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工傷賠償仲裁申請(qǐng)書篇一

電話：_________。

被申請(qǐng)人：_________________,。

住所：_________________,。

電話：_________________。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1,、要求被申請(qǐng)人支持申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金15000元,。

2、要求被申請(qǐng)人支持申請(qǐng)人一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金和一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金53497元,。

3,、要求被申請(qǐng)人支持申請(qǐng)人停工留薪期間工資23600元、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)8000元,、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)2300元,、護(hù)理費(fèi)2760元、交通費(fèi)3000元,。

以上共計(jì)108157元,。

事實(shí)和理由：_________________。

此致

__________人民法院,。

申請(qǐng)人：________________,。

_____________年_____月_____日。

工傷賠償仲裁申請(qǐng)書篇二

申請(qǐng)人：_________________,、性別____________,、民族____________、出生日期____________,、住址____________,、身份證號(hào)碼____________、聯(lián)系電話____________,。

被申請(qǐng)人：_________________,、性別____________,、民族____________、出生日期____________,、住址____________,、身份證號(hào)碼____________、聯(lián)系電話____________,。

法定代表人_____________聯(lián)系電話________________

申請(qǐng)事項(xiàng)

1,、裁決雙方解除勞動(dòng)合同關(guān)系;

2、被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目如下：

(1)一次性傷殘補(bǔ)助金：元/月_____10個(gè)月=16000元;

(3)一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：.4元/月_____7個(gè)月=12077.8元;

(5)住院護(hù)理費(fèi)40元/天_____36天=1440元;

(6)營(yíng)養(yǎng)費(fèi)1000元.

以上各項(xiàng)共計(jì)50110.9元,。

3,、被申請(qǐng)人承擔(dān)本案仲裁費(fèi)。

事實(shí)與理由

_____年_____月_____日,，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同,，確立勞動(dòng)關(guān)系，合同中確定申請(qǐng)人受聘從事不銹鋼鉚合崗位工作,。合同期限止于_____年_____月_____日,。申請(qǐng)人在工作中報(bào)酬方式以計(jì)件為主，同崗位月平均工資為1600元,。申請(qǐng)人在車間整形取鍋時(shí),，被沖床壓傷右手，造成其右中指近側(cè)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)不完全離斷傷,、食指中節(jié)指骨開放性骨折伴肌腱,、血管、神經(jīng)損傷,、皮膚軟組織缺損,，環(huán)指中節(jié)指骨開放骨折伴伸肌腱損傷、皮膚軟組織缺損,。申請(qǐng)人受傷后前后住院36天,，被申請(qǐng)人承擔(dān)了全部醫(yī)療費(fèi)及傷殘鑒定費(fèi),。申請(qǐng)人受傷事實(shí)經(jīng)溫嶺市人事勞動(dòng)社會(huì)保障局依法認(rèn)定為工傷,。申請(qǐng)人所受傷殘，經(jīng)臺(tái)州市勞動(dòng)鑒定委員會(huì)《臺(tái)勞鑒[20xx]2-5144號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論》評(píng)定為八級(jí)傷殘,。申請(qǐng)人出院后經(jīng)醫(yī)生建議休息三個(gè)半月,，現(xiàn)申請(qǐng)人為維護(hù)自身合法權(quán)益，依據(jù)我國《勞動(dòng)法》,、《工傷保險(xiǎn)條例》之規(guī)定,，訴至貴院，望依法支持請(qǐng)求,。

此致

_________________勞動(dòng)局勞動(dòng)仲裁委

申請(qǐng)人：___________

_____年_____月_____日

工傷賠償仲裁申請(qǐng)書篇三

地址：xx市朝陽區(qū)***街道***號(hào),。

法定代表人：李**職務(wù)：董事長(zhǎng),。

電話：********郵編：1xxxx。

申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：

申請(qǐng)人王**訴被申請(qǐng)人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案,，貴院于****年**月**日已審理完結(jié),，下達(dá)了[*****]*法民初字第***號(hào)民事判決書，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力,。該判決書規(guī)定,，被告xx市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi),、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)***萬元,。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬元,，至今分文未付,。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條,、232條之規(guī)定,，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的.款項(xiàng),，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息,，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,。

此致

xx市**區(qū)人民法院,。

申請(qǐng)人：王**。

****年**月**日,。

附件：**人民法院民事判決書1份,。

工傷賠償仲裁申請(qǐng)書篇四

申請(qǐng)人：_________________，男/女,，漢族,，生于_____________年_____月__________日，住_____________,。

被申請(qǐng)人：_____________公司,。

法定代表人：______________。

委托代理人：_________________,。

請(qǐng)求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請(qǐng)人_________________的受傷為工傷,。

事實(shí)及理由：______________公司于_______________年__________月__________日聘請(qǐng)申請(qǐng)人陳_____________到該公司從事_________________工作。陳_______________于__________年_____月__________日在________________工作過程中,，因_________________導(dǎo)致陳___________________,，造成申請(qǐng)人陳__________受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：_____________,。

由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。

此致

________________勞動(dòng)和社會(huì)保障局,。

申請(qǐng)人：______________,。

_____________年__________月__________日。

工傷賠償仲裁申請(qǐng)書篇五

申請(qǐng)人：李xx,，男,，漢族，年月日生,，住址：xxx,，聯(lián)系電話：xxx。

被申請(qǐng)人：四川xxx機(jī)械設(shè)備租賃有限公司,，法定代表人：xxxx,，地址：xxx，聯(lián)系電話：xxx,。

申請(qǐng)事項(xiàng)：

二,、裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金7100元;。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人從xxx4年2月28日到被申請(qǐng)人處工作,，被申請(qǐng)人沒有為申請(qǐng)人購買工傷保險(xiǎn),，申請(qǐng)人月工資為3550元。申請(qǐng)人于xxx5年4月20日在被申請(qǐng)人處工作時(shí)左手指受傷,。xxx5年12月1日被成都市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷,。xxx5年12月29日被成都市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為工傷十級(jí)。申請(qǐng)人多次找被申請(qǐng)人要求工傷賠償,，但被申請(qǐng)人卻遲遲不處理,。被申請(qǐng)人的行為不僅違反了法律規(guī)定，而且使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到嚴(yán)重侵犯,。

綜上,，申請(qǐng)人為維護(hù)自身的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》和《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》等法律的相關(guān)規(guī)定,，特訴至貴委,，請(qǐng)依法裁決。

此致

成都市勞動(dòng)仲裁委員會(huì),。

申請(qǐng)人：

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工傷賠償仲裁申請(qǐng)書篇六

申請(qǐng)人：____,，男，19____年4月23日出生,，漢族,，住址：湖南省____縣____鎮(zhèn)____村4組20號(hào),。

被申請(qǐng)人：廣州____物流有限公司。

住所地：廣州市____區(qū)____路____號(hào)____房,。

法定代表人：____,。

以上各項(xiàng)合計(jì)819198.59元。

申請(qǐng)人____x于_____年8月入職被申請(qǐng)人廣州____物流有限公司,，工作崗位是搬運(yùn)工,，月工資為4500元，但被申請(qǐng)人一直未與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同,。_____年1月4日上午9點(diǎn)上班時(shí),，____x在公司倉庫f1號(hào)庫內(nèi)裝卸貨物時(shí)從5米高的貨物堆上掉下，當(dāng)時(shí)由120急救車接往中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院____院區(qū)治療,，經(jīng)醫(yī)院診斷為：

一,、重型開放性顱腦損傷。

1,、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血,。

2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血,。

3,、顱底骨折鼻漏。

4,、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折,。

5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷;,。

二,、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血;三,、右側(cè)6,、7肋骨骨折;四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位;五,、右側(cè)髖臼撕脫骨折,。由于申請(qǐng)人無力負(fù)擔(dān)繼續(xù)治療的費(fèi)用，被醫(yī)院強(qiáng)行要求出院,。申請(qǐng)人共住院147天,，住院期間需要護(hù)理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復(fù)治療,，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),，需專人陪護(hù)。_____年3月1日,，申請(qǐng)人的'受傷事故已被認(rèn)定為工傷事故,。_____年7月29日,，申請(qǐng)人經(jīng)過廣州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定傷殘等級(jí)為四級(jí)，護(hù)理等級(jí)為四級(jí),，停工留薪期從_____年1月4日起至_____年7月4日止,。

基于以上的事實(shí)以及根據(jù)《勞動(dòng)合同法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律規(guī)定,，為維護(hù)自己的合法權(quán)益,，申請(qǐng)人特此提出上述仲裁請(qǐng)求，向貴仲裁委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁,，請(qǐng)求早日依法裁決,。

此致

____市____區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)。

申請(qǐng)人：_________,。

時(shí)間：_____年_____月_____日,。

工傷賠償仲裁申請(qǐng)書篇七

申請(qǐng)人：xxxx，男,，生于1965年3月3日,，漢族，寧夏中衛(wèi)市人,，初中文化,，農(nóng)民，住寧夏中衛(wèi)市沙坡頭區(qū)柔遠(yuǎn)鎮(zhèn)莫樓村四隊(duì)033,。身份證號(hào)碼：xxxxxxxx,，聯(lián)系電話：xxxxxxxx。

被申請(qǐng)人：xxxxxxxxxxxx,。

住所地：中衛(wèi)市沙坡頭區(qū)香山西街,。

法定代表人：廖禮琴，職務(wù)總經(jīng)理,，電話：xxxxxxxxx,。

申請(qǐng)事項(xiàng)：

一、請(qǐng)求依法裁決解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系;,。

二,、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人各項(xiàng)工傷賠償費(fèi)用300980.1元，其中：

1.醫(yī)藥費(fèi)：1000元;,。

2.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：15元/天x17天=255元;,。

3.護(hù)理費(fèi)：80.3元/天x17天=1365.1元;。

4.停工留薪期工資：4800元/月x5月=24000元;,。

5.一次性傷殘補(bǔ)助金：4800元/月x16月=76800元;,。

6.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：4800元/月x19月=91200元。

7.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：4800元/月x19月=91200元;。

8.生活費(fèi)：3個(gè)月x4800元/月=14400元;,。

9.勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)：260元;。

10.交通費(fèi)：500元,。

四,、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)繳5月1日至5月31日期間的養(yǎng)老、失業(yè),、醫(yī)療保險(xiǎn),。

五、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人未依法繳納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4800元,。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人于205月份到xxxxxxxx承建的中寧暢和雅園10號(hào)樓建筑工地上班,，工作崗位為架子工，月工資4800元,。年10月5日,，申請(qǐng)人在上白班過程中(7時(shí)至18時(shí)30分)，約8時(shí),，申請(qǐng)人在使用電鋸時(shí),，雙手被電鋸鋸傷。申請(qǐng)人在中寧健民醫(yī)院接受治療,，經(jīng)醫(yī)院診斷為：

1,、左、右,、拇指,、食指外傷(清創(chuàng)縫合);,。

2,、肌腱吻合術(shù)。

201月8日,，中衛(wèi)市人力資源和社會(huì)保障局于作出編號(hào)為13583號(hào)工傷認(rèn)定書,，認(rèn)定申請(qǐng)人所受傷害為工傷。年1月20日,，中衛(wèi)市勞動(dòng)能力鑒定事務(wù)中心確定申請(qǐng)人停工留薪期為5個(gè)月,，2014年4月4日，經(jīng)中衛(wèi)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定,，申請(qǐng)人傷殘等級(jí)為陸級(jí),。事故發(fā)生后，被申請(qǐng)人僅支付申請(qǐng)人部分醫(yī)藥費(fèi),，雙方對(duì)工傷其它賠償項(xiàng)目協(xié)商未果,。

綜上，申請(qǐng)人在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害,，已被認(rèn)定為工傷,。被申請(qǐng)人理應(yīng)依法支付申請(qǐng)人各項(xiàng)工傷賠償費(fèi)用和其它補(bǔ)償，而被申請(qǐng)人推脫不予支付的行為,，已嚴(yán)重?fù)p害了申請(qǐng)人的合法權(quán)益,。申請(qǐng)人為維護(hù)自己的合法權(quán)益，特依據(jù)我國《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，向貴委提出申請(qǐng),，望依法秉公裁決。

此致

中衛(wèi)市人事勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁院,。

申請(qǐng)人：

時(shí)間：

工傷賠償仲裁申請(qǐng)書篇八

申請(qǐng)人：

身份證號(hào)：

住址：

被申請(qǐng)人：_______________建材有限公司,。

地址：

法定代表人：

1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦20xx年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn),。

2,、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金,、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi),、護(hù)理費(fèi),、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi),、交通費(fèi),、停工留薪工資、欠發(fā)工資,、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元,。

申請(qǐng)人于20xx年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同,，但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走,，工作至合同解除，被申請(qǐng)人都沒按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜,，20xx年4月10日中午時(shí)分，申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的蘇g825××號(hào)貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中,，行至某某大道與某省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇g863××號(hào)重型自卸貨車撞到,，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明,。致申請(qǐng)人受傷，后申請(qǐng)人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療,，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元,，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折,。導(dǎo)致申請(qǐng)人不能獨(dú)立正常生活,，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩(wěn)定后申請(qǐng)人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請(qǐng)了工傷認(rèn)定,，市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了××人社工認(rèn)字[20xx]第*號(hào)工傷認(rèn)定決定書,，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷部位及傷情為工傷,，20xx年5月17日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出某勞鑒通【20xx】***號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請(qǐng)人為八級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人沒有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜,，致使申請(qǐng)人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇,，為此申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請(qǐng)人仍沒有得到被申請(qǐng)人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償,。綜上,，被申請(qǐng)人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益,，為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定,，特向貴委提起仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的全部請(qǐng)求。

此致

××市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì),。

申請(qǐng)人：__________,。

_______年_____月______日,。

工傷賠償仲裁申請(qǐng)書篇九

申請(qǐng)人：

身份證號(hào)：

住址：

被申請(qǐng)人：xxxxxxx_建材有限公司,。

地址：

法定代表人：

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1,、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦20xx年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn),。

2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金,、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi),、鑒定費(fèi),、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi),、住院伙食補(bǔ)助費(fèi),、交通費(fèi)、停工留薪工資,、欠發(fā)工資,、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人于20xx年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作,，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同,，但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走,，工作至合同解除，被申請(qǐng)人都沒按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜,，20xx年4月10日中午時(shí)分,，申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的蘇g825xx號(hào)貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時(shí),，被一輛蘇g863xx號(hào)重型自卸貨車撞到,，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。致申請(qǐng)人受傷,，后申請(qǐng)人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療,，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折,，右脛骨開放性粉碎性骨折,。導(dǎo)致申請(qǐng)人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活,，至今腿腳還行動(dòng)不便,，病情穩(wěn)定后申請(qǐng)人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請(qǐng)了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了xx人社工認(rèn)字[20xx]第x號(hào)工傷認(rèn)定決定書,，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷部位及傷情為工傷,，20xx年5月17日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出某勞鑒通【20xx】xxx號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請(qǐng)人為八級(jí)傷殘,。由于被申請(qǐng)人沒有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜,，致使申請(qǐng)人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇，為此申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人多次協(xié)商具體賠償事宜,，可惜至今申請(qǐng)人仍沒有得到被申請(qǐng)人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償,。綜上，被申請(qǐng)人的'行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益,，為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請(qǐng),，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的全部請(qǐng)求,。

此致

xx市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)。

申請(qǐng)人：xxxxx,。

xx年xx月xx日,。

工傷賠償仲裁申請(qǐng)書篇十

申請(qǐng)人：______________，性別_____,，年齡_____,，工作單位：_________________，住所_____________,，聯(lián)系方式：______________,。

被申請(qǐng)人：_________________有限公司,，地址：_________________。

法定代表人：_________________,，職務(wù)：_________________,。

申請(qǐng)請(qǐng)求：

一、請(qǐng)求確認(rèn)被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間簽訂的賠償協(xié)議無效,。

二,、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金________元,一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金________元。

三,、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)繳_____年_____月至_____年_____月期間的社會(huì)保險(xiǎn);不能補(bǔ)繳的,，賠償損失。

四,、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元,。

五、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付加班費(fèi)________元,。

六,、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付帶薪年休假工資________元。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人________于_____年_____月入職被申請(qǐng)人在_______有限公司工作,。_____年_____月_____日凌晨______時(shí)許,，申請(qǐng)人在工作過程中，開包裝機(jī)時(shí),，不慎被機(jī)器夾傷左手無名指,，經(jīng)________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定為________級(jí)傷殘。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《________工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，申請(qǐng)人依法應(yīng)當(dāng)享有相關(guān)工傷保險(xiǎn)待遇,。另外，被申請(qǐng)人并未依照《勞動(dòng)法》等規(guī)定,，為申請(qǐng)人繳納或足額繳納養(yǎng)老,、工傷、醫(yī)療,、生育、失業(yè)保險(xiǎn);每天工作________個(gè)小時(shí),，也從未支付過加班費(fèi);每年也沒有給予申請(qǐng)人休帶薪年休假,。被申請(qǐng)人的上述違法行為嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人作為一名勞動(dòng)者的合法權(quán)益。申請(qǐng)人已于_____年_____月份與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同?，F(xiàn)為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,，特提出仲裁申請(qǐng)，望裁如所請(qǐng)!

此致

敬禮

申請(qǐng)人：_________________(簽名),。

_____年_____月_____日,。

工傷賠償仲裁申請(qǐng)書篇十一

申請(qǐng)人：趙,，男，48歲,，住xx縣xx鄉(xiāng)x村x組,。

委托代理人：王，律師事務(wù)所律師,。

被申請(qǐng)人：xx市中發(fā)建筑工程有限公司,。

法定代表人：，公司經(jīng)理,。

公司地址：xx市三里堡90號(hào),。

申請(qǐng)請(qǐng)求：1請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)15690。5元,，伙食補(bǔ)助費(fèi)756元,，交通費(fèi)1000元，停工留薪期間工資13650元,，護(hù)理費(fèi)5178元,，后續(xù)治療費(fèi)6000元，以上共計(jì)：42283,。5元,。

2賠償申請(qǐng)人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼,、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。

事實(shí)與理由：被申請(qǐng)人于x7年承包了正陽小區(qū)1號(hào)樓施工工程,，申請(qǐng)人自x7年10月8日開始為被申請(qǐng)人施工,，x8年3月19日晚9時(shí)許，被申請(qǐng)人強(qiáng)令申請(qǐng)人冒險(xiǎn)施工,，致申請(qǐng)人從三樓頂墜落,，造成申請(qǐng)人趾骨骨折和右根骨骨折。

申請(qǐng)人于x8年7月向xx市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)工傷認(rèn)定,，9月被認(rèn)定為工傷,。

從事故發(fā)生至今，被申請(qǐng)人拒絕賠償任何費(fèi)用,，無奈向貴院申請(qǐng)仲裁,。

綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷,，依法應(yīng)享受公司待遇,，請(qǐng)貴院支持申請(qǐng)人的申請(qǐng)請(qǐng)求，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。

此致

xx市勞動(dòng)仲裁委員會(huì),。

申請(qǐng)人：趙,。

x8年9月24日。