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電子索賠申請(qǐng)書篇一

我叫×××,，男,，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學(xué)九年級(jí)學(xué)生×××（男,，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××,，××××年××月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)）()的父親,，被保險(xiǎn)人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫(yī)治無(wú)效,，于××××年×月××日死亡,。

今委托被保險(xiǎn)人×××的母親×××，女,，系××縣×××鎮(zhèn)×××村五組村民,，身份證號(hào)碼：××××××××××××××××××， 辦理被保險(xiǎn)人×××的保險(xiǎn)理賠事宜,，特提出理賠申請(qǐng) 望予以接納辦理

此致

申請(qǐng)人：×××

**年**月**日困

電子索賠申請(qǐng)書篇二

賠償請(qǐng)求人：盧某某,，男，漢族,，196x年x月xx日出生,，貴州省xx縣人。住xx縣xx鎮(zhèn)xx村xx組xx號(hào),。聯(lián)系電話：15120xxxxx

委托代理人：張紹明,，貴州貴遵律師事務(wù)所律師。

賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：xx縣人民檢察院,。住所地：xx縣xx鎮(zhèn)xx路,。

法定代表人：xxx 職務(wù)：檢察長(zhǎng)。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1,、請(qǐng)求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)某某縣人民檢察院依法作出國(guó)家賠償決定,，賠償因錯(cuò)誤關(guān)押申請(qǐng)人而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償金（310天×200.69元/天）62213.90元；

2,、請(qǐng)求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)給予賠償精神撫慰金20萬(wàn)元,。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人原系某某縣xx水泥廠的負(fù)責(zé)人，該企業(yè)因經(jīng)營(yíng)需要,，從而向某某縣農(nóng)業(yè)銀行申請(qǐng)貸款8萬(wàn)元,。xx縣農(nóng)業(yè)銀行將貸款發(fā)放后，某某縣人民檢察院便對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行立案調(diào)查,，并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”為由將申請(qǐng)人及銀行工作人員馮xx予以刑事拘留,，后于同年8月15日批準(zhǔn)逮捕。在關(guān)押期間,，檢察機(jī)關(guān)的辦案人員多次對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了刑訊逼供和人身摧殘,，暴力傷害，由于申請(qǐng)人的行為并不構(gòu)成犯罪,，在被錯(cuò)誤關(guān)押了310天之后,，20xx年6月11日，申請(qǐng)人及馮xx均被撤銷案件，無(wú)罪釋放?，F(xiàn)某某縣人民檢察院已對(duì)同案嫌疑人馮xx作出了國(guó)家賠償決定,，并已經(jīng)兌現(xiàn)?？赡衬晨h人民檢察院卻至今未對(duì)申請(qǐng)人作出賠償,，且經(jīng)申請(qǐng)人多方反映無(wú)果。為此,，根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第二十一條“對(duì)公民采取逮捕措施后決定撤銷案件,、不起訴或者判決宣告無(wú)罪的，作出逮捕決定的機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)”,，第三十三條“侵犯公民人身自由的,，每日賠償金按照國(guó)家上年度職工日平均工資計(jì)算”，第三十七條之規(guī)定,，現(xiàn)提出申請(qǐng),，請(qǐng)求進(jìn)行國(guó)家賠償。

賠償請(qǐng)求人：盧某某

xxx年x月x日

電子索賠申請(qǐng)書篇三

申請(qǐng)人：尹卯文,，男、漢族,、干部,，1963年1月27日出申請(qǐng)人生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作,，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室,。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧,。

2,、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi),、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元,。

事實(shí)和理由：在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長(zhǎng)駕駛晉hw6699轎車帶領(lǐng)尹卯文,、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶,，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右,，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍,，造成劉文兵死亡；尹卯文,、徐世峰受重傷,。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定,，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任,。申請(qǐng)人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療,。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。

診斷為：

1,、左肩部,、胸部軟組織損傷。

2,、口唇部,、左手背部皮膚裂傷。

3,、右側(cè)胸腔積液,。

4、腦外傷綜合癥,。于同年10月14日出院,。受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘,，致使本人一直未能正常生活和工作,。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振,，記憶力急劇下降,，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象,，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查,，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號(hào)wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》,，申請(qǐng)人受傷系工傷。

綜上所述,，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的'幫助和多方的照顧,。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366.81元；陪侍費(fèi)1800元,；住院期間生活費(fèi),、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元；交通費(fèi)2670元,；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元,；精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元,。

此致

申請(qǐng)人：尹卯文

20xx年12月25日

電子索賠申請(qǐng)書篇四

致：xx礦業(yè)有限責(zé)任公司技改部,。

xx中安監(jiān)理公司。

我單位在機(jī)修車間工程施工中預(yù)到地方老鄉(xiāng)因不明原因生事而發(fā)生停工一事和不明原因大網(wǎng)高壓停電停工所引起的工程費(fèi)用一事提出索賠報(bào)告。

1：我方從20xx年5月13日開(kāi)工以來(lái)積極組織施工隊(duì)伍不分晝夜的緊張施工,，5月19日驗(yàn)收基層合格,，5月20日剛進(jìn)入基層沙礫石回填工作，在5月21日由于不明地方老鄉(xiāng)因與礦上發(fā)生的不明原因的沖突而致我單位的工程無(wú)法正常進(jìn)行而停工至5月28日中午10點(diǎn)才重新施工,，其中發(fā)生的人工費(fèi)和機(jī)健費(fèi)用如下：

5.21至5.28共計(jì)7天時(shí)間,，每天工作12小時(shí)：

早晨5點(diǎn)至8點(diǎn)，中午9點(diǎn)至13點(diǎn),，下午15點(diǎn)至20點(diǎn),。

1}：人工費(fèi)：管理人員：五人*7=35日*1.5=52.5工日。

施工人員：21人*7=147日*1.5=20.工日,。 2：}機(jī)鍵費(fèi)：壓路機(jī)7*一小時(shí)400元*12=33600元

裝栽機(jī)7*一小時(shí)200元*12=16800元 2：在我方二次施工中的基礎(chǔ)墊層混凝土剛剛完成進(jìn)入獨(dú)立柱鋼筋混凝土基礎(chǔ)施工時(shí),，有因大網(wǎng)高壓停電而發(fā)生的停工費(fèi)用：

6.19中午10：00左右停電至21日中午11：30來(lái)電

共計(jì)：停工工時(shí)25.5小時(shí)。

1：管理人員：5人*25.5/8=16.2工日,。

2：鋼筋工：8人*25.5/8=25.5工日,。

3：木工班：17*25.5/8=54.2工日。

4：施工班：22人*25.5/8=70.13工日,。

5：其他工人：12*25.5/8=38.32工日,。

以上是我方發(fā)生的實(shí)際費(fèi)用，敬請(qǐng)你們給予解決答復(fù)為盼最終費(fèi)用按決算走,。

xx中原建司十四項(xiàng)目部

20xx.6.23

電子索賠申請(qǐng)書篇五

xx保險(xiǎn)公司 ：

我叫xxx,，年齡x歲，所在學(xué)校xxxx ,。20xx年x月 x日 x時(shí)，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委?，現(xiàn)已痊愈,。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xxx元，因我辦理貴司保險(xiǎn) ,，（保險(xiǎn)單號(hào)xxxx,，保險(xiǎn)名xxxx ，）特提出理賠申請(qǐng),，望予以接納辦理 ,。

此致

敬禮！

申請(qǐng)人 xxx

xx年xx月xx日

電子索賠申請(qǐng)書篇六

申請(qǐng)人：x,，男,，漢族，初中文化,，1970年4月工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤礦住電址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)話：

被申請(qǐng)人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤

地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)

法定代表人：

電話：業(yè)務(wù)人員：

仲裁請(qǐng)求：

一,、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系；

二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,，合計(jì)元（拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整）

具體如下：

1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*80天）；

2,、住院期間工資：57810元（2710/30*80）,；

3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：3840元（45*80天）,；

4,、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）；

5,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）,；

6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）,；

7,、鑒定費(fèi)：300元；

8,、第二次手續(xù)費(fèi)4800元,。

9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）：65040元（271元*12月*2）,；

事實(shí)及理由：20xx年8月15日,，申請(qǐng)人x在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治,，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：右足背挫裂傷,；

1、

2,、左第五指骨開(kāi)放性骨折,；

3、左足背異物殘留,；

4,、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月26日會(huì)議討論決定予以認(rèn)定為工傷（曲人工認(rèn)字30440號(hào)）20xx年月第,。日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘（曲人鑒委字〔20xx〕第號(hào)）,。綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷,，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。

此致宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申訴人：x

二0一x年月

電子索賠申請(qǐng)書篇七

申請(qǐng)人：某某

性別：×

年齡：××歲

身份證號(hào)：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某

號(hào)電話：xxxxxxxxxxxxx

被申請(qǐng)人：某某公司

事實(shí)與理由申請(qǐng)人某某系某某公司的職工,，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)鑒定,。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失,，右手中指開(kāi)放傷,、功能部分喪失。鑒定為玖級(jí),。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用：

1,、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資,。

2,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資,。

3,、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資,。共計(jì)27個(gè)月,，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整,。

申請(qǐng)人:xxx

xxxx年xx月xx日