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工傷委托書填篇一

住所地：______街______號

被委托人：__________________市物證司法鑒定中心

委托事項：

對______的左手手指損傷進(jìn)行傷殘等級鑒定,。

事實與理由：

______年______月______日下午,，______在由______承建的______工程的.工地上干活時，被混凝土車砸傷左手,。當(dāng)日,，______被送往______市第______醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)生診斷為：

1,、左手食指不完全離斷;

2,、左手中指關(guān)節(jié)囊裂傷;

3、左手小指中節(jié)粉碎性骨折?，F(xiàn)已治療終結(jié)出院,，但其左手的食指、中指及小指的有關(guān)功能受限,，活動不靈活,，給日常生活帶來嚴(yán)重不便。

為此,，特請求貴鑒定中心依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標(biāo)準(zhǔn),，對______的傷情進(jìn)行傷殘鑒定。

______年______月______日

工傷委托書填篇二

住所地：______街______號

被委托人：__________________市物證司法鑒定中心

委托事項：

對______的左手手指損傷進(jìn)行傷殘等級鑒定,。

事實與理由：

______年______月______日下午,，______在由______承建的.______工程的工地上干活時，被混凝土車砸傷左手,。當(dāng)日,，______被送往______市第______醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)生診斷為：

1,、左手食指不完全離斷;

2,、左手中指關(guān)節(jié)囊裂傷;

3、左手小指中節(jié)粉碎性骨折?，F(xiàn)已治療終結(jié)出院,，但其左手的食指、中指及小指的有關(guān)功能受限,，活動不靈活,，給日常生活帶來嚴(yán)重不便。

為此，特請求貴鑒定中心依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標(biāo)準(zhǔn),，對______的傷情進(jìn)行傷殘鑒定,。

______年______月______日

工傷委托書填篇三

受托人：__________

本人_______，于_______在工作中受傷,，因身體原因,，行動不便，現(xiàn)委托_______前往貴局申報工傷,、申請勞動能力鑒定等事宜,，請貴局予以方便、支持,。

委托權(quán)限：申報工傷認(rèn)定,、領(lǐng)取工傷結(jié)論書等。

委托人：__________受托人：__________

日期：___________日期：___________

工傷委托書填篇四

委托事項：

本人_______因______________原因,，不能親自來申請工傷認(rèn)定和領(lǐng)取工傷認(rèn)定決定,，特全權(quán)委托用人單位經(jīng)辦人_______前來辦理工傷認(rèn)定相關(guān)事宜和領(lǐng)取工傷認(rèn)定決定書。

委托期限：自委托之日起至上述事宜辦結(jié)為止,。

受傷職工（簽字）：______________

_______年____月____日

用人單位（蓋章）：______________

_______年____月____日

工傷委托書填篇五

根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,，現(xiàn)委托xxx（單位）權(quán)全代表我方（受傷害職工姓名：xxxx）參加工傷認(rèn)定行政確認(rèn)活動、辦理工傷保險金理賠和補(bǔ)充工傷保險金理賠手續(xù)（理賠所得歸單位所有）,。單位經(jīng)辦人如下：

委托事項和權(quán)限：

有權(quán)代為提出工傷認(rèn)定申請,；有權(quán)代為簽收工傷認(rèn)定相關(guān)法律文書。有權(quán)代為辦理工傷保險金理賠手續(xù),。

委托人（受傷害職工方簽字,、手印）：xxx

受委托單位（蓋章）

受委托單位經(jīng)辦人（簽字,、手印）：xxxx

xxxx年x月x日

附：受委托人的身份證復(fù)印件

工傷委托書填篇六

__人力資源和社會保障局：

我單位職工___（身份證號：110_______________）于____年__月__日因工作中意外受傷,，現(xiàn)委托我單位職工___（身份證號：__________________,；聯(lián)系電話：____________）前往貴局辦理工傷認(rèn)定相關(guān)事宜。

單位法人簽字：

受委托人簽字：

____年__月__日

工傷委托書填篇七

_______區(qū)人力資源和社會保障局：我(單位)全權(quán)委托_______同事(性別_______年齡_______職務(wù)_______聯(lián)系地址______________郵政編碼_______聯(lián)系電話______________),，辦理本單位員工_______的工傷認(rèn)定相關(guān)事宜,。

附頁：被委托人身份證復(fù)印件正反面。申請單位(蓋章)

被委托人(簽名)________

_______年____月____日

工傷委托書填篇八

本人,，于在工作中受傷,，因身體原因，行動不便,，現(xiàn)委托前往貴局申報工傷,、申請勞動能力鑒定等事宜，請貴局予以方便,、支持,。

受委托人姓名：性別：

聯(lián)系電話：

工作單位及職務(wù)：

經(jīng)常居住地：

委托權(quán)限：申報工傷認(rèn)定,、領(lǐng)取工傷結(jié)論書等。

委托人：日期：年月日

受委托人：日期：年月日

工傷委托書填篇九

委托人與受托人系關(guān)系,，茲委托受托人為我的合法代理人,，代表我辦理。代理權(quán)限為：

1,、一般代理;

2,、全權(quán)代理

代理起訴、出庭質(zhì)證,、辨認(rèn),、進(jìn)行和解，提起反訴等相關(guān)一切事宜代為承認(rèn),、變更,、放棄訴訟請求、代為參與調(diào)解,、提起上訴,、代領(lǐng)法律文書等委托期限延續(xù)至該案有效訴訟終止。

工傷委托書填篇十

現(xiàn)委托上列受委托人在我(單位)與_______因(工傷認(rèn)定,、勞動能力鑒定)糾紛一案中,，作為我方的`委托代理人。

代理人_______的代理權(quán)限為：(代為申請工傷認(rèn)定事宜代為申請勞動能力鑒定事宜;代為承認(rèn),、放棄,、變更、增加工傷申請,、勞動能力鑒定請求,，進(jìn)行和解、調(diào)解,，代收法律文書)等,。

代理人_______的代理權(quán)限為：(代為申請工傷認(rèn)定事宜;代為申請勞動能力鑒定事宜;代為承認(rèn)、放棄,、變更,、增加工傷申請、勞動能力鑒定請求,，進(jìn)行和解,、調(diào)解，代收法律文書)等,。

委托人：______________(簽章)

受委托人：______________(簽章)

_______年____月____日

樣本

工傷委托書填篇十一

______________人力資源和社會保障局：

往貴局申報工傷,、申請勞動能力鑒定等事宜，請貴局予以方便、支持,。

受委托人姓名：______________

性別：_______

聯(lián)系電話：______________

工作單位及職務(wù)：______________

經(jīng)常居住地：______________

委托權(quán)限：申報工傷認(rèn)定,、領(lǐng)取工傷結(jié)論書等。

委托人：______________

日期：_______年____月____日

受委托人：______________

日期：_______年____月____日

工傷委托書填篇十二

現(xiàn)委托____（用人單位）的_____（被委托人）辦理_____（工傷職工）的工傷保險待遇的事宜,。

代理權(quán)限：全權(quán)代理,，代領(lǐng)工傷保險待遇。

委托人：_____（受傷人員簽字,、手?。?/p>

被委托人：____（簽字、手?。?/p>

用人單位法人簽字,、蓋公章

____年____月____日