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外科主治醫(yī)師考試專業(yè)實(shí)踐能力輔導(dǎo)題篇一

外科主治醫(yī)師考試科目設(shè)置：考試共分“基礎(chǔ)知識(shí)”,、“相關(guān)專業(yè)知識(shí)”、“專業(yè)知識(shí)”,、“專業(yè)實(shí)踐能力”等4個(gè)科目,，均采用人機(jī)對(duì)話的方式進(jìn)行考試。下面是小編為大家編輯整理的外科主治醫(yī)師考試專業(yè)實(shí)踐能力輔導(dǎo),，更多精彩內(nèi)容請(qǐng)關(guān)注應(yīng)屆畢業(yè)生考試網(wǎng),。

微生物普遍存在于人體和周圍環(huán)境。在手術(shù),、穿刺,、注射、插管、換藥等過程中，如不采取一定措施,，微生物即可通過直接接觸、飛沫和空氣進(jìn)入傷口,，引起感染,。無菌術(shù)即是針對(duì)這些感染來源所采取的一種預(yù)防措施，由滅菌法,、抗菌法和一定的操作規(guī)則及管理制度所組成,。

滅菌系指殺滅一切活的微生物，而消毒系指殺滅病原微生物和其他有害微生物,，并不要求清除或殺滅所有微生物(如芽胞等),。滅菌法一般是指預(yù)先用物理方法，徹底消滅掉與手術(shù)區(qū)或傷口接觸的物品上所附帶的微生物,。有的化學(xué)品如甲醛,、戊二醛、環(huán)氧乙烷等,，可以殺滅一切微生物,，故也可在滅菌法中應(yīng)用。消毒法又稱抗菌法,，常指應(yīng)用化學(xué)方法來消滅微生物,，例如器械的消毒，手術(shù)室空氣的消毒,，手術(shù)人員的手和臂的消毒以及病人的皮膚消毒,。有關(guān)的操作規(guī)則和管理制度則是防止已經(jīng)滅菌和消毒的物品、已行無菌準(zhǔn)備的手術(shù)人員或手術(shù)區(qū)不再被污染,，以免引起傷口感染的辦法,。

滅菌法所用的物理方法有高溫、紫外線,、電離輻射等,，而以高溫的應(yīng)用最為普遍。手術(shù)器械和應(yīng)用物品如手術(shù)衣,、手術(shù)巾,、紗布和盆、罐等都可用高溫來滅菌,。電離輻射主要用于藥物如抗生素,、激素,、類固醇,、維生素等，以及塑料注射器和縫線等的滅菌,。紫外線可以殺滅懸浮在空氣中,、水中和附于物體表面的細(xì)菌、真菌,、支原體和病毒等,。但它不能射入食物和衣料,、被服等紡織物，故一般常用于室內(nèi)空氣的滅菌,?？咕ㄋ没瘜W(xué)制劑的種類很多。理想的消毒藥物應(yīng)能殺滅細(xì)菌,、芽胞,、真菌等一切能引起感染的微生物而不損害正常組織。但目前尚無能夠達(dá)到上述要求的藥物,。一般可根據(jù)要消毒的器械,、物品等的性質(zhì)，來選用不同的藥物,，以發(fā)揮藥物的作用和減少其不良反應(yīng),。

胃神經(jīng)纖維瘤屬神經(jīng)源性腫瘤，臨床少見,，占胃良性腫瘤的10%,，惡變率高?；颊叨嘁娪谥心耆?，男女性別無明顯差異。胃神經(jīng)纖維瘤以出血為特征,，表現(xiàn)為嘔血或黑便;另一癥狀是典型的周期性類似潰瘍病樣疼痛,，應(yīng)用藥物治療疼痛可以暫時(shí)緩解。

癥狀體征：胃神經(jīng)纖維瘤以出血為特征,，表現(xiàn)為嘔血或黑便;另一癥狀是典型的周期性類似潰瘍病樣疼痛,，應(yīng)用藥物治療疼痛可以暫時(shí)緩解。幽門附近的腫瘤或有蒂的神經(jīng)纖維瘤脫至幽門,，可以出現(xiàn)間歇性幽門梗阻癥狀,。漿膜下巨大腫瘤壓迫胃腔可以引起消化不良及食欲減退等。但也有胃神經(jīng)纖維瘤患者毫無任何自覺癥狀,。較大的胃神經(jīng)纖維瘤,，上腹部可能觸及腫塊，質(zhì)中等硬度,。

病理生理：神經(jīng)纖維瘤可以發(fā)生在胃的任何部位,，但以胃遠(yuǎn)端小彎側(cè)多見。腫瘤呈圓形,、橢圓形或結(jié)節(jié)狀,，有蒂或無蒂，生長緩慢,。多數(shù)位于漿膜下向胃外突出,，少數(shù)黏膜下生長突向胃腔,，使胃黏膜逐漸變薄，甚至發(fā)生潰瘍,。胃神經(jīng)纖維大都單發(fā),，亦可能為全身多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病的一部分。約有10%的'胃神經(jīng)纖維瘤可以惡性變,。

診斷檢查：

診斷：本病因無特異性癥狀,，術(shù)前確診極困難。當(dāng)有如下征象時(shí)可提示診斷：①胃良性腫瘤伴有多發(fā)性皮膚神經(jīng)纖維瘤病,。②長期慢性失血(黑便),，無其他原因可解釋。③突然無原因地出現(xiàn)上消化道大出血,，除外其他疾病時(shí),。④x 線提示胃部良性腫瘤，后經(jīng)胃鏡證實(shí),?；顧z有時(shí)可明確診斷。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

1.血常規(guī) 長期慢性出血的病人紅細(xì)胞和血紅蛋白減少,，顯示缺鐵性貧血,。

2.大便隱血試驗(yàn) 可顯示出陽性結(jié)果。

3.組織病理學(xué)檢查有助于診斷,。

其他輔助檢查：

1.x 線檢查 影像顯示：胃壁呈結(jié)節(jié)狀隆起,，或半圓形充盈缺損，有時(shí)在充盈缺損區(qū)可以見到龕影;胃壁柔軟,，蠕動(dòng)波可以通過,。

2.胃鏡檢查 顯示黏膜下腫瘤的特征。有的帶蒂或呈結(jié)節(jié)狀,。

鑒別診斷：與其他胃部良性腫瘤很難鑒別,，多靠術(shù)后病理檢查。與惡性腫瘤的鑒別主要依據(jù)x 線下是否有潰瘍形成及黏膜破壞,，并結(jié)合胃鏡觀察及活檢結(jié)果進(jìn)行綜合分析,。盡管如此，有時(shí)鑒別診斷仍較困難,。當(dāng)有上消化道大出血時(shí)需首先除外其他更為常見的疾病,。

治療方案：胃神經(jīng)纖維瘤有惡變傾向，可并發(fā)大出血,，故一旦明確診斷即應(yīng)手術(shù)治療,。單個(gè)帶蒂的腫瘤,，蒂較細(xì)小者可作腫瘤單純切除,，包括腫瘤周圍一定范圍的正常胃壁,。巨大的胃神經(jīng)纖維瘤或有惡變者，應(yīng)根據(jù)病變的范圍作胃大部切除或全胃切除術(shù),。術(shù)中應(yīng)做活檢,，根據(jù)活檢結(jié)果采用相應(yīng)術(shù)式。

并發(fā)癥：長期慢性出血可以造成嚴(yán)重貧血,。

預(yù)后：有作者報(bào)道2 例患者,，1 例為34 歲的男性，腫瘤位于胃大彎側(cè)近幽門竇處,，直徑約6cm 大小;1 例為22 歲的男性患者,，腫瘤位于胃底部，直徑約8cm大小,，分別進(jìn)行胃遠(yuǎn)端或近端大部切除,，術(shù)后均恢復(fù)良好，隨訪5 年未見復(fù)發(fā),。

一,、臨床表現(xiàn)

肺癌的臨床表現(xiàn)與癌腫的部位、大小,、是否壓迫,、侵及鄰近器官以及有無轉(zhuǎn)移等情況有密切關(guān)系。癌腫在較大的支氣管內(nèi)生長,，常出現(xiàn)刺激性咳嗽,。癌腫增大影響支氣管引流，繼發(fā)肺部感染時(shí)可以有膿痰,。另一個(gè)常見的癥狀是血痰,，通常為痰中帶血點(diǎn)、血絲或間斷少量咯血;有些病人即使出現(xiàn)一兩次血痰對(duì)診斷也具有重要參考價(jià)值,。有的病人由于腫瘤造成較大支氣管阻塞,，可以出現(xiàn)胸悶、氣短,、發(fā)熱和胸痛等癥狀,。

晚期肺癌壓迫鄰近器官、組織或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí),，可以產(chǎn)生： ①壓迫或侵犯膈神經(jīng),，引起同側(cè)膈肌麻痹。

②壓迫或侵犯喉返神經(jīng),，引起聲帶麻痹聲音嘶啞,。

③壓迫上腔靜脈引起面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張,、皮下組織水腫,、上肢靜脈壓升高。

④侵犯胸膜,，可以引起胸腔積液,，多為血性。

⑤癌腫侵入縱隔,，壓迫食管,，可引起吞咽困難。

⑥上葉頂部肺癌,，亦稱pancoast腫瘤或肺上溝瘤,，可以侵入和壓迫位于胸廓上口的器官或組織，如第一肋骨,、鎖骨上動(dòng)脈和靜脈,、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等,，產(chǎn)生胸痛,、頸靜脈或上肢靜脈怒張、水腫,、臂痛和上肢運(yùn)動(dòng)障礙,，同側(cè)上眼瞼下垂，瞳孔縮小,，眼球內(nèi)陷,，面部無汗等頸交感神經(jīng)綜合征。

少數(shù)肺癌,，由于癌腫產(chǎn)生內(nèi)分泌物質(zhì),，臨床上呈現(xiàn)非轉(zhuǎn)移性的全身癥狀：如骨關(guān)節(jié)綜合征(杵狀指、關(guān)節(jié)痛,、骨膜增生等),、cushing綜合征、重癥肌無力,、男性乳腺增大,、多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛等肺外癥狀。這些癥狀在切除肺癌后可能消失,。

二,、診斷

原發(fā)性支氣管肺癌的診斷依據(jù)包括：癥狀、體征,、x線表現(xiàn)以及痰癌細(xì)胞檢查(痰檢),。診斷工作中,，應(yīng)根據(jù)不同情況采取不同步驟。

(一)x線陰性,，痰檢陰性

1.凡無癥狀但具有三大高危因素(男性,、年齡≥45歲和吸煙>400支/年)者應(yīng)半年進(jìn)行70～100mm熒光縮影x線攝片或胸部透視和痰液細(xì)胞檢查。

2.凡有咯血或/和干性嗆咳,，伴有三大高危因素者應(yīng)反復(fù)進(jìn)行痰細(xì)胞學(xué)檢查,，同時(shí)給以規(guī)則抗炎治療;可以考慮作纖維支氣管鏡檢查(纖支鏡檢)和電視透視,。如反復(fù)痰檢或鏡檢仍陰性,，應(yīng)每兩個(gè)月復(fù)查一次，堅(jiān)持一年,。

(二)x線陰性,、痰檢陽性

1.排除上呼吸道和食管癌腫

2.進(jìn)行纖支鏡檢，爭(zhēng)取窺及亞亞段,，遇可疑的局部粘膜增厚,、粗糙或有血跡，須在該處作刷檢,、沖洗或穿刺支氣管壁粘膜尋找癌細(xì)胞,。如發(fā)現(xiàn)局部有高低不平或粗糙明顯，應(yīng)考慮作咬取活檢,。

3.進(jìn)行電視透視,，變動(dòng)體位，重點(diǎn)注意隱蔽部位小結(jié)節(jié)灶,。

4.如經(jīng)以上檢查均未能發(fā)現(xiàn)病灶,，仍應(yīng)每兩個(gè)月復(fù)查痰液、電透和纖支鏡檢,。也可作ct檢查,，在可疑處作細(xì)分層。定期復(fù)查持續(xù)不少于一年,。

(三)x線陽性,、痰檢陰性

1.有段、葉性肺炎或阻塞性肺炎,，懷疑為中央型肺癌者應(yīng)作纖支鏡檢,，包括經(jīng)纖支鏡活檢(tbb)，或選擇性支氣管造影;并反復(fù)加強(qiáng)痰檢,。

2.腫塊或結(jié)節(jié)病變應(yīng)作局部斷層片,。有條件者可作經(jīng)纖支鏡肺活檢(tblb)，或經(jīng)皮肺活檢,，或抽吸作細(xì)胞學(xué)診斷,。

3.連續(xù)痰檢至少十二次以上,。

4.反復(fù)痰檢仍為陰性，而x線高度懷疑肺癌時(shí),，應(yīng)作剖胸探查與冷凍切片活檢,。

(四)x線陽性，痰檢陽性

1.積極作手術(shù)前準(zhǔn)備,。

2.疑有區(qū)域淋巴結(jié)腫大時(shí),，可攝正側(cè)位傾斜分層片。必要時(shí)可作ct.對(duì)局限期小細(xì)胞肺癌在大醫(yī)院則應(yīng)常規(guī)采用ct和正側(cè)傾斜分層片,、肝臟b超,、骨同位素掃描和骨髓穿刺成活檢涂片檢查，以利制訂治療方案,。

三,、病理概況

肺癌起源于支氣管粘膜上皮，局限于基底膜內(nèi)者稱為原位癌,。癌腫可向支氣管腔內(nèi)或/和臨近的肺組織生長,，并可通過淋巴、血行或經(jīng)支氣管轉(zhuǎn)移擴(kuò)散,。癌瘤生長速度和轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的情況與癌瘤的組織學(xué)類型,、分化程度等生物學(xué)特性有一定關(guān)系。

肺癌的分布情況,，右肺多于左肺,，上葉多于下葉。從主支氣管到細(xì)支氣管均可發(fā)生癌腫,。起源于主支氣管,、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門者,，稱為中央型肺癌;起源于肺段支氣管以下的肺癌,，位置在肺的周圍部分者，稱為周圍性肺癌,。

1.鱗形細(xì)胞癌(又稱鱗癌)：在各種類型肺癌中最為常見,，約占50%，患病年齡大多在50歲以上,，男性占多數(shù),。大多起源于較大的支氣管，常為中央型肺癌,。雖然鱗癌的分化程度有所不同,，但一般生長發(fā)展速度比較緩慢，病程較長,，對(duì)放射和化學(xué)療法較敏感,。首先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移,，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。

2.未分化癌：發(fā)病率僅次于鱗癌,，多見于男性,，發(fā)病年齡較輕。一般起源于較大支氣管,，居中央型肺癌,。根據(jù)組織細(xì)胞形態(tài)又可分為燕麥細(xì)胞、小圓細(xì)胞和大細(xì)胞等幾種類型,，其中以燕麥細(xì)胞最為常見,。未分化癌惡性度高，生長快,，而且較早地出現(xiàn)淋巴和血行廣泛轉(zhuǎn)移,，對(duì)放射和化學(xué)療法較敏感,，在各型肺癌中預(yù)后最差,。

3.腺癌：起源于支氣管粘膜上皮，少數(shù)起源于大支氣管的粘液腺,。發(fā)病率比鱗癌和未分化癌低,。發(fā)病年齡較小，女性相對(duì)多見,。多數(shù)腺癌起源于較小的支氣管,，為周圍型肺癌。早期一般沒有明顯的臨床癥狀,，往往在胸部x線檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn),，表現(xiàn)為圓形或橢圓形腫塊，一般生長較慢但有時(shí)早期即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移,，淋巴轉(zhuǎn)移則發(fā)生較晚,。

4.肺泡細(xì)胞癌：起源于支氣管粘膜上皮，又稱為細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌或細(xì)支氣管腺癌,。部位在肺野周圍,。在各型肺癌中，發(fā)病率最低,，女性比較多見,。一般分化程度較高，生長較慢,，癌細(xì)胞沿細(xì)支氣管,、肺泡管和肺泡壁生長，而不侵犯肺泡間隔,。淋巴和血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚,，但可經(jīng)支氣管播散到其他肺葉或侵犯胸膜,。肺泡細(xì)胞癌在形態(tài)上有結(jié)節(jié)型和彌漫型兩類，前者可以是單個(gè)結(jié)節(jié)或多個(gè)結(jié)節(jié);后者形態(tài)類似肺炎,。病變范圍局限的結(jié)節(jié)型,，手術(shù)切除療效較好。

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