī)方法為主,，必要時(shí)可請(qǐng)西醫(yī)協(xié)助,。

三、中醫(yī)可按病員病情簽署診斷,、病假,、死亡等有關(guān)醫(yī)療*。根據(jù)理,、法,、方、*的原則,，認(rèn)真書寫中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合病歷(包括門診病歷),。病歷記載要完整、準(zhǔn)確、整潔,，要簽全名,。

四,、對(duì)于年老,、經(jīng)驗(yàn)豐富的中醫(yī)，應(yīng)配備水平較高的青,、壯年中醫(yī)或西學(xué)中醫(yī)師,，作為助手，繼承并整理其學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn),，積極開展中醫(yī)的科研工作,。

五、承擔(dān)中醫(yī)和西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)的教學(xué)工作,，認(rèn)真帶好進(jìn)修,、實(shí)習(xí)人員，定期開展中醫(yī)學(xué)術(shù)活動(dòng),。

六,、積極采集民間土、單,、驗(yàn)方,，進(jìn)行整理、篩選,、驗(yàn)*,，對(duì)確有療效的要推廣應(yīng)用。

七,、積極弘揚(yáng)中醫(yī)的特長,，如針灸、推拿,、正骨,、男科、婦科,、皮膚科等,，設(shè)專科門診方便群眾就醫(yī),。

八,、院外處方,，原則上不轉(zhuǎn)抄,，只能供參考。醫(yī)師未見患者,，一概不得開處方和抄方,。

九,、對(duì)于特殊的煎*方法及服*時(shí)間,，醫(yī)師要向患者交代清楚,，并在處方上注明,。

十,、中醫(yī)治療的住院患者,，是否需要隨診，由會(huì)診醫(yī)師確定,，并認(rèn)真做好記錄,，定期隨診。各科中醫(yī)隨診的患者,，出院前三天經(jīng)治醫(yī)師通知隨診醫(yī)師停開中*,，以免造成浪費(fèi)。

十一,、在弘揚(yáng)中醫(yī)特長的同時(shí),，有選擇地吸收和應(yīng)用西醫(yī)的成功經(jīng)驗(yàn)，不斷探索中西

婦科中醫(yī)門診病歷篇二

尊敬的衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：

我縣正致力于創(chuàng)建全國農(nóng)村中醫(yī)藥衛(wèi)生工作先進(jìn)單位,，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)亦十分重視此項(xiàng)工作,，立即成立了以院長為首的創(chuàng)建全國農(nóng)村中醫(yī)藥衛(wèi)生工作先進(jìn)單位領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了創(chuàng)建全國農(nóng)村中醫(yī)藥先進(jìn)單位實(shí)施方案,，中醫(yī)科完成了以下工作,。

1. 中醫(yī)科屬于一級(jí)臨床科室，獨(dú)立設(shè)科,，設(shè)置床位25張,，中醫(yī)床位達(dá)到全院床位的5%，設(shè)有兩個(gè)中醫(yī)門診,，包括：中醫(yī)門診一室和中醫(yī)門診二室,。

2. 中醫(yī)科現(xiàn)有中醫(yī)類別醫(yī)師10名,，配有10名護(hù)士,，均按照每床名的比例配置，科主任為副主任醫(yī)師，從事中醫(yī)臨床專業(yè)達(dá)20余年,，護(hù)士長接受過

中醫(yī)藥知識(shí)技能崗位培訓(xùn),，能夠熟練指導(dǎo)本科護(hù)士開展和運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù),。

3. 門診診室的凈使用面積約58平方米，中醫(yī)病房每床建筑面積不低于臨床科室每床建筑面積,，每床凈使用面積不低于臨床科室每床凈使用面積,。

4. 中醫(yī)科各種設(shè)備齊全,。基本設(shè)備有：診斷床,、聽診器,、血壓計(jì),、溫度計(jì),、治療推車,、脈枕、針灸器具,、火罐,、電冰箱、計(jì)算機(jī),、吸痰器,、監(jiān)護(hù)儀、電子脈沖治療儀等,。

5. 執(zhí)行中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范,，貫徹落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，有國家制定的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程,，并成冊(cè)可用,。

6. 加強(qiáng)中醫(yī)人員相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)工作，并進(jìn)行考核,。 根據(jù)上級(jí)衛(wèi)生行政部門的要求,，在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，經(jīng)過全科所有人員的共同努力,，我院中醫(yī)科工作有了明顯的改進(jìn)和提高,。

我院中醫(yī)科已經(jīng)達(dá)到綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室的基本標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)申請(qǐng)驗(yàn)收，望批準(zhǔn),。

申請(qǐng)單位：******醫(yī)院

20**年3月5日

婦科中醫(yī)門診病歷篇三

一年來,，衛(wèi)生院在市衛(wèi)生局以及鎮(zhèn)黨委政府的正確領(lǐng)導(dǎo)和大力支持下，全國中藥先進(jìn)單位創(chuàng)建工作順利驗(yàn)收達(dá)標(biāo),，整體中醫(yī)工作取得了較為滿意的成績,。目前我鎮(zhèn)的中醫(yī)藥工作呈現(xiàn)著良好的局面，不論從認(rèn)識(shí)上還是從具體工作上都有一個(gè)全面的提高,。在突出抓好中醫(yī)工作硬件設(shè)施的同時(shí),，不斷和完善中藥工作的軟件質(zhì)量建設(shè)，為迎接鄉(xiāng)鎮(zhèn)示范中醫(yī)科的創(chuàng)建,，進(jìn)一步作出了不懈的努力,。

惠及千家萬戶，更好地滿足廣大群眾對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)的需求,。

積極推進(jìn)中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)特色文化建設(shè),，在環(huán)境、建筑,、服務(wù)和管理等方面體現(xiàn)了中醫(yī)藥文化特征,，逐步實(shí)現(xiàn)院有文化、科有特色,、醫(yī)有專長,。通過多種形式，廣泛開展中醫(yī)藥科學(xué)文化普及教育,，注重輿論引導(dǎo),，營造了全社會(huì)尊重、保護(hù)中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識(shí)和關(guān)心,、支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的良好氛圍,。

醫(yī)院定期進(jìn)行中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論知識(shí)學(xué)習(xí)，安排專業(yè)人員講課,，并使之規(guī)范化,、制度化，各科醫(yī)生均參加了聽課,。利用村衛(wèi)生室人員召開例會(huì)之際,，安排了一些適當(dāng)?shù)闹嗅t(yī)知識(shí)培訓(xùn)，從而不斷提高中醫(yī)理論水平,。

選送一批中醫(yī)藥人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí),，積極組織中醫(yī)藥學(xué)術(shù)講座，多渠道提升中醫(yī)藥人員業(yè)務(wù)水平,。積極開展師帶徒活動(dòng),，傳承好祖國醫(yī)學(xué)珍貴精粹,。以提升自主創(chuàng)新能力、提高臨床療效為目標(biāo),。派出部分西醫(yī)醫(yī)師出去進(jìn)修中醫(yī),，回院后就開設(shè)中西醫(yī)結(jié)合門診。切實(shí)調(diào)動(dòng)了中醫(yī)藥人員工作積極性,，推動(dòng)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展,。

加強(qiáng)中醫(yī)藥科室的內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)和人才梯隊(duì)建設(shè)，提升我院中醫(yī)藥服務(wù)能力和水平,，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在保障人民身體健康和在我鎮(zhèn)醫(yī)療服務(wù)中的獨(dú)特優(yōu)勢(shì),，為廣大群眾提供高效、經(jīng)濟(jì),、優(yōu)質(zhì),、便捷的中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)。我院設(shè)置中醫(yī)科,，建成相

對(duì)獨(dú)立的標(biāo)準(zhǔn)化中藥房,，配備相應(yīng)的中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員，并推廣和使用適宜中醫(yī)藥技術(shù),。實(shí)現(xiàn)將中醫(yī)藥規(guī)范建設(shè)向村衛(wèi)生室延伸的計(jì)劃，積極開展中醫(yī)藥預(yù)防保健知識(shí)宣傳和上門服務(wù),，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在家庭衛(wèi)生,、老年保健、疾病預(yù)防等服務(wù)工作中的作用,。

今年加大了對(duì)中醫(yī)工作經(jīng)費(fèi)的投入,，20xx年以來市衛(wèi)生局分批相繼對(duì)我鎮(zhèn)中醫(yī)藥扶持補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)專項(xiàng)撥款共計(jì)元（其中村級(jí)中醫(yī)補(bǔ)助元）。除對(duì)各衛(wèi)生室的中醫(yī)設(shè)備器材購置投入分配外,，根據(jù)我院實(shí)際需要,，先后用于中醫(yī)小區(qū)、中醫(yī)病房建設(shè)的投入,，添置更新了中藥廚2個(gè),、多功能理療機(jī)1臺(tái)、多功能腰椎牽引床1臺(tái),、科室空調(diào)等硬件設(shè)施,，以及中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣、中醫(yī)預(yù)防保健,、健康教育及科普宣傳等,。堅(jiān)持統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范建設(shè),、突出中醫(yī)特色的原則,，加快基礎(chǔ)設(shè)施改造,。從而改善了我院中醫(yī)藥基礎(chǔ)服務(wù)條件，保持中醫(yī)藥工作的連續(xù)性和可持續(xù)性發(fā)展,。

在原有設(shè)施的基礎(chǔ)上,，年初增添、更新了小型粉碎機(jī),、切片機(jī)等醫(yī)療設(shè)備，各村衛(wèi)生室配備一定數(shù)量的中醫(yī)器材,，所有衛(wèi)生室配齊了針灸,、掛圖、火罐等用品,。爭取在下一年度進(jìn)一步加大對(duì)中醫(yī)小區(qū)的投入,。

我院以順利通過全國農(nóng)村中醫(yī)藥先進(jìn)單位驗(yàn)收為基礎(chǔ)，以爭創(chuàng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)示范中醫(yī)科為目標(biāo),，大力扶持中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科,、特色

專科建設(shè),。為使醫(yī)院的整體中醫(yī)藥工作開展得更好,，特聘請(qǐng)了知名中醫(yī)醫(yī)師來我院常年開設(shè)中醫(yī)專科門診,，不但提高了醫(yī)院的知名度,，同時(shí)帶動(dòng)全院的整體水平。

督促和指導(dǎo)村衛(wèi)生室的中醫(yī)藥工作,，充分發(fā)揮對(duì)村級(jí)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)指導(dǎo)與技術(shù)支持作用,，使各村衛(wèi)生室均能運(yùn)用中醫(yī)基本知識(shí)對(duì)常見病，多發(fā)病正確診治,，并能開展針灸,、拔火罐等技術(shù)。并每月按時(shí)出一期中醫(yī)藥方面的黑板報(bào),，并及時(shí)更新,。

加強(qiáng)中醫(yī)門診病歷、住院病歷的質(zhì)量管理,，中醫(yī)管理科人員經(jīng)常深入科室,，對(duì)中醫(yī)門診病歷、住院病歷,、門診登記及處方書寫不定期進(jìn)行檢查督促,、指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決,，從而達(dá)到中醫(yī)病歷和處方書寫符合規(guī)范化要求,，中醫(yī)科診斷率和好轉(zhuǎn)率,、治愈率較以前有較大的提高。中醫(yī)加工炮制已步入正常軌道,，達(dá)到規(guī)范化要求,，中藥飲片達(dá)360多種，中西藥,、中草藥擺放整齊,、收類有序，無霉變,、蟲蛀,。各村衛(wèi)生室均配備100中以上中草藥、50種以上中成藥,，并能利用中醫(yī)或針灸理論為患者服務(wù),，同時(shí)還能積極開展中醫(yī)藥進(jìn)行防病治病工作,。

一年來,，我們?nèi)ψ?chuàng)建,，緊緊圍繞中醫(yī)創(chuàng)建工作這一主題,。嚴(yán)格扎實(shí)開展工作，對(duì)照省市標(biāo)準(zhǔn)鞏固和完善,，抓好硬件建設(shè),，切實(shí)把全鎮(zhèn)中醫(yī)藥工作提高到一個(gè)新水平,。當(dāng)然還存在不足之處,，如住院病人偏少,。在新的一年里，我院將以示范中

醫(yī)科創(chuàng)建工作為契機(jī),，采取積極有效的措施，不懈努力,，更新觀念,、開拓創(chuàng)新，不斷加強(qiáng)理論學(xué)習(xí),、增強(qiáng)實(shí)踐技能,、開展新技術(shù)、注意人才培養(yǎng)與引進(jìn),、合理分配中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人力資源,、引進(jìn)先進(jìn)診療設(shè)備、提高醫(yī)德醫(yī)風(fēng)修養(yǎng),，為每一位傷病員服務(wù),，我院的中醫(yī)藥事業(yè)必將迎來新的發(fā)展機(jī)遇、技術(shù)層面必將更上一個(gè)新的臺(tái)階,、為患者提供的中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)必將更為優(yōu)質(zhì)而全面,。

婦科中醫(yī)門診病歷篇四

各位領(lǐng)導(dǎo),、各位同事：

大家下午好!在過去的一年中，本人在大家的支持與幫助下完成我院20__年的醫(yī)療工作,、社區(qū)工作,、宣教工作、人才培養(yǎng)工作和外科的門診工作?，F(xiàn)把我院今年以上幾方面工作敘述如下：

總體思路：根據(jù)衛(wèi)生局20__年綜合目標(biāo)考核內(nèi)容,，醫(yī)療工作、人才培養(yǎng)重點(diǎn)突出十個(gè)理念,、五個(gè)加強(qiáng),、兩個(gè)提高。

1,、十個(gè)理念：就是我院去年提出的十個(gè)文化理念的延伸,。

2、五個(gè)加強(qiáng)：是加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)水平提高和醫(yī)療質(zhì)量的管理;加強(qiáng)醫(yī)療考核制度的落實(shí)和醫(yī)療管理工作的細(xì)分量化;加強(qiáng)醫(yī)院服務(wù)品牌的建設(shè);加強(qiáng)人才培養(yǎng)的力度;加強(qiáng)優(yōu)秀團(tuán)隊(duì)建設(shè)的步伐,。

3,、兩個(gè)提高：通過以上兩個(gè)方面的加強(qiáng)達(dá)到兩個(gè)提高的目標(biāo)就是社會(huì)效益的提高和經(jīng)濟(jì)效益的提高，這也是十個(gè)理念的第十個(gè)文化理念,。

一,、醫(yī)療工作：注重醫(yī)療質(zhì)量。

(一)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量：

通過修訂《醫(yī)療質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)》,，對(duì)醫(yī)療文書書寫制度,、請(qǐng)示報(bào)告制度、查對(duì)制度,、會(huì)診制度,、病例討論制度、首診首科負(fù)責(zé)制度等醫(yī)療核心規(guī)章制度,。采取平時(shí)督促抽查和集中檢查相結(jié)合的方法,，對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，多措并舉,，使我院的醫(yī)療質(zhì)量明顯提高,。

(二)醫(yī)療文書質(zhì)量：

1、嚴(yán)格按照《__省病歷書寫規(guī)范》的要求,，對(duì)住院病歷、病程記錄及其相關(guān)資料的書寫提出進(jìn)一步的規(guī)范化要求,，認(rèn)真組織學(xué)習(xí),，每月進(jìn)行一至二次質(zhì)量督導(dǎo)檢查，落實(shí)獎(jiǎng)懲兌現(xiàn),，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣,，使臨床醫(yī)師的病歷書寫意識(shí)和書寫質(zhì)量大有提高,。

2、各科室及時(shí)地上繳病歷,，現(xiàn)病歷嚴(yán)格按《__省病歷書寫規(guī)范》要求及時(shí)地書寫現(xiàn)病歷和病程記錄,。

3,、建立門診手冊(cè),，開展門診輸液建立觀察病歷,。加強(qiáng)處方質(zhì)量檢查，每月隨機(jī)抽查5天處方,，合格率要求在90%以上。

4,、門診及住院科室的各項(xiàng)基礎(chǔ)登記也能夠按要求進(jìn)行,，基本符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求。

(三)醫(yī)技科醫(yī)療質(zhì)量：

1,、加強(qiáng)醫(yī)技人員技術(shù)培訓(xùn)及服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn),，注重檢測(cè)結(jié)果的符合率及準(zhǔn)確率的監(jiān)測(cè)并納入考核范圍。

2,、不斷增設(shè)新項(xiàng)目以滿足臨床需要,，其中檢驗(yàn)科今年新開展甲肝抗體、乙肝抗體及xxx螺旋體檢測(cè)項(xiàng)目,，適應(yīng)臨床科室安全的需要,。放射科規(guī)范閱片制度和堵漏差錯(cuò)和糾錯(cuò)制度，今年至少熟練開展兩項(xiàng)新項(xiàng)目,，如上消化道造影、鋇餐透視要熟練開展,，腰椎片的質(zhì)量要提高合格率,。

3、注重同臨床一線科室的溝通和交流,。

(四)門診部醫(yī)療質(zhì)量：

提高門診醫(yī)生的責(zé)任意識(shí),、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和競爭意識(shí)，嚴(yán)格遵守首診首科室負(fù)責(zé)制,，認(rèn)真地進(jìn)行門診登記和門診手冊(cè),、門診處方書寫,，通過對(duì)處方、基礎(chǔ)醫(yī)療文書書寫進(jìn)行質(zhì)量檢查,，完善門診醫(yī)療文書的^v^各種記錄,，門診處方書寫合格率達(dá)95%，門診人次力爭增長15%,。

二,、醫(yī)療安全工作：

醫(yī)務(wù)科針對(duì)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療糾紛制定了《醫(yī)療事故防范和處理預(yù)案》，繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德,、業(yè)務(wù)技術(shù)能力培訓(xùn);特別是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的學(xué)習(xí);舉辦急診系列知識(shí)培訓(xùn),，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技能的培訓(xùn);舉辦《醫(yī)療事故防范和處理》的專場講座，結(jié)合身邊的或本院發(fā)生的典型案例進(jìn)行剖析,，教育廣大醫(yī)務(wù)人員如何有效地防范醫(yī)療糾紛,，保護(hù)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益。組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》,、《護(hù)士管理辦法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等衛(wèi)生專業(yè)法律法規(guī),，在全院上下掀起學(xué)法懂法守法的熱潮,。通過我們的努力，有效扼制醫(yī)療糾紛發(fā)生的勢(shì)頭,。

三,、人才培養(yǎng)教育工作：

實(shí)行繼續(xù)教育和人才引進(jìn)相結(jié)合的方式，填補(bǔ)我院技術(shù)人才的不足現(xiàn)狀,，不斷培養(yǎng)實(shí)用型人才,，為加強(qiáng)我院技術(shù)力量奠定基礎(chǔ)。同時(shí)制定鼓勵(lì),、激勵(lì)學(xué)習(xí)的措施,。

(一)繼續(xù)教育工作：

1、將繼續(xù)教育納入我院的工作計(jì)劃,，注重院內(nèi),、外人員培訓(xùn)及宣教。

2,、鼓勵(lì)參加各類成人高考及學(xué)歷轉(zhuǎn)化教育,。

3、積極撰寫論文,，每年每人至少3-4篇工作心得體會(huì)或論文,。

4、舉辦學(xué)術(shù)培訓(xùn)班。

5,、開展多種形式的健康教育,，各臨床科每年4次以上上墻宣傳，到社區(qū)開展6次以上防治宣傳活動(dòng),。

(二)^v^三基訓(xùn)練^v^和教學(xué)工作：

(三)教學(xué)指導(dǎo)工作

1,、接收進(jìn)修生，實(shí)習(xí)生,、對(duì)口下鄉(xiāng)工作人員,。

2、對(duì)新上崗職工開展崗前教育工作,。

四,、體檢工作：

配合醫(yī)院組織成立體檢隊(duì)伍，組織配備b超機(jī),、心電圖機(jī)等體檢專用設(shè)備,，新推出健康體檢套餐，簡化體檢程序,，為下鄉(xiāng)體檢提供優(yōu)質(zhì),、優(yōu)惠、高效的服務(wù),，方便廣大人民群眾健康體檢的需求,，醫(yī)生輪流下鄉(xiāng)到基層衛(wèi)生室開展預(yù)防工作。

五,、宣教工作：

宣教工作主要通過兩方面的工作去完成,，農(nóng)村健康教育和社區(qū)健康教育相結(jié)合，配合農(nóng)村體檢工作,、社區(qū)建檔,、相關(guān)人群的慢病初篩以及門診健康教育、義診等形式開展健康教育工作,，同時(shí)積極宣傳我院的各項(xiàng)特色工作,，讓更多的農(nóng)民群眾、社區(qū)群眾了解我們,，接受我們的服務(wù),，認(rèn)可我們的工作。

希望大家在新的一年工作中能給我以更大的幫助和支持,，把我院20__年各項(xiàng)工作完成的更好,。

婦科中醫(yī)門診病歷篇五

一、我診所《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)科目是中醫(yī)內(nèi)科,，在開展診療活動(dòng)中，能夠嚴(yán)格按照核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè),，沒有超范圍行醫(yī),，沒有違法開展靜脈用藥,。

二、診所現(xiàn)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師2人,，已經(jīng)辦理執(zhí)業(yè)注冊(cè)手續(xù),，取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)證書。

三,、診所各項(xiàng)管理規(guī)章制度完善,，并按照要求上墻公布。制定有醫(yī)師和護(hù)士崗位職責(zé),，制定有診療,、護(hù)理技術(shù)規(guī)范。

四,、熱情周到為病人服務(wù),，關(guān)心病人疾苦，耐心細(xì)致詢問病情,，認(rèn)真進(jìn)行檢查,、診斷和治療。全年診療患者沒有發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療事故,。

五,、能夠按照規(guī)定使用醫(yī)療文書，配備有門診日志,、處方,、門診病歷、轉(zhuǎn)診登記本,、對(duì)就診病人進(jìn)行登記,，書寫門診病歷，用藥開具有處方,。

六,、加強(qiáng)自身藥品采購和保管工作，使用的藥品全部從具有藥品經(jīng)營資質(zhì)的企業(yè)購進(jìn),，購進(jìn)藥品有票據(jù),。不向非法企業(yè)和個(gè)人購買藥品，不使用假冒偽劣藥品和過期,、變質(zhì)藥品,，確保臨床醫(yī)療用藥安全。

七能夠按照上級(jí)要求開展衛(wèi)生知識(shí)宣教活動(dòng),，結(jié)合日常診療工作,，向患者宣傳衛(wèi)生防病知識(shí);上級(jí)下發(fā)的衛(wèi)生知識(shí)宣傳資料，能夠張貼在診所進(jìn)行宣傳。積極參與社區(qū)組織的愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng),，平時(shí)做到經(jīng)常打掃診所內(nèi)外環(huán)境衛(wèi)生,，保持診所環(huán)境整潔。

婦科中醫(yī)門診病歷篇六

門診病歷

(1)門診病歷封面內(nèi)容要逐項(xiàng)認(rèn)真填寫,。病人的姓名,、性別、年齡,、工作單位或住址,、門診號(hào)、公（自）費(fèi)由掛號(hào)室填寫,。x片號(hào)、心電圖及其他特殊檢查號(hào),、藥物過敏情況,、住院號(hào)等項(xiàng)由醫(yī)師填寫。

(2)初診病人病歷中應(yīng)含“五有一簽名

”（主訴、病史、體檢,、初步診斷,、處理意見和醫(yī)師簽名）,。其中：①病史應(yīng)包括現(xiàn)病史,、既征史、以及與疾病有關(guān)的個(gè)人史，婚姻,、月經(jīng),、生育史,，家族史等

②體檢應(yīng)記錄主要陽性體和有鑒別診斷意義的陰性體征,。③初步確定的或可能性最大的疾病診斷名稱分行列出,，盡量避免用“待查”,、“待診“等字樣,。④處理意見應(yīng)分行列舉所用藥物及特種治療方法,，進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目,，生活注意事項(xiàng),，休息方法及期限,；必要時(shí)記錄預(yù)約門診日期及隨訪要求等

(3)復(fù)診病人應(yīng)重點(diǎn)記述前次就診后各項(xiàng)診療結(jié)果和病情演變情況,；體檢時(shí)可有所側(cè)重，對(duì)上次的陽性發(fā)現(xiàn)應(yīng)重復(fù)檢查,，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征,；補(bǔ)充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者,，接診醫(yī)師應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視,。與上次不同的疾病，一律按初診病人書寫門診病歷,。

(4)每次就診均應(yīng)填寫就診日期，急診病員應(yīng)加填具體時(shí)間,。

(5)請(qǐng)求其他科會(huì)診時(shí),，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的,、要求及本科初步意見在病歷上填清楚,，并由本院高年資醫(yī)師簽名

(6)被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師（本院高年資醫(yī)師）應(yīng)在請(qǐng)示會(huì)診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見,。

(7)門診病人需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師填寫住院證,。

(8)門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診的病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫病歷摘要,。

(9)法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。

婦科中醫(yī)門診病歷篇七

三年以上工作經(jīng)驗(yàn) | 女 | 27歲(1983年7月1日)

居住地：北京

電 話：139********(手機(jī))

e-mail：585858@

最近工作 [ 1 年]

公 司： 北京xx醫(yī)院

行 業(yè)： 醫(yī)療/護(hù)理/保健/衛(wèi)生

職 位： 中醫(yī)科醫(yī)生

最高學(xué)歷

學(xué) 歷： 碩士

專 業(yè)： 臨床醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)技術(shù)

學(xué) 校： 上海中醫(yī)藥大學(xué)

自我評(píng)價(jià)

開朗,、熱情,、有團(tuán)隊(duì)精神

求職意向

到崗時(shí)間： 三個(gè)月后

工作性質(zhì)： 全職

希望行業(yè)： 醫(yī)療/護(hù)理/保健/衛(wèi)生，學(xué)術(shù)/科研,，政府,，教育/培訓(xùn)，美容/保健 目標(biāo)地點(diǎn)： 上海

期望月薪： 6000-7999/月 目標(biāo)職能： 中醫(yī)科醫(yī)生,，針灸,、推拿，醫(yī)院管理人員,，職業(yè)技術(shù)教師,，專業(yè)顧問

工作經(jīng)驗(yàn)

2009 /6--2010 /6：上海xx醫(yī)院(500人以上) [ 1 年]

所屬行業(yè)： 醫(yī)療/護(hù)理/保健/衛(wèi)生

中醫(yī)門診 中醫(yī)科醫(yī)生

1、參與xx醫(yī)院針灸門診夏季進(jìn)行的“冬病夏治”,，穴位敷貼治咳嗽,、哮喘的治療實(shí)踐和臨床病例觀察。

2,、參與xx醫(yī)院針灸門診冬季進(jìn)行的“保健灸”療法,，對(duì)脾腎虛寒、手足寒冷等癥狀治療實(shí)踐并進(jìn)行臨床病例觀察,。

3,、參與xx醫(yī)院針灸門診進(jìn)行的“針灸治療面癱”的病例收集和臨床療效觀察。

4,、作為技術(shù)指導(dǎo)參與xx醫(yī)院肝病病房進(jìn)行的“腕踝針對(duì)減輕tace術(shù)后反應(yīng)”的臨床療效觀察,。

教育經(jīng)歷

2007 /9--2010 /6 上海中醫(yī)藥大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)技術(shù) 碩士

2008 /12 醫(yī)師資格證書

語言能力

英語(熟練) 聽說(熟練)，讀寫(熟練)

英語等級(jí)： 英語六級(jí)

婦科中醫(yī)門診病歷篇八

基本資料

姓名：xxx

性別：女

年齡：27歲

出生日期：1983年7月1日

居住地：北京

電話：139xxxxxxxx（手機(jī)）

e—mail：xxx

最近工作[ 1年]

公司：北京xx醫(yī)院

行業(yè)：醫(yī)療/護(hù)理/保健/衛(wèi)生

職位：中醫(yī)科醫(yī)生

最高學(xué)歷

學(xué)歷：碩士

專業(yè)：臨床醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)技術(shù)

學(xué)校：上海中醫(yī)藥大學(xué)

自我評(píng)價(jià)

開朗,、熱情,、有團(tuán)隊(duì)精神

求職意向

到崗時(shí)間：三個(gè)月后

工作性質(zhì)：全職

希望行業(yè)：醫(yī)療/護(hù)理/保健/衛(wèi)生，學(xué)術(shù)/科研,，政府,，教育/培訓(xùn)，美容/保健

目標(biāo)地點(diǎn)：上海

期望月薪：6000—7999/月

目標(biāo)職能：中醫(yī)科醫(yī)生,，針灸,、推拿，醫(yī)院管理人員,，職業(yè)技術(shù)教師,，專業(yè)顧問

工作經(jīng)驗(yàn)

xx /6——xx /6：上海xx醫(yī)院（500人以上）[ 1年]

所屬行業(yè)：醫(yī)療/護(hù)理/保健/衛(wèi)生

中醫(yī)門診中醫(yī)科醫(yī)生

1、參與xx醫(yī)院針灸門診夏季進(jìn)行的“冬病夏治”，穴位敷貼治咳嗽,、哮喘的治療實(shí)踐和臨床病例觀察,。

2、參與xx醫(yī)院針灸門診冬季進(jìn)行的“保健灸”療法,，對(duì)脾,、腎、虛寒,、手足寒冷等癥狀治療實(shí)踐并進(jìn)行臨床病例觀察。

3,、參與xx醫(yī)院針灸門診進(jìn)行的“針灸治療面癱”的病例收集和臨床療效觀察,。

4、作為技術(shù)指導(dǎo)參與xx醫(yī)院肝病病房進(jìn)行的“腕踝針對(duì)減輕tace術(shù)后反應(yīng)”的臨床療效觀察,。

教育經(jīng)歷

xx /9——xx /6上海中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)技術(shù)碩士

xx /12醫(yī)師資格證書

語言能力

英語（熟練）聽說（熟練）,，讀寫（熟練）

英語等級(jí)：英語六級(jí)

婦科中醫(yī)門診病歷篇九

一、疾病名稱：胃痛 ? ? ? ? ? ?科室醫(yī)生姓名：楊建新

初診記錄

姓名：陳×× ?性別：男 ?年齡：35歲 ?科別：中醫(yī)科2017-8-23,，9:00

主訴：胃脘部疼痛,，反復(fù)性發(fā)作15年，復(fù)發(fā)4天,，加重1天,。

現(xiàn)病史：患者15年前因工作緊張、飲食無規(guī)律致胃脘部疼痛,，經(jīng)服中藥后病情緩解,，以后經(jīng)常反復(fù)發(fā)作。2015年8月在某醫(yī)院做纖維胃鏡檢查,，示“胃竇部淺表性胃炎”,、“十二指腸球部潰瘍”。

刻下癥：此次患者于4天前,，因工作不順心,、飲酒過多而再次復(fù)發(fā)，自服“止痛藥”無效?，F(xiàn)患者胃脘部灼痛,，納差，脅脹,，情緒不寧,，伴吞酸、嘈雜,、呃逆,。大便偏干，小便正常,。

望聞切診

形體壯實(shí),，精神一般,。舌邊紅苔薄白，脈弦細(xì),。胃脘部觸痛,。

輔助檢查：

血常規(guī)：×1012/l ?×1010/l

辯證分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不適,、飲酒過多,，化為火熱而侵及肝胃，肝胃不和而致上述諸癥,。

診斷：

中醫(yī)診斷：胃脘痛

肝胃不和

西醫(yī)診斷：1,、急性胃炎

2、胃潰瘍

治法：疏肝和胃,，理氣止痛

處方：白芍30克 ?柴胡6克 ?法半夏10克 ?川芎12克

香附10克 ?陳皮10克 ?枳殼10克 ?郁金12克

吳茱萸4克 ?黃連6克 ?甘草6克

3劑,，水煎，每日一劑,，分兩次溫服,。

醫(yī)囑：建議做上消化道造影或電子胃鏡檢查。進(jìn)軟食,，忌辛辣刺激之品,，禁酒，戒怒,。

醫(yī)師：楊××

復(fù)診記錄

科別：中醫(yī)科 ?2017-8-27,9:00

主訴：病史同前,。

現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，自覺胃脘部灼痛減輕,，脅脹緩解,，吞酸好轉(zhuǎn)，但仍呃逆,。二便正常,。

望聞切診

形體壯實(shí)，精神一般,。舌邊紅苔薄白,，脈弦細(xì)。胃脘部觸痛不明顯,。

輔助檢查：同前,。

辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn),。但呃逆仍在,，前方應(yīng)加上降逆止呃藥物生姜。

診斷：

同前。

治法：疏肝和胃,，理氣止痛,，降逆止呃。

處方：白芍30克 ?柴胡6克 ?法半夏10克 ?川芎12克

香附10克 ?陳皮10克 ?枳殼10克 ?郁金12克

吳茱萸4克 ?黃連6克 ?甘草6克 ? 生姜7片

3劑,，水煎,，每日一劑，分兩次溫服,。

醫(yī)囑：同前,。

醫(yī)師：楊××

二、疾病名稱：口臭

初診記錄

姓名：馬某 ?性別：女 年齡：59歲 ?科別：中醫(yī)科2017-8-23,，9:00

主訴：口渴口臭,、吐酸水、脘部痛2周,，易出汗、手腳熱5年,，便干,、眼睛干1年。

現(xiàn)病史：食道炎,、淺表性胃炎

刻下癥：此次患者于2天前,，因飲酒過多，進(jìn)食辛辣刺激食物而再次復(fù)發(fā),。

既往史：無

望聞切診

望診：舌苔黃膩,，腐苔，爪甲有棱

聞診：口臭

切診：脈細(xì)滑

辯證分析：既往有嗜食辛辣食物習(xí)慣,，口內(nèi)氣味濁臭,，他人不敢靠近。此次因飲食不加節(jié)制,，辛辣食物化熱傷陰,。

診斷：

中醫(yī)診斷：肝陰虛證

胃氣陰兩虛

西醫(yī)診斷：無

治法：滋肝胃陰，清熱生津

處方：

竹茹10g ? ? ? 石斛10g ? ? ?太子參30g ? ? ?佩蘭30g

白薇10g ? ? ? 沙參12g ? ? ?地骨皮12g ? ? ?煅瓦楞子30g

枇杷葉15g ? ? 桔梗15g ? ? ?生石膏15g ? ? ?蒼術(shù)12g

萊菔子15g ? ? 香櫞10g ? ? ?佛手10g ? ? ? ?蘆根30g

葛根15g ? ? ? 代赭子30g ? ?陳皮10g ? ? ? ?叩仁10g

7劑 水煎服 每日一劑,，早晚飯后半小時(shí)服

醫(yī)囑：忌辛辣刺激之品,，禁酒，戒怒,。

醫(yī)師：楊××

三,、疾病名稱：痞滿

初診記錄

姓名：丁某 ?性別：男 年齡：25歲 ?科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00

主訴：飯后肚脹1年,。

現(xiàn)病史：患者1年前由于進(jìn)食時(shí)與家人生氣,，出現(xiàn)腹脹，呃逆不止，后當(dāng)?shù)剜l(xiāng)醫(yī)予健胃消食藥物口服,，癥狀緩解,，此后每于情緒緊張惱怒之時(shí)頻發(fā)，發(fā)作時(shí)心煩意亂,，不欲飲食,。

刻下癥：此次發(fā)作5日，心下痞悶不舒,，如有覆杯,，伴多夢(mèng)、小便黃,，平素易怒,。

既往史：無

望聞切診

額頭暗淡無光，手指節(jié)大,，反甲,，舌尖紅，苔黃膩,，脈弦,。

輔助檢查：

電子胃鏡示：慢性淺表性胃炎。

辯證分析：素有進(jìn)食后腹脹病史,，且情緒變化后加重,，此為肝氣郁滯，橫逆反胃,，中焦氣機(jī)逆亂,，升降失司。

診斷：

中醫(yī)診斷：痞滿

肝脾不調(diào),，

心脾兩虛

西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎

治法：疏肝理脾,，益氣養(yǎng)血

處方：

柴胡10g ? ? ? 郁金10g ? ? ? 茯苓15g ? ? ? 佩蘭30g

枳實(shí)10g ? ? ? 黨參15g ? ? ? 生黃芪20g ? ? 蒼術(shù)10g

陳皮10g ? ? ? 萊菔子30g ? ? 竹茹10g ? ? ? 石斛10g

沙參10g ? ? ? 當(dāng)歸12g ? ? ? 全瓜蔞30g ? ? 香櫞10g

佛手10g ? ? ? 白茅根30g

7劑 水煎服 每日一劑，早晚飯后半小時(shí)服

醫(yī)囑：少吃涼食,。

醫(yī)師：楊××

四,、疾病名稱：心悸

初診記錄

姓名：魏某 ?性別：男 年齡：55歲 ?科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00

主訴：心悸不安1個(gè)月,。

現(xiàn)病史：患者1月前睡眠中突然出現(xiàn)心悸不止,，胸悶氣短，發(fā)作持續(xù)2小時(shí),，自行緩解,，后不敢入睡。晝?nèi)债?dāng)?shù)剜l(xiāng)醫(yī)予“丹參滴丸”,，癥狀未見明顯緩解,，時(shí)輕時(shí)重,，每于勞累或精神緊張時(shí)加重。

刻下癥：胸悶氣短,，動(dòng)則尤甚,，面色稍白，形寒肢冷,。

既往史：無

望聞切診

形體壯實(shí),，精神一般。舌淡苔薄白,，脈沉弱,。

輔助檢查：

心電圖示：心率120次/分。

辯證分析：患者平素心虛膽怯,，畏寒肢冷,，此次發(fā)作在夜晚睡眠中，陽氣虛衰,，心陽不振,，心神失養(yǎng)所致。

診斷：

中醫(yī)診斷：心悸

心陽不振

西醫(yī)診斷：心律失常

心動(dòng)過速

治法：溫補(bǔ)心陽,，安神定悸

處方：

桂枝20克 ?炙甘草10克 ?龍骨20克 ?牡蠣20克

丹參20克 ?黨參10克 ? ?麥冬20克 ?五味子15克

黃芪30克 ?淡附片10克（先煎）茯苓40克 白術(shù)20克

7劑 水煎服 每日一劑,，早晚飯后半小時(shí)服

醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動(dòng),，注意保暖,。

醫(yī)師：楊××

復(fù)診記錄

科別：中醫(yī)科 ?2017-8-27,9:00

主訴：病史同前,。

現(xiàn)病史：患者服上述中藥7劑后,，自覺心悸緩解，無胸悶氣短,，仍然畏寒怕冷,。二便正常。

望聞切診

形體壯實(shí),，精神一般,。舌淡苔薄白，脈沉弱,。

輔助檢查：同前,。

辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn),。但畏寒仍在,，前方應(yīng)加重淡附片用量。

診斷：

同前,。

治法：溫補(bǔ)心陽,，安神定悸

處方：

桂枝20克 ?炙甘草10克 ?龍骨20克 ?牡蠣20克

丹參20克 ?黨參10克 ? ?麥冬20克 ?五味子15克

黃芪30克 ?淡附片15克（先煎）茯苓40克 白術(shù)20克

7劑,，水煎，每日一劑,，分兩次溫服,。

醫(yī)囑：同前。

醫(yī)師：楊××

五,、疾病名稱：脅痛

初診記錄

姓名：王某 ?性別：女 年齡：52歲 ?科別：中醫(yī)科2017-8-23,，9:00

主訴：右脅肋脹痛3日。

現(xiàn)病史：患者3日前進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)右脅肋部脹痛,，牽及右肩背部,，伴發(fā)熱。

刻下癥：發(fā)熱,， ,，納呆惡心，厭食油膩,，口苦口干,，大便干。

既往史：無

望聞切診

形體壯實(shí),，精神一般,。舌紅苔薄黃膩，脈弦滑數(shù),。右脅肋觸痛拒按,。

輔助檢查：

彩超示：膽囊腫大。

辯證分析：素有嗜食肥甘厚味喜好,，此次進(jìn)食油膩后突然發(fā)作,，膽腑氣機(jī)不得疏泄，郁而化熱,，濕與熱結(jié),。結(jié)合彩超顯示，此為濕熱蘊(yùn)結(jié)膽腑,，氣機(jī)瘀滯所致,。

診斷：

中醫(yī)診斷：脅痛

濕熱蘊(yùn)結(jié)

西醫(yī)診斷：急性膽囊炎

治法：清熱化濕，理氣通絡(luò)

處方：

車前子20克 龍膽草10克 ?黃芩15克 ?當(dāng)歸10克

澤瀉20克 ?梔子10克 ? ?甘草10克 ?柴胡2克

川木通20克 ?青皮10克（先煎）大黃10克 芒硝10克

3劑 水沖服 每日一劑,，早晚飯后半小時(shí)服

醫(yī)囑：休息靜養(yǎng),，減少活動(dòng)，進(jìn)食半流質(zhì),。

醫(yī)師：楊××

復(fù)診記錄

科別：中醫(yī)科 ?2017-8-27,9:00

主訴：病史同前,。

現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，自覺脅痛緩解,，無牽及痛,，發(fā)熱已退,。二便正常。

望聞切診

形體壯實(shí),，精神一般,。舌淡紅薄白膩，脈弦滑,。

輔助檢查：同前,。

辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn),，大便已規(guī)律,，宜去掉前方大黃。

診斷：

同前,。

治法：清熱化濕,，理氣通絡(luò)

處方：

車前子20克 龍膽草10克 ?黃芩15克 ?當(dāng)歸10克

澤瀉20克 ?梔子10克 ? ?甘草10克 ?柴胡2克

川木通20克 ?青皮10克 ?大黃10克

7劑，水煎,，每日一劑,，分兩次溫服。

醫(yī)囑：同前,。

醫(yī)師：楊××

六,、疾病名稱：水腫

初診記錄

姓名：薛某 ?性別：男 年齡：62歲 ?科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00

主訴：雙下肢水腫2個(gè)月,。

現(xiàn)病史：患者兩個(gè)月前因感冒后出現(xiàn)雙小腿水腫,，按之凹陷不起，初起未引起重視,，晨起較輕,，夜幕加重，未予特殊治療,，癥狀時(shí)輕時(shí)重,。

刻下癥：此次5日前覺癥狀加重,，下肢沉重,，畏寒怕冷，心悸氣促,，腰部酸重,，尿量明顯減少，面色灰滯,。

既往史：無

望聞切診

形體較瘦,，精神差,。舌質(zhì)淡胖苔白,，脈沉遲。雙小腿脛骨側(cè)指凹性水腫,。

輔助檢查：

尿常規(guī)、腎功能未見異常,。

辯證分析：患者素有陽虛病史,，此次繼發(fā)于感冒之后，邪氣循經(jīng)直入太陽腑,，膀胱氣化不利,，水液運(yùn)行失常，聚而成水,，濕為陰邪,，濕性趨下，故而下肢水腫,。

診斷：

中醫(yī)診斷：水腫

脾腎陽虛

西醫(yī)診斷：內(nèi)分泌水腫

治法：補(bǔ)脾益腎,，化氣行水

處方：

淡附片10克 肉桂6克 ?茯苓20克 ?炒白術(shù)20克

豬苓20克 ?澤瀉20克 ?桂枝12克 大腹皮12克

木香8克 ?厚樸12克

3劑 水沖服 每日一劑，早晚飯后半小時(shí)服

醫(yī)囑：休息靜養(yǎng),，減少活動(dòng),，低鹽飲食。

醫(yī)師：楊××

復(fù)診記錄

科別：中醫(yī)科 ?2017-8-27,9:00

主訴：病史同前,。

現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后,，水腫消退，尿量增多,。

望聞切診

形體較瘦,，精神差。舌質(zhì)淡胖苔白,，脈沉遲,。

輔助檢查：同前。

辯證分析：上方服用有效,，癥狀好轉(zhuǎn),，小便量正常。宜攻補(bǔ)兼施,，佐以補(bǔ)氣藥物,。

診斷：

同前。

治法：清熱化濕,，理氣通絡(luò)

處方：

車前子20克 龍膽草10克 ?黃芩15克 ?當(dāng)歸10克

澤瀉20克 ?梔子10克 ? ?甘草10克 ?柴胡2克

川木通20克 ?青皮10克 ?大黃10克 ?黃芪20克

漢防己10克

7劑,，水煎，每日一劑,，分兩次溫服,。

醫(yī)囑：同前。

醫(yī)師：楊××

七,、疾病名稱：眩暈

初診記錄

姓名：胡某 ?性別：女 年齡：62歲 ?科別：中醫(yī)科2017-8-23,，9:00

主訴：眩暈1周,。

現(xiàn)病史：患者1周前因同家人生氣后出現(xiàn)眩暈，耳鳴,，肢體麻木,，面紅目赤，食物旋轉(zhuǎn),，不能自持,。癥狀稍緩解后由家人陪同到鄉(xiāng)醫(yī)處測(cè)血壓bp180/110 mmhg，口服“硝苯地平緩釋片”后緩解,。

刻下癥：此次2日前再次眩暈,，頭痛且脹，失眠多夢(mèng),，腰膝酸軟,，行走困難，顏面潮紅,。

既往史：糖尿病史5年

望聞切診

形體壯實(shí),，精神差。舌紅苔黃,，脈弦細(xì)數(shù),。

輔助檢查：

bp160/100mmhg。頭顱ct示：平掃未見異常,。

辯證分析：患者平素性情急躁,，陰虛陽亢，此次發(fā)作因與家人生氣,，致使肝陽暴張,，氣血上逆，陰陽氣血不相順接,，此為肝腎陰虧于下,，肝陽暴亢于上所致。

診斷：

中醫(yī)診斷：眩暈

風(fēng)陽上擾

西醫(yī)診斷：高血壓病3級(jí)

極高危

治法：平肝潛陽,，滋養(yǎng)肝腎

處方：

天麻10克 鉤藤10克 ?石決明20克 鹽杜仲15克

懷牛膝20克 ?桑寄生20克 ?梔子12克 黃芩12克

益母草15克 茯神12克 ?夜交藤15克 珍珠母20克

3劑 水沖服 每日一劑,，早晚飯后半小時(shí)服

醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動(dòng),，戒怒戒躁,。

醫(yī)師：楊××

復(fù)診記錄

科別：中醫(yī)科 ?2017-8-27,9:00

主訴：病史同前,。

現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后,，眩暈好轉(zhuǎn)，睡眠已佳,，口苦口干,。

望聞切診

形體壯實(shí),，精神差。舌紅苔黃,，脈弦細(xì)數(shù),。

輔助檢查：同前。

辯證分析：上方服用有效,，癥狀好轉(zhuǎn),，惟口苦口干尚存，陰津已傷,，宜清熱生津藥物,。

同前。

治法：清熱化濕,，理氣通絡(luò)

處方：

車前子20克 龍膽草10克 ?黃芩15克 ?當(dāng)歸10克

澤瀉20克 ?梔子10克 ? ?甘草10克 ?柴胡2克

川木通20克 ?青皮10克 ?大黃10克 ?黃芪20克

漢防己10克 ?知母20克

7劑,，水煎，每日一劑,，分兩次溫服,。

醫(yī)囑：同前。

醫(yī)師：楊××

八,、疾病名稱：頭痛

初診記錄

姓名：田某 ?性別：女 年齡：52歲 ?科別：中醫(yī)科2017-8-23,，9:00

主訴：頭痛3日。

現(xiàn)病史：患者3日前因洗頭后外出未加防護(hù),，歸來后即出現(xiàn)頭痛,，痛勢(shì)急迫，連及項(xiàng)背,，得問痛減,，遇寒則劇。

后緩解,。

刻下癥：頭痛且脹,，惡風(fēng)畏寒，口不渴,。

既往史：糖尿病史5年

望聞切診

形體壯實(shí),，精神差。舌紅苔薄白,，脈浮緊,。

輔助檢查：

頭顱ct示：平掃未見異常。

辯證分析：患者此次明確著涼病史,，發(fā)病急驟,，得寒加劇，遇熱痛減，此為風(fēng)寒之邪上范陽位,，致使頭部諸陽經(jīng)脈經(jīng)氣不利,。

診斷：

中醫(yī)診斷：頭痛

風(fēng)寒襲擾，脈絡(luò)不暢

西醫(yī)診斷：叢集性頭痛

治法：疏風(fēng)散寒

處方：

川芎10克 羌活10克 ?細(xì)辛3克 白芷15克

甘草23克 荊芥10克 ?防風(fēng)12克 葛根30克

7劑 水沖服 每日一劑,，早晚飯后半小時(shí)服

醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動(dòng)，慎避風(fēng)寒,。

醫(yī)師：楊××

九,、疾病名稱：喘證

初診記錄

姓名：董某 ?性別：女 年齡：72歲 ?科別：中醫(yī)科2017-8-23,，9:00

主訴：氣喘10年，加重1周,。

現(xiàn)病史：患者10年前因感冒后出現(xiàn)氣喘，胸部脹悶,，與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診給予止咳化痰藥物（具體藥物不詳）治療，癥狀緩解,。后每到冬季寒冷之時(shí)易胸悶氣短,，痰多咳嗽,。2年前曾行胸部ct示：肺氣腫。

刻下癥：此次1周前感冒再次發(fā)作，喘咳氣逆,，難以平臥,，夜間尤著，痰多色白,，伴心悸，面目浮腫,，小便量少,。

既往史：糖尿病史5年

望聞切診

形體壯實(shí),，精神差，桶狀胸,。舌質(zhì)暗紅,，舌體胖大，苔白滑,，脈沉細(xì),。

輔助檢查：

胸部ct示：肺氣腫,。

辯證分析：患者平素氣短喘息,，勞則加重，面色恍白,，此次因外感風(fēng)寒,，外邪引動(dòng)內(nèi)邪,，外寒內(nèi)飲,，肺失宣降，上逆而咳喘,。

診斷：

中醫(yī)診斷：喘證

外寒內(nèi)飲,，水飲凌心

西醫(yī)診斷：肺氣腫

治法：解表散寒，瀉雍平喘

處方：

麻黃10克 細(xì)辛6克 ?姜半夏10克 炙甘草8克

五味子15克 ?桂枝10克 ?白芍12克 地龍8克

益母草15克 葶藶子20克 ?大棗8枚 杏仁6克

7劑 水沖服 每日一劑,，早晚飯后半小時(shí)服

醫(yī)囑：休息靜養(yǎng),，減少活動(dòng)，慎避風(fēng)寒,。

醫(yī)師：楊××

復(fù)診記錄

科別：中醫(yī)科 ?2017-8-27,9:00

主訴：病史同前,。

現(xiàn)病史：患者服上述中藥7劑后，咳喘好轉(zhuǎn),，睡眠已佳,，小便通利，大便質(zhì)稀,，乏力,。

望聞切診

形體壯實(shí),，精神差，桶狀胸,。舌質(zhì)暗紅,，舌體胖大，苔白滑,，脈沉細(xì)

輔助檢查：同前,。

辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn),，惟大便稀乏力因葶藶子逐水力強(qiáng),，麻黃發(fā)散太過，恐傷正氣,，今去之,，以茯苓代之。

同前,。

治法：解表散寒,，瀉雍平喘

處方：

炙麻黃8克 細(xì)辛6克 ?姜半夏10克 炙甘草8克

五味子15克 ?桂枝10克 ?白芍12克 地龍8克

益母草15克 茯苓20克 ?大棗8枚 杏仁6克

7劑 水沖服 每日一劑，,，早晚飯后半小時(shí)服

7劑,，水煎，每日一劑,，分兩次溫服,。

醫(yī)囑：同前。

醫(yī)師：楊××

十,、疾病名稱：項(xiàng)痹

初診記錄

姓名：李×× ?性別：男 ?年齡：40歲 ?科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00

主訴：頸項(xiàng)部活動(dòng)不利3年,，右手麻木4天,。

現(xiàn)病史：患者3年前因工作緊張、長期伏案工作致頸項(xiàng)部疼痛,，拘急不舒,，自服解熱鎮(zhèn)痛藥（具體用藥及劑量不詳）緩解，此后癥狀時(shí)輕時(shí)重,，伴肩背部脹痛不適,，每于勞累后加重。

刻下癥：此次患者于4天前,，因工作壓力過大,、電腦前工作時(shí)間過久，伴右手指端麻木,。無發(fā)冷發(fā)熱,，關(guān)節(jié)無紅腫,。大便偏干，小便正常,。

望聞切診

形體壯實(shí),，精神一般。舌暗紅苔薄白,，脈沉細(xì),。

輔助檢查：

頸椎x線示：頸椎生理曲度變直

辯證分析：既往有頸項(xiàng)部拘急不舒病史，此次因伏案工作時(shí)間過久加重,，太陽經(jīng)氣不利,，痰瘀阻絡(luò)，經(jīng)脈失養(yǎng),。

診斷：

中醫(yī)診斷：項(xiàng)痹

太陽經(jīng)氣不利,，痰瘀阻絡(luò)

西醫(yī)診斷：頸椎病

治法：舒經(jīng)活絡(luò)，活血化痰

處方：白芍30克 ?桂枝15克 ?秦艽10克 ?威靈仙12克

柴胡6克 ?白芥子10克 ?枳殼10克 雞血藤30克

膽南星8克 ?陳皮10克 ?茯苓15克 ?葛根30克

7劑,，水煎,，每日一劑，分兩次溫服,。

醫(yī)囑：建議頸椎核磁共振檢查,。忌辛辣刺激之品，禁酒,，禁止久坐,。

醫(yī)師：楊××

復(fù)診記錄

科別：中醫(yī)科 ?2017-8-27,9:00

主訴：病史同前。

現(xiàn)病史：患者服上述中藥7劑后,，自覺頸項(xiàng)部拘急不舒減輕,，右手仍有輕度麻木。二便正常,。

望聞切診

形體壯實(shí),，精神一般。舌暗紅苔薄白,，脈沉細(xì),。

輔助檢查：同前。

辯證分析：上方服用有效,，癥狀好轉(zhuǎn),。但手指麻木仍在，前方加重活血通絡(luò)藥物,。

診斷：

同前,。

治法：舒經(jīng)活絡(luò)，活血化痰。

處方：白芍30克 ?桂枝15克 ?秦艽10克 ?威靈仙12克

柴胡6克 ?白芥子10克 ?枳殼10克 雞血藤30克

膽南星8克 ?陳皮10克 ?茯苓15克 ?葛根30克

忍冬藤20克 ?桃仁8克

7劑,，水煎,，每日一劑，分兩次溫服,。

醫(yī)囑：同前,。

醫(yī)師：楊××

十一、疾病名稱：失眠

初診記錄

姓名：趙×× ?性別：女 年齡：42歲 ?科別：中醫(yī)科2017-8-23,，9:00

主訴：入睡困難3年,，加重4天。

現(xiàn)病史：患者3年前因工作不順心,、與同事鬧矛盾后當(dāng)晚出現(xiàn)輾轉(zhuǎn)反側(cè),，入睡困難，此后多日睡眠障礙,，后自服“地西泮”癥狀緩解,，此后每于憂思惱怒后便出現(xiàn)入睡難，甚者整夜不寐,，急躁心煩,。癥狀緩解時(shí)易醒多夢(mèng)，醒后難以入睡,。平素有痰,。

刻下癥：此次患者于4天前，因與家人爭吵,，躁擾不寧,，徹夜未寐，伴口干口苦,，頭昏腦脹,，情緒激動(dòng)，大便偏干,，小便稍黃,。

望聞切診

形體壯實(shí)，精神一般,。舌紅苔微黃，脈弦微數(shù),。

輔助檢查：

辯證分析：既往有失眠病史,，此次因惱怒加重，情志不遂,，肝郁化火,，擾動(dòng)心神。

診斷：

中醫(yī)診斷：失眠

肝郁化火，熱擾心神

西醫(yī)診斷：神經(jīng)官能癥

治法：清肝瀉火,，鎮(zhèn)心安神,。

處方：大黃6克 ?車前子15克 ?黃芩15克 ?生地15克

龍膽草12克 ?當(dāng)歸10克 ?澤瀉15克 ?梔子10克

甘草6克 ?柴胡12克 ?川木通15克 ?珍珠母20克

刺蒺藜20克 丹參20克

7劑，水煎,，每日一劑,，分兩次溫服。

醫(yī)囑：忌辛辣刺激之品,，忌惱怒情緒激動(dòng),。

醫(yī)師：楊××

復(fù)診記錄

科別：中醫(yī)科 ?2017-8-27,9:00

主訴：病史同前。

現(xiàn)病史：患者服上述中藥7劑后,，自覺睡眠較前改善,，已能安眠4—5小時(shí)，但易醒,，醒后難以再次入睡,，情緒已轉(zhuǎn)樂觀開朗，大便已正常,。

望聞切診

形體壯實(shí),，精神一般。舌紅苔白,，脈弦微數(shù),。

輔助檢查：同前。

辯證分析：上方服用有效,，癥狀好轉(zhuǎn),。但易醒難以再次入睡，前方加重安神交通心神藥物,，去掉通便的大黃,。

診斷：

同前。

治法：清肝瀉火,，鎮(zhèn)心安神,。

處方： 車前子15克 ?黃芩15克 ?生地15克 龍膽草12克

當(dāng)歸10克 ?澤瀉15克 ?梔子10克 ?甘草6克

柴胡12克 ?川木通15克 ?珍珠母20克 ?刺蒺藜20克

丹參20克 ?遠(yuǎn)志12克 ?蓮子心10克

7劑，水煎,，每日一劑,，分兩次溫服。

醫(yī)囑：同前,。

醫(yī)師：楊××

十二,、疾病名稱：腰痛

初診記錄

姓名：陳×× ?性別：男 ?年齡：35歲 ?科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00

主訴：腰部酸痛疼痛5年,，加重1天,。

現(xiàn)病史：患者5年前因長期彎腰工作致腰骶部疼痛，經(jīng)服中藥后病情緩解，以后經(jīng)常反復(fù)發(fā)作,，遇寒冷加重,。2015年8月在某醫(yī)院做腰椎ct檢查，示“腰3,、4椎間盤膨出”,、“腰4、5腰5骶1椎間盤突出”,。

刻下癥：此次患者于1天前,，因彎腰搬動(dòng)沙發(fā)時(shí)不慎扭傷，再次復(fù)發(fā),，自服“止痛藥”無效?，F(xiàn)患者左側(cè)腰部疼痛，不能轉(zhuǎn)側(cè),，咳嗽噴嚏時(shí)尤著,。納可，寐安,，二便正常,。

望聞切診

形體壯實(shí)，精神一般,。舌暗紅苔白膩,，脈弦。左腰4,、5處觸痛,。

輔助檢查：

腰椎x線示：腰椎唇樣變。

辯證分析：既往有腰痛病史,，此次因彎腰勞作,，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛,。

診斷：

中醫(yī)診斷：腰痛

寒凝經(jīng)脈,，瘀血阻滯

西醫(yī)診斷：急性腰扭傷

治法：溫經(jīng)散寒，活血止痛,。

處方：白芍30克 ?炙甘草6克 ?伸筋草10克 ?川芎12克

乳香10克 ?沒藥10克 ?熟地20克 ?獨(dú)活12克

桂枝20克 ?杜仲10克 ?牛膝20克

3劑,，水煎，每日一劑,，分兩次溫服,。

醫(yī)囑：建議臥床靜養(yǎng)。進(jìn)軟食,，忌辛辣刺激之物。

醫(yī)師：楊××

復(fù)診記錄

科別：中醫(yī)科 ?2017-8-27,9:00

主訴：病史同前。

現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后,，自覺腰部疼痛減輕,，不敢活動(dòng)。二便正常,。

望聞切診

形體壯實(shí),，精神一般。舌暗紅苔薄白,，脈弦,。腰部觸痛不明顯。

輔助檢查：同前,。

辯證分析：上方服用有效,，癥狀好轉(zhuǎn)。前方加活血通絡(luò)土鱉蟲,，以增強(qiáng)通絡(luò)之效,。

診斷：

同前。

治法：溫經(jīng)散寒,，活血止痛,。

處方：白芍30克 ?炙甘草6克 ?伸筋草10克 ?川芎12克

乳香10克 ?沒藥10克 ?熟地20克 ?獨(dú)活12克

桂枝20克 ?杜仲10克 ?牛膝20克 ?土鱉蟲20克

7劑，水煎,，每日一劑,，分兩次溫服。

醫(yī)囑：同前,。

醫(yī)師：楊××

十三,、疾病名稱：泄瀉

初診記錄

姓名：陳×× ?性別：男 ?年齡：35歲 ?科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00

主訴：大便稀塘2年,。

現(xiàn)病史：患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)大便稀塘,，清晨腹痛即如廁，便排后腹痛即刻緩解,，常因進(jìn)食油膩生冷食物而加重,。癥狀時(shí)輕時(shí)重。2016年8月在某醫(yī)院做纖維結(jié)腸鏡示：潰瘍性結(jié)腸炎,。

刻下癥：大便次多,，一日2～3次，腸鳴即瀉,，瀉后痛減,，，納可,，寐安,。

形體壯實(shí),，精神一般。舌暗紅苔白膩,，脈弦,。左下腹輕壓痛。

輔助檢查：

大便常規(guī)未見異常,。

辯證分析：既往有大便稀塘病史,，此次因腹痛腸鳴，瀉后痛減,，不敢進(jìn)食油膩生冷,，為脾陽虛衰，肝脾不和,，失于溫運(yùn)所致,。

診斷：

中醫(yī)診斷：泄瀉

肝脾不和，脾陽虛衰

西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎

治法：抑肝扶脾,，溫脾益氣,。

處方：黨參20克 ?茯苓20克 ?炒白術(shù)20克 ?炙甘草6克

干姜15克 ?陳皮15克 ?防風(fēng)10克 ?白芍20克

訶子8克

3劑，水煎,，每日一劑,，分兩次溫服。

醫(yī)囑：建議臥床靜養(yǎng),。進(jìn)軟食,，忌辛辣刺激之物。

醫(yī)師：楊××

復(fù)診記錄

科別：中醫(yī)科 ?2017-8-27,9:00

主訴：病史同前,。

現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后,，自覺腹部疼痛減輕，便次減少,，1～2次/日,。

望聞切診

形體壯實(shí)，精神一般,。舌暗紅苔薄白,，脈弦。左側(cè)腹部輕壓痛觸痛,。

輔助檢查：同前,。

辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn),。前方加行氣止痛藥物,，以增強(qiáng)行氣疏肝之效。

診斷：

同前,。

治法：抑肝扶脾,，溫脾益氣,。

處方：黨參20克 ?茯苓20克 ?炒白術(shù)20克 ?炙甘草6克

干姜15克 ?陳皮15克 ?防風(fēng)10克 ?白芍20克

訶子8克 ? 枳殼8克 ? 元胡8克

7劑，水煎,，每日一劑,，分兩次溫服。

醫(yī)囑：同前,。

醫(yī)師：楊××

十四、疾病名稱：痹病

初診記錄

姓名：田×× ?性別：女 ?年齡：35歲 ?科別：中醫(yī)科2017-8-23,，9:00

主訴：雙手冷痛1年,，加重5天。

現(xiàn)病史：患者1年前因長期工作環(huán)境潮濕寒冷出現(xiàn)雙手冷痛,，伴麻木,，遇冷加重，得溫痛減,，雙手指間關(guān)節(jié)僵硬，已晨起為著,，活動(dòng)后稍有緩解,，自服解熱鎮(zhèn)痛藥物覺有緩解。此后未引起足夠重視,。

刻下癥：此次患者于5天前,，因勞動(dòng)時(shí)汗出，復(fù)浸冷水中,，雙手指間關(guān)節(jié)腫脹疼痛,，活動(dòng)受限,，喜溫喜按,。大便正常,，小便清長。

望聞切診

形體羸弱,，精神一般,。舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì),。雙手掌觸痛,。

輔助檢查：

血沉 56mm/h ?類風(fēng)濕因子（+）

辯證分析：既往雙手冷痛及著涼病史，此次因汗出入水,，復(fù)感寒濕所致,，內(nèi)外相引，寒凝經(jīng)脈,，不通則痛,。

診斷：

中醫(yī)診斷：痹病

寒凝經(jīng)脈

西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

治法：溫經(jīng)散寒，活血止痛

處方：川烏10克（先煎） ?麻黃10克 ?黃芪30克 ?白芍30克

炙甘草10克 ?雞血藤10克 ?羌活10克 元胡12克

土鱉蟲12克 ?川椒10克 ?豨薟草10克

3劑,，水煎,，每日一劑，分兩次溫服,。

醫(yī)囑：建議行雙手x線檢查,，注意保暖。

醫(yī)師：楊××

復(fù)診記錄

科別：中醫(yī)科 ?2017-8-27,9:00

主訴：病史同前,。

現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后,，自覺雙手冷痛減輕。二便正常,。

望聞切診

形體羸弱,，精神一般。舌淡紅苔薄白,，脈沉細(xì),。。

輔助檢查：同前,。

辯證分析：上方服用有效,，癥狀好轉(zhuǎn)。但雙手冷痛仍在,，前方基礎(chǔ)上加乳香,、沒藥，以加重活血止痛效果,。

診斷：

同前,。

治法：溫經(jīng)散寒，活血止痛

處方：川烏10克（先煎） ?麻黃10克 ?黃芪30克 ?白芍30克

炙甘草10克 ?雞血藤10克 ?羌活10克 元胡12克

土鱉蟲12克 ?川椒10克 ?豨薟草10克 ?乳香8克

沒藥8克

7劑,，水煎,，每日一劑，分兩次溫服,。

醫(yī)囑：同前,。

醫(yī)師：楊××

婦科中醫(yī)門診病歷篇十

被申請(qǐng)人：_縣中醫(yī)院。住址：_縣康復(fù)中路

被申請(qǐng)人：_市第一人民醫(yī)院,。住址：_市沱中路31號(hào),。

申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求省醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作再次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,。

申請(qǐng)理由：

申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人醫(yī)療糾紛一案，經(jīng)_市醫(yī)學(xué)會(huì)于_年9月14日作出_醫(yī)鑒[_]05號(hào)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》,，結(jié)論為本病例屬三級(jí)甲等醫(yī)療事故,，_市第一人民醫(yī)院負(fù)輕微責(zé)任。申請(qǐng)人不服_市醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定結(jié)論,，理由如下：

鑒定書的“分析意見”成因不清,，自相矛盾，鑒定結(jié)論不能令人信服,。本醫(yī)療事故應(yīng)由_市第一人民醫(yī)院和_縣中醫(yī)院對(duì)該醫(yī)療事故承擔(dān)連帶完全責(zé)任,。

一：申請(qǐng)人對(duì)鑒定書“分析意見”的第一項(xiàng)“_縣中醫(yī)院于_年3月對(duì)病員黃_患急性腸梗阻的診療過程，由于_縣中醫(yī)院不能提供當(dāng)時(shí)的完整的病歷資料,，無法進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定”有異議，而是_縣中醫(yī)院根本沒有提供黃_第一次住院腸梗阻造瘺手術(shù)的病歷資料,，造成不能對(duì)_年3月黃_患急性腸梗阻住院,，_縣中醫(yī)院違反醫(yī)療常規(guī)對(duì)黃_做造瘺手術(shù)進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定。_市醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定書中的爭議要點(diǎn)：“患方_縣中醫(yī)院第1次手術(shù)處置不當(dāng)行造瘺術(shù)”錯(cuò)誤,，黃_一直主張的是_縣中醫(yī)院違反醫(yī)療常規(guī)對(duì)其做造瘺手術(shù)是醫(yī)療事故,。

_年3月黃_患急性腸梗阻住院，_縣中醫(yī)就應(yīng)該要黃_禁食和禁服藥物,，應(yīng)該為黃_進(jìn)行胃腸減壓和肛管排氣,，_縣中醫(yī)院沒采取上述措施，在不該做造瘺術(shù)的情況下為黃_做造瘺術(shù),，也沒對(duì)黃_做病理檢查,。相反_縣中醫(yī)院是讓黃_口服嗎丁啉和幾大瓶甘露醇，氯化鈉,，造成黃_病情加重,，違反醫(yī)療常規(guī)對(duì)黃_做造瘺手術(shù)。

二：申請(qǐng)人對(duì)鑒定書“分析意見”的第二項(xiàng)前半部分“_年9月黃_第二次手術(shù),，由于_市第一人民醫(yī)院快速石臘切片的病理報(bào)告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”,，直接影響了手術(shù)醫(yī)生對(duì)病人的預(yù)后判斷，從而放棄了糞瘺閉合的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)”,，沒有異議,。但是對(duì)后半部“_縣中醫(yī)院出院醫(yī)囑“門診隨訪”，而患者沒提供門診隨訪記錄,，與疾病的延誤也存在因果關(guān)系,。由于十年前醫(yī)療技術(shù)限制及快速冰凍切片檢查的局限性。而_市第一人民醫(yī)院快速石臘切片診斷結(jié)果與病人黃_的損害后果有一定的因果關(guān)系,，應(yīng)負(fù)輕微責(zé)任”,，有異議,，現(xiàn)從以下幾方面論證。

1：_市醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)定了“_市第一人民醫(yī)院快速石臘切片的病理報(bào)告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”,，直接影響了手術(shù)醫(yī)生對(duì)病人的預(yù)后判斷,，從而放異了糞瘺閉合的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)”，就應(yīng)得出與病人黃_的損害后果有直接的因果關(guān)系,，應(yīng)負(fù)完全責(zé)任的結(jié)論,，怎么能說成有一定的因果關(guān)系，應(yīng)負(fù)輕微責(zé)任呢?可謂_市醫(yī)學(xué)會(huì)成因不清,，自相矛盾,，偏袒醫(yī)院。

2：申請(qǐng)人黃_認(rèn)為“十年前醫(yī)療技術(shù)限制及快速冰凍切片檢查的局限性”,，不是本病例醫(yī)療事故的原因,，不能作為醫(yī)方將黃_誤診為低分化腺癌的其它因素，除非醫(yī)方能證明_年黃_的快速冰凍切片的病理分析在當(dāng)時(shí)的技術(shù)能力下,，就只能診斷為低分化腺癌,，否則_市第一人民醫(yī)院“低分化腺癌” 的誤診就是本病例醫(yī)療事故的唯一原因。

就如_市第一人民醫(yī)院在第一次鑒定會(huì)上引用《手術(shù)中病理診斷圖鑒》總論“…..冰凍切片準(zhǔn)確率多報(bào)告為94%一97%”來說明其沒有責(zé)任一樣,，申請(qǐng)人認(rèn)為《手術(shù)中病理診斷圖鑒》是學(xué)者編書的觀點(diǎn),，它不是國家權(quán)威部門xxx的文件，所以不具有公信力,。退一步說就算《手術(shù)中病理診斷圖鑒》的這種說法有一定的合理性,，但做為患者黃_是不懂醫(yī)學(xué)的，黃_不知道也不應(yīng)當(dāng)知道,，黃_看到的是病理診斷報(bào)告上清晰的五個(gè)字“低分化腺癌”,，那么作為醫(yī)院，當(dāng)時(shí)院方就應(yīng)該在病理診斷報(bào)告上注明其低分化腺癌準(zhǔn)確率為94%一97%,，以及快速冰凍切片檢查有局限性,，并建議復(fù)查和做其它檢查(比如做腫瘤系列檢查、ct鋪助檢查及建議到上級(jí)醫(yī)院檢查)以確診,，_縣中醫(yī)院同樣沒有建議黃_復(fù)查和做其它檢查以確診,，而僅僅根據(jù)_市第一人民醫(yī)院錯(cuò)誤的病理診斷報(bào)告，也就認(rèn)定黃_是低分化腺癌,，終止了黃_的腸道貫通手術(shù)(見_縣中醫(yī)院黃_腸道貫通術(shù)的病歷),，所以這不是醫(yī)方能減輕責(zé)任的理由，其責(zé)任主體是_市第一人民醫(yī)院和_縣中醫(yī)院,，兩家醫(yī)院對(duì)該醫(yī)療事故應(yīng)承擔(dān)連帶完全責(zé)任,。

3：_市醫(yī)學(xué)會(huì)以“_縣中醫(yī)院出院醫(yī)囑“門診隨訪”，而患者沒提供門診隨訪記錄，與疾病的延誤也存在因果關(guān)系”就更為荒謬可笑,。

首先：_縣中醫(yī)院出院醫(yī)囑“門診隨訪”,，這是放在申請(qǐng)人黃_病歷中的，而病歷在醫(yī)院保存,，申請(qǐng)人黃_根本就不知道醫(yī)生醫(yī)囑上有“門診隨訪”,。在_縣中醫(yī)院認(rèn)為黃_是低分化腺癌而放棄了對(duì)其做腸道貫通手術(shù)時(shí)，申請(qǐng)人黃_也只有相信醫(yī)院,，認(rèn)為自已是低分化腺癌,，出院后就一直在家等死，故_市醫(yī)學(xué)會(huì)不能歸結(jié)于黃_沒提供門診隨訪記錄,，與疾病的延誤存在因果關(guān)系,。

其次：申請(qǐng)人黃_門診隨訪不隨訪與本病例的醫(yī)療事故沒有因果關(guān)系，更談不上與疾病的延誤存在因果關(guān)系,。如果說醫(yī)方在黃_出院時(shí)明確告訴：“黃_疑似低分化腺癌,，門診隨訪，定期復(fù)查或到上級(jí)醫(yī)院檢查”,，而黃_又沒門診隨訪,，定期復(fù)查或到上級(jí)醫(yī)院檢查，黃_的主要責(zé)任無可厚非,，遺憾的是_市第一人民醫(yī)院病理診斷報(bào)告上清晰的五個(gè)字是低分化腺癌，_縣中醫(yī)院黃_腸道貫通術(shù)的病歷也確診黃_為低分化腺癌,，黃_出院后就算門診隨訪也改變不了_市第一人民醫(yī)院將黃_的冰凍切片病理分析報(bào)告為低分化腺癌的事實(shí),。門診隨訪是要出費(fèi)的，只有傻子和有錢人才會(huì)在明知自已是惡性癌癥后仍然向醫(yī)院丟錢,，對(duì)于廣大群眾和農(nóng)村人,，沒有人會(huì)在知道自已是惡性癌癥的情況下還向醫(yī)院丟錢，黃_可是個(gè)沒有經(jīng)濟(jì)能力的農(nóng)村婦女,，在醫(yī)方明確告之自已是低分化腺癌后就只有在家等死,，怎么會(huì)還去醫(yī)院門診隨訪向醫(yī)院丟錢。

縱觀全國各級(jí)醫(yī)院在病人出院時(shí)都有門診隨訪的醫(yī)囑,，就如餐廳吃飯的客人走時(shí),，服務(wù)員都會(huì)有“歡迎下次光臨”的禮節(jié)性的口頭禪以招攬顧客回頭消費(fèi)，如果醫(yī)院都用了這句簡單的“門診隨訪”招攬顧客回頭消費(fèi)的口頭禪就能免責(zé),，那么醫(yī)院就不會(huì)發(fā)生醫(yī)療事故,，就是醫(yī)方因過錯(cuò)把人醫(yī)死了也可以叫死者門診隨訪，死者不來門診隨訪就是死者自已責(zé)任,。

其三：_縣中醫(yī)院出院醫(yī)囑上的“門診隨訪”,，概念不清，無具體醫(yī)囑內(nèi)容，門診隨訪什么是不清楚的,，黃_看到的是_市第一人民醫(yī)院病理診斷報(bào)告和_縣中醫(yī)院醫(yī)囑上 “低分化腺癌”的診斷結(jié)果,，她就只能理解為：“門診隨訪”就是拿錢去做放化療，黃_果真去“門診隨訪”做了放化療,，那么給黃_帶來的是什么樣的后果,，在此我就不多說，從這一層講,，黃_沒“門診隨訪” 既避免了對(duì)自身造成更大的損害,，同時(shí)也避免了醫(yī)院因此造成的更大損害后果，可_市醫(yī)學(xué)會(huì)卻認(rèn)為是黃_沒“門診隨訪”就是她的過錯(cuò),，實(shí)乃荒謬,。

其四：病人在醫(yī)院住院治療是一種醫(yī)療合同，該合同始于病人住進(jìn)醫(yī)院時(shí),，終于病人出院止,，合同履行完后該合同對(duì)任何一方的行為都沒有約束力，也就是說本病例當(dāng)合同履行完后,，黃_出院,，醫(yī)方的醫(yī)療事故就已形成，它不以任何事情發(fā)生而改變,，談不上黃_門診隨不隨訪的問題,。

當(dāng)黃_得知她是低分化腺癌時(shí)就如一個(gè)被人民法院判處死刑立即執(zhí)行的死囚，在等待隨時(shí)執(zhí)行死刑,。黃_忍受著死亡的恐懼和威脅,，終日以淚洗面，生活在恐懼和焦慮當(dāng)中,，惶惶不可終日,，其精神上受到的打擊是難以想像的。一個(gè)被誤診為惡性癌癥的30歲的農(nóng)村婦女,，她以超人的毅力,，十年來提著屎袋，聞著惡臭,，不能感受正常人排便的暢快,，忍受了十年死亡的恐懼和威脅，不能過一個(gè)正常人應(yīng)有的充滿希望和快樂的生活,，十年,，人生有多少個(gè)十年，又有多少個(gè)青春十年,，醫(yī)方的誤診,，阻止了對(duì)黃_腸道貫通手術(shù),，黃_喪失了最佳腸貫通時(shí)期，造成黃_現(xiàn)在要做腸道貫通手術(shù)幾乎不可能(見黃__年在_二院做腸道貫通手術(shù)的病歷),，可是_醫(yī)學(xué)會(huì)卻做出荒.唐的結(jié)論“醫(yī)方負(fù)輕微責(zé)任”,。

綜上所述：_市醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)定“_年9月黃_第二次手術(shù)，由于_市第一人民醫(yī)院快速石臘切片的病理報(bào)告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”,，直接影響了手術(shù)醫(yī)生對(duì)病人的預(yù)后判斷,，從而放棄了糞瘺閉合的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)”這足以說明本病例完全是醫(yī)方的誤診醫(yī)療過失行為造成，而_市醫(yī)學(xué)會(huì)卻以“_縣中醫(yī)院出院醫(yī)囑“門診隨訪”,，而患者沒提供門診隨訪記錄,，與疾病的延誤也存在因果關(guān)系。由于十年前醫(yī)療技術(shù)限制及快速冰凍切片檢查的局限性,。得出_市第一人民醫(yī)院快速石臘切片診斷結(jié)果與病人黃_的損害后果有一定的因果關(guān)系,，應(yīng)負(fù)輕微責(zé)任”，的自相矛盾的荒謬結(jié)論沒有科學(xué)依據(jù),，總之這些都不是該醫(yī)療事故的其他因素,，本醫(yī)療事故的直接唯一原因就是：_市第一人民醫(yī)院錯(cuò)誤的病理診斷報(bào)告“低分化腺癌”是病人黃_的損害后果的直接原因,。_縣中醫(yī)院沒有建議黃_復(fù)查和做其它檢查以確診,，而僅僅根據(jù)_市第一人民醫(yī)院錯(cuò)誤的病理診斷報(bào)告,，也就認(rèn)定黃_是低分化腺癌,，終止了黃_的腸道貫通手術(shù)也是病人黃_的損害后果的直接原因,，懇請(qǐng)省醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛再次作出公正的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,。

四川省醫(yī)學(xué)會(huì) 申請(qǐng)人：黃_

_年十月二十日

婦科中醫(yī)門診病歷篇十一

--中醫(yī)內(nèi)科診所,，又稱為昱仁堂,，一年來,，診所在上級(jí)主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真做到依法執(zhí)業(yè),，為群眾提供優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù),。認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹“--”精神,，高舉“理論旗幟”,，堅(jiān)持以“--”重要思想為指導(dǎo)，緊緊圍繞為人民服務(wù)的精神,，扎實(shí)做好診所的各項(xiàng)工作,，積極參加xxx門的各種崗位培訓(xùn)，努力發(fā)揚(yáng)中醫(yī)的特長,，為地區(qū)的衛(wèi)生事業(yè)作出了貢獻(xiàn),，現(xiàn)將診所年度工作總結(jié)如下：

一、我診所《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)科目是中醫(yī)內(nèi)科,，在開展診療活動(dòng)中,，能夠嚴(yán)格按照核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè),，沒有超范圍行醫(yī),，沒有違法開展靜脈用藥,。

二、診所現(xiàn)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師2人，已經(jīng)辦理執(zhí)業(yè)注冊(cè)手續(xù)，取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)證書,。

三、診所各項(xiàng)管理規(guī)章制度完善,，并按照要求上墻公布,。制定有醫(yī)師和護(hù)士崗位職責(zé)，制定有診療,、護(hù)理技術(shù)規(guī)范,。

四、熱情周到為病人服務(wù),，關(guān)心病人疾苦,，耐心細(xì)致詢問病情，認(rèn)真進(jìn)行檢查,、診斷和治療,。全年診療患者沒有發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療事故。

五,、能夠按照規(guī)定使用醫(yī)療文書,，配備有門診日志、處方,、門診病歷,、轉(zhuǎn)診登記本、對(duì)就診病人進(jìn)行登記,，書寫門診病歷,，用藥開具有處方。

六,、加強(qiáng)自身藥品采購和保管工作,，使用的藥品全部從具有藥品經(jīng)營資質(zhì)的企業(yè)購進(jìn)，購進(jìn)藥品有票據(jù),。不向非法企業(yè)和個(gè)人購買藥品,，不使用假冒偽劣藥品和過期、變質(zhì)藥品,，確保臨床醫(yī)療用藥安全,。

七能夠按照上級(jí)要求開展衛(wèi)生知識(shí)宣教活動(dòng)，結(jié)合日常診療工作,，向患者宣傳衛(wèi)生防病知識(shí);上級(jí)下發(fā)的衛(wèi)生知識(shí)宣傳資料,，能夠張貼在診所進(jìn)行宣傳。積極參與社區(qū)組織的愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng),，平時(shí)做到經(jīng)常打掃診所內(nèi)外環(huán)境衛(wèi)生,，保持診所環(huán)境整潔。

婦科中醫(yī)門診病歷篇十二

新的一年,，門診部將在院領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)下工作,，結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量安全管理年活動(dòng),，深入開展各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)。

一,、推崇“病人至上,、微笑服務(wù)”的服務(wù)理念

門診是醫(yī)院的前沿陣地，精神風(fēng)貌和業(yè)務(wù)水平最能代表醫(yī)院形象,，時(shí)刻樹立“全心全意為人民健康服務(wù)的思想”,，把各項(xiàng)工作做好做細(xì)，強(qiáng)化“外樹形象,、內(nèi)強(qiáng)本質(zhì)”的觀念,。

二、門診日志和處方合格率達(dá)100%

新的一年里,，嚴(yán)格管理,，按處方管理規(guī)定，合格率達(dá)100%,，門診日志達(dá)100%,。

三、傳染病漏報(bào)率零誤差

嚴(yán)格傳染病報(bào)告制度,，各項(xiàng)漏報(bào)率為零,。

四、努力完善中醫(yī)特色科室

大力推行中醫(yī)藥農(nóng)村十項(xiàng)適宜技術(shù),，服務(wù)患者,，減輕患者負(fù)擔(dān)，突出中醫(yī)藥的“簡,、便,、廉”的特點(diǎn)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在基層的作用,。

五,、積極配合公衛(wèi)工作

公衛(wèi)工作是群眾性工作，教育大家要整體觀念強(qiáng),，秉大公衛(wèi)工作,，人人參加，把整體醫(yī)療水平上一個(gè)臺(tái)階,。

六,、狠抓醫(yī)療安全，爭取業(yè)務(wù)收入上臺(tái)階

在狠抓醫(yī)療安全的同時(shí),，挖掘各自潛力,，盡努力，讓門診部收入上一個(gè)新臺(tái)階。

七,、樹立勤儉節(jié)約思想

教育職工,，節(jié)約一度電,、一滴水,，杜絕長明燈,，長流水,，公共財(cái)物愛護(hù)完好，損壞賠償,。

婦科中醫(yī)門診病歷篇十三

姓名：xxx

性別：女

年齡：27歲

出生日期：1983年7月1日

居住地：北京

電話：139xxxxxxxx(手機(jī))

e-mail：xxx@xxx,、com

最近工作[1年]

公司：北京xx醫(yī)院

行業(yè)：醫(yī)療/護(hù)理/保健/衛(wèi)生

職位：中醫(yī)科醫(yī)生

學(xué)歷：碩士

專業(yè)：臨床醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)技術(shù)

學(xué)校：上海中醫(yī)藥大學(xué)

自我評(píng)價(jià)

開朗,、熱情,、有團(tuán)隊(duì)精神

求職意向

到崗時(shí)間：三個(gè)月后

工作性質(zhì)：全職

希望行業(yè)：醫(yī)療/護(hù)理/保健/衛(wèi)生，學(xué)術(shù)/科研,，政府,，教育/培訓(xùn),，美容/保健

目標(biāo)地點(diǎn)：上海

期望月薪：6000-7999/月

目標(biāo)職能：中醫(yī)科醫(yī)生，針灸,、推拿,，醫(yī)院管理人員,，職業(yè)技術(shù)教師,，專業(yè)顧問

工作經(jīng)驗(yàn)

xx/6--xx/6：上海xx醫(yī)院(500人以上)[1年]

所屬行業(yè)：醫(yī)療/護(hù)理/保健/衛(wèi)生

中醫(yī)門診中醫(yī)科醫(yī)生

1、參與xx醫(yī)院針灸門診夏季進(jìn)行的“冬病夏治”，穴位敷貼治咳嗽,、哮喘的治療實(shí)踐和臨床病例觀察,。

2、參與xx醫(yī)院針灸門診冬季進(jìn)行的“保健灸”療法,，對(duì)脾腎虛寒,、手足寒冷等癥狀治療實(shí)踐并進(jìn)行臨床病例觀察。

3,、參與xx醫(yī)院針灸門診進(jìn)行的“針灸治療面癱”的病例收集和臨床療效觀察,。

4、作為技術(shù)指導(dǎo)參與xx醫(yī)院肝病病房進(jìn)行的“腕踝針對(duì)減輕tace術(shù)后反應(yīng)”的臨床療效觀察,。

教育經(jīng)歷

xx/9--xx/6上海中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)技術(shù)碩士

xx/12醫(yī)師資格證書

語言能力

英語(熟練)聽說(熟練),，讀寫(熟練)

英語等級(jí)：英語六級(jí)

婦科中醫(yī)門診病歷篇十四

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

您好！我是xx,。從xx年xx月進(jìn)入中醫(yī)醫(yī)院工作至今已有四年,，目前在中醫(yī)醫(yī)院南關(guān)分部門診藥房工作。

本人xx年xx月畢業(yè)于甘肅省中醫(yī)學(xué)校中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)（中醫(yī)專業(yè)化方向）,。畢業(yè)后聘到蘭州德生堂藥店從事營業(yè)員,，并于xx年xx月取得了《成都中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)大專畢業(yè)證》。

xx年xx月我進(jìn)入xx縣中醫(yī)醫(yī)院東門分部,，相繼在門診藥房,、住院部藥房、煎藥室,、門診藥房從事處方調(diào)配,，發(fā)藥工作。于xx年xx月調(diào)入南關(guān)分部門診藥房工作至今,，并于xx年底取得了《中醫(yī)職業(yè)助理醫(yī)師資格證》,。xx年xx月我參加并通過了醫(yī)院同工同酬考試。

在加入xx縣中醫(yī)醫(yī)院這四年的工作中,，本人尊敬領(lǐng)導(dǎo),，團(tuán)結(jié)同事。工作中吃苦耐勞,，愛崗敬業(yè),，熱情對(duì)待病人,，從未和病人發(fā)生口角；思想上力求上進(jìn),，遵守各項(xiàng)規(guī)章制度,，積極踐行群眾路線。

因本人是中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè),，希望能夠在臨床工作實(shí)踐中,，學(xué)習(xí)和提升專業(yè)知識(shí)技能，提高自己并更好地為患者服務(wù)?，F(xiàn)申請(qǐng)調(diào)入中醫(yī)醫(yī)院臨床內(nèi)科工作,，望院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)為盼！

此致,！

敬禮,！

申請(qǐng)人：

xx年xx月xx日

婦科中醫(yī)門診病歷篇十五

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

您好！我是xxx,。從20xx年3月進(jìn)入中醫(yī)醫(yī)院工作至今已有四年,，目前在中醫(yī)醫(yī)院南關(guān)分部門診藥房工作。

本人20xx年7月畢業(yè)于甘肅省中醫(yī)學(xué)校中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)（中醫(yī)專業(yè)化方向）畢業(yè)后聘到蘭州德生堂藥店從事營業(yè)員,，并于20xx年1月取得了《成都中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)大專畢業(yè)證》,。

20xx年3月我進(jìn)入xx縣中醫(yī)醫(yī)院東門分部，相繼在門診藥房,、住院部藥房、煎藥室,、門診藥房從事處方調(diào)配,，發(fā)藥工作。于20xx年10月調(diào)入南關(guān)分部門診藥房工作至今,，并于20xx年底取得了《中醫(yī)職業(yè)助理醫(yī)師資格證》,。20xx年4月我參加并通過了醫(yī)院同工同酬考試。

在加入xx縣中醫(yī)醫(yī)院這四年的工作當(dāng)中,，本人尊敬領(lǐng)導(dǎo),，團(tuán)結(jié)同事。工作當(dāng)中吃苦耐勞,，愛崗敬業(yè),，熱情對(duì)待病人，從未和病人發(fā)生口角,；思想上力求上進(jìn),，遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，積極踐行群眾路線,。

因本人是中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè),，希望能夠在臨床工作實(shí)踐中,，學(xué)習(xí)和提升專業(yè)知識(shí)技能，提高自己并更好地為患者服務(wù)?，F(xiàn)申請(qǐng)調(diào)入中醫(yī)醫(yī)院臨床內(nèi)科工作,，望院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)為盼！

申請(qǐng)人：xxx

20xx年4月29日 星期二

婦科中醫(yī)門診病歷篇十六

姓名：

xxx

居住地：

電話：

139********（手機(jī)）

e-mail：

xxxxxxxxxx

最近工作[1年]

公司：北京xx醫(yī)院

行業(yè)：醫(yī)療/護(hù)理/保健/衛(wèi)生

職位：中醫(yī)科醫(yī)生

學(xué)歷：碩士

專業(yè)：臨床醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)技術(shù)

學(xué)校：上海中醫(yī)藥大學(xué)

開朗,、熱情,、有團(tuán)隊(duì)精神

到崗時(shí)間：三個(gè)月后

工作性質(zhì)：全職

希望行業(yè)：醫(yī)療/護(hù)理/保健/衛(wèi)生醫(yī)|學(xué)術(shù)/科研，政府,，教育/培訓(xùn),，美容/保健

目標(biāo)地點(diǎn)：上海

期望月薪：6000-7999/月

目標(biāo)職能：中醫(yī)科醫(yī)生，針灸,、推拿,，醫(yī)院管理人員，職業(yè)技術(shù)教師,，專業(yè)顧問

20xx/6——20xx/6：上海xx醫(yī)院（500人以上）[1年]

所屬行業(yè)：醫(yī)療/護(hù)理/保健/衛(wèi)生

中醫(yī)門診中醫(yī)科醫(yī)生

1,、參與xx醫(yī)院針灸門診夏季進(jìn)行的“冬病夏治”，穴位敷貼治咳嗽,、哮喘的治療實(shí)踐和臨床病例觀察,。

2、參與xx醫(yī)院針灸門診冬季進(jìn)行的“保健灸”療法,，對(duì)脾腎虛寒,、手足寒冷等癥狀治療實(shí)踐并進(jìn)行臨床病例觀察。

3,、參與xx醫(yī)院針灸門診進(jìn)行的.“針灸治療面癱”的病例收集和臨床療效觀察,。

4、作為技術(shù)指導(dǎo)參與xx醫(yī)院肝病病房進(jìn)行的“腕踝針對(duì)減輕tace術(shù)后反應(yīng)”的臨床療效觀察,。

20xx/9——20xx/6上海中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)技術(shù)碩士

證書2008/12醫(yī)師資格證書

英語（熟練）聽說（熟練）,，讀寫（熟練）

婦科中醫(yī)門診病歷篇十七

中醫(yī)是我國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，是醫(yī)學(xué)先輩們留給后人的寶貴財(cái)富,。自古以來中醫(yī)療法在我國就有著廣泛的群眾基礎(chǔ),。目前仍有相當(dāng)數(shù)量的群眾推崇、信奉中醫(yī)中藥,。本著服務(wù)群眾,、方便群眾以及宏揚(yáng)祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的宗旨，我院在總結(jié)前兩年的工作經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上,，20xx年度做了大量務(wù)實(shí)有效的工作,，進(jìn)一步完善了中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展所必須的各項(xiàng)軟硬件設(shè)施，使我院中醫(yī)藥事業(yè)有了快速的發(fā)展,。

中村衛(wèi)生院現(xiàn)轄六個(gè)行政村,，總?cè)丝?017人,。全院現(xiàn)有職工16人，其中具有從事中醫(yī)(藥)專業(yè)技術(shù)資質(zhì)的人員有劉道喜,、吳子才兩位同志,。藥房現(xiàn)有中成藥140余種。

20xx年度,，我院中醫(yī)門診人次6918人,，占總門診人次30、44%;20xx年度,，中醫(yī)門診人次7293人,，占總門診人次30、89%;20xx年上半年,，全院中醫(yī)門診人次4319人,，占總門診人次的31、49%,。上半年中醫(yī)業(yè)務(wù)量240350,、44元，占總業(yè)務(wù)量31,、0%,。

20xx年10月8日中村鄉(xiāng)人民政府下發(fā)了《中村鄉(xiāng)關(guān)于中醫(yī)事業(yè)發(fā)展“三年”規(guī)劃》，對(duì)本地區(qū)中醫(yī)事業(yè)在未來三年的發(fā)展做了具體規(guī)劃和要求,。根據(jù)文件的安排布署和指導(dǎo)精神，我院自20xx年起,，每年都制定了關(guān)于中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的詳細(xì)計(jì)劃,，為下一年度的工作做好鋪墊。同時(shí)認(rèn)真總結(jié)一年來的工作成績和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)具體政策指導(dǎo),。

在中醫(yī)管理科和中醫(yī)?？平ㄔO(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組的監(jiān)督指導(dǎo)下,，院內(nèi)進(jìn)一步規(guī)范了中醫(yī)門診病歷及處方的書寫與管理。相關(guān)責(zé)任人嚴(yán)格控制藥品進(jìn)貨渠道,，嚴(yán)把藥品質(zhì)量關(guān),，定期對(duì)藥房藥庫留存藥品進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)過期變質(zhì)的藥品,。各中醫(yī)藥從業(yè)人員加強(qiáng)了業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí),，服務(wù)態(tài)度及質(zhì)量均有了明顯的提高。

在中醫(yī)管理科成立的基礎(chǔ)上,，20xx年又成立了以葉木森院長為組長的“中醫(yī)?？平ㄔO(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組”,，為我院中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展和中醫(yī)藥管理提供了堅(jiān)實(shí)的組織后盾。

為了提高全體醫(yī)務(wù)人員在中醫(yī)中藥方面的綜合素質(zhì),，今年以來全院組織學(xué)習(xí)了由劉道喜醫(yī)師主講的題為《中成藥基礎(chǔ)應(yīng)用原則》等一系列專題知識(shí)講座,，全體醫(yī)務(wù)人員到會(huì)率100%。同時(shí),，下屬服務(wù)站的醫(yī)務(wù)人員也認(rèn)真學(xué)習(xí)了相關(guān)專業(yè)知識(shí),。通過幾年來的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，全院職工對(duì)中醫(yī)藥有了一定深度認(rèn)識(shí),，中醫(yī)知識(shí)水平有了進(jìn)一步的提高,。

20xx年5月份，按年初計(jì)劃,，我院購置了一臺(tái)多功能理療儀,，根據(jù)群眾自愿原則提供服務(wù)，方便了群眾,，受到了大多數(shù)群眾的歡迎,。

在全體員工的共同努力下，我院中醫(yī)推拿,、中醫(yī)骨傷科及在本地區(qū)進(jìn)一步擴(kuò)大了影響力,，受到了廣大患者的好評(píng)。應(yīng)該看到的是,，雖然我院在中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展上有了一定的成績,，但離上級(jí)部門的要求仍有不小的差距，在軟硬件設(shè)施上仍存在不足,。我院將在今后的工作中,，找出差距，彌補(bǔ)不足,，認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)政府和部門的要求指示,，使我院的中醫(yī)藥事業(yè)朝著正確方向良性發(fā)展，更好地服務(wù)于廣大人民群眾,，為我縣中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展做出應(yīng)有的貢獻(xiàn),。

婦科中醫(yī)門診病歷篇十八

為期三個(gè)月的康復(fù)進(jìn)修學(xué)習(xí)就要結(jié)束了，即將參與我院新開展的康復(fù)業(yè)務(wù),，服務(wù)我縣廣大病患,。我很榮幸我能參加這次寶貴的進(jìn)修學(xué)習(xí)。這次學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)是難得,，是河北省開展的針對(duì)下級(jí)醫(yī)院優(yōu)秀醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)計(jì)劃的第一年,。

我進(jìn)修的單位是秦皇島第一醫(yī)院康復(fù)科，是秦皇島市康復(fù)醫(yī)學(xué)水平的最先進(jìn)的`單位。日均診療量100余人次,?？剖以O(shè)有先進(jìn)康復(fù)儀器，醫(yī)師11人,，技師18人,，研究生比例高達(dá)64。5%,，臨床技術(shù)成熟,，他們知識(shí)淵博，經(jīng)驗(yàn)豐富,，使得我受益匪淺,。科室每天中午都有病例會(huì)診,，先由主持討論的醫(yī)師匯報(bào)病例病史,，然后從實(shí)習(xí)學(xué)生到進(jìn)修醫(yī)師、住院醫(yī)師,、主治醫(yī)師,、技師順次發(fā)表意見，然后由負(fù)責(zé)病例所屬系統(tǒng)的副主任或主任醫(yī)師總結(jié),，并提出最終的診療意見,。討論時(shí)氣氛和諧，講求實(shí)事求是,、重視循證醫(yī)學(xué)證據(jù),，發(fā)表的觀點(diǎn)都有據(jù)可循，讓我眼見打開,，學(xué)到了如何對(duì)一個(gè)病例進(jìn)行全面分析,，康復(fù)方案、臨床詢證,，最終做出最佳診療的方法,。

在日常學(xué)習(xí)的過程中，我系統(tǒng)的學(xué)習(xí)了神經(jīng)系統(tǒng),、創(chuàng)傷,、周圍神經(jīng)系統(tǒng)、五官檢查方法以及相關(guān)疾病的診斷與康復(fù)治療,。由于以前很少接觸康復(fù)知識(shí),，剛開始確實(shí)不容易理解,，因?yàn)橐郧皩Ｗ鹘y(tǒng)理療的,，所以總是拿中醫(yī)的原理解釋康復(fù)，造成錯(cuò)誤的切入點(diǎn),，科室主任專門為此做了大量工作,，對(duì)我認(rèn)真仔細(xì),，通俗的講解，使我們明白了康復(fù)醫(yī)學(xué)的原理,，并利用原理解釋疾病現(xiàn)象,。并且對(duì)我以前比較熟悉的中醫(yī)檢查方法的常見病多發(fā)病進(jìn)行對(duì)比，使我有了更為深刻的認(rèn)識(shí)與理解,，并查看了眾多的典型病例,。先后書寫診療方案30余份，檢查病人160余人,。對(duì)于一些比較疑難和罕見的疾病,，有了初步的認(rèn)識(shí)，為以后進(jìn)一步學(xué)習(xí)和研究打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ),。

進(jìn)修期間我著重學(xué)習(xí)了神經(jīng)系統(tǒng)及骨傷系統(tǒng)的康復(fù)診療方案,，系統(tǒng)的學(xué)習(xí)了康復(fù)醫(yī)學(xué)中的各種評(píng)估、物理治療,、作業(yè)治療,、語言治療等，對(duì)此有了較為全面的認(rèn)識(shí),。雖然我們醫(yī)院目前所引進(jìn)的設(shè)備原因可能無法開展的這方面深入的技術(shù),，但是隨著醫(yī)院的發(fā)展，醫(yī)療設(shè)備的進(jìn)步這方面肯定會(huì)有一個(gè)比較大的突破,，我著重學(xué)習(xí)這方面的目的也是為不久的將來做好準(zhǔn)備,，同時(shí)熟悉更多的知識(shí)，拓展自己知識(shí)面,，對(duì)于以后的工作很有裨益,。

科室實(shí)行三審制度，層層把關(guān),，把誤診,、漏診機(jī)會(huì)降到最小。首先當(dāng)日值班大夫書寫初始報(bào)告,，然后主任,、副主任醫(yī)師初審，最后高年資主任醫(yī)師終審,，對(duì)于疑難的病例大家一起討論,，各自發(fā)表意見，最后統(tǒng)一意見,，這樣的報(bào)告程序很合理,，也是對(duì)病患的絕對(duì)負(fù)責(zé)，以及對(duì)工作的嚴(yán)謹(jǐn)，也是非常值得我借鑒學(xué)習(xí)的,。

進(jìn)修期間除了每天中午的病例會(huì)診討論外,，我還參加每次研究生講課，雖然沒有讀研,，但在這里能和研究生一起聽老師們講課,，非常高興，學(xué)到了很多的知識(shí),，以及老師們總結(jié)的工作經(jīng)驗(yàn),，更學(xué)到了他們對(duì)醫(yī)學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度。在日常學(xué)習(xí)中,，我一邊學(xué)習(xí)原理理論,，一邊結(jié)合實(shí)踐操作，對(duì)康復(fù)原理有了基本的理解,。同時(shí),，參與日常報(bào)告的書寫，經(jīng)過報(bào)告書寫,，讓我更深理解病熟悉了日常疾病以及報(bào)告書寫的規(guī)范,。

在專業(yè)學(xué)習(xí)之外我還體會(huì)到了老師們對(duì)患者認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度，他們的患者量很大,，每位老師每天都有大量的患者求診,，但是每每遇到前來求診的病人的時(shí)候，他們總是很耐心的給他們解釋,。在診斷的時(shí)候不是單純的完成任務(wù),，而是全面考慮到病人的進(jìn)一步的治療，回答臨床大夫的疑問等,，深思熟慮之后做出合理的診斷意見和建議,，這些都是我所需要進(jìn)一步學(xué)習(xí)的。

三個(gè)月的時(shí)間是短暫的,，但收獲很多,，然而時(shí)間有限，學(xué)海無涯,，我認(rèn)識(shí)到要想成為一名優(yōu)秀的康復(fù)醫(yī)生還有很多很多需要學(xué)習(xí)的知識(shí),，在以后的工作生活中，我會(huì)繼續(xù)利用一切機(jī)會(huì)學(xué)習(xí),，爭取更好的為患者服務(wù),、為醫(yī)院發(fā)展做貢獻(xiàn)。在即將結(jié)束之時(shí),，我首先衷心的感謝醫(yī)院能給我這次學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì),，其次,，我要非常感謝的是秦皇島市第一醫(yī)院康復(fù)科的所有老師們，謝謝你們,！

婦科中醫(yī)門診病歷篇十九

產(chǎn)科門診病歷書寫范文產(chǎn)科病歷書寫范文

主訴 停經(jīng)41+5周，頭痛,、頭暈2天,，加重1小時(shí)。 現(xiàn)病史 患者末次月經(jīng)去年7月12日,，于停經(jīng)24周來院產(chǎn)前檢查,，血壓16/；停經(jīng)28周產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)血壓高,，最高達(dá),，平時(shí)波動(dòng)于16～～12kpa，下肢水腫明顯,。經(jīng)用降壓藥,、利尿藥，血壓可降至正常,，下肢水腫時(shí)消時(shí)現(xiàn),。4月28日第7次檢查，血壓,，下肢水腫±,。近一周未服降壓藥，于4月30日晨起感頭前,、頭暈,，無眼花、耳鳴,，未用任何藥物,，經(jīng)臥床休息后，稍有好轉(zhuǎn),。今晨5時(shí)頭痛,、頭暈加重，并感下腹脹痛,，急診檢查血壓(170/110mmhg),，下肢水腫+，尿蛋白++,，立即收容入院,。患者平素月經(jīng)規(guī)律,，停經(jīng)40天時(shí)有惡心,、嘔吐等早孕反應(yīng),，停經(jīng)2月自然消失。停經(jīng)4月左右有胎動(dòng)感,。停經(jīng)5月時(shí)感冒發(fā)熱1天,，體溫℃,自服感冒沖劑，3天治愈,。停經(jīng)后無陰道流血,、流水史，無急,、慢性腹痛史,。無頭昏、頭痛,、心慌病史,。大便正常，每日一次,，小便量少,、色深，睡眠好,。妊娠期間無其他發(fā)熱,、咽炎、皮疹病史,。

過去史 平時(shí)身體健康,，3歲時(shí)患“麻疹”，10天痊愈,。否認(rèn)其他急,、慢性傳染病史及重要皮膚病史，是否按期接種疫苗,，供史不詳,。

系統(tǒng)回顧

五官器：外耳道無流膿史，無紅眼病史,。

呼吸系：平時(shí)無慢性咳嗽,、咯痰、咯血及氣喘史,。

循環(huán)系：無心慌,、氣急、頭昏,、發(fā)紺,、陣發(fā)性呼吸困難及下肢浮腫史。

消化系：近兩年偶有胃部不適,、反酸,、喛氣,、無嘔吐、腹瀉及便血史,。

血液系：無皮膚,、粘膜反復(fù)出血、瘀點(diǎn),、紫癜史。

泌尿生殖系：無尿頻,、尿急、尿痛及血尿史,。

神經(jīng)精神系：無頭暈,、昏厥,、抽搐,、意識(shí)障礙及精神失常病史。

運(yùn)動(dòng)系：無游走性關(guān)節(jié)痛,、運(yùn)動(dòng)障礙,、脫位及骨折史,。

外傷及手術(shù)史：無,。

中毒及藥物等過敏史：無

個(gè)人史 生于上海,，7歲上學(xué),，1981年進(jìn)上海第三織布廠當(dāng)工人,，到過北京,、南京、重慶等地,，否認(rèn)血吸蟲疫水接觸史,。否認(rèn)毒物、放射性物質(zhì),、結(jié)核病人接觸史,。無煙酒嗜好。

月經(jīng)史 13 7 經(jīng)量中等,，色暗紅,，無痛經(jīng)史。末次月經(jīng)1991-7-12,，預(yù)產(chǎn)期1991-4-19,。 28～30 婚產(chǎn)史 27歲結(jié)婚，無流產(chǎn),、早產(chǎn)史,。丈夫30歲，體健,。 家族史 父64歲,，健在。母60歲,，有高血壓病史10多年,，最高達(dá)(200/130mmhg)。兄妹各一,，均健康,。否認(rèn)家族有雙胎、畸形及遺傳病史,。

體格檢查

一般情況 體溫℃,，脈搏90/min，呼吸18/min,，血壓(170/110mmhg),，身高162cm，體重75kg,。發(fā)育正常,，營養(yǎng)良好，平臥位,，表情安靜,，神志清晰,，應(yīng)答切題，檢查合作,。

皮膚 色澤正常,，彈性好，雙下肢水腫至踝上兩指,，無皮疹,、色素沉著、肝掌,、血管蛛,、黃染、紫癜,。

淋巴結(jié) 全身淺表淋巴結(jié)未觸及,。

頭顱：無畸形、壓痛,，發(fā)黑有光澤,，分布均勻,，無外傷,、疤痕、瘡癤,。

眼部：大小正常,，眉毛無脫落，睫毛無倒生,，兩眼具無浮腫,，眼球無突出，運(yùn)動(dòng)自如,，

結(jié)膜無充血水腫,，鞏膜無黃染，角膜透明,，雙瞳孔同大等圓,，兩側(cè)對(duì)光反應(yīng)良

耳部：耳郭無畸形，外耳道無溢膿,、出血,，乳突無壓痛，聽力正常,。

鼻部：無鼻翼動(dòng),，無鼻阻塞、流涕,，鼻中隔無偏曲,，嗅覺正常,，各鼻竇無壓痛。

口腔：呼氣無臭味,，口唇無發(fā)紺及皰疹,，無缺齒、齲病,，齒齦無腫脹,、出血、溢膿,。舌

苔白膩,，亂質(zhì)淡紅，舌無震顫,，伸舌居中,。口腔粘膜無出血及潰瘍,。扁桃體不腫

大,，無膿性分泌物。咽后壁無充血,。咽反射正常,，懸雍垂居中。

頸部 對(duì)稱,，柔軟,，無結(jié)節(jié) ，無觸痛,，未聞及血管雜音,，頸靜脈無怒張，未見異常動(dòng)脈搏

動(dòng),，甲狀腺不腫大,。

胸部 胸廓 形狀正常，雙側(cè)對(duì)稱,，肋間平坦,，運(yùn)動(dòng)正常，肋弓角約90°,，胸壁無腫塊及擴(kuò)

張血管,。雙乳對(duì)稱，未見異常,。

肺臟 視診：呈胸式呼吸,，節(jié)律及深淺正常，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱。

觸診：語音震顫兩側(cè)相等,，無摩擦感,。

叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間,，呼吸移動(dòng)度4cm ,。

聽診：呼吸音及語音傳導(dǎo)雙側(cè)對(duì)稱，無干,、濕羅音及摩擦音,。

心臟 視診：未見心尖搏動(dòng)，心前區(qū)無膨隆,。

觸診：心尖搏動(dòng)在第5肋間,、鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處最強(qiáng)，無抬舉性搏動(dòng),、震顫及摩

擦感,。

叩診：左、右心界正常,，如右表,。鎖骨中線距前正中線9cm。

右（cm） 肋間 左（cm） ⅱ ⅲ ⅳ ⅴ 聽診：心率90/min,，律齊,，各瓣音區(qū)心音正常，p2>a2,，未聞及雜音,，無心包摩擦

腹部 視診：全腹部膨隆,，腹壁對(duì)稱,，無靜脈曲張及蠕動(dòng)波，臍部平坦,。

觸診：肝濁音上界鎖骨中線第5肋間,，上下全長11cm，肝肋緣下未觸及,。

叩診：肝脾區(qū)均無叩擊痛,，無過度回響及移動(dòng)性濁音。

聽診：腸蠕動(dòng)3～4/min,，胃區(qū)無振水聲,，肝脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜音,。

外陰及肛門 外陰發(fā)育正常,，無紅腫，潰瘍及異常分泌物。肛門未見裂創(chuàng),、瘺管,、皮疹、無外痔,。

脊柱及四肢 脊柱無畸形,、壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛,；四肢無畸形,、杵狀指趾、外傷,、骨折,、靜脈曲張；雙下肢水腫至踝上2橫指,，加壓有凹陷,；肌張力及肌力正常；關(guān)節(jié)無紅腫,、畸形及運(yùn)動(dòng)障礙,；甲床無微血管搏動(dòng)；股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無槍擊音,；橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常,，血管硬度無特殊。

神經(jīng)系 四肢運(yùn)動(dòng)及感覺良好,。二頭肌腱反射,、腹壁反射、膝腱反射,、膝腱反射均可引出,，兩側(cè)對(duì)稱；巴彬斯奇征及克尼格征陰性,。

產(chǎn)科情況

腹部膨隆,，宮底高32cm，腹圍101cm,，臍下可見新鮮妊娠紋,，有不規(guī)則宮縮、全腹無壓痛,，先露頭,，部分入盆；胎位loa,；胎心140/min,，音強(qiáng)、規(guī)則；估計(jì)胎兒體重3600g,。

直腸指診 宮頸30%消失,，質(zhì)軟，宮口未開,，先露頭-2,。

骨盆外測(cè)量 髂棘間徑26cm，髂嵴間徑28cm,，骶恥外徑21cm,，坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm，恥骨弓＞90°,。

檢驗(yàn)及其他檢查

小結(jié)

患者女性,，28歲，停經(jīng)41+5周,，第一胎,，因頭痛、頭暈2天,，加重1小時(shí),，急診入院。停經(jīng)后發(fā)現(xiàn)血壓高已13周,。以往健康,，無高血壓及浮腫史，平素月經(jīng)正常,。入院檢查血壓,，心,、肺無異常,，肝,、脾未觸及,。宮底32cm，腹圍101cm,，胎位loa,，胎心140/min，下肢水腫+,，血紅蛋白125g/l。

初步診斷 1.妊娠41=周,，一胎0產(chǎn),，loa待產(chǎn) 2.妊娠高血壓綜合征，重度

參考資料：

建議：病情分析：你好,，病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的發(fā)生,、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查,、診斷,、治療等醫(yī)療活動(dòng)過程的記錄。也是對(duì)采集到的資料加以歸納,、,、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療健康檔案,。指導(dǎo)意見：病歷既是臨床實(shí)踐工作的總結(jié),，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是國家的寶貴財(cái)富,。病歷對(duì)醫(yī)療,、預(yù)防、教學(xué),、科研,、醫(yī)院管理等都有重要的作用。

摘 要：在產(chǎn)科臨床工作中,，人們往往注意產(chǎn)科入院病歷,，而忽視產(chǎn)科門診病歷。其實(shí)產(chǎn)科門診病例恰恰是將早期妊娠,、中期妊娠,、晚期妊娠三個(gè)時(shí)期母體各個(gè)系統(tǒng)的變化及胎兒的發(fā)生發(fā)育情況作一詳細(xì)的記錄。既可以反應(yīng)整個(gè)妊娠期的一般規(guī)律,，也能反應(yīng)了異常妊娠在具體孕婦身上的特殊表現(xiàn),。通過科學(xué)的分析判斷，發(fā)現(xiàn)問題,，立即治療,，指導(dǎo)分娩。由此可見門診產(chǎn)科病歷的書寫十分重要,，書定要在真實(shí),、嚴(yán)謹(jǐn)、完整的基礎(chǔ)上,，連貫,、系統(tǒng)、合乎邏輯,。下面僅書寫產(chǎn)科門診病歷的方法,，談?wù)剛€(gè)人的作法。

干嘛用,？

寫門診病歷 為了xxx檢查

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患者xx,女,24歲,吉林人,滿族,已婚,主因^v^宮內(nèi)妊娠33+5周,反復(fù)無痛性陰道出血2個(gè)月^v^于xx年11月2日10am入院.

一,病例特點(diǎn):

1,已婚未產(chǎn)育齡女性,反復(fù)無痛性陰道出血.

2,患者平素月經(jīng)規(guī)律,7/30天,末次月經(jīng)xx年3月9日,預(yù)產(chǎn)期xx年12月16日.妊1產(chǎn)0,停經(jīng)40+天出現(xiàn)嚴(yán)重早孕反應(yīng),因尿酮體陽性,在社區(qū)醫(yī)院輸液7天,好轉(zhuǎn);孕10+周曾出血1次,休息后緩解.孕5月感胎動(dòng)至今;定期產(chǎn)檢,唐氏風(fēng)險(xiǎn)篩查低風(fēng)險(xiǎn),孕24周50g葡萄糖篩查,后復(fù)查ogtt正常.孕5月至今有不規(guī)律宮縮,口服多力瑪5mgtid至今.孕26周出現(xiàn)無誘因突發(fā)下腹痛及陰道少量出血,色暗紅.查b超示胎盤低置,收入海淀婦幼保健院保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).于孕27周,31周再次出現(xiàn)無誘因陰道出血,b超示胎盤下緣達(dá)宮頸內(nèi)口,予舒喘靈保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).1個(gè)半小時(shí)前無誘因無痛性陰道出血,量多于月經(jīng),為進(jìn)一步診療收入我院.對(duì)青霉素過敏.

3,查體:℃,p80次/分,r18次/分,bp120/70mmhg.一般情況好,心肺(-),肝脾觸及不滿意.產(chǎn)科查體:腹部:膨隆,宮高36cm,腹圍98cm,先露頭,浮,胎心152次/分,有弱宮縮,約2-3次/20分鐘,壓力弱.骨盆測(cè)量,肛查:未查.

4,輔助檢查:b超:單活胎頭位,雙頂徑,腹圍×,股骨長,胎盤i度,羊水,胎盤下緣達(dá)宮頸內(nèi)口.子宮前壁平臍處可見實(shí)性低回聲結(jié)節(jié).胎兒臍帶繞頸1周.

二,診斷與鑒別診斷:

1. 宮內(nèi)妊娠33+5周,妊1產(chǎn)0,頭位:患者平素月經(jīng)規(guī)律,7/30天,末次月經(jīng)xx年3月9日,預(yù)產(chǎn)期xx年12月16日.停經(jīng)40天自查尿妊反(+),停經(jīng)40+天出現(xiàn)重度早孕反應(yīng).孕5月感胎動(dòng)至今;查先露頭,浮,胎心152次/分,考慮此診斷較明確.

2,邊緣性前置胎盤:患者現(xiàn)宮內(nèi)妊娠33+5周,孕期反復(fù)無痛性陰道出血,孕10+周曾出血1次,休息后緩解.孕26周出現(xiàn)無誘因突發(fā)下腹痛及陰道少量出血,色暗紅.b超示胎盤低置,收入海淀婦幼保健院保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).后于孕27周,31周再次出現(xiàn)無誘因陰道出血,孕31周行b超示胎盤下緣達(dá)宮頸內(nèi)口,予舒喘靈保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).1個(gè)半小時(shí)前出現(xiàn)無誘因無痛性陰道出血,量多于月經(jīng).故考慮此診斷較明確.b超提示胎盤下緣達(dá)宮頸內(nèi)口,故考慮為邊緣性前置胎盤.

3,胎盤早剝:患者1個(gè)半小時(shí)前出現(xiàn)陰道出血,量多于月經(jīng),故應(yīng)與本診斷鑒別.但患者無妊高病,無外傷史,出血呈現(xiàn)反復(fù)無痛性的陰道出血,查體未見明顯活動(dòng)性陰道出血;腹部子宮放松好,未見宮底升高.經(jīng)b超提示胎盤下緣達(dá)宮頸內(nèi)口.胎盤后未見異常影像.故考慮本診斷目前可除外.必要時(shí)可復(fù)查b超或待手術(shù)后進(jìn)一步證實(shí).

4妊娠合并子宮肌瘤:孕婦b超發(fā)現(xiàn)子宮前壁平臍處可見實(shí)性低回聲結(jié)節(jié).支持本診斷的成立.

5,胎兒臍帶繞頸1周:患者b超提示胎兒臍帶繞頸1周.故考慮本診斷可能.待產(chǎn)后明確本診斷.

三,診療計(jì)劃:

完善各項(xiàng)入院常規(guī)檢查,急查血尿常規(guī),凝血全套,心電圖檢查.膀胱充盈下復(fù)查

b超注意胎盤位置.

目前患者一般情況尚可,胎兒尚未足月,擬期待治療.配濃縮紅細(xì)胞200ml.臥床

休息,密切監(jiān)測(cè)患者宮縮,陰道出血情況,保留24小時(shí)會(huì)陰墊,監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)安危(自數(shù)胎動(dòng),胎心監(jiān)護(hù)1次/周),每日吸氧3次,每次半小時(shí).

予25%硫酸鎂60ml靜滴抑制宮縮,舒喘靈(自備),多力瑪5mgtid(自備)

口服保胎,抑制宮縮,予氟美松5mgbidx2天肌注促進(jìn)胎肺成熟.可配合應(yīng)用止血藥妥塞敏1g iv,bid.

向患者及家屬交待病情.目前期待治療,但前置胎盤易反復(fù)出血,期待治療失敗,可能早產(chǎn)甚至胎死宮內(nèi).一旦出現(xiàn)活動(dòng)性出血增多,胎肺已促成熟,可以考慮剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩.患者及家屬表示理解.

與上級(jí)xxx副主任醫(yī)師,xxx主治醫(yī)師同查病人,指導(dǎo)以上診療.

上級(jí)醫(yī)師簽字/住院醫(yī)師簽字

門診病歷

【要求】

病歷封面應(yīng)將患者的姓名,、性別、年齡,、籍貫,、職業(yè)、住址等項(xiàng)填寫清楚,，年齡不能寫“成”,。如系新病就診，應(yīng)按初診病歷格式書寫,；如系舊病復(fù)診，則按復(fù)診病歷格式書寫,。初診患者的病史及體格檢查要求比較全面,，以便復(fù)診時(shí)參考,。門診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)完成,。

【格式】

1.初診格式：

×科、×年×月×日

主訴:

現(xiàn)病史

既往史,、個(gè)人史,、家庭史等（要求簡要記錄與本次發(fā)病有關(guān)的病史或其他有意義的病史）

體格檢查：（主要記錄陽性體征及有意義的陰性體征）

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

特殊檢查結(jié)果

初步診斷

處理與建議：（1）

（2）

醫(yī)師簽名：×××

2.復(fù)診格式：

×科、×年×月×日

病史：（1）上次診治后的情況

（2）上次建議檢查的結(jié)果

體格檢查：（主要記錄陽性體征變化和新的陽性體片發(fā)現(xiàn)）

實(shí)驗(yàn)室檢查及其他特殊檢查結(jié)果

初步診斷：（診斷無改變者,，不必再寫診斷,，診斷有改變者,，應(yīng)再寫診斷,。）

處理與建議：（1）

（2）

醫(yī)師簽名：×××

3．門診病歷封面見附頁。

【示例】

初診示例

內(nèi)科：1994年3月20日

陣發(fā)性咳嗽半月,。

半月前受涼后開始咳嗽,，呈陣發(fā)性，無畏冷發(fā)熱,，無咯血及胸痛,，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖漿等3天,，效果不好,。

既往有10年余慢性咳嗽史，曾診斷為“慢性支氣管炎”,，不吸煙,。否認(rèn)肺結(jié)核病史。

體格檢查：bp 128/80mmhg,無呼吸困難,，唇不發(fā)紺,，雙肺有散在干性啰音，未聞及濕啰性啰音,，心率90次/min,，律齊，無雜音,，腹平軟無壓痛,，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫,。

血常規(guī)：hb120g/l,wbc ×109/l,n , ,。

初步診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作。

處理：(1)胸片

(2)交沙霉素 ×3

(3)復(fù)方甘草糖漿 10ml ×3

醫(yī)師簽名：×××

復(fù)診示例

內(nèi)科：1994年3月25日

經(jīng)以上處理后咳嗽稍緩解,，已不咯痰,。

體格檢查：一般情況可，雙肺未聞及干性,、濕啰音,。

胸片：雙肺紋理增粗，無主質(zhì)性病變,，心影正常,。

處理：（1）復(fù)方甘草糖漿10ml ×3

（2）交沙霉素 ×3

醫(yī)師簽名：×××

門診病歷沒有范文，只能給你個(gè)格式,。

現(xiàn)病史

既往史回顧

簽名

中醫(yī)(中西醫(yī)結(jié)合)病歷書寫范文

住 院 病 歷

姓名：. 性別：男 ?年齡：5歲 ?民族：. ?出生地： .

婚況：未婚 ? 職業(yè)：. ? ?單位：. 郵政編碼：..

常住地址：...

入院時(shí)間：xx年4月13日10時(shí) 病史采集時(shí)間：xx年4月13日10時(shí)

病史陳述者：患兒母親 ?可靠程度：基本可靠 ? 發(fā)病節(jié)氣：清明后

主訴：反復(fù)發(fā)熱,、咳嗽5天

現(xiàn)病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽,，有痰,，鼻塞，嘔吐胃內(nèi)容物一次,，曾多次到我院門診求治,，予中藥及靜滴先鋒vi、魚腥草治療,，癥狀未見改善,。于今天再次來我院門診求治，為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療,，遂由門診收入院,。入院時(shí)癥見：患兒精神疲倦,，發(fā)熱，咳嗽,，有痰,，無氣促，嘔吐胃內(nèi)容物一次,，耳痛,，無耳鳴，納呆,，睡眠差,，大便爛，日三次,，小便調(diào),。

既往史：既往健康，否認(rèn)水痘,，麻疹,，結(jié)核，肝炎病史,。

個(gè)人史：母孕期健康,，足月順產(chǎn)，第一胎,，出生時(shí)體重,、身高不詳。出生時(shí)無窒息,、缺氧史,，無病理性黃疸，混合喂養(yǎng),，按時(shí)添加輔食,，生長發(fā)育正常，智力正常,，按時(shí)預(yù)防接種,。

過敏史：自訴清開靈過敏史，否認(rèn)其他食物及藥物過敏史,。

月經(jīng)婚育史：

家族史：父母健康,。否認(rèn)家族遺傳病史。

體 格 檢 查

t 37℃ p 92次/分 r 20次/分 bp

整體狀況：

望神：神志清楚,，精神疲倦,，表情正常。

望色：正常面容，色澤偏白,。

望形：發(fā)育正常,，營養(yǎng)一般，體型偏瘦,。

望態(tài)：體位正常,，姿勢(shì)自然,，步態(tài)正常,。

聲音：語言清晰，語言強(qiáng)弱適中,，咳嗽,，無呃逆、噯氣,、哮鳴,、呻吟等異常聲音。

氣味：無特殊氣味,。

舌象：舌紅,，苔白。

脈象：脈浮數(shù),。

皮膚,、粘膜及淋巴結(jié)：

皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理,、彈性等均正常,，皮膚稍熱，無汗,，無斑疹,、瘡瘍、疤痕,、腫物,，無腧穴異常征、血管征,、蜘蛛痣,、色素沉著等,，無皮膚劃痕征,。

淋巴結(jié)：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結(jié)，表面光滑,，無壓痛,，活動(dòng)度好，無粘連,。

頭面部：

頭顱：頭顱正常無畸形,、腫物,、壓痛，頭發(fā)疏密,、色澤,、分布均正常,，無癤,、癬,、疤痕。

眼：眉毛,、睫毛,、眼瞼、眼球正常,，眼結(jié)膜輕微充血,，鞏膜無黃染,，角膜清晰,，雙瞳孔等大等圓，直徑,，對(duì)光反應(yīng)靈敏,。

耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢,，無異常分泌物,，乳突無壓痛，聽力正常,。

鼻：無畸形,、鼻中隔居中，無穿孔,，無鼻甲肥大或阻塞,，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛,，嗅覺正常,。

口腔：口唇紅，無皰疹、皸裂,、潰瘍,，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹,，口腔粘膜無皰疹,、出血、潰瘍,，咽充血（+++）,，雙側(cè)扁桃體ii0腫大，腭垂居中,。

頸部：

形：對(duì)稱,，無異常腫塊。

態(tài)：無抵抗強(qiáng)直,、壓痛，活動(dòng)無受限,。

氣管：位置居中,。

甲狀腺：無腫大或結(jié)節(jié)。

頸脈：無異常搏動(dòng)及雜音,，頸靜脈無怒張,，無肝頸回流征。

胸部：

胸廓：外觀對(duì)稱,，無畸形,，肋間隙正常，無局部隆起,、凹陷,、壓痛及叩擊痛，無水腫,、皮下氣腫,、腫塊，靜脈無怒張及回流異常,。

乳房：大小正常,，無紅腫壓痛。

肺：呼吸正常,，雙側(cè)呼吸活動(dòng)度正常,，語顫正常，雙肺叩診清音,，肺肝濁音界,、肺下界、呼吸時(shí)肺下緣移動(dòng)度均正常。雙肺呼吸音清,，雙肺未聞及干濕性啰音,，語音傳導(dǎo)無異常。無胸膜摩擦音,、哮鳴音,。

心：心尖搏動(dòng)位于第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi),，無負(fù)性心尖搏動(dòng)及心前區(qū)彌散性搏動(dòng),，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖,。心臟搏動(dòng)節(jié)律整,，心率92次/分，心音正常,，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,。

血管：

動(dòng)脈：橈動(dòng)脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常,，無奇脈。股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無搶擊音,。

周圍血管：無毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無射槍音,，無水沖脈，無動(dòng)脈異常搏動(dòng),，duroziez氏征(－),。

腹部：

視診：腹部對(duì)稱，大小正常,，呼吸運(yùn)動(dòng)正常,，無膨隆、凹陷,，無皮疹,、色素沉著、條紋,、疤痕,、臍疝、靜脈曲張,、胃腸蠕動(dòng)波,。

觸診：腹部柔軟，無壓痛,、反跳痛,，不拒按。

叩診：鼓音,，無移動(dòng)性濁音和包塊。

聽診：腸鳴音正常,，無氣過水聲,，無血管雜音。

肝臟：肋下未觸及,，肝區(qū)無壓痛,。

膽囊：未觸及，膽囊區(qū)無壓痛,。

脾臟：未觸及,，脾區(qū)無壓痛。

腎臟：雙腎無叩擊痛,，無腰酸痛,。

膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點(diǎn),。

二陰及排泄物：

二陰：前后二陰正常,。

排泄物：未查。

脊柱四肢：

脊柱：生理曲度存在,，無畸形,、強(qiáng)直,、叩壓痛，運(yùn)動(dòng)度不受限,、兩側(cè)肌肉無緊張,、壓痛。

四肢：肌力,、肌張力均正常,，無外傷、骨折,、肌萎縮,。關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛,、壓痛,、積液,、脫臼,，活動(dòng)度正常，無畸形,，下肢無水腫,、靜脈曲張。

指趾甲：指趾甲紅潤,，光澤,，形狀正常,。

神經(jīng)系統(tǒng)：

感覺：痛覺,、溫度覺,、觸覺、音叉振動(dòng)覺及關(guān)節(jié)位置覺都正常,。

運(yùn)動(dòng)：肌肉無緊張及萎縮,，無癱瘓，無不正常的動(dòng)作,，共劑運(yùn)動(dòng)及步態(tài)正常,。

淺反射：腹壁反射、跖反射正常,，提睪反射和肛門反射未查,。

深反射：二、三頭肌反射,，橈骨膜反射,，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：hoffmann (－),， babinski (－),， gordon (－)， chaddock (－),， kernig (－),。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血分析：wbc ， gran% ,。

胸片示：雙肺支氣管感染,。

辨病辨證依據(jù)：

四診合參，本病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)之“咳嗽”范疇,，證屬“風(fēng)熱型”,。緣患兒年幼，肺氣虛弱,，為風(fēng)熱之邪所襲,，邪閉肺絡(luò)，肺氣失于宣肅,，腠理開合失度,，可致發(fā)熱，咳嗽,。鼻咽為肺胃之門,，感受風(fēng)熱之邪故見咽紅。肺與脾密切相關(guān),，肺氣受損則脾氣亦虛，故見納呆,，胃失和降則嘔吐,，運(yùn)化失常則大便爛。舌紅,，苔白,，脈浮數(shù)均為外感風(fēng)熱之征。

西醫(yī)診斷依據(jù):

1.病史：反復(fù)發(fā)熱,、咳嗽5天,。

2.癥狀、體征：發(fā)熱,，咳嗽,，有痰,，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛,，納呆,，睡眠差，大便爛,。咽充血(+++),，雙扁桃體ii°大。雙肺呼吸音粗,，雙下肺可聞及少量干濕性羅音,。

3、 輔助檢查：血分析：wbc ,， gran%,，胸片示：雙肺支氣管感染。

入院診斷

中醫(yī)診斷：咳嗽

風(fēng)熱型

西醫(yī)診斷：急性支氣管炎

實(shí)習(xí)醫(yī)師：

住院醫(yī)師：

模板,內(nèi)容僅供參考

婦科中醫(yī)門診病歷篇二十

中醫(yī)科門診工作整改措施

要求接診醫(yī)師按規(guī)范認(rèn)真書寫門診病歷,，定期檢查,，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范病歷立即整改，責(zé)任到人,。

婦科中醫(yī)門診病歷篇二十一

4,、口服溫?zé)崽情_水一 杯或 50%葡萄糖20ml 靜注(高血糖者除外) 。

1,、病人發(fā)生暈針時(shí),，立即把病人移至安靜、通風(fēng)良好處平臥,，松解衣扣,，注意保暖，并觀察生命體征：血壓,、脈搏,、心率、呼吸等,。

2,、喂服溫開水或糖開水或葡萄糖水，指壓人中穴,。

3,、數(shù)分針后仍未恢復(fù)者可皮下注射1:1000腎上腺素，成人,，10歲以下兒童,。

4、根據(jù)需要,，可轉(zhuǎn)內(nèi)科門診或急診治療,。

5,、做好整個(gè)過程的記錄，報(bào)門診辦公室,。

婦科中醫(yī)門診病歷篇二十二

中醫(yī)科醫(yī)師崗位職責(zé)

維護(hù)門診秩序,；改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng),；做好門診質(zhì)量控制工作,，不斷提高門診醫(yī)療質(zhì)量；避免醫(yī)療不良事件的發(fā)生,；嚴(yán)防醫(yī)療差錯(cuò)事故,。

負(fù)責(zé)本科室辦公用具、醫(yī)療器械等財(cái)物的保管工作及防火,、防水,、防盜等安全工作,。 八,、嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律,、行政法規(guī)部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范,、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德,。

婦科中醫(yī)門診病歷篇二十三

尊敬的各位嘉賓朋友們:

大家上午好,！

今天是xx中醫(yī)門診部正式開業(yè)的日子，我謹(jǐn)代表xx中醫(yī)門診部的全體員工,，向在百忙之中抽出寶貴時(shí)間前來出席開業(yè)慶典的嘉賓朋友，表示熱烈的歡迎,！向關(guān)心,、支持、幫助暢順達(dá)中醫(yī)門診部發(fā)展的各位朋友表示最衷心的感謝,！

xx中醫(yī)門診部是我市衛(wèi)生局批準(zhǔn)的一家集醫(yī)療、預(yù)防,、保健,、健康咨詢于一體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是專治頸,、腰椎管狹窄,、各種類型的頸椎病,、腰椎間盤突出、骨質(zhì)增生,、骨關(guān)節(jié)炎等軟組織疾病的中醫(yī)門診部,。門診部主要以“新鷹療法”為主，新鷹療法的特點(diǎn)是：在治療過程中不打針,、不吃藥,、不牽引、不按摩,、不針灸,、不手術(shù)。見效甚快,、安全,、無痛苦、無任何副作用,、十五年來,，“新鷹療法”已先后治愈各種類型的頸、腰椎病患者,，數(shù)萬例,、特別是因此病引起的重度已癱瘓及術(shù)后未愈的患者數(shù)千例、均得了非常好的療效,，而且治愈后不易復(fù)發(fā),，恢復(fù)了正常工作和生活，解除了患者四處求醫(yī),、久治不愈的極大痛苦,。可以說我們?cè)谀壳搬t(yī)學(xué)界治療該種類疾病方面填補(bǔ)了一個(gè)空白,。新鷹療法這一奇特的療效今天在深圳暢順達(dá)中醫(yī)門診部落戶了,，他將給深圳的父老鄉(xiāng)親帶來福音、一定會(huì)讓更多的患者早日解除痛苦,、得到康復(fù),！

嘉賓朋友們，在未來的工作中我們xx中醫(yī)門診部的全體員工將已“一切為了患者,，為了患者的一切”療效才是硬道理的理念,，全面加強(qiáng)醫(yī)療人才隊(duì)伍建設(shè)，為廣大患者提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù),，讓患者放心,，讓各界的朋友們放心。

最后真誠地感謝各位嘉賓朋友們的光臨，祝大家身體健康,、工作愉快,、萬事如意！祝xx中醫(yī)門診部開業(yè)大吉,！謝謝大家,！

婦科中醫(yī)門診病歷篇二十四

推薦答案 2010-8-13 18:40 姓名：胡。

,。 性別：女年齡： 歲 民族：漢族婚況：離異 出生地：天津市職業(yè)：退休 入院時(shí)間：2010-05-19 9:30發(fā)病節(jié)氣：立夏 記錄時(shí)間：2010-05-19 9:30病史陳述者：患者本人及家屬 病史確認(rèn)并簽字：主訴：腹膜透析2年,，雙下肢水腫2月，加重伴胸悶憋氣,，難以平臥1日,。

現(xiàn)病史：患者于2年前因乏力納差就診于我院，查腎功能示：cr :1040 umol/l bun : co2cp: mmol/l 雙腎b超：雙腎實(shí)質(zhì)損害,，雙腎萎縮,，右腎囊腫，予腹膜透析置管術(shù),，行腹膜透析腎臟替代治療,，經(jīng)治病情好轉(zhuǎn)出院。后間斷門診復(fù)查診治,，規(guī)律透析,，病情平穩(wěn)。

1年半前患者因感冒后出現(xiàn)顏面及雙下肢水腫,，伴見胸悶憋氣,，收入院治療，住院期間給予中西醫(yī)結(jié)合治療,，中藥以清熱化痰,、活血化瘀治療為主，西醫(yī)予腹膜透析基礎(chǔ)上予控制血壓,、擴(kuò)冠,、糾正貧血、糾正鈣磷代謝紊亂治療為主,，期間因腦梗塞復(fù)發(fā),，出現(xiàn)神智欠清、昏睡,、言語不利等癥狀,，病情危重告病危，經(jīng)積極治療后病情好轉(zhuǎn),、穩(wěn)定出院,。出院后患者間斷門診治療，規(guī)律透析。

1年前患者因勞累后出現(xiàn)顏面及四肢水腫,，由門診收入院，住院期間予控制血壓,、擴(kuò)冠,、糾正貧血、糾正鈣磷代謝紊亂治療為主,，病情穩(wěn)定出院,。后間斷于門診規(guī)律治療，病情穩(wěn)定,。

6月余前患者出現(xiàn)胸悶憋氣為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療,，入住我院，住院期間予腹膜透析,、控制血壓,、擴(kuò)冠、糾正貧血等治療,，病情穩(wěn)定后出院,。2月前，患者出現(xiàn)雙下肢水腫,，近4日水腫逐漸加重并伴有胸悶憋氣,，于我院查血rt:rbc: 1012/l,hgb:103 g/l；查生化：尿素（urea）:,，肌酐（crea）:,。

今晨胸悶憋氣加重，難以平臥,，為求進(jìn)一步系統(tǒng)診治,，就診于我院門診，收入我科?，F(xiàn)癥：神清,，精神欠佳，乏力,，胸悶憋氣,，雙下肢水腫，周身困重,，納呆,，寐欠安，小便無,，大便可,，舌淡苔白，脈沉弱。

既往史：慢性腎炎病史40余年,，慢性腎功能衰竭病史2年,，高血壓病史10余年，最高血壓230/130 mmhg,，平日服用拜新同,、倍他樂克，血壓控制在140-150/90 mmhg,，否認(rèn)糖尿病史,，冠心病史10余年，腦出血病史10余年,，右上肢活動(dòng)不利,，記憶力差，甲狀腺功能減低1年,，否認(rèn)肝炎,、結(jié)核等傳染病史，2年前在我院行腹膜透析置管術(shù),，否認(rèn)外傷史,，2年前于我院住院期間因貧血曾輸o型懸浮紅細(xì)胞12u，預(yù)防接種史不詳過敏史：否認(rèn)藥物,、食物過敏史 家族史：否認(rèn)家族遺傳病史其他情況：生于天津市,，久居天津市，否認(rèn)地方病及流行病接觸史,，否認(rèn)疫區(qū)接觸史,，否認(rèn)冶游史，否認(rèn)吸煙史,，否認(rèn)飲酒史,，平素性情溫和，飲食無特殊偏嗜,，初潮15歲,，經(jīng)期5天，月經(jīng)周期28天,，絕經(jīng)年齡49歲,，適齡結(jié)婚，現(xiàn)已離異,，未有生育體 格 檢 查西醫(yī)查體： t:℃ p:85次/分 r:18次/分 bp:140/100mmhg 神志清楚,，精神弱，發(fā)育正常,，營養(yǎng)偏差,，自主體位,，查體合作，全身皮膚鞏膜無黃染及出血點(diǎn),，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,，頭顱正常無畸形，咽部正常,，扁桃體無腫大,，氣管居中，甲狀腺不大,，頸軟無抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱無異常,，頸靜脈無怒張,，胸廓對(duì)稱無畸形，雙肺叩診清音,，呼吸音粗,，雙肺可聞及濕啰音，心界不大,，心音正常,，心率85次/分，律齊,，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,，腹部平坦，柔軟,，下腹部可見約6cm手術(shù)瘢痕及腹透管,，無壓痛無反跳痛，肝臟未及,，脾臟未及,，腸鳴音正常，未見胃腸形,，雙腎區(qū)無叩擊痛,，脊柱四肢無畸形，右上肢活動(dòng)不利,，雙下肢水腫,，前后二陰未查。中醫(yī)查體：神清,，精神弱,，乏力，胸悶憋氣,，雙下肢水腫,，周身困重,，納呆，寐欠安,，小便無,，大便可，舌淡苔白,，脈沉弱,。

輔助檢查：2010-5-15于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院查血rt:rbc: 1012/l,hgb:103 g/l；查生化：尿素（urea）:,，肌酐（crea）:初步診斷：中醫(yī)診斷：腎衰證侯診斷：脾腎虧虛 濁毒內(nèi)蘊(yùn)西醫(yī)診斷：慢性腎功能衰竭（尿毒癥 腹膜透析）腎性貧血腎性高血壓心力衰竭冠心病心肌缺血高血壓病甲狀腺機(jī)能減退腦出血后遺癥辨病辨證依據(jù)：患者由于脾腎虛弱,，水濕不得運(yùn)化而內(nèi)蘊(yùn)，濕著阻滯,，氣機(jī)不暢,，血運(yùn)受阻而淤滯，導(dǎo)致氣滯血瘀,；日久濕從熱化,，濕熱互結(jié),，逗留三焦，阻滯氣機(jī)，使脾腎氣陰受傷,，升降開闔失常，清者不升而外排,，濁者不得外排而潴留體內(nèi),；濕邪日久不去，則化為濁毒，損及臟腑,，耗傷氣血，導(dǎo)致臟腑虧虛,，氣血不足,，最終發(fā)為腎衰,。西醫(yī)診斷依據(jù)：1,、病史：高血壓病史10余年,，最高血壓230/130 mmhg,，平日服用拜新同,、倍他樂克，血壓控制在140-150/90 mmhg否認(rèn)糖尿病史慢性腎炎病史40余年,，慢性腎功能衰竭病史2年否認(rèn)肝炎,、結(jié)核等傳染病史2,、癥狀：腹膜透析2年，雙下肢水腫2月,，加重伴胸悶憋氣4日,。

3,、查體：bp:140/100mmhg雙肺呼吸音粗,，雙肺可聞及濕啰音，心界不大，心音正常,，心率85次/分,，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,，腹部平坦,，柔軟，下腹部可見約6cm手術(shù)瘢痕及腹透管,，無壓痛無反跳痛,，雙腎區(qū)無叩擊痛，右上肢活動(dòng)不利,，雙下肢水腫,。4、理化檢查：2010-5-15于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院查血rt:rbc: 1012/,。

婦科中醫(yī)門診病歷篇二十五

中醫(yī)是我國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué),，是醫(yī)學(xué)先輩們留給后人的寶貴財(cái)富。自古以來中醫(yī)療法在我國就有著廣泛的群眾基礎(chǔ),。目前仍有相當(dāng)數(shù)量的群眾推崇,、信奉中醫(yī)中藥。本著服務(wù)群眾,、方便群眾以及宏揚(yáng)祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的宗旨,，我院在總結(jié)前兩年的工作經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，20x年度做了大量務(wù)實(shí)有效的工作,，進(jìn)一步完善了中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展所必須的各項(xiàng)軟硬件設(shè)施,，使我院中醫(yī)藥事業(yè)有了快速的發(fā)展。

一,、基本概況

中村衛(wèi)生院現(xiàn)轄六個(gè)行政村,，總?cè)丝?017人。全院現(xiàn)有職工16人,，其中具有從事中醫(yī)(藥)專業(yè)技術(shù)資質(zhì)的人員有劉道喜、吳子才兩位同志,。藥房現(xiàn)有中成藥140余種,。

二、業(yè)務(wù)評(píng)估

20x年度,，我院中醫(yī)門診人次6918人,，占總門診人次;20x年度，中醫(yī)門診人次7293人,，占總門診人次;20x年上半年,，全院中醫(yī)門診人次4319人，占總門診人次的。上半年中醫(yī)業(yè)務(wù)量元,，占總業(yè)務(wù)量,。

三、工作進(jìn)展20x年10月8日

中村鄉(xiāng)人民政府下發(fā)了《中村鄉(xiāng)關(guān)于中醫(yī)事業(yè)發(fā)展“三年”規(guī)劃》,，對(duì)本地區(qū)中醫(yī)事業(yè)在未來三年的發(fā)展做了具體規(guī)劃和要求,。根據(jù)文件的安排布署和指導(dǎo)精神，我院自20x年起,，每年都制定了關(guān)于中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的詳細(xì)計(jì)劃,，為下一年度的工作做好鋪墊。同時(shí)認(rèn)真總結(jié)一年來的工作成績和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)具體政策指導(dǎo),。

在中醫(yī)管理科和中醫(yī)專科建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組的監(jiān)督指導(dǎo)下,，院內(nèi)進(jìn)一步規(guī)范了中醫(yī)門診病歷及處方的書寫與管理,。相關(guān)責(zé)任人嚴(yán)格控制藥品進(jìn)貨渠道，嚴(yán)把藥品質(zhì)量關(guān),，定期對(duì)藥房藥庫留存藥品進(jìn)行檢查,，及時(shí)發(fā)現(xiàn)過期變質(zhì)的藥品。各中醫(yī)藥從業(yè)人員加強(qiáng)了業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí),，服務(wù)態(tài)度及質(zhì)量均有了明顯的提高,。

四、機(jī)構(gòu)建設(shè)

在中醫(yī)管理科成立的基礎(chǔ)上,，20x年又成立了以葉木森院長為組長的“中醫(yī)?？平ㄔO(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組”，為我院中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展和中醫(yī)藥管理提供了堅(jiān)實(shí)的組織后盾,。

五,、業(yè)務(wù)培訓(xùn)

為了提高全體醫(yī)務(wù)人員在中醫(yī)中藥方面的綜合素質(zhì)，今年以來全院組織學(xué)習(xí)了由劉道喜醫(yī)師主講的題為《中成藥基礎(chǔ)應(yīng)用原則》等一系列專題知識(shí)講座,，全體醫(yī)務(wù)人員到會(huì)率100%,。同時(shí)，下屬服務(wù)站的醫(yī)務(wù)人員也認(rèn)真學(xué)習(xí)了相關(guān)專業(yè)知識(shí),。通過幾年來的學(xué)習(xí)培訓(xùn),，全院職工對(duì)中醫(yī)藥有了一定深度認(rèn)識(shí)，中醫(yī)知識(shí)水平有了進(jìn)一步的提高,。

六,、硬件配置

20x年5月份，按年初計(jì)劃,，我院購置了一臺(tái)多功能理療儀,，根據(jù)群眾自愿原則提供服務(wù)，方便了群眾，受到了大多數(shù)群眾的歡迎,。

在全體員工的共同努力下,，我院中醫(yī)推拿、中醫(yī)骨傷科及在本地區(qū)進(jìn)一步擴(kuò)大了影響力,，受到了廣大患者的好評(píng),。應(yīng)該看到的是，雖然我院在中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展上有了一定的成績,，但離上級(jí)部門的要求仍有不小的差距,，在軟硬件設(shè)施上仍存在不足。我院將在今后的工作中,，找出差距,，彌補(bǔ)不足，認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)政府和部門的要求指示,，使我院的中醫(yī)藥事業(yè)朝著正確方向良性發(fā)展,，更好地服務(wù)于廣大人民群眾，為我縣中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展做出應(yīng)有的貢獻(xiàn),。

婦科中醫(yī)門診病歷篇二十六

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

您好,！我是xxx.從20xx年3月進(jìn)入中醫(yī)醫(yī)院工作至今已有四年，目前在中醫(yī)醫(yī)院南關(guān)分部門診藥房工作,。

我20xx年7月畢業(yè)于甘肅省中醫(yī)學(xué)校中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)（中醫(yī)專業(yè)化方向）畢業(yè)后聘到蘭州德生堂藥店從事營業(yè)員,，并于20xx年1月取得了《成都中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)大專畢業(yè)證》。

20xx年3月我進(jìn)入xx縣中醫(yī)醫(yī)院東門分部,，相繼在門診藥房,、住院部藥房、煎藥室,、門診藥房從事處方調(diào)配,，發(fā)藥工作。于20xx年10月調(diào)入南關(guān)分部門診藥房工作至今,，并于20xx年底取得了《中醫(yī)職業(yè)助理醫(yī)師資格證》,。20xx年4月我參加并通過了醫(yī)院同工同酬考試。

在加入xx縣中醫(yī)醫(yī)院這四年的工作中,，我尊敬領(lǐng)導(dǎo),，團(tuán)結(jié)同事。工作中吃苦耐勞,，愛崗敬業(yè),，熱情對(duì)待病人,，從未和病人發(fā)生口角,；思想上力求上進(jìn)，遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，積極踐行群眾路線,。

因我是中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè),，希望能夠在臨床工作實(shí)踐中，學(xué)習(xí)和提升專業(yè)知識(shí)技能,，提高自己并更好地為患者服務(wù)?，F(xiàn)申請(qǐng)調(diào)入中醫(yī)醫(yī)院臨床內(nèi)科工作，望院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)為盼,！

申請(qǐng)人：xxx

婦科中醫(yī)門診病歷篇二十七

“自然堂”是省中醫(yī)院的一張?zhí)厣?，是針?duì)亞健康人群、疾病恢復(fù)期康復(fù)理療,、防病保健的一個(gè)治未病中心,。充滿中醫(yī)藥文化氛圍的展示大廳擺滿了各種藥茶藥酒，中醫(yī)外治器具,，研發(fā)推出的一系列藥枕,、督灸器，彰顯了深厚的中醫(yī)內(nèi)涵,，以各種花名命名的治療間裝修溫馨別致,，安靜整潔，各具特色,，為病人提供貼心的個(gè)體化服務(wù),。不僅僅在病房，他們把中醫(yī)特色服務(wù)延伸到門診,，在門診設(shè)立專區(qū),，銷售研發(fā)的各種藥枕、藥用肚兜,，香囊,、灸盒、藥茶等,，經(jīng)濟(jì)效益社

會(huì)效益都得到提升,。在風(fēng)濕骨病科我們參觀了他們的中醫(yī)特色治療室，獨(dú)立的中藥熏蒸間有十間,，還有十幾張理療床,，室內(nèi)擺放了候診椅，由護(hù)士合理安排病人的治療時(shí)間,，一臺(tái)可以同時(shí)滿足三位病人進(jìn)行上下肢中藥熏蒸的儀器吸引了我們的注意,，儀器分設(shè)三個(gè)水槽，可以調(diào)節(jié)溫度和時(shí)間,，據(jù)護(hù)士長介紹對(duì)那些肢體功能障礙的病人根據(jù)其辨證分型選擇不同的藥物進(jìn)行熏蒸,，療效很顯著,。我們?cè)趨⒂^小兒康復(fù)病區(qū)時(shí)，觀看了蠟療操作的全過程,，蠟療主要是以蠟為介質(zhì),，以熱療的方式發(fā)揮中藥效用，治療兒童肌肉攣縮,、肌張力高有明顯效果,，很受患兒家長歡迎。兒科的中醫(yī)特色在門診也有充分的體現(xiàn),，小兒推拿室,、小兒灌腸室、小兒穴貼室分區(qū)管理,，設(shè)有中醫(yī)基礎(chǔ)理論較深厚的?？谱o(hù)士進(jìn)行辨證選穴治療，由于病人較多,，需要提前預(yù)約,，體現(xiàn)出中醫(yī)專科護(hù)士在臨床中醫(yī)特色治療中的重要性和自我價(jià)值的實(shí)現(xiàn),。另外心科的藥物罐,、中藥定向透藥、耳穴壓豆,、足浴推拿等,，婦科的各種大小封包、氣壓肢體血液循環(huán)治療儀,、盆底肌肉功能障礙治療儀,，康復(fù)理療科的宮廷正骨手法，疼痛科的萬維注射止痛療法,、弧刃針刀治療等都在傳統(tǒng)療法的基礎(chǔ)上有所創(chuàng)新和拓展,，很值得我們借鑒學(xué)習(xí)。

在學(xué)習(xí)期間我們有幸參加了三次護(hù)理查房,，查房時(shí)氣氛很活躍,，每個(gè)護(hù)士都能針對(duì)病例說出自己的意見和建議，不斷對(duì)護(hù)理問題及措施進(jìn)行補(bǔ)充,，我們也積極參與其中發(fā)表自己的看法,，最深刻的體會(huì)就是通過這種學(xué)習(xí)形式不僅使大家對(duì)查房病例的相關(guān)知識(shí)有更全面的

了解，還由于不同科室人員的參與,，拓寬了思路,，以輻射性思維思考解決疾病治療護(hù)理中的疑惑。我們還很幸運(yùn)的被邀請(qǐng)參加了醫(yī)務(wù)部組織的“主任沙龍”,，沙龍活動(dòng)時(shí)間都安排在中午,，由承辦科室提供午餐,，在45分鐘內(nèi)對(duì)本科室發(fā)展及專業(yè)、先進(jìn)診療技術(shù),、管理經(jīng)驗(yàn)等進(jìn)行介紹，我們這次參加的是周圍血管科承辦的主任沙龍,，沙龍結(jié)束時(shí)科室全體成員一起給大家演唱了改編版的歌曲“春天里”,，讓每個(gè)人在歡笑聲中對(duì)他們科室有了更深刻的了解。我們覺得他們對(duì)“主任沙龍”的主題詮釋的很好：主任沙龍是展示科室發(fā)展和專業(yè)水平的良好平臺(tái),；是學(xué)術(shù)交流和科室管理經(jīng)驗(yàn)互動(dòng)的真誠紐帶,；是各個(gè)科室間業(yè)務(wù)協(xié)調(diào)配合、共謀發(fā)展的穩(wěn)固橋梁,；是挖掘中醫(yī)寶庫,、傳承名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)和治學(xué)之道的有效途徑。制定嚴(yán)格簽到制度的各種業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),，“西學(xué)中”培訓(xùn)班,，理論技能競賽等多種形式提升醫(yī)務(wù)人員整體業(yè)務(wù)素質(zhì)，鍛造出一支業(yè)務(wù)精,、服務(wù)優(yōu)的精品團(tuán)隊(duì),。

我們所到科室都有一個(gè)切身體會(huì)，那就是整潔安靜,，窗明幾凈,，病房管理規(guī)范，即使有病人加床也沒有鬧哄哄的感覺,，護(hù)士基本不出病房,，醫(yī)護(hù)配合、分工明確,、細(xì)致,、敬業(yè)、和諧,，在保證療效的基礎(chǔ)上,，中醫(yī)傳承觀念強(qiáng)，中醫(yī)治療項(xiàng)目形成解決問題的常規(guī),，注重健康教育,，病人對(duì)各種治療護(hù)理依從性強(qiáng)，這都得益于科學(xué)的管理方法,，不斷改進(jìn)完善的工作流程,，各項(xiàng)制度措施抓鐵有痕的落到了實(shí)處。為方便病人,，在門診和病房樓都設(shè)有自動(dòng)售貨機(jī),，門診還設(shè)立了atm取款機(jī),，可以24小時(shí)服務(wù)，營養(yǎng)餐廳配餐送餐服務(wù),，點(diǎn)滴處體現(xiàn)出服務(wù)品質(zhì),。通過短短幾天的“走學(xué)”經(jīng)歷，開闊了眼界,，轉(zhuǎn)變了理念,，堅(jiān)定了信心，提升了對(duì)中醫(yī)藥的認(rèn)識(shí),，有些科室已經(jīng)開始把學(xué)到的技術(shù)運(yùn)用到了工作中,。在回來后組織的座談中大家有一個(gè)共同的感受就是收獲很大，收獲了寶貴的經(jīng)驗(yàn),，真誠的友情,，只是由于時(shí)間短、任務(wù)重,，有些內(nèi)涵還沒有系統(tǒng)學(xué)習(xí),，我們“走學(xué)團(tuán)”相約爭取下次再有機(jī)會(huì)相聚“走學(xué)”，為我院的發(fā)展建設(shè),，為我們共同的中醫(yī)事業(yè)再添濃墨重彩的一筆,！

婦科中醫(yī)門診病歷篇二十八

中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）病歷書寫范文住院病歷姓名：。

性別：男年齡：5歲民族：,。出生地：,。

婚況：未婚職業(yè)：。單位：,。

郵政編碼：,。

常住地址：。

,。入院時(shí)間：2002年4月13日10時(shí)病史采集時(shí)間：2002年4月13日10時(shí)病史陳述者：患兒母親可靠程度：基本可靠發(fā)病節(jié)氣：清明后主訴：反復(fù)發(fā)熱,、咳嗽5天現(xiàn)病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽,，有痰,，鼻塞，嘔吐胃內(nèi)容物一次,，曾多次到我院門診求治,，予中藥及靜滴先鋒vi、魚腥草治療,，癥狀未見改善,。

于今天再次來我院門診求治，為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療,，遂由門診收入院,。入院時(shí)癥見：患兒精神疲倦,，發(fā)熱，咳嗽,，有痰,，無氣促，嘔吐胃內(nèi)容物一次,，耳痛,，無耳鳴，納呆,，睡眠差，大便爛,，日三次,，小便調(diào)。

既往史：既往健康,，否認(rèn)水痘,，麻疹，結(jié)核,，肝炎病史,。個(gè)人史：母孕期健康，足月順產(chǎn),，第一胎,，出生時(shí)體重、身高不詳,。

出生時(shí)無窒息,、缺氧史，無病理性黃疸,，混合喂養(yǎng),，按時(shí)添加輔食，生長發(fā)育正常,，智力正常,，按時(shí)預(yù)防接種,。過敏史：自訴清開靈過敏史,，否認(rèn)其他食物及藥物過敏史。

月經(jīng)婚育史：家族史：父母健康,。否認(rèn)家族遺傳病史,。

體格檢查t37℃p92次/分r20次/分bp整體狀況：望神：神志清楚，精神疲倦,，表情正常,。 望色：正常面容,，色澤偏白。

望形：發(fā)育正常,，營養(yǎng)一般,，體型偏瘦。望態(tài)：體位正常,，姿勢(shì)自然,，步態(tài)正常。

聲音：語言清晰,，語言強(qiáng)弱適中,，咳嗽，無呃逆,、噯氣,、哮鳴、呻吟等異常聲音,。氣味：無特殊氣味,。

舌象：舌紅，苔白,。脈象：脈浮數(shù),。

皮膚、粘膜及淋巴結(jié)：皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染,，紋理,、彈性等均正常，皮膚稍熱,，無汗,，無斑疹、瘡瘍,、疤痕,、腫物，無腧穴異常征,、血管征,、蜘蛛痣、色素沉著等,，無皮膚劃痕征,。 淋巴結(jié)：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結(jié),，表面光滑,，無壓痛,，活動(dòng)度好，無粘連。

頭面部：頭顱：頭顱正常無畸形,、腫物,、壓痛，頭發(fā)疏密,、色澤,、分布均正常，無癤,、癬,、疤痕。眼：眉毛,、睫毛,、眼瞼、眼球正常,，眼結(jié)膜輕微充血,，鞏膜無黃染，角膜清晰,，雙瞳孔等大等圓,，直徑2,。

5mm,，對(duì)光反應(yīng)靈敏。耳：耳廓正常無畸形,，外耳道通暢,，無異常分泌物，乳突無壓痛,，聽力正常,。

鼻：無畸形、鼻中隔居中,，無穿孔,，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物,，副鼻竇無壓痛,，嗅覺正常?？谇唬嚎诖郊t，無皰疹,、皸裂,、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹,，口腔粘膜無皰疹,、出血、潰瘍,，咽充血（ ）,，雙側(cè)扁桃體ii0腫大，腭垂居中,。

頸部：形：對(duì)稱,，無異常腫塊。態(tài)：無抵抗強(qiáng)直,、壓痛,，活動(dòng)無受限。

氣管：位置居中,。甲狀腺：無腫大或結(jié)節(jié),。

頸脈：無異常搏動(dòng)及雜音，頸靜脈無怒張,，無肝頸回流征,。胸部：胸廓：外觀對(duì)稱，無畸形,，肋間隙正常,，無局部隆起、凹陷,、壓痛及叩擊痛,，無水腫、皮下氣腫,、腫塊,，靜脈無怒張及回流異常。

乳房：大小正常,，無紅腫壓痛,。肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動(dòng)度正常,，語顫正常,，雙肺叩診清音，肺肝濁音界,、肺下界,、呼吸時(shí)肺下緣移動(dòng)度均正常。

雙肺呼吸音清,，雙肺未聞及干濕性啰音,，語音傳導(dǎo)無異常,。無胸膜摩擦音、哮鳴音,。

心：心尖搏動(dòng)位于第4,、5肋間左鎖骨中線內(nèi)0。 5cm,，無負(fù)性心尖搏動(dòng)及心前區(qū)彌散性搏動(dòng),，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖,。

心臟搏動(dòng)節(jié)律整,，心率92次/分，心音正常,，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,。血管：動(dòng)脈：橈動(dòng)脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常,，無奇脈,。

股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無搶擊音。周圍血管：無毛細(xì)血管搏動(dòng)征,，無射槍音,，無水沖脈，無動(dòng)脈異常搏動(dòng),，duroziez氏征（-）,。

腹部：視診：腹部對(duì)稱，大小正常,，呼吸運(yùn)動(dòng)正常,，無膨隆,、凹陷,，無皮疹、色素沉著,、條紋,、疤痕、臍疝,、靜脈曲張,、胃腸蠕動(dòng)波。觸診：腹部柔軟,，無壓痛,、反跳痛，不拒按,。

叩診：鼓音,，無移動(dòng)性濁音和包塊。聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲,，無血管雜音,。

肝臟：肋下未觸及，肝區(qū)無壓痛,。 膽囊：未觸及,，膽囊區(qū)無壓痛。

脾臟：未觸及,，脾區(qū)無壓痛,。腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰酸痛,。

膀胱：未觸及,，輸尿管無壓痛點(diǎn)。二陰及排泄物：二陰：前后二陰正常,。

排泄物：未查,。脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，無畸形,、強(qiáng)直,、叩壓痛，運(yùn)動(dòng)度不受限,、兩側(cè)肌肉無緊張,、壓痛。

四肢：肌力,、肌張力均正常,，無外傷、骨折,、肌萎縮,。關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛,、壓痛,、積液、脫臼,，活動(dòng)度正常,，無畸形，下肢無水腫,、靜脈曲張,。

指趾甲：指趾甲紅潤，光澤,，形狀正常,。神經(jīng)系統(tǒng)：感覺：痛覺,、溫度覺、觸覺,、音叉振動(dòng)覺及關(guān)節(jié)位置覺都正常,。

運(yùn)動(dòng)：肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓,，無不正常的動(dòng)作,，共劑運(yùn)動(dòng)及步態(tài)正常。 淺反射：腹壁反射,、跖反射正常,，提睪反射和肛門反射未查。

深反射：二,、三頭肌反射,，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常,。病理反射：hoffmann(-),babinski(-),gordon(-),chaddock(-),kernig（-),。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血分析：wbc12。 6x10e9/l,granv,。

2%,。胸片示：雙肺支氣管感染。

辨病辨證依據(jù)：四診合參,，本病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)之“咳嗽”范疇,，證屬“風(fēng)熱型”。緣患兒年幼,，肺氣虛弱,，為風(fēng)熱之邪所襲，邪閉肺絡(luò),，肺氣失于宣肅,，腠理開合失度，可致發(fā)熱,，咳嗽,。

鼻咽,。

婦科中醫(yī)門診病歷篇二十九

yjbys

三年以上工作經(jīng)驗(yàn)|女|27歲(1983年7月1日)

居住地：北京

電話：139********(手機(jī))

e-mail：

最近工作[1年]

公司：北京xx醫(yī)院

行業(yè)：醫(yī)療/護(hù)理/保健/衛(wèi)生

職位：中醫(yī)科醫(yī)生

學(xué)歷：碩士

專業(yè)：臨床醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)技術(shù)

學(xué)校：上海中醫(yī)藥大學(xué)

開朗,、熱情、有團(tuán)隊(duì)精神

到崗時(shí)間：三個(gè)月后

工作性質(zhì)：全職

希望行業(yè)：醫(yī)療/護(hù)理/保健/衛(wèi)生,，學(xué)術(shù)/科研,，政府，教育/培訓(xùn),，美容/保健

目標(biāo)地點(diǎn)：上海

期望月薪：6000-7999/月

目標(biāo)職能：中醫(yī)科醫(yī)生,，針灸,、推拿，醫(yī)院管理人員,，職業(yè)技術(shù)教師,，專業(yè)顧問

2009/6--2010/6：上海xx醫(yī)院(500人以上)[1年]

所屬行業(yè)：醫(yī)療/護(hù)理/保健/衛(wèi)生

中醫(yī)門診中醫(yī)科醫(yī)生

1、參與xx醫(yī)院針灸門診夏季進(jìn)行的“冬病夏治”,，穴位敷貼治咳嗽,、哮喘的治療實(shí)踐和臨床病例觀察。

2,、參與xx醫(yī)院針灸門診冬季進(jìn)行的“保健灸”療法,，對(duì)脾腎虛寒、手足寒冷等癥狀治療實(shí)踐并進(jìn)行臨床病例觀察,。

3,、參與xx醫(yī)院針灸門診進(jìn)行的“針灸治療面癱”的病例收集和臨床療效觀察。

4,、作為技術(shù)指導(dǎo)參與xx醫(yī)院肝病病房進(jìn)行的“腕踝針對(duì)減輕tace術(shù)后反應(yīng)”的臨床療效觀察,。

2007/9--2010/6上海中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)技術(shù)碩士

2008/12醫(yī)師資格證書

英語(熟練)聽說(熟練)，讀寫(熟練)

英語等級(jí)：英語六級(jí)

婦科中醫(yī)門診病歷篇三十

形體壯實(shí),，精神差,，桶狀胸。舌質(zhì)暗紅,，舌體胖大,，苔白滑，脈沉細(xì),。

輔助檢查

辯證分析

診斷：

治法：

處方：

7劑,，水煎，每日一劑,，分兩次溫服,。

醫(yī)囑

醫(yī)師：

婦科中醫(yī)門診病歷篇

眼科門診工作制度

1、科室應(yīng)有一名副高以上醫(yī)生分工負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)門診工作,。

2,、參門診工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)在眼科門診部統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作,，人員調(diào)換時(shí),，應(yīng)與住院總及門診部共同商量。

3,、門診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按醫(yī)院要求派有一定經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師,、護(hù)士擔(dān)任。

4,、對(duì)疑難重病員不能確診,，病員兩次復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診,。

5,、科室主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師應(yīng)定期出門診,，解決疑難病例,。

6、對(duì)某些疑難病或需要*組會(huì)診的疾病,，應(yīng)根據(jù)情況轉(zhuǎn)相應(yīng)*組門診。

7,、對(duì)*人,、殘疾人、重病人及有老年*的病人,，應(yīng)提前安排門診,。

8、對(duì)病員要進(jìn)行認(rèn)真檢查,，簡明扼要準(zhǔn)確的記載病歷,。科室質(zhì)控組應(yīng)定期檢查門診病歷質(zhì)量,。

9,、門診應(yīng)及時(shí)與病房聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用有計(jì)劃的收治病人,。

10,、加強(qiáng)檢查做好分診工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度,，防止交叉感染,，做好疫情報(bào)告。

11,、門診工作人員要做到關(guān)心體貼病人,、態(tài)度和藹，有禮貌,，耐心的解答問題,。盡量簡化手續(xù)，有計(jì)劃的安排病人就診,。

12,、門診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊、改善候診環(huán)境,，加強(qiáng)候診教育,，宣傳衛(wèi)生防病、計(jì)劃生育和優(yōu)生學(xué)知識(shí),。

13,、門診醫(yī)師應(yīng)采用療效可靠、經(jīng)濟(jì)便宜的治療方法,，科學(xué)用*,、合理用*,，盡可能減輕病原的負(fù)擔(dān),。

婦科中醫(yī)門診病歷篇

三年以上工作經(jīng)驗(yàn) | 女 | 27歲(1983年7月1日)

居住地：北京

電話：139(手機(jī))

e-mail：

最近工作 [ 1 年]

公司： 北京xx醫(yī)院

行業(yè)： 醫(yī)療/護(hù)理/保健/衛(wèi)生

職位： 中醫(yī)科醫(yī)生

最高學(xué)歷

學(xué)歷： 碩士

專業(yè)： 臨床醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)技術(shù)

學(xué)校： 上海中醫(yī)藥大學(xué)

自我評(píng)價(jià)

開朗,、熱情,、有團(tuán)隊(duì)精神

求職意向

到崗時(shí)間： 三個(gè)月后

工作性質(zhì)： 全職

希望行業(yè)： 醫(yī)療/護(hù)理/保健/衛(wèi)生，學(xué)術(shù)/科研,，政府，教育/培訓(xùn),，美容/保健

目標(biāo)地點(diǎn)： 上海

期望月薪： 6000-7999/月

目標(biāo)職能： 中醫(yī)科醫(yī)生,，針灸、推拿,，醫(yī)院管理人員,，職業(yè)技術(shù)教師，專業(yè)顧問

工作經(jīng)驗(yàn)

20xx /6--20xx /6：上海xx醫(yī)院(500人以上) [ 1 年]

所屬行業(yè)： 醫(yī)療/護(hù)理/保健/衛(wèi)生

中醫(yī)門診 中醫(yī)科醫(yī)生

1,、參與xx醫(yī)院針灸門診夏季進(jìn)行的“冬病夏治”,，穴位敷貼治咳嗽,、哮喘的治療實(shí)踐和臨床病例觀察。

2,、參與xx醫(yī)院針灸門診冬季進(jìn)行的“保健灸”療法,，對(duì)脾腎虛寒,、手足寒冷等癥狀治療實(shí)踐并進(jìn)行臨床病例觀察,。

3、參與xx醫(yī)院針灸門診進(jìn)行的“針灸治療面癱”的病例收集和臨床療效觀察,。

4,、作為技術(shù)指導(dǎo)參與xx醫(yī)院肝病病房進(jìn)行的“腕踝針對(duì)減輕tace術(shù)后反應(yīng)”的臨床療效觀察。

教育經(jīng)歷

20xx /9--20xx /6 上海中醫(yī)藥大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)技術(shù) 碩士

20xx /12 醫(yī)師資格證書

語言能力

英語(熟練) 聽說(熟練),，讀寫(熟練)

英語等級(jí)： 英語六級(jí)