無論是身處學(xué)校還是步入社會,，大家都嘗試過寫作吧，借助寫作也可以提高我們的語言組織能力。范文書寫有哪些要求呢,？我們怎樣才能寫好一篇范文呢？下面我給大家整理了一些優(yōu)秀范文，希望能夠幫助到大家，我們一起來看一看吧,。

院感質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)措施篇一

第四節(jié)、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范2項

1,、第三章 患者安全

2,、第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

第二十節(jié) 醫(yī)院感染管理與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)18項，其中核心條款4項,。

每個科室抽考2人六步洗手法,，計算洗手正確率；查看2名醫(yī)務(wù)人員在接觸不同病人時,，是否洗手或手消毒,，計算手衛(wèi)生依從性,。檢查資料：

醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本,，院感相關(guān)知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄,，醫(yī)院感染管理小組活動記錄，院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進(jìn)記錄,，本科室重點環(huán)節(jié),、重點人群與高危因素的清單、各種消毒、滅菌效果監(jiān)測結(jié)果登記,，紫外線燈或動態(tài)空氣消毒機(jī)維護(hù)保養(yǎng)及累計時間等記錄,，醫(yī)療廢物交接登記本。檢查制度：

包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制,、醫(yī)院感染病例監(jiān)測與報告,、醫(yī)院感染暴發(fā)流行報告與處置、消毒隔離等?，F(xiàn)場檢查：

手衛(wèi)生設(shè)施、速干手消毒劑配備及正確使用情況,，科室布局流程,，對高危患者有無保護(hù)性隔離措施,； 醫(yī)院感染預(yù)防與控制,、消毒隔離制度執(zhí)行情況，病區(qū)監(jiān)控醫(yī)師,、監(jiān)控護(hù)士配備及崗位職責(zé)履行情況,，醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報告情況，重點部位醫(yī)院感染防控措施落實情況,，醫(yī)療廢物分類收集處置情況,，ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預(yù)防控制措施落實情況等,。隨機(jī)詢問

監(jiān)控醫(yī)師,、護(hù)士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責(zé)；

隨機(jī)詢問醫(yī)護(hù)人員：醫(yī)院感染核心制度,、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn),、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率,、醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報時限及程序,、耐藥菌防控、重點部位醫(yī)院感染防控,、醫(yī)療廢物分類及處置,、手衛(wèi)生、消毒隔離,、職業(yè)暴露防護(hù)等院感相關(guān)知識掌握情況,。

檢查現(xiàn)病歷：

查閱運行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫、ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用,、醫(yī)院感染診斷,、有無漏報、病原菌送檢等情況,。追蹤檢查

醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系：選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）→追查科室相關(guān)登記與上報程序記錄→詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解是否掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn),、報告程序、時限→醫(yī)院感染管理科核實指導(dǎo)記錄→核實醫(yī)院感染匯總數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和報告流程→主管部門監(jiān)管記錄→與醫(yī)療質(zhì)量掛鉤資料,。

醫(yī)院感染暴發(fā)流行處置：選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）→追查科室相關(guān)登記與上報記錄→詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解醫(yī)師是否掌握醫(yī)院感染暴發(fā)相關(guān)概念→醫(yī)院感染暴發(fā)演練相關(guān)資料→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案→醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組會議記錄→醫(yī)院感染管理科調(diào)查,、

院感質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)措施篇二

二級醫(yī)院評審院感存在問題整改措施

存在問題：

1、專職人員不符合規(guī)定,。未定期開展和召開醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)及醫(yī)院感染委員會議,。

2、醫(yī)院感染各項制度知曉率不高,，執(zhí)行不到位,。

3、沒有微生物室,，細(xì)菌室,。未開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。

4,、開展綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測,，監(jiān)測數(shù)據(jù)與實際不符。

5,、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率,、執(zhí)行率低。

6,、個別科室器械包,、器械清洗不干凈。供應(yīng)室布局不合理,，全院未開展醫(yī)療器械集中清洗,、消毒，供應(yīng)室未開展生物監(jiān)測,。

7、醫(yī)院未開展多重耐藥菌監(jiān)測,。

8,、有個別科室未使用戊二醛消毒液濃度檢測卡，無記錄,。個別科室紫外線強(qiáng)度監(jiān)測未按時進(jìn)行,。

9、污水處理無日常運行監(jiān)測記錄。醫(yī)療廢物警示標(biāo)識不全,。

10,、醫(yī)院傳染病報告不符合標(biāo)準(zhǔn)，未開展傳染病處置演練,。 整改措施：

1,、加強(qiáng)專職人員的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，參加衛(wèi)生廳組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理人員崗位培訓(xùn),，持證上崗,。制定全員培訓(xùn)計劃，定期培訓(xùn),，使制度落實到實處,。按照醫(yī)院感染委員會會議制度召開醫(yī)院感染委員會議

2、組織科室學(xué)習(xí)醫(yī)院感染各項制度,，使制度落到實處,。

3、積極和市人民醫(yī)院（二甲醫(yī)院）展開合作簽定協(xié)議,，定期對醫(yī)院進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測,。選派人員學(xué)習(xí)微生物（已經(jīng)在地區(qū)醫(yī)院學(xué)習(xí)

中）。在新醫(yī)院組建微生物室,。

4,、開展綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測，要深入每個臨床科室,，認(rèn)真仔細(xì)收集病人各種資料,，分析醫(yī)院感染在一定人群中發(fā)生分布及其影響因素，確定病人感染原因,，結(jié)果,，預(yù)防，落實監(jiān)測工作,，確保監(jiān)測數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性,，并將結(jié)果分析，按每個月反饋到各個科室,。

5,、加強(qiáng)培訓(xùn)，通過統(tǒng)計各科室洗手液,、速干手消液用量,，提高各科室手衛(wèi)生依從性。

6,、各個科室一定要掌握《消毒技術(shù)規(guī)范》,，按規(guī)范要求工作,。每月對供應(yīng)室壓力鍋及無菌物品生物監(jiān)測，確保醫(yī)療安全,。醫(yī)療器械集中清洗在新醫(yī)院組建中完成,。

7、在院領(lǐng)導(dǎo),，醫(yī)院感染委員會,，會議決定后，短時間內(nèi),，解決問題,，開展耐藥菌監(jiān)測。

8,、院感科加強(qiáng)檢查,。

9、污水處理按國家消毒標(biāo)準(zhǔn),，要有日常運行監(jiān)測記錄,，加藥后濃度監(jiān)測每日兩次；按糞大腸細(xì)菌培養(yǎng)每季度一次,，致病菌監(jiān)測半年一次,。醫(yī)療廢物警示標(biāo)識齊全。

10,、傳染病報告要按年計劃要求,，做到每天下科室收集傳染病報告卡，完善各種項目,，準(zhǔn)時準(zhǔn)確網(wǎng)絡(luò)直報,，絕對不能遲報，瞞報,，漏報,。立即開展傳染病處置演練。

院感科 2014年9月26日

院感質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)措施篇三

篇一：護(hù)理質(zhì)控檢查及整改措施07 護(hù)理質(zhì)控檢查及整改措施篇二：第二季度護(hù)理護(hù)理質(zhì)控檢查整改措施 第二季度護(hù)理護(hù)理質(zhì)控檢查整改措施 神經(jīng)外科一區(qū)李群香 消毒隔離：

1,、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度,，尤其是醫(yī)院改建期間，定期檢查醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行無菌技術(shù)和消毒隔離技術(shù)情況,，監(jiān)督檢查科室清潔衛(wèi)生工作情況,。

2、組織科室護(hù)士學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn),，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生,，預(yù)防院內(nèi)感染的發(fā)生，使每位護(hù)士掌握職業(yè)暴露的處理程序,。

3,、培養(yǎng)護(hù)士良好的習(xí)慣凡是液體、棉枝,、茂康碘開包或開瓶后及時填寫使用日期,，同時經(jīng)常督促和檢查，加大執(zhí)行力度,。

4,、每星期檢查一次紫外線登記、含氯消毒劑監(jiān)測登記和醫(yī)療垃圾放置的情況發(fā)現(xiàn)問題及時修正,。

護(hù)理文書：

存在問題：醫(yī)囑單：一份臨囑缺頁碼,。

護(hù)理記錄單：首次護(hù)理記錄單缺項。一份護(hù)理記錄不全善,。住院須知缺項,。大交班本：一班未簽名。整改措施：

1,、針對存在問題組織學(xué)習(xí)護(hù)理文書書寫規(guī)范,，加強(qiáng)檢查發(fā)現(xiàn)及時修正。

2,、督促醫(yī)生在開醫(yī)囑及時填寫頁碼,。

3、經(jīng)常查看交班本,，發(fā)現(xiàn)問題及時改正,。 特一級護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)控檢查情況

病人護(hù)理存在問題：輸液速度與輸液卡不符,。27床,、5床翻身卡填寫不全

考核存在問題：病情觀察無針對性：腦損傷病人無觀察病人瞳孔變化及呼吸道情況，對病人異?；?、檢查欠熟悉。整改措施：

1,、落實基礎(chǔ)護(hù)理三級質(zhì)控檢查：即責(zé)任護(hù)士—護(hù)理組長—護(hù)長,，每天進(jìn)行質(zhì)控查房。實行組長負(fù)責(zé)制,，護(hù)長加強(qiáng)監(jiān)督,。加強(qiáng)基礎(chǔ)知識的培訓(xùn)。

2,、加強(qiáng)?？萍膊∠嚓P(guān)知識的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，如組織學(xué)習(xí)?？萍膊〕Ｒ姲Y狀,、體征及并發(fā)癥相關(guān)臨床表現(xiàn)觀察掌握相關(guān)檢查結(jié)果,，掌握所管床的病情對病人負(fù)責(zé)。篇三：護(hù)理質(zhì)控記錄 一月份護(hù)理工作小結(jié) 一月份工作計劃：

1,、制定護(hù)理工作年計劃,、季安排、月重點

2,、制定“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)計劃,。

3、組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會會議,，明確職責(zé)與分工,。

4、對衛(wèi)生局年終檢查護(hù)理工作中存在的問題進(jìn)行分析,，找出原因,，認(rèn)真整改。

2,、工作小結(jié)： 本月按計劃順利完成各項護(hù)理工作,，制訂了 2010 年護(hù)理工作 年計劃、季安排和月重點,，擬定了三基三嚴(yán)培訓(xùn)計劃,，并按計劃實施 各項工作。組織了護(hù)理質(zhì)量管理委員會議,，明確職責(zé)與分工,，以便各 負(fù)其責(zé)開展工作。對衛(wèi)生局年終檢查護(hù)理工作工作中存在的問題進(jìn)行 了及時整改,。一月份護(hù)理工作存在的問題：

1,、病房雜物較多，健康宣教無床尾標(biāo)識,，2,、門診注射室輸液日卡不規(guī)范,，個別護(hù)士著裝不規(guī)范,。

3,、兩病區(qū)護(hù)理文書有字跡潦草、涂改現(xiàn)象,，三測單繪制欠美觀,；執(zhí) 行醫(yī)囑皮試結(jié)果未填寫。

4,、手術(shù)室環(huán)境欠安靜,，接送車欠整潔；巡回護(hù)士對抽考相關(guān)制度不 知曉,，患者出手術(shù)室無輸液卡,。

5,、供應(yīng)室布局欠合理，不符合院感要求,。

6,、護(hù)士在日常工作中，儀表有欠規(guī)范現(xiàn)象,、勞動紀(jì)律較松懈。

3,、整改措施：

1,、護(hù)理部加強(qiáng)制度落實的督導(dǎo)。

2,、強(qiáng)調(diào)護(hù)士長在科室管理中的重要性,。

3、科室嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范》進(jìn)行培訓(xùn),，規(guī)范護(hù)理文 書的書寫,。

4、加強(qiáng)護(hù)士言行規(guī)范的學(xué)習(xí),。

5,、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程和護(hù)理常規(guī)。

6,、向分管院領(lǐng)導(dǎo)反映供應(yīng)室布局不合理,，院領(lǐng)導(dǎo)表示將和其它院領(lǐng) 導(dǎo)協(xié)商，酌情整改,。

4,、護(hù)理部 二月份護(hù)理工作小結(jié) 二月工作計劃：

1、深入科室檢查,、督導(dǎo)護(hù)理文書書寫情況,。

2、安排春節(jié)值班和組織節(jié)前巡查,。

5,、工作小結(jié)： 本月按計劃圓滿完成工作任務(wù)，針對上月護(hù)理文書中存在的問題進(jìn)行 檢查和督導(dǎo),，本月護(hù)理文書缺項漏項現(xiàn)象大有好轉(zhuǎn),，各區(qū)域醫(yī)療廢物 按規(guī)范處理。護(hù)理部還組織科室護(hù)士長進(jìn)行了春節(jié)前巡查：

1,、各科 室春節(jié)值班人員已落實,。

2、急救藥械管理規(guī)范,，完好率 100%,。

3,、備用藥品及各類物品準(zhǔn)備充足，但門診觀察室要多準(zhǔn)備2 各備用氧氣 以備急需,。

6,、存在問題：

1、病房雜物較多,，三短九潔落實不到位,。

2、消毒隔離制度執(zhí)行不到位,，無菌容器封閉不嚴(yán),，地面欠清潔等。

3,、門診注射室一人一巾一帶落實不到位,。

4、兩病區(qū)護(hù)理文書仍有涂改現(xiàn)象,，三測單繪制欠主觀,、有漏缺項；護(hù)理記錄單內(nèi)容填寫不完整,。

7,、整改措施：

1、加強(qiáng)晨晚間護(hù)理,，做好衛(wèi)生宣教,，做好病人的基礎(chǔ)護(hù)理工作。

2,、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度,，做好清潔消毒滅菌和登記工作。

3,、繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理文書的書寫,，護(hù)士長和質(zhì)控員嚴(yán)格督查病歷質(zhì)量。

8,、護(hù)理部 三月護(hù)理工作存在問題及整改措施

一,、存在問題：

1、病房管理仍需加強(qiáng),，床單位欠整潔,，雜物較多。

2,、健康宣教工作落實不夠到位,，少數(shù)病人對健康知識不知曉。

3、護(hù)士言行舉止欠規(guī)范,，有個別護(hù)士上班時做與工作無關(guān)的事情,。 對待病患態(tài)度欠熱情周到。

4,、個別科室護(hù)士拔針未帶拔針盤,，輸液卡有未簽名現(xiàn)象。

5,、檢查各科室相關(guān)登記,，有漏缺和代簽名現(xiàn)象。

9,、二,、整改措施

1、加強(qiáng)晨晚間護(hù)理,，做好衛(wèi)生宣教，做好病人的基礎(chǔ)護(hù)理工作,。

2,、認(rèn)真落實健康宣教工作，責(zé)任到人,，護(hù)士長督導(dǎo),，對未嚴(yán)格落實 的給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。

3,、加強(qiáng)護(hù)士言行規(guī)范的學(xué)習(xí),。每日晨會護(hù)士長督導(dǎo)。

4,、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程和護(hù)理常規(guī),。

5、嚴(yán)格各項制度的落實,，每班做好本職工作并做好相關(guān)的登記,，對 不認(rèn)真落實的給予批評，情節(jié)嚴(yán)重的給予通報批評和經(jīng)濟(jì)處罰,。

10,、護(hù)理部 2010-3 四月護(hù)理工作小結(jié) 四月工作計劃

1、護(hù)士節(jié)活動安排（護(hù)士禮儀培訓(xùn),、護(hù)士節(jié)慶?；顒游乃嚬?jié)目演練）

2、重點檢查各科室院感管理情況,。

11,、工作小結(jié) 本月按計劃順利完成各項護(hù)理工作，對上個月工作中存在的問題 按整改措施進(jìn)行了整改：加強(qiáng)了晨晚間護(hù)理，健康宣教工作落實到責(zé) 任人,，避免了許多安全隱患,；嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和護(hù)理操作規(guī)程，巡 視病房及時,，能及時發(fā)現(xiàn)輸液滲漏并處理,。對各科室院感管理情況進(jìn) 行了檢查，個別科室醫(yī)療垃圾和生活垃圾區(qū)分不嚴(yán),，對不符合院感標(biāo) 準(zhǔn)的加大力度整改,，逐步完善。護(hù)士節(jié)文藝活動準(zhǔn)備工作有條不紊進(jìn) 行,。

12,、三月份工作中存在的問題如下：個別病人物品放置過多、過亂,，個 別病人使用小電鍋熱飯,；護(hù)理文書周測血壓漏測記。醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑 漏簽名,；護(hù)理記錄中外出病人未歸院漏記錄,。

13、整體護(hù)理存在問題：對 病情,、用藥,、肢體康復(fù)訓(xùn)練了解不全面，肢體功能鍛煉手法不準(zhǔn)確,。

14,、整改措施：對以上存在的問題發(fā)現(xiàn)后進(jìn)行

總結(jié)

15,、護(hù)理部 五月護(hù)理工作小結(jié) 五月工作計劃

1、組織慶祝 5.12 護(hù)士節(jié)活動,。

2,、檢查科內(nèi)各種登記及護(hù)理八大本完成情況

16、工作小結(jié) 本月按計劃順利完成各項護(hù)理工作,，對上個月工作中存在的問 題按整改措施進(jìn)行了整改：加強(qiáng)病房管理，做好衛(wèi)生健康宣教,；病 歷書寫后認(rèn)真核查,，提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量；成功舉辦了“5.12”護(hù)士節(jié)文藝活動,，對全體護(hù)理人員的文化素養(yǎng)有了一定的提升,。對各科室內(nèi)各種登記及護(hù)理八大本完成情況做了一次詳細(xì)的 檢查，總體執(zhí)行情況較好,，個別科室流于形式,，落實不夠到 位。查對醫(yī)囑記錄本登記不規(guī)范,，有代簽名現(xiàn)象,。本月存在問題：病房管理存在問題是個別病人物品多而亂，要求 各個班次均要參與病房管理,，隨時督促整理,，分管護(hù)士要深入細(xì) 致地做好解釋工作，對病人暫時無法帶走的物品,，放倉庫拒廚暫存,。對新入院的病人在不影響病情及搶救的情況下，或病情穩(wěn)定后及 時進(jìn)行衛(wèi)生處置。技術(shù)操作主要是細(xì)節(jié)問題,，要反復(fù)練習(xí),，才能精益 求精。消毒隔離存在的問題主要是責(zé)任心不強(qiáng),，明知故犯,，加強(qiáng)自覺 執(zhí)行制度的意識教育。護(hù)理文書書寫個別護(hù)士仍沒有養(yǎng)成寫完記錄后 自查一遍的習(xí)慣,，繼續(xù)強(qiáng)化教育,。護(hù)理部 2010 年 5 月 六月護(hù)理工作存在問題及整改措施

一、存在問題：

1,、病房管理存在問題是仍有個別病房物品雜亂,；個別科室“三短 九潔”落實不到位；床單位病人出院后終末消毒不及時,；

2,、辦理病人出院流程不合理，手續(xù)繁雜,。

3,、消毒隔離存在的問題主要是無菌容器的消毒滅茵未按無菌技術(shù) 要求嚴(yán)格落實，供應(yīng)室消毒記錄欠完整,；產(chǎn)房進(jìn)出未換鞋 和未穿隔離衣．

4,、病歷文書仍有字跡潦草、刮涂現(xiàn)象,。

二,、整改措施

1、要求護(hù)士長加強(qiáng)病房管理,，在護(hù)理查房時嚴(yán)格督導(dǎo),，各個班次均 要參與病房管理，隨時督導(dǎo)整理,；加強(qiáng)病人基礎(chǔ)護(hù)理,，做好病床單 位的終末消毒。

2,、簡化病人出院流程,，減輕病人的負(fù)擔(dān)。避免不必要的繁瑣,。

3,、嚴(yán) 格 落 實 消 毒 隔 離 制 度 的 落 實，嚴(yán) 格 執(zhí) 行 無 菌 技 術(shù) 操 作 規(guī) 程 做 好 消 毒 滅 菌 和 隔 離 工 作,。

4,、護(hù) 士 長 加 大 管 理 力 度,，做 好 各 項 病 歷 文 書 的 書 寫 和 各 項 登 記 工 作。著 重 強(qiáng) 調(diào) 正 確 的 書 寫 方 式,，加 強(qiáng) 工 作 責(zé) 任 心,。護(hù) 理 部 2 0 1 0 年 6 月 七月護(hù)理工作小結(jié) 七月工作計劃

1、組織全院護(hù)理操作考試．

2,、安排新上崗人員和重點科室的母乳喂養(yǎng)培訓(xùn)及考試．

3,、重點檢查健康教育落實情況 工作小結(jié) 本月按計劃順利完成各項護(hù)理工作，對上個月工作中存在的問題 按整改措施進(jìn)行了整改：加強(qiáng)病房管理．做好衛(wèi)生健康宣教：病歷書 寫后認(rèn)真核查,，提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量,；嚴(yán)格消毒隔離制度落實到位． 按時組織護(hù)理操作考試，考試合格率90%．開展母乳喂養(yǎng)知識培訓(xùn)并 組織考試,，合格率 100%,。抽查病人及家屬對相關(guān)健教知識知曉 ． 本月存在問題：

1、病房雜物較多,，三姐九潔落實不到位． 2.消毒隔離制度執(zhí)行不到位,，無菌容器封閉不嚴(yán)地面欠清潔等．

3、健康教育工作仍需加強(qiáng)．安全管理知識應(yīng)宣傳到每位患者．

4,、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)還需繼續(xù)加強(qiáng),，極個別護(hù)士學(xué)習(xí)態(tài)度消極． 整改措施： 1.加強(qiáng)晨晚問護(hù)理．做好衛(wèi)生宜教，做好病人的基礎(chǔ)護(hù)理工作．

2,、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度,，做好清潔消毒滅菌和登記工作．

3、繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理又書的書寫,，護(hù)士長和質(zhì)控員嚴(yán)格督查病歷質(zhì)量． 對學(xué)習(xí)態(tài)度不端正的給予相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰,，考核不合格的人重新學(xué)習(xí)再補(bǔ)考． 護(hù)理部 2010 年 7 月 八月護(hù)理工作小結(jié) 八月工作計劃

1、組織全院護(hù)理操作考試,。

2、安排新上崗人員和重點科室的三基培訓(xùn)及考試,。

3,、重點檢查健康教育落實情況。 工作小結(jié) 本月按計劃順利完成各項護(hù)理工作,，對上個月工作中存在的問題按 整改措施進(jìn)行了整改：加強(qiáng)病房管理,，做好衛(wèi)生健康宣教；病歷書 寫后認(rèn)真核查,，提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量,；嚴(yán)格消毒隔離制度落實到位。急救藥品物品器械管理規(guī)范,，完好率 100%;按時組織護(hù)理操作考試,，考試合格率 95%,。開展三基三嚴(yán)知識培訓(xùn)并組織考試，合格率 100%,.各科室無菌物品完好率 100%;護(hù)士行為基本規(guī)范,；各科室質(zhì)控工 作開展持續(xù)改進(jìn),，有記錄和質(zhì)量追蹤。本月存在問題：

1,、病房雜物較多,，抽查經(jīng)管護(hù)士對病人病情未做到熟練知曉。

2,、消毒隔離制度執(zhí)行不到位,，物表清潔消毒未嚴(yán)格執(zhí)行，地面欠 清潔,，吸氧裝置濕化瓶未干燥保存,。

3、個別護(hù)士對核心制度未做到熟練知曉,，仍需加強(qiáng)學(xué)習(xí),。

4、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)還需繼續(xù)加強(qiáng),，極個別護(hù)士學(xué)習(xí)態(tài)度消極,。

5、兒科靜脈留置針注射時未注明注射時間,。 整改措施：

1,、加強(qiáng)晨晚間護(hù)理，做好衛(wèi)生宣教,，做好病人的基礎(chǔ)護(hù)理工作,。

2、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度,，做好清潔消毒滅菌和登記工作,。

3、繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理文書的書寫,，護(hù)士長和質(zhì)控員嚴(yán)格督查病歷質(zhì)量,。

4、對學(xué)習(xí)態(tài)度不端正的給予相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰,，考核不合格的 人重新學(xué)習(xí)再補(bǔ)考,。

5、加強(qiáng)核心制度和崗位職責(zé)的學(xué)習(xí),，做到每個護(hù)理人員熟練知 曉,。

6、對特殊管道的護(hù)理操作嚴(yán)格按操作規(guī)程執(zhí)行,，特殊導(dǎo)管有 標(biāo)識,，記錄留置時間有更換敷料時間,，按要求更換。護(hù)理部 2010 年 8 月 九月護(hù)理工作小結(jié) 九月工作計劃

1,、組織全院護(hù)理操作考試,。

2、安排新上崗人員和重點科室的三基培訓(xùn)及考試,。

3,、重點檢查健康教育落實情況。 工作小結(jié) 本月按計劃順利完成各項護(hù)理工作,，對上個月工作中存在的問題 按整改措施進(jìn)行了整改：加強(qiáng)病房管理,，做好衛(wèi)生健康宣教；病歷 書寫后認(rèn)真核查,，提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量,；嚴(yán)格消毒隔離制度落實到位。急救藥品物品器械管理規(guī)范,，完好率100%;按時組織護(hù)理操作考試,，考試合格率95%。開展三基三嚴(yán)知識培訓(xùn)并組織考試,，合格率100%,。各科室無菌物品完好率 100%;各科室質(zhì)控工作開展持續(xù)改進(jìn)，有記錄和質(zhì)量追蹤,。本月存在問題：

1,、病房雜物較多，抽查經(jīng)管護(hù)士對病人未做到熟練知曉,。

2,、消毒隔離制度執(zhí)行不到位，床單位,、濕化瓶終末消毒不及時,，治療車清潔消毒未嚴(yán)格落實。

3,、護(hù)理文書字跡潦草,，有刮涂現(xiàn)象，皮試結(jié)果漏填,。

4、護(hù)士儀表行為欠規(guī)范,，有指甲過長,、著裝不規(guī)范，私自換班現(xiàn)象,。工 作中未做到四輕,。

5,、交接班制度落實不到位，交

院感質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)措施篇四

2015.4.23區(qū)院感質(zhì)控工作匯報

2015年4月23日上午,，我院接受各相關(guān)專業(yè)質(zhì)量控制考核工作,，其中院感專業(yè)質(zhì)控考核結(jié)果匯報如下：

一、考核內(nèi)容及結(jié)果

1,、查閱相關(guān)資料：

1）查閱醫(yī)院感染管理相關(guān)制度健全,，職責(zé)明確，流程合理,。2）查閱醫(yī)院感染管理制度落實情況,，每月有質(zhì)控、有記錄,、有獎懲,。3）查閱有手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查記錄。4）查閱醫(yī)院感染管理專職人員證書,，資質(zhì)齊全,。5）查閱醫(yī)院感染委員會會議記錄，本年度尚未召開,。

6）查閱醫(yī)院感染相關(guān)知識全員培訓(xùn)情況,，有記錄、有課件,、有簽到,、有

照片、有考核,、有試卷,。

7）查閱消毒隔離管理情況：有制度、流程,、操作規(guī)范,。

8）查閱醫(yī)療廢物管理情況：有制度、職責(zé),、流程,，有培訓(xùn)，專人管理,。

2,、現(xiàn)場檢查情況

1）查看口腔科壓力蒸汽滅菌記錄項目齊全，符合規(guī)范,；查看醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行診療操作時個人防護(hù)工作到位,；查看消毒滅菌流程符合規(guī)范。2）考核放射科工作人員洗手操作符合規(guī)范,，考核一名護(hù)士洗手操作不到位?，F(xiàn)場觀察一名護(hù)士操作后洗手符合規(guī)范,。

3）現(xiàn)場查看部分非重點科室未配置干手設(shè)施。

4）查看病房治療室：利器盒置于操作臺上不符合要求,，醫(yī)療廢物桶未加

蓋不符合要求,；查看安爾碘注明打開日期和時間，符合規(guī)范,；查看快速手消毒劑未注明打開時間,；查看無病房終末消毒記錄；查看無消毒劑濃度監(jiān)測記錄,。

5）現(xiàn)場查看醫(yī)療廢物暫存間情況：暫存間結(jié)構(gòu)符合規(guī)范,，專人管理，內(nèi)

部清潔,，周轉(zhuǎn)箱擺放整齊,，有消毒記錄、配備防護(hù)用品,、消毒液及量杯,。查看醫(yī)療廢物交接記錄符合規(guī)范。查看周轉(zhuǎn)箱內(nèi)感染性廢物包裝袋注明日期,、種類,、未注明科室來源，利器盒蓋未鎖死,，注明日期,、科室來源為護(hù)士站。6）現(xiàn)場提問一名護(hù)士手衛(wèi)生概念未答出?，F(xiàn)場提問另一名護(hù)士銳器傷的處理回答正確,，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防概念回答基本正確。現(xiàn)場提問保潔人員醫(yī)療廢物分類及具體內(nèi)容部分回答正確,。

7）

查看壓力蒸汽滅菌生物監(jiān)測報告,，每月一次，結(jié)果均為陰性,。

8）

提問我院使用的消毒劑種類,，擬查看消毒劑采購資質(zhì)，由于時間關(guān)系未成行,。

二,、專家反饋：

1、肯定方面：制度健全,，管理規(guī)范,，質(zhì)控到位。亮點：口腔科醫(yī)院感染管理制度流程能夠體現(xiàn)細(xì)節(jié)。

2,、不足方面：考核一名醫(yī)生洗手操作規(guī)范，一名護(hù)士洗手不規(guī)范,。

3,、專家建議：

1）有條件所有科室配備干手設(shè)施。

2）有條件購置生物監(jiān)測設(shè)備,，每周進(jìn)行一次壓力蒸汽滅菌器的生物監(jiān)測,。3）配備不干膠封貼，醫(yī)療廢物包裝容器出科時使用不干膠封貼封口,，并注明日期,、科室、種類,。

三,、

1、根據(jù)專家建議完善必要的設(shè)備設(shè)施,。

2,、加強(qiáng)員科兩級醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識培訓(xùn)及考核，主管院長參與督導(dǎo),。

3,、建立一次性無菌物品、消毒藥械采購驗收及出入庫臺賬,，完善《五證》資質(zhì)審核,、記錄、存檔,。

4,、使用消毒劑的科室建立消毒液濃度監(jiān)測記錄。

5,、加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理,，進(jìn)一步加強(qiáng)細(xì)節(jié)指導(dǎo)和質(zhì)控

6、落實病房終末消毒制度,，建立終末消毒記錄,。

院感科 2015-4-27

院感質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)措施篇五

手術(shù)室院感質(zhì)控員職責(zé)

1、在院感科,、手術(shù)部科主任,、護(hù)士長的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)手術(shù)部醫(yī)院感染管理的各項工作,。

2,、參與制定手術(shù)部各項院感制度，并負(fù)責(zé)組織實施。

3,、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測,，采取有效措施，降低醫(yī)院感染發(fā)生率,。

4,、每月一次對全科人員進(jìn)行預(yù)感知識、職業(yè)危害及防護(hù)措施知識培訓(xùn),，負(fù)責(zé)配備必要的防護(hù)工具,。對新上崗人員第1個月進(jìn)行院感知識培訓(xùn)，每周一次,。均有培訓(xùn)記錄,，職業(yè)負(fù)責(zé)及防護(hù)措施知識培訓(xùn)，每半年一次院感知識及職業(yè)防護(hù)知識考試,，95分為合格,。

5、負(fù)責(zé)對新上崗衛(wèi)生員進(jìn)行清潔,、消毒,、隔離知識的培訓(xùn)，并有記錄每天一次對衛(wèi)生員清潔衛(wèi)生工作進(jìn)行檢查與指導(dǎo),，每周一次檢查衛(wèi)生工具的標(biāo)識與衛(wèi)生工具分開使用情況,，并及時予以糾正。

6,、每天負(fù)責(zé)對全科人員各項消毒隔離制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查與指導(dǎo),，對每例感染手術(shù)工作流程有環(huán)控記錄。

7,、每天檢查手術(shù)醫(yī)生外科手消毒流程,、無菌技術(shù)及手術(shù)相關(guān)人員無菌原則的執(zhí)行情況。

8,、負(fù)責(zé)i類手術(shù)切口愈合率對i類切口感染病例進(jìn)行原因分析,，提出整改措施并跟蹤回訪。

9,、每月負(fù)責(zé)對手術(shù)室進(jìn)行消毒滅菌效果檢測工作和消毒液更換監(jiān)測工作,。

10、負(fù)責(zé)對手術(shù)械具和物品清洗質(zhì)量的監(jiān)測,。

院感質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)措施篇六

醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士的職責(zé)：

1,、在科主任護(hù)士長及院感專職人員的指導(dǎo)下，檢查督促本病

區(qū)醫(yī)院感染管理制度,、消毒隔離制度,、無菌操作常規(guī),、手衛(wèi)生的落實，及時反饋有關(guān)信息,。

2,、在日常護(hù)理工作中，發(fā)現(xiàn)病人有感染征象,，及時報告主管

醫(yī)生,，并協(xié)助督促醫(yī)生及時報告醫(yī)院感染病例及標(biāo)本送檢，降低漏報率,，預(yù)防控制感染。

3,、指導(dǎo)本科室正確合理使用消毒劑,，指導(dǎo)護(hù)士抗菌藥物的正

確配置。

4,、監(jiān)督檢查病房日常消毒,、終末消毒管理情況及一次性醫(yī)療

用品使用及用后處理情況、以及醫(yī)療廢物的分類收集,、轉(zhuǎn)運情況,，完善各種登記記錄。

5,、負(fù)責(zé)本病區(qū)院感知識的宣傳,，并組織科內(nèi)護(hù)理人員參加醫(yī)

院感染管理及自我防護(hù)知識的培訓(xùn)。

院感質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)措施篇七

中澗河鄉(xiāng)衛(wèi)生院

醫(yī)院感染防控措施

預(yù)防和控制醫(yī)院感染是保障患者安全,，提高醫(yī)療質(zhì)量以及維護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)健康的一項重要工作,，根據(jù)我國《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》,、《醫(yī)院消毒隔離管理總則》,、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等法規(guī)和有關(guān)文件的規(guī)定，特制定我院院內(nèi)感染防控措施,，避免院內(nèi)感染的發(fā)生,。

一、建立健全醫(yī)院感染各項防控制度和實施流程,。

二,、加強(qiáng)重點科室、重點部位的院感防控工作,。

三,、做好一次性醫(yī)療用品、醫(yī)療廢物的管理處置,。

四,、提高手衛(wèi)生和職業(yè)防護(hù)的依從性,。

五、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,、消毒隔離制度和抗生素的基本用藥原則,。

六、一年至少三次 組織醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)學(xué)習(xí),。

七,、定期進(jìn)行院內(nèi)感染質(zhì)量控制監(jiān)測。

八,、不定期對各科室院內(nèi)感染防控工作進(jìn)行檢查督促,。

院感質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)措施篇八

護(hù)理院感整改措施：

1、堅持周一或周二督查院感,、護(hù)理,。

2、規(guī)范使用輸液巡視卡

3,、化藥,、配藥雙簽名

4、各種無菌包,、無菌物品按效期先后順序排列

5,、完善護(hù)理不良事件報告制度登記

6、全體護(hù)理人員掌握六步洗手法操作和針刺傷的應(yīng)急預(yù)案

7,、完善護(hù)理安全措施,，看一下本科室有沒有護(hù)理安全隱患。如住院病人安全標(biāo)識：防滑,、防跌倒,、防褥瘡

8、住院部護(hù)士對病人病情了解不全面,，健康教育不到位,。

9、住院病人要做到“六潔”,，即臉,、頭發(fā)、手足,、口腔,、會陰及床單位清潔。

10,、醫(yī)用垃圾分類清楚,，包裝好并注明產(chǎn)生科室、時間,。

11,、護(hù)理核心制度需全面掌握

12,、有計劃練習(xí)護(hù)理操作，護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),。

院感質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)措施篇九

醫(yī)院感染管理督查考核制度

（一）重點科室每月督查內(nèi)容：

1,、供應(yīng)室：

督查依據(jù)：衛(wèi)生部醫(yī)院消毒供應(yīng)中心3個最新強(qiáng)制性規(guī)范，結(jié)合我院供應(yīng)室制度,。主要督查內(nèi)容：①工作流程及操作規(guī)范,，②個人職業(yè)安全防護(hù)，③器械設(shè)備清洗質(zhì)量（包括手術(shù)器械,、胸腔鏡,、呼吸機(jī)管路等），④滅菌效果監(jiān)測及結(jié)果記錄（包括高壓滅菌和低溫滅菌的物理,、化學(xué),、生物監(jiān)測）⑤手衛(wèi)生⑥環(huán)境和物品、器械采樣監(jiān)測,。

2、手術(shù)室：

督查依據(jù)：衛(wèi)生部?手術(shù)室管理規(guī)范?相關(guān)章節(jié),，我院?手術(shù)室院感管理制度?,、?污染手術(shù)管理制度?、?手術(shù)室著裝制度??外來手術(shù)器械管理制度?等規(guī)定,。主要內(nèi)容：①層流手術(shù)室空氣,、環(huán)境清潔消毒（包括每日手術(shù)前、連臺手術(shù)間及每日手術(shù)結(jié)束后）和采樣監(jiān)測結(jié)果②進(jìn),、出手術(shù)室人員著裝③無菌操作規(guī)范④污染手術(shù)管理⑤外科手消毒⑥快速壓力滅菌器的監(jiān)測（物理,、化學(xué)、生物監(jiān)測）⑦醫(yī)療廢物⑧外來手術(shù)器械管理,。

3,、內(nèi)鏡室：

督查依據(jù)：衛(wèi)生部?內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范?（2004年版）、?消毒技術(shù)規(guī)范? 主要內(nèi)容：①清潔消毒流程規(guī)范（包括清洗酶洗消毒時間,、浸泡時整根氣管鏡完全浸沒,、清洗刷一用一消毒等）和書面記錄；②手術(shù)操作人員,、內(nèi)鏡洗消人員的隔離防護(hù)措施,；③各類采樣監(jiān)測：空氣、氣管鏡,、戊二醛,、手部等④醫(yī)療廢物管理

4、icu：

督查依據(jù)：上海市院感質(zhì)控中心專項檢查要求,、我院?icu院感管理制度? 主要內(nèi)容：①環(huán)境和醫(yī)療設(shè)備（主要為呼吸機(jī)）的清潔和定期消毒,；②前瞻性監(jiān)測的完整性和正確性,，尤其是vap的專項監(jiān)測；③三根導(dǎo)管（氣管插管,、導(dǎo)尿管,、深靜脈導(dǎo)管）相關(guān)性院內(nèi)感染的預(yù)防措施；④多重耐藥菌病例的隔離,；④床旁氣管鏡的規(guī)范清洗消毒,；⑤icu院感病例的診斷和及時上報，要求發(fā)生院感病例及時診斷上報,、及時發(fā)現(xiàn)上報院感暴發(fā)事件并配合調(diào)查,；⑥手衛(wèi)生；

5,、檢驗科： 督查依據(jù)：衛(wèi)生部?醫(yī)療廢物管理條例??醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法??自體輸血室院感管理制度?

主要內(nèi)容：①個人防護(hù)和生物安全,；②醫(yī)療廢物管理；③手衛(wèi)生

6,、導(dǎo)管室：

督查依據(jù)：上海市院感質(zhì)控中心專項檢查要求,、我院?導(dǎo)管室院感管理制度? 主要內(nèi)容：①工作流程；②無菌操作規(guī)范,；③一次性,、無菌物品管理；④手衛(wèi)生,；⑤環(huán)境清潔消毒監(jiān)測,；⑥醫(yī)療廢物管理

7、發(fā)熱門診：

督查依據(jù)：衛(wèi)生部?甲型h1n1流感醫(yī)院感染控制技術(shù)指南?,、?隔離技術(shù)規(guī)范?,、我院?發(fā)熱門診醫(yī)務(wù)人員個人防護(hù)用品（ppe）使用的sop ?

主要內(nèi)容：①三區(qū)劃分和流程；②個人職業(yè)安全防護(hù)用品的正確應(yīng)用,；③疑似和確診甲流病例的隔離,；④環(huán)境清潔消毒；⑤傳染病例上報（除結(jié)核外）,；⑥醫(yī)療廢物管理

（二）消毒液和物體采樣監(jiān)測： 督查依據(jù)：衛(wèi)生部?消毒技術(shù)規(guī)范?

督查內(nèi)容：環(huán)境物品采樣每月監(jiān)測指定病區(qū),，每季度達(dá)到全院各科室和病區(qū)均有監(jiān)測和記錄。

（三）手衛(wèi)生：

督查依據(jù)：衛(wèi)生部?醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范?

督查內(nèi)容：手衛(wèi)生知識,、依從性和手部采樣,。重點科室月月查，其他科室在抽查的基礎(chǔ)上,，每月一個科室對全體醫(yī)護(hù)人員采樣,，每季度所有科室均有督查。

（四）醫(yī)療廢物：

督查依據(jù)：衛(wèi)生部?醫(yī)療廢物管理條例??醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法? 督查內(nèi)容：①各病區(qū)分類收集,、暫存規(guī)范②轉(zhuǎn)運規(guī)范③醫(yī)療廢物貯存點

（五）圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用：

督查依據(jù)：衛(wèi)生部?關(guān)于抗菌藥物臨床管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）?《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,、上海市院感質(zhì)控中心專項檢查要求,、我院?胸外科圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用規(guī)范?

督查內(nèi)容：①是否帶入手術(shù)室；②用藥天數(shù),；③用藥合理性（病歷記錄）④ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物用藥率

（六）督查結(jié)果反饋和改進(jìn)：

1,、督查中發(fā)現(xiàn)問題向相關(guān)科室發(fā)書面整改通知，提出整改要求,，院感科對督查結(jié)果公示考核,，并對整改結(jié)果進(jìn)行復(fù)查，同時對于近期督查存在的主要問題進(jìn)行重點督查,。

2,、督查結(jié)果會綜合分析定期向分管領(lǐng)導(dǎo)匯報，在院周會上作反饋,。

2009年11月制定 2011年5月修訂

院感質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)措施篇十

院感質(zhì)控工作安排

院感質(zhì)控工作流程

1,、每日到檢驗科了解、摘抄全院病原學(xué),、耐藥菌信息,，核查院感發(fā)病情況和耐藥菌感染情況，指導(dǎo)相關(guān)科室對耐藥菌感染病人采取正確的隔離措施,。

2,、指導(dǎo)臨床科室院感病例的診斷，減少遲,、漏報（≤10%）,。

3,、發(fā)現(xiàn)問題,，及時反饋科主任、分管院領(lǐng)導(dǎo),，并通知相關(guān)科室人員,，做好感染控制，消除暴發(fā)流行隱患,；

4,、查看全院的院感監(jiān)測網(wǎng)，了解icu,、nicu病人的基本情況,，及時發(fā)現(xiàn)院感隱患，指導(dǎo)采取干預(yù)措施,。

5,、上網(wǎng)查看上級部門的通知和相關(guān)相信，了解院感工作動態(tài),，并按要求及時做好相關(guān)工作,。

6,、到病案室查閱歸檔病例（30-40%的出院病人），調(diào)查院感漏報情況及抗生素使用情況,。

7,、整理監(jiān)測、監(jiān)測資料,，做好痕跡管理工作,，相關(guān)資料歸檔存放。

8,、每季度匯總,、整理監(jiān)測、檢查資料,，對院感質(zhì)控工作進(jìn)行綜合分析,、評價，出刊院感通訊全院下發(fā),。

9,、搜集院感新聞，摘抄應(yīng)該吸取的教訓(xùn),，在院感通訊中全院下發(fā)學(xué)習(xí),。

10、制定全年院感工作規(guī)劃

11,、總結(jié)上年工作,。

12、制定每月監(jiān)測時間表,，下發(fā)各科室,。

13、制定全院院感培訓(xùn)計劃,，對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院感知識培訓(xùn),、考試，并存檔,。

14,、制定考核標(biāo)準(zhǔn)，下發(fā)各科院感質(zhì)控小組

15,、每季度到藥庫統(tǒng)計手消毒劑和洗手液的領(lǐng)取數(shù)據(jù),，作為科室考核。

16,、每季度會同醫(yī)務(wù)科,、護(hù)理部等對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院感知識培訓(xùn)。

17、每半年對消毒藥械及一次性用品審核一次,。

18,、年終召開院感質(zhì)控會，通報全年工作,，表彰先進(jìn)和優(yōu)秀質(zhì)控員,。

19、根據(jù)國家新出臺的院感規(guī)范政策,，修改,、制定我院的院感工作制度、流程,。

20,、督促設(shè)備科對全院紫外線燈消毒效果半年進(jìn)行一次監(jiān)測，有記錄,。

（一）院感監(jiān)測

1,、每月按規(guī)定時間提前一天通知檢驗科準(zhǔn)備監(jiān)測培養(yǎng)皿及無菌試管。

2,、通知各科室及時到檢驗科拿取培養(yǎng)皿進(jìn)行監(jiān)測,。

3、同時,，感染保健科對重點科室進(jìn)行抽查監(jiān)測,。

4、匯總監(jiān)測結(jié)果,，對監(jiān)測不合格的科室進(jìn)行反饋,。

5、督導(dǎo)相關(guān)科室進(jìn)行整改,，感染保健科跟蹤整改效果,。

（二）院感控制

1、每月對照標(biāo)準(zhǔn)對全院各科進(jìn)行院感防控措施落實情況進(jìn)行檢查,。

2,、存在的問題反饋科主任,、護(hù)士長,。

3、匯總監(jiān)測,、考核結(jié)果,，并對監(jiān)測、考核結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié),，對監(jiān)測,、檢查存在問題的科室通知整改，并進(jìn)行跟蹤監(jiān)測,，直至問題解決

4,、追蹤相關(guān)科室整改情況,，同時按百分制列入科室月考核上報審計科。

院感質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)措施篇十一

平泉縣醫(yī)院

急診科院感質(zhì)控小組職責(zé)

組 長: 趙海濤 副 組 長：汪艷俠

主要成員：左繼華 趙明琴 劉進(jìn)秀 孟慶慧 職責(zé)：

一,、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作,，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點結(jié)合院感科相關(guān)制度，制定本科室的院感相關(guān)制度,，并組織實施,。

二、對科室感染病例及科室感染控制的環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測,，及時發(fā)現(xiàn)科室感染隱患,，采取有效措施降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢,，及時報告院感科,，并積極協(xié)助調(diào)查。

三,、參加本科室醫(yī)院感染質(zhì)量的考評檢查,，并將檢查情況及時向科主任、護(hù)士長匯報及全科反饋,，要有記錄持續(xù)改進(jìn),，追蹤評價。

四,、完成院感科每月的院感質(zhì)量檢查,，分析原因，制定改進(jìn)措施并追蹤評價,。

五,、協(xié)助科主任、護(hù)士長制定院感相關(guān)知識培訓(xùn)大綱,，并組織培訓(xùn)學(xué)習(xí),，將內(nèi)容記錄在冊，并有持續(xù)改進(jìn)措施,。

六,、督促、檢查本科室相關(guān)人員提高手衛(wèi)生的依從性嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范和消毒隔離技術(shù),。

七,、做好本科室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露與職業(yè)防護(hù)，及時填報本科室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露報告卡,、登記表及職業(yè)暴露后處理,。

八、培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員對抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到和理使用抗生素,，在選用抗生素是應(yīng)觀察病人用藥后的反應(yīng),，配合醫(yī)師做各種標(biāo)本的留取和送檢工作。

九,、做好對衛(wèi)生員,、保潔員落實消毒隔離措施進(jìn)行監(jiān)督。

十,、定期進(jìn)行醫(yī)院感染衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和紫外線監(jiān)測并做好登記,。

2017年1月修訂

院感質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)措施篇十二

院感科關(guān)于寧波聯(lián)合質(zhì)控檢查有關(guān)院感問題的整改

針對2012年10月寧波聯(lián)合質(zhì)控對我院綜合檢查有關(guān)院感相關(guān)問題，已逐條整改,，具體如下：

1.針對質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方面：我科院感專職人員駐守手術(shù)室,，針對清潔物品存放重新整理使之符合院感及安全要求，針對外來器械人員于2012.11.4進(jìn)行為期1天的培訓(xùn),，培訓(xùn)內(nèi)容為：基礎(chǔ)預(yù)防,，器械清洗及消毒流程，職業(yè)防護(hù)等,，培訓(xùn)后考核合格后下發(fā)上崗證,，有上崗證的外來器械商工作人員才能進(jìn)入手術(shù)室，盡可能消除了潛在的手術(shù)院感隱患,。

2.在2012.10.26舉辦“用實際行動迎接第5個國際洗手日”為主題的洗手宣傳周活動,，在王林華院長及潘恒標(biāo)副院長的帶領(lǐng)下，全院絕大部分醫(yī)護(hù)人員在保持手部清潔的承諾書上簽名,，進(jìn)一步感性認(rèn)識到醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的重要性,，及洗手

對

消

除

感

控的重

要

性。

3.針對多重耐藥菌隔離問題,，我院一直遵循有一例立即隔離一例,，并查根尋源力求做到盡可能減少多重耐藥菌發(fā)生，我們在2012年11月上旬針對icu及部分內(nèi)科,、外科人員對icu發(fā)生的多重耐藥菌召開院感委員會,，專門探討可行的減少多重耐藥菌的辦法。

院感科

院感質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)措施篇十三

院感工作自查整改措施

一,、規(guī)范無菌物品的消毒

1,、按照器械的清洗流程清洗手術(shù)器械，并注重清洗質(zhì)量,；

2,、規(guī)范打包,，包的大小,、重量、形狀、及外包裝符合規(guī)定要求,；

3,、取消浸泡器械，如必須采用浸泡滅菌（器械少且不耐高溫的）要求用2個泡盤,，一個裝已達(dá)到滅菌的,，一個裝滅菌過程中的；

二,、規(guī)范消毒液的使用

內(nèi)鏡消毒劑濃度必須每日定時監(jiān)測并做好記錄,，保證消毒效果。

三,、嚴(yán)格掌握物品的消毒時間

1,、2%堿性戊二醛滅菌時，必須浸泡10小時,。

2,、需要消毒的內(nèi)鏡采用2%堿性戊二醛滅菌時，浸泡時間為：

（1）胃鏡,、腸鏡,、十二指腸鏡浸泡不少于10分鐘；

（2）支氣管鏡浸泡不少于20分鐘,；

（3）結(jié)核桿菌,、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內(nèi)鏡浸泡不少于45分鐘。

（4）當(dāng)日不再繼續(xù)使用的胃鏡,、腸鏡,、十二指腸鏡、支氣管鏡等需要消毒的內(nèi)鏡采用2%堿性戊二醛消毒時,，應(yīng)當(dāng)延長消毒時間至30分鐘,。

四、加強(qiáng)重點部門的管理

1,、規(guī)范重點部門的流程,，督導(dǎo)相關(guān)制度落實到位；

2,、注重環(huán)節(jié)管理,，針對可能引起院內(nèi)感染的諸多因素進(jìn)行摸排；

3,、進(jìn)一步加強(qiáng)耐藥菌的監(jiān)測,，預(yù)防和控制耐藥菌的蔓延。

五,、加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)

1,、重點部門備齊防護(hù)用品,，如：防滲透的圍裙、衣,、褲,、鞋，防護(hù)眼鏡,，防護(hù)面罩等,。

2、進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員上班期間必須采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施,。

六,、加強(qiáng)職業(yè)暴露的管理

1、對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識的培訓(xùn),；

2,、如發(fā)生職業(yè)暴露后按流程進(jìn)行處理和上報，并根據(jù)暴露的情況采取相應(yīng)的處理措施,。

七,、加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生及污水污物的管理

1、進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療廢物分類,、收集,、運送及登記，醫(yī)療廢物暫存加上“五防”標(biāo)識（防鼠,、防蚊蠅,、防蟑螂、防滲漏,，防雨水沖刷）,；

2、防止醫(yī)療廢物外泄,；

3,、加強(qiáng)污水余氯的監(jiān)測。

八,、加強(qiáng)手衛(wèi)生,，

院感質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)措施篇十四

護(hù)理工作整改措施

2011年3月，市護(hù)理質(zhì)控中心對我院進(jìn)行了護(hù)理質(zhì)量檢查,。提出存在問題如下：

1,、護(hù)士長質(zhì)控材料未按pdca模式進(jìn)行；

2,、責(zé)護(hù)掌握病情缺乏飲食指導(dǎo),；

3、護(hù)理記錄缺少動態(tài)連續(xù)性,；

4,、搶救車藥品登記不規(guī)范,。 原因分析：

1、部分科室住院患者多,，工作量大,，護(hù)士長忙于日常事務(wù),，疏于管理,，在主觀上護(hù)士長沒有認(rèn)識到管理的重要性，管理意識差,，管理能力欠缺,。

2、護(hù)理人員對護(hù)士理論知識學(xué)習(xí),、提高的重要性認(rèn)識不夠,，護(hù)理人員不能將所學(xué)的理論知識很好的應(yīng)用于臨床及繼續(xù)鞏固。對護(hù)理記錄的書寫沒有足夠重視,。

3,、以病人為中心的護(hù)理理念只停留在表面，沒有深入落實,。部分護(hù)士工作只完成基本治療護(hù)理,，沒有為病人做耐心細(xì)致的健康指導(dǎo)。

整改措施：

1,、在護(hù)士長例會上反饋檢查結(jié)果,，將明顯存在問題以書面反饋單形式詳細(xì)反饋給科護(hù)士長，科室制定具體整改措施上交護(hù)理部,。

2,、護(hù)理部加強(qiáng)對整改措施落實效果的監(jiān)督。

3,、加強(qiáng)護(hù)理管理,，提高護(hù)士長管理水平

1）舉辦一期院內(nèi)護(hù)士長管理學(xué)習(xí)班，主要是護(hù)理質(zhì)量控制,，更新管理理念,、管理技巧及護(hù)理服務(wù)中人文精神的培養(yǎng)，當(dāng)今社會人群對護(hù)理的服務(wù)需求,新的一年護(hù)理工作展望以及護(hù)士長感情溝通交流等,。

2）繼續(xù)實行護(hù)理質(zhì)量二級管理體系,，尤其是需開發(fā)提高護(hù)士長發(fā)現(xiàn)問題，解決問題的能力,，同時又要發(fā)揮科室質(zhì)控小組的質(zhì)管作用,，明確各自的質(zhì)控點，增強(qiáng)全員參與質(zhì)量管理的意識,，提高護(hù)理質(zhì)量,。指導(dǎo)護(hù)士長從實際出發(fā),，提高工作質(zhì)量及工作效率。

4,、進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理文書書寫,，從細(xì)節(jié)上抓起，加強(qiáng)對每份護(hù)理文書采取質(zhì)控員—護(hù)士長—護(hù)理部終末質(zhì)控的三級考評制度,，定期進(jìn)行護(hù)理記錄缺陷分析與改進(jìn),，增加出院病歷的缺陷扣分權(quán)重，強(qiáng)調(diào)不合格的護(hù)理文書不歸檔,。年終進(jìn)行護(hù)理文書評比,。

5、更新專業(yè)理論知識,，提高?？谱o(hù)理技術(shù)水平。隨著護(hù)理水平與醫(yī)療技術(shù)發(fā)展不平衡的現(xiàn)狀,，各科室護(hù)士長組織學(xué)習(xí)?？浦R。護(hù)理部組織護(hù)理查房及護(hù)理會診討論等形式更新知識和技能,。同時,，加強(qiáng)責(zé)護(hù)的責(zé)任心，增加護(hù)士對病情的了解和掌握,。

以上是我們對這次檢查發(fā)現(xiàn)的問題制定的整改措施,，其他方面我們還要認(rèn)真的自查，及時糾正不規(guī)范行為,，不斷提高護(hù)理質(zhì)量,，達(dá)到三級醫(yī)院規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。

沈陽市人民醫(yī)院

護(hù)理部

200

8,、12,、1

院感質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)措施篇十五

兒科院感防控措施

（一）、病房管理

1,、對所有病人實行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防,，傳染病人及特殊感染病人有隔離措施。

2,、每天病室內(nèi)定時通風(fēng)換氣,，每隔一天紫外線消毒一次并要求有記錄。

3,、每天地面濕式清掃,，有污染時用1000mg/l含氯消毒液消毒后拖凈，拖布洗凈懸掛備用,。

4,、每天床單位保持清潔,，被服每周更換，污染時隨時更換,。禁止在病房,、走廊清點被服。

5,、每日晨間護(hù)理采取濕掃法,，掃床套及抹布一床一柜一套一巾，用后清潔備用,。

6,、體溫計一人一用一消毒,，彎盤,、治療碗等用后用500mg/l含氯消毒液消毒。

7,、對各種監(jiān)護(hù)儀器每日清潔消毒,。

8、病人出院或死亡后,，床單位進(jìn)行終末消毒,。

9、各室拖布固定,，標(biāo)志清楚,，懸掛晾干，定期消毒,。

（二）,、治療室、換藥室醫(yī)院感染管理

1,、各室布局合理,，潔、污區(qū)劃分明顯,。室內(nèi)清潔整齊,，無私人用物。

2,、洗手設(shè)施齊全,，使用洗手液。各種操作前后要洗手,。

3,、每日紫外線燈消毒一次，有登記,，每周用95%酒精擦拭燈管一次,，有記錄可查,。

4、治療柜,、治療車等物體表面每日消毒二次,，有登記。地面每日濕式清掃二次,，有污時用1000mg/l含氯消毒液消毒后拖凈,。

5、無菌物品必須放在無菌柜內(nèi),，無菌物品一人一用一滅菌,。

6、進(jìn)行無菌操作時,，衣帽整齊,，遵守?zé)o菌操作規(guī)程，無菌物品使用

前必須檢查相關(guān)內(nèi)容,。

7,、無菌物品按滅菌日期依次排放，有取放標(biāo)志,，無過期物品,。

8、使用一次性無菌物品時若發(fā)生熱源反應(yīng),、感染或其他情況時,，立即停用，及時記錄,，報告院感辦,、藥劑科，不得自行處理,。

9,、所有需要清洗滅菌的物品使用后由供應(yīng)室統(tǒng)一收集、清洗,、滅菌,。

10、無菌容器中的物品,，一經(jīng)打開,，使用時間不得超過4小時，必須注明開啟時間,。

11,、酒精、碘酒、碘伏密閉保存,，用后加蓋,。每周更換兩次，容器滅菌兩次,。

12,、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用的無菌液體必須注明開啟時間,，超過兩小時不得使用,。 啟封抽吸的溶媒超過二十四小時不得使用，溶媒瓶上不得插針頭與外界相通,。

13,、換藥室的無菌持物鉗干燥保存每四小時更換每一次或保存于戊二液中每周更換、滅菌一次,。

14,、治療車上層為清潔區(qū)，下成為污染區(qū),，進(jìn)入病房的治療車,、換藥車配備手消毒液,，每治療一個病人要洗手或手消毒,。

15、止血帶一人一帶一消毒,，用后交供應(yīng)室處理,。

16、各種治療,、護(hù)理,、換藥操作應(yīng)按清潔、污染,、感染,、隔離的順序進(jìn)行。特殊感染（炭疽,、氣性壞疽,、破傷風(fēng)、朊毒）等嚴(yán)格隔離,，處置后就地進(jìn)行嚴(yán)格的終末消毒,，器械就地 2000mg/l含氯消毒液浸泡30分鐘后清水沖洗后再用同樣的濃度時間消毒一次后送供應(yīng)室清洗滅菌，感染性廢物放入雙層黃色塑料袋中密閉運送,，及時處理,。

17、定期每月對治療室、換藥室等空氣,、物體表面,、工作人員手、消 毒液進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測,，有記錄,，有整改措施。

18,、科室發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā),，科室主任確認(rèn)后立即通知感染辦，并做 好調(diào)查和登記工作,。

（三）,、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)

1、科室對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識培訓(xùn),，每月一次有記錄,。

2、醫(yī)院下發(fā)的有關(guān)院感資料齊全,，科室及時組織學(xué)習(xí),。

3、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染知識考核合格,。（四）,、抗生素應(yīng)用管理抗生素使用率＜50％，醫(yī)院感染病例使用抗生素前菌檢率＞50％,。

2,、抗生素聯(lián)合使用有指征，有上級醫(yī)生意見,，聯(lián)合使用合理,。

3、分級使用抗菌藥物合理,，越級使用有上級醫(yī)生或科室主任同意記 錄,，病歷明確記錄。

4,、預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范,。

5、無菌手術(shù)圍手術(shù)期抗生素使用規(guī)范,、合理,，一般使用時間不超過72小時。

6,、嚴(yán)格控制皮膚,、粘膜局部用藥,。

（五）、醫(yī)療廢物管理

1,、醫(yī)療廢物分類放置,，標(biāo)志清楚。

2,、專人收集,、運送醫(yī)療廢物，交接清楚,，登記齊全,，交接記錄保存三年。

3,、輸血完畢后,，科室保留輸血袋24小時，無異常后按照感染性醫(yī)療 廢物處理,。

（六）,、人員及手衛(wèi)生管理

1、工作人員衣帽整齊,，操作時戴口罩,，接觸血液、體液和排泄物時 戴手套,。

2,、嚴(yán)格執(zhí)行洗手指征，操作前后,、脫手套后,、接觸病人前后等要洗 手。

3,、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防控制措施。

4,、洗手步驟正確

5,、執(zhí)行手消毒指征。

6,、發(fā)生體表污染或銳器損傷能及時處理,。

院感質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)措施篇十六

院感質(zhì)控檢查存在問題

輸液室：醫(yī)療垃圾放置不正確 內(nèi)鏡室：使用中的消毒液未標(biāo)名稱 消毒記錄登記欠規(guī)范

病

房：終末消毒記錄不全 手術(shù)室：濕式清掃未做記錄

空氣消毒劑機(jī)未建立保養(yǎng)記錄本 固廢垃圾交接記錄不全

物

表：6樣

醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測：5人 第四季度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測及生物監(jiān)測：總采樣23件

無菌物品：2樣

血 庫 冰 箱：1樣 消 毒 液：3樣

紫 外 線 燈 管：3根 空氣培養(yǎng)：2樣

蒸 餾 水：1件