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工傷賠償仲裁申請書篇一

被申請人：____________建材有限公司,，住____市____工業(yè)區(qū)____路_____號,。

法定代表人：徐____。

1,、請求被申請人為申請人補(bǔ)辦_____年3月至勞動終止日的社會保險(xiǎn),。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補(bǔ)助金,、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi),、鑒定費(fèi),、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi),、住院伙食補(bǔ)助費(fèi),、交通費(fèi)、停工留薪工資,、欠發(fā)工資,、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元,。

申請人于_____年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作,，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走,，工作至合同解除,，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險(xiǎn)事宜,，__________年_____月____日中午時(shí)分,，申請人在駕駛被申請人的蘇g________號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中,，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇g________號重型自卸貨車撞到,，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。致申請人受傷,，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療,，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折,，右脛骨開放性粉碎性骨折,。導(dǎo)致申請人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活,，至今腿腳還行動不便,，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處申請了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[_______]第499號工傷認(rèn)定決定書,，認(rèn)定申請人受傷部位及傷情為工傷,，_________年5月17日____市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【_________】578號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請人為八級傷殘,。

此致

____市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：楊____

_____年x月x日

工傷賠償仲裁申請書篇二

申請人：____,，男，19____年4月23日出生,，漢族,，住址：湖南省____縣____鎮(zhèn)____村4組20號。

被申請人：廣州____物流有限公司,。

住所地：廣州市____區(qū)____路____號____房,。

法定代表人：____。

以上各項(xiàng)合計(jì)819198.59元,。

申請人____x于_____年8月入職被申請人廣州____物流有限公司,，工作崗位是搬運(yùn)工，月工資為4500元,，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同,。_____年1月4日上午9點(diǎn)上班時(shí)，____x在公司倉庫f1號庫內(nèi)裝卸貨物時(shí)從5米高的貨物堆上掉下,，當(dāng)時(shí)由120急救車接往中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院____院區(qū)治療,，經(jīng)醫(yī)院診斷為：

一,、重型開放性顱腦損傷。

1,、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血,。

2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血,。

3,、顱底骨折鼻漏。

4,、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折,。

5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷;,。

二,、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血;三,、右側(cè)6,、7肋骨骨折;四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位;五,、右側(cè)髖臼撕脫骨折,。由于申請人無力負(fù)擔(dān)繼續(xù)治療的費(fèi)用，被醫(yī)院強(qiáng)行要求出院,。申請人共住院147天,，住院期間需要護(hù)理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復(fù)治療,，加強(qiáng)營養(yǎng),，需專人陪護(hù)。_____年3月1日,，申請人的'受傷事故已被認(rèn)定為工傷事故,。_____年7月29日，申請人經(jīng)過廣州市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級,，護(hù)理等級為四級,，停工留薪期從_____年1月4日起至_____年7月4日止。

基于以上的事實(shí)以及根據(jù)《勞動合同法》,、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律規(guī)定,，為維護(hù)自己的合法權(quán)益，申請人特此提出上述仲裁請求,，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁,，請求早日依法裁決。

此致

____市____區(qū)勞動爭議仲裁委員會。

申請人：_________,。

時(shí)間：_____年_____月_____日,。

工傷賠償仲裁申請書篇三

申請人：_________________、性別____________,、民族____________,、出生日期____________、住址____________,、身份證號碼____________,、聯(lián)系電話____________。

被申請人：_________________,、性別____________,、民族____________、出生日期____________,、住址____________,、身份證號碼____________、聯(lián)系電話____________,。

法定代表人_____________聯(lián)系電話________________

申請事項(xiàng)

1、裁決雙方解除勞動合同關(guān)系;

2,、被申請人支付申請人一次性工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目如下：

(1)一次性傷殘補(bǔ)助金：元/月_____10個月=16000元;

(3)一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：.4元/月_____7個月=12077.8元;

(5)住院護(hù)理費(fèi)40元/天_____36天=1440元;

(6)營養(yǎng)費(fèi)1000元.

以上各項(xiàng)共計(jì)50110.9元,。

3、被申請人承擔(dān)本案仲裁費(fèi),。

事實(shí)與理由

_____年_____月_____日,，申請人與被申請人簽訂勞動合同，確立勞動關(guān)系,，合同中確定申請人受聘從事不銹鋼鉚合崗位工作,。合同期限止于_____年_____月_____日。申請人在工作中報(bào)酬方式以計(jì)件為主,，同崗位月平均工資為1600元,。申請人在車間整形取鍋時(shí)，被沖床壓傷右手,，造成其右中指近側(cè)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)不完全離斷傷,、食指中節(jié)指骨開放性骨折伴肌腱、血管,、神經(jīng)損傷,、皮膚軟組織缺損，環(huán)指中節(jié)指骨開放骨折伴伸肌腱損傷,、皮膚軟組織缺損,。申請人受傷后前后住院36天，被申請人承擔(dān)了全部醫(yī)療費(fèi)及傷殘鑒定費(fèi)。申請人受傷事實(shí)經(jīng)溫嶺市人事勞動社會保障局依法認(rèn)定為工傷,。申請人所受傷殘,，經(jīng)臺州市勞動鑒定委員會《臺勞鑒[20xx]2-5144號勞動能力鑒定結(jié)論》評定為八級傷殘。申請人出院后經(jīng)醫(yī)生建議休息三個半月,，現(xiàn)申請人為維護(hù)自身合法權(quán)益,，依據(jù)我國《勞動法》、《工傷保險(xiǎn)條例》之規(guī)定,，訴至貴院,，望依法支持請求。

此致

_________________勞動局勞動仲裁委

申請人：___________

_____年_____月_____日

工傷賠償仲裁申請書篇四

申請人：趙家傳,，男,，48歲，住,。

委托代理人：王松柏,，xx事務(wù)所律師。

法定代表人：吳明,，公司經(jīng)理,。

公司地址：。

申請請求：

1請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費(fèi)15690.5元,，伙食補(bǔ)助費(fèi)756元,，交通費(fèi)1000元，停工留薪期間工資13650元,，護(hù)理費(fèi)5178元,，后續(xù)治療費(fèi)6000元，以上共計(jì)：42283.5元,。

2賠償申請人傷殘補(bǔ)助金,、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定,。

事實(shí)與理由：被申請人于20xx年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自20xx年10月8日開始為被申請人施工,，20xx年3月19日晚9時(shí)許,，被申請人強(qiáng)令申請人冒險(xiǎn)施工，致申請人從三樓頂墜落,，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折,。

申請人于20xx年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認(rèn)定，9月被認(rèn)定為工傷,。

從事故發(fā)生至今,，被申請人拒絕賠償任何費(fèi)用，無奈向貴院申請仲裁。

綜上所述,，申請人因工受傷,，依法應(yīng)享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求,，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益,。

此致

開封市勞動仲裁委員會。

申請人：趙家傳,。

20xx年9月24日,。

工傷賠償仲裁申請書篇五

案情簡介：趙家傳，男,，48歲,，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。在開封市正陽小區(qū)1號樓工地施工時(shí)從三樓墜落致右腿根骨骨折,，施工單位開封市中基建筑工程公司拒絕賠償一切損失,，無奈之下，委托本律師維護(hù)其合法權(quán)益,。本律師接受委托后首先申請工傷認(rèn)定,，被認(rèn)定工傷后到開封市勞動仲裁院進(jìn)行仲裁，開庭時(shí)對方律師堅(jiān)持趙家傳不是公司職工,，其損失應(yīng)由小包工頭劉某某承擔(dān),，本律師當(dāng)即辯駁：涉案工程是被申請人承包，被申請人承包后非法轉(zhuǎn)包給尹某某,，尹某某又非法轉(zhuǎn)包給劉某某，尹某與劉某均無施工資質(zhì),，亦無用工資格,，故趙家傳只能與被申請人成立勞動關(guān)系，經(jīng)過本律師的激揚(yáng)陳詞,，當(dāng)庭駁回了對方律師的狡辯,，贏得了仲裁員的認(rèn)可，支持了我方的仲裁請求,。

申請人：趙家傳,，男，48歲,，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組,。

委托代理人：王松柏，河南遼源律師事務(wù)所律師,。

被申請人：開封市中發(fā)建筑工程有限公司,。

法定代表人：吳明，公司經(jīng)理。

公司地址：開封市三里堡90號,。

申請請求：1請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費(fèi)15690.5元,，伙食補(bǔ)助費(fèi)756元，交通費(fèi)1000元,，停工留薪期間工資13650元,，護(hù)理費(fèi)5178元，后續(xù)治療費(fèi)6000元,，以上共計(jì)：42283.5元,。

2賠償申請人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼,、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。

事實(shí)與理由：被申請人于承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程,，申請人自月8日開始為被申請人施工,，203月19日晚9時(shí)許，被申請人強(qiáng)令申請人冒險(xiǎn)施工,，致申請人從三樓頂墜落,，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

申請人于年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認(rèn)定,，9月被認(rèn)定為工傷,。

從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費(fèi)用,，無奈向貴院申請仲裁,。

綜上所述，申請人因工受傷,，依法應(yīng)享受公司待遇,，請貴院支持申請人的申請請求，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益,。

此致

開封市勞動仲裁委員會,。

申請人：趙家傳。

2008年9月24日,。

工傷賠償仲裁申請書篇六

電話：_________,。

被申請人：_________________。

住所：_________________,。

電話：_________________,。

請求事項(xiàng)：

1、要求被申請人支持申請人一次性傷殘補(bǔ)助金15000元,。

2,、要求被申請人支持申請人一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金和一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金53497元,。

3、要求被申請人支持申請人停工留薪期間工資23600元,、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)8000元,、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)2300元、護(hù)理費(fèi)2760元,、交通費(fèi)3000元,。

以上共計(jì)108157元。

事實(shí)和理由：_________________,。

此致

__________人民法院,。

申請人：________________。

_____________年_____月_____日,。

工傷賠償仲裁申請書篇七

申請人：某某某,，男，出生,，身份證號：,住,。

被申請人：湖北工業(yè)有限公司，住所地：,。仲裁請求：

1,、請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補(bǔ)助金20700元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金32267元,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金38720元共計(jì)87187元,。

2、請求裁決被申請人未簽訂書面合同雙倍工資25300元,。3,、請求裁決被申請人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5750元、年終獎金1500元,。

事實(shí)及理由：

療費(fèi)15500元,、取鋼板費(fèi)用5000元，未予以支付一次性傷殘補(bǔ)助金等費(fèi)用,。為維護(hù)自身合法權(quán)益申請人多次找被申請人協(xié)商具體賠償事宜，被申請人以賠償要求過高,、公司為職工繳納團(tuán)體意外傷害險(xiǎn)了保險(xiǎn)金尚未支付為由一拖再拖,，申請人至今沒有得到應(yīng)有的賠償。

綜上所述,，申請人因工受傷,，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝,。

此致

市人事勞動爭議仲裁委員會,。

申請人：20xx年7月10日,。

工傷賠償仲裁申請書篇八

申請人：

身份證號：

住址：

被申請人：xxx建材有限公司。

地址：

法定代表人：

風(fēng)險(xiǎn)提示：勞動爭議當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在勞動爭議仲裁時(shí)效范圍內(nèi)申請勞動仲裁,，如果過了勞動爭議仲裁時(shí)效申請,，合法權(quán)利就無法得到保障。

勞動爭議申請仲裁的時(shí)效期間為一年,。

仲裁時(shí)效期間從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計(jì)算,。

超過申請時(shí)效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請,。

請求事項(xiàng)：

1,、請求被申請人為申請人補(bǔ)辦至勞動終止日的社會保險(xiǎn)。

2,、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補(bǔ)助金,、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金,、醫(yī)療費(fèi),、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi),、營養(yǎng)費(fèi),、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi),、停工留薪工資,、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)元,。

事實(shí)與理由：

申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作,，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走,，工作至合同解除,，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險(xiǎn)事宜，20xx年4月10日中午時(shí)分,，申請人在駕駛被申請人的蘇g825x號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中,，行至某某大道與某省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇g863x號重型自卸貨車撞到,，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明,。

致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療,，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元,，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折,。

導(dǎo)致申請人不能獨(dú)立正常生活,，需要專人照料日常生活,，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處申請了工傷認(rèn)定,，市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處依法作出了x人社工認(rèn)字[20xx]第x號工傷認(rèn)定決定書,，認(rèn)定申請人受傷部位及傷情為工傷，日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】xxx號勞動能力鑒定結(jié)論通知書,，認(rèn)定申請人為八級傷殘,。

由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險(xiǎn)事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇,，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜,，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。

綜上,，被申請人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益,，為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定,，特向貴委提起仲裁申請,，請求支持申請人的全部請求。

此致

x市勞動人事爭議仲裁委員會,。

申請人：x,。

xx年x月x日。

工傷賠償仲裁申請書篇九

被申請人:寧海建材有限公司,，住x市宋跳工業(yè)區(qū)振興路x號,。

法定代表人:徐。

請求事項(xiàng):,。

1,、請求被申請人為申請人補(bǔ)辦x年3月至勞動終止日的社會保險(xiǎn)。

2,、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補(bǔ)助金,、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金,、醫(yī)療費(fèi),、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi),、營養(yǎng)費(fèi),、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi),、停工留薪工資、欠發(fā)工資,、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元,。

事實(shí)與理由:,。

此致

x市勞動人事爭議仲裁委員會。

申請人:楊某,。

x年9月12日,。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。

(一)醫(yī)療費(fèi)第29條第3款,。

1、標(biāo)準(zhǔn)：從工傷保險(xiǎn)基金支付,。

(二)伙食補(bǔ)助費(fèi)第4款,。

1、標(biāo)準(zhǔn)：本單位因公出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的70%,。

2,、要求：住院期間。

(三)食宿交通費(fèi)第4款,。

1,、標(biāo)準(zhǔn)：本單位職工因公出差標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

2,、要求：(1)工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的;(2)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明,，報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意。

(四)康復(fù)治療費(fèi)第6款,。

1,、標(biāo)準(zhǔn)：從工傷保險(xiǎn)基金支付。

(五)輔助器具費(fèi)第30條,。

1,、標(biāo)準(zhǔn)：按照國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)從工傷保險(xiǎn)基金支付。

(六)停工留薪第31條,。

1,、標(biāo)準(zhǔn)：原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付,。

2,、要求：(1)停工留薪期一般不超過12個月;傷情嚴(yán)重或者情況特殊，經(jīng)設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會確認(rèn),，可以適當(dāng)延長,，但延長不得超過12個月。(2)工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的,，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇,。

(七)生活護(hù)理費(fèi)第31條。

1,、標(biāo)準(zhǔn)：完全不能自理,，統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的50%,。

大部分不能自理統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的40%。

部分不能自理,，統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的30%,。

(八)工傷復(fù)發(fā)的費(fèi)用第36條。

1,、標(biāo)準(zhǔn)：享受本條例第二十九條,、第三十條和第三十一條規(guī)定的工傷待遇。

2,、要求：工傷職工工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)需要治療的,。

二、傷殘保險(xiǎn)待遇,。

(一)傷殘補(bǔ)助金,。

(二)傷殘津貼。

1,、標(biāo)準(zhǔn)：一級本人工資的90%;二級本人工資的85%;三級本人工資的80%;四級本人工資的75%,。

2、要求：(1)從工傷保險(xiǎn)基金中按月支付;(2)傷殘津貼實(shí)際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的,，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額;(3)到退休年齡并辦理退休手續(xù)后,，停發(fā)津貼，享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇,?；攫B(yǎng)老保險(xiǎn)待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額,。(4)由用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數(shù),，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

工傷賠償仲裁申請書篇十

申請人：趙,，男,，48歲，住xx縣xx鄉(xiāng)x村x組,。

委托代理人：王,，律師事務(wù)所律師。

被申請人：xx市中發(fā)建筑工程有限公司,。

法定代表人：,，公司經(jīng)理。

公司地址：xx市三里堡90號,。

申請請求：1請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費(fèi)15690,。5元，伙食補(bǔ)助費(fèi)756元，交通費(fèi)1000元,，停工留薪期間工資13650元,，護(hù)理費(fèi)5178元，后續(xù)治療費(fèi)6000元,，以上共計(jì)：42283。5元,。

2賠償申請人傷殘補(bǔ)助金,、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定,。

事實(shí)與理由：被申請人于x7年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自x7年10月8日開始為被申請人施工,，x8年3月19日晚9時(shí)許,，被申請人強(qiáng)令申請人冒險(xiǎn)施工，致申請人從三樓頂墜落,，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折,。

申請人于x8年7月向xx市勞動和社會保障局申請工傷認(rèn)定，9月被認(rèn)定為工傷,。

從事故發(fā)生至今,，被申請人拒絕賠償任何費(fèi)用，無奈向貴院申請仲裁,。

綜上所述,，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇,，請貴院支持申請人的申請請求,，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。

此致

xx市勞動仲裁委員會,。

申請人：趙,。

x8年9月24日。

工傷賠償仲裁申請書篇十一

申請人：______________,，性別_____,，年齡_____，工作單位：_________________,，住所_____________,，聯(lián)系方式：______________。

被申請人：_________________有限公司,，地址：_________________,。

法定代表人：_________________，職務(wù)：_________________。

申請請求：

一,、請求確認(rèn)被申請人與申請人之間簽訂的賠償協(xié)議無效,。

二、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金________元,一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金________元,。

三,、請求裁決被申請人為申請人補(bǔ)繳_____年_____月至_____年_____月期間的社會保險(xiǎn);不能補(bǔ)繳的，賠償損失,。

四,、請求裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元。

五,、請求裁決被申請人向申請人支付加班費(fèi)________元,。

六、請求裁決被申請人向申請人支付帶薪年休假工資________元,。

事實(shí)與理由：

申請人________于_____年_____月入職被申請人在_______有限公司工作,。_____年_____月_____日凌晨______時(shí)許，申請人在工作過程中,，開包裝機(jī)時(shí),，不慎被機(jī)器夾傷左手無名指，經(jīng)________勞動能力鑒定委員會評定為________級傷殘,。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《________工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，申請人依法應(yīng)當(dāng)享有相關(guān)工傷保險(xiǎn)待遇。另外,，被申請人并未依照《勞動法》等規(guī)定,，為申請人繳納或足額繳納養(yǎng)老、工傷,、醫(yī)療,、生育、失業(yè)保險(xiǎn);每天工作________個小時(shí),，也從未支付過加班費(fèi);每年也沒有給予申請人休帶薪年休假,。被申請人的上述違法行為嚴(yán)重侵犯了申請人作為一名勞動者的合法權(quán)益。申請人已于_____年_____月份與被申請人解除勞動合同?，F(xiàn)為維護(hù)申請人的合法權(quán)益,，特提出仲裁申請，望裁如所請!

此致

敬禮

申請人：_________________(簽名),。

_____年_____月_____日,。

工傷賠償仲裁申請書篇十二

申請人：

身份證號：

住址：

被申請人：xxxxxxx_建材有限公司。

地址：

法定代表人：

請求事項(xiàng)：

1,、請求被申請人為申請人補(bǔ)辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險(xiǎn),。

2,、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金,、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi),、護(hù)理費(fèi),、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi),、交通費(fèi),、停工留薪工資、欠發(fā)工資,、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。

事實(shí)與理由：

申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作,，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動合同,，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除,，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險(xiǎn)事宜,，20xx年4月10日中午時(shí)分，申請人在駕駛被申請人的蘇g825xx號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中,，行至某某大道與某省道路交叉路口處時(shí),，被一輛蘇g863xx號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明,。致申請人受傷,，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元,，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折,，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請人不能獨(dú)立正常生活,，需要專人照料日常生活,，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處申請了工傷認(rèn)定,，市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處依法作出了xx人社工認(rèn)字[20xx]第x號工傷認(rèn)定決定書,，認(rèn)定申請人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】xxx號勞動能力鑒定結(jié)論通知書,，認(rèn)定申請人為八級傷殘,。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險(xiǎn)事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇,，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜,，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償,。綜上，被申請人的'行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益,，為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益,，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請,，請求支持申請人的全部請求,。

此致

xx市勞動人事爭議仲裁委員會。

申請人：xxxxx,。

xx年xx月xx日,。