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工傷申請(qǐng)書(shū)是單位寫(xiě)還是個(gè)人寫(xiě)篇一

__________市勞動(dòng)和社會(huì)保障局__________站：

本人__________,，男/女_____，身份證號(hào)：______________,，于_____年_____月_____日進(jìn)人_____公司工作,，同時(shí)參加社會(huì)保險(xiǎn)，在_____年_____月_____日在車間工作時(shí)不慎將_____（身體部位）燙傷,，當(dāng)時(shí)同事__________在場(chǎng),，事發(fā)后由__________把我送往__________醫(yī)院__________科住院治療，住院床號(hào)為_(kāi)_________,。特此報(bào)告（注：_________________上班時(shí)間為_(kāi)_____________________—_________________,；_________________—_________________）。

報(bào)告人：_________________,。

_____年_____月_____日,。

工傷申請(qǐng)書(shū)是單位寫(xiě)還是個(gè)人寫(xiě)篇二

申請(qǐng)人：xx姓名xx、民族xx,、出生年月xxx,、籍貫xx，家庭住址xxxxxx,，聯(lián)系電話xxxxx,。

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限,、護(hù)理人數(shù),、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定,。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案,，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,，導(dǎo)致顱內(nèi)出血,，肺部挫裂傷及右下肢骨折,。在醫(yī)院接受治療后,，雖然經(jīng)治療終結(jié),，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,，行動(dòng)不靈活,，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí),、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金,、誤工費(fèi),、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜,。

此致

申請(qǐng)人：

xx月xx日。

工傷申請(qǐng)書(shū)是單位寫(xiě)還是個(gè)人寫(xiě)篇三

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

工作崗位：巖工,。

聯(lián)系電話：

家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市,。

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：

20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號(hào)井巖工班四位同志,，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后,，沒(méi)發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成,、張萬(wàn)柱拿起爬子進(jìn)行扒渣,，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬(wàn)柱推倒,，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷,。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：

1、左脛腓骨,、跟骨粉碎骨折,。

2、左外踝骨折,，左內(nèi)踝開(kāi)放性骨折,。

3、創(chuàng)傷性休克,。

4,、頭部開(kāi)放性外傷。

5,、左肺挫傷,。

6、腎囊腫，血腫不除外,。

后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院,，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折,，左跟骨開(kāi)放性粉碎性骨折,，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染,，后將左大腿截肢,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷,。

此致

敬禮！

xx年xx月xx日,。

工傷申請(qǐng)書(shū)是單位寫(xiě)還是個(gè)人寫(xiě)篇四

市勞動(dòng)局領(lǐng)導(dǎo)：

我叫__,，女，19__年生,，中共黨員,。7月武漢冶金建筑專科學(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè),，分配至市自來(lái)水公司至今,。

因工作和項(xiàng)目各項(xiàng)推進(jìn)需要，長(zhǎng)期加班加點(diǎn)熬夜核對(duì)設(shè)計(jì)圖紙,、整理項(xiàng)目處理方案,、編寫(xiě)上報(bào)材料、籌備文藝節(jié)目方案等,，12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場(chǎng),，被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng),，第二天核磁共振查腦梗塞,，住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心,，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療,。1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐,、少言,、幻覺(jué)、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁,，大腦反映遲鈍,，思維發(fā)散,，精神恍惚，記憶力下降,，神智不清等,，智力明顯下降，身體體力不接,。3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。4月3日,，因全身水腫,、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今。

在本人住院休養(yǎng)的近4個(gè)月時(shí)間里,，身心經(jīng)受了常人無(wú)法想象的病痛折磨,，可以說(shuō)是不人不鬼，生不如死,，多虧公司領(lǐng)導(dǎo),、同事和家人無(wú)微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān),，四個(gè)月個(gè)人支付醫(yī)治費(fèi)用已達(dá)1.2萬(wàn)元,，而后續(xù)治療的時(shí)間、費(fèi)用及大腦,、精神,、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無(wú)期。

按照《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條(一)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi),，因工作原因受到事故傷害的',，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形;gb/t16180—《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級(jí)1)中度智能損傷,，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》(一),、(二)、(三),、(五),、(六)(七)，本人請(qǐng)求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動(dòng)能力鑒定,，并申請(qǐng)賠償醫(yī)療費(fèi),、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi),、食宿費(fèi),、康復(fù)治療費(fèi)、停工留薪,、護(hù)理費(fèi),、一次傷殘補(bǔ)助金共計(jì)60752元,。

申請(qǐng)人：_________________。

申請(qǐng)日期：____年__月__日

工傷申請(qǐng)書(shū)是單位寫(xiě)還是個(gè)人寫(xiě)篇五

法定代表人:xxx,。

委托代理人:xxx,。

請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人xx的受傷為工傷.

在整理過(guò)程中xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申請(qǐng)人xx到其工地上做工.

申訴人：***

二0**年二月二十日。

附件：

1,、《工傷認(rèn)定通知書(shū)》復(fù)印件一份,；

2、《曲靖市勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定通知書(shū)》一份,；

3,、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件一份；

5,、《身份證》復(fù)印件一份,。

工傷申請(qǐng)書(shū)是單位寫(xiě)還是個(gè)人寫(xiě)篇六

申請(qǐng)人：

住所地：

法定代表人：

被申請(qǐng)人：姓名，民族,，年月日出生,，住省市區(qū)樓室。

請(qǐng)求依法撤銷人仲案字【20xx】第號(hào)仲裁裁決書(shū);

區(qū)勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)在審理申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)爭(zhēng)議時(shí),，違反法定程序,，直接導(dǎo)致認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤，基于此做出的的常鐘勞人仲案字【20xx】第2號(hào)仲裁裁決書(shū)顯失公正,。為此該裁決符合依照中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁調(diào)解法第四十九條規(guī)定“違反法定程序”的申請(qǐng)撤銷條件,，故特現(xiàn)提出申請(qǐng)撤銷。

一,、中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁調(diào)解法第38條規(guī)定,，“當(dāng)事人在仲裁過(guò)程中有權(quán)進(jìn)行質(zhì)證和辯論。辯論和質(zhì)證終結(jié)時(shí),，首席仲裁員或者獨(dú)任仲裁員應(yīng)當(dāng)征詢當(dāng)事人的最后意見(jiàn),。”

在本次仲裁中,，仲裁員作出事實(shí)認(rèn)定的關(guān)鍵證據(jù)為,，裁決書(shū)中所稱的“本委調(diào)查收集的證據(jù)，公司提交區(qū)勞動(dòng)監(jiān)察隊(duì)年檢材料20xx年12月正常工資薪金收入明細(xì)表”,。

對(duì)這份關(guān)鍵證據(jù),，仲裁員在取得后未由申請(qǐng)人進(jìn)行質(zhì)證。更未征詢申請(qǐng)人的最后意見(jiàn),，即直接用此證據(jù)做為判決根據(jù),。顯然違反了中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁調(diào)解法第38條規(guī)定，剝奪了申請(qǐng)人的質(zhì)證權(quán)利和辯論的權(quán)利,。

正是由于仲裁庭沒(méi)有對(duì)該份證據(jù)進(jìn)行證據(jù),，沒(méi)有在取證后征詢申請(qǐng)人的最后意見(jiàn),，申請(qǐng)人沒(méi)有對(duì)該份證據(jù)質(zhì)證和發(fā)表意見(jiàn)，仲裁員又未對(duì)該證據(jù)內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真審查,，導(dǎo)致仲裁裁決認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤,。

該份證據(jù)公司提交給區(qū)勞動(dòng)監(jiān)察隊(duì)年檢材料20xx年12月正常工資薪金收入明細(xì)表，是申請(qǐng)人將申報(bào)個(gè)人所得稅的表格直接抄送給勞動(dòng)監(jiān)察隊(duì)的,。工資一項(xiàng),，該表格中并沒(méi)有結(jié)構(gòu)分項(xiàng)，只有總數(shù),。根據(jù)該表根本不能推算出是否發(fā)放了爭(zhēng)議的加班費(fèi),。該份明細(xì)表與申請(qǐng)人提供的工資發(fā)放表并無(wú)矛盾之處。根據(jù)這一表格仲裁庭不采信申請(qǐng)人提供的工資發(fā)放表沒(méi)有任何道理,。

該份證據(jù)為“20xx年12月正常工資薪金收入明細(xì)表”，而申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)爭(zhēng)議區(qū)間為“20xx年12月至20xx年5月”,。該證據(jù)與本案沒(méi)有任何關(guān)聯(lián)性,。用距離雙方爭(zhēng)議時(shí)間七個(gè)月后的與本案沒(méi)有關(guān)聯(lián)性的證據(jù)作為裁決依據(jù)顯然是錯(cuò)誤的。

二,、中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁調(diào)解法第46條規(guī)定,，裁決書(shū)由仲裁員簽名，加蓋勞動(dòng)仲裁委員會(huì)印章,。

該份裁決書(shū)并無(wú)仲裁員簽名,。

綜上，申請(qǐng)人認(rèn)為,，【20xx】第號(hào)仲裁裁決書(shū)的作出違反了法定程序,，裁決書(shū)本身缺少法定簽名要件，依法應(yīng)予撤銷,，懇請(qǐng)中級(jí)人民法院依法審查,，撤銷。

此致

中級(jí)人民法院

申請(qǐng)人：

20xx年 月 日

工傷申請(qǐng)書(shū)是單位寫(xiě)還是個(gè)人寫(xiě)篇七

身份證號(hào)碼：×××,，是××公司職工,。

被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××,。

法定代表人：×××,，職務(wù)：××××。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷,。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工,，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作,。在××年××月××日上班時(shí)間,，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故,，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,，在××市××醫(yī)院治療,，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元,。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

致此。

敬禮,！

xxxx年xx月xx日,。

工傷申請(qǐng)書(shū)是單位寫(xiě)還是個(gè)人寫(xiě)篇八

甲方：

乙方：

乙方年月日到甲方工作，乙方與年月日在甲方處工作時(shí)不慎受傷,，后經(jīng)醫(yī)院診斷為傷殘?，F(xiàn)因治療期終止，避免甲乙雙方在此期間相互損失,，故申請(qǐng)一次性談斷工傷賠償,。本著公平合理、協(xié)商一致的原則,，就乙方主動(dòng)要求與同甲方一事,，根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》、《中華人民共和國(guó)工傷保險(xiǎn)條例》及廣東省的有關(guān)法規(guī),、規(guī)章雙方協(xié)商達(dá)成協(xié)議內(nèi)容如下：

第三,、乙方主動(dòng)提出解除勞動(dòng)關(guān)系并要求一次性解決賠償事宜；

第四,、本協(xié)議生效后,，雙方解除勞動(dòng)關(guān)系，甲方須按協(xié)議要求支付給乙方賠償金,；

第五,、本協(xié)議生效后，乙方自愿放棄追究其它賠償差額權(quán)利,；

第六,、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利；

第七,、乙方自愿放棄就雙方解除勞動(dòng)關(guān)系后所享有仲裁,、訴訟的權(quán)利；

第八,、本協(xié)議一式兩份,，雙方各持一份,；

第九、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效,。

甲方：

乙方：

工傷申請(qǐng)書(shū)是單位寫(xiě)還是個(gè)人寫(xiě)篇九

尊敬的×××教委：

×××,女,，出生于××××年××月，于××××年×月到暨華中學(xué)工作,，現(xiàn)為中學(xué)一級(jí)教師,。××××年××月××日××點(diǎn)左右,，我在前往教室上課時(shí),，途經(jīng)新修教學(xué)樓二樓女廁所門(mén)口外時(shí)，因地面濕滑,，摔倒在地,，當(dāng)時(shí)感覺(jué)左膝疼痛，左腿不能彎曲,，便立即送往××醫(yī)院就診,，××點(diǎn)左右經(jīng)醫(yī)生診斷為××,未做處理，后前往××醫(yī)院骨科住院部經(jīng)專家會(huì)診后做石膏固定治療,。于××月××日×片復(fù)查顯示無(wú)明顯骨縫并拆除石膏,，醫(yī)生囑咐在家進(jìn)行恢復(fù)練習(xí),。

鑒于此,，特申請(qǐng)工傷。

××××年××月××日,。