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醫(yī)療糾紛調(diào)解委托書篇一

被申請人：_________________(單位名稱(要寫全稱),，地址，聯(lián)系電話),。

法定代表人(負(fù)責(zé)人)：_________________(姓名,，職務(wù))。

申請事項(xiàng)

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

事實(shí)和理由

_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日,，申請人到被申請人處就診,，因 _________________ (寫明事實(shí)經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫,，第一段寫事實(shí),，第二段寫明理由,。)

此致

_________________ 縣(區(qū))衛(wèi)生局

申請人：_________________

_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

醫(yī)療糾紛調(diào)解委托書篇二

當(dāng)事人雙方姓名、性別,、年齡,、單位或住址，

申請人：___,，男,，19__年_月_日出生，漢,，現(xiàn)住__市__區(qū)__鎮(zhèn)__村_ 組,。 職業(yè)：______。

被申請人：____,，男,，19__年_月_日出生，漢,，現(xiàn)住__區(qū)__鎮(zhèn)__村_組,。職業(yè)：____。

糾紛簡要情況：200__年__月__日晚__時左右,，__________________,并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)__余元,。雙方在多次交涉未果的情況下，向____提出申請,要求對此事進(jìn)行調(diào)解,。

經(jīng)調(diào)解,，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

1)由__承擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用;

2)__一次性補(bǔ)償__誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi),、傷殘補(bǔ)助金及就業(yè)補(bǔ)助金合計(jì)____元;

3)__與__即日起終止一切關(guān)系,，以后如有其他后果皆于雙方無關(guān)。

履行協(xié)議的方式,、地點(diǎn),、期限：

本協(xié)議簽定之時，由__一次性支付給申請人__現(xiàn)金____元,。

在20__年__月__日前,由__為__付清所有的醫(yī)療費(fèi)用,。

本協(xié)議一式 三 份，當(dāng)事人,、調(diào)解委員會各持一份,。

當(dāng)事人(簽名或蓋章) 、

調(diào)解員(簽名)

年 月 日

醫(yī)療糾紛調(diào)解委托書篇三

醫(yī)院名稱：_____________醫(yī)院(甲方)

醫(yī)院負(fù)責(zé)人：_____________

亡者繼承人(乙方)：_________________

乙方代理人：_________________

協(xié)議地點(diǎn)：_________________

亡者_(dá)______________于___________年__________月___________因病在甲方處住院,，于___________年__________月__________日突然死亡,，后乙方與甲方為其死亡原因產(chǎn)生糾紛，經(jīng)雙方同意均愿通過協(xié)商解決該爭議;雙方本著自愿、平等,、公平,、合法、真實(shí)和誠實(shí)信用的原則,，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī),，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議,，由雙方共同遵照執(zhí)行,。

第一條：雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。

第二條：醫(yī)院同意向乙方實(shí)行一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：_____________(￥___________萬元),，包括之前已墊付的__________萬元,。以上費(fèi)用含死亡補(bǔ)償金、喪葬費(fèi),、精神撫慰金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)等所有法律規(guī)定的賠償項(xiàng)目,。

第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后當(dāng)日內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的剩余款項(xiàng)___________萬元,。

第四條：亡者住院時所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)、住院費(fèi)等所有費(fèi)用由甲方自行承擔(dān),，乙方已支付的由甲方退回,。在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，雙方因亡者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),，乙方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利,，否則乙方應(yīng)無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù),。

第五條：本協(xié)議一式三份,，雙方各執(zhí)一份，乙方代理人一份,，協(xié)議自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效,。

特別約定：如乙方繼承人沒有在本協(xié)議親筆簽字，應(yīng)該有繼承人對乙方代理人授權(quán)的全權(quán)委托書,，且乙方代理人承諾對該全權(quán)委托書上委托人簽名的真實(shí)性承擔(dān)法律責(zé)任,，因此原因引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方。

醫(yī)方負(fù)責(zé)人簽字：_________________

醫(yī)院簽章：_________________

乙方簽字：_________________

乙方代理簽字：_________________

簽注日期：_________________