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個(gè)人工傷申請(qǐng)書篇一

***市人民法院：

你院受理的原告****侵權(quán)一案,，你院正在審理中,，因被告**對(duì)結(jié)論有異議，依法對(duì)原告的傷殘要求重新,，重新鑒定的依據(jù)是：1****2******3*****,。

在此，被告***請(qǐng)求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對(duì)張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定,，望準(zhǔn)許,。

申請(qǐng)人：

20**年**月**日

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個(gè)人工傷申請(qǐng)書篇二

申請(qǐng)人：姓名,、民族、出生年月,、籍貫,，家庭住址，聯(lián)系電話,。

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí),、誤工期限、護(hù)理人數(shù),、護(hù)理期限,、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案,，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理,。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血,，肺部挫裂傷及右下肢骨折,。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié),，但至今智商有影響,，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活,，無法恢復(fù)正常功能,。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí),、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間,、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi),、護(hù)理費(fèi),、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜,。

此致

申請(qǐng)人：

月日

文檔為doc格式

個(gè)人工傷申請(qǐng)書篇三

申請(qǐng)人：姓名,、民族、出生年月,、籍貫,，家庭住址，聯(lián)系電話,。

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí),、誤工期限、護(hù)理人數(shù),、護(hù)理期限,、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定,。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理,。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折,。在醫(yī)院接受治療后,，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響,，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,，行動(dòng)不靈活，無法恢復(fù)正常功能,。為了索賠的需要,，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間,、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi),、護(hù)理費(fèi),、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜,。

此致

申請(qǐng)人：

年月日

個(gè)人工傷申請(qǐng)書篇四

__勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

本人是___(用工單位)的員工,，____。于_年_月_日因工負(fù)傷,。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后,，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)給予辦理,。

此致

敬禮,！

申請(qǐng)人(簽名)：___

____年____月____日

個(gè)人工傷申請(qǐng)書篇五

用人單位意見：

張xx于1月9日在上班途中發(fā)生的'事故，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第(六)項(xiàng)規(guī)定,，符合工傷,，同意上報(bào)。

法定代表人簽字李xx

印章(蓋單位公章)

202月6日

勞動(dòng)保障行政部門審查資料情況和受理意見：

印章

年月日

備注：

個(gè)人工傷申請(qǐng)書篇六

****市人民法院：你院受理的.原告****侵權(quán)一案,，你院正在審理中,，因被告**對(duì)鑒定結(jié)論有異議，依法對(duì)原告的傷殘要求重新鑒定,，重新鑒定的依據(jù)是：1****2******3*****,。在此，被告***請(qǐng)求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對(duì)張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定,，望準(zhǔn)許,。

此致

申請(qǐng)人：年月日

個(gè)人工傷申請(qǐng)書篇七

申請(qǐng)人：xxx姓名:xxx,、民族：xxx、出生年月：xxx,、籍貫：xxx,，家庭住址：xxx，聯(lián)系電話：xxxxxx,。

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí),、誤工期限、護(hù)理人數(shù),、護(hù)理期限,、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案,，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理,。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血,，肺部挫裂傷及右下肢骨折,。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié),，但至今智商有影響,，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活,，無法恢復(fù)正常功能,。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí),、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間,、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi),、護(hù)理費(fèi),、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜,。

申請(qǐng)人：

xx月xx日

個(gè)人工傷申請(qǐng)書篇八

申請(qǐng)人：

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí),、誤工期限、護(hù)理人數(shù),、護(hù)理期限,、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案,，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理,。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血,，肺部挫裂傷及右下肢骨折,。在醫(yī)院接受治療后,，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響,，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,，行動(dòng)不靈活，無法恢復(fù)正常功能,。為了索賠的需要,，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間,、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金,、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi),、后續(xù)治療費(fèi),，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

申請(qǐng)人：

20xx年xx月xx日

個(gè)人工傷申請(qǐng)書篇九

申請(qǐng)人：王某性別：男身份證號(hào)碼：家庭住址：

聯(lián)系電話：131*****

用人單位：?jiǎn)挝坏刂罚悍ㄈ舜恚?/p>

單位聯(lián)系電話

請(qǐng)求事項(xiàng)

申請(qǐng)認(rèn)定年月日所受傷害為工傷

事實(shí)情況

2012年7月20日15時(shí)許,，王某在工作時(shí)受傷(具體描述受傷經(jīng)過)

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定,，請(qǐng)求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。

此致

敬禮

申請(qǐng)人：王某(按手印)

2013年1月15日

文檔為doc格式

個(gè)人工傷申請(qǐng)書篇十

申請(qǐng)人：姓名,、民族,、出生年月、籍貫,，家庭住址，聯(lián)系電話,。請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí),、誤工期限、護(hù)理人數(shù),、護(hù)理期限,、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。事實(shí)和理由：申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案,，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理,。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血,，肺部挫裂傷及右下肢骨折,。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié),，但至今智商有影響,，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活,，無法恢復(fù)正常功能,。為了索賠的需要,，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間,、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金,、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi),、后續(xù)治療費(fèi),，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。此致申請(qǐng)人：月日篇四：

xx勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：本人是xxx(用工單位)的員工,，xxxx,。于x年xx月xx日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后,，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定,，請(qǐng)給予辦理。

申請(qǐng)人(簽名)：xxx

個(gè)人工傷申請(qǐng)書篇十一

申請(qǐng)人：×××,，性別×,，××年××月×日出生，民族×,，住×××市×××街,，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工,。聯(lián)系電話×××××,。

被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××,。

法定代表人：×××職務(wù)：

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷,。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系),，在××崗位工作,。在××年××月××日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故,，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害,。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療,，診斷為××,，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元,。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請(qǐng)人(簽字)：××

××××年××月××日

個(gè)人工傷申請(qǐng)書篇十二

申請(qǐng)人：___,，男,，____年__月__日出生，_族,，家住___________,，身份證號(hào)碼：__________________，聯(lián)系電話：___________,。

申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人于____年__月__日下班路途中受傷為工傷,。

受傷經(jīng)過：

____年__月__日晚下班，乘坐出租車回家,，行至____與____交匯路口遇紅燈信號(hào),，出租車按照交通規(guī)則正常等待時(shí)，被后方車輛追尾,，撞擊嚴(yán)重,，致使申請(qǐng)人撞到頭部昏迷，經(jīng)120救護(hù)車送往醫(yī)院,，診斷為____(腦震蕩),。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條路》中規(guī)定，在上下班途中,，受到非本人責(zé)任的交通事故傷害,，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。

特此申請(qǐng)

申請(qǐng)人：

____年__月__日

個(gè)人工傷申請(qǐng)書篇十三

申請(qǐng)人：

法定代表人：

地址：

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王某某的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定,。

事實(shí)與理由：

王某某系申請(qǐng)人公司的職工,，在生產(chǎn)崗位工作。xxxx年xx月xx日上班時(shí)間,，王某某因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故,。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人積極為王某某進(jìn)行治療,。王某某于xxxx年xx月xx日自行委托廣東xx司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級(jí)9級(jí),。但事實(shí)上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷,，因此申請(qǐng)人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí)，不應(yīng)由申請(qǐng)人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任,。

據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定,，特申請(qǐng)仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王某某的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果,。

此致

市xx區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：

年月日

個(gè)人工傷申請(qǐng)書篇十四

請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人,，在__年8月24日受傷為工傷，事實(shí)及理由,。

申請(qǐng)人是杭州通達(dá)集團(tuán)有限公司,，__年4月被招入木工班組,，擔(dān)任紹興濱江金色家園二標(biāo)木工班木工工作。

在__年8月24日上午6點(diǎn)左右在制模時(shí),，不慎從架子上摔下來,，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害，申請(qǐng)人受傷后,，馬上送到紹興市人民醫(yī)院文理學(xué)院附屬第一醫(yī)院,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

此致

紹興市社保部門

申請(qǐng)人(簽字)