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工傷申請(qǐng)書篇一

聯(lián)系電話：

家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路xx號(hào),。

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：

20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號(hào)井巖工班四位同志,，在六一硫鐵礦的`2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后,，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情,。王松成、張萬(wàn)柱拿起爬子進(jìn)行扒渣,，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石,，將張萬(wàn)柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷,。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：

1,、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折,。

2,、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折,。

3,、創(chuàng)傷性休克。

4,、頭部開放性外傷,。

5、左肺挫傷,。

6,、腎囊腫，血腫不除外,。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院,，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折,，左跟骨開放性粉碎性骨折,，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染,，后將左大腿截肢,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷,。

此致

敬禮！

工傷申請(qǐng)書篇二

申請(qǐng)人：

申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：

填表日期：年月日

職工姓名,。

性別,。

出生日期年月日

身份證號(hào)碼。

聯(lián)系電話,。

家庭地址,。

郵政編碼。

工作單位,。

聯(lián)系電話,。

單位地址,。

郵政編碼。

職業(yè),、工種或工作崗位,。

參加工作時(shí)間事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因,。

診斷時(shí)間,。

受傷害部位。

職業(yè)病名稱,。

接觸職業(yè)病,。

危害崗位。

接觸職業(yè)病,。

危害時(shí)間,。

受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述(可附頁(yè))申請(qǐng)事項(xiàng)：

用人單位意見：

經(jīng)辦人簽字(公章)年月日。

社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字：

年月日負(fù)責(zé)人簽字：

(公章)年月日備注：

填表說(shuō)明：

1,、用鋼筆或簽字筆填寫,，字體工整清楚。

2,、申請(qǐng)人為用人單位的,，在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章。

3,、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位,。

4、診斷時(shí)間一欄,，職業(yè)病者,，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫,。

5,、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間,、地點(diǎn),，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度,。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè),，起止時(shí)間，確診結(jié)果,。

6,、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng),、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明,。

工傷申請(qǐng)書篇三

申請(qǐng)人：尹卯文,，男、漢族,、干部,，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作,，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室,。請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧,。

2,、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi),、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元,。

事實(shí)和理由：

在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長(zhǎng)駕駛晉hw6699轎車帶領(lǐng)尹卯文,、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶,，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右,，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍,，造成劉文兵死亡；尹卯文,、徐世峰受重傷,。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定,，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任,。申請(qǐng)人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療,。診斷為：

1,、左肩部、胸部軟組織損傷,。

2,、口唇部、左手背部皮膚裂傷,。

3,、右側(cè)胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥,。

于同年10月14日出院,。

受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘,，致使本人一直未能正常生活和工作,。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振,，記憶力急劇下降,，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象,，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查,，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號(hào)wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》,，申請(qǐng)人受傷系工傷。

綜上所述,，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧,。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366.81元；陪侍費(fèi)1800元,；住院期間生活費(fèi),、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元；交通費(fèi)2670元,；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元,；精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元,。

此致

20xx年12月25日,。

工傷申請(qǐng)書篇四

申請(qǐng)人：______________，性別_______,，年齡_______,，工作單位：______________，住所______________,，聯(lián)系方式：______________,。

請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限,、護(hù)理人數(shù),、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定,。

申請(qǐng)人與_______機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案,，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理,。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血,，肺部挫裂傷及右下肢骨折,。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié),，但至今智商有影響,，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活,，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí),、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金,、誤工費(fèi),、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜,。

此致

______________人民法院。

申請(qǐng)人：______________,。

_______年_______月_______日,。

工傷申請(qǐng)書篇五

申請(qǐng)人：

xx訴申請(qǐng)人xx-x提供勞務(wù)者受害責(zé)任糾紛一案業(yè)經(jīng)貴院立案受理，由于被申請(qǐng)人在事發(fā)后已經(jīng)到宣城市xx醫(yī)院進(jìn)行了相關(guān)治療,。且經(jīng)過(guò)宣城市xx醫(yī)院治療后傷情已經(jīng)穩(wěn)定,，所受傷害已經(jīng)得到修復(fù),人民醫(yī)院建議保守治療為宜。申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人在無(wú)轉(zhuǎn)院治療的情況下,，擅自到南京動(dòng)手術(shù)治療致其傷情進(jìn)一步惡化,，并因手術(shù)致其韌帶損傷，申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人所受傷害不構(gòu)成傷殘,，而安徽xx司法鑒定所做出的十級(jí)傷殘鑒定是基于手術(shù)后的傷殘情況所作出的,，不客觀、不科學(xué),。為查明案件實(shí)際情況,，特懇請(qǐng)貴院依法委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘情況進(jìn)行重新鑒定。

工傷仲裁申請(qǐng)書優(yōu)秀例文,。

工傷申請(qǐng)書篇六

申請(qǐng)人：______,，性別，____年____月__日出生,，民族,，籍貫,，住______市______街，是____公司職工,。

請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在______時(shí)間受傷為工傷,。

申請(qǐng)人是______公司職工，________年____月被招入公司,，擔(dān)任____工作,，在____年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生____工作事故,，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害,。申請(qǐng)人受傷后，在____市____醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療__個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)____元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

____市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門,。

申請(qǐng)人（簽字）：____,。

工傷申請(qǐng)書篇七

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

申請(qǐng)人：張萬(wàn)柱。

性別：男,。

出生年月：1966年12月20日,。

工作單位：陳巴爾虎旗龍達(dá)礦業(yè)開發(fā)有限責(zé)任公司。

工作崗位：巖工聯(lián)系電話：13xxxx70,。

家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號(hào),。

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：

2012年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號(hào)井巖工班四位同志,，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后,，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成,、張萬(wàn)柱拿起爬子進(jìn)行扒渣,，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬(wàn)柱推倒,，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷,。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：

1、左脛腓骨,、跟骨粉碎骨折,。

2、左外踝骨折,，左內(nèi)踝開放性骨折,。

3,、創(chuàng)傷性休克。

4,、頭部開放性外傷,。

5、左肺挫傷,。

6,、腎囊腫，血腫不除外,。

后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院,，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折,，左跟骨開放性粉碎性骨折,，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染,，后將左大腿截肢。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的'規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

敬禮,！

工傷申請(qǐng)書篇八

申請(qǐng)人：

復(fù)議請(qǐng)求：

請(qǐng)求撤銷被申請(qǐng)人作出的揚(yáng)江人社工認(rèn)字（20xx）第663號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》,，重新作出工傷認(rèn)定結(jié)論，依法認(rèn)定xxx在20xx年1月12日的死亡為非因公死亡,、不屬于工傷,。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人因?qū)Ρ簧暾?qǐng)人于20xx年6月19日作出的揚(yáng)江人社工認(rèn)字（20xx）第663號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》處理決定不服，現(xiàn)依法向貴府申請(qǐng)行政復(fù)議,。

上述《工傷認(rèn)定決定書》僅僅只用寥寥幾個(gè)字“經(jīng)審定”就當(dāng)然得出“xxx于20xx年1月12日發(fā)生交通事故,，經(jīng)搶救無(wú)效死亡，認(rèn)定為工傷”之結(jié)論,，顯然不能成立,。被申請(qǐng)人作出的《工傷認(rèn)定決定書》既未載明死者xxx的工亡認(rèn)定申請(qǐng)所依據(jù)的事實(shí)及相關(guān)證據(jù)，更未列明其調(diào)查核實(shí)的經(jīng)過(guò)和依據(jù),，顯而易見,，被申請(qǐng)人所作《工傷認(rèn)定決定書》違反人力資源和社會(huì)保障部公布、自20xx年1月1日起施行的《工傷認(rèn)定辦法》第十九條關(guān)于“工傷認(rèn)定決定應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)：（三）受傷害部位,、事故時(shí)間和診治時(shí)間或職業(yè)病名稱,、受傷害經(jīng)過(guò)和核實(shí)情況、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論”之規(guī)定,，屬于認(rèn)定事實(shí)不清,，程序違法,。

其次，xxx是在20xx年1月12日凌晨5時(shí)左右騎電動(dòng)車發(fā)生的交通事故,，時(shí)值冬日,，凌晨5點(diǎn)天還未亮，五點(diǎn)鐘就去上班,，時(shí)間也有點(diǎn)太早了,。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條規(guī)定之“上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的`交通事故”,，才屬于應(yīng)當(dāng)認(rèn)定工傷的情形,。對(duì)“上下班途中”的理解，應(yīng)作“合理時(shí)間”和“合理路線”的限定,。本案中,，xxx發(fā)生交通事故的時(shí)間是在凌晨5時(shí)，并不是在上班途中的合理時(shí)間,，所以申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人的《工傷認(rèn)定決定書》明顯適用法律錯(cuò)誤,。

綜上所述，被申請(qǐng)人揚(yáng)江人社工認(rèn)字（20xx）第663號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》事實(shí)不清,，適用法律錯(cuò)誤,，程序違法，嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益,。特向貴府申請(qǐng)行政復(fù)議,，依法撤銷被申請(qǐng)人揚(yáng)江人社工認(rèn)字（20xx）第663號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》，重新作出工傷認(rèn)定結(jié)論,，還申請(qǐng)人以公道,。

此致

揚(yáng)州市江都區(qū)人民政府。

20xx年x月x日,。

工傷申請(qǐng)書篇九

尊敬的`金寨鎮(zhèn)政府領(lǐng)導(dǎo)：

我叫xxx,，男，漢族,，出生于1953年5月,，家住郭家灣村一組，20xx年元月至20xx年9月在原金寨鄉(xiāng)政府廣播站工作,，20xx年因公受傷,，現(xiàn)就當(dāng)時(shí)具體情況做以說(shuō)明：

1970年元月由于鄉(xiāng)政府廣播站缺人，無(wú)法開展工作,，同月我被召入,。20xx年3月鄉(xiāng)政府決定整理小金河口至原洪慶村廣播主干線，在一次上桿架線時(shí),，電桿突然折斷,，我從電桿上摔倒在地,，昏迷不醒持續(xù)一個(gè)多月，當(dāng)時(shí)兩根肋骨骨折,，頭部嚴(yán)重受傷,，在神河衛(wèi)生院住一個(gè)多月清醒后，轉(zhuǎn)到原張河衛(wèi)生院治骨傷,，七個(gè)月后稍有好轉(zhuǎn),，就帶病走向工作崗位，也因此次受傷無(wú)法正常工作于20xx年9月回家,。

回家后經(jīng)常體弱多病,，干不了重活，這么多年來(lái)共產(chǎn)黨的政策越來(lái)越好,，但從來(lái)沒有向我傾向過(guò),，連低保都沒有享受過(guò)。現(xiàn)年齡以大,，家庭經(jīng)濟(jì)無(wú)保,，特向政府部門申請(qǐng)給予政策優(yōu)惠，在此我請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)幫我解決現(xiàn)在的困難,。

此致

敬禮

20xx年2月25日,。

工傷申請(qǐng)書篇十

申請(qǐng)人：

x訴申請(qǐng)人x—x提供勞務(wù)者受害責(zé)任糾紛一案業(yè)經(jīng)貴院立案受理，由于被申請(qǐng)人在事發(fā)后已經(jīng)到宣城市x醫(yī)院進(jìn)行了相關(guān)治療,。且經(jīng)過(guò)宣城市x醫(yī)院治療后傷情已經(jīng)穩(wěn)定，所受傷害已經(jīng)得到修復(fù),，人民醫(yī)院建議保守治療為宜,。申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人在無(wú)轉(zhuǎn)院治療的情況下，擅自到南京動(dòng)手術(shù)治療致其傷情進(jìn)一步惡化,，并因手術(shù)致其韌帶損傷,，申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人所受傷害不構(gòu)成傷殘，而安徽x司法鑒定所做出的十級(jí)傷殘鑒定是基于手術(shù)后的`傷殘情況所作出的,，不客觀,、不科學(xué)。為查明案件實(shí)際情況,，特懇請(qǐng)貴院依法委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘情況進(jìn)行重新鑒定,。

工傷申請(qǐng)書篇十一

尊敬的×××教委：

×××，女,，出生于××××年××月,，于××××年×月xx日××點(diǎn)左右，我在前往教室上課時(shí),，途經(jīng)新修教學(xué)樓二樓女廁所門口外時(shí),，因地面濕滑,，摔倒在地，當(dāng)時(shí)感覺左膝疼痛,，左腿不能彎曲,，便立即送往××醫(yī)院就診，××點(diǎn)左右經(jīng)醫(yī)生診斷為××,，未做處理,，后前往××醫(yī)院，經(jīng)專家會(huì)診后做石膏固定治療,。于××月××日×片復(fù)查顯示無(wú)明顯骨縫并拆除石膏,，醫(yī)生囑咐在家進(jìn)行恢復(fù)練習(xí)。

鑒于此,，特申請(qǐng)工傷,。

年××月××日。