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科室醫(yī)院感染管理工作計劃 科室醫(yī)院感染管理工作計劃篇一

結合上級衛(wèi)生行政部門及我院院內感染控制工作要求,，為提高我科院內感染管理質量為目標，我科根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術規(guī)范》和《傳染病防治法》等有關文件與規(guī)定,，制定相應的院內感染控制計劃如下：

一,、完善管理體系，發(fā)揮體系作用

1.為進一步加強醫(yī)院感染管理工作,，明確職責,，落實任務，重新調整充實臨床科室感染監(jiān)控小組,，完善三級網(wǎng)絡管理體系,。

一門診院內感染控制小組

組長

副組長：

醫(yī)生院內感染控制成員：

護士院內感染控制成員：

2.將醫(yī)院感染管理部分加入了我科醫(yī)療護理質量督察中，制訂相應獎懲辦法,。

3.制定月計劃,、周安排，日重點,，在實施的同時做好記錄備案,。

二、醫(yī)院感染監(jiān)測方面

1,、病歷監(jiān)測：控制感染率并減少漏報

2,、環(huán)境監(jiān)測方面;對門診環(huán)境、空氣,、衣物,、醫(yī)務人員手、消毒液,、無菌物品定期監(jiān)測,。

3、消毒滅菌監(jiān)測：每日對全科使用中消毒液進行監(jiān)測;對使用中的紫外線燈管進行監(jiān)測,，并執(zhí)行照射小時數(shù)登記,，定期更換，以確保消毒質量,。每周對我科使用的消毒劑及一次性醫(yī)療器械和物品進行自查,。

4、抗生素使用調查

定期對全科抗生素使用情況進行檢查,，防止濫用抗生素。

三,、門診嚴格實行分診制度,。

四、嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物分類,、收集,、運送等制度杜絕泄漏事件。

七、多渠道開展培訓,，提高醫(yī)務人員院感意識,。

八、對發(fā)生的院內感染及時完成上報,。

九,、采取多種形式的感染知識的培訓：將集中培訓與晨會科室培訓有機結合，增加醫(yī)務人員的醫(yī)院感染知識,，提高院感意識,。

十、將手衛(wèi)生與職業(yè)暴露防護問題納入我科院內感染控制工作中的重點,，加強手衛(wèi)生及職業(yè)暴露防護,。

在新的一年里，醫(yī)院感染管理將堅持預防為主的方針,，以加強醫(yī)院感染管理,，提高醫(yī)療護理質量，保障病人安全的目標認真抓好醫(yī)院感染管理的各項工作,，特制定20xx年院感

工作計劃

一,、加強教育培訓

1、科室每月組織一次醫(yī)院感染相關知識培訓,，并做好記錄,。

2、院感科全年組織院感知識講課兩次,，采取多種形式進行全員培訓,，試卷考核，提高醫(yī)務人員醫(yī)院感染防范意識,。

3,、落實新職工崗前培訓。

4,、對衛(wèi)生員進行醫(yī)療廢物收集及職業(yè)防護知識培訓,。

5、院感專職人員參加省,、市級舉辦的院感繼續(xù)教育培訓班,，以了解全省及全國醫(yī)院感染管理工作發(fā)展的新趨勢，新動態(tài),，提高我院感染管理水平,。

二、落實消毒隔離制度,，加強消毒滅菌效果監(jiān)測與評價

1,、各科使用的消毒液根據(jù)性能按時更換,，器械按規(guī)定及時消毒滅菌，合格率達100%,。使用中的各種導管按規(guī)定進行消毒更換,。

2、加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生的管理工作,，不定期下科室檢查醫(yī)務人員洗手的依從性,。

三、加強院感監(jiān)測,，實行醫(yī)院暴發(fā)預警報告

1,、嚴格《醫(yī)院手術部位管理規(guī)范》執(zhí)行，每月進行手術切口感染監(jiān)測,。

2,、充分發(fā)揮臨床監(jiān)控管理小組作用，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例,，落實24小時報告制度,。

3、臨床出現(xiàn)醫(yī)院感染聚集性病例(同類病例3例)實行醫(yī)院感染暴發(fā)預警報告,，分析并調查傳染源,，采取有效措施控制傳播途徑，杜絕惡性院感案件的發(fā)生,。

4,、做好醫(yī)務人員的職業(yè)防護工作，各科室將每次出現(xiàn)的職業(yè)暴露及損傷的人員上報院感科,，院感科做好登記,，保護易感人群，有效控制醫(yī)院感染,。

四,、嚴格醫(yī)療廢物分類、收集,、遠送,、儲存、外運管理,，杜絕泄漏事件

1,、醫(yī)療廢物按要求分類放置，密閉,，包裝袋有標識,，出科有登記，專人回收有簽字,，送醫(yī)療廢物暫存處集中放置。

2、醫(yī)療廢物轉移單由專職人員填寫,，并保存存根備查,。

一、醫(yī)院感染控制

1,、每月下到各個科室監(jiān)測住院病人院感發(fā)生情況,，督促臨床醫(yī)生及時報告院感病例，防止醫(yī)院感染暴發(fā)或流行,。

2,、每月對手術室,、產房,、血透室等重點部門的空氣,、物體表面,、工作人員手,、消毒劑、滅菌劑,、消毒滅菌物品等進行消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測一次,。發(fā)現(xiàn)不合格處，嚴加整改,，直至監(jiān)測結果合格為止。

3、每季度對臨床科室,、重點部門進行消毒隔離質量檢查一次,，對檢查結果進行反饋,，并提出改進措施,。

4、根據(jù)本年度院感監(jiān)控管理要求,，配合全國院感監(jiān)控管理培訓基地，開展醫(yī)院感染橫斷面調查一次,。

二,、抗菌藥物應用：

1,、按照相關規(guī)定對抗菌藥物實行分級管理,，定期調查住院病人抗菌藥物使用情況,。

2、協(xié)助檢驗科定期公布全院前五位感染細菌譜及其耐藥菌,，為臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物提供依據(jù),。

三,、傳染病管理：

1、每天收集全院各科室的傳染病報告卡,、死亡醫(yī)學診斷

證明書

2,、每天對收集的傳染病報告卡進行審核,，保證其內容完整、真實,。

3、收到疫情報告卡和死亡病例報告后,，按照規(guī)定時限，通過國家傳染病疫情監(jiān)測信息系統(tǒng)進行網(wǎng)絡直報,。

4,、每月末，查閱全院本月的門診日志,、出入院登記,、出院病歷,、放射科檢查結果及檢驗科陽性結果登記本，發(fā)現(xiàn)漏報及時補報,。

5,、每月與醫(yī)務科核定死亡病例登記，發(fā)現(xiàn)漏報及時補報,。

6,、認真做好上級衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院的疫情管理、報告的檢查工作,，配合疾病預防控制部門搞好疫情調查工作,。

四、醫(yī)療廢物監(jiān)督管理

1,、每月到醫(yī)院臨床支持中心檢查一次，督促醫(yī)療廢物分類,、收集,、運送等制度執(zhí)行情況，避免發(fā)生醫(yī)療廢物流失,。

2,、每月查閱醫(yī)療廢物交接登記本一次、發(fā)現(xiàn)漏項及時填補,。

五,、手衛(wèi)生及職業(yè)暴露防護

1、將手衛(wèi)生消毒列入科室質量檢查項目,，每季度抽查醫(yī)務人員進行手衛(wèi)生消毒技術考核一次,。

2、加強職業(yè)暴露防護知識宣傳教育,，減少職業(yè)暴露風險,。

3、發(fā)生醫(yī)務人員職業(yè)暴露后,，嚴格根據(jù)有關規(guī)定進行妥善處理,。

六、院感知識培訓

1,、本年度協(xié)同醫(yī)教科組織新進人員進行院感,、傳染病知識崗前培訓一次。

2,、分層次開展全院醫(yī)務人員院感知識培訓兩次,，提高醫(yī)務人員院感知識水平。

一,、組織管理與制度建設

（一）進一步加強醫(yī)院感染管理各項制度的建設：按照三甲醫(yī)院評審的要求,，結合我院實際，擬修訂院感防控制度和措施,，重點是國家出臺的新規(guī)范在臨床的實施辦法,、科室院感績效考核辦法及獎懲辦法,、院感風險報告及防控辦法、后勤部清潔保潔質量管理等,。

（二）減負增效,，避免形式化、虛假式的院感表格及記錄等,。擬修訂臨床相關院感表格,，盡可能規(guī)范、簡潔,、有效,。

（三）堅持每年至少召開兩次醫(yī)院感染管理委員會會議，會議以解決問題為導向,，明確職責,，以保證各項工作正確執(zhí)行、落實到位,。

（四）加強院科兩級院感管理與醫(yī)院感染三級網(wǎng)絡管理,，充分發(fā)揮院感辦職能，督導科室管理人員樹立“院感防控第一責任人”意識和“院感高風險”防控意識,。擬修訂科室績效考核方案和相關質量標準,。同時對院感重點科室、重點部門的管理人員強化院感防控第一責任人意識,、高危環(huán)節(jié)風險防控意識,，杜絕院感爆發(fā)。同時加強院感員及管理人員院感管理知識培訓

（五）結合我院實際,，擬修訂消毒管理小組職責及消毒隔離質量標準,，不流于形式，充分發(fā)揮消毒管理小組職能,。

（六）加強多學科,、多部門溝通,、協(xié)作,，力求建立多部門合作、聯(lián)動機制,；規(guī)范科主任,、護士長、院感醫(yī)生和護士組成的院感管理小組工作,，通過院感qq群密切溝通,，解決臨床院感防控工作中的疑點和難點。

（七）強化院感辦人員職業(yè)素養(yǎng),，樹立督導臨床,、服務臨床的工作理念,；著力培養(yǎng)醫(yī)務人員慎獨和堅持精神，養(yǎng)成自覺遵守院感規(guī)范的習慣,，以切實提高基礎感控水平,。院感辦堅持每周一次的科務會、每季度質控督導前準備會,、質控檢查后總結,、分析會。

二,、教育與培訓

（一）專職人員參與教育與培訓

1,、院感專職人員參加院感各類培訓班提升院感管理技能。

2,、參加或省級學術年會交流學習新動態(tài),。

3、參與其他會議交流學習與經驗探討,。

4、院感辦堅持每周常規(guī)1次的院感學習及院感病例討論,。

（二）針對性地對院感重點科室,、重點部門,、重點人群的管理人員及院感員進行院感風險防控培訓,，消除院感高風險隱患，杜絕醫(yī)院感染暴發(fā),。醫(yī)生重點培訓“醫(yī)院感染診斷”,，以達到院感病例準確上報及減少漏報、多重耐藥菌防控,；外科醫(yī)務人員重點培訓“手術部位感染防控”、換藥及無菌操作等。

（三）舉辦省繼續(xù)教育培訓1次，題為“手術部位感染防控”,，重點提高我院外科醫(yī)務人員手術部位防控意識和行為,，提升我院知名度,，同時為我市醫(yī)院感染防控工作做貢獻,。

（四）全院各類人群院感知識培訓及考核

加強科室管理人員、感控醫(yī)生,、感控護士等院感知識技能培訓,，以在科室發(fā)揮督導和引領作用,。針對全院手衛(wèi)生依從性差,，重點加強手衛(wèi)生培訓，同時嚴格考核，養(yǎng)成手衛(wèi)生習慣。

（五）院感相關知識

課件

院感辦每次培訓后，為科室提供電子版課件,，并在院感群發(fā)布,，方便科室組織學習與參考,。

三、院感監(jiān)測與質量控制

認真做好各項監(jiān)測工作,，院感辦每季度編輯制作《院感通訊》,，讓臨床及時得到信息。

（一）院感綜合性監(jiān)測

1,、醫(yī)院感染病例篩查、確認與反饋

加強上報和疑似醫(yī)院感染病例篩查力度,，減少院感漏報病例,，及時與漏報與錯報醫(yī)生反饋和溝通，必要時與科主任溝通。擬運行藍蜻蜓醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)（新版本）,，擬增加預警功能,、提高信息數(shù)據(jù)自動化及工作效率,。

2,、提高醫(yī)生對醫(yī)院感染病例診斷水平、減少漏報

針對目前部分醫(yī)生醫(yī)院感染診斷標準不明確,，醫(yī)院感染信息收集遺漏或病程記錄太滯后,，院感漏報病例較多，擬開展相關工作：

（1）加強臨床醫(yī)生醫(yī)院感染診斷標準的培訓,，要求管床醫(yī)生準確,、及時記錄感染相關病程，及時上報院感病例等,。擬在來年省繼教外請院感知名作專題培訓,。

（2）加強院感辦人員院感診斷知識學習，提高診斷水平,，同時多與臨床醫(yī)生（尤其感染科,、icu、呼吸科等醫(yī)生）交流學習與討論,。

（3）鼓勵科室真實地開展醫(yī)院感染疑難病例討論,，主動請院感辦、臨床醫(yī)生（尤其感染科、icu,、呼吸科等醫(yī)生）參與,，每次視效果給予績效鼓勵加分2-6分。

3,、院感監(jiān)測指標與質量控制體系

細化醫(yī)院感染監(jiān)測指標與質量控制指標,，使我院的院感管理質量指標均達國家衛(wèi)計委院感質量指標要求。

（1）院感監(jiān)測數(shù)據(jù)及監(jiān)測總結,、院感通訊等定期反饋臨床,，公布于醫(yī)院網(wǎng)站或醫(yī)院感控群，必要性時實時,、同步反饋,，盡可能及時督導和防控。

（2）要求科室及時提取涉及自己科室的相關數(shù)據(jù)信息,，院感小組進行數(shù)據(jù)分析和數(shù)據(jù)運用,，持續(xù)質量改進。

4,、查找,、分析院感暴發(fā)高危風險科室或院感重點科室開展院感暴發(fā)處置演練并組織相關人員參與觀摩。確保全院全年無院感暴發(fā)事件發(fā)生,。

（二）目標性監(jiān)測

加強院感重點科室,、重點部門和重點環(huán)節(jié)的院感管理，通過院感風險評估,，及時查找出可能導致院感事件發(fā)生的危險因素并進行有效防控,。

1、加強院感重點科室,、重點部門,、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染管理。

（1）鼓勵科室主動上報“科室風險評估報告與分析解決問題”單,，發(fā)現(xiàn)風險點及時報告院感辦,，院感辦將與科室共同分析、解決,。根據(jù)院感規(guī)范,、風險等級及解決效果，院感辦進行督促與討論,，視風險等級與解決效果,，每次獎勵績效分2-6分。

（2）院感辦督導發(fā)現(xiàn)的院感高風險環(huán)節(jié),，科室應及時盡努力解決改進,，如效果顯著,，進步明顯，給予進步獎加分,，每次獎勵績效分2-6分,。

2、加強對icu,、picu,、新生兒等院感防控督查。

3,、繼續(xù)開展手術風險分級（nnis分級）感染監(jiān)測,。

4、擬定調整手術部位目標性監(jiān)測項目：

部分外科醫(yī)生院感防控觀念及知識需更新,，特別是手術操作及換藥操作中的無菌觀念,、器械處理、手衛(wèi)生等方面都需改進和提升,。下一步將重點對外科醫(yī)務人員進行培訓及考核,。

繼續(xù)開顱手術（腦血管疾病與腦腫瘤切除）手術部位感染監(jiān)測,，因產科手術部位感染監(jiān)測意義不大,，擬停止，調整目標性監(jiān)測項目,。

5,、開展全院“三管”監(jiān)測，尤其icu,、picu,、ccu的“三管”感染監(jiān)測，擬在新系統(tǒng)中增補三管監(jiān)測數(shù)據(jù)提取,，避免科室人工上報數(shù)據(jù)的不準確,，同時分析和運用數(shù)據(jù)，指導臨床院感防控工作,。

（三）衛(wèi)生學監(jiān)測

1,、每季度科室空氣自采：院感重點部門治療室、無菌物品存放間,、母嬰同室,、特殊要求病房等需要空氣重點監(jiān)控的，要求及引導科室人員慎獨,、嚴謹,，避免不規(guī)范操作導致采樣無意義、無價值,。

2,、每月消毒滅菌效果監(jiān)測：如手術室,、內鏡中心使用內鏡，以及透析用水等衛(wèi)生學采樣,。

3,、每季度衛(wèi)生學采樣：醫(yī)務人員手、物體表面,、消毒內鏡,、使用中消毒液等,。

4,、根據(jù)規(guī)范要求，擬按規(guī)范增補洗漿房半年采樣，包括人員手、物體表面等,。

（四）現(xiàn)患率調查

按照省醫(yī)院感染質量控制中心要求,，繼續(xù)開展20xx年度現(xiàn)患率調查,，并進行橫向縱向比較分析,。

四,、細菌耐藥監(jiān)測與多重耐藥菌管理

（一）繼續(xù)開展全院耐藥菌監(jiān)測，定期向全院公布院感發(fā)生數(shù)據(jù)。

（二）加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理

計劃召開兩次多重耐藥菌多部門聯(lián)席會,，體現(xiàn)多部門共同參與管理的合作機制,，充分發(fā)揮職能,，加大防控措施落實督查力度,，定期分析多耐菌院感數(shù)據(jù)，并定期向全院公布各科室多耐菌院感相關情況,。

五,、手衛(wèi)生管理

我院醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性太差、正確率較低，與全國三甲醫(yī)院及三甲評審要求差距大,，醫(yī)務人員手衛(wèi)生觀念及行為需重點提升,。下一步，建議醫(yī)院是否考慮在院感重點科室安置手衛(wèi)生信息系統(tǒng)，以督促及統(tǒng)計手衛(wèi)生執(zhí)行情況,。根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》及《手衛(wèi)生規(guī)范》,，強化全院各類人群手衛(wèi)生培訓和考核,，加大手衛(wèi)生管理力度,、培訓力度,、獎懲力度,。

（一）外科手消毒監(jiān)測與管理

院感辦、醫(yī)務部,、護理部,，質管辦等每周不定時通過院感實時監(jiān)控系統(tǒng)共同查看手術室及院感重點監(jiān)控部門外科洗手執(zhí)行情況,，必要時請院領導督查。如外科洗手不規(guī)范立即與科室負責人溝通，要求立即整改并納入考核,。

（二）全院手衛(wèi)生依從性督查

1、科室自查手衛(wèi)生執(zhí)行情況,，要求真實，并每季度分析手衛(wèi)生變化趨勢,，認真落實,、持續(xù)改進。

2,、手衛(wèi)生專項調查小組每季度進行依從性調查,，向全院反饋調查數(shù)據(jù)，分析原因,，要求改進,，以提高手衛(wèi)生依從性和正確率。

3,、開展清潔手的atp熒光監(jiān)測,、消毒后手細菌監(jiān)測。

4,、擬在世界手衛(wèi)生日（5月5日）開展院感知識競賽及手衛(wèi)生落實評比,、宣傳活動，把手衛(wèi)生意識在全院再次強化,。

六,、醫(yī)院感染質控檢查

（一）擬修訂臨床質控檢查表，力求規(guī)范,、簡潔,、實用,。

（二）質控檢查：院感專職人員每月不定期對臨床,、醫(yī)技各科室進行院感質控抽查,，實現(xiàn)每季度全院全覆蓋。

（三）督查過程中發(fā)現(xiàn)問題,，實時反饋并要求立即整改,。必要時要求科室書面提交整改，院感辦再次督查改進情況,。

（四）院感辦每月對質控情況進行匯總分析，得分計入科室績效考核,，同時在院感群公示,，全年匯總分按排名公示，前十名備選院感先進集體,；后五位的科室,，醫(yī)院的其它評先、評優(yōu)一票否決,。后十位的科室人員,，院感先進個人一票否決。

（五）重點加強消毒供應中心管理,。消供中心是醫(yī)院的心臟,，是院感防控的重要部門，手術室內部的供應室管理一直是難點和薄弱點,。因管理及設備因素,，擇期手術器械應規(guī)范到下江北消供中心統(tǒng)一處理，否則安全隱患大,，要求器械處理確保其質量和轉運完好,、及時,。

（六）重點加強后勤服務保障系統(tǒng)及清潔保潔質量管理,。后勤管理職能差及工人服務意識差，消供中心器械轉運不能滿足臨床應急需求,，洗漿房工人管理及質量標準不能滿足院感規(guī)范及臨床需求,。手術室,、供應室,、icu,、透析室等院感重點部門尤需加強,。工人清潔保潔意識和行為差,、無責任感，清潔工具需改進及增補,，應加強全院清潔保潔質量管理,，改進考核辦法和加大管理力度,。

七,、其他工作

（一）嚴格執(zhí)行醫(yī)院的各項決策和規(guī)定,，完成衛(wèi)計委,、質控中心、醫(yī)院的指令性工作和臨時性任務等,。

（二）注重協(xié)調與各科室間,，與各職能部門間，與各兄弟醫(yī)院間和各上級醫(yī)院相關科室間的關系,，維護醫(yī)院形象和聲譽,，為醫(yī)院的院感管理工作的發(fā)展打下良好的資源基礎。

（三）對醫(yī)院新建,、改建,、擴建項目進行審核，把好院感安全關。

（四）參與全院大會診,、大查房,，提出院感防控建議,。

（五）對消毒藥械和一次性醫(yī)療器械用品進行審核及管理,。

（六）指導下級醫(yī)療機構院感工作，起好川中南區(qū)域醫(yī)療中心的引領作用。

（七）院感信息系統(tǒng)不能滿足院感防控要求，院感相關數(shù)據(jù)無法提取或不吻合，部分數(shù)據(jù)還需科室上報及人工統(tǒng)計，距很多三甲醫(yī)院的院感信息系統(tǒng)存在差距,，需更新和完善,，擬增補相關預警功能,。