在日常學(xué)習(xí),、工作或生活中,，大家總少不了接觸作文或者范文吧，通過文章可以把我們那些零零散散的思想,，聚集在一塊,。大家想知道怎么樣才能寫一篇比較優(yōu)質(zhì)的范文嗎,？這里我整理了一些優(yōu)秀的范文，希望對大家有所幫助,，下面我們就來了解一下吧,。

呼吸內(nèi)科入院評估表篇一

歷代醫(yī)家均很重視病歷的書寫，早在西漢時期就已有“診籍”記載,。繼后,，又出現(xiàn)了許多名醫(yī)醫(yī)案，極大地豐富了祖國醫(yī)學(xué)寶庫的內(nèi)容。

但是,，由于缺乏統(tǒng)一的病歷格式,，故使不少先賢的寶貴經(jīng)驗未能完整地繼承下來。為此,，全國中醫(yī)內(nèi)科病歷建設(shè)學(xué)術(shù)討論會于八二年四月在南京召開,。

會議擬定并通過了《中醫(yī)內(nèi)科住院病歷書寫格式》。筆者擬從兩方面談?wù)勚嗅t(yī)內(nèi)科住院病歷的書寫要求及內(nèi)容,。

一,、中醫(yī)病歷書寫的一般要求 （一）真實、確切：書寫病歷必須根據(jù)病j清如實地加以記錄,，用辭要準(zhǔn)確,，盡量采用中醫(yī)術(shù)語。 （二）完善,、整潔：病歷中應(yīng)填寫的項目,，均應(yīng)有目的、有重點,、層次分明地加以訶述,，避免寥寥數(shù)語、簡.單疏漏的寫法,。

要求用廠鋼筆或毛筆書寫,，字跡工整，嚴(yán)禁涂改,。 （三）理,、法、方,、藥絲絲入扣：用四診的理論收集臨床資料,，用臟腑、八綱,、六經(jīng)等辨證綱領(lǐng)對有關(guān)的臨床資料加以分析,、綜合，指出病機(jī)之所在,，然后辨證立法,、造方用藥。

務(wù)必使理,、法,、方、藥一線貫通,。 二,、中醫(yī)病歷的具體內(nèi)容及要求 完整的中醫(yī)病歷應(yīng)包括十項內(nèi)容,。

呼吸內(nèi)科入院評估表篇二

中醫(yī)(中西醫(yī)結(jié)合)病歷書寫范文

住 院 病 歷

姓名：.性別：男 年齡：5歲 民族：.出生地：.

婚況：未婚 職業(yè)：.單位：.郵政編碼：.

常住地址：.

入院時間：2002年4月13日10時 病史采集時間：2002年4月13日10時

病史陳述者：患兒母親 可靠程度：基本可靠 發(fā)病節(jié)氣：清明后

主訴：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天

現(xiàn)病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱,，咳嗽,，有痰，鼻塞,，嘔吐胃內(nèi)容物一次,，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒vi,、魚腥草治療,，癥狀未見改善。

于今天再次來我院門診求治,，為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療,，遂由門診收入院。

入院時癥見：患兒精神疲倦,，發(fā)熱,，咳嗽，有痰,，無氣促,，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛,，無耳鳴,，納呆，睡眠差,，大便爛,，日三次，小便調(diào),。

既往史：既往健康,，否認(rèn)水痘，麻疹,，結(jié)核，肝炎病史,。

個人史：母孕期健康,，足月順產(chǎn)，第一胎,，出生時體重,、身高不詳。

出生時無窒息,、缺氧史,，無病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時添加輔食,，生長發(fā)育正常,，智力正常，按時預(yù)防接種,。

過敏史：自訴清開靈過敏史,，否認(rèn)其他食物及藥物過敏史。

月經(jīng)婚育史：

家族史：父母健康,。

否認(rèn)家族遺傳病史,。

體 格 檢 查

t 37℃ p 92次\/分 r 20次\/分 bp

整體狀況：

望神：神志清楚，精神疲倦,，表情正常,。

望色：正常面容，色澤偏白,。

望形：發(fā)育正常,，營養(yǎng)一般，體型偏瘦,。

望態(tài)：體位正常,，姿勢自然，步態(tài)正常,。

聲音：語言清晰,，語言強(qiáng)弱適中，咳嗽,，無呃逆,、噯氣、哮鳴,、呻吟等異常聲音,。

氣味：無特殊氣味。

舌象：舌紅,，苔白,。

脈象：脈浮數(shù)。

皮膚,、粘膜及淋巴結(jié)：

皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染,，紋理、彈性等均正常,，皮膚稍熱,，無汗，無斑疹,、瘡瘍,、疤痕,、腫物，無腧穴異常征,、血管征,、蜘蛛痣、色素沉著等,，無皮膚劃痕征,。

淋巴結(jié)：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結(jié)，表面光滑,，無壓痛,，活動度好，無粘連,。

頭面部：

頭顱：頭顱正常無畸形,、腫物、壓痛,，頭發(fā)疏密,、色澤、分布均正常,，無癤,、癬、疤痕,。

眼：眉毛,、睫毛、眼瞼,、眼球正常,，眼結(jié)膜輕微充血，鞏膜無黃染,，角膜清晰,，雙瞳孔等大等圓，直徑,，對光反應(yīng)靈敏,。

耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢,，無異常分泌物,，乳突無壓痛，聽力正常,。

鼻：無畸形、鼻中隔居中,，無穿孔,，無鼻甲肥大或阻塞,，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛,，嗅覺正常,。

口腔：口唇紅，無皰疹,、皸裂,、潰瘍，牙齒正常,，齒齦無出血或腫脹,，口腔粘膜無皰疹、出血,、潰瘍,，咽充血（+），雙側(cè)扁桃體ii0腫大,，腭垂居中,。

頸部：

形：對稱，無異常腫塊,。

態(tài)：無抵抗強(qiáng)直,、壓痛，活動無受限,。

氣管：位置居中,。

甲狀腺：無腫大或結(jié)節(jié)。

頸脈：無異常搏動及雜音,，頸靜脈無怒張,，無肝頸回流征。

胸部：

胸廓：外觀對稱,，無畸形,，肋間隙正常，無局部隆起,、凹陷,、壓痛及叩擊痛，無水腫,、皮下氣腫,、腫塊，靜脈無怒張及回流異常,。

乳房：大小正常,，無紅腫壓痛。

肺：呼吸正常,，雙側(cè)呼吸活動度正常,，語顫正常,，雙肺叩診清音，肺肝濁音界,、肺下界,、呼吸時肺下緣移動度均正常。

雙肺呼吸音清,，雙肺未聞及干濕性啰音,，語音傳導(dǎo)無異常。

無胸膜摩擦音,、哮鳴音,。

心：心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi),，無負(fù)性心尖搏動及心前區(qū)彌散性搏動,，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖,。

心臟搏動節(jié)律整,，心率92次\/分，心音正常,，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,。

血管：

動脈：橈動脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常,，無奇脈,。

股動脈及肱動脈無搶擊音。

周圍血管：無毛細(xì)血管搏動征,，無射槍音,，無水沖脈，無動脈異常搏動,，duroziez氏征(－),。

腹部：

視診：腹部對稱，大小正常,，呼吸運(yùn)動正常,，無膨隆、凹陷,，無皮疹,、色素沉著、條紋,、疤痕,、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波,。

觸診：腹部柔軟,，無壓痛、反跳痛,，不拒按。

叩診：鼓音,，無移動性濁音和包塊,。

聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲,，無血管雜音,。

肝臟：肋下未觸及，肝區(qū)無壓痛,。

膽囊：未觸及,，膽囊區(qū)無壓痛。

脾臟：未觸及,，脾區(qū)無壓痛,。

腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰酸痛,。

膀胱：未觸及,，輸尿管無壓痛點。

二陰及排泄物：

二陰：前后二陰正常,。

排泄物：未查,。

脊柱四肢：

脊柱：生理曲度存在，無畸形,、強(qiáng)直,、叩壓痛，運(yùn)動度不受限,、兩側(cè)肌肉無緊張,、壓痛。

四肢：肌力,、肌張力均正常,，無外傷、骨折,、肌萎縮,。

關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛,、壓痛,、積液、脫臼，活動度正常,，無畸形,，下肢無水腫、靜脈曲張,。

指趾甲：指趾甲紅潤,，光澤，形狀正常,。

神經(jīng)系統(tǒng)：

感覺：痛覺,、溫度覺、觸覺,、音叉振動覺及關(guān)節(jié)位置覺都正常,。

運(yùn)動：肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓,，無不正常的動作,，共劑運(yùn)動及步態(tài)正常。

淺反射：腹壁反射,、跖反射正常,，提睪反射和肛門反射未查。

深反射：二,、三頭肌反射,，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常,。

病理反射：hoffmann(－),，babinski(－)，gordon(－),，chaddock(－),，kernig(－)。

實驗室檢查：血分析：wbc \/l,，gran%,。

胸片示：雙肺支氣管感染。

辨病辨證依據(jù)：

四診合參,，本病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)之“咳嗽”范疇,，證屬“風(fēng)熱型”。

緣患兒年幼,，肺氣虛弱,，為風(fēng)熱之邪所襲，邪閉肺絡(luò),，肺氣失于宣肅,，腠理開合失度，可致發(fā)熱，咳嗽,。

鼻咽為肺胃之門,，感受風(fēng)熱之邪故見咽紅。

肺與脾密切相關(guān),，肺氣受損則脾氣亦虛,，故見納呆，胃失和降則嘔吐,，運(yùn)化失常則大便爛,。

舌紅，苔白,，脈浮數(shù)均為外感風(fēng)熱之征。

西醫(yī)診斷依據(jù):

1.病史：反復(fù)發(fā)熱,、咳嗽5天,。

2.癥狀、體征：發(fā)熱,，咳嗽,，有痰，嘔吐胃內(nèi)容物一次,，耳痛,，納呆，睡眠差,，大便爛,。

咽充血(+)，雙扁桃體ii°大,。

雙肺呼吸音粗,，雙下肺可聞及少量干濕性羅音。

3,、輔助檢查：血分析：wbc \/l,，gran%，胸片示：雙肺支氣管感染,。

入院診斷

中醫(yī)診斷：咳嗽

風(fēng)熱型

西醫(yī)診斷：急性支氣管炎

實習(xí)醫(yī)師：住院醫(yī)師：

呼吸內(nèi)科入院評估表篇三

20xx年三外科在院黨委的的領(lǐng)導(dǎo)下,，結(jié)合醫(yī)院中心工作，以開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”活動為契機(jī),，深化“以病人為中心”的服務(wù)理念,，緊緊圍繞“改革護(hù)理模式，履行護(hù)理職責(zé),，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù),，提高護(hù)理水平”的工作重點，不斷提升護(hù)理服務(wù)水平，完善各項護(hù)理規(guī)章制度,，改進(jìn)服務(wù)流程,，改善住院環(huán)境，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量控制,，努力開展工作?，F(xiàn)將一年來的工作總結(jié)如下：

社會在發(fā)展，時代在進(jìn)步,，只有不斷學(xué)習(xí)才能與時俱進(jìn),，才能在激烈的醫(yī)療競爭中立于不敗之地。我科護(hù)理人員在臨床護(hù)理工作中深深地體會到,，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)不僅需要有扎實的理論知識,、嫻熟的操作技能，護(hù)士富有同情心和盡職盡職的奉獻(xiàn)精神對護(hù)理事業(yè)的發(fā)展起到推動作用,。

1,、以“三基三嚴(yán)”為基礎(chǔ)，護(hù)理人員業(yè)務(wù)技能得到提高,。認(rèn)真抓好“三基”學(xué)習(xí)和考核工作,。范圍涉及到基本知識、基本技能,、基本操作及其他急救知識等,。同時積極參加護(hù)理部組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)了護(hù)士的在職教育,。在加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)的同時,，注重操作技能的提高，根據(jù)工作計劃安排,，操作考核始終貫穿于日常工作中,。我科在組織“三基”及專科技能的培訓(xùn)中,，特別強(qiáng)調(diào)臨床需要什么技能就重點學(xué)習(xí)和考核某項知識要點,，做到考與做不分離的做法，使考試更加貼近臨床,，采取現(xiàn)場考核與現(xiàn)場點評,，實物示教與規(guī)范演示相結(jié)合，組織崗位練兵,。

力爭使每個護(hù)士熟悉基本的技能業(yè)務(wù),，以老帶新，堅持邊學(xué)邊實踐,，做到一崗多能,，形成個個愛學(xué)習(xí),、人人鉆研業(yè)務(wù)的好風(fēng)氣。既各司其責(zé)又主動配合,，形成團(tuán)結(jié)和諧,、朝氣蓬勃、富有戰(zhàn)斗力,、競爭力和創(chuàng)新精神的團(tuán)隊,，增強(qiáng)了凝聚力，提高了我科護(hù)理綜合素質(zhì),、工作效率,。在“”護(hù)士節(jié)期間舉行了護(hù)理技術(shù)操作比賽中，獲得操作比武3等獎,。全年共參加“三基”理論考試4次,，科室一人獲得第二名的好成績，合格率95%,。5名護(hù)士能夠利用業(yè)余時間自覺的學(xué)習(xí)文化知識,，報讀成人自考，續(xù)專,、續(xù)本。不斷提高自身文化修養(yǎng),。

2,、護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)，增強(qiáng)法律責(zé)任意識,。認(rèn)真貫徹落實xxx的《病歷書寫基本規(guī)范》和省制定的《病歷書寫基本規(guī)范實施細(xì)則》,，加強(qiáng)了對病歷質(zhì)量的檢查。工作護(hù)理文書的規(guī)范不但能更好的反映病人住院期間醫(yī)療護(hù)理動態(tài)變化,、為醫(yī)療護(hù)理診斷提供重要的依據(jù),，更為醫(yī)療護(hù)理行為提供了重要的法律憑證。我科把增強(qiáng)護(hù)理人員的法律意識和提高醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量兩項工作作為一項重點工作來抓,。組織護(hù)士參加護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn),，不斷強(qiáng)化護(hù)理文書正規(guī)書寫的重要意義，使每個護(hù)士能端正書寫態(tài)度,，同時加強(qiáng)監(jiān)督檢查力度,，每班檢查上一班記錄有無紕漏，定期和不定期檢查及出院病歷終末質(zhì)量檢查,，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正,，每月進(jìn)行護(hù)理文書質(zhì)量分析，對存在問題提出整改措施,，并繼續(xù)監(jiān)控,，對責(zé)任心差,，書寫潦草的護(hù)士進(jìn)行重點幫扶。今年出院病歷份,，護(hù)理文書合格率達(dá)到了98%,。

3、加強(qiáng)禮儀培訓(xùn),，提升人性化服務(wù)水平,。大方得體的行為能為患者帶來良好的心境?？剖以诮M織護(hù)士進(jìn)行禮儀培訓(xùn)時,，要求護(hù)士舉止文雅，端莊大方,，動作輕巧,，著裝整齊，與病人交往面帶微笑,，態(tài)度和藹,，使護(hù)士外在形象與內(nèi)在修養(yǎng)相結(jié)合。今年,，我科老年人股骨折患者多,，生活護(hù)理是老年患者最基本的需求。為此我科把為患者做生活護(hù)理作為護(hù)理工作的重要一部分,，護(hù)士主動幫助患者翻身,、拍背，使病人得到全面,、及時,、滿意的護(hù)理。病人稱贊護(hù)士“技術(shù)精湛,，服務(wù)一流”,。在強(qiáng)化人性化護(hù)理教育后，護(hù)士轉(zhuǎn)變了服務(wù)觀念,，較好的克服了粗心,、大意、毛躁等缺點,，主動服務(wù)的意識更濃厚一些,。也讓“三好一滿意”的主題在為患者的服務(wù)過程中得到了較好的體現(xiàn)。

每周護(hù)士會進(jìn)行安全意識教育,，查找工作中的不安全因素,，針對問題，提出整改措施,，消除差錯事故隱患,，認(rèn)真落實各項護(hù)理規(guī)章制度及操作流程,，定期和不定期各項護(hù)理制度的執(zhí)行情況。確保安全醫(yī)療的根本保證,。

1,、明確崗位責(zé)任制和護(hù)理工作制度，如責(zé)任護(hù)士,、巡回護(hù)士各盡其職,，熟悉自己的工作內(nèi)容、應(yīng)盡的職責(zé),。引導(dǎo)責(zé)任護(hù)士對分管的病人全面履行觀察病情,、治療護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理,、健康指導(dǎo)職責(zé),。杜絕了病人自換吊瓶、自拔針,、口服用藥不到口,、健康教育不到位的不良現(xiàn)象。

2,、堅持查對制度,。

(1)要求醫(yī)囑班班查對，每周總核對1-2次,，并有記錄;

(2)護(hù)理操作時要求三查七對;

(3)堅持填寫輸液卡,。

3、認(rèn)真落實骨科護(hù)理常規(guī),，堅持填寫了各種信息數(shù)據(jù)登記本，規(guī)范了護(hù)理常用各種標(biāo)牌,、標(biāo)簽(如床頭牌,、一覽表、輸液卡,、氧氣吊牌,、物品標(biāo)簽等)，加強(qiáng)了病區(qū)藥品管理特別是毒麻藥品,、危險藥品管理,，加強(qiáng)了操作時的細(xì)節(jié)管理。

4,、堅持床頭交接班制度及晨間護(hù)理,，預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)。根據(jù)科室特點對護(hù)理床頭交接班的重點,、時間要求,、內(nèi)容,、流程等進(jìn)行規(guī)范。使床頭交接班的質(zhì)量得到提升,，對患者的病情觀察得到連續(xù),。

5、嚴(yán)格執(zhí)行了病區(qū)消毒隔離制度,。堅持了每天對病區(qū)治療室,、換藥室進(jìn)行紫外線消毒，一次性用品使用后及時毀形,，浸泡,，集中處理，并定期檢查督促,。對各種消毒液濃度定期測試檢查堅持晨間護(hù)理一床一中一濕掃,。我科在衛(wèi)生員辭職的一段時間中，在只有一個衛(wèi)生員的情況下,，病房衛(wèi)生得到了改善,。病人有了一個舒適整潔的就醫(yī)環(huán)境。

雖然醫(yī)院降格為臨床部,，但為兵提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)沒有變,。隨著新時期軍隊的需要，部隊外訓(xùn),、野練任務(wù)多而繁重,，官兵出現(xiàn)意外傷也是在所難免?！安荒茏寫?zhàn)士們流血流汗又流淚”,，三外科在以科主任學(xué)術(shù)領(lǐng)頭人的帶領(lǐng)下，把“士兵第一,、基層至上”的為兵服務(wù)理念實實在在地落實到每一個住院戰(zhàn)士的身上,。同時，進(jìn)一步深化護(hù)理服務(wù),，為軍人患者提供個性化,、人性化的護(hù)理服務(wù)。根據(jù)患者年齡,、性別,、知識水平的差異，幫助患者,，緩解心理壓力,，護(hù)士應(yīng)耐心細(xì)致、態(tài)度溫和,、具有同情心,，增加患者的信任,，使之積極配合接受治療。定期反饋患者的意見,，軍人病房內(nèi)設(shè)有意見本,，患者有什么困難和意見、建議,，寫在本子上,，相互溝通，相互協(xié)調(diào),，給予幫助和解決,。，患者可以與醫(yī)護(hù)人員暢談,，發(fā)表自己的看法,，增進(jìn)了理解，護(hù)士能夠及時了解患者的不滿之處,，盡快做出相應(yīng)改進(jìn),，取得患者的信賴、理解和支持,，滿足官兵需求,。通過護(hù)理滿意度調(diào)查，針對護(hù)理工作中存在的問題,，制定措施,，全心全意為部隊官兵服務(wù)。

在提高護(hù)理技能和落實優(yōu)質(zhì)服務(wù)活動中,，我科做了大量的工作,，但離上級領(lǐng)導(dǎo)的要求、患者的滿意還有差距,，年內(nèi)找出存在的主要問題是：

1,、基礎(chǔ)護(hù)理不到位，專業(yè)技術(shù)不精湛,，出現(xiàn)一次導(dǎo)尿操作嚴(yán)重失誤，引起患者強(qiáng)烈不滿,。

2,、護(hù)理文書書寫有漏項、漏記,、內(nèi)容缺乏連續(xù)性等缺陷,。

3、病房管理有待提高,，病人自帶物品較多,。

4,、健康教育工作不細(xì)致護(hù)士在工作中，只忙于完成各種治療,、護(hù)理操作,，忽視了對患者進(jìn)行細(xì)致的健康指導(dǎo)，認(rèn)為進(jìn)行過一次健康指導(dǎo)就算完成任務(wù),，健康教育缺乏動態(tài)連續(xù)性,。20xx年，我們在繼續(xù)抓好護(hù)理質(zhì)量,，提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)技術(shù)水平的基礎(chǔ)上,，以優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)為核心，創(chuàng)新管理方式,，不斷提高社會滿意度,。特制定20xx年護(hù)理工作計劃如下：

一、加強(qiáng)護(hù)理安全管理,，完善護(hù)理風(fēng)險防范措施,，加強(qiáng)重點環(huán)節(jié)的風(fēng)險管理，有效的回避護(hù)理風(fēng)險,，為病人提供優(yōu)質(zhì),、安全有序的護(hù)理服務(wù)。

二,、對重點員工的管理：如實習(xí)護(hù)士及新入科護(hù)士等對他們進(jìn)行法律意識教育,，提高他們的抗風(fēng)險意識及能力，使學(xué)生明確只有在帶教老師的指導(dǎo)或監(jiān)督下才能對病人實施護(hù)理,。同時指定有臨床經(jīng)驗,、責(zé)任心強(qiáng)具有護(hù)士資格的護(hù)士做帶教老師，培養(yǎng)學(xué)生的溝通技巧,、臨床操作技能等,。

三、進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理文書書寫,，減少安全隱患,，重視現(xiàn)階段護(hù)理文書存在問題，記錄要“客觀,、真實,、準(zhǔn)確、及時完整”,，避免不規(guī)范的書寫,，如錯字、涂改不清、前后矛盾,、與醫(yī)生記錄不統(tǒng)一等,，使護(hù)理文書標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。

四,、以病人為中心,，提倡人性化服務(wù)，加強(qiáng)護(hù)患溝通,，主動做入出院病人健康宣教,。提高病人滿意度，避免護(hù)理糾紛,。

五,、以基礎(chǔ)理論知識，?？评碚撝R,，院內(nèi)感染知識為基礎(chǔ)，加強(qiáng)“三基”培訓(xùn)計劃,，提高護(hù)理人員整體素質(zhì),。

呼吸內(nèi)科入院評估表篇四

在醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)及各有關(guān)職能部門的有效指導(dǎo)下，呼吸科通過全科醫(yī)護(hù)人員的共同努力,，已完成__ 年醫(yī)院下達(dá)的醫(yī),、教、研等各項工作任務(wù),，并且在以往的基礎(chǔ)上又向前邁了一大步,。

一、醫(yī)療工作

在三個月中,，我和呼吸科陳國華副主任醫(yī)師堅持了每周2次的教學(xué)授課,。風(fēng)濕病方面分別講授了風(fēng)濕病診斷與鑒別診斷、風(fēng)濕關(guān)節(jié)病的診治,、系統(tǒng)性紅斑狼瘡,、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng),、激素的臨床應(yīng)用,、骨質(zhì)疏松癥等專題授課，呼吸系統(tǒng)方面由陳國華講授了機(jī)械通氣,、copd ,、哮喘、肺心病,、抗菌素的合理應(yīng)用等。我們制作了ppt 幻燈文件，插入大量豐富的圖片,，講課內(nèi)容豐富,，并做到深入淺出，課后再和中藏醫(yī)院的醫(yī)生展開討論,。通過三個月的教學(xué)授課以及日常工作中的指導(dǎo),，中藏醫(yī)院的醫(yī)療水平得到一定提高，尤其在常見風(fēng)濕病的規(guī)范治療,、藥物的毒副作用檢測方面有了較深刻的認(rèn)識,。

二、教學(xué)工作

1. 全年常規(guī)大課教學(xué)任務(wù)順利完成,，沒有出現(xiàn)教學(xué)事故,。多名教師參與了pbl 教學(xué)工作，參與人數(shù)及力度繼續(xù)保持在內(nèi)科和?？魄傲?。

2. 全年順利完成03-7、05-1實習(xí);04-7,、06-1見習(xí)等臨床帶教任務(wù),。積極參與完成了實習(xí)醫(yī)生臨床技能操作指導(dǎo)課的授課任務(wù),。

3. 完成研究生畢業(yè)論文答辯工作，完成09級博士和碩士研究生招生計劃;

4. 完成內(nèi)科進(jìn)修生講座教學(xué)任務(wù)。

5. 按時保質(zhì)完成了上級交給的臨時教學(xué)任務(wù)：

① 學(xué)生考試出題工作;

② 研究生入學(xué)試卷(診斷學(xué),、內(nèi)科學(xué)) 評判工作;

③ 完成8年制教學(xué)呼吸系統(tǒng)疾病教學(xué)指南編寫;

④ 為華科大校醫(yī)院與洪山區(qū)衛(wèi)生局舉辦的社區(qū)醫(yī)療培訓(xùn)班講課;

⑤ 本科生湖北省臨床綜合技能比賽、首屆華科大醫(yī)學(xué)生臨床技能比賽及全國首屆醫(yī)學(xué)生臨床技能比賽的賽前培訓(xùn)與指導(dǎo)工作,。

6. 積極參加教學(xué)改革工作,，本年度獲得的教改項目有：

① 獲華中科技大學(xué)教材編寫資助，主持《呼吸系統(tǒng)疾病學(xué)》與《內(nèi)科醫(yī)師實習(xí)指南》的書稿編寫工作;

② 申報的《形成性評價在醫(yī)學(xué)生實習(xí)教學(xué)中的研究與實踐》獲華科大“教學(xué)質(zhì)量工程”第三批教學(xué)研究項目立項,。

7. 教學(xué)獲獎情況：

① 積極參加本年度院級青年教師講課比賽,，本科室兩位老師通過內(nèi)科范圍內(nèi)青年教師講課選拔賽，再參加院級比賽雙雙獲得一等獎,，并代表第一臨床學(xué)院參加大學(xué)青年教師講課,，一位老師比賽獲一等獎。

② 一位老師獲華中科技大學(xué)__ ～__ 年度立德樹人獎(首屆全校10人) ,。

③ 一位老師獲華中科技大學(xué)__ ～__ 學(xué)年度教學(xué)質(zhì)量優(yōu)秀一等獎(全校10人) ,。

④ 因呼吸科本年度教學(xué)工作成績突出，呼吸科再次獲得臨床一系__ 年度教學(xué)先進(jìn)集體獎,，三位老師獲__ 年度協(xié)和醫(yī)學(xué)教學(xué)先進(jìn)個人,。

三、科研工作

科研項目完成年內(nèi)指標(biāo)：

1. 全科申報國家自然科學(xué)基金項目8項,，并積極申報省部級,、校級及院內(nèi)課題。

2. 中標(biāo)項目：國家杰出青年基金1項、國家教委博士點基金1項目,、xxx專項基金課題2項,、湖北省自然科學(xué)基金1項，及3項臨床藥物實驗觀察,，獲各類科研經(jīng)費萬元,。

3. 經(jīng)初步統(tǒng)計，全科醫(yī)護(hù)人員全年共發(fā)表研究論文27篇(其中護(hù)理11篇) ,，sci 論文5篇,。會議交流論文10篇。

4. 出席國際學(xué)術(shù)會議4人次,，國內(nèi)學(xué)術(shù)會議14人次,，國內(nèi)專業(yè)學(xué)習(xí)班10人次，受邀參與專業(yè)學(xué)術(shù)講座8人次,。

四,、專著出版

1. 主編《胸膜疾病手冊》，人民衛(wèi)生出版社,，__ 年

2. 主編《主任醫(yī)師,、教授查房叢書呼吸科疑難問題解析》，江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,，__ 年

3. 主編《睡眠及睡眠呼吸障礙學(xué)》,，科學(xué)出版社，__ 年

五,、其他工作

1. 自__ 年“非典”后,，常有與呼吸科密切相關(guān)的重大公共衛(wèi)生事件發(fā)生，而今年開始的h1n1暴發(fā)流行自3月分開始,，仍沒有明顯好轉(zhuǎn)的跡象,。在這場曠日持久的戰(zhàn)斗中，我科承擔(dān)了省內(nèi),、市內(nèi)及院內(nèi)繁重的會診任務(wù),，出色地完成了省、市及涉外h1n1病例的排查和救治工作,。其他人員也默默無聞地做了大量的工作,，如不分晝夜都是隨叫隨到、毫不推諉地分赴一線認(rèn)真排查可疑病例,，甚至深夜里有可疑病人需緊急排查,，都自費打車從家中趕來及時會診病人，使病人得到及時正確的處置,。同時,，在h1n1的影響下,，我科呈現(xiàn)人手少、任務(wù)重的情況,，但仍完成了__ 年醫(yī)療工作指標(biāo),。

2. 今年我科牽頭在全省啟動了“結(jié)核性胸膜炎全身激素使用的療效觀察”的臨床研究，也是目前世界上首個相關(guān)方面的多中心臨床研究,。

3. 積極配合醫(yī)院開展的定期院內(nèi)病例大討論的活動，由我科主持及配合胸外科主持病例大討論各1次,，得到了相關(guān)方面的好評,。

4. 注重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等行風(fēng)教育與建設(shè)。繼續(xù)反復(fù)多次在科會上強(qiáng)調(diào)反商業(yè)賄賂的重要性與必要性,，以媒體報道的相關(guān)案例教育大家自律尊法守紀(jì),。

5. 今年科室加強(qiáng)了科普宣傳力度，針對常見多發(fā)病,，利用國際哮喘日,、copd 日、戒煙日及世界結(jié)核病日等有影響的時間在報刊,、雜志上發(fā)表相關(guān)科普文章,，并在電臺、報刊咨詢電話進(jìn)行現(xiàn)場咨詢,，在本院和社區(qū)舉辦“支氣管哮喘康復(fù)教育”與“copd診療及預(yù)防”知識講座等,，既宣傳了疾病防治知識，也宣傳了科室學(xué)科及專家,。

呼吸內(nèi)科入院評估表篇五

尊敬的院領(lǐng)導(dǎo)：

我是懷著十分復(fù)雜的心情寫這封辭職信的,。

我感謝五年多來醫(yī)院給我學(xué)習(xí)進(jìn)步的機(jī)會，也感謝院領(lǐng)導(dǎo)對我的關(guān)心,、幫助,、教育以及各科室同事們對我的工作、生活中的照顧,，在此我非常衷心地感謝大家,！也正是因為醫(yī)院的培養(yǎng)，讓我積累了很多的臨床經(jīng)驗,，有了更好的操作基礎(chǔ),，具備了一定的獨立手術(shù)能力。正是因為這個原因,，我幸運(yùn)的獲得了到上級醫(yī)院工作的機(jī)會,。 經(jīng)過深思熟慮，我現(xiàn)在決定辭職,，主要理由有以下幾點：

急外科事件：上次院領(lǐng)導(dǎo)安排我調(diào)動到急救外科上班,。陡然換了個工作環(huán)境,。我是大大的不習(xí)慣。特別是急外科以骨科病人居多,。我壓根沒有轉(zhuǎn)過骨科,。基本靠學(xué)校的書本知識在應(yīng)付,，在科室也沒有系統(tǒng)的培訓(xùn)骨科知識,，這讓我上班很郁悶。對我觸動最大的一件事情：一個食指外傷的病人來,。

我清創(chuàng)的時候發(fā)現(xiàn)伸指肌腱可能斷裂,，但我不能確定，請示上級后得到指示只是給其縫合即可,。我縫合了傷口然后要求病人住院觀察,，病人拒絕了。1周后病人回來拆線,，我發(fā)現(xiàn)他的食指第1指節(jié)已經(jīng)不能伸直了。我恨自己的無能,，同時也對到急外科更加不滿,。

我天真的認(rèn)為，我應(yīng)該讓領(lǐng)導(dǎo)知道我上班不開心,。所以我故意去鬧故意去吵,。給了領(lǐng)導(dǎo)不好的映象。 最后差點弄到在急診科上班,。我知道,，給人好映象需要很長時間的積累，給人壞映象只需要幾件事,。

回到外一科,，我拼命的掙表現(xiàn)，比以前在外一科的時候更加努力的工作,。雖然讓別人對我的印象有所改觀,。但我更多的聽到的是：你看魏宇以前表現(xiàn)好差，現(xiàn)在呢,？還是要教訓(xùn)下才有效果,。我就是作為一個反面教材存在。這個讓我壓力很大,。也堅定了我離開的決心,！

在基層醫(yī)院，分科不細(xì),，我們除了骨科不搞,，其他什么的都要搞,。難免造成了眉毛胡子一把抓，什么都會點,，什么都不精通的情況,。這個會限制個人的發(fā)展。別人給我定科在肝膽外科,，而且允諾可以讓我讀在職研究生,。我深思熟慮后覺得這個是個個人提高的機(jī)會。而且上次和xx院長談心的時候,，xx院長給我說的一些事情也對我觸動很大,，就是因為醫(yī)院的2甲牌子限制了xx院長的很多提高機(jī)會。我不希望以后也這個樣子,！所以我還是選擇離開。

不光我個人感覺,，是整個外科片區(qū)都有一個強(qiáng)烈的感覺：醫(yī)院對外科系統(tǒng)的打壓態(tài)度是很明確的,。我們都有所了解，外面很多醫(yī)院都是外科收入高于內(nèi)科,。為什么,？ 因為有個工作年限的問題在，外科醫(yī)生的黃金時間一過了就走下坡路了,，內(nèi)科醫(yī)生是越老越吃香,，返聘的內(nèi)科醫(yī)生是遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于外科醫(yī)生吧？很多醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)就是考慮到了這個問題才在獎金分配上給外科更多照顧,。但是在我們醫(yī)院就看不到,，外科不管怎么干，收入始終比內(nèi)科少,。說實在話,，我們外科的工作量是遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過內(nèi)科的，別人病人收了就寫病歷,，病歷內(nèi)容也比我們少很多 ,，我們還得看門診，應(yīng)付外傷清創(chuàng),，還要上手術(shù),，術(shù)后換藥拆線，總的來說我們的工作量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于內(nèi)科,，但多勞多得在這里沒有得到任何體現(xiàn),。聽說馬上還要實行病歷循環(huán)扣錢制度。我回來外一科以后,，每個值班收的病人基本沒有少于8個,。上個班周末我都收了10多個病人,，做手術(shù)到臨晨4點過，而且書寫一個出院病歷基本要30分鐘左右,，在這樣的工作強(qiáng)度下,，外科沒有幾個人能保證出院病歷全部都能準(zhǔn)時交出來的。如果真要完成病歷,，我們計算過,，除非不值班的時候下午晚上都來加班才有可能完成。這樣我們的勞動時間大大超過國家規(guī)定的工作時間,，我們又有什么休息時間,？交不出來的話，我們的獎金又有多少來扣,？醫(yī)院沒有專門的門診,， 作為外科住院醫(yī)生我們的工作壓力在現(xiàn)在的情況下是相當(dāng)大的，但是得不到太多的理解和關(guān)懷,，這個讓我們都很不順心……反正很多醫(yī)院制度都讓我們感到壓力太大,，不堪負(fù)荷，也堅定了我離開的決心,。

雖然我很舍不得已經(jīng)熟悉的工作環(huán)境,，很舍不得科室里面的老師和弟兄，但是在和他們談心的時候,，他們都勸說我讓我到上級醫(yī)院發(fā)展,，他們都覺得我如果到了上一級醫(yī)院，只要自己肯努力,，肯定會有更廣闊的發(fā)展空間,。在大家的勸說下，本來在父母堅決不同意的情況下決定不走的我動搖了,，并且做通了父母的工作,，最后做出了辭職的決定?？赡茏鳛橐粋€小兵,，我對醫(yī)院的大政方針有很多不理解，因此也說了很多激進(jìn)的話,。我是一個有什么說什么的人,，有不對的地方請多包涵。并且我是一個理智而現(xiàn)實的人,，雖然生活的穩(wěn)定也是我的夢想,，但在這里我不敢去拼我的青春。我想我有足夠的理由辭職,，特下此決心,，希望諒解并給予批準(zhǔn),。

呼吸內(nèi)科入院評估表篇六

，女,，45歲,，30床，診斷：1,、高位截癱;2,、肺部感染;3、胸腔引流術(shù)后;4,、橈骨遠(yuǎn)端骨折;5,、胸5、6椎體骨折術(shù)后;6,、多發(fā)肋骨骨折;7,、氣管切開術(shù)后。

會診目的：1,、治療方案2,、轉(zhuǎn)科治療

參加人員：*院長，醫(yī)務(wù)科長,，骨二科主任，內(nèi)科主任,，外二科*大夫,，本科室、醫(yī)師,，主任,。

主任發(fā)言：長期臥床容易形成墜積性肺炎，引起全身感染炎癥,，形成感染綜合癥,，雙肺濕性羅音，右肺呼吸音弱,，右肺感染輕,，左肺感染較重，以后引起高燒,，病人隨時死于呼吸衰竭,，賈主任指示：1、加強(qiáng)護(hù)理,，勤吸痰,，保持呼吸道暢通，賈主任要求轉(zhuǎn)內(nèi)科治療,，病人家屬不同意轉(zhuǎn)內(nèi)科治療,，如出現(xiàn)呼吸衰竭,，在我科死亡，病人家屬無話可說,，決不鬧事,，病人家屬簽字為證。

骨二科主任：高位截癱,，并發(fā)癥多,，泌尿系感染，雙下肢血栓形成,，給治療帶來很多困難,，如栓子脫落，至腦,、心,、肺，家屬做好準(zhǔn)備,。

：氣管護(hù)理很重要,，霧化吸入，用濕紗布改氣管,。

主任醫(yī)師：手術(shù)是造成病人恢復(fù)的條件,，病人一旦發(fā)燒，墜積性肺炎形成,，很難治愈,，要和病人講清楚，內(nèi)固定已完成,，應(yīng)轉(zhuǎn)內(nèi)科治療,。

主任：病人病情很重，要幫助其勤翻身,，指導(dǎo)家屬,，并配合其自主排痰，并保證吸痰,，保持呼吸道通暢,。

*院長：血栓形成，預(yù)防血栓,，預(yù)防肺部感染,，如出現(xiàn)高燒，很難控制,，最后死于呼吸衰竭,。家屬要有充分準(zhǔn)備，如果向好的方面發(fā)展更好，向壞的方面發(fā)展而死亡,，望病人家屬理解,，讓病人愛人簽字。

*醫(yī)院

*年*月*日

呼吸內(nèi)科入院評估表篇七

一般情況,；體溫℃,，脈搏92±/min，呼吸24/min,，血壓,，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等,。神志清楚,，慢性病容，斜坡臥位,，對答切題,，體檢合作。

皮膚：?無明顯黃染,，無皮疹,、出血點、血管蛛及肝掌,。毛發(fā)分布正常,。

淋巴結(jié)： 未觸及明顯腫大的淺表淋巴結(jié)。

頭顱：?無畸形,，無壓痛,，無外傷及疤痕。頭發(fā)略顯灰花,、有光澤,，無禿發(fā),。

眼部：眉毛無脫落,，睫毛無倒生。雙眼瞼無浮腫,，眼球輕度突出,，運(yùn)動自如。結(jié)膜輕度充血,，無水腫,。鞏膜輕度黃染，角膜透明,。兩側(cè)瞳孔等大同圓，對光反應(yīng)良好,。

耳部：耳部無畸形，外耳道無溢膿,，乳突無壓痛，無耳垂紋，聽力粗測正常,。

鼻部：無鼻翼扇動,，通氣暢,，鼻孔未見血痂,，鼻中隔無偏曲，嗅覺無異常,，鼻竇無壓痛,。

口腔：口唇輕度發(fā)紺,、無皰疹，7∣6中齲,。齒齦無腫脹,、出血及溢膿,。舌質(zhì)紅,，苔黃膩,。伸舌居中,，舌肌無震顫?？谇徽衬o潰瘍,，咽后壁輕度充血，有少數(shù)淋巴濾泡增生,。扁桃體不腫大，無膿性分泌物,。軟腭運(yùn)動對稱,，懸雍垂居中,。

頸部柔軟,，對稱，頸靜脈怒張,，未見動脈異常搏動,。氣管居中，甲狀腺不腫大,，無結(jié)節(jié),、觸痛，未聞及血管雜音,。

胸廓?無畸形,，兩側(cè)對稱，運(yùn)動正常,，肋弓角約90o,，胸壁無靜脈曲張及壓痛。雙側(cè)乳頭對稱,。

肺臟?視診：呼吸運(yùn)動兩側(cè)一致,，呼吸動度增強(qiáng)。

?觸診：兩側(cè)呼吸運(yùn)動相等,，語顫一致無胸膜摩擦感,。

?叩診：呈清音,，肺下界位于肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度4cm,。

?聽診：呼吸音粗糙,，未聞及異常呼吸音，雙肩胛下區(qū)可聞少許細(xì)濕羅音,，未聞胸膜摩擦音,。

心臟：視診：心尖搏動位于左腋前線第6肋間，搏動范圍彌散,。心前區(qū)無隆起,。

?觸診：心尖搏動位于左腋前線第6肋間處，與心前區(qū)均有抬舉性沖動,，心尖部并可觸及舒張期震顫,。無心包摩擦感。

?叩診：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大,，以向左下擴(kuò)大為主，大小如右表,。鎖骨中線距離中線9cm,。

?右(cm)肋間左(cm)

??????2ⅱ6

??????3ⅲ7

??????4ⅳ12

? ? ? 4ⅴ13

聽診：心率120±/min,，心律絕對不齊,，心音強(qiáng)弱不等,，心尖區(qū)可聞向左腋下傳導(dǎo)的全收縮期粗糙ⅳ級吹風(fēng)樣雜音及局限性舒張中晚期ⅳ級隆隆樣雜音,。主動脈瓣第二聽診區(qū)聞及ⅲ級收縮中期噴射性雜音向頸部傳導(dǎo)，舒張期遞減性雜音向胸骨下端傳導(dǎo),。肺動脈瓣區(qū)及三尖瓣區(qū)均可聞及收縮期柔和ⅰ級吹風(fēng)樣雜音,，不傳導(dǎo),，吸氣時不增強(qiáng)。p2=a2p2無亢進(jìn)或分裂。無心包摩擦音,。

呼吸內(nèi)科入院評估表篇八

患者男性,，60歲,，起病緩慢,，病情進(jìn)行性加重,，病程較長，起病前有反復(fù)發(fā)熱,、咽痛及四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛史,。22年來，主要表現(xiàn)為逐漸加重的心悸,、氣急,、浮腫等癥狀。并有慢性咳嗽,、咯痰10年,，痰白色泡沫樣，每日30～50ml左右,。體檢發(fā)現(xiàn)℃,，心尖部有舒張期震顫,心尖區(qū)及主動脈瓣第二聽診區(qū)有雙期雜音,兩肺底聞及細(xì)濕羅音,且有肝脾腫大、腹水,、浮腫,、黃疸。白細(xì)胞計數(shù)×109/l,，中性81%,，胸透見心影普遍增大，以向左下增大為主,，伴有肺內(nèi)淤血征象,。心電圖提示快速心房顫動，右室肥厚。

??????最后診斷（2008-3-12）初步診斷?

??????同右1．風(fēng)濕性心臟病

???????二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全

???????主動脈瓣狹窄及關(guān)閉不全

??????心房纖顫

??????充血性心力衰竭?

??????心功能ⅳ級

?2．心源性肝硬化

??????3．慢性支氣管炎,，感染加重

??????4．齲病7∣6

病程?記?錄

2008-3-11

病人肝脾腫大,、腹水、黃疸的原因,，根據(jù)心臟病22年,，全心衰10年，反復(fù)發(fā)生浮腫,，而無肝炎,、血吸蟲病等病史，故考慮為慢性充血性心衰所致的心源性肝硬化,。

病人心衰癥狀加重,，通常與感染、風(fēng)濕活動,、洋地黃用量不足或過量,、電解質(zhì)紊亂等因素有關(guān)。此次病人咳嗽,、咯痰,、低熱、白細(xì)胞計數(shù)增高,，原有慢性咳嗽,、咯痰史10年，說明有慢性支氣管炎感染加重存在,。同時病人長期應(yīng)用地高辛,，仍有心衰加重，但無黃視,、綠視,、惡心、嘔吐,；心電圖除心房纖顫外,，無其他嚴(yán)重心律失常及傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象，故考慮為洋地黃用量不足,。

診療計劃

1．查血沉,、抗o及c反應(yīng)蛋白、電解質(zhì),、肝功能,、hbsag、afp,、血漿蛋白,。

2．超聲心動圖,、胸部正側(cè)位吞鋇x線攝片，肝,、脾超聲檢查,。

3．治療原則強(qiáng)心，利尿,，抗感染,；慎用洋地黃，慎防過量,。護(hù)理應(yīng)注意臥床休息,，低鹽飲食，觀察心率,、心律及尿量,。

馬英/陳長春

2008-3-27階段小結(jié)

病人因風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病、心衰,、電源性肝硬化,、慢性支氣管炎感染加重入院，入院后經(jīng)青鏈霉素抗感染及強(qiáng)心,、利尿等治療2周,，目前無咳嗽、咯痰,、發(fā)熱,，心悸,、氣急改善,，尚能平臥。體檢：兩肺底細(xì)濕羅音消失,，心律仍不齊,，心率72±/min，腰骶部及陰囊水腫消退,，下肢輕度凹陷性浮腫,，腹圍縮小至75cm。入院后超聲心動圖檢查提示：左房,、左室,、右室及右室流出道擴(kuò)大，二尖瓣呈城墻樣改變,，主動脈瓣開放振幅減低,。肝功能檢查總膽紅素μmol/l(),z

ntt14u,γ-gt128u,血漿總蛋白量50g/l,白蛋白20g/l,球蛋白30g/l,hbsag陰性.b型超聲檢查肝內(nèi)未見占位性病變.以上各項檢查結(jié)果,支持上述診斷.今后應(yīng)繼續(xù)臥床休息,嚴(yán)格限制鈉鹽,應(yīng)用地高辛、利尿劑,、注意觀察心律,、心率變化及尿量,。

馬英/陳長春

2008-3-31交班記錄

患者男性，60歲,，因風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病,、充血性心衰、心源性肝硬化及慢性支氣管炎感染加重,，于2008年3月11日入院,。入院時病人心悸、氣急,，不能平臥,，尿少，全身浮腫明顯,，同時伴發(fā)熱,，白細(xì)胞計數(shù)增高。經(jīng)青,、鏈霉素治療2周,，還應(yīng)用了地高辛、利尿劑,，目前無發(fā)熱,，氣急、心悸改善,，尚能平臥,。檢查：雙肺底細(xì)濕羅音消失，心率72±/min,，腰骶部及陰囊水腫消退,，雙下肢輕度凹陷性浮腫。腹圍由入院時83cm縮小于75cm,。心電圖仍為心房纖顫,。治療以臥床休息、限制鈉鹽,、應(yīng)用利尿劑及維持量地高辛為主,，注意觀察心律、心率及尿量變化,。因長期患病,，病人情緒低落，思想悲觀,，應(yīng)注意安慰及生活照顧,。

馬英/陳長春

2008-4-1接班記錄

患者因風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病、心衰,、心源性肝硬化,，慢性支氣管炎感染加重入院,。入院后經(jīng)青、鏈霉素抗感染及地高辛,、利尿藥治療,，感染控制，心衰基本糾正,。目前病人無發(fā)熱,，無咳嗽、咯痰,，心悸,、氣急改善，尚不能平臥,。體格：鞏膜輕度黃染,，兩肺呼吸音粗糙，未聞羅音,，心界向兩側(cè)擴(kuò)大,，心尖部可觸及舒張期震顫，心律絕對不齊,，心率72±/min

,，心尖區(qū)及全收縮期ⅳ級吹風(fēng)樣雜音及舒張期ⅳ雜音，主動脈區(qū)聞及全收縮期ⅳ級噴射性雜音及舒張期吹風(fēng)樣雜音,，p2無分裂,、亢進(jìn)。腹部平坦,，未觸及包塊,，無壓痛，肝肋下10cm,，劍突下13cm,，質(zhì)偏硬，邊鈍,，表面光滑、無結(jié)節(jié),，無壓痛,。脾肋下2cm，質(zhì)中,、邊鈍腹部移動性濁音陽性,。雙下肢輕度凹陷性浮腫，腰骶部及陰囊無水腫,。治療仍以地高辛維持,輔以利尿劑,注意臥床休息,、限制鈉鹽,。有低蛋白癥存在，考慮酌給蛋白制劑,。病人現(xiàn)有悲觀情緒,，對治療喪失信心，須耐心解釋,，給予安慰,。

周光偉/吳亞程

2008-4-15出院記錄

患者辛志剛，男性,，60歲,，因反復(fù)發(fā)作勞累后心悸、氣急,、浮腫22年余,，加重2月余，于2008-3-11入院,，2008-4-15病情改善出院,，共住院35天。

病人入院時心悸,、氣急,，不能平臥，尿少,，全身浮腫明顯,，同時伴有發(fā)熱，白細(xì)胞增高,。入院后給青,、鏈霉素治療2周，同時用強(qiáng)心,、利尿等藥物,，輔以支持治療，感染已控制,，心衰基本糾正,。目前病人無發(fā)熱，無咳嗽,、咯痰,，心悸、氣急改善,，已能平臥,，雙肺底細(xì)濕羅音消失，心率72±/min,，心律絕對不齊,。肝肋下9cm,，質(zhì)偏硬。脾肋下2cm,，質(zhì)中邊鈍,。腰骶部及陰囊水腫消退，雙下肢有輕度凹陷性浮腫,，腹圍縮小至75cm,。

出院診斷①風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全,、主動脈瓣狹窄及關(guān)閉不全,，心房纖顫，充血性心力衰竭,，心功能ⅳ級,；②心源性肝硬化，失代償期,；③慢性支氣管炎感染加重,；④齲病7∣6。

出院時囑咐繼續(xù)服維持量地高辛及間歇服利尿劑,。防止呼吸道感染,，注意休息、防寒,，嚴(yán)格限制鈉鹽攝入,。

2021成人高考

專業(yè)涵蓋廣,，所獲學(xué)歷可用于：

考取公務(wù)員,、建造師、消防工程師,、注冊會計師,、教師資格證、執(zhí)業(yè)藥師,、研究生,、職稱評審、升職加薪等,。

呼吸內(nèi)科入院評估表篇九

為期1年的進(jìn)修學(xué)習(xí)剛剛結(jié)束,，我又回到了我所熟悉的工作崗位。首先要感謝醫(yī)院,、領(lǐng)導(dǎo)給予我這個寶貴的機(jī)會，還要感謝各位同事,，因為他們的辛勤工作,，使我安心完成學(xué)業(yè),。

我進(jìn)修的單位是xx醫(yī)院呼吸科，呼吸內(nèi)科共兩個病區(qū),，設(shè)有床位80張,，另有過敏反應(yīng)疾病研究室，肺功血氣室,、支氣管鏡室,、呼吸內(nèi)科重癥加強(qiáng)病房及呼吸內(nèi)科實驗室。是陜西省和西北地區(qū)呼吸內(nèi)科技術(shù),、設(shè)備最精良的先進(jìn)單位,。這兒的老師醫(yī)德高尚、知識淵博,、平易近人,，不僅診療水平在國內(nèi)名列前茅，而且十分重視后輩的培養(yǎng),，保持著強(qiáng)大的人才梯隊,，桃李遍天下。

他們科室主任每周查房1次,，三線每周查房2次,。查房時感覺氣氛和諧，講求實事求是,、重視循證醫(yī)學(xué)證據(jù),，很多原則性的問題已達(dá)成共識，但允許不違反原則的分歧,。唐都醫(yī)院一向強(qiáng)調(diào)綜合治療,，全科不定期組織有放射診斷科、病理科,、外科,、內(nèi)科、放療科等多學(xué)科參加的聯(lián)合大查房,。查房時,，先由一線或進(jìn)修醫(yī)生報告病史。上級醫(yī)生仔細(xì)閱片,，分析可能診斷,，進(jìn)一步檢查及治療方案。這樣能系統(tǒng)的有計劃的使患者得到合理治療,，同時年輕醫(yī)生了解很多相關(guān)知識,。合理的綜合治療是唐都醫(yī)院高診療水平的重要因素之一。

科室要發(fā)展，必須重視再教育,、再學(xué)習(xí)及后備人才的培養(yǎng),。我參加的學(xué)術(shù)活動主要有：每周2次理論學(xué)習(xí)、治療新進(jìn)展,。每周1次科內(nèi)學(xué)術(shù)討論,。不定期的對外學(xué)術(shù)交流，包括國內(nèi)外著名專家的講課,、國內(nèi)外的學(xué)術(shù)會議,。長期高強(qiáng)度、自覺的學(xué)習(xí),、交流也是他們長盛不衰的重要因素,。

我也小有收獲。首先是系統(tǒng)學(xué)習(xí)了相關(guān)基礎(chǔ)知識,、最新的診療技術(shù),，全面熟練掌握了呼吸科及相關(guān)科室常見并多發(fā)病的診斷治療，熟練掌握呼吸科常規(guī)操作如胸膜腔閉式引流,、胸膜活檢,、經(jīng)超聲、ct引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿,，基本掌握支氣管鏡,、胸腔鏡等操作要領(lǐng)。

再次,，各學(xué)科人員的通力協(xié)作是提高診治水平的保證,。各個科室都有技術(shù)專長，每位醫(yī)生也有技術(shù)專長,，才能使科室的診療水平得到保證,。光有好的臨床醫(yī)生還不夠，必須有先進(jìn)的設(shè)備和完善的輔助檢查,，才能設(shè)計出理想的治療方案,。同時醫(yī)院各科室間的協(xié)作也很重要，如手術(shù)科室,、病理科,、診斷科等。綜合實力的突出,，才能有診療高水平,。

先進(jìn)的設(shè)備及技術(shù)也給我留下很深的印象。在我們基層醫(yī)院有許多困擾我們的難題,，有了先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備及技術(shù),，會讓我們迎刃而解，豁然開朗。盡管如此,，常規(guī)治療仍是最常使用的治療手段,。我覺得,，依靠我院目前的技術(shù),、設(shè)備，只要能規(guī)范的,、合理的運(yùn)用常規(guī)技術(shù),，開展力所能及的新業(yè)務(wù)、新技術(shù),，也可以使大多數(shù)患者獲得滿意的療效,。

進(jìn)修體會及建議：

1、科室要發(fā)展,，醫(yī)院要強(qiáng)大,，在競爭的醫(yī)療市場中立于不敗之地，必須要走?？苹ㄔO(shè)道路,，學(xué)科門類齊全，科學(xué)在發(fā)展,，學(xué)術(shù)有專攻,，學(xué)科門類越分越細(xì)，必須加強(qiáng)各學(xué)科人才培養(yǎng),，必須重視再教育,、再學(xué)習(xí)及后備人才的培養(yǎng)。

2,、醫(yī)院要發(fā)展,，必須要加強(qiáng)內(nèi)科各亞科、外科各亞科,、兒科,、婦產(chǎn)科、放射科,、ct室,、超聲室、心電圖,、肺功能室等各科室之間的合作,，光有好的臨床醫(yī)生還不夠，必須有先進(jìn)的設(shè)備和完善的輔助檢查,，才能設(shè)計出理想的治療方案,。才能有診療高水平，使更多的患者受益,，更好地提高醫(yī)院的社會效益,、經(jīng)濟(jì)效益，提高醫(yī)院的知名度,。

3,、建議成立專門的呼吸內(nèi)科，成立強(qiáng)大的胸外科,，目前流行病學(xué)顯示,，呼吸系統(tǒng)疾病（不包括肺癌）在城市的死亡病因中第4位,，在農(nóng)村占第3位,，肺癌無論是發(fā)病率（120萬年）還是死亡率（110萬年）均居全球癌癥首位，在我國肺癌已超過癌癥死因的20%,，根據(jù)疾病譜及我院目前情況,，為了爭取這部分病員，為醫(yī)院創(chuàng)造更好的社會效益及經(jīng)濟(jì)效益,，建議盡快添置支氣管鏡、胸腔鏡等先進(jìn)設(shè)備,，并加快這方面人員的培養(yǎng),，開展新業(yè)務(wù),、新技術(shù)，胸外科,、呼吸科沒有支氣管鏡是無法生存的,，更不用談發(fā)展。加大及嚴(yán)格掌握使用呼吸機(jī)輔助呼吸治療重危病人的適應(yīng)癥,，可以挽救大部分呼吸科患者的生命,，延長生命，提高生活質(zhì)量,。建議重危病人（尤其是呼吸科的病人）常規(guī)檢查動脈血氣分析,，這樣可以更好的對患者病情預(yù)后有更好的判斷，同時也提高了設(shè)備使用率,。暫時可以開展胸膜活檢,、經(jīng)皮肺穿等新業(yè)務(wù)，可以開展腫瘤的胸腔灌注治療等綜合治療,?？梢蚤_展呼吸機(jī)治療。

4,、建議醫(yī)院成立綜合急救中心,，建立急救留觀室，合并撤銷輸液室,，這樣也有利于留觀室的病人的管理及得到更好地治療,，符合住院條件的建議患者應(yīng)該收住院治療，同時也給醫(yī)院創(chuàng)造了更好的經(jīng)濟(jì)收入,。全院各科室醫(yī)務(wù)人員輪轉(zhuǎn)，急診科醫(yī)生不固定,，讓急診科醫(yī)生也學(xué)有專長,，學(xué)而有所用，讓全院醫(yī)務(wù)人員得到全面發(fā)展,，讓住院部的醫(yī)生得到急診方面的培訓(xùn),，掌握急救知識及技術(shù)。

以上是我對醫(yī)院的一點小小的建議,，如有不妥,，還望各位領(lǐng)導(dǎo)諒解，因為我是中醫(yī)院的人,，院興我榮,，我愛醫(yī)院。

呼吸內(nèi)科入院評估表篇十

為落實醫(yī)療核心制度,，確保進(jìn)步我科醫(yī)療質(zhì)量和安全,、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo)的完成，擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計劃：

一,、強(qiáng)化思想熟悉,，延續(xù)發(fā)展：

科主任、護(hù)士長繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作,，落實各項規(guī)章制度,。每個月召開質(zhì)量管理委員會會議、病歷質(zhì)控小組會議,、院感小組會議,，護(hù)理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等,，規(guī)范管理,、規(guī)范醫(yī)療行為,。使我科每一個工作崗位都能努力工作，以進(jìn)步醫(yī)療技術(shù)水平,，增進(jìn)科室延續(xù)發(fā)展,。

二、明確科室醫(yī)療,、主要工作指標(biāo),，努力完成

1、病床使用率≥92%

2,、均勻住院日≤14天

3,、進(jìn)院三日確診率≥90%

4、進(jìn)出院診斷符合率≥95%

5,、住院危重病人搶救成功率≥85%

6,、三基考核合格率=100%(75/100分)

10、門診病歷書寫合格率≥90%(90/100分分以上)

11,、甲級病案率≥90%,，無丙級病歷

12、醫(yī)療裝備,，儀器完好率≥100%

13,、急救儀器，藥物完好率=100%

14,、抗菌素使用范圍